Nghiên cứu nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI<br /> SAU PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Nguyễn Hữu Chức*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục ñích nghiên cứu: Tiếp khẩu túi lệ mũi (TKTLM) là phương pháp phẫu thuật ñiều trị viêm tắc túi lệ mạn<br /> tính. Những nguyên nhân thất bại thường cho rằng do thu hẹp lỗ mở xương, dính tại chỗ. Tại Việt Nam, vấn ñề<br /> này chưa ñược nghiên cứu thấu ñáo. Chúng tôi thực hiện ñề tài nhằm: xác ñịnh các nguyên nhân thất bại sau<br /> phẫu thuật TKTLM về chức năng và giải phẫu, phương pháp xử trí.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: bệnh nhân ñược phẫu thuật TKTLM qua nội soi tại khoa mắt bệnh<br /> viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 ñến tháng 6 năm 2005. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, thực nghiệm lâm<br /> sàng không nhóm chứng.<br /> Kết quả: bệnh nhân ñược theo dõi 4 năm, (48 tháng) số lượng bệnh nhân là 42 bệnh nhân, (47 mắt).U hạt: 4<br /> (8,5%); dính niêm mạc: 9 (19,3%), hội chứng sump up: 3 (6,4%); lỗ mở xương có ñường kính < 5,0 mm: 2<br /> (5,9%); lỗ mở xương có ñường kính 5,0 - 7,7 mm: 29 (85,3%); lỗ mở xương có ñường kính > 7,0 mm: 3 (8,8%).<br /> Sau 4 năm ñường kính lỗ mở xương khác biệt không có ý nghĩa thống kê.<br /> Kết luận: Nguyên nhân thất bại chủ yếu do dính niêm mạc tại chỗ, hội chứng sump up, ñường kính lỗ mở<br /> xương 5 – 7 mm tương ñương 19,5 mm – 38 mm. Sự tiến triển hẹp lại sau 4 năm không có ý nghĩa thống kê.<br /> Từ khoá: Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ- mũi, nguyên nhân thất bại.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> POSSIBLE CAUSES OF DACRYOCYSTORHINOSTOMY FAILURE, A CLINICAL STUDY AT CHO RAY<br /> HOSPITAL IN HO CHI MINH CITY<br /> Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 305 - 311<br /> Objectives: Dacryocystorhinostomy is the surgical intervention indicated in chronic dacryocystitis. Current<br /> literature suggests that failure is due to contraction of the bony entry or local adherence. However, this issue has<br /> not been thoroughly investigated in Vietnamese patient population. Our clinical study aims at defining possible<br /> causes of functional and anatomical failures in dacryocystorhinostomy and attempts to evaluate promising<br /> resolution.<br /> Materials and methods: Subjects are recruited from patients undergoing dacryocystorhinostomy at Cho Ray<br /> Hospital Department of Ophthalmology in Ho Chi Minh City, from January 2004 to June 2005. The study design<br /> is based on clinical experience without sample cases. Subjects are followed for 4 years post surgery.<br /> Results: There are 42 patients included in our study. We categorize failure causes into granuloma, local<br /> adherence, sump-up syndrome or contraction of the bony entry. Granuloma: 4 (8.5%); local adherence: 9<br /> (19.3%), sump-up syndrome: 3 (6.4%); bony entry with diameter < 5.0 mm: 2 (5.9%); bony entry with diameter<br /> 5.0 – 7.0 mm: 29 (85.3%); bony entry with diameter > 7.0 mm: 3 (8.8%). After five years, the change of bony<br /> entry diameter is not significant statistically.<br /> Conclusion: In conclusion, we report that possible causes of dacryocystorhinostomy failure are local<br /> adherence, sump-up syndrome or contraction of the bony entry. The change of bony entry diameter is not<br /> significant statistically after 4 years.<br /> Keywords: dacryocystorhinostomy, failure causes.<br /> giữa. Hiện nay có thể phẫu thuật từ ngoài vào, hay từ<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> trong ra qua nội soi, dùng laser hay dụng cụ cơ học ñể<br /> Viêm túi lệ mạn tính là bệnh khá phổ biến, do<br /> (2)<br /> tạo lỗ thông túi lệ - mũi(1,4).<br /> nhiều nguyên nhân . Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ- mũi<br /> Vấn ñề tái phát sau phẫu thuật ñã ñược quan tâm<br /> (TKTLM) là phương pháp ñiều trị nhằm phục hồi lưu<br /> từ lâu. Có nhiều ý kiến khác nhau. Nhiều tác giả kinh<br /> thông nước mắt từ hồ lệ xuống ổ mũi qua ngách mũi<br /> * Khoa Mắt - Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên hệ: TS. BSCK2. Nguyễn Hữu Chức.<br /> <br /> ĐT: 0913650105, Email: bschuc@yaoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 305<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> ñiển cho rằng sự thu hẹp lỗ mở xương là một nguyên<br /> nhân chính yếu. Gần ñây nhờ phát triển nội soi, có thể<br /> quan sát, theo dõi chính xác trên bệnh nhân tại lỗ mở<br /> từ túi lệ vào hốc mũi, người ta thấy rằng nhiều nguyên<br /> nhân khác thường dẫn ñến tình trạng tái phát sau phẫu<br /> thuật TKTLM hơn(3,4,5,6).<br /> Tại Việt Nam, ñến nay chưa có công trình nào<br /> nghiên cứu về vấn ñề này nên chúng tôi chọn ñề tài<br /> nghiên cứu: nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật<br /> TKTLM qua nội soi, với những mục tiêu sau:<br /> Đánh giá thất bại sau phẫu thuật TKTLM qua nội<br /> soi.<br /> Những nguyên nhân thường gặp và phương pháp<br /> giải quyết.<br /> <br /> Tổng quan tài liệu<br /> Giải phẫu vùng túi lệ, rãnh lệ, lệ ñạo<br /> Nước mắt ñược tiết ra từ các tuyến lệ chính và<br /> phụ, tạo nên lớp phim nước mắt trên bề mặt giác mạc.<br /> Khoảng ½ lượng nước mắt ñược bốc hơi, phần còn lại<br /> ñược ñưa vào tiểu quản lệ rồi theo hệ thống lệ ñạo<br /> xuống mũi(1,5,11).<br /> Hệ thống dẫn lưu nước mắt bao gồm:<br /> Nhú lệ hay ñiểm lệ, lỗ lệ: cách góc trong khe<br /> mi 6,0 ñến 7,0 mm, hình chóp nhô lên khỏi bờ tự<br /> do.<br /> Tiểu quản lệ: có thể ñổ vào túi lệ bằng hai ống<br /> riêng biệt hoặc một ống chung dài 1,0 ñến 3,0 mm,<br /> cách vòm túi lệ khoảng 40 mm.<br /> Túi lệ: vòm túi lệ cao 3,0 ñến 5,0 mm, nằm cách<br /> bờ trên dây chằng mi trong khoảng 2,0 mm. Có vai<br /> trò quan trọng trong cơ chế bơm nước mắt xuống ống<br /> lệ mũi. Túi lệ nằm áp sát vào rãnh lệ. Rãnh này có<br /> diện tích khoảng 120,0 mm2 ñược tạo bởi xương lệ,<br /> ngành lên xương hàm trên.<br /> Ống lệ mũi dài khoảng 12,0 mm ñến 15,0 mm,<br /> nằm trong ống xương ñược tạo nên bởi xương hàm<br /> trên, xương lệ, xương xoăn mũi dưới.<br /> Sự thải trừ nước mắt: các cấu trúc tham gia tạo<br /> nên hệ thống bơm nước mắt gồm mi mắt, tiểu quản lệ,<br /> cơ Horner, vòm túi lệ, cơ vòng mi, dây chằng mi<br /> trong. Hệ thống này hoạt ñộng nhịp nhàng, ñảm bảo<br /> cho thành phần nước mắt ổn ñịnh(11).<br /> Những nguyên nhân gây tái phát sau phẫu thuật<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Khi phẫu thuật mở túi lệ vào ngách mũi giữa<br /> (thay vì ngách mũi dưới theo ñường tự nhiên) vùng<br /> này khá hẹp, vách mũi giữa gần với vùng mở xương<br /> nên dễ tạo dính tại chỗ. Gây co kéo hoặc bít lỗ thoát<br /> nước mắt xuống mũi.<br /> Lỗ mở xương, có ñường kính nhỏ, theo thời gian<br /> màng xương phát triển, gây hẹp dần và bít lại. Theo<br /> Bum Sred R.M, Linberg J.V, Anderson R.L, những<br /> trường hợp thất bại thường gặp khi ñường kính lỗ mở<br /> xương nhỏ hơn 2,0 mm(1). Theo Fayet B và cộng sự,<br /> ñường kính lỗ mở xương khoảng 4,0 mm ñến 5,0 mm<br /> sẽ không ảnh hưởng ñến sự lưu thông của ñường dẫn<br /> nước mắt vào ngách mũi giữa(5,7).<br /> Vị trí lỗ mở xương: nhiều tác giả ñề cập ñến vấn<br /> ñề này. Đây là một trong những nguyên nhân gây tái<br /> phát, do hội chứng ứ ñọng (Sump up), mặc dù lỗ mở<br /> từ túi lệ xuống hốc mũi vẫn thông. Khi bơm, nước<br /> vẫn xuống ổ mũi, nhưng sự ứ ñọng do vị trí lỗ mở<br /> xương ở quá cao so với cổ túi lệ, nước mắt bị ứ ñọng,<br /> không thoát xuống ñược gây viêm nhiễm, mủ hoặc<br /> mủ nhày thường xuyên tồn tại(6,7,8).<br /> <br /> Hình 1. Vị trí mở niêm mac vào vùng khoan xương tại<br /> nơi bám mỏm móc và cổ xoăn mũi giữa<br /> Theo Fayet B và cộng sự nếu mở xương ở phía<br /> dưới không tới nơi tiếp giáp rãnh lệ và ống lệ - mũi sẽ<br /> gây hội chứng ứ ñọng chiếm 10,0% các trường hợp<br /> thất bại.<br /> <br /> Các mốc giải phẫu ñể mở xương<br /> Khi phẫu thuật nội soi, các mốc giải phẫu ñảm<br /> bảo xác ñịnh vị trí lỗ mở xương là mỏm móc, cổ<br /> xoăn mũi giữa. Giới hạn trên của lỗ mở xương ở<br /> ngay phía trước – trên nơi bám cổ xoăn mũi giữa.<br /> Giới hạn dưới sẽ là nơi bám của mỏm móc vào<br /> phần dưới rãnh lệ(3,6,9,10).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 306<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 1. Cấu trúc giải phẫu cổ xoăn mũi giữa, mỏm móc, máng lệ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân là người Việt Nam, ñược phẫu thuật<br /> TKTLM qua nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng<br /> 6/2004 ñến tháng 6/2005, theo dõi 4 năm (48<br /> tháng).<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> Lấy hàng loạt trường hợp gồm 44 bệnh nhân /<br /> 47 mắt.<br /> <br /> Tiêu chuẩn lựa chọn<br /> Những bệnh nhân theo dõi ñủ thời gian qui<br /> ñịnh, tự nguyện.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng, không có<br /> nhóm chứng.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Bộ bơm rửa lệ ñạo<br /> Máy nội soi, ống nội soi vùng mũi xoang<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Kết quả khảo sát những yếu tố ảnh hưởng ñến<br /> kết quả phẫu thuật<br /> Bảng 1. Những biến chứng sau phẫu thuật ảnh hưởng<br /> ñến kết quả<br /> Tên biến chứng<br /> Mô hạt tại vùng PT<br /> Dính niêm mạc<br /> Bít lỗ thông<br /> Hội chứng Sump up<br /> <br /> Vị trí<br /> Trước - trên CXMG<br /> Tại CXMG<br /> Trước - dưới CXMG<br /> Cộng<br /> <br /> Đường<br /> kính lỗ mở<br /> xương<br /> 7,0mm<br /> <br /> 3/34<br /> (8,8 %)<br /> <br /> phần mềm SPSS for Windows 11.5, Excel.<br /> <br /> Ti lệ (%)<br /> 85,3<br /> 11,8<br /> 2,9<br /> 100,0<br /> <br /> Sau 12<br /> tháng<br /> <br /> 29/34<br /> (85,3%)<br /> <br /> bảng nhập số liệu. Xử lí phân tích số liệu bằng<br /> <br /> Số lượng (mắt)<br /> 29<br /> 4<br /> 1<br /> 34<br /> <br /> Sau 6<br /> tháng<br /> <br /> 5,0mm7,0mm<br /> <br /> ñịnh lượng hoặc ñịnh tính cho phù hợp, ñưa vào<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 13,6<br /> 11,4<br /> 6,4<br /> 6,4<br /> <br /> Bảng 3. Đường kính lỗ mở xương sau 6, 12, 24, 36,<br /> 48 tháng.<br /> <br /> Máy cắt ñốt qua nội soi.<br /> <br /> Tuỳ tính chất biến số, mã hoá thành biến số<br /> <br /> Thời gian TD<br /> 3 tháng<br /> 6 tháng<br /> 12 tháng<br /> 12 tháng<br /> <br /> Bảng 2. Vị trí bờ trên lỗ mở xương so với cổ xoăn mũi<br /> giữa (34 mắt)<br /> <br /> ñường kính 4,0 mm, dài 180 mm, 0° hoặc 30°.<br /> <br /> Thu thập và xử lí số liệu<br /> <br /> Số lượng<br /> 6/44<br /> 5/43<br /> 3/47<br /> 3/47<br /> <br /> Nhận xét: ñường kính lỗ mở xương từ 5,0 mm<br /> ñến 7,0 mm, giới hạn dưới máng lệ cách dây chằng mi<br /> trong 8,5 mm ± 0,5. Do ñó, nếu vị trí khoan ở phần<br /> dưới máng lệ, sẽ không làm tổn thương phần vòm của<br /> túi lệ nằm phía trên dây chằng mi trong và những cấu<br /> trúc liên quan ñến cơ chế bơm nước mắt sau phẫu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 307<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuật.<br /> <br /> Hình 3. Khảo sát lỗ mở xương bằng chụp cắt lớp ña<br /> dãy ñầu dò<br /> Bảng 4. Đường kính lỗ mở xương trung bình sau 6,<br /> 12, 24, 36, 48 tháng<br /> Đường kính lỗ mở xương<br /> 6 tháng<br /> 12 tháng<br /> 24 tháng<br /> 36 tháng<br /> 48 tháng<br /> <br /> Trung bình<br /> 6,5mm ± 0,8<br /> 6,2mm ± 0,9<br /> 6,2mm ± 0,5<br /> 6,1mm ± 0,6<br /> 6,1mm ± 0,4<br /> <br /> Nhận xét: ñường kính lỗ mở xương trung bình<br /> sau 6, 12, 24, 36,48 tháng, khác nhau không có ý<br /> nghĩa thống kê, p > 0,05. Như vậy theo thời gian ñược<br /> theo dõi 48 tháng, tiến trình làm hẹp lỗ mở xương là<br /> không ñáng kể.<br /> <br /> Kết quả chức năng sau phẫu thuật<br /> Tốt: 36/47 mắt (76,6%).<br /> Trung bình: 8/47 mắt (17,0%).<br /> Xấu: 3/47 mắt (6,4%).<br /> <br /> Hình 4: Kiểm tra kết quả sau phẫu thuật bằng nội soi<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong mẫu nghiên cứu, tổng số bệnh nhân có kết<br /> quả trung bình tức là nước mắt còn ứ ñọng ít, không<br /> cản trở sinh hoạt, bơm lệ ñạo xuống, Jone test dương<br /> tính nhưng chậm chiếm số lượng 8/47 mắt (17,0%).<br /> Thất bại: bệnh nhân còn chảy nước mắt, ấn vùng túi lệ<br /> còn mủ, bơm lệ ñạo không xuống có 3/47 mắt (6,4%).<br /> Trong ñó hội chứng ứ ñọng: 3/47 mắt (6,4%). Hội<br /> chứng tắc nghẽn này do lỗ khoan mở xương lên cao,<br /> nước mắt ứ ñọng lại tại vùng cổ túi lệ gây viêm mạn<br /> kéo dài, mặc dù bơm lệ ñạo vẫn xuống mũi tốt, trong<br /> khi Jone test 1 chậm. Chúng tôi xử trí bằng cách mở<br /> niêm mạc, khoan mở rộng xương xuống dưới, qua nơi<br /> bám mỏm móc. Sau ñó kết quả tốt.<br /> Mô hạt gây bít lỗ thoát, ñây là những nguyên<br /> nhân làm ảnh hưởng ñến kết quả dẫn lưu ở giai ñoạn<br /> sớm, sau 3 tháng thường thoái triển. Những trường<br /> hợp mô hạt xâm lấn, chúng tôi thực hiện ñốt bằng<br /> máy cao tần kết quả tốt.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 308<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (11,4%) sau 6 tháng, nhưng trong những bệnh nhân<br /> có dính này, chỉ những trường hợp dính có kéo nặng,<br /> gây bít hoặc lấp lỗ mở túi lệ vào hốc mũi mới gây tắc<br /> nghẽn lại. Khi ñó xử trí qua nội soi, cắt dính, kết quả<br /> sau ñó tốt.<br /> Vấn ñề lỗ mở xương: từ lâu nhiều tác giả cho<br /> rằng ñây là nguyên nhân chính gây thất bại của<br /> PTTKTLM sau thời gian dài. Với nghiên cứu trên 34<br /> mắt, ño ñường kính lỗ mở xương qua máy chụp cắt<br /> lớp ña dãy ñầu dò ở các thời ñiểm 6, 12, 24, 36, 48<br /> tháng, cho thấy ñường kính lỗ mở xương từ 5,0 mm<br /> ñến 7,0 mm, như vậy một cách tương ñối, diện tích<br /> tương ứng là 19,5 mm2 ñến 38,0 mm2, trong khi diện<br /> tích máng lệ là 120 mm2.. Với diện tích lỗ khoan<br /> chiếm 1/3 diện tích máng lệ sẽ hạn chế bị thoát vị túi<br /> lệ vào hốc mũi.<br /> Theo thời gian, chúng tôi thấy ñường kính lỗ mở<br /> xương sau 4 năm (48 tháng) thay ñổi không ñáng kể<br /> (khác nhau không có ý nghĩa thống kê).<br /> <br /> Hình 5: Mô hạt tại vùng phẫu thuật<br /> Dính niêm mạc tại vùng phẫu thuật, có 5/43 mắt<br /> <br /> Hình 6: Dính niêm mạc vùng phẫu thuật và xử trí<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 309<br /> <br />