Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh và đặt thuỷ thể tinh nhân tạo trên mắt viêm màng bồ đào

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THUỶ<br /> TINH<br /> VÀ ĐẶT THUỶ THỂ TINH NHÂN TẠO TRÊN MẮT VIÊM<br /> MÀNG BỒ ĐÀO<br /> LÊ THỊ ĐÔNG PHƯƠNG, ĐẶNG BÍCH THUỶ<br /> <br /> Bệnh viện TW Quân đội 108<br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh<br /> (TTT) và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (TTTNT) trên mắt viêm màng bồ đào (VMBĐ).<br /> Đối tượng và phương pháp: 42 mắt bị đục TTT trên mắt VMBĐ được điều trị tại<br /> khoa Mắt bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 1/2002 đến 6/2005.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình 60,52. Tỉ lệ nam 23 và nữ là 17. VMBĐ trước 59,52%;<br /> VMBĐ sau 16,67%; VMBĐ trung gian 11,9%; VMBĐ toàn bộ 11,9%. Hầu hết bệnh<br /> nhân ra viện thị lực đều được cải thiện đáng kể . Kết quả thị lực sau 6 tháng đạt trên<br /> hoặc bằng 0,5 là 50%. Tỉ lệ thị lực dưới 0,1 sau 1 tháng là 16,67%. Nguyên nhân thị<br /> lực ≤ 0,1: thoái hoá võng mạc 9,56%; Phù hoàng điểm 2,4%; Bong võng mạc 2,4%;<br /> lõm teo gai thị 4,76%; Xơ hoá dịch kính 4,76%.<br /> Kết luận: Sự phục hồi thị lực ở bệnh nhân đục TTT do VMBĐ phụ thuộc vào hai<br /> yếu tố: sự thành công của chính phẫu thuật bao gồm cả điều trị sau phẫu thuật, và mức<br /> độ tổn hại cấu trúc do VMBĐ gây nên.<br /> <br /> Tổn hại thể thuỷ tinh (TTT) trong<br /> viêm màng bồ đào (VMBĐ) vừa là hậu<br /> quả của quá trình VMBĐ, vừa là của<br /> corrticosteroit dùng để điều trị viêm, do<br /> đó làm suy giảm nặng nề chức năng thị<br /> giác. Hơn nữa, đục TTT không chỉ đơn<br /> thuần mà thường kết hợp với các biến<br /> chứng khác của VMBĐ như dính sau,<br /> xơ hoá đồng tử, thoái hóa giác mạc, tổ<br /> chức hoá dịch kính, tăng sinh võng mạc<br /> v..v... gây nên những rối loạn sâu sắc<br /> cho nhãn cầu. Vì vậy phẫu thuật TTT<br /> thêm khó khăn, chi phí tốn kém mà<br /> nhiều khi bệnh nhân vẫn phải chịu hậu<br /> quả mù lòa. Việc lựa chọn phương<br /> pháp phẫu thuật TTT trên bệnh nhân<br /> <br /> VMBĐ là thách thức cho phẫu thuật<br /> viên nhãn khoa không chỉ xung quanh<br /> quan điểm phẫu thuật TTT mà còn cả<br /> những kỹ thuật tinh tế chuyên sâu để<br /> cứu chữa biến chứng cho bệnh nhân<br /> VMBĐ.<br /> Từ năm 2002 khoa Mắt Bệnh viện<br /> TƯQĐ đã ứng dụng các phương pháp<br /> phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt<br /> VMBĐ và đặt TTT nhân tạo (NT) đã<br /> đem lại những kết quả khả quan. Vì vậy<br /> chúng tôi tiến hành đề tài: ‘Nghiên cứu<br /> phẫu thuật tán nhuyễn TTT và đặt<br /> TTTNT trên mắt viêm màng bồ đào’ với<br /> hai mục đích:<br /> <br /> 8<br /> <br /> 1.<br /> Nghiên cứu ứng dụng phương pháp<br /> phẫu thuật tán nhuyễn TTT và đặt<br /> TTTNT trên mắt VMBĐ.<br /> 2.<br /> Đánh giá kết quả chức năng, biến<br /> chứng trong và sau phẫu thuật.<br /> Từ đó đề xuất chỉ định và chống<br /> chỉ định cho phương pháp phẫu thuật<br /> TTT trên mắt VMBĐ.<br /> <br /> Bơm chất nhày vào tiền phòng<br /> bằng kim đầu tù để duy trì độ sâu và tách<br /> dính, dùng panh (Forcep) xé vạt bao<br /> trước theo hình vòng liên tục.<br /> Tách<br /> nhân<br /> bằng<br /> nước<br /> (hydrodissection) để tách các lớp vỏ sau<br /> khỏi bao và tách dính mống mắt. Tách<br /> các lớp của nhân bằng nước<br /> (hydrodelineation). Biện pháp này làm<br /> cho nhân mềm ra, làm cho qua trình tán<br /> nhân được dễ hơn<br /> Tán nhuyễn nhân bằng siêu âm và<br /> hút ra ngoài. Kỹ thuật hai tay kinh điển:<br /> xé bao trước hình quả lê; tán nhân bằng<br /> kỹ thuật “Divide and Conquer”. Rửa hút<br /> chất TTT, hút vỏ chất TTT. Bơm chất<br /> nhầy vào hậu phòng trong túi bao để trải<br /> rộng bao sau và đặt TTT NT được trong<br /> túi bao dễ dàng hơn.<br /> 2.2. Điều trị và theo dõi:<br /> 2.2.1.<br /> Điều trị trước phẫu<br /> thuật: Tất cả bệnh nhân VMBĐ phải<br /> được điều trị ổn định ít nhất 3 tháng,<br /> ngoại trừ đục TTT gây VMBĐ. Trước<br /> khi phẫu thuật 2 ngày mỗi bệnh nhân<br /> được uống Prednisolon 1mg/kg/ngày vào<br /> mỗi sáng hoặc Diclofenac 0,5mg uống 2<br /> viên/ngày. Đối với những trường hợp đã<br /> điều trị VMBĐ tái phát trên 2 lần thì<br /> tiêm thêm tĩnh mạch Depersolon 30mg x<br /> 1 ống/ngày trong giai đoạn trước phẫu<br /> thuật. Tra thuốc cortison phối hợp kháng<br /> sinh như Tobradex 3 lần/ngày.<br /> 2.2.2. Điều trị sau phẫu thuật:<br /> Thuốc tra mắt: Indocollyre 1% tra<br /> 4lần/ngày và Mỡ Tobradex tra 2<br /> lần/ngày.<br /> Tra<br /> thuốc<br /> dãn<br /> như<br /> Neosynephrine 10% hoặc Atropin 1%<br /> hoặc Atropin 4% để chống dính tuỳ theo<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1.<br /> Đối tượng: Nghiên cứu được tiến<br /> hành trên 42 mắt bị đục TTT trên mắt<br /> VMBĐ được điều trị tại khoa Mắt bệnh<br /> viện Trung ương Quân đội 108 từ 1/2002<br /> đến 6/2005.<br /> 1.1. Tiêu chuẩn chọn: Đục TTT với<br /> các hình thái trên mắt VMBĐ đã ổn định<br /> ít nhất 3 tháng; Đục TTT có tiền sử<br /> VMBĐ khi khám có di chứng rõ rệt:<br /> Dính mống mắt vào mặt trước TTT hoặc<br /> có sắc tố ở mặt sau giác mạc, đục dịch<br /> kính, bong dịch kính sau…; Chức năng<br /> thị giác dưới hoặc bằng 0,1.<br /> 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Viêm MBĐ<br /> chưa ổn định còn mủ tiền phòng hoặc mủ<br /> dịch kính; mất chức năng thị giác hoàn<br /> toàn. Tình trạng toàn thân không cho<br /> phép phẫu thuật.<br /> 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> 2.1. Kỹ thuật tán nhuyễn TTT bằng<br /> siêu âm (Phacoemulsification)<br /> Mở vào tiền phòng bằng dao<br /> 3,2mm vị trí phía thái dương đi từ vùng<br /> rìa song song với mống mắt đi trong giác<br /> mạc 1,5mm, sau đó đầu mũi dao chúi<br /> xuống hướng về tâm của bao trước và đi<br /> vào tiền phòng. Chú ý không đâm mạnh<br /> gây tổn hại bao trước.<br /> <br /> 9<br /> <br /> Biến chứng kết hợp với đục TTT:<br /> dính sau và dính đồng tử từ 450 - 2700<br /> chiếm tỉ lệ 60,05% (29/42) trong đó dính<br /> bít đồng tử 5 mắt chiếm 11,9% (5/42); 4<br /> mắt tăng nhãn áp phối hợp đục TTT.<br /> Tình trạng dịch kính (đánh giá bằng siêu<br /> âm) có 35 mắt đục dịch kính chiếm tỉ lệ<br /> 83,33%. Trong đó đục dịch kính dạng<br /> mảng 12 mắt chiếm 28,57%; bong dịch<br /> kính sau 2,4%; một số mắt đục TTT khi<br /> giãn đồng tử còn có thể quan sát được<br /> đáy mắt: tổn hại võng mạc chiếm 7,1%<br /> (3/42), lõm gai là 2,4% (1/42). Tỉ lệ này<br /> chưa được chính xác vì đục TTT nên hạn<br /> chế quan sát đáy mắt.<br /> <br /> diễn biến. Tiêm cạnh nhãn cầu hoặc dưới<br /> cùng đồ kết mạc mi dưới Gentamycin<br /> 40mg phối hợp với Depo-Medrol 20mg<br /> cách nhật. Thuốc dùng toàn thân: Uống<br /> kháng sinh và tiếp tục liều corticoid hoặc<br /> nonsteroid trước khi phẫu thuật.<br /> Sau 5-7 ngày bệnh nhân ra viện<br /> được hẹn khám lại định kì: sau 2 tuần;<br /> sau 1 tháng; sau 3 tháng; sau 6 tháng, 1<br /> năm, 2 năm<br /> KẾT QUẢ<br /> 1.<br /> Đặc điểm tình hình bệnh nhân:<br /> Tuổi trung bình 60,52, thấp nhất là<br /> 19 tuổi và cao nhất 80 tuổi. Tỉ lệ nam 23<br /> và nữ là 17. Hình thái đục TTT hoàn<br /> toàn chiếm tỉ lệ cao nhất 38,1%; sau đó<br /> đục TTT dưới vỏ chiếm 35,7%; đục TTT<br /> lan toả chiếm 23,8%, đục khu trú chỉ có<br /> 2,4%. VMBĐ trước 59,52%; VMBĐ sau<br /> 16,67%; VMBĐ trung gian 11,9%;<br /> VMBĐ toàn bộ 11,9%.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật:<br /> 5 mắt dính bít đồng tử cần phải xẻ<br /> đồng tử chiếm 11,9% để tạo điều kiện<br /> lấy TTT và 9,52% cắt bè phối hợp. Sau<br /> phẫu thuật nhãn áp điều chỉnh, không có<br /> trường hợp nào tăng nhãn áp sau phẫu<br /> thuật.<br /> <br /> Bảng 1. Kết quả thị lực qua quá trình theo dõi<br /> Thị lực<br /> Thời gian<br /> Vào viện<br /> Ra viện<br /> 2 tuần<br /> 1 tháng<br /> 3 tháng<br /> 6 tháng<br /> 12 tháng<br /> 24 tháng<br /> <br /> ST(+) -