Nghiên cứu tình hình điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tại các khoa hồi sức tích cực khu vực Châu Á

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG<br /> VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI CÁC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC<br /> KHU VỰC CHÂU Á<br /> Phạm Thị Ngọc Thảo*, Nguyễn Gia Bình**, Trần Thanh Cảng*** và các cộng sự<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: 1. Nghiên cứu áp dụng các phác đồ điều trị của của chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn<br /> (Surviving sepsis campaign - SSC) tại các khoa Hồi sức tích cực (HSTC) khu vực Châu Á. 2. Đánh giá hiệu quả<br /> của phác đồ đó đó trên tỉ lệ tử vong và đánh giá đặc điểm về tổ chức hoạt động của các khoa HSTC có liên quan.<br /> Đối tượng: gồm 150 khoa HSTC với 1285 bệnh nhân NKN và sốc nhiễm khuẩn (SNK) của 16 nước khu<br /> vực châu Á tham gia trong vòng 1 tháng (07/2009).<br /> Phương pháp: quan sát, thuần tập tiến cứu thông qua các đại diện của mỗi khoa ICU là bác sỹ chuyên khoa<br /> hồi sức sẽ lấy thông tin qua mẫu thống nhất.<br /> Kết quả: Tỉ lệ tử vong 44,9%, kết quả áp dụng đúng các khuyến cáo điều trị như sau: xét nghiệm lactat<br /> máu 38,9%; cấy máu 62,5%; kháng sinh phổ rộng 64%; dịch ± vận mạch 81,4%; đo CVP 39,7%; đo ScvO2 hay<br /> ScO2 10,8%; liều thấp corticoid 55,8%; dùng drotrecogin α 3,2%; kiểm soát đường máu 27,1%; thông khí nhân<br /> tạo bảo vệ phổi 11,7%. Tỉ lệ thực hiện đúng hồi sức tích cực trong 6 giờ đầu là 7,6% và 24 giờ tiếp theo là 3,5%.<br /> Yếu tố cấy máu, dùng kháng sinh và đo CVP có giá trị dự báo giảm tỉ lệ tử vong một cách không phụ thuộc.<br /> Kết luận: Sự áp dụng các khuyến cáo về hồi sức trong 6 giờ đầu và trong 24 giờ tiếp theo ở các NKN là rất<br /> kém ở khu vực Châu Á. Để giảm tỉ lệ tử vong cần đảm bảo dùng kháng sinh sớm sau khi cấy máu và liệu pháp<br /> bồi phụ dịch hợp lý.<br /> Từ khóa: nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS IN ASIA: THE MOSAICS STUDY GROUP<br /> Pham Thi Ngoc Thao, Nguyen Gia Binh, Tran Thanh Cang et al.<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 550 - 557<br /> Subject: 1. To access the compliance of Asian ICUs and hospital bundles. 2. To evaluate the impact of<br /> compliance on mortality, and the organisational charateristics of Asian hospitals which are associated with high<br /> compliance.<br /> Objects: 16 countries, 150 ICUs with 1825 severe sepsis patients in Asia for 1 month.<br /> Method: the prospective observational study.<br /> Results: mortality rate is 44.9%, achievement rates for the bundle targets were: lactate measurement,<br /> 39.8%; blood cultures, 62.5%; broad-spectrum antibiotics, 64.0%; fluids ±vasopressors, 81.4%; central venous<br /> pressure, 39.7%; central or mixed venous oxygen saturation, 10.8%; low-dose steroids, 55.8%; drotrecogin alfa,<br /> 3.2%; glucose control, 27.1%; lung-protective ventilation, 11.7%. Compliance rates for the entire resuscitation<br /> and management bundles were 7.6% and 3.5% respectively. On logistic regression analysis, achievement of the<br /> *Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn Hồi sức cấp cứu ĐHYDTPHCM, ** Bệnh viện Bạch Mai,<br /> *** Bệnh viện Việt Tiệp và các cộng sự từ 150 khoa Hồi sức cấp cứu ở 16 nước khu vực Châu Á.<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII Phạm Thị Ngọc Thảo<br /> ĐT: 0903628016<br /> Email: thaocrh10@yahoo.com<br /> <br /> 550<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> targets for blood cultures, antibiotics, and central venous pressure independently predicted decreased mortality.<br /> High-income countries, university hospitals, ICUs with an accredited fellowship programme, and surgical ICUs<br /> were more likely to be compliant to the resuscitation bundle.<br /> Conclusion: In conclusion, compliance to the SSC’s resuscitation and management bundles for severe<br /> sepsis is generally poor across Asia. Given the resource limitations in Asia, the most appropriate strategy may be<br /> to focus on ensuring early administration of antibiotics after blood cultures, and appropriate fluid therapy.<br /> Key words: severe sepsis, septic shock.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nhiễm khuẩn nặng (NKN) hay gặp, điều trị<br /> tốn kém và tỉ lệ tử vong cao, phác đồ điều trị<br /> NKN (Surviving Sepsis Campaign-SSC) ra đời<br /> nhằm mục đích giảm tỉ lệ tử vong.<br /> Với 2 phần chính là: Hồi sức trong 6 giờ đầu<br /> bao gồm: cấy máu, dùng kháng sinh (KS) sớm<br /> và bù dịch tích cực để bồi phụ thể tích tuần hoàn<br /> ổn định huyết động. 24 giờ tiếp theo gồm: xem<br /> xét sử dụng corticoide liều thấp, protein C hoạt<br /> hóa, kiểm soát đường máu, các quy trình thông<br /> khí nhân tạo..., các khuyến cáo đã chứng minh<br /> làm giảm tỉ lệ tử vong qua các nghiên cứu thực<br /> hiện tại Châu Âu. Do sự khác nhau về văn hóa,<br /> địa lí, kinh tế… giữa Châu Âu và Châu Á, sự áp<br /> dụng các khuyến cáo trên tại khu vực Châu Á ra<br /> sao và hiệu quả cứu sống bệnh nhân NKN và<br /> SNK ra sao?. Xuất phát từ lí do trên chúng tôi<br /> tiến hành đề tài nhằm:<br /> - Đánh giá sự áp dụng 2 phần trong<br /> khuyến cáo của hướng dẫn xử trí NKN quốc tế:<br /> hồi sức trong 6 giờ đầu và hồi sức trong 24 giờ<br /> tiếp theo.<br /> - Đánh giá sự hiệu quả áp dụng các khuyến<br /> cáo trên tỉ lệ tử vong.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân (BN) được chẩn đoán NKN<br /> và SNK nhập các khoa ICU của 16 nước khu vực<br /> Châu Á tại thời điểm 00 giờ 01/07/2010 đến 23<br /> giờ 59 phút 31/09/2009.<br /> * Tiêu chuẩn nhận các khoa HSTC vào<br /> nghiên cứu: Các khoa HSTC có ít nhất 6 giường<br /> bệnh trở lên, khoa HSTC nội khoa (chuyên hô<br /> hấp), ngoại khoa hay tổng hợp nội và ngoại<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> khoa nhưng không quá thiên về nhi khoa, thần<br /> kinh và mạch vành.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn nhận BN vào NC<br /> Tất cả các BN NK nặng trên 21 tuổi, được<br /> chuyển đến từ các khoa HSTC khác hay bệnh<br /> viện khác và tái nhập lại khoa ICU trong thời<br /> gian nằm viện gần đây. Tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> NKN theo (ACCP/SCCM 2003) với nhiễm<br /> khuẩn kèm rối loạn chức nặng các tạng; hạ<br /> huyết áp (HA) [HA tâm thu < 90 mmHg hay<br /> giảm > 40 mmHg HA tâm thu so với huyết áp<br /> nền hay HA trung bình < 65 mmHg), tăng lactat<br /> máu (≥ 2 mmol/l), thận (tăng creatinin > 186,8<br /> mmol/l) hay nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trên 2 giờ,<br /> phổi (tổn thương phổi cấp với PaO2/FiO2 ≤ 300),<br /> gan (tăng bilirunbin > 34,2 μmol/l), giảm tiểu cầu<br /> (< 100.000/μl), và/hay rối loạn đông máu (INR ><br /> 1,5 hay thời gian prothrombin > 60 giây.<br /> * Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu<br /> Các khoa HSTC không đảm bảo tiêu chuẩn<br /> nhận vào nghiên cứu và bệnh nhân không đồng<br /> ý tham gia nghiên cứu.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế NC<br /> NC quan sát đa trung tâm, thuần tập.<br /> Tổ chức NC<br /> NC được điều hành bởi một ủy ban bao gồm<br /> các thành viên đại diện cho mỗi quốc gia tham<br /> gia NC.<br /> Thu thập số liệu<br /> - Thu thập số liệu: số liệu được thu thập bởi<br /> các bác sỹ chuyên khoa hồi sức đang làm việc tại<br /> khoa ICU đó.<br /> - Nhập số liệu theo 2 mẫu bệnh án trực<br /> tuyến, mẫu bệnh án đầu được thu thập trước khi<br /> <br /> 551<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> tiến hành NC về: đặc điểm tổ chức các khoa<br /> HSTC; loại khoa HSTC (đóng hay mở), lĩnh vực<br /> (nội khoa, ngoại khoa hay tổng hợp), số giường<br /> bệnh, bác sỹ hồi sức làm việc 24/24 giờ, số lượng<br /> bác sỹ hồi sức, tỉ lệ y tá và giường bệnh, các khoa<br /> HSTC được phê duyệt đào tạo chuyên khoa sâu,<br /> loại bệnh viện (chính phủ không, tư nhân hay<br /> bệnh viên trường đại học), số lượng giường<br /> bệnh của bệnh viện và quốc gia, các quy trình<br /> chuyên môn, trang thiết bị …, mẫu bệnh án thứ 2<br /> thu thập các số liệu về: tuổi, giới, loại chẩn đoán<br /> (nội khoa, phẫu thuật có chuẩn bị hay cấp cứu),<br /> nơi BN được chẩn đoán NKN (khoa cấp cứu,<br /> khoa phòng hay khoa HSTC), nguồn nhiễm<br /> khuẩn, rối loạn chức năng tạng, số tạng suy,<br /> điểm APACHE II và những đích đã đạt được<br /> trong Phần hồi sức 6 giờ đầu và Phần thứ hai 24<br /> giờ sau. Các bảng kiểm xác định BN có NKN tại<br /> khoa cấp cứu hay thời gian BN xuất hiện NKN<br /> tại các khoa khác (không phải khoa cấp cứu) hay<br /> ở khoa ICU. Chọn giới hạn mức kiểm soát<br /> đường máu (ĐM) là 4,5- 10 mmol/l. Đích điều<br /> chỉnh ĐM không đạt được nếu nồng độ ĐM<br /> vượt ra ngoài khoảng trên. Thông số cài đặt<br /> thông khí nhân tạo (TKNT) điều chỉnh Vt ≤<br /> 6ml/kg cho các BN có tổn thương phổi cấp<br /> (ALI)/ARDS, các đích cụ thể dựa theo diễn biến<br /> lâm sàng.<br /> - Đánh giá kết quả: tất cả các BN được theo<br /> dõi cho đến khi ra viện hay tử vong tại viện.<br /> - Kết quả chính được đánh giá là tỉ lệ tử vong<br /> (TV) tại bệnh viện. Các BN vẫn ở lại bệnh viện<br /> đến 23/10/2009 (84 ngày tính từ ngày cuối cùng<br /> được chọn vào NC) được tính là vào tỉ lệ sống<br /> trừ khi có dữ liệu liên quan đến TV ở bệnh viện<br /> chuyển đến. Những BN được đưa về nhà để TV<br /> tính là TV.<br /> - Kết quả khác là tỉ lệ TV tại ICU, số ngày nằm<br /> khoa ICU, thời gian TKNT xâm nhập (tính từ lúc<br /> TKNT đến khi rút được ống nội khí quản hoặc<br /> tự thở qua mở khí quản ≥ 48 giờ).<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Theo phương pháp thông kê y học.<br /> <br /> 552<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian 1 tháng NC, có 1285 BN<br /> NKN của 150 khoa HSTC thuộc 16 nước khu<br /> vực Châu Á tham gia vào NC.<br /> <br /> Đặc điểm các HSTC và bệnh nhân tham<br /> gia nghiên cứu<br /> Bảng 1: Số lượng các khoa ICU và số BN NKN tham<br /> gia NC.<br /> Quốc gia<br /> Bahrain<br /> Banladesh<br /> Brunei<br /> Trung Quốc<br /> Hồng Kông<br /> Ấn Độ<br /> Indonesia<br /> Nhật Bản<br /> Malaysia<br /> Nepal<br /> Pakistan<br /> Ả rập xê út<br /> Singapore<br /> Hàn Quốc<br /> Đài Loan<br /> Việt Nam<br /> Tổng<br /> <br /> Số khoa HSTC tham gia Số bệnh nhân<br /> 1<br /> 11<br /> 14<br /> 65<br /> 1<br /> 12<br /> 40<br /> 189<br /> 6<br /> 102<br /> 17<br /> 162<br /> 7<br /> 33<br /> 1<br /> 3<br /> 10<br /> 120<br /> 2<br /> 62<br /> 3<br /> 36<br /> 5<br /> 46<br /> 10<br /> 128<br /> 28<br /> 254<br /> 2<br /> 13<br /> 3<br /> 49<br /> 150<br /> 1285<br /> <br /> Nhận xét: Trung Quốc có số khoa HSTC<br /> tham gia đông nhất sau đó là Hàn Quốc, Ấn Độ,<br /> Banladesh, Singgapore, …. Ít nhất là Bahrain,<br /> Brunei và Nhật Bản. Tuy nhiên số BN NKN<br /> tham gia NC đông nhất tại Hàn Quốc, sau đó là<br /> Trung Quốc, Ấn Độ Singapore, Malaysia… và ít<br /> nhất là Nhật Bản.<br /> Bảng 2: Đặc điểm nhóm bệnh nhân tham gia NC.<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Nhân khẩu học<br /> Tuổi (năm)<br /> <br /> Nhóm<br /> Nhóm<br /> chung<br /> sống<br /> (n= 1285) (n=708)<br /> <br /> Nhóm<br /> t/vong<br /> (n=577)<br /> <br /> P<br /> <br /> 59,2 (17,8)<br /> <br /> 57,7<br /> 61,1<br /> 0,001<br /> (17,7)<br /> (17,6)<br /> Giới (nam)<br /> 793 (61,7)<br /> 430 363 (62,9) 0,43<br /> (60,7)<br /> Chẩn đoán lúc nhập khoa HSTC<br /> Nội khoa/không 980 (76,3)<br /> 537 443 (76,8) 0,87<br /> phẫu thuật<br /> (75,8)<br /> Sau mổ có<br /> 90 (7,0) 49 (6,9) 41 (7,1)<br /> chuẩn bị<br /> Sau mổ cấp cứu 215 (16,7)<br /> 122<br /> 93 (16,1)<br /> (17,2)<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Nhóm<br /> Nhóm<br /> Nhóm<br /> chung<br /> sống<br /> t/vong<br /> (n= 1285) (n=708) (n=577)<br /> Nơi được chẩn đoán NK nặng<br /> Khoa cấp cứu 490 (38,1)<br /> 310 180 (31,2)<br /> (43,8)<br /> Bệnh phòng<br /> 472 (36,7)<br /> 243 229 (39,7)<br /> (34,3)<br /> Khoa HSTC<br /> 323 (25,1)<br /> 155 168 (29,1)<br /> (21,9)<br /> Nguồn nhiễm khuẩn<br /> Viêm phổi/phổi 480 (37,4)<br /> 270 210 (36,4)<br /> (38,1)<br /> Bụng hay hệ tiết 271 (21,1)<br /> 156 115 (19,9)<br /> niệu khác<br /> (22,0)<br /> Hệ tiết niệu<br /> 109 (8,5) 80 (11,3) 29 (5,0)<br /> Phần mềm/da<br /> 57 (4,4) 28 (4,0) 29 (5,0)<br /> Vi khuẩn tiên<br /> 26 (2,0) 13 (1,8) 13 (2,3)<br /> phát<br /> Viêm não màng 27 (2,1) 11 (1,6) 16 (2,8)<br /> não/hệ thần kinh<br /> Xương và khớp<br /> 6 (0,5)<br /> 2 (0,3)<br /> 4 (0,7)<br /> Catheter nội<br /> 14 (1,1)<br /> 8 (1,1)<br /> 6 (1,0)<br /> mạch<br /> 6 (0,5)<br /> 2 (0,3)<br /> 4 (0,7)<br /> Viêm nội tâm<br /> mạch nhiễm<br /> khuẩn<br /> Nhiều nguồn NK 223 (17,4)<br /> 102 121 (21,0)<br /> (14,4)<br /> Không rõ<br /> 66 (5,1) 36 (5,1) 30 (5,2)<br /> Rối loạn ch/năng tạng thời điểm vào HSTC<br /> Hạ HA hay sốc 939 (73,1)<br /> 494 445 (77,1)<br /> (69,8)<br /> Tăng lactat máu 466 (36,3)<br /> 245 221 (38,3)<br /> (34,6)<br /> Tổn thương thận 528 (41,1)<br /> 241 287 (49,7)<br /> cấp<br /> (34,0)<br /> Tổn thương phổi 665 (51,8)<br /> 344 321 (55,6)<br /> cấp<br /> (48,6)<br /> Tăng bilirubin 248 (19,3)<br /> 125 123 (21,3)<br /> máu<br /> (17,7)<br /> Giảm tiểu cầu 325 (25,3)<br /> 150 175 (30,3)<br /> (21,2)<br /> Rối loạn đông 299 (23,3)<br /> 134 165 (28,6)<br /> máu<br /> (18,9)<br /> Số tạng suy<br /> 2,7 (1,5) 2,5 (1,3) 3,0 (1,6)<br /> Điểm APACHE II 22,8 (8,7) 20,3 (7,6) 25,8 (9,1)<br /> <br /> P<br /> <br /> Các mục tiêu đạt được<br /> Bảng 3: Các mục tiêu đạt được của phác đồ.<br /> Đích<br /> <br />