zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Nghiên cứu triệu chứng học nội khoa (Tập 1): Phần 2

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:341

Báo xấu

12
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tiếp nội dung phần 1, Cuốn sách "Triệu chứng học nội khoa (Tập 1)" phần 2 cung cấp cho người đọc những kiến thức như: Triệu chứng học cơ quan tim mạch; Triệu chứng học bộ máy vận động; Triệu chứng học cơ quan thận - tiết niệu. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu triệu chứng học nội khoa (Tập 1): Phần 2

TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I C Ọ Chương 4 H TRIỆU CHỨNG HỌC Y CƠ QUAN TIM MẠCH N BẢ T Ấ U X À H N 227
CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH C Ọ H Y N BẢ T Ấ U X À H N 228
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Bài 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỨNG DỤNG TRONG TRIỆU CHỨNG HỌC TIM MẠCH MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: C 1. Nắm được giải phẫu của tim và các mạch máu. Ọ 2. Giải thích được các triệu chứng liên quan đến giải phẫu sinh lý tim và các mạch máu. H Y NỘI DUNG Nghe tim đã trở thành phương pháp chủ đạo để chẩn đoán nhanh và không thể bỏ N qua được tại giường bệnh. Để thành thạo các kỹ năng thăm khám tim đòi hỏi sự kiên BẢ nhẫn, thực hành nhiều lần, nhưng gần đây ít được chú ý đi bởi sự phát triển của các cận lâm sàng và hạn chế về thời gian thực hành lâm sàng. Đã có nhiều cảnh báo sự yếu kém về các kỹ năng khám lâm sàng hiện nay, cũng như các thiếu hụt về tài liệu cho hệ thống tim mạch ở tất cả các cấp đào tạo. Chương này tổng hợp các kiến thức về giải phẫu và sinh lý học áp dụng cho việc thăm khám, nhìn - sờ - gõ và nghe tim giúp cho việc chẩn T đoán hiệu quả, chính xác. Ấ I. VỊ TRÍ ĐỐI CHIẾU TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN TRÊN THÀNH NGỰC U Trước tiên, cần hình dung các cấu trúc bên trong của tim khi nhìn từ thành ngực. X Tâm thất phải chiếm hầu hết mặt trước của tim. Tâm thất phải và động mạch phổi tạo thành một cấu trúc áp sát phía sau và bên trái của xương ức (viền đen trong Hình 4.1). À Giới hạn dưới của tâm thất phải nằm dưới đường nối của xương ức và mũi ức. Tâm thất phải hẹp dần lên trên và liên tiếp với động mạch phổi ở ngang mức xương ức H hay đáy tim - cực trên của tim ở khoang liên sườn 2 bên phải và trái cạnh xương ức. Tâm thất trái, nằm sau tâm thất phải và bên trái, tạo nên bờ trái của tim (Hình 4.1). N Đầu dưới cùng của nó thường là mỏm tim. Tìm mỏm đập của tim là động tác lâm sàng quan trọng, được xác định bằng sờ vùng trước tim tìm vị trí đập mạnh nhất (PMI: point of maximal impulse). Vị trí này nằm ở bờ trái của tim và thường ở khoang liên sườn 5, cách đường giữa ngực từ 7 cm đến 9 cm, điển hình là ở đường giữa xương đòn trái. PMI không phải lúc nào cũng sờ được, ngay cả ở một bệnh nhân khỏe mạnh với một trái tim bình thường. 229
CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH C Động mạch phổi Ọ Tâm thất phải H Y Hình 4.1. Vị trí đối chiếu tim trên thành ngực N  Ở tư thế nằm ngửa, đường kính của PMI có thể lớn, khoảng 1- 2,5 cm.  Lưu ý, ở một số bệnh nhân, vùng đập trước tim mạnh nhất có thể không ở mỏm BẢ của tâm thất trái. Ví dụ, ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các vùng đập sờ thấy nổi bật nhất có thể là ở gần vùng mũi ức hoặc vùng thượng vị do phì đại thất phải (dấu hiệu Hartzer). Phía trên của tim có các mạch máu lớn. Động mạch phổi chia đôi sớm thành các T nhánh bên trái và bên phải. Cung ĐMC lên đi từ tâm thất trái đến góc xương ức rồi uốn Ấ cong sang trái và sau đó đi xuống. Các tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới mang máu tĩnh mạch từ phần trên và dưới của cơ thể về tâm nhĩ phải. U Động mạch chủ X Động mạch phổi À H N Tâm thất trái TM chủ trên Tâm nhĩ phải Mỏm tim Tâm thất phải Hình 4.2. Vị trí đối chiếu của các mạch máu lớn trên thành ngực 230
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I II. CÁC BUỒNG TIM, VAN TIM VÀ TUẦN HOÀN TIM Tuần hoàn qua tim được miêu tả bằng sơ đồ hình 4.3: các buồng tim, van tim và hướng của dòng máu. Van ba lá (van BL) và van hai lá (van HL) còn được gọi là van nhĩ thất. Các van động mạch chủ (van ĐMC) và van động mạch phổi (van ĐMP) được gọi là van bán nguyệt bởi vì mỗi lá van của nó có hình dáng như một nửa vầng trăng, hay còn gọi là hình tổ chim. Các lá van đóng mở không đồng thời: trong thì tâm thu, các van ĐMC và van ĐMP mở ra, máu được tống qua các động mạch đó còn các van nhĩ thất đóng lại và trong thì tâm trương thì ngược lại: các van nhĩ thất mở ra còn van ĐMC và ĐMP đóng lại. C Khi các van tim đóng, tiếng tim T1 và T2 tạo ra từ sự rung các lá van, các cấu trúc tim liền kề và dòng máu (T1 là do đóng các van nhĩ thất, T2 là do đóng các van ĐMC Ọ và động mạch phổi). Nghiên cứu kỹ các vị trí và chuyển động của van nhĩ thất và van bán nguyệt có liên quan đến các hoạt động trong chu kỳ tim, từ đó giúp cải thiện sự H chính xác trong chẩn đoán khi nghe tim. Y N BẢ T Ấ U X À H N Hình 4.3. Hình ảnh các buồng tim, van tim và tuần hoàn tim (RA: tâm nhĩ phải, RV: tâm thất phải, LA: tâm nhĩ trái, LV: tâm thất trái) 231
CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH III. CÁC HOẠT ĐỘNG CỦA TIM TRONG MỘT CHU KỲ Tim hoạt động như một máy bơm và tạo ra những áp lực thay đổi bởi sự co và giãn các buồng tim. Tâm thu là khoảng thời gian tâm thất co bóp. Trong sơ đồ hình 4.4, áp lực trong tâm thất trái tăng từ 3 - 4 mmHg ở trạng thái nghỉ ngơi cho đến áp lực đỉnh (bình thường là 120 mmHg). Sau khi tâm thất trái tống máu vào ĐMC, áp lực này bắt đầu giảm dần. Tâm trương là giai đoạn tâm thất giãn ra, áp lực tâm thất giảm trở lại đến 3 - 4 mmHg và dòng máu từ tâm nhĩ sẽ đổ xuống tâm thất. Cuối kỳ tâm trương, áp lực tâm thất tăng nhẹ bởi tâm nhĩ co bóp tống máu xuống. C Ọ H Y N BẢ Hình 4.4. Các hoạt động của tim trong một chu kì T Lưu ý rằng trong suốt quá trình tâm thu, van ĐMC mở, thất trái bơm máu vào Ấ ĐMC. Van HL được đóng lại, ngăn ngừa máu phụt ngược lại vào tâm nhĩ trái. Ngược lại, trong suốt kỳ tâm trương, van ĐMC đóng, ngăn ngừa trào ngược máu từ ĐMC trở U về tâm thất trái, còn van HL mở ra, dòng máu đổ từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái. X Còn bên tim phải: trong quá trình tâm thu, van ĐMP mở ra và van BL đóng lại để dòng máu được tống từ tâm thất phải vào ĐMP. Trong suốt kỳ tâm trương, van ĐMP đóng và van BL mở ra cho dòng máu đổ về tâm thất phải. À Hiểu được mối quan hệ của sự thay đổi áp lực trong các buồng tim trái (tâm nhĩ H trái, tâm thất trái và ĐMC), cùng với vị trí và hoạt động của các van tim, là nền tảng để hiểu các tiếng tim: liên quan đến đóng các lá van, sự căng các cấu trúc liên quan, vị trí N các lá van và chênh áp tại thời điểm tâm nhĩ và tâm thất thu và các hiệu ứng âm thanh di chuyển cột máu. 232
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I C Ọ H Y N BẢ T Ấ U X À H N Hình 4.5. Đường biểu diễn áp lực trong các buồng tim trong chu kì tim (Ej: tiếng tống máu) Hình 4.5 là các thay đổi áp lực tâm thất trái và âm thanh trong một chu kỳ tim. Lưu ý rằng tiếng tim thứ nhất T1 và thứ hai T2 xác định thời gian tâm thu và tâm trương. Các hoạt động tương ứng ở các buồng tim phải xảy ra ở áp suất thường thấp hơn so với bên trái. Những giải thích dưới đây đã được đơn giản hoá, nhưng vẫn đảm bảo giá trị lâm sàng. 233
CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH C Ọ H Y N BẢ T Ấ U X À H N Hình 4.6. Đường biểu diễn áp lực trong các buồng tim trong chu kì tim (Ej: tiếng tống máu, OS: tiếng mở van) Đầu kỳ tâm trương, áp lực trong tâm nhĩ trái cao hơn áp lực trong tâm thất trái (đang giãn ra) và van HL mở ra làm dòng máu từ nhĩ trái đổ xuống tâm thất trái. Ngay trước khi thì tâm thu, nhĩ trái co bóp tạo ra sự gia tăng áp lực nhẹ ở cả hai buồng tim. Vào kỳ tâm thu, tâm thất trái bắt đầu co bóp và áp suất tâm thất nhanh chóng vượt quá áp suất nhĩ trái, làm đóng van HL. Tiếng đóng van HL là tiếng tim thứ nhất - T1. Khi áp suất thất trái tiếp tục tăng, nó nhanh chóng vượt quá áp suất trong ĐMC và làm 234
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I mở các van ĐMC. Trong một số bệnh lý, tiếng tống máu sớm (Ej) đi kèm với việc mở của van ĐMC. Thông thường, áp suất tối đa trong thất trái sẽ tương ứng với huyết áp tâm thu. Tâm thất trái ngừng bóp khi bơm đi được hơn nửa lượng máu, áp lực tâm thất bắt đầu giảm. Khi áp lực thất trái giảm thấp hơn áp lực ĐMC thì máu dội ngược trở lại về phía van ĐMC làm van đóng lại - tạo ra tiếng tim thứ hai, T2 và thì tâm trương bắt đầu. Trong thì tâm trương: áp lực thất trái tiếp tục giảm cho tới khi thấp hơn áp lực nhĩ trái thì máu trong nhĩ trái đẩy van HL mở ra, quá trình này thường yên lặng, nhưng ta có thể nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp van HL hạn chế vận động (hẹp van hai lá). C Sau khi van HL mở, máu từ tâm nhĩ trái đổ xuống tâm thất trái (thời kỳ đầy thất Ọ nhanh): ở trẻ em và người trẻ tuổi, tiếng tim thứ 3 (T3) có thể được hình thành khi dòng máu đập vào thành thất. Ở người lớn, tiếng T3 kèm theo tần số tim nhanh còn gọi là H tiếng ngựa phi, là dấu hiệu bệnh lý khi thay đổi độ giãn tâm thất (suy tim). Cuối cùng, mặc dù ít gặp ở người bình thường, tiếng thứ 4 (T4), đi ngay trước Y tiếng T1 của chu chuyển tiếp theo, xảy ra khi tâm nhĩ co, tống thêm máu xuống tâm thất và có thể là dấu hiện bệnh lý của tình trạng tâm thất giãn. 4. TIẾNG TIM THỨ HAI TÁCH ĐÔI N BẢ Hoạt động của tim phải cũng tương tự như tim trái, tuy nhiên áp lực động mạch phổi và thất phải thấp hơn nhiều so với bên trái, kèm theo đó, những hiện tượng xuất hiện bên phải xuất hiện muộn hơn bên trái một chút. Thay vì nghe thấy một tiếng tim duy nhất, chúng ta có thể nghe thấy hai thành phần riêng rẽ, thành phần thứ nhất là tiếng T đóng van ĐMC (tiếng A2), thành phần thứ hai là tiếng đóng van ĐMP (P2). Ấ U X À H N Hình 4.7. Sơ đồ biểu hiện tiếng tim tách đôi Tiếng tim thứ hai (T2) và hai thành phần của nó (A2 và P2): khi hít vào, máu từ ngoại biên về tim phải dễ hơn, thời gian đổ đầy thất phải dài ra, dẫn tới làm tăng thể tích và thời gian tống máu của thất phải so với thất trái. Vì vậy làm trì hoãn việc đóng van ĐMP và T2 tách đôi thành hai thành phần. Vào thì thở ra, hai thành phần này hợp vào 235
CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH thành một tiếng T2. Độ giãn và trở kháng của hệ động mạch phổi góp phần vào việc trì hoãn P2. Trong hai thành phần của T2, A2 thường nghe rõ hơn, điều này phản ánh áp lực cao hơn phía bên ĐMC. Chúng ta có thể nghe thấy hiện tượng này ở tất cả các ổ van tim. P2 ngược lại thường nhẹ hơn, do áp lực bên động mạch phổi thấp hơn, chúng ta có thể nghe thấy hiện tượng này rõ nhất ở khoang liên sườn 2, 3 cạnh ức trái, đó là vị trí có thể nghe rõ nhất tiếng T2 tách đôi. T1 cũng có hai thành phần, tiếng van HL đóng trước và tiếng van BL đóng sau. Tiếng van HL là thành phần chủ yếu, lớn hơn nhiều, cho thấy áp lực lớn ở buồng tim C trái. Tiếng này có thể nghe thấy ở tất cả các ổ van, rõ nhất ở vùng mỏm. Thành phần van BL nghe êm dịu hơn, nghe rõ nhất ở vùng thấp bờ trái xương ức. Ở vị trí này chúng Ọ ta có thể nghe thấy tiếng T1 tách đôi và thường không thay đổi theo hô hấp. H V. CÁC TIẾNG THỔI Những tiếng thổi của tim được phân biệt với những tiếng tim thông thường vì Y tiếng thổi kéo dài hơn. Chúng được hình thành bởi các dòng chảy rối và là dấu hiệu của bệnh van tim, hoặc đôi khi là những “tiếng thổi vô tội”, hay gặp ở người trẻ. Tình trạng N hẹp van dẫn tới cản trở dòng máu, như trong trường hợp hẹp van động mạch chủ, gây nên tiếng thổi tâm thu điển hình. Khi van đóng không kín, như trong trường hợp hở van BẢ động mạch chủ, dòng máu có thể dò ngược lại vào thất trái trong thì tâm trương và gây nên tiếng thổi tâm trương. Để có thể xác định được tiếng thổi một cách chính xác, chúng ta cần nắm chắc vị trí ổ van tim mà tiếng thổi có thể nghe rõ nhất, trong thì tâm trương hay tâm thu, tính T chất đặc trưng của chúng. Ấ VI. VỊ TRÍ CÁC Ổ NGHE TIM TRÊN THÀNH NGỰC U Các ổ nghe trên thành ngực giúp chúng ta xác định được buồng tim hay van tim phát ra âm thanh đó. Ở người bình thường, ổ van HL ở vị trí mỏm tim. Âm thanh từ van X BL nghe thấy rõ nhất ở vùng thấp bờ trái xương ức. Tiếng thổi từ van ĐMP nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 2, 3 cạnh ức trái nhưng cũng có thể ở vị trí cao hơn hoặc thấp À hơn. Tiếng thổi từ ổ van ĐMC có thể nghe thấy từ khoang liên sườn 2 bên phải lan lên cổ hoặc xuống tới mỏm. Những vùng này chồng lấn lên nhau và do vậy, cần phải kết H hợp giữa việc nghe tim với các kỹ năng khám tim khác để nhận định tiếng tim và tiếng thổi một cách chính xác nhất. N VII. HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN Hệ thống dẫn truyền điện học của tim giúp kích hoạt và điều phối sự co cơ tim. 236
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I C Các chuyển đạo ngoại biên: mặt phẳng trước Ọ Hình 4.8. Hệ thống dẫn truyền thần kinh trong tim H Xung động điện bình thường xuất phát từ nút xoang – một nhóm tế bào được biệt hóa cao nằm ở nhĩ phải gần vị trí đổ vào của tĩnh mạch chủ trên. Nút xoang hoạt động giống như một máy tạo nhịp tim và phát ra xung động một cách tự động với tần số 60 - Y 80 ck/phút. Xung động này lan truyền tới cả hai tâm nhĩ và tới nút nhĩ thất – một nhóm tế bào biệt hóa nằm ở vùng thấp vách liên nhĩ, tại đây xung động truyền chậm lại trước N khi tới bó His và những nhánh của nó để tới cơ thất do vậy cơ tim co theo trình tự từ nhĩ xuống thất. BẢ T Ấ U Các chuyển đạo ngoại biên: X mặt phẳng trước Chuyển đạo trước tim: mặt phẳng ngang À H N Hình 4.9. Đường điện học ghi được từ các chuyển đạo ở tim và chu trình tương ứng của các tiếng tim 237
CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH Điện tâm đồ ghi lại được những hiện tượng điện học này. Co cơ trơn của tim tạo nên hoạt động điện, hình thành nên các sóng trên điện tâm đồ. ĐTĐ thường quy bao gồm 6 chuyển đạo ngoại biên và 6 chuyển đạo trước tim. Những vector điện học hướng tới chuyển đạo sẽ tạo nên sóng dương. Những vector điện học hướng ra xa khỏi chuyển đạo sẽ tạo nên sóng âm. Khi những vector điện học cân bằng giữa âm và dương, chúng trở nên đẳng điện, và tạo nên một đường thẳng trên ĐTĐ. Những sóng của điện tâm đồ bình thường và thời khoảng của chúng: C  Sóng P: là sóng khử cực tâm nhĩ, thời gian (độ rộng) dưới 80 ms, khoảng PR là 120 - 200 ms. Ọ  Phức bộ QRS: là sóng khử cực tâm thất, độ rộng dưới 100 ms và bao gồm một H hoặc nhiều thành phần sau: + Sóng Q: là một sóng âm, biểu hiện của khử cực vách liên thất. Y + Sóng R: là một sóng dương, biểu hiện của khử cực thất. + Sóng S: là một sóng âm sau sóng R.  Sóng T: là sóng tái cực thất. N BẢ Mỗi xung động điện đi ngay trước quá trình co phần cơ tim mà nó kích thích. Mối liên hệ giữa sóng điện tâm đồ và các thời kỳ trong chu chuyển tim được thể hiện trong hình 4.10. T VIII. HOẠT ĐỘNG BƠM MÁU CỦA TIM Ấ Thất phải và thất trái tống máu lần lượt vào động mạch hệ thống (đại tuần hoàn) và động mạch phổi (tiểu tuần hoàn). Cung lượng tim là thể tích máu được bơm từ mỗi U tâm thất trong 1 phút, là tích của thể tích mỗi nhát bóp và tần số tim. Thể tích nhát bóp là thể tích máu bơm đi trong một chu chuyển tim phụ thuộc vào tiền gánh, sức co cơ X tim, và hậu gánh.  Tiền gánh: là khối lượng máu về các buồng tim trước khi co bóp. Thể tích máu À trong buồng thất phải vào cuối kỳ tâm trương tạo nên tiền gánh cho nhát bóp tiếp theo. Tiền gánh thất phải tăng lên khi tăng lượng máu đổ về tim phải từ tĩnh mạch. Khi hít H vào, tiền gánh có thể tăng lên. Thể tích máu tăng lên khi buồng thất phải giãn: suy tim cũng làm tăng tiền gánh. Những nguyên nhân làm giảm tiền gánh bao gồm: thở ra và ứ N trệ máu ở các giường mao mạch hay tĩnh mạch.  Sức co cơ tim là khả năng co của cơ tim khi tống máu. Sức co cơ tim tăng lên khi kích thích hệ thần kinh giao cảm và giảm khi lượng máu và oxy cung cấp cho cơ tim giảm.  Hậu gánh là mức kháng trở của hệ động mạch với sức co tâm thất. Nguồn gốc của kháng lực này là từ độ cứng ở thành động mạch, đối với thất trái là: ĐMC, các động mạch lớn, hệ động mạch ngoại biên (bao gồm các động mạch nhỏ và tiểu động mạch), cũng như thể tích của máu trong động mạch. 238
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I  Hậu gánh của thất phải là: sức cản, áp lực trong hệ động mạch phổi, ứ trệ tuần hoàn ở các buồng tim trái do các nguyên nhân khác nhau. IX. MẠCH VÀ HUYẾT ÁP Cứ mỗi nhát bóp, tâm thất trái tống một lượng máu vào ĐMC và động mạch toàn thân. Sóng áp lực lan truyền theo hệ động mạch, ta sẽ cảm nhận được mạch đập. Huyết áp trong hệ động mạch thay đổi trong một chu chuyển tim, đạt đỉnh trong thì tâm thu, giảm dần và thấp nhất trong thì tâm trương. Dưới đây là các mức đo được của huyết áp bằng máy đo huyết áp. Sự khác biệt giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm C trương được hiểu là áp lực mạch. Ọ H Y N BẢ T Tâm thu Tâm trương Ấ U X À H N Hình 4.10. Huyết áp và các yếu tố ảnh hưởng Bất kì sự thay đổi nào trong 4 yếu tố đều làm thay đổi huyết áp tâm thu, hoặc huyết áp tâm trương, hoặc cả hai. Huyết áp dao động trong suốt 24 giờ, do các hoạt động thể lực, ngủ hay thức, trạng thái cảm xúc, đau, tiếng ồn, nhiệt độ môi trường, sử dụng cà phê, thuốc lá, hay các thuốc vv… 239
CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH X. ÁP LỰC TĨNH MẠCH CẢNH (ALTMC) VÀ MẠCH C Ọ H Hình 4.11. Tĩnh mạch cảnh đồ Tĩnh mạch cảnh cung cấp chỉ số quan trọng về áp lực tâm thất phải và chức năng Y tim. ALTMC phản ánh áp lực mạch bên phải, làm cân bằng áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực thất phải cuối thì tâm trương. ALTMC đánh giá chính xác nhất ở tĩnh mạch N cảnh trong, bên phải, nơi có nhiều nhánh đổ vào nhĩ phải. Một số tác giả cho rằng ALTMC ngoài cũng có thể sử dụng được. Khi tĩnh mạch cảnh nằm sâu dưới cơ ức đòn BẢ chũm, phải tìm cách phát hiện độ nảy lan truyền đến nền cổ, như mô tả ngắn gọn phía dưới và đo ở vị trí dao động cao nhất. Những thay đổi áp lực trong buồng nhĩ phải trong thì tâm trương và thì tâm thu gây ra sự dao động của đổ đầy và xẹp của tĩnh mạch cảnh, hay gọi là nhịp đập của tĩnh T mạch cảnh. Sự co bóp của tâm nhĩ tạo thành làn sóng a trên tĩnh mạch cảnh trước tiếng Ấ T1 và thì tâm thu, sau đó hạ xuống sóng x trong thì tâm nhĩ giãn ra. Khi áp lực nhĩ phải bắt đầu tăng do máu về từ các tĩnh mạch chủ trong thì tâm thất phải thu, có sự tăng áp U lực lần thứ hai, sóng v và sau đó hạ xuống sóng y do máu được hút xuống tâm thất phải trong thì sớm và giữa tâm thu. X XI. NHỮNG THAY ĐỔI THEO LỨA TUỔI À Tuổi tác ảnh hưởng đến vị trí mỏm tim, cường độ của các tiếng tim và tiếng thổi, sự đàn hồi của động mạch và huyết áp. Ví dụ, vị trí mỏm tim đập có thể dễ dàng cảm H thấy ở trẻ em và những bệnh nhân trẻ tuổi. Khi chiều trước sau của lồng ngực phát triển thì vị trí mỏm đập sẽ khó phát hiện hơn. Tương tự, tiếng tim thứ 2 tách đôi khó nghe N hơn ở những bệnh nhân cao tuổi do giãn phế nang cản trở truyền âm nên thành phần trong phổi khó nghe hơn. Hơn thế nữa, ở một số thời điểm trong cuộc đời, ai cũng có tiếng thổi ở tim. Hầu hết các tiếng thổi này không do bệnh lý tim mạch, vì vậy được coi là những thay đổi cơ năng. Những tiếng thổi này thay đổi với tuổi, điều đó có thể giúp phân biệt tình trạng bình thường và bất thường. Tiếng thổi có thể có ở các mạch máu lớn cũng như tại tim. Tiếng thổi sau mạch cảnh, phổ biến ở trẻ em, cũng có thể nghe được khi lớn lên. Một ví dụ quan trọng nữa, một tiếng thổi hay rung ở cổ có thể bình thường ở trẻ em nhưng lại gợi ý tình trạng hẹp động mạch do xơ vữa ở người lớn tuổi. 240
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Bài 2 HỎI BỆNH MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: C 1. Trình bày được những điều cần hỏi bệnh nhân với mỗi triệu chứng bệnh tim mạch. Ọ 2. Trình bày được các nguyên nhân gây nên các triệu chứng bệnh tim mạch, cách khai thác triệu chứng thông qua hỏi bệnh tuỳ theo các nhóm nguyên nhân nói trên. H Y NỘI DUNG N Cũng như đối với các cơ quan khác, hệ tim mạch có những biểu hiện bệnh lý mà chính người bệnh cảm thấy và do đó đến gặp thầy thuốc. Nếu chỉ có cảm nhận từ phía BẢ người bệnh và bên ngoài không thấy được thì đó là triệu chứng cơ năng, nếu phát hiện được qua thăm khám thì đó là triệu chứng thực thể. I. MỤC ĐÍCH CỦA HỎI BỆNH TRONG TIM MẠCH T Xác định những triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý tim mạch. Ấ Khai thác đầy đủ hơn các triệu chứng bệnh lý sau khi một số triệu chứng thực thể đã được phát hiện trên lâm sàng. U Tìm hiểu thêm về các chi tiết ngoài phạm vi bệnh lý tim mạch, ví dụ trong phạm X vi gia đình, xã hội, nhưng lại có liên quan thực tế với chẩn đoán và điều trị. II. HỎI TIỀN SỬ BỆNH TIM MẠCH TRONG GIA ĐÌNH À Việc hỏi tiền sử gia đình là rất cần thiết, đặc biệt trong một số bệnh liên quan đến H rối loạn di truyền đơn gen như bệnh cơ tim phì đại, hội chứng Marfan hay đột tử do hội chứng QT kéo dài. Một số bệnh lý khác cũng do nguyên nhân rối loạn di truyền đa gen N như bệnh động mạch vành ở người trẻ, tăng huyết áp vô căn, đái tháo đường hay rối loạn lipid máu. Ngoài ra, khai thác kỹ tiền sử gia đình cũng giúp thầy thuốc tìm hiểu thêm về các yếu tố khác liên quan đến bệnh như chế độ ăn uống của gia đình bệnh nhân (ăn mặn…) hay thói quen, lối sống có hại cho tim mạch (hút thuốc lá, lười vận động…). 241
CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH III. CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH CẦN KHAI THÁC KHI HỎI BỆNH TIM MẠCH Các triệu chứng chính cần khai thác khi hỏi bệnh nhân tim mạch bao gồm: khó thở, đau ngực, ngất, trống ngực, phù, ho ra máu, mệt, tím. Những triệu chứng này có thể chỉ do người bệnh cảm nhận và cũng có thể có biểu hiện trên lâm sàng. 1. Khó thở Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở, thiếu không khí 1.1. Những câu hỏi cần đưa ra khi đứng trước một bệnh nhân khó thở C  Thời gian bắt đầu bị khó thở? Ọ  Tính chất khó thở xuất hiện đột ngột hay từ từ?  Khó thở ra, khó thở vào hoặc khó thở cả hai thì? H  Cơn khó thở kéo dài bao lâu?  Cơn khó thở khởi phát khi nào, giảm đi khi nào? Y  Khó thở xuất hiện khi gắng sức (leo cầu thang, đi bộ quãng đường xa, đi xe đạp,…) hay các hoạt động gắng sức nhẹ (đánh răng, rửa mặt,…) hoặc kể cả nghỉ ngơi cũng khó thở? N BẢ  Đã bao giờ bệnh nhân phải tỉnh giấc trong đêm vì khó thở?  Khi nằm ngủ có phải kê cao gối để dễ thở hay không?  Các triệu chứng khác đi kèm theo khó thở (đau ngực, phù chân, sốt…)? T 1.2. Nguyên nhân gây khó thở Ấ Bảng 4.1. Các nguyên nhân gây khó thở U Nguyên nhân do các bệnh lý tim mạch Nguyên nhân ngoài tim mạch X  Suy tim  Bệnh hệ hô hấp  Hội chứng mạch vành cấp o Đường hô hấp trên: dị vật, viêm thanh quản cấp … À  Bệnh lý van tim o Bệnh phổi: COPD, hen, viêm phổi,  Rối loạn nhịp tim H tràn khí/tràn dịch màng phổi, viêm  Bệnh màng ngoài tim, tràn dịch màng tim màng phổi, chảy máu phổi, ung thư phổi N  Bệnh cơ tim  Bệnh hệ thần kinh: tai biến mạch não, bại  Tăng động mạch phổi liệt cơ lồng ngực, các bệnh thoái hoá thần kinh cơ, liệt tuỷ,…  Tăng áp động mạch phổi  Thiếu máu.  Bệnh lý ngộ độc, bệnh lý chuyển hoá  Yếu tố cơ học: chướng bụng, béo.  Yếu tố tâm lý: lo sợ, giận dữ... 242
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I 1.3. Đặc điểm khó thở 1.3.1. Tính chất xuất hiện Đột ngột, hay thấy trong: tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, tắc khí - phế quản do dị vật. Từ từ, phổ biến trong suy tim khi điều trị chưa thích hợp, tràn dịch màng ngoài tim. 1.3.2. Khó thở ở thì nào Khó thở vào: gặp trong tắc nghẽn đường hô hấp trên (di vật, u). C Khó thở ra: hay gặp trong hen phế quản. Trong hen tim, cũng có khó thở ra là chủ yếu, nhưng người bệnh có những biểu hiện bệnh lý ở tim mạch (bệnh van tim, tăng Ọ huyết áp...). H 1.3.3. Hoàn cảnh xảy ra khó thở  Khó thở khi gắng sức: là một triệu chứng rất thường gặp trong giai đoạn đầu Y của bệnh nhân suy tim, bệnh phổi mạn tính. Người bình thường cũng sẽ khó thở khi gắng sức nặng nhưng sẽ phục hồi nhanh khi nghỉ. Tuy nhiên ở bệnh nhân suy tim, khó N thở xuất hiện ở mức độ gắng sức ít hơn và lâu hồi phục hơn. Triệu chứng này có thể không rõ ở người có lối sống tĩnh tại. BẢ  Khó thở tư thế (khi nằm) cũng là một triệu chứng khá quan trọng và xuất hiện sớm khi suy tim cũng như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, cơn hen phế quản cấp, cổ chướng… Trong suy tim, khi bệnh nhân nằm, máu dồn về vùng ngực nhiều hơn làm T tăng thêm gánh nặng cho tim và do đó gây triệu chứng khó thở. Khó thở khi nằm thường xuất hiện khá nhanh (vài phút) và đỡ khi bệnh nhân ngồi dậy hoặc cần gối đầu Ấ cao hơn. U  Khó thở kịch phát về đêm (khi ngủ): là một triệu chứng bệnh nhân đột ngột phải thức dậy sau khi ngủ vài giờ (2-3 giờ) với cảm giác lo lắng, ngột ngạt, khó thở phải gối X cao hoặc ngồi dậy để thở. Triệu chứng có thể nhẹ hoặc nặng hơn khi bệnh nhân xuất hiện ho, thở rít do co thắt phế quản và có thể tiến triển thành cơn phù phổi cấp. À  Khó thở khi nghỉ: xuất hiện khi suy tim nặng hơn, là trạng thái mà tăng áp lực H mao mạch phổi và có sự mất đồng bộ giữa tỷ lệ thông khí và tưới máu (V/Q) do giảm cung lượng tim. Bên cạnh đó, khó thở khi nghỉ cũng có thể gây ra bởi sự giảm chức N năng phổi do hậu quả của giảm độ giãn nở của hệ hô hấp và trở kháng đường thở hoặc rối loạn cơ hô hấp.  Cơn hen tim và phù phổi cấp: gây ra bởi sự tăng đột ngột áp lực mao mạch phổi bít (trên 25 mmHg) do suy tim trái cấp. Bệnh nhân khó thở dữ dội, hoảng sợ, vã mồ hôi, khởi đầu ho khan, sau ho khạc bọt hồng. Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp và phổi nhiều ran ẩm hai đáy phổi, sau đó lan tới đỉnh (ran ẩm như nước thuỷ triều dâng). Đây là một tình trạng cấp cứu nội khoa. 243
CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH 1.3.4. Các triệu chứng đi kèm Ho: ho kéo dài trong nhiều ngày, gặp trong viêm phế quản, ho trong suy tim trái thường không có đờm, hoặc có máu lẫn đờm có bọt. Đau ngực kèm khó thở, ở người trung niên và lớn tuổi, gợi ý khả năng nhồi máu cơ tim trong số các nguyên nhân thường gặp. Sốt: hướng tới nhiễm khuẩn hô hấp ngoài các nguyên nhân khác. Ho ra máu: nếu là ho và khạc đờm hồng, nhiều bọt là nghĩ ngay tới phù phổi cấp; ho ra máu đỏ thẫm lẫn đờm thường gặp trong tắc động mạch phổi. C 1.4. Phân loại mức độ khó thở Ọ Phân loại mức độ khó thở trong suy tim theo Hội Tim mạch New York (New York Heart Association – NYHA), có 4 mức độ khó thở: H Bảng 4.2. Phân loại mức độ khó thở trong suy tim theo Hội Tim mạch New York (New York Heart Association – NYHA) Y Độ Biểu hiện I hoạt động thể lực gần như bình thường. N Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng khó thở, vẫn sinh hoạt và BẢ II Triệu chứng khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực. T III Triệu chứng khó thở xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. Ấ IV Triệu chứng khó thở tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ U ngơi không làm gì cả. X 2. Đau ngực Đau ngực là triệu chứng hay gặp trong các bệnh tim mạch, nhưng cũng có thể gặp À trong nhiều bệnh ngoài tim mạch. H 2.1. Những câu hỏi cần đưa ra khi đứng trước một bệnh nhân đau ngực N Vị trí đau ở đâu? Cơn đau bắt đầu từ khi nào? Thời gian cơn đau kéo dài bao lâu? Tính chất xuất hiện đột ngột hay từ từ? Tính chất cơn đau: đau chói, đau tức nặng, bỏng rát hay chỉ đau râm ran? Đau ngực xảy ra lúc nào: nghỉ, gắng sức, sau ăn, khi căng thẳng tâm lý…? 244
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Đau có lan đi đâu không? Yếu tố khởi phát, yếu tố làm giảm cơn đau ngực? Mức độ cơn đau ngực? Các triệu chứng khác đi kèm (khó thở, ho, hồi hộp trống ngực, buồn nôn, nôn, sốt…)? 2.2. Nguyên nhân gây đau ngực Bảng 4.3. Các nguyên nhân gây đau ngực Các nguyên nhân gây đau ngực cấp Các nguyên nhân gây đau ngực C tính có thể đe doạ tính mạng thông thường Ọ  Hội chứng mạch vành cấp  Bệnh tim mạch: các bệnh van tim, suy tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài H  Tách thành động mạch chủ cấp tim, bệnh cơ tim, hội chứng X ...  Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp  Bệnh hô hấp: viêm phổi, các bệnh Y  Tắc động mạch phổi cấp phổi mạn tính, tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi, ung thư phổi, bệnh  Tràn khí màng phổi áp lực  Bệnh lý trung thất cấp tính (vỡ thực Nsarcoidosis,…  Bệnh tiêu hoá: trào ngược dạ dày BẢ quản …) thực quản, viêm dạ dày tá tràng, viêm/co thắt thực quản, viêm tuỵ, viêm túi mật …  Bệnh da, cơ, xương khớp: viêm sụn T ức sườn, viêm khớp đốt sống cổ hoặc khớp đốt sống lưng trên, đau cơ thành Ấ ngực, herpes zoster … U  Nguyên nhân tâm lý: lo lắng, trầm cảm, hoang tưởng nghi bệnh … X 2.3. Đặc điểm đau ngực tuỳ theo các nguyên nhân À 2.3.1. Đau ngực do bệnh tim mạch H 2.3.1.1. Đau ngực do bệnh động mạch vành Trong chẩn đoán bệnh lý động mạch vành, cơn đau thắt ngực là yếu tố quan trọng N nhất trong lâm sàng để giúp chẩn đoán. Lưu ý một số trường hợp bệnh nhân bị bệnh động mạch vành lại không có cơn đau ngực (bệnh mạch vành thầm lặng).  Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ):  Cơn đau thắt ngực  Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5. 245
CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH  Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn quá no, hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.  Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bóp nghẹt, hoặc bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Trong một số y văn, cơn đau thắt ngực được mô tả như bị con voi giẫm lên ngực. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi....  Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút (3 - 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần C nghĩ đến Đau thắt ngực không ổn định hoặc Nhồi máu cơ tim). Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới Ọ 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim. H  Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra và do đó cần xác định khả năng đau thắt ngực do bệnh ĐMV. Cơn đau thắt ngực do bệnh ĐMV được đánh giá như sau: Y  Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates. N  Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên. BẢ  Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.  Phân mức độ đau thắt ngực ổn định: Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS) được thống nhất và ứng dụng rộng rãi trong T thực hành (Bảng 4.4). Ấ Bảng 4.4. Phân độ đau thắt ngực (theo Hội Tim mạch Canada - CCS) U Độ Đặc diểm Chú thích X I Những hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi không gây đau thắt ngực. hoạt động thể lực rất mạnh. À II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực xuất hiện khi leo thường. cao >1 tầng gác thông thường H bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà. N III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 thông thường. dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. IV Các hoạt động thể lực bình thường đều Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gây đau thắt ngực. gắng sức nhẹ. 246

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.