Nhân 7 trường hợp được thực hiện ERCP trong viêm tụy cấp

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> NHÂN 7 TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC THỰC HIỆN ERCP TRONG VIÊM TỤY CẤP<br /> Trần Nguyên Huân*, Trần Nguyễn Tuấn Ngọc*, Nguyễn Thúy Oanh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Viêm tụy cấp là bệnh rất nặng và đa dạng. ERCP là phương pháp để chẩn đoán và điều trị<br /> bệnh sỏi mật viêm tụy cấp.<br /> Mục tiêu: báo cáo mở đầu cho thấy vai trò hữu ích của ERCP để điều trị viêm tụy cấp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca. Những trường hợp được làm ERCP cấp cứu do viêm<br /> tụy cấp tại bệnh viện đa khoa Sài gòn trong thời gian từ 05/2010 đến 05/2012.<br /> Kết quả: Có 7 bệnh nhân viêm tụy hoại tử hoặc viêm tụy thể nặng được làm ERCP tất cả bệnh nhân đều có<br /> kết quả tốt, được xuất viện sau 7-9 ngày và đều không có biến chứng. Trên hình ảnh học tổn thương tụy giảm<br /> bớt rõ.<br /> Kết luận: tuy số liệu còn ít nhưng chúng tôi nhận thấy đây là kỹ thuật có thể áp dụng tốt cho loại bệnh<br /> nặng này với điều kiện là thực hiện sớm.<br /> Từ khóa: Viêm tụy cấp, ống mật chung.<br /> <br /> SUMMARY<br /> EARLY REPORT OF 7 CASES OF ERCP IN ACUTE PANCREATITIS<br /> Tran Nguyen Huan, Tran Nguyen Tuan Ngoc, Nguyen Thuy Oanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 54- 57<br /> Backgrounds: Acute pancreatitis is a lethal disease. ERCP is a method of diagnosis and treatment of stones<br /> in the common bile ducts and acute hemorrhagic pancreatitis.<br /> Aims: primary report of the role of ERCP in the treatment of acute pancreatitis.<br /> Methods: Case series study, at SaiGon Hospital during the period from 05/2010 to 05/2012.<br /> Results: There were 7 patients who had acute pancreatitis who underwent ERCP. All patients had good<br /> results. They returned home after 7-9 days and on imaging the pancreas got better.<br /> Conclusion: Even though there are only 7 patients but it seems that ERCP is a valuable optional method of<br /> treatment of acute pancreatitis.<br /> Keywords: Acute pancreatitis, common bile ducts.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> ERCP là phương pháp chẩn đoán và điều trị<br /> bệnh sỏi mật. Những thập niên gần đây nhiều<br /> tiến bộ vượt bậc với các phương tiện như siêu<br /> âm, CT, MRI, MRCP…Nhưng chỉ có ERCP là<br /> can thiệp sâu vào bệnh lý sỏi mật.<br /> Ngoài ra ERCP còn được dùng để điều trị<br /> viêm tụy cấp.<br /> Bài báo cáo này nêu lên những kết quả ban<br /> <br /> đầu của chúng tôi về vai trò của ERCP trong<br /> điều trị viêm tụy cấp.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Các chuyên gia về quan niệm nội soi tiêu<br /> hóa nên được đưa vào hội chẩn sớm với khoa<br /> nội - ngoại để tìm ra cách giải quyết góp phần<br /> chẩn đoán nguyên nhân và điều trị viêm tụy<br /> cấp, giúp cho bệnh nhân tránh khỏi những biến<br /> chứng của viêm tụy cấp và phải chịu một phẫu<br /> thuật rất nặng với nguy cơ tử vong cao.<br /> <br /> * Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Trần Nguyên Huân,<br /> ĐT: 0918.256.363,<br /> Email: baohoc@gmail.com<br /> <br /> 54<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Đây là nghiên cứu hồi cứu được thực hiện<br /> tại bệnh viện đa khoa Sài Gòn trong thời gian từ<br /> 05/2010 đến 05/2012.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân nhập viện cấp cứu và có các tiêu<br /> chuẩn sau đây:<br /> Đau bụng cấp vùng thượng vị sau đó lan ra<br /> khắp bụng, khám bụng có dấu hiệu phản ứng<br /> phúc mạc.<br /> Sốt, bạch cầu tăng.<br /> Amylase máu tăng, amylase nước tiểu tăng.<br /> Có thể kèm bilirubin máu tăng.<br /> Siêu âm bụng và CT Scan bụng cho thấy:<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Dụng cụ nội soi: dao cắt cơ vòng, bóng, rọ<br /> kéo sỏi, guidewire, stent tụy – mật, kềm sinh<br /> thiết.<br /> <br /> Kỹ thuật tiến hành<br /> Chúng tôi đặt máy nội soi đến tá tràng D2<br /> để tiếp cận nhú Vater.<br /> Quan sát tình trạng nhú Vater (viêm nhú,<br /> biến dạng, bị chèn ép do u – nang ống mật chủ<br /> hay do túi thừa).<br /> Đưa dao cắt cơ vòng vào nhú.<br /> Bơm thuốc cản quang Xenetix vào đường<br /> mật - tụy.<br /> Quan sát trên C-Arm hình ảnh đường mật tụy (giãn, hẹp, sỏi, giun…).<br /> Tiến hành cắt cơ vòng.<br /> <br /> Tụy phù nề, hoại tử.<br /> <br /> Dùng rọ, bóng kéo sỏi, giun và hút dịch ống<br /> tụy.<br /> <br /> Có thể giãn ống tụy.<br /> <br /> Đặt stent tụy, có thể kết hợp đặt stent mật.<br /> <br /> Có thể giãn đường mật, sỏi-giun trong<br /> đường mật, sỏi túi mật.<br /> <br /> Sinh thiết nhú Vater và các tổn thương nghi<br /> ngờ.<br /> <br /> Tụ dịch quanh tụy, dịch ở túi Morrison, ở<br /> túi cùng Douglas.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Điều trị nội khoa không hiệu quả.<br /> Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần.<br /> <br /> Số lượng bệnh nhân: có 07 bệnh nhân viêm<br /> tụy cấp đã làm ERCP tại BVĐK Sài Gòn từ<br /> 05/2010 đến 05/2012.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Tuổi: từ 32 đến 72 tuổi.<br /> <br /> Chúng tôi không chọn các tình huống sau<br /> đây:<br /> <br /> Giới tính: có 6 nam và 1 nữ.<br /> <br /> Giãn tĩnh mạch thực quản.<br /> <br /> Có 6 bệnh nhân nghiện rượu và có 4 bệnh<br /> nhân bị viêm tụy tái phát trên 2 lần.<br /> <br /> Hẹp thực quản, tâm vị, môn vị.<br /> <br /> Amylase/máu: thay đổi rất rõ:<br /> <br /> Bệnh nhân đã được mổ cắt dạ dày.<br /> <br /> Trước khi làm ERCP: 267 – 1148 đơn vị<br /> <br /> Rối loạn đông máu nặng.<br /> <br /> Sau khi làm ERCP: 48 – 171 đơn vị<br /> <br /> Nhồi máu cơ tim cấp.<br /> <br /> Thực hiện nghiên cứu<br /> Phương tiện<br /> ERCP được thực hiện trong phòng mổ<br /> Chúng tôi dùng máy nội soi nhìn nghiêng<br /> Dùng C-Arm<br /> Thuốc cản quang Xenetix<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Siêu âm và CT ổ bụng cho kết quả như<br /> trong bảng 1.<br /> Bảng 1: Kết quả qua siêu âm và CT ổ bụng<br /> Tổn thương<br /> Tụy phù nề<br /> Tụy hoại tử<br /> Giãn ống tụy<br /> Giãn ống mật<br /> Viêm tụy cấp<br /> Viêm tụy cấp trên nền viêm mạn<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 5<br /> 2<br /> 3<br /> 2<br /> 3<br /> 2<br /> <br /> 55<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Tổn thương<br /> Viêm tụy có biến chứng hoại tử<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> Số trường hợp<br /> 2<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Thời điểm thực hiện ERCP từ lúc nhập viện:<br /> được trình bày trong bảng 2.<br /> <br /> ERCP được chỉ định trong các trường hợp<br /> sau(4,1,7)<br /> <br /> Bảng 2: Thời điểm thực hiện ERCP<br /> <br /> Bệnh đường mật<br /> a. Sỏi đường mật chính.<br /> <br /> Ngày thực hiện ERCP<br /> tính từ lúc nhập viện<br /> 1<br /> 2<br /> 4<br /> 6<br /> 9<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Kỹ thuật thực hiện: được trình bày trong<br /> bảng 3.<br /> Bảng 3: Kỹ thuật thực hiện ERCP<br /> Kỹ thuật<br /> Đặt stent tụy<br /> Đặt stent đường mật<br /> Cắt cơ vòng Oddi<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 7<br /> 3<br /> 7<br /> <br /> Kết quả chung: tất cả các trường hợp này<br /> chúng tôi đều thực hiện ERCP thành công.<br /> Sau 24 – 48 giờ: cả 7 bệnh nhân trong nhóm<br /> nghiên cứu của chúng tôi có kết quả rất khả<br /> quan. Các bệnh nhân thuyên giảm thấy rõ:<br /> Bớt đau bụng, không còn dấu phản ứng<br /> thành bụng.<br /> Bớt sốt.<br /> Amylase máu không tăng<br /> Siêu âm bụng kiểm tra: tụy bớt phù nề, giảm<br /> lượng dịch ổ bụng.<br /> Kết quả sau 7 ngày: tất cả 7 bệnh nhân đều<br /> hết đau bụng, ăn uống gần như bình thường.<br /> Siêu âm bụng kiểm tra thấy tụy trở về bình<br /> thường hay còn phù nề nhẹ, hết dịch ổ bụng.<br /> Tất cả bệnh nhân đều xuất viện trong vòng 8<br /> ngày và không có biến chứng gì.<br /> Theo dõi sau 45 -60 ngày bệnh nhân tái<br /> khám được rút stent, ổ định. Có 1 trường hợp<br /> sau rút stent 3 tháng thì đau bụng vùng thượng<br /> vị. Siêu âm cho thấy ống mật chủ và hẹp Oddi<br /> được làm ERCP lại và nong đoạn ống mật bị<br /> hẹp.<br /> <br /> 56<br /> <br /> b. Ung thư đường mật, ung thư bóng Vater.<br /> c. Nhiễm trùng đường mật.<br /> d. Hẹp đường mật lành tính sau phẫu thuật.<br /> e. Lấy mẫu mật, sinh thiết, đo áp lực cơ<br /> vòng.<br /> <br /> Bệnh tụy<br /> a. Viêm tụy do sỏi hoặc ký sinh trùng.<br /> b. Viêm tụy mạn.<br /> c. Viêm tụy do ung thư tụy, u nhú Vater, u<br /> nhầy...<br /> d. Viêm tụy do rối loạn cơ vòng Oddi<br /> (SOD).<br /> e. Viêm tụy do nang ống mật chủ.<br /> f. Viêm tụy do viêm hẹp ống tụy.<br /> <br /> Chống chỉ định của ERCP<br /> Thường hiếm, trong những trường hợp lâm<br /> sàng quá nặng, tiên lượng không chịu đựng<br /> được gây mê như đối với những bệnh nhân cao<br /> tuổi, nhiều bệnh nội khoa kèm theo như tiểu<br /> đường, cao huyết áp, suy tim, suy hô hấp, suy<br /> đa cơ quan do bệnh đã kéo dài nhiều ngày(5,2,3,4).<br /> Sau khi điều trị nội khoa tích cực gồm bù<br /> nước, điện giải, kháng sinh, giải áp đường mật<br /> bằng nội soi cấp cứu nên được chỉ định sớm<br /> nhất nếu có thể sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong một<br /> cách hết sức ngoạn mục.<br /> Chỉ có rối loạn đông máu nặng hoặc bắt<br /> buộc dùng thuốc chống đông mới chống chỉ<br /> định cắt cơ vòng.<br /> <br /> Hạn chế của ERCP<br /> Nếu có sỏi trong gan, ERCP không thể dùng<br /> rọ để lấy và tán sỏi được.<br /> Trường hợp này các thủ thuật khác như<br /> PTBD, lấy sỏi qua đường hầm Kehr cho tỉ lệ<br /> thành công cao.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> Hẹp đường tiêu hóa trên như hẹp thực quản,<br /> hẹp tâm vị, hẹp môn vị do loét tá tràng… không<br /> thể đưa ống soi tá tràng qua được.<br /> Những túi thừa thực quản lớn sẽ nguy hiểm<br /> do dễ gây thủng khi đưa ống soi tá tràng nhìn<br /> bên đi mù qua thực quản, nhất là đoạn thực<br /> quản trên và thực quản giữa. Do đó nên nội soi<br /> thực quản, dạ dày và tá tràng bằng ống soi<br /> thẳng để kiểm tra trước khi thực hiện ERCP(6).<br /> Bệnh nhân có tiền sử cắt 2/3 dạ dày, nối vịtràng theo phương pháp Billroth II hay Rouxen-Y thì kỹ thuật ERCP cũng khó thành công trừ<br /> những chuyên gia trong lãnh vực này với<br /> những trang thiết bị chuyên sâu.<br /> <br /> Vai trò của ERCP trong viêm tụy cấp<br /> Vấn đề được các tác giả bàn cãi từ lâu là liệu<br /> thủ thuật ERCP có làm trầm trọng hơn bệnh<br /> viêm tụy cấp hay không(1,8,7).<br /> Đối với viêm tụy cấp do sỏi mật thể nhẹ sau<br /> cùng thầy thuốc cũng phải lấy sỏi để phòng<br /> ngừa tái phát. Việc thực hiện ERCP sớm thường<br /> không cần thiết vì viêm tụy thường tự khỏi sau<br /> vài ngày(8).<br /> Việc nội soi sớm trong thể viêm tụy nặng thì<br /> còn nhiều bàn cãi. Có 3 báo cáo tiền cứu về vấn<br /> đề này. Một báo cáo cho thấy thực hiện ERCP<br /> sớm sẽ giảm độ nặng và giảm tỷ lệ tử vong<br /> trong viêm tụy cấp do sỏi. Báo cáo thứ hai cho<br /> kết quả giảm biến chứng nhiễm trùng và báo<br /> cáo thứ ba cho thấy ERCP ảnh hưởng xấu trên<br /> diễn tiến của bệnh viêm tụy.<br /> Hiện tại, các chuyên gia khuyến cáo nên<br /> thực hiện ERCP trước 48 giờ sau khi khởi bệnh<br /> vì thủ thuật không làm tăng tỷ lệ biến chứng và<br /> tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đã bị viêm tụy trước<br /> đó(8).<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Ngày nay thủ thuật ERCP là thủ thuật<br /> không thể thiếu tại các Trung Tâm chuyên khoa<br /> Tiêu hóa lớn. Qua ERCP lấy sỏi ống mật chủ<br /> hay giải áp đường mật là phương pháp điều trị<br /> hữu hiệu cho bệnh nhân bị vàng da, ống mật<br /> chủ giãn, viêm tụy cấp do sỏi mật.<br /> Mặc dù số lượng chúng tôi thực hiện trong<br /> nghiên cứu còn ít nhưng cho thấy ERCP giữ vai<br /> trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị<br /> viêm tụy cấp.<br /> Trong tương lai chúng tôi sẽ thực hiện nhiều<br /> nghiên cứu hơn nữa về vấn đề này để có thể kết<br /> luận xác đáng hơn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Adler DG et al (2005). ASGE guideline: the role of ERCP in<br /> diseases of he biliary tract and the pancreas. Gastrointestinal<br /> Endoscopy 62: 1-8.<br /> Goff JS (2005). Endoscopic Sphincterotomy (including Precut) in<br /> Drossman DA et al (eds): Handbook of Gastroenterologic<br /> Procedures. Lippincott Williams & Wilkins. 4 th edition. pp. 194200.<br /> Horwhat D, Branch MS (2005). Management of Lithiasis:<br /> Balloon and Basket Extraction, Endoprothesis and Lithotripsy in<br /> Drossman DA et al (eds): Handbook of Gastroenterologic<br /> Procedures. Lippincott Williams & Wilkins. 4 th edition. pp. 201213.<br /> Lee Y.T, Sung J (2008). Choledocholithiasis in Baron T.H et al<br /> (eds): ERCP. Saunders. Elsevier pp. 357-366.<br /> Phatak N, Kochman ML (2005). Endoscopic Retrograde<br /> Pancreatography in Drossman DA et al (eds): Handbook of<br /> Gastroenterologic Procedures. Lippincott Williams & Wilkins. 4<br /> th edition. pp. 47-55.<br /> Ponsky<br /> JL<br /> (1995).<br /> Endoscopic<br /> Retrograde<br /> Cholangiopancreatography in Surgical Practice: An Overview in<br /> Arregui M.E et al (eds): Principles of Laparoscopic Surgery. Basic<br /> and Advanced Techniques. Springer-Verlag. pp. 512- 516.<br /> Soehendra N et al (2005). Therapeutic Endoscopy. Color Atlas of<br /> Operative Techniques for the gastrointestinal tract. Thieme. pp.<br /> 88.<br /> Steer ML (2008). Exocrine Pancreas in Townsend CM et als (eds):<br /> Sabiston textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern<br /> Surgical Practice. Saunders. 18th edition. pp.1603.<br /> <br /> 57<br /> <br />