SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

Chia sẻ: Nguyễn Thắng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

456
lượt xem 68
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh (KS) ở bệnh nhi viêm phổi trước và trong quá trình điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong năm 2006. Đối tượng, phương pháp. Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ 303 trẻ từ 2 tháng tới 5 tuổi. Kết quả. Qua nghiên cứu, các tác giả nhận thấy: (1) 63%) (191/303) bệnh nhi đã dùng KS trước khi vào viện, trong đó 29,3% không có đơn thầy thuốc. (2) Cephalosporin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (55,1%); có 4,7% trường hợp đã phối hợp với aminosid....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh (KS) ở bệnh nhi viêm phổi trước và trong quá trình điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong năm 2006. Đối tượng, phương pháp. Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ 303 trẻ từ 2 tháng tới 5 tuổi. Kết quả. Qua nghiên cứu, các tác giả nhận thấy: (1) 63%) (191/303) bệnh nhi đã dùng KS trước khi vào viện, trong đó 29,3% không có đơn thầy thuốc. (2) Cephalosporin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (55,1%); có 4,7% trường hợp đã phối hợp với aminosid. (3) Tất cả 303 trẻ viêm phổi vào viện đều được điều trị KS từ 2 tới 32 ngày, trung bình là 8,7 ± 4,2 ngày dù chỉ có 54 trẻ (17,8%) có nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn, trong đó phần lớn (68,7%) được điều trị bằng 1 loại KS; 30,3% được điều trị bằng từ 2 loại KS trở lên. (4) KS điều trị ban đầu phổ biến nhất là Cephalosporin thế hệ 1
(48,5%), KS thay thế chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3 (31,0%). Không có sự khác biệt về thời gian cũng như số nhóm thuốc được chỉ định điều trị cho hai nhóm ít và nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn. (5) Có 15,2 % trẻ đ ược phối hợp KS ngay khi nhập viện, giữa Cephalosporin với aminosid. Thời gian sử dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó 55,8% được sử dụng kéo dài trên 5 ngày. Kết luận. Việc sử dụng KS trong điều trị viêm phổi trẻ em rất khác nhau tuỳ thuộc từng trường hợp bệnh, theo kinh nghiệm của từng thầy thuốc vì khó xác định nguyên nhân gây bệnh và cần được chuẩn hoá qua các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn. Từ khoá: Sử dụng kháng sinh, trẻ em, viêm phổi ABSTRACT ANTIBIOTHERAPY IN CHILDREN WITH PNEUMONIA ADMITED INTO PEDIATRIC DIPARTMENT OF BACHMAI HOSPITAL IN 2006 Nguyen Thi Van Anh, Nguyen Van Bang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007: 94 – 99
Objective. To examine frequency and modality of antibiotherapy in children suffering from pneumonia before and during hospitalization. Patients and methods. This retrospective study was carried out on a population of 303 children aged from 2 months to 5 years o ld with pneumonia cared in pediatric department of Bachmai hospital. * Bộ môn Nhi – Đại học Y Hà Nội Results. The authors found that: (1) Before admission, 63% of patients (191/303) consumed one to sevaral antibiotics, of them 29.3% without prescription; among antibiotics consumed, cephalosporin was the most frequently used (55.1%) and aminosid in 4.7%. (2) All of 303 hospitalized patients were under antibiotherapy with a duration from 2 to 32 days (mean: 8,7 ± 4,2 days), with a monotherapy in a majority of cases (68.7%), pluritherapy in 30.3%. (3) The first generation of cephalosporin was the drug of first choice (48.5%), while agents of the third generation was the most common substituttion (31.0%). No significant difference was found in term of duration as well as agents used in 131 patients without and in other 54 with some signs of bacterial infection. (5) Bitherapy was initiated
on admission in 15.2 % of cases, using cephalosporin combined with aminosid in a mean duration of 6,0 ± 2,4 days (>5 days in 55.8%). Conclusion. Antibiotherapy in children with pneumonia was still probabilist and needs to be standardized. Key-words: Antibiotherapy, children, pneumonia. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi. Đây là nhóm bệnh có tỉ lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ trong độ tuổi này. Theo tổ chức y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 12,9 triệu trẻ em tử vong. Trong đó có 4,3 triệu trẻ chết vì NKHHCT mà 95% là ở các nước đang phát triển. KS (KS) đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy hiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp KS quá thường xuyên một cách không cần thiết(Error! Reference source not found.,5,6) . Vấn đề này luôn là mối quan ngại của nhiều nhà lâm sàng và vi khuẩn học(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,4,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) và luôn gây nhiều bàn cãi(6,7,10). Việc chỉ định KS quá rộng rãi và nhất là việc tự mua KS điều trị không có đơn của thầy thuốc là nguyên nhân của tình trạng vi khuẩn
kháng KS ngày càng tăng(5,7,10). Ở nước ta, đánh giá tình hình sử dụng KS và nghiên cứu việc chỉ định KS hợp lí trong điều trị nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi nói riêng đang là một yêu cầu cấp thiết trong thực tế lâm sàng và đã được nhiều tác giả quan tâm(1-7). Để góp phần tìm hiểu tình hình sử dụng KS ở nước ta, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu tình hình sử dụng KS trước khi nhập viện và khảo sát việc sử dụng KS ở trẻ bị viêm phổi trong quá trình điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong năm 2006. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Là tất cả bệnh nhi từ 2 tháng tới 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2006 tới ngày 31/12/2006 Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. Thông tin thu thập từ bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai gồm: tình hình sử dụng KS trước và trong quá trình điều trị tại bệnh viện về các loại và cách phối hợp KS, đường dùng, thời gian điều trị, đổi KS và lí do đổi. Bệnh nhân viem phổi được chia thành 2 nhóm: chia thành 3 nhóm: nhóm A gồm các bệnh nhi viêm phổi không có triệu chứng nhiễm vi khuẩn trên lâm sàng (không sốt hoặc sốt nhẹ
trên lâm sàng như sốt cao, dịch tiết mũi họng đục, CRP ≥ 20 mg/L, số lượng bạch cầu máy >15.000); nhóm C là bệnh nhi viêm phổi không rõ là có khả năng nhiễm khuẩn hay không, bao gồm tất cả các bệnh nhân còn lại không đạt đủ tiêu chuẩn của hai nhóm trên. Số liệu được xử lí bằng phần mềm toán học SPSS 13.0. Kiểm định sự 2. khác biệt giữa 2 nhóm bằng tuật toán Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi khoảng tin cậy > 95% (hay p0,05). Có 153 trẻ dưới 12 tháng (50,5%), 92 trẻ (30,4%) từ 13-24 tháng và 68 trẻ (19,1%)từ 25-60 tháng. 116 trẻ được xét nghiệm dịch tỵ hầu, chỉ 10 trẻ (8,63%) có kết quả dương tính với các nguyên nhân gây bệnh, trong đó 4 trường hợp là phế cầu, 2 là phế cầu, 1 Klebsiella, 3 trường hợp là do các vi khuẩn khác). Có 191 trẻ (63%) đã được điều trị KS trước khi vào viện, trong đó có 56 trẻ (18,5%) được gia đình tự điều trị KS không có đơn của thầy thuốc, 135 trẻ (44,5%) dùng KS theo đơn; chỉ có 112 trẻ (37%) chưa dùng KS.
Đại đa số được điều trị bằng KS thuộc họ bêta-lactam (85,8%). Cephalosporin là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất trước khi vào viện (55,1%), trong đó, cephalosporin các thế hệ 1và 2 được với tỷ lệ ngang nhau, gần ngang nhóm penicillin. Các nhóm KS được sử dụng chủ yếu dưới dạng uống (50,3%). Có 36,6% BN không được ghi rõ đường dùng KS trong bệnh án (bảng 1). Bảng 1. Các nhóm KS đã được dùng trước khi vào viện. Số Tỷ KS được dùng trước vào viện BN lệ % (n=191) Các Penicillin 38 29,9 KS dùng Cephalosporin 28 22,0 trước vào 1 - viện được lactam Cephalosporin ghi rõ 28 22,0 (n=108) 2 Cephalosporin 14 11,1 3
Số Tỷ KS được dùng trước vào viện BN lệ % (n=191) Aminosid* 6* 4,7* Macrolid 18 14,2 Phenicol 1 0,8 Tổng 127 100 Không ghi rõ loại KS dùng trước vào 64 viện * Aminosid không dùng đơn độc mà kết hợp ở 6 trẻ điều trị penicillin hay cephalosporin Hình 1 biểu thị số loại và cách phổi hợp KS Sđược sử dụng trong quá trình điều trị tại viện. Tất cả 303 trẻ được chẩn đoán VP vào viện đều được sử dụng KS, trong đó có 208 trẻ (68,7%) được điều trị bằng một loại KS, 71 trẻ dùng ngy từ đầu 2 loại KS (25,4%), 23 trẻ (7,6%) được dùng 3 loại KS do phải đổi KS, và có một trường hợp sử dụng 4 loại KS do phải đổi KS 2
lần. Thời gian sử dụng KS trung bình là 8,71 ± 4,23 ngà y (ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 32 ngày) (bảng 2). 208 35 36 9 10 4 1 0 50
100 150 200 250 BN 1 loại 2 loại 3 loại 4 loại Số loại KS Dạng đơn Kết hợp 2 KS từ đầu Kết hợp 2 KS khi thay KS 1
Hình 1. Số loại KS được sử dụng trong quá trình điều trị tại viện Bảng 2. Thời gian điều trị KS tại viện Thời Số Tỷ lệ gian dùng KS bệnh nhân % Từ 2 tới 52 17,2 5 ngày Từ 6 tới 179 59,1 10 ngày Từ 11 67 22,1 tới 20 ngày
Thời Số Tỷ lệ gian dùng KS bệnh nhân % Trên 20 5 1,7 ngày Tổng 303 100 Cephalosporin thế hệ 1 là KS được sử dụng nhiều nhất khi mới vào viện: 147 trẻ (48,5%), tiếp đó là. Cephalosporin thế hệ 3: 94 BN (31,0 %). Có 46 trẻ (15,5%) được sử dụng Aminosid ngay khi vào viện (hình 2). Hình 2. KS được sử dụng ngay sau nhập viện Trong 50 bệnh nhân phải đổi KS, nhóm Cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất để thay thế (52%), Cephalosporin thế hệ 4 được dùng với
tỷ lệ 8%, nhóm Macrolid và Cloramphenicol được sử dụng ít với tỷ lệ tương ứng là 4% và 6% (hình 3). Hình 3. KS được sử dụng sau khi đổi KS ban đầu Lý do phải đổi KS đầu tiên ở 50 (16,5%) bệnh nhân chủ yếu là do bệnh tiến triển chậm sau 3-5 ngày (23 trẻ), 9 trường hợp do dị ứng với cephaloprin (5 với cephalosporin thế hệ 1, 3 với cephalosporin thế hệ 2 và 1 với cephalosporin thế hệ 3), 3 trường hợp dị ứng với nhóm penicillin và 5 trường hợp không ghi rõ lí do. Có 52 bệnh nhân (17,2%) được sử dụng Aminosid tại bệnh viện. Thời gian sử dụng trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó 55,8% được sử dụng Aminosid trên 5 ngày; bệnh nhân được sử dụng lâu nhất là 13 ngày. Không thấy có sự khác biệt về số loại KS được dùng để điều trị trong thời gian nằm viện giữa hai nhóm 131 trẻ ít khả năng nhiễm vi khuẩn (nhóm
A) 54 trẻ có nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn (nhóm B) (p>0,05) (bảng 3). Các nhóm KS sử dụng ở 2 nhóm được trình bày trong hình 4. Bảng 3. So sánh KS được sử dụng ở hai nhóm A và B Nhóm A Nhóm B p n % n % 1 91 69,5 34 63,0 Loại loại >0,05 KS 2 40 30,5 20 37,0 - 3 loại 0,05 52 39,7 19 35,2 gian 3 tuần >3 11 8,4 8 14,8 tuần Tổng 131 100 54 100
Hình 4. Các nhóm KS được sử dụng ở 2 nhóm A và B BÀN LUẬN Tình trạng sử dụng thuốc không có đơn của bác sĩ đã trở thành hiện tượng rất phổ biến và rất đáng lo ngại ở Việt Nam hiện nay. Theo ghi nhận ở bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh, 80% trẻ đến khám đều có dùng KS trước, trong dú 70% trẻ bị cảm ho thông thường được cha mẹ tự điều trị bằng KS. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy có tới 66,0% trong số 303 trẻđã được sử dụng KS trước khi vào viện. Trong số đó chỉ có 67,5% là được dùng KS theo chỉ định của bác sĩ; 19,4% là tự mua thuốc dùng và 13,1% không xác định được có chỉ định của bác sĩ hay không. Đối với trẻ có chỉ định điều trị ngoại viện, nhóm KS được hiệp hội y học Alberta (Hoa Kỳ) khuyến cáo sử dụng là nhóm penicillin và khi có d ị ứng với nhóm -lactam thì sử dụng nhóm macrolid thay thế cho trẻ từ 3
tháng tới 5 tuổi. Tuy nhiên, trong nghiên c ứu của chúng tôi, nhóm penicillin chỉ được sử dụng điều trị ngoài bệnh viện là 29,9 % và nhóm macrolid là 14,2%, trong khi đó, tỷ lệ sử dụng các KS nhóm Cephalosporin là 55,1%, đặc biệt là có tới 33,1% trẻ dùng KS thế hệ 2 và 3 trước khi vào viện. Theo khuyến cáo của hiệp hội y học Alberta. thì thuốc KS đường uống là phù hợp và có thể điều trị được hầu hết các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy trong số 121 trẻ xác định được đường dùng KS trước khi vào viện, có 96 trẻ (79,3%) đã được dùng KS bằng đường uống và 25 trẻ (20,7%) được điều trị tại nhà bằng các KS đường tiêm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% (303 trẻ) được chẩn đoán viêm phổi vào viện đều được sử dụng KS dù chỉ có 54 trẻ có nhiều biểu hiện nghi ngờ nhiễm vi khuẩn. Có 31,3% được điều trị bằng 2 hoặc 3 hoặc 4 loại KS và 15,18% trẻ được điều trị KS phối hợp ngay từ đầu. Tỷ lệ dùng nhiều loại KS này thấp hơn so với thông báo của Viện chiến lược chính sách y tế qua điều tra ở 9 bệnh viện Trung Ương trên cả nước (>1 loại KS là 61,2%, có trường hợp dùng tới 7 loại KS trong 1 đợt điều trị. Điều này phản ánh một phần ý thức và sự nỗ lực lớn trong việc sử dụng đúng thuốc KS của các bác sĩ tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai. Thời gian sử dụng KS trung bình của mỗi trẻ là 8,71 ± 4,23 ngày. Trẻ dùng KS ngắn ngày nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 32 ngày. KS được sử dụng từ
6 tới 10 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (59,1%), điều này phù hợp với các khuyến cáo về sử dụng KS nói chung và trong điều trị viêm phổi trẻ em nói riêng, và cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương trong nhóm 406 trẻ viêm phổi có số ngày điều trị trung bình cho nhóm viêm phổi là 8,4 ± 2,32 ngày, viêm phổi nặng là 9,2 ± 2,51 ngày(8). KS nhóm Penicillin và Chloramphenicol chỉ được sử dụng với tỷ lệ rất thấp: (3,3% và 1,3 % ban đầu, 10,0% và 6,0% khi thay thế KS). Thuốc được dùng chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 1,2 và 3. Cũng tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai (năm 1994) trên 325 bệnh nhi từ 2 tháng tới 12 tháng các thuốc này được sử dụng 65-75% trong điều trị viêm phổi(9). Điều này một phần liên quan đến những thông báo về kết quả kháng thuốc tăng nhanh tại Việt Nam trong thời gian gần đây: 1997-1998, tỷ lệ phế cầu kháng penicillin là 30%, 2001-2002 tỷ lệ là >50% và nếu kể cả các trường hợp trung gian (vi khuẩn không còn nhạy cảm với thuốc) thì có tới 90% phế cầu kháng với penicillin(7). Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có 16,8% trẻ viêm phổi được dùng phối hợp Aminosid 6,0 ± 2,4 ngày phối hợp với một KS khác, trong đó tỷ lệ trẻ có thời gian điều trị phối hợp Aminosid theo đúng khuyến cáo (từ 3 tới 5 ngày đầu khi nồng độ vi khuẩn còn cao) là 42,2%. Có đến 55,8% trẻ đã được chỉ định dùng Aminosid từ 6 tới 13 ngày. Các thuốc KS nhóm
Aminosid đều có độc tính cao trên thận và cơ quan thính giác. Về dược động học, aminosid là thuốc rất ít có tác dụng đối với các vi khuẩn phổ biến gây viêm phổi, đặc biệt phế cầu được xếp vào nhóm ít nhậy cảm với Aminosid (có nồng độ ức chế tối thiểu > 16 mg/ L). Vì vậy, cần có nghiên cứu đánh giá sâu hơn về vấn đề này. Khi khảo sát so sánh hai nhóm ít khả năng nhiễm khuẩn và nhiều khả năng nhiễm khuẩn về thời gian sử dụng KS và số nhóm KS được sử dụng, chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, khi so sánh các nhóm KS được sử dụng cho hai nhóm thì thấy rằng ở nhóm ít có khả năng nhiễm khuẩn: Cephalosporin thế hệ 1 được sử dụng nhiều nhất (52%) trong khi đó thì nhóm có nhiều khả năng nhiễm khuẩn lại sử dụng nhóm Cephalosporin thế hệ 3 nhiều nhất (42,6%) (các nhóm khác được sử dụng tương tự nhau giữa hai nhóm). Điều này cho thấy rằng các bác sĩ đã có thái độ xử trí khác nhau giữa những trẻ ít khả năng nhiễm khuẩn và nhiều khả năng nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, cần nghiên cứu tương quan lâm sàng và vi khuẩn học để giúp các thầy thuốc lâm sàng định hướng kháng sinh ban đầu sát thực hơn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồ sơ 303 trẻ từ 2 tháng tới 5 tuổi, vêềtình hình sử dụng khán sinh trước và trong quá trình đièu trị tại khao Nhi bệnh viện Bạch mai
trong năm 2006 chúng tôi nhận thấy: (1) Có 191 bệnh nhân (63%) đã dùng KS trước khi vào viện, trong đó có 29,3% dùng KS không có đơn thầy thuốc, trong đó cephalosporin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (55,1%); 4,7% các trường hợp đã phối hợp với Aminosid trước khi vào viện; (2) Tất cả 303 trẻ viêm phổi vào viện đều được điều trị KS từ 2 tới 32 ngày, trung bình là 8,71 ± 4,23 ngày, dù có tới 131 trẻ ít khả năng nhiễm vi khuẩn mà chỉ có 54 trẻ (17,8%) có nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn., trong đó phần lớn (68,7%) được điều trị bằng một loại KS; 30,3% được điều trị bằng từ 2 loại KS trở lên. (3) KS điều trị ban đầu phổ biến nhất tại bệnh viện là Cephalosporin thế hệ 1 (48,5%), KS thay thế chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3 (31,0%). Không có sự khác biệt về thời gian cũng như số nhóm thuốc được chỉ định điều trị cho hai nhóm ít và nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn. (4) Có 15,2 % trẻ được phối hợp KS ngay khi nhập viện, giữa Cephalosporin (thế hệ 1, 2 và 3) với aminosid. Thời gian sử dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó có 55,8% được sử dụng kéo dài trên 5 ngày.