Bài giảng Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi - ThS. Đoàn Văn Khánh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:39

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi gồm các mục tiêu: Nêu được các loại vi khuẩn thường gây viêm phổi ngoài cộng đồng (VPCĐ) và viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPBV); Trình bày được nguyên tắc lựa chọn KS trong điều trị viêm phổi; Phân biệt được sự khác biệt trong KS điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ ở BN không nhập viện, BN nằm viện và BN điều trị ở ICU;...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi - ThS. Đoàn Văn Khánh

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI ThS. Đoàn Văn Khánh TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang Bộ môn Dược Lâm Sàng NỘI DUNG Điều trị viêm phổi: 1. Mắc phải ngoài cộng đồng 2. Mắc phải ở bệnh viện 1
Mục tiêu 1. Nêu được các loại vi khuẩn thường gây viêm phổi ngoài cộng đồng (VPCĐ) và viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPBV) 2. Trình bày được nguyên tắc lựa chọn KS trong điều trị viêm phổi 3. Phân biệt được sự khác biệt trong KS điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ ở BN không nhập viện, BN nằm viện và BN điều trị ở ICU 4. So sánh được sự khác nhau về KS điều trị theo kinh nghiệm VPBV ở BN khởi phát sớm và khởi phát muộn 5. Trình bày được các lưu ý về thời gian điều trị, đường dùng, liều lượng, cách dùng và những độc tinh thường gặp của KS trong điều trị viêm phổi 6. Trình bày được kháng KS điều trị khi biết loại vi khuẩn gây bệnh A, SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 2
Nhiễm trùng đường hô hấp • Nhiễm trùng đường hô hấp trên: –Viêm mũi-‐họng • Nhiễm trùng đường hô hấp dưới: – Viêm phế quản – Viêm tiểu phế quản – Viêm phổi 1, Đại cương về viêm phổi • Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu/ trẻ em • Xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường nặng hơn ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tinh • Nguyên nhân: vi khuẩn, virus hoặc nấm • 3 đường xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh: – Hít vào từ các tiểu phân trong không khí hoặc do hít phải từ các thành phần ở miệng-‐hầu – Ổ nhiễm trùng khác trong cơ thể (theo máu) 3
2, Phân loại • Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (CAP): – Điển hình – Không điển hình • Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (HAP): – Xảy ra từ 48 giờ sau khi nhập viện (ngoại trừ BN đang trong thời gian ủ bệnh lúc nhập viện) – Khởi phát sớm: xảy ra trong vòng 5 ngày kể từ khi nhập viện – Khởi phát muộn: xảy ra sau 5 ngày kể từ lúc nhập viện 2, Phân loại • Viêm phổi do thở máy (VAP): xảy ra từ 48-‐72giờ sau khi đặt ống thở nội khí quản • Viêm phổi mắc phải do chăm sóc y tế (HCAP):  Nằm ở ICU > 2 ngày trong vòng 90 ngày của viêm phổi   Nằm dài ngày ở viện điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc y tế  Dùng KS, thuốc hóa trị đường IV hoặc được chăm sóc vết  thương trong vòng 30 ngày của viêm phổi  Đang điều trị ở trung tâm chạy thận nhân tạo  4
3, Triệu chứng, dấu hiệu viêm phổi • Triệu chứng : – Sốt cao đột ngột, ớn lạnh, khó thở và ho xuất tiết (có đàm) – Đàm có màu gỉ hoặc ho máu – Đau ngực • Dấu hiệu khi khám lâm sàng: – Thở nhanh, tim nhanh – Bất thường khi khám thính ngực (ran, khò khè) 3, Triệu chứng, dấu hiệu viêm phổi • Cận lâm sàng: – X-‐quang ngực: thùy phổi đông đặc hoặc thâm nhiễm phân thùy phổi – Xét nghiệm: • Tăng bạch cầu (chủ yếu là BC đa nhân, bạch cầu band) • Chỉ dấu viêm nhiễm: CRP, procalcitonin, VS (ESR) tăng • Khí máu động mạch: độ bão hòa oxy giảm 5
4, Tác nhân gây bệnh • Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng: Tác nhân Streptococcus pneumoniae Haemophilus inﬂuenzae Loại điển hình Moraxella catarrhalis VK Gram (-‐) hiếu khí khác Staphylococcus aureus Legionella spp. Loại không Mycoplasma pneumoniae điển hình Chlamydophila pneumoniae Virus cúm Các tác nhân thường gây VPCĐ trong một số tinh trạng đặc biệt Tình trạng Tác nhân gây bệnh Nghiện rượu S. pneumoniae, VK kỵ khí, K. pneumoniae, Acinetobacter spp, M. tuberculosis COPD và/hoặc nghiện thuốc H. inﬂuenzae, P. aeruginosa, Legionella spp lá S. pneumoniae, M. catarrhallis, C. pneumoniae Dịch hút VK Gram âm đường ruột, VK kỵ khí đường miệng Apxe phổi CA-‐MRSA, VK kỵ khí, nấm, M. tuberculosis, Vk lao không điển hình Tiếp xúc với phân dơi/chim Histoplasma capsulatum Tiếp xúc với chim Chlamydophila psieaci (nếu là gia cầm: cúm chim) Tiếp xúc với thỏ Francisella tularensis Tiếp xúc với thú nuôi hoặc Coxiella burnetti (sốt Q) mèo hoang HIV (giai đoạn sớm) S. pneumoniae, H. inﬂuenzae, M. tuberculosis HIV (giai đoạn muộn) Các tác nhân trên cộng thêm P. jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, Vk lao không điển hình, P. aeruginosa, H. inﬂuenzae Mandell L, et al. Clin Infect Dis. 2007;44 (Suppl 2):S27-72. 6
4, Tác nhân gây bệnh • Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện: Tác nhân Tỷ lệ MSSA 29-‐35% Khởi phát Haemophilus inﬂuenzae 23-‐33% sớm Enterobacteriaceae 5-‐25% Streptococcus pneumoniae 7-‐23% Pseudomonas aeruginosa 39-‐64% Enterobacteriaceae (đề kháng) 16-‐31% Khởi phát Acinetobacter spp. 6-‐26% muộn MRSA 0-‐20% Legionella pneumophila 4, Tác nhân gây bệnh • Lưu ý: – Nếu bệnh nhân có nằm viện trong 3 tháng gần nhất hay trước đó đã dùng kháng sinh  nguyên nhân có thể là các vi khuẩn đề kháng  kháng sinh 7
5, Chẩn đoán 5a, Chẩn đoán viêm phổi ngoài cộng đồng • Chẩn đoán viêm phổi: – Chẩn đoán ban đầu: • Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng • Cận lâm sàng: phải có bằng chứng thâm nhiễm phổi trên X-‐quang ngực hoặc XN hình ảnh khác Vd: Viêm phổi thuz Phế quản phế viêm Viêm phổi mô kẽ kèm tràn dịch màng phổi 8
Bronchoalveolar lavage (BAL) 9
Protected specimen brush (PSB) 5a, Chẩn đoán viêm phổi ngoài cộng đồng • Chẩn đoán khẳng định: - Cấy dịch tiết khí quản (mẫu đàm): > 106 CFU/ml - Cấy dịch rửa phế quản-phế nang (mẫu BAL (Bronchoalveolar Lavage)): > 104 CFU/ml - Cấy dịch hút khí-phế quản (mẫu EA (endotracheal aspirates )): > 105 CFU/ml - Cấy dịch rửa bờ bàn chải (mẫu PSB (Protected Specimen Brush)): > 103 CFU/ml 10
5a, Chẩn đoán VPCĐ - Mức độ nặng ‐ • Quyết định nhập viện hay điều trị ngoại trú: – Tiêu chuẩn CURB-‐65 (Hiệp hội Lồng ngực Anh) • Lẫn lộn • Ure > 20 mg/dL (7mmol/L) • Nhịp thở: ≥ 30 lần/phút • HA: < 90 mmHg (tâm thu) hoặc < 60 mmHg (tâm trương) • > 65 tuổi ≥ 2 tiêu chuẩn  điều trị nhập viện  5a, Chẩn đoán VPCĐ - Mức độ nặng ‐ Đánh giá nguy cơ tử vong sau 30 ngày theo CURB-65 0—0.7% 1—3.2% 2—13.0% 3—17.0% 4—41.5% 5—57.0% 11
5a, Chẩn đoán VPCĐ - Mức độ nặng ‐ • Quyết định điều trị bệnh tại ICU (Theo IDSA/ATS): – BN có ≥ 1 tiêu chuẩn chính hoặc ≥ 3 tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ Giảm bạch cầu Nhịp thở >30 nhịp/ phút Thông khí cơ học có (WBC
5a, Chẩn đoán VPCĐ - Mức độ nặng ‐ TIÊU CHUẨN FINE 5a, Chẩn đoán VPCĐ - tim VK gây bệnh ‐ • Xét nghiệm tim vi khuẩn gây bệnh: – BN ngoại trú: không bắt buộc – Nghiện rượu, bệnh nặng, suy giảm miễn dịch, có bệnh về giải phẫu/ phổi: • Nhuộm Gram và cấy mẫu đàm hoặc dịch hút nội khí quản (nếu BN có đặt ống thở) • Cấy mẫu máu • XN tim kháng nguyên Legionella và Pneumococci trong nước tiểu 13
5a, Chẩn đoán viêm phổi ngoài cộng đồng • Xét nghiệm tim vi khuẩn gây bệnh: – Cấy mẫu đàm: mẫu đàm phải có chất lượng tốt (đúng là chất tiết từ đường hô hấp dưới) và đáp ứng tiêu chuẩn về lấy mẫu, vận chuyển và xử lý mẫu – Sàng lọc mẫu đàm để cấy: nhuộm Gram để xem tế bào biểu bì (cho biết vấy nhiễm ở miệng), sự hiện diện bạch cầu, đại thực bào của phế nang và tế bào biểu bì phế quản (cho biết đàm là từ phần sâu dưới phổi) – Mẫu đàm đạt yêu cầu để cấy VK: có trên 25 bạch cầu và ít hơn 10 tế bào biểu mô được quan sát ở thị trường thấp (vật kính 10x) 5b, Chẩn đoán VPBV • X-‐quang ngực: bằng chứng thâm nhiễm phổi mới, dai dẳng hay tiến triển • Dấu hiệu LS: sốt mới (thân nhiệt trên 38,30C), đàm mủ, bạch cầu < 5000 hoặc > 10000/mm3 và giảm độ bão hòa oxygen • Xét nghiệm tim VK gây bệnh: – Cấy dịch hút khí-‐phế quản (EA) > 105 CFU/ml hoặc dịch BAL > 104 CFU/ml hoặc dịch rửa bờ bàn chải (PSB) > 103 CFU/ml (BTS guideline khuyến cáo dùng mẫu BAL, không dùng mẫu EA) – Cấy máu: độ nhạy 8-‐20% 14
6, Điều trị • Mục tiêu điều trị: – Loại bỏ VK gây bệnh bằng cách dùng KS thích hợp – Điều trị triệu chứng lâm sàng – Làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm biến chứng của bệnh và độc tinh trên các cơ quan của các thuốc sử dụng (gan, thận…) 6, Điều trị • Nguyên tắc chung trong điều trị: – Đánh giá chức năng hô hấp và đánh giá dấu hiệu của tinh trạng bệnh nặng như mất dịch hoặc shock nhiễm trùng (suy tuần hoàn) – Nâng đỡ hô hấp: thuốc giãn phế quản, thở oxygen hoặc thở máy (trường hợp nặng) – Hồi sức truyền dịch – Bổ sung dinh dưỡng tối ưu – Kiểm soát tinh trạng sốt – Lấy mẫu XN tim VK gây bệnh – Lựa chọn KS điều trị thích hợp 15
7, KS trong điều trị viêm phổi Nguyên tắc lựa chọn KS điều trị • Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: – Chọn KS (hoặc phối hợp KS): có phổ bao trùm được hầu hết các VK gây bệnh nghi ngờ nhất – Lấy mẫu (đàm, máu…) cấy phân lập VK gây bệnh và làm kháng sinh đồ • Điều trị sau khi có kết quả cấy VK và kháng sinh đồ: – Chọn KS tác động đặc hiệu trên VK gây bệnh đã phân lập – Cân nhắc: hoạt tinh, liều, cách dùng, khả năng thấm của KS vào vị trí nhiễm trùng, chi phí và các yếu tố khác 16
7a, KS điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu Lưu ý: – Phải căn cứ vào mức độ đề kháng tại cộng đồng hoặc cơ sở điều trị – Lưu { tinh chất dược động/dược lực của KS – Đường dùng của KS tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, tùy thuộc BN điều trị ngoại trú, nhập viện hay nhập vào phòng ICU – Có phản ứng phụ ít nhất, chi phí phù hợp A, VPCĐ – KS điều trị theo kinh nghiệm • Trường hợp nhẹ, điều trị ngoại trú: Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh • Macrolid uống Azithromycin, clarithromycin Amoxicillin, amoxicillin/clavulanat (liều cao • β-‐lactam uống amoxicillin); Cefuroxim, cefpodoxim • Macrolid uống + β-‐lactam uống (liều cao với amoxicillin)* Điều trị thay thế: • Tetracyclin uống Doxycyclin • Quinolon uống* Moxiﬂoxacin, levoﬂoxacin, gemiﬂoxacin *: Bệnh nhân có bệnh lý kèm theo hoặc nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng thuốc 17
Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng thuốc  Tuổi >65   Điều trị với β-‐lactam trong vòng 3 tháng trước đó   Có nhập viện trong vòng 30 ngày trước đó   Nghiện rượu   Suy yếu hệ miễn dịch, điều trị với corticosteroid,   Có bệnh kèm theo (suy tim sung huyết, bệnh gan,  thận, phổi, đái tháo đường, khối u, cắt lách) Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm VK gram âm  Sống trong nhà dưỡng lão   Bệnh tim phổi căn bản   Nhiều bệnh nội khoa đồng thời   Mới điều trị kháng sinh  18
Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa  Bệnh cấu trúc phổi (giãn phế quản)   Điều trị crticoid (> 10mg prednisone/ngày)   Điều trị KS phổ rộng > 7 ngày trong tháng qua   Suy dinh dưỡng  A, VPCĐ – KS điều trị theo kinh nghiệm • Trường hợp bệnh hơi nặng, BN nhập viện (không ở ICU): Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh Azithromycin, clarithromycin • Macrolid IV Cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin/ + β-‐lactam IV sulbactam liều cao, ampicillin liều cao • Quinolon IV Moxiﬂoxacin, levoﬂoxacin 19
A, VPCĐ – KS điều trị theo kinh nghiệm • Trường hợp bệnh nghiêm trọng, BN nhập viện vào ICU: Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh Cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin/ • β-‐lactam IV sulbactam liều cao Cộng với Macrolid IV Azithromycin, clarithromycin hoặc Moxiﬂoxacin, levoﬂoxacin Quinolon IV BN dị ứng penicillin có thể thay bằng aztreonam A, VPCĐ – KS điều trị theo kinh nghiệm • Trường hợp bệnh nghiêm trọng, BN nhập viện vào ICU, nếu nghi ngờ P. aeruginosa: Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh • Penicillin phổ rộng IV Piperacillin, ticarcillin + Quinolon kháng pseudomonas IV Ciproﬂoxacin • Aminoglycosid IV Gentamicin, tobramycin, amikacin + Penicillin phổ rộng IV + Macrolid IV (hoặc quinolon kháng Piperacillin, ticarcillin pseudomonas IV) Azithromycin, clarithromycin BN dị ứng penicillin có thể thay bằng aztreonam, Nếu nghi ngờ MRSA cần thêm vancomycin hoặc linezolid 20