Nhân một trường hợp phình động mạch chủ ngực vùng 0 điều trị bằng giá đỡ có phủ kết hợp tái tạo toàn phần các nhánh của quai động mạch chủ không qua mở ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC  <br /> VÙNG 0 ĐIỀU TRỊ BẰNG GIÁ ĐỠ CÓ PHỦ KẾT HỢP TÁI TẠO TOÀN PHẦN <br /> CÁC NHÁNH CỦA QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ KHÔNG QUA MỞ NGỰC <br /> Võ Tuấn Anh*, Nguyễn Hoàng Định**, Lê Minh Khôi***, Nguyễn Anh Dũng* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Phình động mạch chủ ngực, trong đó có phình quai động mạch chủ đã và đang trở thành vấn đề sức khỏe <br /> trong giai đoạn hiện nay, khi độ tuổi trung bình của dân số tăng lên và các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường <br /> và tăng huyết áp đang xuất hiện ngày càng nhiều hơn. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 86 tuổi <br /> được chẩn đoán phình động mạch chủ ngực đoạn quai xa và đầu động mạch chủ ngực xuống. Bệnh nhân được <br /> điều trị bằng phương pháp đặt giá đỡ có phủ với chân bám giá đỡ vượt qua vùng 0 của động mạch chủ kèm theo <br /> tái tạo hoàn toàn các nhánh của quai động mạch chủ không qua mở ngực với kỹ thuật ống khói bằng giá đỡ có <br /> phủ nhỏ hơn trong động mạch thân cánh tay đầu. Không có biến chứng và than phiền của bệnh nhân sau một <br /> tháng theo dõi. CT Scan sau mổ cho thấy vị trí các giá đỡ tốt, không di lệch, không có dò vào túi phình và các cầu <br /> nối động mạch cảnh chung phải – động mạch cảnh chung trái, động mạch cảnh chung trái – động mạch dưới <br /> đòn trái thông tốt. Đây là phương pháp hứa hẹn để điều trị các bệnh nhân phình động mạch chủ nguy cơ cao có <br /> giới hạn chân bám giá đỡ vượt qua vùng 0. Tuy nhiên, cần phải có các nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm, trong <br /> thời gian dài với mẫu lớn để đánh giá tốt hơn. <br /> Từ khóa: phình động mạch chủ ngực, đặt giá đỡ có phủ <br /> SUMMARY <br /> ZONE 0 THORACIC ENDOVASCULAR ANEURYSM REPAIR WITH TOTAL DEBRANCHING AND <br /> CHIMNEY STENTING OF INOMINATE ARTERY <br /> Vo Tuan Anh, Nguyen Hoang Dinh, Le Minh Khoi, Nguyen Anh Dung <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 154 ‐ 160 <br /> <br /> Aortic aneurysm, especially arch aneurysm, is becoming a problem in our healthcare system, regarding to <br /> the increasing age of the population and the raise of chronic diseases like hypertension and diabetes mellitus. We <br /> report a case of a 86‐year‐old woman with distal arch and proximal descending aorta aneurysm. This patient was <br /> treated  with  an  endovascular  stent  graft  of  which  the  landing  zone  in  the  zone  0  combined  with  total  arch <br /> debranching  using  a  chimney  grafts  in  the  brachiocephalic  trunk.  No  complaints  and  complications  after  one <br /> month follow‐up. The CTA demonstrates a good position of the stent graft and the chimney graft, no endoleak, no <br /> migration.  Right  common  carotid  –  left  common  carotid  and  left  common  carotid  –  left  subclavian  artery <br /> anastomosis are patent. This may be a valuable theurapeutic for high risk arch aneurysm patient with the landing <br /> zone in the zone 0. However, long‐term, multicenter researchs with large volume of patient will provide better <br /> assessment. <br /> Keywords: thoracic aneurysm, stent‐graft, chimney technique <br /> <br /> <br /> <br /> * Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM <br /> ** Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch, Đại học Y Dược TPHCM <br /> *** Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: BS. Võ Tuấn Anh  ĐT: 0908520016 Email: tuananh21285@yahoo.com <br /> <br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu 155<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> <br /> <br /> TỔNG QUAN  kinh điển, Desai N.D và cộng sự đã so sánh giữa <br /> đặt giá đỡ có phủ và phẫu thuật động mạch chủ <br /> Phình  động  mạch  chủ  ngực,  trong  đó  có  với các kết quả như sau(4): <br /> phình  quai  động  mạch  chủ  đã  và  đang  trở <br /> 85% các bệnh nhân đặt giá đỡ có phủ không <br /> thành  vấn  đề  sức  khỏe  trong  giai  đoạn  hiện <br /> cần can thiệp lại sau 10 năm(4). <br /> nay, khi độ tuổi trung bình của dân số tăng lên <br /> và  các  bệnh  lý  mạn  tính  như  đái  tháo  đường  Tương tự, nghiên cứu của tác giả Goodney <br /> và  tăng  huyết  áp  đang  xuất  hiện  ngày  càng  P.  và  cộng  sự  cũng  cho  thấy  tỉ  lệ  tử  vong  của <br /> nhiều hơn. Tại Mỹ, tần suất phình động mạch  TEVAR thấp hơn so với phẫu thuật kinh điển <br /> chủ  ngực  là  6  –  10  trường  hợp/100.000  dân,  (6,1% với TEVAR và 7,1% với phẫu thuật kinh <br /> trong  đó  60%  là  phình  động  mạch  chủ  ngực  điển) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê <br /> đoạn  lên,  10%  phình  quai  động  mạch  chủ  và  (p = 0,04)(5).  <br /> khoảng  30%  phình  động  mạch  chủ  ngực  Giới hạn lớn nhất đối với các trường hợp đặt <br /> xuống(10). Tỉ lệ sống còn sau 5 năm nếu không  giá đỡ có phủ cho quai động mạch chủ là phần <br /> điều trị dao động trong khoảng từ 15 – 55%(7).  động mạch an toàn cần thiết đề giá đỡ bám vào <br /> Phương pháp điều trị tiêu chuẩn của phình  thường  bao  gồm  chỗ  xuất  phát  của  các  động <br /> quai động mạch chủ cho đến nay là phẫu thuật,  mạch quan trọng của quai (động mạch thân tay <br /> đòi hỏi phải sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và  đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch <br /> phương  pháp  hạ  thân  nhiệt  ngưng  tuần  hoàn.  dưới đòn trái). Giới hạn này đã được khắc phục <br /> Ngưng  tuần  hoàn  và  thời  gian  chạy  máy  tim  bằng  các  phẫu  thuật  kết  hợp  nhằm  tái  tạo  một <br /> phổi nhân tạo kéo dài dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong  phần các nhánh của quai động mạch chủ đối với <br /> và  tỉ  lệ  biến  chứng  do  sự  hình  thành  các  vi  tắc  trường  hợp  chân  giá  đỡ  nằm  sau  vùng  0  và <br /> nghẽn, tăng các chất trung gian viêm, và gây rối  phẫu thuật tái tạo toàn bộ quai động mạch chủ <br /> loạn chức năng gan, thận và cân  bằng  nội  môi.  đối  với  trường  hợp  chân  giá  đỡ  phải  vượt  qua <br /> Vì  vậy,  một  phương  pháp  điều  trị  có  thể  tránh  vùng 0. Bên cạnh đó, đặt giá đỡ có phủ của quai <br /> được  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể  và  ngưng  tuần  động mạch chủ còn là một thử thách lớn do đặc <br /> hoàn  sẽ  có  lợi  hơn  cho  những  bệnh  nhân  có  điểm  giải  phẫu  uốn  cong  của  vùng  quai,  lưu <br /> nguy cơ phẫu thuật cao. Đặt giá đỡ có phủ cho  lượng  máu  lớn  và  chuyển  động  của  quai  theo <br /> động mạch chủ ngực (TEVAR) đã trở thành một  nhịp tim(3).  <br /> trong  những  phương  pháp  đáp  ứng  điều  kiện  Trong trường hợp chân bám của giá đỡ phải <br /> trên,  đã  được  áp  dụng  để  điều  trị  phình  động  vượt qua vùng 1 và nằm trong vùng 0 (che phủ <br /> mạch  chủ  bụng,  phình  động  mạch  chủ  ngực  một phần hoặc vượt qua chỗ xuất phát của động <br /> xuống và gần đây là phình quai động mạch chủ,  mạch  thân  cánh  tay  đầu),  cần  thực  hiện  phẫu <br /> nhất là các phình động mạch chủ ngực  cần đặt  thuật  kết  hợp  (hybrid)  để  tái  tạo  toàn  bộ  các <br /> giá  đỡ  kéo  dài  đến  vùng  0  (từ  động  mạch  chủ  nhánh của quai động mạch chủ, bao gồm động <br /> ngực lên đến hết chỗ xuất phát của động mạch  mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung <br /> thân cánh tay đầu).  bên trái và động mạch dưới đòn bên trái(13). Để <br /> Bảng 1: So sánh giữa TEVAR và phẫu thuật mở theo  thực  hiện  phẫu  thuật  này,  trước  đây  cần  phải <br /> Desai ND  mở ngực giữa xương ức tiêu chuẩn để thực hiện <br /> Biến chứng TEVAR Phẫu thuật mở cầu  nối  từ  động  mạch  chủ  ngực  lên  đến  các <br /> Tỉ lệ tử vong 2,6% 6,7% động mạch trên. Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, <br /> Tai biến thần kinh 3,9% 7,1% nguy  cơ  phẫu  thuật  cao  (đái  tháo  đường,  tăng <br /> Thông khí kéo dài > 24 giờ 9% 24% huyết  áp,  bệnh  phổi  tắc  nghẽn  mạn  tính),  thực <br /> Về  hiệu  quả  của  TEVAR  so  với  phẫu  thuật  hiện  mở  ngực  giữa  xương  ức  có  thể  làm  tăng <br /> <br /> <br /> 156 Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nguy cơ xuất hiện các biến chứng sau mổ, theo  Lý do nhập viện  <br /> tác giả Moulakalis K.G(9), tỉ lệ các biến chứng sau  Đau ngực. <br /> phẫu  thuật  mở  ngực  để  tái  tạo  toàn  bộ  quai <br /> Bệnh sử  <br /> động  mạch  chủ  như  sau:  Để  tránh  các  biến <br /> chứng do phẫu thuật chẻ xương ức, người ta đã  Cách  nhập  viện  khoảng  một  tháng,  bệnh <br /> phát  triển  kỹ  thuật  tái  tạo  toàn  bộ  quai  động  nhân thường xuất hiện đau ngực sau xương ức, <br /> mạch chủ không cần mở ngực. Để thực hiện kỹ  lan sau lưng, đau liên tục, âm ỉ, không giảm khi <br /> thuật  này,  đầu  tiên  phẫu  thuật  viên  sẽ  làm  các  nằm  nghỉ,  không  khó  thở.  Bệnh  nhân  đi  khám <br /> cầu  nối  động  mạch  cảnh  chung  phải  –  động  và  điều  trị  tại  các  cơ  sở  y  tế  tư  nhân,  không  rõ <br /> mạch  cảnh  chung  trái,  động  mạch  cảnh  chung  chẩn đoán và loại thuốc sử dụng, điều trị không <br /> trái – động mạch dưới đòn trái, các cầu nối này  có  kết  quả,  đau  không  thuyên  giảm  →  Đến <br /> được làm thông qua các đường rạch da ở cổ và  khám và nhập viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí <br /> hố  trên  đòn  trái,  nhẹ  nhàng  hơn  so  với  phẫu  Minh. Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống <br /> thuật mở ngực.  được,  tiêu  tiểu  bình  thường,  không  khàn  tiếng, <br /> không nuốt nghẹn. <br /> Bảng 2. Tỉ lệ biến chứng sau mở ngực tái tạo toàn bộ <br /> quai động mạch chủ  Tiền căn  <br /> Biến chứng Tỉ lệ Tăng  huyết  áp  phát  hiện  cách  nhập  viện <br /> Tỉ lệ tử vong sớm (< 30 ngày) 11,9% khoảng 6 – 7 năm, điều trị không thường xuyên, <br /> Tai biến mạch máu não 7,6%<br /> không  khai  thác  được  huyết  áp  cao  nhất  và <br /> Nhiễm trùng phổi 12,6%<br /> huyết áp bình thường của bệnh nhân. <br /> Suy thận 5,6%<br /> Sau đó, phẫu thuật viên sẽ đặt thêm một giá  Khám lâm sàng <br /> đỡ  có  phủ  có  kích  thước  phù  hợp  vào  động  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung <br /> mạch thân cánh tay đầu cùng thời điểm đặt giá  bình.  <br /> đỡ có phủ của quai động mạch chủ. Các nghiên  M:  88  lần/phút,  Huyết  áp:  150/90  mmHg, <br /> cứu  gần  đây  chứng  minh  được  ưu  điểm  của  nhịp thở: 12 lần/phút, nhiệt độ: 37oC. <br /> phương pháp này với tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến  Tim đều, rõ 88 lần/phút, không âm thổi. <br /> chứng thấp, theo tác giả De Rango, tỉ lệ tử vong <br /> Phổi âm phế bào hai bên rõ, không ran. <br /> sớm  là  5,8%,  tai  biến  mạch  máu  não  là  3,8%(2). <br /> Tuy  nhiên,  vẫn  cần  các  nghiên  cứu,  nhất  là  các  Bụng mềm. <br /> nghiên  cứu  phân  tích  tổng  hợp  (meta‐analysis)  Kết quả cận lâm sàng quan trọng <br /> để đánh giá rõ hơn hiệu quả của phương pháp  CT  Scan  ngực  –  bụng  có  cản  quang:  Phình <br /> tái  tạo  toàn  bộ  quai  động  mạch  chủ  không  cần  động mạch chủ ngực đoạn quai xa và đầu động <br /> mở ngực.  mạch  chủ  ngực  xuống,  đường  kính  tối  đa  65 <br /> TRÌNH BÀY BỆNH ÁN  mm. Khoảng cách từ cổ túi phình đến chỗ xuất <br /> phát của động mạch thân cánh tay đầu là 18 – 20 <br /> Hành chính  mm. Đường kính động mạch chủ ngực lên trước <br /> Bệnh nhân Lê Thị T., nữ, 86 tuổi.  túi phình là 28 – 30 mm. Đường kính động mạch <br /> Địa chỉ: Đường số 2 – Xã Phú Long – Huyện  chủ  ngực  xuống  sau  túi  phình  là  23  –  25  mm. <br /> Bình Đại – Tỉnh Bến Tre.  Đường  kính  động  mạch  chậu  ngoài  và  đùi <br /> Nhập viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh  chung hai bên là 7,6 mm. <br /> lúc 5 giờ 40 phút ngày 26/08/2013.  Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất trái tốt, <br /> Số  hồ  sơ:  A11‐0186854  Số  nhập  viện:  13‐ EF =% <br /> 0025565.  Chụp động mạch vành: Hệ động mạch vành <br /> <br /> <br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu 157<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> không hẹp.  lúc  đó  đặt  giá  đỡ  có  phủ  vào  động  mạch  thân <br /> Chụp  động  mạch  cảnh  hai  bên  và  đa  giác  cánh tay đầu theo kỹ thuật ống khói. <br /> Willis: Không hẹp, đa giác Willis thông nối tốt.  Phương pháp phẫu thuật <br /> Công  thức  máu,  đông  máu  toàn  bộ,  chức  Phẫu  thuật  được  chia  thành  hai  thì,  thực <br /> năng  gan,  thận,  ion  đồ  và  các  xét  nghiệm  khác  hiện cách nhau 24 giờ.  <br /> trong giới hạn bình thường.  Thì  1  được  thực  hiện  tại  phòng  mổ  Khoa <br /> Phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược <br /> TP  Hồ  Chí  Minh,  bệnh  nhân  được  gây  mê  nội <br /> khí quản, theo dõi tưới máu não liên tục bằng hệ <br /> thống  đo  độ  bão  hòa  oxy  não,  theo  dõi  áp  lực <br /> động  mạch  cảnh  trực  tiếp  sau  kẹp  nhằm  đảm <br /> bảo  huyết  áp  đầu  xa  động  mạch  cảnh  sau  khi <br /> kẹp > 50 mmHg. Bộc lộ động mạch cảnh chung <br /> phải  bằng  đường  mở  dọc  theo  bờ  trước  cơ  ức <br />  <br /> đòn  chũm  phải,  bộc  lộ  động  mạch  cảnh  chung <br /> trái và động mạch dưới đòn trái bằng đường mở <br /> dọc  theo  bờ  trước  cơ  ức  đòn  chũm  trái  kéo  dài <br /> dọc  theo  bờ  trên  xương  đòn  đến  1/3  ngoài <br /> xương  đòn  trái.  Thực  hiện  cầu  nối  bên  –  bên <br /> bằng  ống  ghép  Gore‐Tex  số  8,  ống  ghép  được <br /> đặt phía sau khối khí – thực quản, phía trước cột <br /> sống. Cắt rời động mạch cảnh chung bên trái và <br />   động  mạch  dưới  đòn  bên  trái,  đóng  chỗ  xuất <br /> Hình 1: Xác định các kích thước và tương quan của  phát  của  hai  động  mạch  trên  bằng  chỉ  Prolene <br /> túi phình với các mạch máu lớn  6.0, thực hiện cầu nối tận – tận giữa động mạch <br /> Chẩn đoán  cảnh  chung  trái  và  động  mạch  dưới  đòn  trái. <br /> Phình động mạch chủ ngực đoạn quai xa và  Đóng vết mổ theo lớp. Bệnh nhân được chuyển <br /> đầu  động  mạch  chủ  ngực  xuống  –  Tăng  huyết  ra phòng hồi sức để theo dõi tri giác và các dấu <br /> áp IIC (JNC VII).  hiệu thần kinh, các dấu hiệu sinh tồn. Sau phẫu <br /> thuật,  bệnh  nhân  tỉnh,  không  có  dấu  hiệu  thần <br /> Điều trị  kinh khu trú mới xuất hiện, mạch, huyết áp ổn <br /> Hướng điều trị   định, không sốt. <br /> Vì bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều nguy cơ lớn  Thì 2 được thực hiện tại phòng DSA Khoa <br /> khi  thực  hiện  phẫu  thuật  mở,  chúng  tôi  quyết  Nội  Tim  Mạch.  Bệnh  nhân  được  gây  mê  nội <br /> định đặt giá đỡ có phủ qua vùng túi phình. Với  khí quản, bộc lộ bó mạch đùi trái, đặt sheath 6 <br /> khoảng  cách  từ  cổ  túi  phình  đến  động  mạch  F tại động mạch đùi phải. Luồn pigtail vào qua <br /> thân cánh tay đầu ở mức 18 – 20 mm, chúng tôi  động  mạch  đùi  phải,  luồn  dây  dẫn  vào  động <br /> sử dụng chiến lược tái tạo toàn bộ các nhánh của  mạch đùi trái theo kỹ thuật Seldinger, dùng hệ <br /> quai  động  mạch  chủ  không  qua  mở  ngực  giữa  thống  nong  để  nong  rộng  lỗ  vào  động  mạch <br /> xương ức như sau: Thực hiện cầu nối bên – bên  đùi trái đến kích thước 24 F. Bộc lộ động mạch <br /> từ  động  mạch  cảnh  chung  bên  phải  sang  động  nách phải, luồn dây dẫn vào động mạch nách <br /> mạch  cảnh  chung  bên  trái,  cầu  nối  tận  –  tận  từ  theo  kỹ  thuật  Seldinger,  dùng  hệ  thống  nong <br /> động cảnh chung trái sang động mạch dưới đòn  để  nong  rộng  lỗ  vào  động  mạch  nách  phải. <br /> trái. Đặt giá đỡ có phủ vào động mạch chủ, cùng  Luồn  hệ  thống  giá  đỡ  có  phủ  của  động  mạch <br /> <br /> <br /> 158 Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chủ qua động mạch đùi trái và luồn hệ thống  Xác định các mốc thả giá đỡ, sau đó đưa cả <br /> giá  đỡ  có  phủ  của  động  mạch  thân  cánh  tay  hai  dụng  cụ  vào  đúng  vị  trí.  Cần  có  hai  phẫu <br /> đầu  qua  động  mạch  nách  phải.  Chúng  tôi  sử  thuật  viên  thả  đồng  thời  hai  giá  đỡ  cùng  một <br /> dụng  giá  đỡ  có  phủ  Valiant  (Medtronic)  40  x  lúc: khi thả hai vòng giá đỡ Valiant, điều chỉnh <br /> 40  x  200  mm  cho  động  mạch  chủ  ngực  và  giá  lại  vị  trí  giá  đỡ  lần  cuối  cùng,  và  giá  đỡ <br /> đỡ  có  phủ  Endurant  (Medtronic)  16  x  16  x  95  Endurant  được  thả  toàn  bộ,  sau  đó  thả  phần <br /> mm cho động mạch thân cánh tay đầu.  còn lại của giá đỡ Valiant. <br /> <br /> <br /> <br /> <br />     <br /> Hình 2: Hình ảnh thả giá đỡ động mạch chủ ngực cùng lúc với giá đỡ động mạch thân tay đầu theo kỹ thuật ống <br /> khói <br /> <br /> <br /> <br /> <br />    <br /> Hình 3: Kết quả chụp kiểm tra sau xuất viện một tuần cho thấy không có dò cạnh giá đỡ và sự thông thương của <br /> hệ thống nối tắt các động mạch nuôi não. <br /> Chụp  kiểm  tra  thấy  không  có  di  lệnh  các  não  và  động  mạch  dưới  đòn  trái  tốt  qua  các <br /> giá đỡ, không có dò cạnh giá đỡ. Tưới máu lên  cầu nối. <br /> Sau phẫu thuật đặt giá đỡ có phủ, bệnh nhân <br /> <br /> <br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu 159<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> được chuyển về theo dõi tại phòng hồi sức khoa  mạch  thận  ở  động  mạch  chủ  bụng.  Để  khắc <br /> Phẫu thuật tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược.  phục khuyết điểm trên, mô hình phẫu thuật lai <br /> Tiến trình hồi sức ổn định, không có biến chứng,  (hybrid)  là  mô  hình  được  áp  dụng  rộng  rãi <br /> bệnh  nhân  được  chuyển  sang  hậu  phẫu  sau  2  nhất  hiện  nay(13),  thực  hiện  phẫu  thuật  tái  tạo <br /> ngày  nằm  hồi  sức  và  được  cho  xuất  viện  vào  các nhánh động mạch nói trên và đặt giá đỡ có <br /> ngày thứ 6 sau phẫu thuật.  phủ  vượt  qua  những  lỗ  xuất  phát  cũ  để  đảm <br /> Tái  khám  sau  một  tuần:  bệnh  nhân  khỏe,  bảo  vùng  bám  an  toàn,  tránh  biến  chứng  di <br /> không còn đau ngực, tự đi lại, ăn uống khá.  chuyển giá đỡ về sau. <br /> <br /> BÀN LUẬN  Tuy  vậy,  phẫu  thuật  tái  tạo  các  nhánh  của <br /> động mạch chủ vẫn có tỉ lệ nguy cơ cao, nhất là <br /> Cho  đến  ngày  nay,  phương  pháp  điều  trị  đối với phẫu thuật tái tạo hoàn toàn các nhánh <br /> tiêu  chuẩn  của  phình  động  mạch  chủ  ngực  của  quai  động  mạch  chủ  ở  bệnh  nhân  lớn  tuổi <br /> đoạn  quai  vẫn  là  phẫu  thuật  mở  có  sử  dụng  do các biến chứng của mở ngực giữa xương ức: <br /> tuần hoàn ngoài cơ thể và hạ thân nhiệt ngưng  Thở  máy  kéo  dài,  viêm  phổi,  nhiễm  trùng  vết <br /> tuần hoàn. Tuy vậy, trên những bệnh nhân lớn  mổ và xương ức không lành(2). Để tránh các biến <br /> tuổi,  nhiều  nguy  cơ,  phẫu  thuật  tiêu  chuẩn  chứng  trên,  các  tác  giả  trên  thế  giới  đã  đưa  ra <br /> đang  dần  dần  được  thay  thế  bằng  phương  phương  pháp  tái  tạo  lại  các  nhánh  của  quai <br /> pháp  đặt  giá  đỡ  có  phủ  do  mức  độ  phức  tạp,  động mạch chủ không cần mở ngực, bằng cách <br /> thời  gian  phẫu  thuật  kéo  dài,  tỉ  lệ  biến  chứng  đặt  giá  đỡ  có  phủ  nhỏ  hơn  vào  các  nhánh  này <br /> sau  mổ  và  tỉ  lệ  tử  vong  cao(14).  Điều  trị  can  hoặc đặt một giá đỡ có phủ vào động mạch thân <br /> thiệp nội mạch ít xâm lấn hơn, tỉ lệ biến chứng  cánh tay đầu và thực hiện các cầu nối giữa động <br /> và  tỉ  lệ  tử  vong  cũng  thấp  hơn,  được  khuyến  mạch thân cánh tay đầu và các động mạch còn <br /> cao  thực  hiện  cho  các  bệnh  nhân  trên  75  lại(12). <br /> tuổi(1,8).  Vì  đặt  giá  đỡ  có  phủ  của  động  mạch <br /> Hiện nay vẫn chưa có nhiều công trình đánh <br /> chủ  không  đòi  hỏi  mở  ngực  cũng  như  sự  hỗ <br /> giá kết quả dài hạn của phương pháp trên, bao <br /> trợ  của  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể  nên  gần  như <br /> gồm  sự  ăn  mòn  nơi  tiếp  giáp  của  giá  đỡ  động <br /> không  có  nguy  cơ  chảy  máu  sau  mổ,  đồng <br /> mạch chủ và giá đỡ nhỏ, di chuyển giá đỡ và dò <br /> thời,  can  thiệp  nội  mạch  cũng  không  đòi  hỏi <br /> máu  vào  túi  phình(11).  Các  nghiên  cứu  cho  thấy <br /> phải  kẹp  động  mạch  chủ,  do  đó  giảm  thiểu <br /> biến  chứng  dò  máu  vào  túi  phình  loại  I  có  thể <br /> được  nguy  cơ  thiếu  máu  nuôi  não,  tủy  và  các <br /> tránh được khi để  giá đỡ  nhỏ đi song song với <br /> tạng  khác(14).  Với  những  ưu  điểm  đó,  đặt  giá <br /> giá  đỡ  chính  và  xa  hơn  giá  đỡ  chính  ít  nhất  7 <br /> đỡ  có  phủ  để  điều  trị  bệnh  lý  phình  động <br /> cm(1). Để tránh hiện tượng di chuyển, chúng tôi <br /> mạch  chủ  được  xem  như  một  phương  pháp <br /> chọn kích thước giá đỡ lớn hơn kích thước động <br /> điều trị thay thể tốt cho phẫu thuật  trên  bệnh <br /> mạch chủ khoảng 15 – 20%, nếu chọn kích thước <br /> nhân  có  nguy  cơ  cao.  Tuy  nhiên,  bên  cạnh <br /> giá đỡ lớn hơn nữa sẽ có nguy cơ gấp nếp hoặc <br /> những  ưu  điểm,  phương  pháp  can  thiệp  nội <br /> tạo  ra  các  rãnh  giữa  giá  đỡ  và  động  mạch  chủ, <br /> mạch  vẫn  còn  những  hạn  chế,  trong  đó,  hạn <br /> tăng nguy cơ dò máu vào túi phình(6). <br /> chế  thường  gặp  nhất  là  vùng  động  mạch  chủ <br /> bình  thường  để  giá  đỡ  bám  vào  không  đủ  Như vậy, cho đến hiện tại, phương pháp tái <br /> khoảng  cách  20  mm,  do  vị  trí  chỗ  xuất  phát  tạo  các  nhánh  của  động  mạch  chủ  bằng  can <br /> của các động mạch quan trọng của động mạch  thiệp  nội  mạch  vẫn  còn  đang  được  nghiên  cứu <br /> chủ  như  động  mạch  thân  cánh  tay  đầu,  động  và  được  khuyến  cáo  sử  dụng  trên  những  bệnh <br /> mạch  cảnh  chung  trái,  động  mạch  dưới  đòn  nhân có nguy cơ phẫu thuật rất cao, khi không <br /> trái  ở  vùng  quai  hay  động  mạch  thân  tạng,  còn lựa chọn khác. Chưa có khuyến cáo về loại <br /> động  mạch  mạc  treo  tràng  trên  và  2  động  giá  đỡ  phù  hợp  để  sử  dụng  cho  kỹ  thuật  này <br /> <br /> <br /> 160 Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhằm  giảm  tối  thiểu  hiện  tượng  mỏi  của  kim  Surg, 144(3): 604‐9; discussion 609‐11. <br /> 5. Goodney  PP,  et  al  (2011).  Survival  after  open  versus <br /> loại.  Cần  phải  có  các  nghiên  cứu  đa  trung  tâm  endovascular  thoracic  aortic  aneurysm  repair  in  an <br /> trong thời gian dài để đánh giá tốt hơn hiệu quả  observational study of the Medicare population. Circulation, <br /> 124(24): 2661‐9. <br /> của  phương  pháp  tái  tạo  toàn  bộ  quai  động <br /> 6. Kolvenbach  RR,  et  al  (2011).  Urgent  endovascular  treatment <br /> mạch chủ bằng giá đỡ nhỏ qua các nhánh động  of thoraco‐abdominal aneurysms using a sandwich technique <br /> mạch của quai kết hợp với việc đặt giá đỡ chính  and  chimney  grafts‐‐a  technical  description.  Eur  J  Vasc <br /> Endovasc Surg, 41(1): 54‐60. <br /> trong động mạch chủ.  7. Melissano  G,  et  al  (2005).  Endovascular  treatment  of  aortic <br /> KẾT LUẬN  arch aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg, 29(2): 131‐8. <br /> 8. Milewski RK, et al (2010). Have hybrid procedures  replaced <br /> Tái  tạo  toàn  bộ  quai  động  mạch  chủ  không  open  aortic  arch  reconstruction  in  high‐risk  patients?  A <br /> comparative  study  of  elective  open  arch  debranching  with <br /> qua  mở  ngực  phối  hợp  với  đặt  giá  đỡ  có  phủ  endovascular stent graft placement and conventional elective <br /> trong điều trị bệnh lý phình động mạch chủ có  open  total  and  distal  aortic  arch  reconstruction.  J  Thorac <br /> giới hạn an toàn cho giá đỡ ở vùng 0 và vùng 1  Cardiovasc Surg, 140(3): 590‐7. <br /> 9. Moulakakis KG, et al (2013). A systematic review and meta‐<br /> là một phương pháp mới, có nhiều hứa hẹn vì ít  analysis of hybrid aortic arch replacement. Ann Cardiothorac <br /> gây ra biến chứng, tỉ lệ tử  vong ngắn hạn  thấp  Surg, 2(3): 247‐60. <br /> 10. Saleh  HM  and  Inglese  L  (2006).  Combined  surgical  and <br /> hơn  trên  những  bệnh  nhân  có  nguy  cơ  phẫu <br /> endovascular treatment of aortic arch aneurysms. J Vasc Surg, <br /> thuật  cao.  Tuy  vậy,  cần  phải  có  những  nghiên  44(3): 460‐466. <br /> cứu  mẫu  lớn,  đa  trung  tâm  trong  thời  gian  dài  11. Sugiura K, et al (2009). The applicability of chimney grafts in <br /> the aortic arch. J Cardiovasc Surg, 50(4): 475‐81. <br /> hạn  để  đánh  giá  tốt  hơn  hiệu  quả  của  phương  12. Vallejo N, et al (2012). Hybrid repair of thoracic aortic lesions <br /> pháp này.  for zone 0 and 1 in high‐risk patients. J Vasc Surg, 55(2): 318‐<br /> 25. <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO  13. Yoshida RA, et al (2011). Total endovascular debranching of <br /> 1. Choi BK, et al (2011). Successful treatment of a ruptured aortic  the aortic arch. Eur J Vasc Endovasc Surg, 42(5): 627‐30. <br /> arch aneurysm using a hybrid procedure. Korean Circ J, 41(8):  14. Zhou  W  and  Qiu  J  (2013).  Endovascular  repair  of  an  aortic <br /> 469‐73.  arch  pseudoaneurysm  with  double  chimney  stent  grafts:  a <br /> 2. De Rango P, et al (2013), Aortic arch debranching and thoracic  case report. J Cardiothorac Surg, 8: 80. <br /> endovascular repair. J Vasc Surg. 59(1):107‐14.   <br /> 3. Cooley  D,  Sundt  T  (2008).  Surgical  anatomy.  Aortic  arch <br /> surgery, Blackwell Publishing Ltd: 12 ‐ 18.  Ngày nhận bài báo: 27/11/2013 <br /> 4. Desai  ND,  et  al  (2012).  Long‐term  comparison  of  thoracic <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013 <br /> endovascular  aortic  repair  (TEVAR)  to  open  surgery  for  the <br /> treatment  of  thoracic  aortic  aneurysms.  J  Thorac  Cardiovasc  Ngày bài báo được đăng : 05/012014 <br />  <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu 161<br />