Nhân trường hợp viêm não tự miễn kháng thụ thể NMDA có liên quan đến u quái buồng trứng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết báo cáo ca bệnh có liên quan tới u quái buồng trứng do kháng thể kháng NMDA nhằm tìm hiểu sâu hơn về biểu hiện lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, kế hoạch theo dõi quản lý người bệnh, đáp ứng với điều trị và kết quả lâu dài của bệnh lý này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhân trường hợp viêm não tự miễn kháng thụ thể NMDA có liên quan đến u quái buồng trứng

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Nhân trường hợp viêm não tự miễn kháng thụ thể NMDA có liên quan đến u quái buồng trứng Nguyễn Thị Thu Phương1,2, Nguyễn Phương Tú1,2, Nguyễn Phương Nam2* 1 Bệnh viện Bạch Mai 2 Trường Đại học Y Hà Nội doi: 10.46755/vjog.2024.4.1734 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Phương Nam, email: namntsan47@gmail.com Nhận bài (received): 17/9/2024 - Chấp nhận đăng (accepted): 04/10/2024 Tóm tắt Viêm não tự miễn là một nhóm các bất thường đặc trưng bởi các triệu chứng rối loạn chức năng hệ viền và ngoài hệ viền xảy ra liên quan đến các kháng thể chống lại các kháng nguyên nội bào, synap hoặc các protein khu trú trên bề mặt tế bào thần kinh. Các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu ghi nhận gồm rối loạn tâm thần (lo lắng, kích động, hành vi kỳ quái, ảo giác, hoang tưởng và suy giảm trí nhớ); co giật, trạng thái động kinh và các triệu chứng thần kinh khác (loạn trương lực cơ, rối loạn vận động mắt,…) và rối loạn thông khí trung tâm. Chẩn đoán tình trạng này dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của bệnh lý tâm thần vận động dẫn đến chậm trễ trong việc điều trị. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bệnh viêm não thụ thể kháng NMDA, đặc biệt ở phụ nữ trẻ có u quái buồng trứng, đã cải thiện đáng kể cơ hội phục hồi sức khỏe hoàn toàn và cải thiện tiên lượng về sức khỏe sinh sản của người bệnh. Từ khoá: NMDA, viêm não tự miễn, u quái buồng trứng. Anti-NMDA receptor encephalitis with ovarian teratoma: A case report Nguyen Thi Thu Phuong1,2, Nguyen Phuong Tu1,2, Nguyen Phuong Nam2* 1 Bach Mai Hospital 2 Hanoi Medical University Abstract Autoimmune encephalitis is a group of disorders characterized by limbic and extralimbic dysfunction associated with antibodies directed against intracellular, synaptic antigens or proteins localized on the surface of neurons. The characteristic clinical features include psychiatric disturbances (anxiety, agitation, bizarre behavior, hallucinations, delusions, and memory impairment), seizures, status epilepticus, and other neurological symptoms (dystonia, ocular movement disorders, etc.), and central ventilation disorders. The diagnosis of this condition is often confused with the symptoms of psychomotor disorders, leading to delays in treatment. Early diagnosis and timely treatment of anti-NMDA receptor encephalitis, especially in young women with ovarian teratoma, has significantly improved the chances of a full recovery and improved the reproductive health prognosis of the patient. Keywords: NMDA, autoimmune encephalitis, teratoma. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ được mô tả lần đầu năm 1997 tại Nhật Bản [2]. Dalmau Viêm não tự miễn là một tình trạng hiếm gặp xảy ra do và cộng sự đã xác định được kháng thể chống lại thụ thể đáp ứng miễn dịch bất thường với kháng nguyên của cơ Glutamate trong não (N-methyl-D-aspartate –NMDA) gây thể. Phản ứng miễn dịch bất thường này được kích hoạt bệnh viêm não tự miễn có hồi phục năm 2007, từ đó bệnh bởi các yếu tố như khối u, tình trạng nhiễm trùng trước đó viêm não thụ thể kháng NMDA được biết tới nhiều hơn và hoặc các cơ chế chưa được biết đến. Sự tấn công nhầm trở thành một trong những bệnh viêm não tự miễn được lẫn vào tế bào nhu mô não dẫn đến tình trạng viêm và tổn công nhận thường xuyên nhất [3]. Bệnh chiếm ưu thế ở thương tế bào, gây ra một loạt các triệu chứng tâm thần phụ nữ (81%) và bệnh nhân trẻ tuổi (37% < 18 tuổi, 95% < kinh do rối loạn chức năng hệ viền và ngoài hệ viền. Bệnh 45 tuổi), trong đó có tới 58% phụ nữ trên 18 tuổi có khả thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi, trong đó tỷ lệ nữ năng mắc u quái buồng trứng [1]. Hiện nay trên thế giới giới chiếm ưu thế (nữ/nam là 4/1) và hơn 50% số phụ nữ đã có một số báo cáo các ca bệnh riêng lẻ và các bài báo có liên quan đến u quái buồng trứng [1]. Trường hợp viêm tổng quan y văn về vấn đề này, tuy nhiên tại Việt Nam các não tự miễn đầu tiên có liên quan đến u quái buồng trứng thông tin liên quan tới bệnh lý này hiện nay còn khá hiếm 160 Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):160-164. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1734
bởi người bệnh thường tới khi các triệu chứng tiến triển pháp miễn dịch cũng được coi là tiêu chí quan trọng để xấu, nghiêm trọng và việc điều trị trở nên rất khó khăn. kiểm soát sự tái phát cũng như bảo vệ chức năng sinh Việc chẩn đoán chính xác bệnh gặp nhiều ảnh hưởng sản của người bệnh. Với mục đích đóng góp một phần do các triệu chứng không điển hình, dễ nhầm lẫn với kinh nghiệm trong chẩn đoán viêm não tự miễn NMDA, các bệnh lý thần kinh, các bác sĩ lâm sàng gặp khó khăn chúng tôi báo cáo ca bệnh có liên quan tới u quái buồng trong chẩn đoán do thiếu các thông tin và kinh nghiệm, trứng do kháng thể kháng NMDA nhằm tìm hiểu sâu hơn việc điều trị gặp nhiều hạn chế do chưa có các hướng về biểu hiện lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, kế dẫn y khoa cụ thể và rõ ràng về cơ chế cũng như tiên hoạch theo dõi quản lý người bệnh, đáp ứng với điều trị lượng bệnh. Ngoài việc loại bỏ khối u buồng trứng thì liệu và kết quả lâu dài của bệnh lý này. Hình 1. Cơ chế viêm não tự miễn NMDA 2. BÁO CÁO CA BỆNH chẩn đoán Viêm não và điều trị Solumedrol, tuy nhiên Bệnh nhân nữ 23 tuổi, sống tại Hà Nội, có tiền sử y sau 3 ngày các triệu chứng rối loạn tâm thần tồi tệ hơn khoa khỏe mạnh. Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau kèm theo triệu chứng sốt cao liên tục và xuất hiện các đầu liên tục trong một thời gian, có dùng thuốc hoạt biểu hiện nhiễm trùng hệ hô hấp. Bệnh nhân được tầm huyết dưỡng não tự mua nhưng không thuyên giảm. soát bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chuyên Sau 01 tuần xuất hiện các triệu chứng kích động, la hét, sâu hơn, kết quả CT ngực cho thấy hình ảnh đông đặc – nói nhảm, ngoài ra không kèm theo sốt, co giật hay các xẹp đáy phổi trái, đồng thời hình ảnh CT bụng cho thấy triệu chứng thần kinh khác. Bệnh nhân được điều trị tại hình ảnh khối u ở cả hai buồng trứng với tỷ trọng hỗn Viện sức khỏe tâm thần với chẩn đoán Loạn thần cấp, hợp gồm mỡ và tổ chức đặc có khả năng là u quái buồng được điều trị Haloperidol và Diazepam 4 ngày không đỡ. trứng (kích thước khối u là 71 x 62 mm ở bên phải và Bệnh nhân được chuyển tới Trung tâm thần kinh bệnh 21 x 19 mm ở bên trái). Sau đó kết quả định tính 6 tự viện Bạch Mai với các biểu hiện lâm sàng gồm lơ mơ, kháng thể bệnh viêm não tự miễn dương tính với NMDA. không tiếp xúc, mở mắt tự nhiên, sốt 38,5 độ, ho khan, Bệnh nhân được hội chẩn và tiến hành phẫu thuật bóc thở nhanh, không co giật, được chọc dịch não tủy cho khối u buồng trứng hai bên tại khoa Phụ Sản, bệnh viện kết quả bạch cầu 5,3/mm3, protein 0,3 g/L, kết quả chụp Bạch Mai. Kết quả mô bệnh học cho thấy hình ảnh u quái MRI chưa ghi nhận hình ảnh bất thường. Bệnh nhân được trưởng thành và có sự xuất hiện mô của hệ thần kinh. Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):160-164. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1734 161
Hình 2. Kết quả MRI não của bệnh nhân Hình 3. Kết quả CT bụng của bệnh nhân 3. BÀN LUẬN 26,4%) [6] còn theo tác giả Maarten J. Titulaer năm 2013 Trường hợp bệnh nhân nữ trẻ tuổi trong độ tuổi sinh triệu chứng báo trước của bệnh hay gặp là sốt (44%) và sản, tiền sử khỏe mạnh, không có các yếu tố nguy cơ và đau đầu (67%) [5]. Theo ghi nhận của Shan-Ji Li trên 50% khởi phát bằng các triệu chứng liên quan tới tâm - thần bệnh nhân biểu hiện 3 - 5 nhóm triệu chứng của rối loạn kinh nên rất khó để chẩn đoán và nghĩ tới bệnh lý thuộc hành vi ý thức nặng. trong đó 56% bệnh nhân có triệu phụ khoa. Tuy nhiên nếu xem xét thì các triệu chứng của chứng thần kinh nặng cần điều trị tại ICU, so sánh với bệnh nhân khá phù hợp với diễn biến của một u quái nghiên cứu khác, tỷ lệ nhập ICU là 71% [6]. Ngoài ra các buồng trứng có biểu hiện viêm não tự miễn do kháng triệu chứng hay gặp khác là mệt mỏi, buồn nôn và nôn. thể kháng NMDA. Theo các y văn ghi nhận thì các triệu Các triệu chứng không đặc hiệu này tương tự như triệu chứng đầu tiên thường là sốt, đau đầu và mất phương chứng của nhiễm virus, dễ gây chẩn đoán nhầm ở giai hướng [3]. Sau đó là hành vi bất thường, đặc trưng bởi đoạn đầu với các bệnh viêm màng não hay các nhiễm rối loạn tâm thần hoặc các triệu chứng cảm xúc, tiến khuẩn thần kinh khác [3]. triển thành biểu hiện lâm sàng rõ rệt trong một thời gian Ở trường hợp này bệnh nhân sau khi được điều trị ngắn [4]. Khoảng 87% bệnh nhân có thể xuất hiện ≥ 1 với chẩn đoán Viêm não không có sự thuyên giảm nên trong bốn nhóm triệu chứng sau: bất thường hành vi và các xét nghiệm chuyên sâu hơn hướng tới bệnh tự miễn nhận thức, suy giảm trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ, co giật, và khi kiểm tra có sự hiện diện của u buồng trứng dạng cử động bất thường (chẳng hạn như rối loạn vận động teratoma hai bên nghĩ tới viêm não do u quái buồng vùng miệng, chi hoặc thân), mất ý thức hoặc rối loạn trứng. Với những sự khởi phát cấp tính các triệu chứng chức năng thần kinh tự chủ, giảm thông khí trung tâm thần kinh nhưng không không đáp ứng với thuốc chống và mất điều hòa tiểu não hoặc liệt nửa người [5]. Ở bệnh loạn thần, chúng ta nên xem xét rằng đó là do viêm não nhân này quan sát thấy các hành vi rối loạn ý thức vận tự miễn và nên tìm ra nguyên nhân. Sự tiến triển của động khá giống với những mô tả trong y văn, theo tác những biểu hiện này ở một phụ nữ trẻ nên đặt ra một giả Shan-Ji Li năm 2022 (sốt chiếm 19%; đau đầu gặp ở câu hỏi liệu có sự rối loạn chức năng và với kinh nghiệm 162 Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):160-164. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1734
lâm sàng nên thúc đẩy việc tìm kiếm u quái buồng trứng. Các bệnh nhân sống sót sau điều trị đều chưa ghi nhận Dường như khi chụp CLVT phát hiện hình ảnh u buồng trường hợp tái phát viêm não tự miễn trong 2 năm đầu. trứng kèm theo các rối loạn ý thức hành vi thì khả năng Có 1 bệnh nhân tái phát u buồng trứng, tuy nhiên không cao là bệnh lý viêm não tự miễn do NMDA, việc tiếp theo có biểu hiện triệu chứng về tâm thần kinh. Do vậy, hẹn là xét nghiệm kháng thể kháng NMDA, khi kết quả dương bệnh nhân tái khám định kỳ nhằm theo dõi và phát hiện tính thì phác đồ điều trị được đưa ra là loại bỏ khối u tình trạng tái phát sớm là cần thiết. Trong nghiên cứu buồng trứng kết hợp liệu pháp miễn dịch. Việc phẫu của Maarten J. Titulaer năm 2013, tỷ lệ tái phát là 12%, thuật bóc u hoặc cắt buồng trứng có thể ảnh hưởng tới trong đó những bệnh nhân không có khối u có tỷ lệ tái chức năng sinh sản của người phụ nữ. Một vài báo cáo phát cao hơn so với bệnh nhân có khối u; bên cạnh đó case lâm sàng trên thế giới chỉ ra bằng chứng rằng phụ việc sử dụng liệu pháp miễn dịch sớm cũng làm giảm tỷ nữ sau điều trị viêm não tự miễn kháng thụ thể NMDA lệ tái phát bệnh [5]. Trong các nghiên cứu khác, tỷ lệ tái có u quái buồng trứng vẫn có khả năng mang thai và phát là 20 - 24%, các yếu tố được cho là làm giảm tỷ lệ sinh con [7]. Một số thai phụ tái phát bệnh, trong đó 2/7 tái phát bao gồm biểu hiện bệnh nhẹ lúc khởi phát; khối trường hợp bị sẩy thai hoặc phải đình chỉ thai nghén, còn u buồng trứng được phát hiện và loại bỏ; sử dụng liệu lại 5/7 trường hợp có kết cục thai kỳ không biến chứng ở pháp miễn dịch bậc 2 trong giai đoạn đầu của bệnh [5,7]. cả mẹ và con [8]. Tuy nhiên chưa có nhiều thông tin chắc Các báo cáo ca bệnh và tổng quan y văn trên thế giới đều chắn về tiên lượng chức năng sinh sản của phụ nữ sau cho thấy phụ nữ hoàn toàn có khả năng mang thai thành điều trị và việc điều trị bằng liệu pháp miễn dịch và loại công sau khi bị viêm não tự miễn kháng NMDAR [8,9] tuy bỏ u buồng trứng có phải là yếu tố gây bất lợi cho thai nhiên cần có các nghiên cứu tiến cứu trong tương lai để kỳ hay không. hiểu rõ hơn về nguy cơ tương tác giữa mang thai và viêm - Liệu pháp miễn dịch bậc 1: Steroid, truyền tĩnh mạch não kháng NMDAR. Các nghiên cứu trong tương lai cũng Immunoglobulin, Plasmapheresis đơn thuần hoặc nên xem xét các yếu tố dự đoán kết quả mang thai trong phối hợp. bệnh viêm não kháng NMDAR. - Liệu pháp miễn dịch bậc 2: Rituximab, Cyclophosphamide đơn thuần hoặc phối hợp 4. KẾT LUẬN Theo dõi sau điều trị bao gồm đánh giá trạng thái Viêm não tự miễn NMDA-R liên quan đến u quái thần kinh qua thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) định kỳ buồng trứng là một hội chứng lâm sàng phức tạp. Chứng mỗi 4, 8, 12, 18, 24 tháng kể từ thời điểm khởi phát triệu rối loạn này khá hiếm gặp và có nhiều biểu hiện về thần chứng [5] và siêu âm nhằm tìm kiếm u buồng trứng tái kinh và tâm thần nặng nề, tuy nhiên hầu hết bệnh nhân phát. Bệnh nhân được đánh giá hồi phục tốt khi điểm đều đáp ứng tốt với điều trị bằng liệu pháp miễn dịch kết mRS ≤ 2. Các yếu tố dự đoán khả năng phục hồi tốt sau hợp loại bỏ khối u buồng trứng. Việc điều trị bệnh viêm điều trị bao gồm không cần điều trị tại ICU, điều trị sớm não thụ thể kháng NMDA-R đòi hỏi một cách tiếp cận đa bằng cả liệu pháp miễn dịch và loại bỏ khối u buồng ngành, có sự tham gia của các bác sĩ thần kinh, bác sĩ trứng, và bệnh ít nghiêm trọng trong 4 tuần kể từ khi khởi sản phụ khoa, bác sĩ ung thư và bác sĩ tâm thần... các phát [5]. Đánh giá điều trị ban đầu thất bại khi sau 4 tuần yếu tố dự báo kết quả điều trị tốt bao gồm triệu chứng lúc các triệu chứng không cải thiện và điểm mRS ≥ 4. Theo khởi phát nhẹ và được điều trị kịp thời và phù hợp. Chưa dõi sau điều trị: có nhiều thông tin về tiên lượng chức năng sinh sản của - Trong 12 tháng đầu, khám định kỳ mỗi 4 tháng, bệnh nhân sau điều trị, cần có các nghiên cứu tiến cứu đánh giá trạng thái sức khỏe thần kinh theo thang điểm trong tương lai để hiểu rõ hơn về nguy cơ tương tác giữa Rankin sửa đổi (mRS), siêu âm ổ bụng đánh giá u buồng mang thai và viêm não kháng NMDAR. trứng tái phát. - Trong 12 tháng tiếp theo: khám định kỳ mỗi 6 tháng. TÀI LIỆU THAM KHẢO - Theo dõi dài hạn: giữ liên lạc với bệnh nhân để theo 1. Ellul MA, Wood G, Tooren HVD, Easton A, Babu A, dõi sức khỏe tâm thần kinh và sức khỏe sinh sản, khả Michael BD. Update on the diagnosis and management năng mang thai và sinh con. of autoimmune encephalitis. Clin Med. 2020 Đánh giá bệnh tái phát khi các triệu chứng khởi phát Jul;20(4):389–92. hoặc nặng lên sau ổn định tối thiểu 2 tháng. Theo Shan- 2. Nokura K, Yamamoto H, Okawara Y, Koga H, Osawa H, Ji Li, có 4/155 bệnh nhân không được phẫu thuật loại bỏ Sakai K. Reversible limbic encephalitis caused by ovarian khối u buồng trứng mà chỉ sử dụng liệu pháp miễn dịch teratoma. Acta Neurol Scand. 1997 Jun;95(6):367–73. cho kết quả cả 4 bệnh nhân đều tử vong [6], ngược lại 3. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng 99/150 bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật, 3/150 X, Lai M, et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật, và 47/150 trường series and analysis of the effects of antibodies. Lancet hợp không có thông tin. Tái phát có thể xảy ra khi liệu Neurol. 2008 Dec;7(12):1091–8. pháp miễn dịch bị suy giảm, hoặc có thể phản ánh sự 4. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, tái phát của khối u hoặc sự tồn tại của khối u bị bỏ sót. Cellucci T, et al. A clinical approach to diagnosis Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):160-164. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1734 163
of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016 Apr;15(4):391–404. 5. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, Armangué T, Glaser C, Iizuka T, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti- NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol. 2013 Feb;12(2):157–65. 6. Li SJ, Yu MH, Cheng J, Bai WX, Di W. Ovarian teratoma related anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis: A case series and review of the literature. World J Clin Cases. 2022 Jun 6;10(16):5196–207. 7. Liu H, Chen X. Recurrent anti-NMDAR encephalitis during pregnancy combined with two antibodies positive. Arch Womens Ment Health. 2021;24(6):1045–50. 8. Kokubun N, Komagamine T, Hirata K. Pregnancy and delivery in anti-NMDA receptor encephalitis survivors. Neurol Clin Pract. 2016 Oct;6(5):e40–3. 9. N-methyl-d-aspartate antibody encephalitis: temporal progression of clinical and paraclinical observations in a predominantly non-paraneoplastic disorder of both sexes - PMC [Internet]. [cited 2024 Aug 26]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC2877907/ 164 Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):160-164. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1734