Nhận xét bước đầu về hiệu quả cây thông nòng cải tiến trong đặt ống nội khí quản khó

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ HIỆU QUẢ CÂY THÔNG NÒNG CẢI TIẾN<br /> TRONG ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN KHÓ<br /> Trần Viết Vinh*, Hà Thúc Thọ*, Phùng Văn Việt*, Nguyễn Ngọc Huy*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Đặt ống nội khí quản khó luôn là tình huống lâm sàng khẩn cấp. Tỉ lệ đặt ống nội khí quản<br /> khó chiếm khoảng 0,5%-5% các trường hợp đặt ống nội khí quản. Tỉ lệ thất bại khoảng 3,5%, tỉ lệ tử vong<br /> do không đặt được ống nội khí quản chiếm khoảng 5,9% các trường hợp tử vong do gây mê.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của cây thông nòng cải tiến trong đặt ống nội khí quản khó.<br /> Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả. Đối tượng là các bệnh nhân được gây mê nội khí quản<br /> nhưng thất bại khi đặt ống nội khí quản với cây thông nòng thường hoặc được dự đoán đặt ống nội khí quản<br /> khó.<br /> Kết quả: 26/26 trường hợp đặt ống nội khí quản thành công với cây thông nòng cải tiến, trong đó có 16<br /> trường hợp thất bại với cây thông nòng thường, 10 trường hợp được lựa chọn đặt ống nội khí quản với cây<br /> thông nòng cải tiến. 24 trường hợp đặt ống dưới gây mê, 2 trường hợp đặt ống dưới gây tê tại chỗ. Thời<br /> gian trung bình đặt ống nội khí quản với cây thông cải tiến là 1,5 phút, với cây thông nòng thường là 6,5<br /> phút. Số lần đặt trung bình với cây thông nòng cải tiến là 1,1 lần, với cây thông nòng thường là 2,3 lần.<br /> Không ghi nhận các tai biến, biến chứng khi sử dụng cây thông nòng cải tiến.<br /> Kết luận: cây thông nòng cải tiến có hiệu quả và hữu ích trong lâm sàng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INITIAL REMARKS ON EFFICACY OF IMPROVED STYLET<br /> IN DIFFICULT ENDOTRACHEAL INTUBATION<br /> Tran Viet Vinh, Ha Thuc Tho, Phung Van Viet, Nguyen Ngoc Huy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 72 - 77<br /> Background:The difficult endotracheal intubation is an emergency situation in clinic. The rate of the<br /> difficult endotracheal intubation is about 0.5-5% of endotracheal intubations. The failed intubation rate is<br /> 3.5% of difficult endotracheal intubations. The mortality rate causing by failed intubation is about 5.9% of<br /> mortalities of anesthesia.<br /> Objective:- To evaluate the efficacy of improved stylet in resolving situation of difficult endotracheal<br /> intubation.<br /> Methods: - Prospective, descriptive study. - Patients underwent endotracheal anesthesia with failed<br /> intubation by normal stylet or predicted difficult endotracheal intubation were chosen.<br /> Results: - 26/26 successful cases of endotracheal intubation by improved stylet in patients with difficult<br /> endotracheal intubation, among them 16 cases could not been intubated by normal stylet and 10 cases were<br /> chosen to intubate by improved stylet. 24 cases were intubated under general anesthesia and 2 cases were<br /> intubated under local anesthesia. Mean time to intubate with improved stylet was 1.5 minute and with<br /> normal one was 6.5 minute. Mean effort was 1.1 with improved stylet and was 2.3 with normal stylet. No<br /> complications were seen in use of improved mandrin.<br /> Conclusion: The improved stylet that we had created is very efficient and useful in clinic.<br /> * Bệnh viện 175<br /> <br /> Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Cấu tạo của cây thông nòng cải tiến<br /> <br /> Đặt ống nội khí quản khó luôn là tình huống<br /> lâm sàng khó khăn, cấp bách, đòi hỏi người gây<br /> mê hồi sức phải xử trí nhanh chóng, kịp thời<br /> tránh nguy cơ thiếu Oxy đe doạ tính mạng bệnh<br /> nhân. Tỉ lệ đặt ống nội khí quản khó chiếm<br /> khoảng 0,5 - 5% tuỳ tác giả. Tỉ lệ thất bại hoàn<br /> toàn khi đặt ống NKQ khó chiếm khoảng 3,5%<br /> các trường hợp đặt ống NKQ. Tỉ lệ tử vong do<br /> không đặt được ống NKQ chiếm khoảng 5,9%<br /> các trường hợp tử vong do gây mê. Để giải<br /> quyết tình huống này nhiều dụng cụ, phương<br /> tiện hỗ trợ đã được sáng chế và sử dụng. Nhưng<br /> ngoài cây thông nòng thường thì các dụng cụ<br /> khác đều đắt tiền và chưa tiện lợi nên chưa được<br /> sử dụng rộng rãi ở Việt Nam.<br /> <br /> Dựa trên hình dáng, kích thước của cây<br /> thông nòng thường, có sự cải tiến để khắc phục<br /> nhược điểm của nó và thêm chức năng cho cây<br /> thông nòng.<br /> <br /> Qua thực tiễn lâm sàng chúng tôi nghiên<br /> cứu, cải tiến cây thông nòng nhằm góp phần<br /> khắc phục các trường hợp đặt ống NKQ khó<br /> trong Gây mê và Hồi sức cấp cứu. Đề tài này<br /> tổng hợp và sơ bộ đánh giá hiệu quả sử dụng<br /> cây thông nòng cải tiến.<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN KHÓ CẤU TẠO CÂY THÔNG NÒNG CẢI TIẾN<br /> Đánh giá đặt ống nội khí quản khó<br /> Có nhiều cách đánh giá đặt ống NKQ khó, ở<br /> đây chúng tôi sử dụng phân độ của Cormack và<br /> Lehane vì liên quan trực tiếp tới kỹ thuật đặt ống<br /> NKQ khó với CTN cải tiến:<br /> - Độ I (Cormack I): Nhìn thấy toàn bộ<br /> thanh môn.<br /> <br /> * Cây thông nòng thường: là 1 cây kim loại dẻo,<br /> có độ cứng cần thiết để uốn ống NKQ theo độ<br /> cong mong muốn. Khi được luồn vào ống NKQ<br /> thì đầu CTN không được thò ra ngoài ống. Đây là<br /> điểm khác biệt quan trọng so với CTN cải tiến.<br /> * Cây thông nòng cải tiến: Ống nhựa rỗng có<br /> lõi bằng kim loại. Lõi gồm 2 phần: phần cứng<br /> dài khoảng 40 cm, có độ cứng tương đương với<br /> cây thông nòng thường, phần mềm nằm ở đầu<br /> xa (phía bệnh nhân) dài 10 cm có tác dụng dẫn<br /> đường, phần mềm không quá cứng để tránh<br /> thủng khí quản, không quá mềm tránh bị gập,<br /> lõi có tác dụng định hướng ống và dẫn điện,<br /> quấn quanh lõi là một dây dẫn điện có đường<br /> kính nhỏ (có thể sản xuất vỏ nhựa đủ cứng để<br /> thay thế cho lõi của cây thông nòng). Ở đầu xa<br /> có bóng đèn nhỏ được cung cấp bởi nguồn điện<br /> 3 vôn (nguồn được gắn vào đầu gần). Đầu gần<br /> có cành ngang thông với bên ngoài, là nơi cung<br /> cấp Oxy, bơm thuốc tê và nối với máy hút. Đầu<br /> xa được đục lỗ để Oxy thuốc tê thoát ra ngoài và<br /> đờm dãi đi vào khi hút. Đường kính ngoài cây<br /> thông nòng khoảng 0,6 cm, đường kính trong<br /> khoảng 0,4 cm, dài 50-60 cm (tính cả nguồn<br /> điện). Đầu xa được bịt kín bằng nhựa để tránh<br /> rơi bóng đèn vào khí quản.<br /> <br /> - Độ II (Cormack II): Nhìn thấy phần sau<br /> thanh môn.<br /> - Độ III (Cormack III): Chỉ nhìn thấy sụn nắp<br /> thanh quản, không nhìn thấy thanh môn.<br /> - Độ IV (Cormack IV): Không nhìn thấy cả<br /> sụn nắp thanh quản.<br /> Cormack III và IV được coi là các trường<br /> hợp khó.<br /> <br /> Gây<br /> Mê Hồi Sức<br /> 2<br /> <br /> Hình 1: Cấu tạo cây thông nòng cải tiến<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sau mỗi lần sử dụng, CTN được ngâm khử<br /> trùng sau đó được rửa bằng nước vô khuẩn.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên có chỉ định phẫu<br /> thuật dưới gây mê NKQ, dự kiến đặt ống NKQ<br /> khó hoặc thất bại khi đặt ống nội khí quản với<br /> cây thông nòng thường.<br /> Hình 2: Phiên bản I<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> - Tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng, mô tả<br /> cắt ngang.<br /> <br /> Kỹ thuật đặt ống nội khí quản bằng cây<br /> thông nòng cải tiến<br /> Dụng cụ, phương tiện<br /> Tương tự khi đặt ống NKQ thông thường, có<br /> thêm CTN cải tiến.<br /> Hình 3: Phiên bản II<br /> <br /> Hình 4: Phiên bản III<br /> Có 3 phiên bản khác nhau của CTN.<br /> <br /> Phiên bản I<br /> Có cấu tạo như mô tả ở trên. Chức năng: dẫn<br /> đường, định vị ống NKQ, bơm thuốc tê, cung<br /> cấp Oxy, ánh sáng, hút đờm dãi.<br /> Phiên bản II<br /> Bỏ cành ngang và lỗ thông với bên ngoài.<br /> Chức năng: dẫn đường, định vị ống NKQ, cung<br /> cấp ánh sáng.<br /> Phiên bản III<br /> Bỏ luôn bóng đèn, chỉ còn lại lõi có đoạn<br /> mềm. Chức năng: dẫn đường.<br /> <br /> Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Thực hiện kỹ thuật<br /> - Đưa cây thông nòng vào trong ống NKQ,<br /> để đầu xa cây thông nòng lòi ra ngoài đầu ống<br /> NKQ khoảng 8 cm.<br /> - Dẫn mê hoặc xịt thuốc tê vào họng hầu,<br /> thanh, khí quản tuỳ trường hợp.<br /> - Dùng đèn soi thanh quản để quan sát thanh<br /> môn (trong các trường hợp khó thường không<br /> nhìn thấy thanh môn).<br /> - Luồn cây thông nòng trượt phía sau sụn<br /> nắp thanh quản, kiểm tra ánh sáng phản chiếu<br /> lên phía trước khí quản, nếu thấy bóng đèn phản<br /> chiếu lên phía dưới sụn nhẫn là được. Lúc CTN<br /> đi vào khí quản sẽ có cảm giác “hẫng tay” và<br /> bệnh nhân ho nếu đặt ống dưới gây tê. Với<br /> phiên bản III, vì không có bóng đèn nên phải<br /> dựa vào cảm giác “hẫng tay” và phản xạ ho để<br /> xác định vị trí CTN.<br /> - Đẩy ống NKQ và cây thông nòng vào sâu<br /> trong khí quản.<br /> - Rút cây thông nòng, kiểm tra vị trí ống NKQ.<br /> - Cố định ống và kết thúc kỹ thuật.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khí quản ở lần đặt cuối cùng. Mỗi trường hợp<br /> được sử dụng một phiên bản.<br /> Bảng 1: Số lần đặt ống NKQ và kết quả<br /> Kỹ thuật<br /> <br /> Số lần 1 2 3 4 Thành Thất Tổng số<br /> lần lần lần lần công bại tr. hợp<br /> <br /> Với CTN thường - 10<br /> Với CTN cải tiến 24 1<br /> <br /> 4<br /> 1<br /> <br /> 2 0/16 16/16<br /> - 26/26 0/26<br /> <br /> 16<br /> 26<br /> <br /> Bảng 2: Số lần sử dụng các phiên bản<br /> Phiên bản<br /> Số tr.hợp<br /> <br /> Hình 5: Ống NKQ được luồn vào CTN<br /> <br /> I<br /> 4<br /> <br /> II<br /> 6<br /> <br /> III<br /> 16<br /> <br /> Tổng<br /> 26<br /> <br /> Bảng 3: Tai biến, biến chứng<br /> Tai biến,<br /> B /chứng<br /> Kỹ thuật<br /> Với CTN<br /> thường<br /> Với CTN cải<br /> tiến<br /> <br /> Chảy<br /> máu<br /> <br /> Gãy<br /> răng<br /> <br /> 16/16<br /> <br /> 3/16<br /> <br /> Đau<br /> Giảm Tai biến,<br /> họng SpO2 biến chứng<br /> khác<br /> sau mổ<br /> 16/16<br /> <br /> 4<br /> <br /> Không Không Không Không<br /> <br /> Không<br /> Không<br /> <br /> 2 trường hợp SpO2 giảm tới 85%, 2 trường<br /> hợp SpO2 giảm tới 80%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Hình 6: Ánh đèn phản chiếu trước khí quản cải tiến<br /> <br /> Hiệu quả của CTN cải tiến<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Kết quả bảng 1 cho thấy hiệu quả của CTN<br /> cải tiến cao hơn hẳn CTN thường.<br /> <br /> - Từ 5/2004 đến 8/2007: tại phòng mổ bệnh<br /> viện 175 chúng tôi đã đặt ống NKQ với CTN cải<br /> tiến cho 26 trường hợp (20 nam, 6 nữ, tuổi 37-72)<br /> trong đó có 3 trường hợp sẹo co kéo cằm cổ, 2<br /> trường hợp chấn thương cột sống cổ nặng.<br /> - 16 trường hợp thất bại với CTN thường (gồm<br /> 14 tr.hợp Cormack III, 2 tr.hợp Cormack IV).<br /> - 10 trường hợp chủ động dùng CTN cải tiến<br /> (gồm 8 tr.hợp Cormack III, 2 tr.hợp Cormack IV).<br /> - 9 trường hợp đặt ống NKQ với thuốc mê<br /> Thiopental, thuốc dãn cơ Succinylcholine.<br /> - 15 trường hợp đặt ống NKQ với thuốc mê<br /> Propofol, thuốc dãn cơ Esmeron.<br /> - 2 trường hợp đặt ống NKQ dưới gây tê.<br /> - Thời gian đặt ống NKQ trung bình với CTN<br /> thường là 6,5 phút (5 phút -14 phút) với CTN cải<br /> tiến là 1,5 phút (15 giây- 12 phút). Thời gian đặt<br /> ống NKQ được tính từ lúc mở miệng đưa lưỡi đèn<br /> soi thanh quản vào quan sát lần đầu tiên cho tới<br /> khi kiểm tra và chắc chắn ống NKQ đã nằm trong<br /> <br /> Gây<br /> Mê Hồi Sức<br /> 4<br /> <br /> Trong các trường hợp khó đặt ống NKQ,<br /> cung răng và khí quản di chuyển về phía trước,<br /> còn lưỡi di chuyển về phía sau. Sự di chuyển<br /> ngược chiều này ngăn cản tầm nhìn của người<br /> đặt ống. Nguyên nhân trực tiếp gây thất bại là<br /> ống NKQ không thể vượt qua được thanh môn<br /> vào khí quản nên trượt ra sau và chui vào thực<br /> quản. Cây thông nòng thường ít có khả năng giúp<br /> giải quyết tình huống này.<br /> Nhờ có đoạn mềm dẫn đường và với đường<br /> kính nhỏ, CTN cải tiến dễ dàng vượt qua thanh<br /> môn vào khí quản. Khi đã ở trong khí quản nó<br /> định hướng và buộc ống NKQ phải đi theo vào<br /> khí quản. Vì vậy, đã khắc phục được nguyên<br /> nhân trực tiếp gây thất bại khi đặt ống NKQ với<br /> CTN thường.<br /> Trường hợp đặt 2 lần là do lúc đầu ít kinh<br /> nghiệm. Trường hợp đặt 3 lần là do bệnh nhân<br /> có sẹo cằm cổ dày, co kéo mạnh, phải đặt ống<br /> dưới gây tê nhưng không tìm được khí quản và<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> thanh môn để bơm thuốc tê. Trong quá trình đặt<br /> ống bệnh nhân khó chịu và khó hợp tác. Phối hợp<br /> thiếu đồng bộ giữa người đặt ống và người phụ.<br /> <br /> Mức độ tiện lợi của các phiên bản (bảng<br /> 2)<br /> Do chưa thực sự giải quyết được vấn đề kỹ<br /> thuật vì cây thông nòng được làm thủ công nên<br /> phiên bản I và II chưa đủ độ vững chắc, vì vậy<br /> tuy có nhiều chức năng hơn nhưng ít được sử<br /> dụng hơn. Phiên bản III gọn, dễ làm, dễ sử dụng<br /> và tiện lợi hơn nên được sử dụng nhiều hơn hai<br /> phiên bản còn lại.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> * Nhược điểm<br /> - Trong điều kiện ban ngày, ánh đèn quá sáng<br /> hoặc mô trước khí quản bệnh nhân quá dày sẽ làm<br /> lu mờ ánh sáng phản chiếu qua khí quản.<br /> - Chỉ hiệu quả đối với các trường hợp đặt<br /> ống NKQ thông thường qua đường miệng.<br /> <br /> Tai biến, biến chứng (bảng 3)<br /> 16 trường hợp sử dụng CTN thường trước<br /> khi sử dụng CTN cải tiến đều gây ra tai biến đặc<br /> biệt là giảm SpO2. Nguyên nhân của các biến<br /> chứng là do khi gặp tình huống khó đặt ống<br /> NKQ, người đặt ống có xu hướng dùng sức<br /> mạnh, tì lưỡi đèn soi thanh quản vào cung răng,<br /> ép đầu lưỡi đèn về phía trước họng hầu để cố<br /> gắng quan sát thanh môn nên gây gãy răng,<br /> sang chấn họng hầu gây tăng tiết, chảy máu. Các<br /> trường hợp này khó thông khí nên cung cấp Oxy<br /> hạn chế, thời gian thông khí kém hiệu quả kéo<br /> dài dẫn tới SpO2 giảm.<br /> Khi sử dụng cây thông nòng cải tiến chúng<br /> tôi ít sử dụng sức mạnh và không cần phải cố<br /> gắng nhìn thấy thanh môn vẫn đặt được ống<br /> NKQ nên hạn chế sang chấn. Mặt khác, việc đặt<br /> ống khá dễ dàng và nhanh nên thời gian không<br /> thông khí ngắn, nhờ đó tránh được nguy cơ<br /> thiếu Oxy.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Với 26/26 (100%) trường hợp đặt ống NKQ<br /> khó thành công khá dễ dàng không để lại tai<br /> biến, biến chứng chúng tôi cho rằng cây thông<br /> nòng mà chúng tôi đã cải tiến có hiệu quả cao,<br /> giúp giải quyết tình huống thường gây lo lắng<br /> cho người làm công tác gây mê hồi sức.<br /> - Rút ngắn thời gian đặt ống NKQ khó.<br /> - Rẻ tiền, tiện lợi (nhất là phiên bản 3) có thể<br /> phổ biến tới mọi cơ sở gây mê, hồi sức cấp cứu.<br /> <br /> Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Hình 7-8: 2 trường hợp Cormack IV.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Cormack R.S., Lehane J. (1984). “Difficult tracheal<br /> intubation in obstetrics”, Anaesthesia, 39, pp.1105-11.<br /> Frédéric A. et al (2003). “Airway management in adult<br /> scheduled anaesthesia”, Annales francaises d’Anesthésie et de<br /> Réanimation, 22,pp.60-65.<br /> Bishop M.J., Tchaoussouf J. (2000). “Trucs et astuces de<br /> l’intubation trache’ale: Le biseau de la sonde”, Anesthesiol,<br /> 48, pp.99-103.<br /> Saravan K. (2005). “Failed intubation in obstetrics has the<br /> incidence changed recently? ”. British Journal of Anesthesia,<br /> 94 (5), p. 690.<br /> Jacobs L.M., Bennett B., et al (1983). “Endotracheal<br /> intubation in the prehospital phase of emergency medical<br /> care”. British Journal of Anesthesia, 250 (16), pp 2175-2177.<br /> <br /> 5<br /> <br />