Nhận xét kết quả của kỹ thuật“mảnh ghép có giá đỡ” trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT“MẢNH GHÉP CÓ GIÁ ĐỠ”  <br /> TRONG PHẪU THUẬT VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN <br /> Nguyễn Nam Hà*,Nguyễn Phạm Phước Điền** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt  vấn  đề  và  mục  tiêu: Thành công của phẫu thuật vá nhĩ vẫn còn là một thách thức với thầy thuốc <br /> TMH.  Trong  trường  hợp  vá  màng  căng  đơn  thuần  (kiểuWullstein  I),  dù  kỹ  thuật  vá  đơn  giản,  một  nguyên <br /> nhân làm màng nhĩ bị hở là mảnh ghép xê dịch trong quá trình hậu phẫu. <br /> Do đó chúng tôi thực hiện kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ”, dung miếng nhựa nâng đỡ mảnh ghép, giúp <br /> mảnh ghép cố định trong thời gian lành vết thương cơ bản, trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần. Mục tiêu nghiên <br /> cứu của chúng tôi là đánh giá kết quả của kỹ thuật này để đạt kết quả phẫu thuật vá nhĩ được chắc chắn hơn. <br /> Phương  pháp  nghiên  cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên, từ tháng 2/ 2012 đến tháng 2/ <br /> 2013. Đối tượng nghiên cứu là 12 bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ, tất cả lỗ thủng trung tâm còn rìa. <br /> Các bệnh nhân được vá nhĩ đơn thuần kiểu underlay, với mảnh ghép được khâu cố định vào miếng nhựa nâng <br /> đỡ tạo “mảnh ghép có giá đỡ. Miếng nhựa được lấy ra sau phẫu thuật 3 tuần. Kết quả liền màng nhĩ được đánh <br /> giá qua nội soi, nhĩ lượng đồ. <br /> Kết quả: Kết quả đáng khích lệ với tỉ lệ màng nhĩ liền tốt là 11/12 bệnh nhân, màng nhĩ còn hở ở 1 bệnh <br /> nhân. Không có trường hợp nào mảnh ghép bị tuột mất hoặc tạo túi lõm hay xẹp nhĩ. <br /> Kết luận: Kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ” thấp trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần là kỹ thuật hiệu quả, <br /> đơn giản, chi phí thấp. <br /> Từ khóa: mảnh ghép có giá đỡ, vá nhĩ, chỉnh hình tai giữa kiểu I Wullstein. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> THE RESULT OF “FRAME‐ SUPPORTED GRAFT” TECHNIQUE IN MYRINGOPLASTY <br /> Nguyen Nam Ha, Nguyen Pham Phuoc  Đien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 267 ‐ 270 <br /> Introduction  and  aim:  Success  of  tympanoplasty  still  be  a  challenge  for  Otolaryngologists.  In <br /> myringoplasty (type I Wullsteintympanoplasty), although the technique is simple, a reason of failure in complete <br /> closure  is  that  grafts  dislocate  from  initial  place  in  postoperative  duration.  Therefore  we  perform  “frame‐ <br /> supported graft” technique, use a plastic frame to support the graft in stabilization during standard healing time, <br /> in myringoplasty. Our objective is to assess result of this technique to get more stable results in myringoplasty. <br /> Methods:  Randomised clinical trial, from Feb. 2012 to Feb. 2013. Study cases are 12 patients of chronic <br /> otitis  media,  all  with  central  perforation  of  tympanic  membranes  Patients  had  myringoplasty  styled  underlay, <br /> with grafts which were sutured to supporting plastic frame to produce a “frame‐ supported graft”. Plastic frame <br /> was  removed  after  3  weeks.  Results  of  tympanic  membrane  closure  are  evaluated  via  endoscopy  and <br /> tympanography. <br /> Results:  Results are encouraged with good rate of the membrane closure of 11/ 12 patients, while closure <br /> was  incomplete  at  1  patient.  There  was  no  case  in  which  graft  went  away  or  induced  a  retraction  pouch  or <br /> collapse. <br /> Conclusion:“Frame‐ supported graft” technique in myringoplasty is a effective, simple, low cost one.  <br /> Key words: frame‐ supported graft, myringoplasty, Wullstein type Ity mpanoplasty <br /> * <br /> <br /> Khoa Tai Mũi Họng ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,    <br /> Tác giả liên lạc:    ThS.Nguyễn  Nam Hà             ĐT: 0913927432    Email: hanguyennambs@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 267<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Charles M. Luetje, 2006, đã phân loại 3 hình <br /> thái bất thường màng nhĩ để áp dụng kiểu phẫu <br /> thuật:  thủng  trung  tâm,  túi  lõm  xoang  nhĩ  sau, <br /> túi  lõm  màng  chùng  có  kèm  hoặc  không  kèm <br /> với  mòn  tường  thương  nhĩ.  Thủng  nhĩ  trung <br /> tâm thường được áp dụng phẫu thuật vá màng <br /> căng đơn thuần (kiểuWullstein I), túi lõm xoang <br /> nhĩ sau, túi lõm màng chùng có kèm hoặc không <br /> kèm  với  mòn  tường  thương  nhĩ  đòi  hỏi  phẫu <br /> thuật chỉnh hình màng nhĩ và chuỗi xương con <br /> (kiểuWullstein II‐ V)(1). <br /> Nguyễn Hoàng Nam, 2003, thực hiện nghiên <br /> cứu cho thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật vá <br /> nhĩ qua nội soi là 82,67 % sau 7 tháng theo dõi(7). <br /> Vật liệu vá nhĩ rất đa dạng: da, mạch máu, cân <br /> cơ thái dương, sụn, vật liệu nhân tạo… Hai vật <br /> liệu  phổ  biến  nhất  hiện  nay  được  dùng  làm <br /> mảnh  ghép  trong  phẫu  thuật  vá  nhĩ  là  cân  cơ <br /> thái dương và sụn, màng sụn nắp tai(4). Hai vật <br /> liệu  này  có  tỉ  lệ  thành  công  tương  đương <br /> nhau(6,3,2). <br /> Thành công của phẫu thuật vá nhĩ vẫn còn là <br /> một  thách  thức  với  thầy  thuốc  TMH.  Trong <br /> trường  hợp  vá  màng  căng  đơn  thuần <br /> (kiểuWullstein I), dù kỹ thuật vá đơn giản, một <br /> nguyên nhân làm màng nhĩ bị hở là mảnh ghép <br /> xê dịch trong quá trình hậu phẫu(8,9). <br /> Phạm  Ngọc  Chất,  2004,  đã  nghiên  cứu  một <br /> kiểu underlaycải tiến là khâu cố định mảnh vật <br /> liệu  vào  cán  búa  giúpmảnh  ghép  khỏi  di  lệch. <br /> Kỹ  thuật  này  đòi  hỏi  phẫu  thuật  viên  có  kinh <br /> nghiêm và kỹ năng cao(8). <br /> Yamanaka T. et al, 2003, đã nghiên về giá đỡ <br /> màng nhĩ trong phẫu thuật vá nhĩ. Một loại chất <br /> liệu là PGA (polyglycol acid) được đề cập, được <br /> dùng để cố định mảnh ghép khỏi di lệch trong <br /> 2‐ 3 tuần sau mổ góp phần tăng tỉ lệ thành công <br /> của phẫu thuật vá nhĩ(10). <br /> Như  vậy,  chúng  tôi  thấy  có  ít  nghiên  cứu <br /> trong ngoài nước về giá đỡ màng nhĩ trong phẫu <br /> thuật  vá  nhĩ  đơn  thuần.  Do  đó  chúng  tôi  thực <br /> hiện  kỹ  thuật  “mảnh  ghép  có  giá  đỡ”,  dùng <br /> <br /> 268<br /> <br /> miếng  nhựa  nâng  đỡ  mảnh  ghép,  giúp  mảnh <br /> ghép cố định trong thời gian lành vết thương cơ <br /> bản. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh <br /> giá kết quả của kỹ thuật này để đạt kết quả phẫu <br /> thuật vá nhĩ được chắc chắn hơn. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng <br /> 12 bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ, <br /> tất cả lỗ thủng trung tâm còn rìa. <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> Lỗ thủng ngoạm xương, có cholesteatoma, lỗ <br /> thủng màng chùng. <br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên. <br /> <br /> Thời gian <br /> Tháng 2/2012‐ 2/2013. <br /> <br /> Mô tả phẫu thuật <br /> Dụng cụ <br /> ‐Bộ dụng cụ vi phẫu tai. <br /> ‐Bộ nội soi tai mũi họng. <br /> ‐Miếng nhựa của chai dịch truyền tĩnh mạch <br /> được xử lý vô trùng. <br /> <br /> Vô cảm: mê NKQ. <br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật <br /> ‐Lấy  mảnh  ghép  nhĩ  từ  bình  tai  là  1  miếng <br /> màng  sụn  (nếu  lỗ  thủng  nhĩ  nhỏ),  hoặc  màng <br /> sụn+ sụn (nếu lỗ thủng nhĩ lớn). <br /> ‐Tạo  hình  miếng  nhựa  theo  kích  thước  lỗ <br /> thủng.  Khâu  cố  định  mảnh  ghép  vào  miếng <br /> nhựa  bằng  chỉ  tan  tổng  hợp  (Safil)  tạo  “mảnh <br /> ghép có giá đỡ”. <br /> ‐Làm  tươi  rìa  nhĩ,  lấy  bỏ  biểu  bì  ở  rìa  lỗ <br /> thủng . <br /> ‐Đặt  spongel  hòm  nhĩ  (nếu  lỗ  thủng  nhĩ <br /> nhỏ), không đặt spongel hòm nhĩ (nếu lỗ thủng <br /> nhĩ lớn). <br /> ‐Đặt  “mảnh  ghép  có  giá  đỡ”  vào  lỗ  thủng <br /> nhĩ,  màng  sụn  (nếu  lỗ  thủng  nhĩ  nhỏ)  hoặc <br /> màng sụn + sụn (nếu lỗ thủng nhĩ lớn) được đặt <br /> kiểu  underlay,  miếng  nhựa  được  đặt  kiểu <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> overlay.“Mảnh ghép có giá đỡ”kẹp 2 bên rìa nhĩ <br /> như hình ảnh “bánh sandwich”. <br /> ‐Không nhét ống tai ngooài. <br /> <br /> Theo dõi sau phẫu thuật <br /> ‐Giữ  tai  khô  trong  3  tuần  sau  phẫu  thuật. <br /> Không dùng oxy già hay thuốc nhỏ tai. <br /> ‐Lấy miếng nhựa ra vào tuần thứ 3 sau phẫu <br /> thuật. <br /> ‐Kết  quả  liền  màng  nhĩ  được  đánh  giá  qua <br /> nội soi hàng tuần, qua nhĩ lượng đồ sau 3 tháng, <br /> 6 tháng, 1 năm. <br /> <br /> KẾT QUẢ‐ BÀN LUẬN <br /> Bảng 1: Kết quả <br /> Hình ảnh nội soi<br /> <br /> Trước PT<br /> <br /> -Thủng còn rìa nhiều<br /> <br /> 9<br /> <br /> -Thủng sát rìa<br /> <br /> 3<br /> <br /> Nhĩ lượng đồ<br /> -Typ A<br /> -Type As<br /> -Type Ad<br /> -Type B<br /> -Type C<br /> <br /> Trước PT<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 12<br /> 0<br /> <br /> Sau PT 3<br /> tuần<br /> 0<br /> <br /> Sau PT 3<br /> tháng<br /> 0<br /> 1, hở bờ dưới<br /> 0<br /> mảnh ghép<br /> Sau PT 3 tháng<br /> 8<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> 0<br /> <br /> +Trong  12  bệnh  nhân,  9  trường  hợp  thủng <br /> nhĩ trung tâm còn rìa nhiều, 3 trường hợp thủng <br /> trung tâm sát rìa.  <br /> 9  trường  hợp  thủng  nhĩ  trung  tâm  còn  rìa <br /> nhiều: tất cả có kết quả màng nhĩ lành tốt. Trên <br /> nội soi tai sau phẫu thuật 3 tuần, 3 tháng,  mảnh <br /> ghép liền tốt, khô ráo, thấy mạch máu mới. Nhĩ <br /> lượng  đồ  trước  phẫu  thuật  cho  thấy  tất  cả  các <br /> bệnh  nhân  này  có  đường  biểu  diễn  type  B  là <br /> đường  không  đỉnh,  điển  hình  của  thủng  nhĩ <br /> trung tâm. Nhĩ lượng đồ sau phẫu thuật 3 tháng <br /> của các bệnh nhân này trở về type A (8 trường <br /> hợp)  và  Ad  (1  trường  hợp).  Trường  hợp  nhĩ <br /> lượng đồ type Ad phù hợp với kết quả nội soi là <br /> sẹo  mảnh  ghép  mỏng,  nhưng  đạt  tiêu  chuẩn <br /> lành tốt. <br /> 2 trường hợp thủng trung tâm sát rìa có kết <br /> quả màng nhĩ lành tốt. Trên nội soi tai sau phẫu <br /> thuật  3  tuần,  3  tháng,  mảnh  ghép  liền  tốt,  khô <br /> ráo,  thấy  mạch  máu  mới.  Nhĩ  lượng  đồ  trước <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> phẫu thuật cho thấy 3 bệnh nhân này có đường <br /> biểu diễn type B là đường không đỉnh, điển hình <br /> của  thủng  nhĩ  trung  tâm  sát  rìa.  Nhĩ  lượng  đồ <br /> sau  phẫu  thuật  3  tháng  của  các  bệnh  nhân  này <br /> trở về type As. Nhĩ lượng đồ type As phù hợp <br /> với kết quả nội soi là mảnh ghép dày, nhưng đạt <br /> tiêu chuẩn lành tốt. <br /> 1  trường  hợp  thủng  trung  tâm  sát  rìa  bị  hở <br /> bờ  dưới  mảnh  ghép.  Nhĩ  lượng  đồ  sau  phẫu <br /> thuật3 tháng của bệnh nhân này vẫn còn type B. <br /> Nhĩ lượng đồ type B phù hợp với kết quả nội soi <br /> là bị hở bờ dưới mảnh ghép, dù mảnh ghép đã <br /> có  mạch  máu  mới,  nhưng  còn  ướt  và  hòm  nhĩ <br /> tiết dịch tái phát nhiều lần sau phẫu thuật. Hồi <br /> cứu lại kết quả khám và hình ảnh nội soi trước <br /> phẫu  thuật  của  bệnh  nhân  này,  chúng  tôi  thấy <br /> bệnh  nhân  có  hình  ảnh  nhiễm  nấm  ống  tai <br /> ngoài‐  hòm  nhĩ  bên  bệnh.  Dù  hòm  nhĩ  được <br /> chăm  sóc  tại  chỗ  tích  cực  trước  phẫu  thuật <br /> nhưng trong phẫu thuật thấy vẫn hút ra ít dịch <br /> trắng  dai,  nói  lên  tình  trạng  viêm  dai  dẳng,  có <br /> thể là do nhiễm nấm. <br /> +Miếng  nhựa  nâng  đỡ  mảnh  ghép:  Chúng <br /> tôi  sử  dụng  miếng  nhựa  cắt  từ  vỏ  chai  dịch <br /> truyền tĩnh mạch và xử lý vô trùng để sử dụng. <br /> Vỏ chai dịch truyền tĩnh mạch làm bằng nhựa y <br /> tế,  không  phóng  thích  độc  chất  và  không  gây <br /> kích thích mô. Vật liệu này có sẵn ở bệnh viện, <br /> không tốn tiền bệnh nhân. <br /> +Về kỹ thuật đặt “mảnh ghép có giá đỡ”: <br /> ‐Việc  khâu  cố  định  mảnh  ghép  vào  miếng <br /> nhựa tạo “mảnh ghép có giá đỡ”  kẹp  2  bên  rìa <br /> nhĩ  như  hình  ảnh  “bánh  sandwich”  giúp  cho <br /> mảnh  ghép  cố  định  vững  chắc,  không  bị  dịch <br /> chuyển khi có thay đổi áp lực trong hòm nhĩ khi <br /> bệnh nhân hắt hơi, ho, rặn,... <br /> ‐Trường  hợp  thủng  nhĩ  trung  tâm  còn  rìa <br /> nhiều:  “mảnh  ghép  có  giá  đỡ”  có  giá  trị  cố <br /> định rất lớn. Kỹ thuật cố định mảnh ghép với <br /> rìa nhĩ phổ biến hiện nay là nhét chặt spongel <br /> hòm nhĩ và ống tai ngoài trong 2‐ 3 tuần. Thực <br /> tế  lâm  sàng  đã  cho  thấy  ở  vài  bệnh  nhân, <br /> spongel  tự  tiêu  sớm  hơn  thời  gian  tiêu  chuẩn <br /> (2‐3  tuần).  Trong  trường  hợp  này  mảnh  ghép <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 269<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> sẽ bị dịch chuyển khi có thay đổi áp lực trong <br /> hòm  nhĩ,  nhất  là  khi  lỗ  thủng  ở  về  phía  trên <br /> màng  căng.  Kỹ  thuật  “mảnh  ghép  có  giá  đỡ” <br /> kẹp  2  bên  rìa  nhĩ  tạo  “bánh  sandwich”của <br /> chúng  tôi  giúp  mảnh  ghép  không  bị  tuột <br /> xuống  đáy  hòm  nhĩ  khi  bệnh  nhân  đứng  hay <br /> ngồi.  Việc  nhét  spongel  hòm  nhĩ  vì  thế  được <br /> bỏ  bớt  chức  năng  cố  định  trong,  chỉ  còn  chức <br /> năng  ép  rìa  mảnh  ghép  lên  rìa  nhĩ.  Một  ưu <br /> điểm  khác  là  ống  tai  ngoài  thông  thoáng, <br /> không gây cảm giác đầy tai cho bệnh nhân, do <br /> chúng tôi chỉ phủ 1 miếng spongel ngoài màng <br /> nhĩ  giữ  độ  ẩm  cho  mảnh  ghép,  không  nhét <br /> chặt ống tai ngoài như kỹ thuật thông thường <br /> hiện nay. <br /> ‐Trường hợp thủng trung tâm sát rìa: “mảnh <br /> ghép  có  giá  đỡ”,  ngoài  giá  trị  cố  định  như  đã <br /> trình  bày  ở  trên,  có  giá  trị  tạo  sự  thông  thoáng <br /> cho  cả  hòm  nhĩ  và  ống  tai  ngoài.  Trong  các <br /> trường hợp này, rìa sụn của mảnh ghép đủ tạo <br /> độ cứng cáp ép chặt rìa màng sụn vào mặt trong <br /> rìa nhĩ nên chúng tôi không cần đặt spongel vào <br /> hòm nhĩ. Mặt ngoài, chúng tôi chỉ phủ 1 miếng <br /> spongel  để  giữ  độ  ẩm  cho  mảnh  ghép,  không <br /> nhét  chặt  ống  tai  ngoài  như  kỹ  thuật  thông <br /> thường hiện nay. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Kỹ  thuật  “mảnh  ghép  có  giá  đỡ”  thấp <br /> trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần là kỹ thuật <br /> <br /> hiệu  quả,  đơn  giản,  chi  phí  thấp.  Miếng  nhựa <br /> nâng  đỡ  giúp  mảnh  ghép  cố  định  trong  thời <br /> gian lành vết thương cơ bản, tạo điều kiện cho <br /> màng nhĩ liền tốt. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> Bailey  B.J.  (2006),  Head  and  neck  surgery‐  Otolaryngology, <br /> Lippincott‐ Raven, pp2114‐2116. <br /> 2. Bron  RT,  (2004),  Success  of  Cartilage  Grafting  in  Revision <br /> Tympanoplasty Without Mastoidectomy, Otol Neurotol 25, pp <br /> 678–681. <br /> 3. Harvey  SA,  Lin  SY,  (1999).  Double  cartilage  block  (DCB) <br /> ossiculoplasty  in  chronic  ear  surgery.  Laryngoscope;  109:  911‐<br /> 914. <br /> 4. Lê  Văn  Lợi,  (1997),  Các  phẫu  thuật  thông  thường  Tai  Mũi <br /> Họng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,pp 213. <br /> 5. Lee  K.J.  (2003),  Essential  Otolaryngology‐  Head  and  neck <br /> surgery, Mc Graw‐ Hill . <br /> 6. Luetje  CM,  (1995).  Utility  of  autograft  tragal  cartilage  in <br /> tympanoplasty  and  ossicular  reconstruction.  In:  Friedman  M, <br /> Pulec J, eds. Operative techniques in otolaryngology”head and <br /> neck surgery. Philadelphia: WB Saunders: pp 1819 ‐1827. <br /> 7. Nguyễn Hoàng Nam, (2003), Sử dụng nội soi trong vá nhĩ, Tạp <br /> chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 7(1),trang 34. <br /> 8. Phạm Ngọc, (2004). Chất, Cố định mảnh  vật  liệu  vào  cán  búa <br /> một  kiểu  underlay  cải  tiến,  Tạp  chí  Y  học  Thành  phố  Hồ  Chí <br /> Minh, tập 8 (1), trang 128. <br /> 9. Võ Tấn, (1991). Tai Mũi Họng thực hành, Nhà xuất bản Y học, <br /> pp 726. <br /> 10. Yamanaka  T,  Sawai  Y,  Hosoi  H,  (2003).  A  new  supporting <br /> material for facia grafting during myringoplasty: polyycolic acid <br /> sheets, Otolaryngol Head Neck Surg, 149 (2), pp342. <br />  <br /> <br /> Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/10/2013 <br /> Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 270<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br />