Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết ESBL tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định: Kết quả chẩn đoán và điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DO VI KHUẨN TIẾT ESBL<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH: KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN<br /> VÀ ĐIỀU TRỊ<br /> Trần Lê Duy Anh*, Ngô Xuân Thái**, Lê Việt Hùng***, Tô Quyền***, Phương Xuân Học***,<br /> Nguyễn Xuân Toàn***, Tô Quốc Hãn**, Trần Thượng***, Lê Trung Trực***, Võ Duy Anh***<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mở đầu: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn gram âm tiết ESBL là vấn đề đáng báo động trong thời<br /> đại kháng kháng sinh như hiện nay, chúng có khả năng kháng tất cả các kháng sinh nhóm cephalosporin và có<br /> nguy cơ lây lan cao.<br /> Mục tiêu: Chúng tôi khảo sát tình hình NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Nhân<br /> Dân Gia Định nhằm xác định tỉ lệ tiết ESBL của vi khuẩn, mức độ đề kháng kháng sinh và hiệu quả kháng sinh<br /> liệu pháp.<br /> Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hợp NKĐTN có phân lập được vi khuẩn<br /> gây bệnh, tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, trong khoảng thời gian từ 01/08/2014 đến<br /> 31/05/2015.<br /> Kết quả: 91 trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu, 65,93% là Escherichia coli,<br /> 8,79% là Klebsiella spp. 56,67% E. coli tiết ESBL, 50% Klebsiella spp. tiết ESBL. Vi khuẩn tiết ESBL còn nhạy<br /> cảm cao với carbapenem, amikacin, piperacillin + tazobactam, cefoperazone + sulbactam và nitrofurantoin.<br /> NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL: 50% gây viêm thận – bể thận cấp, 84,21% NKĐTN phức tạp, 18,42% có biến<br /> chứng nhiễm khuẩn huyết. Thời gian hết triệu chứng từ 2-12 ngày, sau 5 ngày 75,7% bệnh nhân hết triệu chứng<br /> ĐTN. Sau 3-5 ngày điều trị: bạch cầu máu giảm từ 14,18 (x103/mm3) còn 8,45 (x103/mm3), bạch cầu niệu giảm<br /> từ 375 (BC/µL) còn 50 (BC/µL), hồng cầu niệu giảm từ 80 (HC/µL) còn 17,5 (HC/µL).<br /> Kết luận: Tỉ lệ tiết ESBL của vi khuẩn gram âm trong NKĐTN ngày càng tăng dần, kèm theo đó là tình<br /> trạng đề kháng kháng sinh ngày càng cao. Việc chẩn đoán và điều trị cần tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn sử<br /> dụng kháng sinh của mỗi cơ sở y tế.<br /> Từ khóa: ESBL, nhiễm khuẩn đường tiết niệu.<br /> ABSTRACT<br /> URINARY TRACT INFECTIONS CAUSED BY ESBL-PRODUCING ENTEROBACTERIACEAE<br /> AT THE GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL: RESULTS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT<br /> Tran Le Duy Anh, Ngo Xuan Thai, Le Viet Hung, To Quyen, Phuong Xuan Hoc,<br /> Nguyen Xuan Toan, To Quoc Han, Tran Thuong, Le Trung Truc, Vo Duy Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 85 - 91<br /> <br /> Background: Urinary tract infections caused by Extended-spectrum β-lactamase-producing<br /> Enterobacteriaceae are emergency problems in antibiotic resistance era nowaday, they can resistant to all kind of<br /> cephalosporin antibiotics and increase the ability to transmit antibiotic resistant genes in population.<br /> Objectives: We surveyed the UTIs caused by ESBL producing bacteria in Urology Department to know the<br /> rate of ESBL producing, the level of antibiotic resistance and antibiotic therapy effectiveness.<br /> <br /> * Bệnh viện Nhân Dân 115 **Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh *** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: Bs Trần Lê Duy Anh ĐT: 0908630656 Email: duyanh.urology@gmail.com<br /> Tiết Niệu Học 85<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Method: Cases series study peformed at Urology Department of Gia Dinh People’s Hospital between August<br /> 2014 and May 2015. All UTIs patients who have positive culture results were included.<br /> Results: 91 eligible cases were included, 65.93% was Escherichia coli, 8.79% was Klebsiella spp. ESBL<br /> producing rate of E. coli is 56.67% and of Klebsiella spp is 50%. E. coli and Klebsiella spp are highly sensitive<br /> with carbapenem, amikacin, piperacillin + tazobactam, cefoperazone + sulbactam and nitrofurantoin. Clinical<br /> presentations of UTIs caused by ESBL producing bacteria: 50% acute pyelonephritis, 84.21% complicated UTIs,<br /> 18.42% urosepsis. Duration of symptoms from 2 to 12 days, after 5 days treatment 75.7% free of urinary tract<br /> symptoms. After 3-5 days: WBC decreased from 14.18 (x103/mm3) to 8.45 (x103/mm3), leukocyturia decreased<br /> from 375(BC/µL) to 50 (BC/µL), hemoglobinuria decreased from 80 (HC/µL) to 17.5 (HC/µL).<br /> Conclusions: The rate of ESBL increased steadily and the antibiotic resitant was especially high. The<br /> diagnosis and treatment should strictly follow antibiotic use guidelines of each medical facility.<br /> Keywords: ESBL, Urinary tract infections.<br /> ĐẶTVẤNĐỀ tỉ lệ tử vong(1,9,10).Tại Việt Nam đã có nhiều công<br /> trình nghiên cứu về tình trạng NKĐTN do vi<br /> Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là khuẩn tiết ESBL, tuy nhiên việc đánh giá hiệu<br /> một thuật ngữ dùng để chỉ nhiều tình trạng lâm<br /> quả của việc dùng kháng sinh trên nhóm bệnh<br /> sàng khác nhau, thay đổi từ sự hiện diện không nhân này ít được đề cập.<br /> triệu chứng của vi khuẩn trong nước tiểu đến<br /> Vì những lý do trên nên chúng tôi thực hiện<br /> tình trạng nhiễm khuẩn nặng của thận với kết<br /> nghiên cứu này tại Bệnh viện Nhân Dân Gia<br /> quả là nhiễm khuẩn huyết(4). Đây là một trong<br /> Định với mục tiêu: Xác định kết quả chẩn đoán<br /> những vấn đề y khoa thường gặp, ước tính<br /> nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết<br /> khoảng 150 triệu người trên thế giới được chẩn<br /> ESBL và hiệu quả kháng sinh liệu pháp.<br /> đoán NKĐTN mỗi năm, kết quả là ít nhất 6 tỉ<br /> dollar tiêu tốn trong chăm sóc sức khỏe trên ĐỐITƯỢNGPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> những bệnh nhân này(4).<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Theo tổng kết 3 năm thực hiện nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp.<br /> “Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng<br /> sinh”(5) (SMART – Study for Monitoring Đối tượng nghiên cứu<br /> Antimicrobial Resistance Trends) từ năm 2009 Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết<br /> đến năm 2011 cho thấy vi khuẩn gây NKĐTN niệu và đã phân lập được tác nhân nhiễm khuẩn<br /> thường gặp nhất là Escherichia coli, Klebsiella tại khoa Tiết niệu bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Tỉ lệ tiết từ 01/08/2014 đến 31/05/2015.<br /> ESBL của nhóm vi khuẩn này ngày càng tăng Vật liệu và phương pháp nghiên cứu<br /> dần: tại Châu Á từ 38% tăng lên 45%, tại Trung Kháng sinh đồ theo phương pháp khoanh<br /> Đông từ 27% tăng lên khoảng 40%. Riêng tại Việt giấy khuếch tán trên thạch Muller Hinton thực<br /> Nam có 3 bệnh viện tham gia nghiên cứu hiện theo kỹ thuật Kirby-Bauer. Đánh giá độ<br /> SMART cũng đã ghi nhận tỉ lệ tiết ESBL của E. nhạy cảm với kháng sinh theo mức độ nhạy (S),<br /> coli và K. pneumoniae lần lượt là 60% và 54%(8). kháng (R), trung gian (I) theo tiêu chuẩn CLSI<br /> Vi khuẩn một khi đã tiết được ESBL thì sẽ (Clinical and Laboratory Standards Institude).<br /> làm cho việc chọn lựa kháng sinh điều trị trên Nguyên liệu làm kháng sinh đồ: đĩa kháng sinh<br /> những bệnh nhân này bị giới hạn, những liệu của hãng Biorad. Kỹ thuật phân lập và định<br /> pháp điều trị theo kinh nghiệm ban đầu thường danh vi khuẩn được chuẩn hoá theo thường qui<br /> không hiệu quả, và đi kèm với đó là sự gia tăng của tổ chức y tế thế giới. Xác định ESBL theo<br /> <br /> <br /> <br /> 86 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phương pháp đĩa đôi. Chỉ định và lựa chọn Tỉ lệ tiết ESBL của E. coli và Klebsiella<br /> kháng sinh điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng spp.<br /> kháng sinh” của bệnh viện Nhân Dân Gia Định Bảng 1: Tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được và tỉ lệ<br /> ban hành năm 2013. tiết ESBL của E. coli và Klebsiella spp<br /> KẾTQUẢ Vi khuẩn ESBL + ESBL -<br /> phân lập được Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%)<br /> Trong thời gian từ 1/8/2014 đến 31/05/2015,<br /> E. coli 34 56,67 26 43,33<br /> tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Klebsiella spp 4 50 4 50<br /> có 91 trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu được TC 38 55,88 30 44,12<br /> đưa vào nghiên cứu.<br /> Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của E. coli và<br /> Đặc điểm chung Klebsiella spp<br /> Tỉ lệ nữ giới NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL<br /> là 65,22% (30/46 TH), cao hơn 1,8 lần so với tỉ lệ<br /> này ở nam giới là 36,36% (8/22 TH), và sự khác<br /> biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,025 (độ tin<br /> cậy 95%).<br /> 47,06% các trường hợp NKĐTN nằm trong<br /> nhóm 50-69 tuổi. Tỉ lệ nhiễm E. coli và Klebsiella<br /> sp tiết ESBL trong nhóm 90%).<br /> có bất thường về mặt chức năng hệ niệu và<br /> Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không 34,38% BN có tình trạng giảm sức đề kháng của<br /> ghi nhận trường hợp vi khuẩn E. coli tiết ESBL cơ thể.<br /> kháng kháng sinh nhóm Carbapenem nào. Đây<br /> là một tín hiệu đáng mừng vì rãi rác đã có những<br /> Về các biến chứng của NKĐTN<br /> báo cáo về tình trạng đề kháng Carbapenem của Biến chứng gặp nhiều nhất trong NKĐTN<br /> <br /> <br /> Tiết Niệu Học 89<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> do vi khuẩn tiết ESBL là nhiễm khuẩn huyết với 26,32%. Điều đáng lưu tâm ở đây là có đến<br /> 7/38 trường hợp (chiếm tỉ lệ 18,42%), tiếp theo 18,42% bệnh nhân NKĐTN do vi khuẩn tiết<br /> sau là 1 trường hợp viêm thận – bể thận sinh khí ESBL nằm ở nhóm I, tức là nhóm nhiễm khuẩn<br /> và 2 trường hợp áp-xe quanh thận. liên quan đến cộng đồng. Những bệnh nhân này<br /> Về mức độ nặng của NKĐTN sẽ dễ sai sót khi chọn lựa kháng sinh điều trị<br /> theo kinh nghiệm ban đầu.<br /> Dựa trên đánh giá về mức độ nặng của<br /> NKĐTN theo Hướng dẫn điều trị NKĐTN của Về kết quả điều trị NKĐTN do E. coli và<br /> Hiệp hội niệu khoa Âu Châu, 25/38 các trường Klebsiella spp tiết ESBL<br /> hợp (chiếm tỉ lệ 65,79%) NKĐTN do vi khuẩn Kết quả điều trị về lâm sàng<br /> tiết ESBL chỉ gây viêm bàng quang đơn thuần<br /> Thời gian hết triệu chứng toàn bộ của bệnh<br /> hay viêm thận – bể thận mức độ trung bình. Tuy<br /> nhân từ 2-12 ngày. Sau 5 ngày điều trị thì 75,7%<br /> nhiên, chính những biểu hiện mức độ nặng của<br /> bệnh nhân hết triệu chứng. Thời gian này kéo<br /> tình trạng nhiễm khuẩn chỉ từ nhẹ đến trung<br /> dài cho thấy sự khó khăn trong điều trị. Ngoài ra<br /> bình nên khiến các bác sĩ lâm sàng đôi khi chủ<br /> trong nhóm vi khuẩn tiết ESBL, có đến 47,37%<br /> quan và dễ dãi trong điều trị kháng sinh. Cần<br /> (18/38 trường hợp) cần can thiệp ngoại khoa, đây<br /> phải lưu ý rằng tuy độc lực của các chủng vi<br /> cũng là yếu tố khiến việc đánh giá sự cải thiện<br /> khuẩn này chưa gây nên các biểu hiện nặng trên<br /> triệu chứng lâm sàng còn nhiều sai lệch. Ví dụ<br /> lâm sàng nhưng chúng ta đã phải dùng đến<br /> như đau hông lưng do tình trạng viêm nhiễm<br /> những thế hệ kháng sinh cuối cùng để tiêu diệt<br /> của thận hay đau do phẫu thuật; hậu phẫu bệnh<br /> chúng. Bản chất của vi khuẩn tiết ESBL là tính đề<br /> nhân được đặt thông niệu đạo nên việc đánh giá<br /> kháng kháng sinh mạnh và khả năng lan truyền<br /> cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới cũng gặp<br /> gen kháng thuốc này cao. Nếu không tuân thủ<br /> không ít khó khăn.<br /> nghiêm ngặt các hướng dẫn điều trị sẽ dẫn đến<br /> tình trạng bùng phát các chủng vi khuẩn này với Kết quả điều trị về cận lâm sàng<br /> mức độ nhiễm khuẩn nặng hơn. Cụ thể trong Sau thời gian điều trị từ 3-5 ngày, chúng tôi<br /> nghiên cứu này chúng tôi đã ghi nhận được 6 ghi nhận đáp ứng về cận lâm sàng như sau: bạch<br /> trường hợp viêm thận – bể thận nặng, 5 trường cầu máu giảm từ 14,18 (x103/mm3) còn 8,45<br /> hợp nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu, và 2 (x103/mm3), bạch cầu niệu giảm từ 375 (BC/µL)<br /> trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết còn 50 (BC/µL), hồng cầu niệu giảm từ 80<br /> niệu có rối loạn chức năng cơ quan do vi khuẩn (HC/µL) còn 17,5 (HC/µL).<br /> tiết ESBL gây ra. KẾT LUẬN<br /> Về các yếu tố nguy cơ của NKĐTN Tỉ lệ tiết ESBL của vi khuẩn gram âm trong<br /> Chúng tôi tiến hành xếp loại các yếu tố nguy NKĐTN ngày càng tăng dần, kèm theo đó là<br /> cơ theo ORENUC(3). Trong 38 trường hợp tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng cao.<br /> NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL thì các bệnh lý Việc chẩn đoán và điều trị cần tuân thủ nghiêm<br /> của hệ niệu (U – urological risk factor) là yếu tố ngặt hướng dẫn sử dụng kháng sinh của mỗi cơ<br /> nguy cơ phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 63,16%, tiếp sở y tế.<br /> sau là các trường hợp NKĐTN (R – recurrent<br /> TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> UTI) tái phát chiếm tỉ lệ 47,37%.<br /> 1. Anderson DJ, et al (2006), "Predictors of mortality in<br /> Về phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn patients with bloodstream infection due to ceftazidime-<br /> resistant Klebsiella pneumoniae", Antimicrob Agents<br /> Trong 38 trường hợp NKĐTN do vi khuẩn Chemother. 50, pp. 1715-1720.<br /> tiết ESBL, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân 2. Cao Minh Nga, et al (2013), "Sự đề kháng kháng sinh của<br /> vi khuẩn Klebsiella spp. và E. coli sinh ESBL phân lập tại<br /> thuộc nhóm I, II, III lần lượt là 18,42%, 55,26% và<br /> <br /> <br /> 90 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh viện 175", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 17 (1), pp. 279- 8. Schwaber M, et al (2007), "Mortality and delay in effective<br /> 285. therapy associated with extended-spectrum β-lactamase<br /> 3. Grabe M, et al (2013), Guidelines on Urological Infections. production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a<br /> 4. Hiep TN (2013), "Bacterial infections of the genitourinary systematic review and meta-analysis", J. Antimicrob<br /> tract", Smith’s general urology, pp. 197-222. Chemother. 60, pp. 913-920.<br /> 5. Morrissey I, et al (2013), "A Review of Ten Years of the 9. Tumbarello M, et al (2007), "Predictors of mortality in<br /> Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends patients with bloodstream infections caused by extended-<br /> (SMART) from 2002 to 2011", Journal of Pharmaceuticals. 6, spectrum-β-lactamase-producing Enterobacteriaceae:<br /> pp. 1335-1346. Nguyễn Sử Minh Tuyết et al. (2009), "Khảo importance of inadequate initial antimicrobial treatment",<br /> sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Antimicrob Agents Chemother. 51, pp. 1987-1994.<br /> Nhân Dân Gia Định", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 13 (6), pp. 10. Vũ Thị Kim Cương, et al (2008), "Tình hình kháng kháng<br /> 296-302. sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại<br /> 6. Phạm Hùng Vân (2010), "Nghiên cứu đa trung tâm về bệnh viện Thống Nhất ", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 12 (1),<br /> tình hình đề kháng Imipenem và Meropenem của trực pp. 207-214.<br /> khuẩn Gram âm dễ mọc - Kết quả trên 16 bệnh viện tại<br /> Việt Nam", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 14 (2), pp. 279-286.<br /> 7. Po-Liang L, et al (2012), "Epidemiology and antimicrobial<br /> Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> susceptibility profiles of Gram-negative bacteria causing Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2015<br /> urinary tract infections in the Asia-Pacific region: 2009-<br /> 2010 results from the Study for Monitoring Antimicrobial<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015<br /> Resistance Trends (SMART)", International Journal of<br /> Antimicrobial Agents. 40 (1), pp. 37-43.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiết Niệu Học 91<br />