Nhiễm khuẩn ổ bụng - các vi khuẩn thường gặp và khuynh hướng đề kháng kháng sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG - CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP<br /> VÀ KHUYNH HƯỚNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH<br /> Trần Thị Thanh Nga*, Nguyễn Tấn Cường**, Phạm Hữu Thiện Chí**, Đoàn Tiến Mỹ<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Nhiễm khuẩn ổ bụng là nhiễm khuẩn phổ biến trong ngoại khoa; là một trong những bệnh lý cấp<br /> tính nguy hiểm, gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh hưởng lên các cơ quan và có thể gây các hậu quả tức thời như<br /> Schock, DIC và tử vong.<br /> Mục tiêu: Khảo sát sự phân bố của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng thường gặp và khuynh hướng đề<br /> kháng kháng sinh của chúng. Theo dõi giám sát liên tục sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram âm gây<br /> NKOB. So sánh Ertapenem với các kháng sinh khác.<br /> Phương pháp: Tiền cứu. Nghiên cứu dịch tễ đa trung tâm gần 120 quốc gia trên thế giới, Việt Nam có 4<br /> trung tâm: BV. Chợ Rẫy, BV. Bình Dân, BV. Việt Đức, BV Bạch Mai. Chọn các tác nhân gây NKOB bệnh phẩm<br /> là các mũ, dịch từ nhiễm khuẩn trong ổ bụng lấy trong lúc phẫu thuật. Dữ liệu về định danh vi khuẩn từ bệnh<br /> phẩm NKOB và kết quả kháng sinh đồ tại BV. Chợ Rẫy từ năm 2009-2011, được phân tích bởi IHMA.<br /> Kết quả: Phân lập được 300 chủng vi khuẩn từ các bệnh nhân có NKOB. Các vi khuẩn thường gặp là: E.<br /> coli (70%), Klebsiella spp. (40%), Staphylococcus aureus (8%); Pseudomonas aeruginosa chiếm tỉ lệ 3%. Có khác<br /> biệt về mức độ kháng thuốc giữa các nhóm vi khuẩn. Các vi khuẩn đường ruột kháng với nhiều loại kháng sinh<br /> nhưng mức độ kháng thấp với nhóm Carbapenem.<br /> Kết luận: Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm phải khởi sự càng sớm càng tốt, ngay khi chẩn đoán được<br /> xác lập và lên kế hoạch phẫu thuật. Sử dụng kháng sinh hợp lý để tăng hiệu quả điều trị và hạn chế sự kháng<br /> thuốc của vi khuẩn. Những nguyên tắc chính trong NKOB dựa trên sự đúng lúc và thích hợp của kháng sinh<br /> điều trị và phẫu thuật.<br /> Từ khoá: Nhiễm khuẩn; Nhiễm khuẩn ổ bụng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INTRA ABDOMINAL INFECTION - COMMON BACTERIAS<br /> AND ANTIBIOTIC RESISTANCE TRENDS<br /> Tran Thi Thanh Nga, Nguyen Tan Cuong, Pham Huu Thien Chi, Doan Tien My<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 491-494<br /> Introduction: Intra abdominal infection (IAIs) is a common infection in a surgical; it is an acute disease of<br /> the dangerous spread of infection that affects organs and can cause immediate consequences such as shock, DIC<br /> and mortality.<br /> Objective: To survey the distribution of the bacteria that cause common infections abdominal and tend their<br /> antibiotic resistance. Continuous monitoring antibiotic hypersensitive Gram-negative bacteria cause NKOB.<br /> Comparing Ertapenem with other antibiotics.<br /> Methods: Prospective study. Multi-center epidemiological studies nearly 120 countries in the world,<br /> Vietnam has four centers: Cho Ray Hospital, Binh Dan Hospital, Vietnam-German Hospital and Bach Mai<br /> * Khoa Vi sinh, bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa Ngoại gan mật tụy BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BSCKI. Trần Thị Thanh Nga, ĐT: 0908185491. Email: ngatrancrh@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 491<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Hospital. Select samples caused IAIs such as pus, fluid from IAIs spread in surgery. Data of isolated<br /> bacteria from samples of IAIs and antibiotic results in Cho Ray Hospital from 2009-2011. Data were<br /> analyzed by IHMA (USA).<br /> Results: Isolation of 300 bacteria from patients with NKOB. These are common bacteria: E. coli (70 %),<br /> Klebsiella spp. (40 %), Staphylococcus aureus (8 %), Pseudomonas aeruginosa accounting rate is 3 %. There are<br /> differences between the levels of drug-resistant in bacteria. The intestinal bacterium resists many antibiotics, but<br /> has low levels of carbapenem resistance.<br /> Conclusion: Empirical antibiotic treatment should start as soon as possible, as soon as the diagnosis is<br /> established and surgical planning. Rational uses of antibiotics increase the effectiveness of treatment and limited<br /> resistance of bacteria. These principles in IAIs based on the appropriate usage of antibiotics and surgical<br /> treatment.<br /> Keywords: Infection, IAIs<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nhiễm khuẩn ổ bụng là nhiễm khuẩn phổ<br /> biến trong ngoại tổng quát, nguyên nhân chính<br /> gây tử vong và di chứng, là bệnh lý cấp tính có tỉ<br /> lệ tử vong cao 80 - 90% vào đầu thập niên 1920,<br /> từ 1930 - 1970 nhờ vào phẫu thuật tỉ lệ tử vong<br /> còn 50%, sau 1970 tỉ lệ tử vong giảm nhờ vào<br /> kháng sinh, hồi sức và phương pháp phẫu thuật.<br /> NKOB thường gặp nhiễm trùng chủ mô: Áp xe<br /> gan, lách, tuỵ, nhiễm trùng từ vách nội tạng<br /> bụng, túi mật. Đường mật, ruột non, đại tràng,<br /> nhiễm trùng từ thanh mạc các hốc trong ổ bụng,<br /> viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn, viêm<br /> nhiễm vùng chậu, thứ phát do thủng tạng, chấn<br /> thương, phẫu thuật. Gánh nặng kinh tế, chi phí<br /> cho toàn cầu điều trị NKOB rất tốn kém(3).<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng<br /> - Các mẫu bệnh phẫm là mủ- dịch từ NK<br /> trong ổ bụng lấy trong lúc phẫu thuật.<br /> - Thời gian: 3 năm (2009 -2011).<br /> - Mỗi năm: 100 chủng vi khuẩn cho mỗi<br /> trung tâm.<br /> - Tại Việt Nam có 4 trung tâm: BV.Chợ Rẫy,<br /> BV. Việt Đức, BV. Bình Dân, BV. Bạch Mai.<br /> <br /> Tiêu chuẩn<br /> VK hiếu khí Gram [-] phân lập từ các nhiễm<br /> khuẩn ổ bụng: Ruột thừa, màng bụng, đại tràng,<br /> mật khung chậu, viêm tụy.<br /> <br /> 492<br /> <br /> Đa số lấy trong khi phẩu thuật, BP từ chọc<br /> hút (paracentesis) cũng được chấp nhận.<br /> Chỉ duy nhất các chủng phân lập lần đầu.<br /> <br /> Phương pháp<br /> - Tiền cứu: Chọn các tác nhân gây nhiễm<br /> khuẩn ổ bụng<br /> - NC Dịch tễ đa trung tâm: Thực hiện gần<br /> 120 quốc gia<br /> - Việt Nam: BV Chợ Rẫy, BV Việt Đức, BV<br /> Bình Dân, BV Bạch Mai.<br /> - Phân lập và định danh vi khuẩn theo<br /> thường qui của Tổ chức Y tế Thế giới.<br /> - Xác định mức độ kháng kháng sinh của các<br /> vi khuẩn phân lập được bằng phương pháp<br /> Kirby - Bauer theo hướng dẫn của NCCLS 20092011. Sử dụng đĩa giấy tẩm kháng sinh của hãng<br /> Bio - Rad.<br /> - Xác định chủng tiết ESBL (E.coli, Klebsiella<br /> spp).<br /> Ceftazidime-clavulanate (CCAZ) ≥ 5mm<br /> ceftazidime (CAZ). So với tiêu chuẩn ESBL của<br /> CLSI (2011)(2).<br /> - Ghi chép số liệu theo biểu mẫu ORF<br /> (Oganism Report From) qui định của IHMA.<br /> - Lưu giữ chủng: chủng kép theo qui trình<br /> chuẩn.<br /> - Qui trình đóng gói và vận chuyển đến<br /> IHMA theo qui định BSS (Biological Substance<br /> Shippers).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> - HMA sẽ thực hiện xác định MIC của các<br /> chủng Vi khuẩn và xử lý thống kê.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SMART Study: Distribution of Pathogens<br /> Cho Ray Hospital, Vietnam, 2011 (IAIs only)<br /> All Isolates - Cho Ray Hospital (IAIs only, n=88)<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> 1%<br /> <br /> 1%<br /> <br /> 1%<br /> <br /> 2%<br /> <br /> Phân bố vi khuẩn trong nhiễm khuẩn ổ<br /> bụng<br /> <br /> 3%<br /> 10%<br /> Escherichia coli (n=71)<br /> Klebsiella pneumoniae (n=9)<br /> Proteus mirabilis (n=3)<br /> Pseudomonas aeruginosa (n=2)<br /> Burkholderia cepacia (n=1)<br /> <br /> Tổng số E.coli chiếm 77% (2009); 73% (2010)<br /> và 82% (2011).<br /> <br /> Citrobacter freundii (n=1)<br /> Morganella morganii (n=1)<br /> <br /> 82%<br /> <br /> Klebsiella pneumoniae 10% (2009); 16% (2010)<br /> và 10% (2011).<br /> Pseudomonas aeruginosa 5% (2009); 3% (2010)<br /> và 2% (2011).<br /> Ngoài ra còn phân lập được các vi khuẩn<br /> như Acinetobacter baumannii; Enterobacter cloacae;<br /> Proteus vulgaris; Stenotrophonas maltophillia.<br /> <br /> Khảo sát mức độ đề kháng của 2 vi khuẩn<br /> gây chủ yếu gây NKOB<br /> Theo bảng 4 và bảng 5<br /> SMART Study: Susceptibility of Escherichia coli<br /> Cho Ray Hospital, Vietnam, 2009 – 2011 (IAIs only)<br /> <br /> Tỉ lệ này phù hợp với các nghiên cứu cùng<br /> lúc với các bệnh viện ở Việt Nam Việt Đức, Bạch<br /> Mai và Bình dân.<br /> <br /> Susceptibility (%) of Escherichia coli in Cho Ray Hospital by year<br /> (IAIs only)<br /> 100<br /> 90<br /> <br /> 2009 (n=77)<br /> 2010 (n=72)<br /> 2011 (n=71)<br /> <br /> Theo phân bố của bảng 1,2 và 3 dưới đây:<br /> <br /> Susceptibility (%)<br /> <br /> 80<br /> 70<br /> 60<br /> <br /> IAIs only<br /> <br /> 50<br /> <br /> ETP = ertapenem<br /> IMP = imipenem<br /> CPE = cefepime<br /> CFT = cefotaxime<br /> CFX = cefoxitin<br /> CAZ = ceftazidime<br /> CAX = ceftriaxone<br /> A/S = ampicillin/ sulbactam<br /> P/T = piperacillin/ tazobactam<br /> AK = amikacin<br /> CP = ciprofloxacin<br /> LVX = levofloxacin<br /> <br /> 40<br /> 30<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> ETP<br /> <br /> IMP<br /> <br /> CPE<br /> <br /> CFT<br /> <br /> CFX<br /> <br /> CAZ<br /> <br /> CAX<br /> <br /> A/S<br /> <br /> P/T<br /> <br /> AK<br /> <br /> CP<br /> <br /> LVX<br /> <br /> Antibiotics<br /> * Based on 2012 CLSI breakpoints<br /> <br /> SMART Study: Susceptibility of Klebsiella pneumoniae<br /> Cho Ray Hospital, Vietnam, 2009 - 2011<br /> Susceptibility (%) of Klebsiella pneumoniae in Cho Ray Hospital<br /> by year (All Isolates)<br /> 100<br /> 90<br /> <br /> Susceptibility (%)<br /> <br /> 80<br /> <br /> 2009 (n=10)<br /> 2010 (n=23)<br /> 2011 (n=14)<br /> <br /> 70<br /> 60<br /> <br /> All Isolates<br /> <br /> 50<br /> <br /> ETP = ertapenem<br /> IMP = imipenem<br /> CPE = cefepime<br /> CFT = cefotaxime<br /> CFX = cefoxitin<br /> CA Z = cef tazidime<br /> CA X = cef triaxone<br /> A/S = ampicillin/ sulbactam<br /> P/T = piperacillin/ tazobactam<br /> AK = amikacin<br /> CP = ciprof loxacin<br /> LVX = levofloxacin<br /> <br /> 40<br /> 30<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> ETP<br /> <br /> IMP<br /> <br /> CPE CFT<br /> <br /> CFX CAZ CAX<br /> <br /> A/S<br /> <br /> P/T<br /> <br /> AK<br /> <br /> CP<br /> <br /> LVX<br /> <br /> Antibiotics<br /> <br /> 2010 data should be considered preliminary.<br /> <br /> Các kháng sinh còn nhạy cảm cao:<br /> Ertapenem;<br /> Imipenem<br /> ><br /> 90%;<br /> Piperacillin/Tazobactam<br /> 90%;<br /> Amikacin,<br /> Cefoxitin > 80%, tuy nhiên các vi khuẩn nầy<br /> tiết ESBL.<br /> E. coli 65% và Kleb. pneumoniae 50%.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 493<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Nhiễm khuẩn ổ bụng thường do đa vi khuẩn<br /> nhưng qua 3 năm nghiên cứu, gần 300 chủng<br /> phân lập được thì tác nhân hàng đầu gây NKOB<br /> tại Chợ Rẫy cũng như ở Việt Nam là E. coli và K.<br /> pneumoniae (80%), và tỉ lệ sinh ESBL cao (60% đối<br /> với E. coli và 50% đối với K. pneumoniae).<br /> Carbapenems<br /> (Ertapenem;<br /> Imipenem…),<br /> Piperacillin/Tazobactam, Amikacin và Cefoxitin<br /> là nhóm kháng sinh còn lựa chọn để điều trị<br /> NKOB. Tuy nhiên cần chú ý không nên sử dụng<br /> Cephalosporin để điều trị các vi khuẩn tiết<br /> ESBL(2).<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 494<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Chen YH, Hsueh PR et al (2011). J Infect; Antimicrobial<br /> Suscepbility profiles of aerobic and facultative Gram-negative<br /> bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections<br /> in the Asia-Pacific region according to currently established<br /> suscepbility interpretive criteria.<br /> Clinical and laboratory standards institute (2012)<br /> "Performance standards for antimicrobial disk susceptibility<br /> tests", M100-S18, Vol.28, No1, Wayne, PA, USA, 113.<br /> Trần Thị Thanh Nga (2010) Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh<br /> tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008 - 2009. Y học TP. Hồ Chí Minh.<br /> Tập 15. Phụ bản số 4, pp: 545 - 549;<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 28/03/2013<br /> <br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo:<br /> <br /> 16/08/2013<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 30/05/2014<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br />