Kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng trong tổn thương niệu quản do phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG<br /> TRONG TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN DO PHẪU THUẬT<br /> Trần Ngọc Khắc Linh*, Nguyễn Trọng Hiền*, Trần Ngọc Sinh**, Chu Văn Nhuận*, Dương Quang Vũ*,<br /> Thái Minh Sâm*, Châu Quý Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*, Trần Trọng Trí*, Hoàng Khắc Chuẩn*,<br /> Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Vĩnh Bình**, Trần Chung Thủy**, Cao Quốc Hưng*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Dò niệu quản-âm ñạo, niệu quản-tử cung là một trong những biến chứng gặp trong các<br /> phẫu thuật sản-phụ khoa. Can thiệp niệu khoa tạo hình niệu quản trước nay là mổ mở cắm lại niệu quản vào<br /> thời ñiểm thường là 3 tháng sau mổ. Trên thế giới có vài báo cáo ñầu tiên và nhất là từ năm 2006 về việc<br /> ứng dụng phương pháp mổ nội soi ổ bụng tạo hình niệu quản dò không cần chờ ñợi sau 3 tháng, với kết quả<br /> khích lệ. Chúng tôi ñặt vấn ñề ứng dụng phương pháp ít xâm hại này cho sản phụ chẳng mai bị dò niệu<br /> quản.<br /> Bệnh nhân: Tám bệnh nhân nữ tuổi trung bình 29,37 ± 9,98 lớn nhất là 45 tuổi và nhỏ nhất là18 tuổi.<br /> Bệnh nhân ñến trong tình trạng dò nước tiểu qua âm ñạo, không biến chứng nhiễm khuẩn. Thận có niệu<br /> quản dò có bị trướng nước nhưng còn phân tiết thuốc.<br /> Kết quả: Phương pháp mổ là cắm lại niệu quản vào bàng quang với bàng quang cơ thăn 4/8 TH<br /> (50,00%), 3/8 TH (37,50%) cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoire cải biên, và<br /> 1/8 TH (12,50%) khâu lại chỗ dò niệu quản, thực hiện qua nội soi ổ bụng (4 trocars và 3 trocars). Bệnh<br /> nhân hết xì dò ngay và xuất viện sau 10 ngày, không biến chứng hẹp và ngược dòng bàng quang-niệu quản<br /> kiểm tra qua UIV và UCR.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc trong dò niệu quản sau mổ sản phụ khoa còn là phẫu thuật<br /> mới bắt ñầu trong kỹ thuật mổ của thế giới. Nhưng triển vọng khả quan vì tính ít xâm hại và không phải ñợi<br /> thời gian 3 tháng ñể ổn ñịnh vết thương. Phẫu thuật cần ñược nghiên cứu với số lượng nhiều hơn ñể hoàn<br /> thiện.<br /> Từ khóa: dò niệu quản-âm ñạo, dò niệu quản-tử cung, phẫu thuật nội soi.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> THE RESULTS OF URETERAL LAPAROSCOPIC REIMPLANTATION DUE TO<br /> IATROGENIC URETEROVAGINAL FISTULA<br /> Tran Ngoc Khac Linh, Nguyen Trong Hien, Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu,<br /> Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Du Thi Ngọc Thu, Tran Trọng Tri,Hoang Khac Chuan,<br /> Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Vinh Binh, Tran Chung Thuy,Cao Quoc Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 295 - 299<br /> Objectives: Both iatrogenic vagino-ureteral and utero-ureteral fistula are the most difficulty in the<br /> iatrogenic urinary fistula. The laparoscopic fistula repair is the new concept in the new millennium. We<br /> adapt this concept in our preliminary cases in Cho ray Hospital.<br /> Patient and methods: 8 female patients with mean age of 29.37 ± 9.98 yo, hospitalized with ureteral<br /> fistula, no infection. They undergone 3 trocars laparoscopic plastic surgery.<br /> Results: After a vesical dissection to create a psois bladder 4/8 cases (50.00%), a reimplantaion was<br /> performed, 3/8 cases (37.50%) reimplantaion was performed with Lich-Gregoire method and 1/8 case<br /> (12.50%) to stitch on ureteral fistula. The leakage were immediately stopped. The results of all patients were<br /> satisfactory.<br /> * Khoa Tiêt niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Niệu, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên hệ: BS Nguyễn Trọng Hiền,<br /> ĐT: 093 757 0090,<br /> Email: tronghiennguyen83@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 295<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Discussions and conclusion: By the new concept, we can repair the fistula when the time the patient<br /> hospitalize, no waiting longer for 3 month as before. The results were acceptable, but adjuvant postoperative<br /> therapy is necessary. The second is the new technology in laparoscopy,we can perform easy this plastic<br /> surgery. The result were satisfactory for patient. But we need the number of the operations to perfect the<br /> surgical procedure.<br /> Key words: Vagino-Urteral Fistula, Uterus-Urteral Fistula, laparoscopic surgery.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> - Niệu quản có thể bị tổn thương trong nhiều<br /> Phương pháp nghiên cúu<br /> lọai phẫu thuật như:<br /> -Nghiên cứu tiền cứu mô tả,ñược thực hiện tại<br /> + Phẫu thuật về phụ khoa:0,5-1,5% (St Lezin<br /> khoa Ngọai Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy. Từ năm<br /> and Stoller, 1991).<br /> 2006 ñến 2008, chúng tôi thực hiện và theo dõi<br /> + Phẫu thuật cắt ñại tràng: 0,3-5,7% (St Lezin<br /> ñược 8 bệnh nhân, trong ñó:<br /> and Stoller, 1991).<br /> +1 bệnh nhân nam và 7 bệnh nhân nữ.<br /> + Phẫu thuật niệu khoa: 21% (Selzman and<br /> +Tuổi trung bình 29,73±9,98 (nhỏ nhất 19<br /> Spirnak, 1996).<br /> tuổi,lớn nhất 45).<br /> - Trong ñó dò niệu quản ‐ âm ñạo, niệu quản +Theo nguyên nhân phẫu thuật sản khoa 3<br /> tử cung là một trong những biến chứng gặp trong<br /> trường hợp, phẫu thuật phụ khoa 4 trường hợp, tai<br /> các phẫu thuật sản - phụ khoa(2,1,10). Can thiệp niệu<br /> nạn giao thông 1 trường hợp.<br /> khoa tạo hình niệu quản trước nay là mổ mở cắm<br /> +Theo loại tổn thương dò niệu quản âm ñạo 3<br /> lại niệu quản vào thời ñiểm thường là 3 tháng sau<br /> (37,5%),<br /> dò niệu quản tử cung 3 (37,5%), hẹp niệu<br /> mổ(7).<br /> quản 1 (12,5%), 1 trường hợp ñứt niệu quản do tai<br /> - Phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản là một<br /> nạn giao thông.<br /> phẫu thuật có nhiều tính khả thi ñã ñược chứng<br /> - Mức ñộ tổn thương niệu quản dựa vào bệnh<br /> minh trên ñộng vật thử nghiệm (trên lợn bởi Fugita<br /> sử, tiền căn, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng<br /> và cộng sự). Ngay sau ñó, có vài báo cáo thực hiện<br /> như:<br /> thành công trên người (Ehrlich et al, 1993; Reddy<br /> + Siêu âm:thận ứ nước ñộ I hoặc II.<br /> and Evans, 1994; Yohannes et al, 2001+ X quang hệ niệu có cản quang hình ảnh thận<br /> Campbell)(3,6,9).<br /> ứ nước nhưng vẫn còn phân tiết thuốc.<br /> -Phẫu thuật nội soi ngày càng có nhiều ưu ñiểm<br /> + Chụp niệu quản ngược dòng thấy hình ảnh<br /> như bệnh nhân ít ñau hơn sau mổ, thời gian nằm<br /> ñoạn<br /> niệu quản hẹp hoặc bế tắc.<br /> viện cũng như thời gian hồi phục sau mổ ñược rút<br /> + Các xét nghiệm sinh hóa máu trong giới hạn<br /> ngắn lại và sẹo mổ nhỏ hơn(10). Hiện nay mổ nội soi<br /> bình<br /> thường.<br /> có thể thay thế mổ mở vốn ñược xem là phẫu thuật<br /> (10)<br /> - Trong hầu hết các trường hợp chúng tôi<br /> tiêu chuẩn trong nhiều bệnh lý niệu khoa .<br /> không<br /> thể ñưa ñược nòng niệu quản qua ñọan<br /> - Trên thế giới có các báo cáo về việc ứng dụng<br /> hẹp.<br /> phương pháp mổ nội soi ổ bụng tạo hình niệu quản<br /> Tiến trình phẫu thuật<br /> dò không cần chờ ñợi sau 3 tháng với kết quả khích<br /> lệ(2,3). Tuy nhiên ñây là phẫu thuật cần nhiều kỹ<br /> -Bệnh nhân ñược gây mê nội khí quản.<br /> năng tinh tế, và sự kiên nhẫn của phẫu thuật viên.<br /> -Tư thế nằm ngửa, hai tay ñể dọc theo thân<br /> Khó khăn nhất trong quá trình phẫu thuật là kỹ<br /> người.<br /> thuật khâu nối niệu quản. Cắm lại niệu quản qua<br /> -Đặt thông Foley 16F vào niệu ñạo.<br /> ngã nội soi bằng ñường tiếp cận ngoài bàng quang<br /> -Đặt<br /> 4 trocars vào ổ bụng (hai trocar 10 mm,<br /> có lẽ ñược phẫu thuật viên niệu khoa thích dùng,<br /> hai trocar 5 mm), có trường hợp chúng tôi chỉ ñặt 3<br /> ñiển hình là phương pháp phẫu thuật Lichtrocar. Trocar 10 mm ở vị trí rốn luôn dành cho<br /> (10)<br /> Gregoir . Chúng tôi ñặt vấn ñề ứng dụng phương<br /> camera,<br /> các trocar còn lại vị trí có thể thay ñổi tùy<br /> pháp ít xâm hại này cho bệnh nhân chẳng may có<br /> vào từng trường hợp cụ thể.<br /> niệu quản bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật.<br /> -Bóc tách ñại tràng ñến mạc told.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 296<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> -Niệu quản ñược bóc tách cho ñến khi thấy<br /> ñược chỗ hẹp hoặc ñoạn niệu quản bị tổn thương,<br /> kẹp và cắt niệu quản ngay trên vị trí này. Mặt sau<br /> ñầu xa niệu quản ñược xẻ dọc.<br /> -Bàng quang ñược ñổ ñầy với 200-250 ml nước<br /> muối ñẳng trương. Bộc lộ thành sau-bên, xẻ hết lớp<br /> cơ ñến lớp niêm mạc.<br /> -Mũi khâu thứ nhất, ñính hờ niệu quản vào<br /> niêm mạc bàng quang (mặt sau) bằng Vicryl 4-0.<br /> <br /> a<br /> .<br /> <br /> b<br /> .<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> -Đặt thông double J, ñầu trên qua niệu quản ñến<br /> bể thận, ñầu dưới vào bàng quang.<br /> -Mũi khâu thứ hai, ñính niêm mạc bàng quang<br /> vào niệu quản (mặt trước), cột hai mũi khâu.<br /> -Khâu mỗi bên niệu quản vào niêm mạc bàng<br /> quang bằng 4-5 mũi rời Vicryl 4-0.<br /> -Khâu cơ bàng quang tạo ñường hầm, ép mặt<br /> dưới niệu quản bằng 2-3 mũi rời Vicryl 4-0.<br /> -Dẫn lưu phúc mạc và ñóng các lỗ trocar.<br /> <br /> c<br /> .<br /> <br /> d<br /> .<br /> <br /> Hình 1:(a) thành bàng quang ñược xẻ ñến lớp niêm mạc, (b, c) niệu quản ñược khâu vào niêm mạc bàng<br /> quang với một nong bên trong niệu quản, (d) tạo ñường hầm.<br /> Selzman,<br /> Pranjal Chúng<br /> Theo dõi hậu phẫu<br /> Cleveland, 1996 M, 2007<br /> tôi<br /> Rút dẫn lưu douglas sau 3 ngày (2-5).<br /> rút<br /> ống<br /> dẫn<br /> giờ<br /> Rút thông niệu ñạo sau 5 ngày.<br /> lưu<br /> Thời gian nằm viện trung bình 5,7 ngày (5-10).<br /> Đau<br /> sau mổ<br /> Nhiều<br /> Ít<br /> Ít<br /> Tái khám và rút thông double J sau 1 tháng.<br /> Số ngày<br /> 7-10 ngày<br /> 4-5 ngày 5-7 ngày<br /> KẾT QUẢ<br /> nằm viện<br /> Thời gian mổ trung bình: 210 phút (160-360).<br /> trung bình<br /> Lượng máu mất trung bình:120 ml (60-150).<br /> -Sau 3 tháng tái khám, bệnh nhân không còn<br /> Thời gian nằm viện trung bình: 5,7 ngày (5-10).<br /> triệu chứng ñau hông lưng hoặc chảy nước tiểu<br /> Không tai biến trong cũng như sau phẫu thuật.<br /> qua âm ñạo, chất lượng cuộc sống ñược cải thiện.<br /> Trên cận lâm sàng: siêu âm, chụp hệ niệu cản<br /> Bảng so sánh kết quả của chúng tôi với các báo cáo<br /> quang không hình ảnh tắc nghẽn, voiding<br /> trước ñây.<br /> cystography không thấy hình ảnh trào ngược.<br /> Selzman,<br /> Pranjal Chúng<br /> Cleveland, 1996 M, 2007<br /> tôi<br /> Mổ mở<br /> Nội soi Nội soi<br /> Tổng số<br /> 20<br /> 6<br /> 8<br /> case<br /> Thời gian<br /> 120 phút<br /> 210 phút 210 phút<br /> mổ trung<br /> bình<br /> Lượng máu<br /> 150 ml<br /> 60 ml 120 ml<br /> mất trung<br /> bình<br /> Thời gian<br /> 72-120 giờ<br /> 72-120 72-96 giờ<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 297<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> a<br /> .<br /> <br /> b<br /> .<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> c<br /> .<br /> <br /> d<br /> .<br /> <br /> Hình 2: (a) CT-Scan trước mổ, (b) UIV trước mổ, (c) UIV sau mổ 3 tháng, (d) VCUG sau mổ 3<br /> tháng<br /> BÀN LUẬN<br /> Bệnh nhân thường nhập viện vào tuần lễ thứ hai với triệu chứng dò nước tiểu ra âm ñạo,<br /> thận ứ nước một hoặc hai bên...trên cơ thể suy yếu sau cuộc ñại phẫu. Chọn phương pháp mổ<br /> sao cho ñơn giản, nhẹ nhàng nhưng có kết quả cao là xu hướng hiện nay của ngành phẫu<br /> thuật(10).<br /> Nội soi là phẫu thuật ñược ưa chuộng hiện nay của cả phẫu thuật viên và người bệnh do rút<br /> ngắn thời gian nằm viện, ñau ít hơn sau mổ cũng như bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt với gia<br /> ñình sớm hơn(5,6,10).<br /> Niệu quản có thể bị tổn thương trong nhiều lọai phẫu thuật vùng bụng, chậu kể cả phẫu<br /> thuật nội soi. Trong ñó phẫu thuật sản phụ khoa chiếm tỷ lệ cao nhất 34%(4,7).<br /> Phẫu thuật nội soi ñể tạo hình trong các biến chứng về sản khoa chưa ñược phát triển<br /> rộng rãi, do có thể các phẫu thuật viên còn e ngại về mức ñộ phức tạp của cuộc phẫu thuật<br /> trước(10).<br /> Theo y văn, nội soi cắm lại niệu quản ñã ñược báo cáo lần ñầu tiên vào năm 1994 -Ehrlich và<br /> cộng sự với ca ñầu tiên thực hiện trên trên trẻ em, cùng năm này Reddy và Evans báo cáo trên<br /> người lớn(10). Những năm sau ñó các tác giả khác như Nezhat CH, Andou M, Tulikangas PK,... Tại<br /> Việt Nam, năm 2006 PGS.TS Trần Ngọc Sinh báo cáo hai trường hợp ñầu tiên ñược cắm niệu quản<br /> qua nội soi ổ bụng ñầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy(10), ñến năm 2008 PGS.TS Trần Ngọc Sinh và<br /> cộng sự báo cáo “kết quả cắm lại niệu quản bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng trong dò niệu quản-âm<br /> ñạo”, Nguyễn Đạo Thuấn và cộng sự báo cáo”phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang<br /> qua nội soi trong và ngoài phúc mạc ở người lớn”(5). Cho ñến ñầu năm 2009, trên thế giớ có thêm<br /> vài báo cáo về ñề tài này như vào tháng 4 năm 2009, Casey A. Seideman với ”laparoscopic ureteral<br /> reimplantation: technique and outcomes” trên tạp chí “the journal of urology” vol 181, trang 1742-<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 298<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 1746(8). Hầu hết các tác giả ñều có ñiểm chung, nội soi cắm lại niệu quản là một phẫu thuật có nhiều<br /> tính khả thi và tỷ lệ thành công cao.<br /> Nhân tám trường hợp ñầu tiên áp dụng nội soi trong phúc mạc cắm niệu quản tại bệnh viện<br /> Chợ Rẫy trong ñó cắm niệu quản vào bàng quang cơ thăn 4 TH (50%), 3 TH (37,5%) cắm niệu<br /> quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoire cải biên và 1 TH (12,5%) khâu lại lỗ dò<br /> niệu quản.<br /> KẾT LUẬN<br /> -Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc trong dò niệu quản-âm ñạo, niệu quản-tử cung sau mổ sản<br /> phụ khoa còn là phẫu thuật mới bắt ñầu trong kỹ thuật mổ của thế giới. Nhưng triển vọng khả<br /> quan vì tính ít xâm hại và không phải ñợi ba tháng ñể ổn ñịnh vết thương. Phẫu thuật cần ñược<br /> nghiên cứu với số lượng nhiều hơn ñể hoàn thiện.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. De Cicco C, Schonman R (2008): Laparoscopic management of ureteral lesions in<br /> gynecology.<br /> 2. Jeong BC, Cheng H, Kim HH, (2006) Laparoscopic Ureteroneocystostomy with a<br /> VescicopsoasHitch: Nonrefluxing Ureteral Reimplantation Using Cystoscopy‐assisted<br /> Submucosal Tunneling. Elsa 2006 in Seoul, program and abstract book. The congress of<br /> Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia 2006. The 5th Gasless 2006 International.<br /> The 19th Congress of the KoreanSociety of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons. FP<br /> 2003, P.149.<br /> 3. KuldeepRavindra Wagh, Shailesh Puntambekar, Ravindra Sathe, Ajit Gurjar, Neeraj Rayate<br /> (2006) Ureteric Injuries and Their Laparoscopic management. Elsa 2006 in Seoul, program<br /> and abstract book. The congress of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia 2006.<br /> The 5th Gasless 2006 International. The 19th Congress of the Korean Society of Endoscopic<br /> and Laparoscopic Surgeons. FP 20‐4, P. 150.<br /> 4. Lima GC., Rais-Baharami S. (2005) Laparocopic ureteral reimplantation: a simplified dome<br /> advancement technique-trang 1307-1309.<br /> 5. Nguyễn Đạo Thuấn, Vũ Lê Chuyên (2008): Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang<br /> qua nội soi trong và ngoài phúc mạc ở người lớn-Tập chí Y-Học, trang 125-131.<br /> 6. Pranjal M (2005): Laparoscopic ureteroneocystostomy for distal ureteral injuries-Urology<br /> 66: 751-753.<br /> 7. Rassweiler JJ, Gozen AS. (2007): Ureteral reimplantaion for management of ureteral<br /> strictures: A retrospective comparison of laparoscopic and open techniques-European<br /> Urology,trang 512-523.<br /> 8. Seideman CA, Huckabay C (2009): Laparoscopic ureteral reimplantation: technique and<br /> outcomes-the journal of urology, vol 181, trang 1742-1746.<br /> 9. Symons S, Kurien A (2009): Laparoscopic ureteral reimplantation:a single center experience<br /> and literature review-Journal of Endourology, volume 23, number 2, trang 269-274.<br /> 10. Trần Ngọc Sinh, Chu Văn Nhuận (2008): Kết quả cắm lại niệu quản bằng phẫu thuật nội soi<br /> ổ bụng trong dò niệu quản-âm ñạo-Tập chí Y-Học TPHCM, trang 161-164.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 299<br /> <br />