NHỒI MÁU CƠ TIM

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

149
lượt xem 24
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp. 2. Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp. 3. Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng. 4. Trình bày các biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NHỒI MÁU CƠ TIM

NHỒI MÁU CƠ TIM 1.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP....................................................... 4 1.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................................... 4 1.1.1. Triệu chứng cơ năng............................................................................................ 4 1.1.2. Triệu chứng thực thể............................................................................................4 1.1.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh ...................................................5 1.2. Cận lâm sàng......................................................................................................... 5 1.2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ)............................................................................................... 5 1.2.1.1. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ................................. 5 1.2.1.2. Chẩn đoán định khu NMCT......................................................................... 6 1.2.1.3. Lưu ý .......................................................................................................... 7 1.2.2. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân.................................................7 1.2.2.1. Creatine Kinase (CK)...................................................................................8 1.2.2.2. Troponin....................................................................................................... 8 1.2.2.3. Myoglobin ....................................................................................................8 1.2.2.4. Lactate DeHydrogenase (LDH) ...................................................................9 1.2.2.5. Các Transaminase SGOT và SGPT...........................................................9 1.2.3. Siêu âm tim...........................................................................................................9 1.2.4. Chụp động mạch vành.......................................................................................10 1.2.5. Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim................................................................... 10 2.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP................................................... 11 2.1. Cơn đau thắt ngực không ổn định.................................................................... 11 2.2. Viêm màng ngoài tim........................................................................................... 11 2.3. Viêm cơ tim cấp................................................................................................... 11 2.4. Tách thành động mạch chủ............................................................................... 11 2.5. Nhồi máu phổi..................................................................................................... 12 2.5.1. Lâm sàng............................................................................................................12 2.5.2. Cận lâm sàng..................................................................................................... 12 2.6. Các bệnh lý hô hấp, lồng ngực.......................................................................... 13 2.7. Các bệnh cấp cứu bụng..................................................................................... 13 3.ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG....................................................... 13 3.1. Điều trị ban đầu.................................................................................................. 14 3.1.1. Đánh giá ban đầu............................................................................................... 14 3.1.2. Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN...........................................14 3.1.2.1. Bệnh nhân phải được bất động tại giường............................................... 14 3.1.2.2. Thở Oxy......................................................................................................14 3.1.2.3. Giảm đau đầy đủ....................................................................................... 14 1
3.1.2.4. Nitroglycerin (0,4 mg) ................................................................................14 3.1.2.5. Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu............................................... 15 3.1.2.6. Thuốc chống đông.....................................................................................15 3.1.2.7. Thuốc chẹn bêta giao cảm........................................................................15 3.2. Điều trị tái tưới máu............................................................................................ 16 3.2.1. Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết kh ối ......................16 3.2.1.1. Chỉ định và chống chỉ định........................................................................16 3.2.1.2. Các loại thuốc............................................................................................ 17 3.2.1.3. Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối: quan tr ọng nh ất là ch ảy máu 18 3.2.2. Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn c ấp c ứu (nong, đ ặt Stent) 19 3.2.2.1. Can thiệp ĐMV thì đầu: (primary intervention) .........................................19 3.2.2.2. Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất b ại.....................................19 3.2.2.3. Can thiệp ĐMV có tạo thuận..................................................................... 19 3.2.2.4. Khi can thiệp động mạch vành cần dùng phối hợp với các thu ốc ............19 3.2.3. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu.................................................................. 20 3.3. Điều trị tiếp theo................................................................................................. 20 3.3.1. Các biện pháp chung......................................................................................... 20 3.3.1.1. Chế độ vận động.......................................................................................20 3.3.1.2. Chế độ dinh dưỡng....................................................................................20 3.3.1.3. An thần.......................................................................................................21 3.3.2. Các thuốc........................................................................................................... 21 4.CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA NMCT......................................................... 22 4.1. Các rối loạn nhịp................................................................................................. 22 4.1.1. Rối loạn nhịp thất...............................................................................................22 4.1.2. Rối loạn nhịp trên thất........................................................................................22 4.1.3. Các rối loạn nhịp chậm......................................................................................22 4.2. Suy chức năng thất trái và sốc tim.................................................................... 22 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................................22 4.2.1.1. Triệu chứng cơ năng..................................................................................22 4.2.1.2. Thực thể.....................................................................................................23 4.2.2. Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp...............................23 4.2.3. Các thăm dò....................................................................................................... 23 4.3. Nhồi máu cơ tim thất phải.................................................................................. 24 4.3.1. Triệu chứng........................................................................................................ 24 4.3.2. Cận lâm sàng..................................................................................................... 24 4.4. Biến chứng cơ học............................................................................................. 25 4.4.1. Thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất....................................................25 2
4.4.1.1. Lâm sàng....................................................................................................25 4.4.1.2. Các thăm dò chẩn đoán.............................................................................25 4.4.2. Hở van hai lá cấp............................................................................................... 26 4.4.2.1. Biểu hiện lâm sàng.................................................................................... 26 4.4.2.2. Các thăm dò...............................................................................................26 4.4.3. Vỡ thành tự do của tim.......................................................................................26 4.4.3.1. Biểu hiện lâm sàng.................................................................................... 26 4.4.3.2. Các thăm dò chẩn đoán.............................................................................27 4.4.4. Giả phình thành tim............................................................................................ 27 4.4.4.1. Triệu chứng................................................................................................27 4.4.4.2. Cận lâm sàng.............................................................................................28 4.4.5. Phình vách thất...................................................................................................28 4.4.5.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................................28 4.4.5.2. Các thăm dò cận lâm sàng........................................................................ 28 4.5. Viêm màng ngoài tim cấp................................................................................... 29 4.5.1. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................................29 4.5.2. Cận lâm sàng..................................................................................................... 29 4.6. Các biến chứng tắc mạch.................................................................................. 30 4.7. Đột tử................................................................................................................... 30 4.8. Các biến chứng muộn........................................................................................ 30 4.8.1. Hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim muộn)............................................. 30 4.8.2. Túi phình thành tim.............................................................................................30 4.8.3. Đau ngực tái phát sau NMCT.............................................................................30 4.8.3.1. Vùng tổn thương lan rộng .........................................................................30 4.8.3.2. Thiếu máu cơ tim tái phát ......................................................................... 31 4.8.3.3. Nhồi máu cơ tim tái phát............................................................................31 4.8.4. Suy tim ứ huyết.................................................................................................. 31 4.8.5. Viêm quanh khớp vai, cánh tay.......................................................................... 31 NHỒI MÁU CƠ TIM 1. Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp. 2. Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp. 3. Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng. 4. Trình bày các biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp. ĐỊNH NGHĨA NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV đ ể gây 3
thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim đ ược t ưới máu b ởi nhánh ĐMV đó. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 1. 1.1. Triệu chứng lâm sàng 1.1.1. Triệu chứng cơ năng Cơn đau thắt ngực điển hình: - + Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái. + Đau lan lên vai trái, mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn, ngón út. + Cơn đau kéo dài hơn > 20 phút. + Không đỡ khi dùng Nitroglycerin. Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay ph ải, - hoặc vùng thượng vị. Một số trường hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít - cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp. Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách - thành động mạch chủ. Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là: - + Vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn... + Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thường gặp trong trường h ợp NMCT sau dưới. Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp. - 1.1.2. Triệu chứng thực thể Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị đ ể ch ẩn đoán xác - định nhưng cực kỳ quan trọng để giúp: + Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. + Phát hiện các biến chứng. + Tiên lượng bệnh. + Là cơ sở để theo dõi bệnh nhân. 4
Những triệu chứng hay gặp là: - + Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi. + Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT. + Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng vách liên thất. + Huyết áp có thể tăng hoặc tụt. + Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi ... + Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler). 1.1.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp: 1. Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu. 2. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg). 3. Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng. 4. Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút. 5. Vị trí của NMCT. Phân độ Killip Độ Killip Đặc điểm lâm sàng Không có triệu chứng của suy tim trái I Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có th ể có ti ếng T 3 ngựa II phi Phù phổi cấp III Sốc tim IV 1.2. Cận lâm sàng 1.2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ) Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và - định khu NMCT. ĐTĐ cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc l ại nhi ều - lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị. - 1.2.1.1. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 - trong số các miền chuyển đạo: 5
+ D2, D3 và aVF. + V1 đến V6. + D1 và aVL. Hoặc xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít - nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên hoặc Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói - trên. B: Sóng T tăng về cả chiều cao và chiều rộng, có thể thấy đoạn ST chênh lên. C: Sóng ST chênh lên, T dương (giai đoạn tối cấp) D: Sóng Q xuất hiện, ST hạ dần về đường đẳng điện, Sóng T bắt đầu âm, uốn khum lên như cái vòm - Sóng vòm (giai đoạn cấp) E: Sóng Q hoại tử và sóng T âm, sâu, đối xứng, ST chênh lên uốn khum - Sóng vành Pardee (giai đoạn bán cấp) F: Sóng Q tồn tại như 1 dấu ấn của hoại tử cơ tim cũ, ST trở 1.2.1.2. Chẩn đoán định khu NMCT NMCT trước vách: ST chênh lên ở V1 - V4 , D1, aVL - NMCT trước rộng: ST chênh lên ở V1 - V6, D1, aVL - NMCT trước bên: ST chênh lên đồng hướng ở V1 - V4 - NMCT sau dưới rộng: ST chênh lên ở D2, D3, aVF , V1-V6 - NMCT sau dưới nhỏ: - + ST chênh lên ở V1, V3R, V4R, V5-6 hoặc + R>S ở V1, V2 hoặc + ST chênh lên chỉ ở D2, D3 và aVF NMCT thành sau: ST chênh lên ở V7, V8, V9 - 6
NMCT vùng mỏm: ST chênh lên ở V3, V4 - NMCT thất phải: ST chênh lên V3R, V4R - 1.2.1.3. Lưu ý Sóng Q thường xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ. - Tuy nhiên trong một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi - của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dưới nội tâm mạc). Trong trường hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán - trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. (Hình vẽ tham khảo) 1.2.2. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân 1.2.2.1. Creatine Kinase (CK) 3 iso-enzyme của men này là: - 7
+ CK-MB: đại diện cho cơ tim. + CK-MM: đại diện cho cơ vân. + CK-BB: đại diện cho não. Bình thường CK-MB chiếm khoảng
1.2.2.4. Lactate DeHydrogenase (LDH) Bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể. - Động học: - + Tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu. + Đạt đỉnh ở 24-48 giờ. + Kéo dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT. - 1.2.2.5. Các Transaminase SGOT và SGPT Các men này ít đặc hiệu cho cơ tim. - Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng v ẫn - có giá trị nhất định. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT. - Bắt đầu Đỉnh cao Trở về Men tim tăng (giờ) (giờ) BT (ngày) CK 3-12 24 2-3 Troponin 3-12 24-48 5-14 Myoglobin 1-4 LDH 8-12 24-48 10-14 SGOT>SGPT 12-48 4-6 1.2.3. Siêu âm tim Siêu âm tim trong NMCT rất có giá trị, đặc biệt trong những thể: - + NMCT không Q + Hoặc có bloc nhánh. Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi - máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động ngh ịch thường và phình thành tim. - Siêu âm tim còn giúp: + Đánh giá chức năng thất trái và tiên lượng. + Tìm hiểu các biến chứng: . Các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng). . Tràn dịch màng tim. 9
. Huyết khối trong buồng tim... + Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh van tim, cơ tim… 1.2.4. Chụp động mạch vành Chỉ định: - + BN có tình trạng huyết động không ổn định khi đến viện (sốc tim). + Điều trị nội khoa tối ưu mà vẫn còn biểu hiện thi ếu máu cơ tim (đau ngực). + Có chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối hoặc đến muộn (> 6 h). + BN đã được điều trị thuốc tiêu huyết khối mà vẫn đau ngực, ST chênh lên. Giá trị: - + Thấy hình ảnh ĐMV bị tắc hoàn toàn, hoặc hẹp nhiều + Đánh giá chính xác vị trí, mức độ tắc của động mạch vành. + Đánh giá vị trí đoạn xa sau vị trí tắc nghẽn, tuần hoàn bàng hệ.  Từ đó ra quyết định lựa chọn phương pháp điều trị tái tạo mạch tối ưu nhất. + Có thể can thiệp tái tưới máu mạch vành bằng nong, đặt stent. 1.2.5. Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim Thường không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT. - Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá m ức đ ộ tưới máu cho - từng vùng cơ tim, sự sống còn của cơ tim  giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành. Theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới thì ch ẩn đoán xác đ ịnh là NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu thay đổi điển hình: Cơn đau thắt ngực điển hình. - Biến đổi đặc hiệu trên điện tâm đồ. - Thay đổi các men tim theo thời gian. - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 2. 2.1. Cơn đau thắt ngực không ổn định 10
Giống: có cơn đau thắt ngực điển hình kiểu mạch vành. - - Khác: + Điện tâm đồ: không có sóng Q bệnh lý. + Men tim không tăng. 2.2. Viêm màng ngoài tim Triệu chứng cơ năng: tính chất đau ngực: - + Đau thường liên tục và cảm giác rát. + Đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở. + Thường đau tăng khi nằm ngửa. Triệu chứng thực thể: có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim. - Trong viêm màng ngoài tim cũng có thể có ST chênh lên nh ưng là chênh - lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim và không có hình ảnh soi gương. Men tim: bình thường hoặc tăng nhẹ. - Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán: thường có tràn dịch màng ngoài - tim (khoảng trống siêu âm). 2.3. Viêm cơ tim cấp Là một chẩn đoán phân biệt khá khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng - cũng như ĐTĐ khá giống NMCT. Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc bi ệt là - virus). Siêu âm tim có giảm vận động đồng đều giúp thêm chẩn đoán phân biệt. - 2.4. Tách thành động mạch chủ Điển hình là đau dữ dội lan phía sau lưng. - Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra NMCT khi nó ảnh h ưởng đến - ĐMC lên và gốc ĐMC. Nghe tim: mới xuất hiện thổi tâm trương do HoC, - Điện tâm đồ và men tim: bình thường, - Xquang: Đường kính ĐMC đột ngột tăng nhanh - Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở ĐMC lên. Siêu - âm qua thực quản rất có giá trị chẩn đoán. 11
CTscan hoặc chụp cộng hưởng từ là những thăm dò tốt giúp chẩn đoán - xác định. 2.5. Nhồi máu phổi 2.5.1. Lâm sàng Thường đột ngột khó thở, đau ngực, ho ra máu mà không có phù phổi. - Nếu tắc ĐMP nhẹ, cấp tính: - + Đau ngực nhiều. + Thở nhanh. + Khó thở do đau: không dám thở mạnh, thở nhanh nông. + Ho ra máu: lẫn đờm màu nâu hoặc rỉ sắt. + Nhịp tim nhanh. Tắc ĐMP diện rộng, cấp tính: Hội chứng tâm phế cấp + truỵ mạch, tụt - HA: + Khó thở đột ngột. + Nhịp tim nhanh (> 100 ck/phút) + Suy thất (P), truỵ mạch  tử vong nhanh chóng. Khám phổi: - + Gõ đục. + Ran ẩm, RRPN giảm, ran nổ khu trú ở một vùng. 2.5.2. Cận lâm sàng - XQ: + Cơ hoành bên nhồi máu lên cao. + Một vùng mờ ở phổi. + Có thể thấy dấu hiệu xẹp phổi. XN máu: BC tăng, LDH tăng, Bilirubin gián tiếp tăng và SGOT bình - thường. ĐTĐ: hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và Q sâu ở D3). - Khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 giảm do tăng thông khí. - - Siêu âm tim: + Không thấy có rối loạn vận động vùng. + ALĐMP tăng cao. 12
Xạ hình phổi: có giá trị nhất, cho biết sơ đồ phân bố ch ất đ ồng v ị phóng - xạ trong ĐMP, cho biết chính xác vị trí tắc ĐMP. Chụp ĐMP, CTscaner, MRI giúp chẩn đoán xác định. - 2.6. Các bệnh lý hô hấp, lồng ngực Tràn khí màng phổi tự phát. - Khí thũng trung thất. - Tràn dịch cấp màng phổi trái. - Đau dây thần kinh liên sườn Zona lồng ngực. -  Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, ĐTĐ, men tim, siêu âm tim. 2.7. Các bệnh cấp cứu bụng Thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp. - Viêm tuỵ cấp. - Viêm túi mật, giun chui ống mật... -  phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau dưới. Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, điện tâm đồ, men tim, siêu âm tim. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG 3. Phác đồ xử trí nhồi máu cơ tim cấp (tham khảo - không phải ghi vào bài) NMCT cÊp - BÊ ® ng. té - C¸ c dÉ xuÊ Nitrates. n t - ¤ xy. - ChÑ beta giao c¶m (nÕ cã thÓ n u ). - Gi ¶m ® (Morphin). au - Cã thÓcho Clopidogrel hoÆ Ticlopidin. c - Aspirin 300 mg (uèng). - Cã thÓcho thuèc øc chÕthô thÓGP IIb/IIIa. - Heparin 70-100 § V/kg (ti ª m TM). - Ph¸ t hi Ö vµ xö trÝkÞ thêi c¸ c biÕ chøng. n p n § Õ tr- í c 6 (12) giê, huyÕ ® ng æ ® nh n té nÞ Cã chØ Þ dï ng ® nh Cã thuèc ti ª u huyÕ khèi t Kh«ng Cã Kh«ng Cho thuèc Ti ª u huyÕ khèi t æn ® nh Þ Chôp § MV vµ can thi Öp Kh«ng Cã Theo dâi Tæ hî p tõ: ng 1. Eric J. Topol; Micheal A. Lauer. Acute coronary syndromes. Manual of Cardiovascular Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 2000. 13 2. Eugene Brundwald et al. Acute Myocardial Infarction. Harrison’ s Principle of Internal Medicine. McGaw-Hill. 1998. 3. Ryan TJ et al. AHA/ACC Guidelines for the management of patinets with acute MI. 1999 up date.
3.1. Điều trị ban đầu 3.1.1. Đánh giá ban đầu Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuy ển ngay đến - những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu. Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nh ịp, - suy tim...). Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng xe cứu th ương và có nhân viên y - tế đi cùng. Đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu. - 3.1.2. Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN 3.1.2.1. Bệnh nhân phải được bất động tại giường 3.1.2.2. Thở Oxy Thở O2 với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi vì trong NMCT cấp th ường - kèm theo thiếu O2. Một số trường hợp SHH nặng cần phải đặt nội khí quản và cho th ở máy - phù hợp. 3.1.2.3. Giảm đau đầy đủ Làm ↓ sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp ph ần làm ↓ nhu c ầu - O2 cơ tim. - Morphin Sulphat: + Là thuốc được lựa chọn hàng đầu. + Liều dùng 2-4 mg tiêm TM sau đó nhắc lại sau 5-10 phút n ếu BN v ẫn đau. + Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim. + Nếu gây nhịp chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm TM. 3.1.2.4. Nitroglycerin (0,4 mg) Ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút. - Cần chú ý huyết áp của bệnh nhân: - + Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt. 14
+ Tiếp sau đó cần thiết lập ngay đường truyền TM và truyền TM Nitroglycerin với tốc độ 10 µg/phút, có thể chỉnh liều theo con số huyết áp của bệnh nhân. + Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó c ần áp dụng ngay các biện pháp vận mạch tốt. Lưu ý: - + Nitroglycerin có thể gây nhịp nhanh phản ứng và không dùng khi có NMCT thất phải. + Phải hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân có dùng Sildenafil trước đó 24 gi ờ, n ếu có thì không nên cho Nitroglycerin. 3.1.2.5. Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu Aspirin cần cho ngay bằng: - + Đường uống dạng hấp thu nhanh (dạng nhai, bột uống) với li ều ban đ ầu là 325 mg hoặc + Đường tiêm tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng - với Aspirin thì có thể thay bằng Clopidogrel (Plavix) với liều ban đầu là 300 mg (4 viên) sau đó 75 mg/ngày. 3.1.2.6. Thuốc chống đông Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 đv/kg sau đó duy trì liều 15-18 - đv/kg/giờ. Dùng Heparin với thuốc tiêu huyết khối thì cần cho ngay 5000 đv tiêm - TM sau đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ trường h ợp cho Streptokinase thì không cần dùng heparin phối hợp). Khi dùng Heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho th ời - gian này gấp 1,5 thời gian chứng (50-75 giây). 3.1.2.7. Thuốc chẹn bêta giao cảm Làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử. - Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút - cho đến tổng liều là 15 mg, trong khi đó bắt đầu cho uống 25-50 mg. Các thuốc khác có thể dùng là Atenolol, esmolol. - Chống chỉ định: - 15
+ Suy tim nặng. + Nhịp tim chậm < 60 ck/ph. + Huyết áp tâm thu < 90 mmHg. + Bloc nhĩ thất độ cao. + Bệnh mạch ngoại vi nặng. + Bệnh phổi tắc nghẽn: COPD, hen phế quản. 3.2. Điều trị tái tưới máu Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái t ưới máu - (tái lưu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt. Việc điều trị sớm tái tưới máu đã làm giảm mức độ hoại tử c ơ tim, gi ảm - tỷ lệ tử vong và bảo tồn được chức năng thất trái. 3.2.1. Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối 3.2.1.1. Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định thuốc tiêu huyết khối: - + Càng sớm càng tốt và tốt nhất trong vòng 6 giờ đầu. + Nếu bệnh nhân đến muộn hơn và trong vòng 12 giờ mà vẫn còn tồn tại dấu hiệu của hoại tử cơ tim lan rộng thì vẫn có th ể dùng thuốc tiêu huy ết kh ối, tuy nhiên, kết quả có hạn chế. Các thuốc này có một số chống chỉ định tương đối và tuyệt đối. - Chống chỉ định tuyệt đối: 14 16
Viêm màng ngoài tim cấp. - Nghi ngờ tách thành động mạch chủ. - Bệnh màng phổi cấp tính. - Loét đường tiêu hoá đang tiến triển. - Chảy máu đường tiêu hoá trong 10 ngày. - - TBMN trong vòng 1 năm. Tiền sử u não, phình mạch não. - Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng. - Thiếu hụt các yếu tố đông máu (rối loạn). - Mới bị các chấn thương nặng. - Mới phẫu thuật ( 180 mmHg. - Huyết áp tối thiểu > 110 mmHg. - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - - TBMN > 12 tháng. Có hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút. - Suy thận hoặc gan nặng. - Xuất huyết võng mạc do bệnh lý đái tháo đường. - Đang dùng chống đông kháng Vitamin K lâu dài. - Rong kinh rong huyết nặng. - 3.2.1.2. Các loại thuốc Các loại thuốc tiêu huyết khối và liều dùng Các thuốc đặc hiệu với fibrin • Alteplase (rt-PA): Tiêm thẳng TM 15 mg - Sau đó truyền TM 0,75 mg/kg (cho tới 50 mg) trong vòng 30 phút. - Tiếp theo 0,5 mg/kg (cho tới 35 mg) truyền TM trong 60 phút - tiếp. 17
Liều tối đa 100 mg trong 90 phút. - • Reteplase (r-PA): Tiêm thẳng TM 10 đơn vị (ĐV) trong 2 phút. - Sau đó 30 phút lại tiêm như vậy (10 đơn vị). - • Tececteplase (TNK): Là thuốc thế hệ thứ ba: - + Có tác dụng khá đặc hiệu với fibrrin. + Tăng sự đề kháng với yếu tố PAI-1. + Giảm thanh lọc huyết tương. + Thuốc này it gây xuất huyết nội sọ hơn. Liếu dùng là từ 30 - 50 mg, tiêm thẳng tĩnh mạch. - Các thuốc không đặc hiệu với fibrin • Streptokinase (SK): Truyền TM 1,5 triệu đv trong vòng 60 phút. • Anistreplase (APSAC): tiêm thẳng TM 30 đv trong vòng 2 phút. • Urokinase (UK): truyền TM 3 triệu đv trong vòng 60 phút. Khi dùng các thuốc tiêu huyết khối bắt buộc phải phối hợp với heparin: - + Mục đích làm giảm nguy cơ bị tắc lại mạch sau dùng thuốc tiêu huy ết khối. + Heparin được dùng trước, và sau khi dùng thuốc tiêu huy ết kh ối 4 gi ờ thì truyền tiếp Heparin với liều 1000 đv/giờ trong vòng 48 - 72 giờ tiếp. + Riêng đối với Streptokinase thì có thể không cần dùng Heparin phối hợp vì thuốc này tác động không đặc hiệu với h ệ fibrin và có th ể gây ch ảy máu nhi ều nếu dùng heparin phối hợp. 3.2.1.3. Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối: quan trọng nhất là chảy máu Chảy máu nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất (gặp ở khoảng 0,5% đ ối - với Streptokinase và 0,7% đối với tPA). Ngoài ra có thể gây chảy máu nhiều bất kể nơi nào. - Cần theo dõi thời gian aPTT. - 18
Nếu bị mất máu nhiều phải truyền máu, huyết thanh tươi. - 3.2.2. Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent) 3.2.2.1. Can thiệp ĐMV thì đầu: (primary intervention) Tức là can thiệp ngay lập tức khi bệnh nhân đến viện và chưa dùng thuốc - tiêu sợi huyết. Nên được chỉ định cho mọi bệnh nhân NMCT cấp và nên được ti ến hành - càng sớm càng tốt. Nếu ở trung tâm có khả năng can thiệp ĐMV thì nên chỉ định cho mọi - bệnh nhân NMCT cấp. Nếu: 3.2.2.2. Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại Tức là sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà bệnh nhân v ẫn còn đau - ngực. Lâm sàng không ổn định. - ST vẫn chênh lên trên ĐTĐ thì có chỉ định can thiệp ĐMV. - 3.2.2.3. Can thiệp ĐMV có tạo thuận Tức là can thiệp ĐMV một cách hệ thống sau khi cho thuốc tiêu huy ết - khối thành công. Phương pháp này hiện nay vẫn đang bàn cãi và những nghiên c ứu g ần - nhất chưa ủng hộ biện pháp này trở thành thương quy trong thực hành. 3.2.2.4. Khi can thiệp động mạch vành cần dùng phối hợp với các thuốc - Aspirin: + 75 - 325 mg/ngày kéo dài, phối hợp Clopidogrel (Plavix) 75 mg/ngày. + Tùy loại stent được dùng cho bệnh nhân mà thời gian kéo dài của thuốc này (Plavix) là bao lâu. . Đối với stent không bọc thuốc thì nên dùng từ 1 - 2 tháng. . Stent bọc thuốc cần dùng lâu hơn từ 6 - 12 tháng. Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (ReoPro, Aggrastat...): - + Là những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khá triệt để. + Khi dùng cùng với can thiệp ĐMV cấp có thể làm giảm các t ỷ l ệ tai bi ến do can thiệp và tỷ lệ tắc mạch sau can thiệp. 19
+ Tuy nhiên, các thuốc này chỉ cho thấy lợi ích rõ rệt ở nhóm có nguy c ơ cao (đái tháo đường, nhiều mạch tổn thương…). - Heparin: + Là bắt buộc trong khi can thiệp. + Heparin trọng lượng phân tử thấp chưa chứng minh được hiệu qu ả v ượt trội so với heparin thường trong NMCT cấp có can thiệp ĐMV. 3.2.3. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu Chỉ định: - + Bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối hoặc + Động mạch vành không thích hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp...) hoặc + Can thiệp thất bại, hoặc bệnh nhân có những biến chứng cơ học... Không nên chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân có NMCT thất ph ải vì ảnh - hưởng đến quá trình chạy tim phổi nhân tạo. 3.3. Điều trị tiếp theo 3.3.1. Các biện pháp chung 3.3.1.1. Chế độ vận động Với những bệnh nhân trong giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định c ần b ất - động tại giường. Tuy nhiên nếu những bệnh nhân được điều trị tái tưới máu t ốt mà không - còn đau ngực thì sau đó 12 giờ có thể cho cử động nh ẹ t ại gi ường và ng ồi d ậy nhẹ nhàng tại giường. Sau 24 giờ có thể cho vận động nhẹ nhàng và sau 48 gi ờ có th ể cho đi b ộ - nhẹ tại phòng rồi tăng dần mức vận động để trở về bình thường. 3.3.1.2. Chế độ dinh dưỡng Trong giai đoạn cấp (đau nhiều) thì không nên cho ăn mà nên dinh d ưỡng - bằng đường truyền tĩnh mạch. Khi bệnh nhân đỡ cần chú ý chế độ ăn đủ năng lượng (1200 - 1800 - calorie/ngày) ít cholesterol và muối. Bệnh nhân NMCT cần tránh táo bón và nên cho thêm các nhuận tràng. - 20