Nhức đầu - Gregory Strayborn

Chia sẻ: Nguyen Hoang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

102
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhức đầu Gregory Strayborn Nhức đầu được xếp vào 10 lý do hàng đầu khiến bệnh nhân tới thầy thuốc gia đình khám bệnh và chiếm trên 10 triệu lượt khám mỗi nǎm. Các cuộc điều tra cộng đồng cho thấy có 65-80% phụ nữ và 57-75% nam giới bị nhức đầu mỗi tháng. Số hiện tượng mắc nhức đầu giảm xuống theo tuổi, trong khi tần số tới bác sĩ khám bệnh vì nhức đầu lại tǎng. Mặc dầu phần lớn bệnh nhân đến khám vì nhức đầu không có vấn đề bệnh lý nghiêm trọng, song nhức đầu là...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhức đầu - Gregory Strayborn

Nhức đầu Gregory Strayborn Nhức đầu được xếp vào 10 lý do hàng đầu khiến bệnh nhân tới thầy thuốc gia đình khám bệnh và chiếm trên 10 triệu lượt khám mỗi nǎm. Các cuộc điều tra cộng đồng cho thấy có 65-80% phụ nữ và 57-75% nam giới bị nhức đầu mỗi tháng. Số hiện tượng mắc nhức đầu giảm xuống theo tuổi, trong khi tần số tới bác sĩ khám bệnh vì nhức đầu lại tǎng. Mặc dầu phần lớn bệnh nhân đến khám vì nhức đầu không có vấn đề bệnh lý nghiêm trọng, song nhức đầu là nguyên nhân làm mất nhiều ngày lao động, gây đau ốm, phải làm rất nhiều xét nghiệm y học và kê đơn thuốc, nhưng không phải là quá hiếm khi phải vào viện. Hầu hết nhức đầu thường tự giới hạn và không cần điều trị. Bệnh nhân tìm đến thầy thuốc trước tiên hoặc là vì tính trầm trọng, sự mới mắc, hoặc bị nhức đầu dai dẳng hoặc vì các thuốc giảm đau không cần đơn đã không làm mất được triệu chứng nhức đầu của họ. Bệnh nhân cũng có thể đến thầy thuốc khám bệnh khi nhức đầu có liên quan đến thương tổn ở đầu hoặc với một bệnh khác. Nhiều bệnh nhân đến thầy thuốc để tìm kiếm một sự tái bảo đảm rằng họ không có u não hoặc một vấn đề nghiêm trọng nào khác ở nội sọ. Biết rằng phần lớn nhức đầu thường tự giới hạn và lành tính, nhưng đôi khi những vấn đề rất nghiêm trọng có thể cùng có mặt với nhức đầu, thầy thuốc gia đình thường phải giải quyết nhiều vấn đề khó xử: Có nguyên nhân nào ẩn dưới sự nhức đầu của bệnh nhân này không?  Có nên cho xét nghiệm không?  Có phải bệnh nhân là "người thích thuốc" không?  Các vấn đề xã hội và tâm lý có dính líu vào không?  Có sự bất thường về cấu trúc bị bỏ qua không? 
Những thành kiến về bệnh nhân nhức đầu sẽ có ảnh hưởng đến sự chǎm sóc  bệnh nhân này không? Để giải quyết những vấn đề đó, thầy thuốc gia đình phải phát triển cách tiếp cận tình cảm, hệ thống và toàn diện với bệnh nhân nhức đầu. Sự đánh giá cần xét đến cả những vấn đề bệnh lý tiềm ẩn và cả tình trạng xã hội, tâm lý và xúc cảm của người bệnh. Sự chǎm sóc liên tục phải là một phần quan trọng của kế hoạch chẩn đoán và quản lý. Luôn luôn quan sát, theo dõi các đặc tính của nhức đầu, các yếu tố gia tǎng và đáp ứng của bệnh nhân với nhức đầu, với điều trị, sẽ cung cấp những thông tin có ích về khả nǎng tiếp cận chǎm sóc. Mối liên quan giữa bệnh nhân và thầy thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc chǎm sóc bệnh nhân bị nhức đầu mạn tính hoặc nhức đầu thường xuyên bị tái phát lại. Mối quan hệ tin cậy và cởi mở sẽ làm dễ dàng cho sự hiểu biết về tiến triển của nhức đầu, về sự đáp ứng với điều trị, về sự phát triển và dự phòng các chiến lược đối phó không thích hợp, về sự xuất hiện các triệu chứng mới và về sự cần thiết để gửi tuyến trên. Nguyên nhân và phân loại của nhức đầu Nhức đầu được phân loại là "nguyên phát" hoặc "thứ phát". Nhức đầu nguyên phát thường không kèm theo các bệnh cơ sở. Nhức đầu thứ phát là triệu chứng của một bệnh cơ sở hoặc sự rối loạn sinh lý. Bảng 20.1 liệt kê các chẩn đoán phân biệt của nhức đầu. Bảng 20.1 Nguyên nhân nhức đầu Nhức đầu nguyên phát Nhức đầu thứ phát (không có bệnh cơ sở) (phản ánh 1 bệnh cơ sở)
Tǎng áp lực nội sọ Viêm khớp/bệnh khớp Migren  Thông thường không có tiền triệu Viêm cột sống cổ U não Cổ điển - có tiền triệu Viêm xương khớp đốt sống Apxe não cổ Biến thể của Migren Tụ máu dưới màng cứng  Hội chứng khớp thái dương Thể mắt Phù não hàm Thể liệt nửa thân Giả u não Thuốc / hóa chất Thể n ền s ọ Viêm Thuốc giãn mạch Co cơ/ nhức đầu áp lực Viêm màng não/não  Nitrat/nitrit Từng thời kỳ Chảy máu dưới màng cứng Mononatri glutamat Mạn tính Viêm động mạch thái Cai nghiện dương Nhức đầu từng chùm  Cà phê Sốt Thể nhức nửa đầu kịch phát từng Thuốc phiện cơn Nhãn khoa Rượu Mỏi mắt Marijuana Glôcôm mắt Nhức đầu và kích thích khác Đau dây tam thoa (tật đau) Quá sức Hạ nhiệt
Ho Hoạt động tình dục Có 4 loại cơ bản của nhức đầu nguyên phát: (a) migren; (b) co cơ hoặc nhức đầu áp lực; (c) nhức đầu từng chùm (cluster headache) và (d) các nhức đầu khác nhau kết hợp với các yếu tố làm tǎng, thuộc môi trường, vật lý, gắng sức hoặc tâm lý. Sinh lý bệnh học của migren và nhức đầu từng chùm đã một lần nữa được gán cho sự không ổn định của hệ mạch trong sọ, tuy nhiên, nghiên cứu về dòng máu qua não trên bệnh nhân migren thì không thấy biểu hiện co mạch hay giãn mạch. Hiện nay, migren và nhức đầu chùm được nghĩ là do các quá trình dẫn truyền thần kinh phối hợp với 5- hydroxytryptamin hoặc các dưới typ receptor serotoninergic trong hệ thần kinh trung ương. Các dưới typ receptor serotoninergic khác nhau đã được tìm thấy cả ở vị trí tế bào thần kinh và cả ở mạch, đã kết hợp với nhiều yếu tố làm tǎng nhức đầu do migren và bao gồm các thành phần mạch máu, sự khử cực của nơrôn và viêm. Các nhức đầu do co cơ (áp lực) tiếp tục được coi là do co thắt da đầu, mặt, và/ hoặc cơ gáy; tuy nhiên, các nghiên cứu về điện cơ và các nghiên cứu mù trên tǎng cảm giác đau của da đầu đã cho các kết quả, không rõ ràng. Sự thiếu máu do cơ co
mạn tính đã được coi là có 1 vai trò trên bệnh nhân có nhức đầu áp lực mạn tính Serotonin cũng tham gia vào bệnh nguyên của nhức đầu do áp lực vì sự thiếu hụt của nó trong tiểu cầu và giảm sút sự gắn vào bạch cầu lympho, bạch cầu 1 nhân ở bệnh nhân có các rối loạn này. Vai trò của serotonin có thể giải thích được vì sao những nhức đầu nguyên phát có những yếu tố làm tǎng chồng chéo nhau và vì sao nhiều thuốc chỉ có hiệu quả nào đó cho mỗi typ nhức đầu nguyên phát. Các nguyên nhân của nhức đầu thứ phát được liệt kê ở bảng 20.1. Chúng bao gồm các bất thường về cấu trúc ở trong và ngoài sọ, nhiễm khuẩn, các chứng viêm, chấn thương, u, chảy máu trong sọ, các bệnh toàn thân, lạm dụng thuốc, các phơi nhiễm ở môi trường và các yếu tố tâm lý. Việc đánh giá nhức đầu được hướng tới việc loại trừ hoặc thiết lập một bệnh nguyên thứ hai. Đánh giá bệnh nhân nhức đầu Bệnh sử Bệnh sử của bệnh nhân là phần quan trọng nhất của việc đánh giá nhức đầu. Các thành phần của lịch sử bệnh cần bao gồm sự khởi phát, tần số, thời lượng, tính chất, cường độ, vị trí. các yếu tố làm tǎng và giảm, các triệu chứng phối hợp, và các biểu hiện thần kinh. Việc dùng thuốc trong quá khứ và hiện nay các dị ứng hoặc chấn thương cần được xác định. Một sự thay đổi về tính trầm trọng, tần số, vị trí và tính chất của nhức đầu có hoặc không kèm theo triệu chứng thần kinh khu trú có thể báo trước một nguyên nhân thứ phát. Lịch sử gia đình là quan trọng. Nhức đầu do migren có khuynh hướng gia truyền, nhưng các vai trò liên quan của các yếu tố di truyền và môi trường thì rất khó để gỡ ra. Tập tính học tập được có thể đóng vai trò trong sự phát triển và đáp ứng tới nhức đầu. Đầu mối dẫn tới nguyên nhân của các nhức đầu thứ phát có thể đến từ sự hiểu biết về bệnh tật của gia đình, như đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, cao huyết áp, nhiễm khuẩn, ung thư.
Sự xác định các stress xã hội và cá nhân cũng quan trọng. Cần tìm hiểu về công việc, gia đình và những quan hệ các nhân. Thông tin về giấc ngủ, ǎn uống và thói quen hoạt động là quan trọng. Cần phải xác định sự tiêu thụ rượu, các nước uống có cà phê, hút thuốc lá thuốc lào và dùng các thuốc bất hợp pháp. Việc đánh giá tình trạng xúc cảm và tâm lý trong phong cách đối phó của bệnh nhân cũng nên đưa vào lịch sử của họ. Khám thực thể Chức phận chủ yếu của việc thǎm khám thực thể là loại trừ những nguyên nhân thứ phát của nhức đầu trên bệnh nhân. Sự đánh giá đầu tiên của bạn là cần ghi nhận các dấu hiệu quan trọng và dành sự chú ý đặc biệt cho các thǎm khám về đầu, cổ và thần kinh. Sờ nắn và nghe đầu, da đầu dể xác định tǎng nhạy cảm đau, sự không đều về hình dạng, các tiếng trên hốc mắt, trên các động mạch cảnh, thái dương và động mạch chẩm. Đánh giá cảm giác đau khi miệng mở và đóng, các khớp cắn lệch và sự nhạy cảm đau của khớp thái dương - hàm (tìm những vấn đề về rǎng và bệnh khớp thái dương - hàm). Gõ trên xoang trán và xoang hàm, tìm nhạy cảm đau (viêm xoang). Trong nhức đầu vùng chẩm, đánh giá thận trọng đốt sống cổ, đánh giá động tác ngửa, gấp và quay; bệnh đốt sống cổ có thể dẫn đến nhức đầu do gây ra co cơ hoặc bệnh rễ thần kinh chẩm. Như là một phần của sự thǎm khám thần kinh, cần dành sự chú ý đặc biệt tới các dây thần kinh sọ não, thần kinh thị giác và thị lực. Cũng cần xác định sức mạnh cơ bắp, sự nhận cảm giác quan và sự hiện diện của các ổ thiếu hụt thần kinh. Vì các yếu tố tâm lý và cảm xúc có thể thúc đẩy hoặc làm trầm trọng thêm nhức đầu nên sự đánh giá về tâm lý cần phải là một phần trong sự thǎm khám của bạn. Trong nhức đầu mạn tính, các test chuẩn về tâm lý cho sự lo lắng và trầm cảm (xem chương 36) cũng thường được chỉ định.
Các thử nghiệm phi lâm sàng Các nghiên cứu ở phòng thí nghiệm cần được chỉ dẫn bằng các kết quả về tiền sử bệnh và thǎm khám thực thể. Thí dụ như xét nghiệm dịch não tuỷ, đếm số lượng hồng- bạch cầu, cấy máu và dịch não tuỷ (để loại trừ viêm màng não và sàng lọc các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác của nhức đầu); tốc độ lắng máu cho những bệnh nhân trên 50 tuổi có nhức đầu ở vùng thái dương (để loại trừ viêm động mạch thái dương); các chất điện giải, đường, và các nghiên cứu đặc hiệu về nội tiết (nếu nghi ngờ có rối loạn chuyên hóa hoặc nội tiết). Tương tự như vậy, các biện pháp về điện quang như chụp cắt lớp vì tính và cộng hưởng từ hạt nhân nên được dùng khi trong tiền sử và/hoặc thǎm khám thực thể có nghĩ tới khả nǎng một tổn thương trong sọ não. NHứC ĐầU NGUYÊN PHáT Migren Các đặc trưng điển hình của nhức đầu do migren là: Vị trí - một bên, thái dương, trán, thái dương- trán, sau hố mắt.  Đặc tính - đập theo nhịp, đau liên miên, cường độ vừa phải đến nặng, xuất  hiện từng cơn riêng biệt. Tiền triệu - trong nhiều trường hợp, các triệu chứng thần kinh khác nhau  xảy ra trước khi khởi cơn nhức đầu. Khởi cơn - cơn nhức đầu nặng phát triển rất nhanh với buồn nôn và nôn xảy  ra rất điển hình trong giờ đầu của khởi phát triệu chứng. Thời lượng - khoảng 4 đến 72 giờ nếu không điều trị.  Các triệu chứng phối hợp - buồn nôn và/hoặc nôn, sợ ánh sáng và/ hoặc sợ  tiếng động.
Migren là một nhức đầu nguyên phát rất thường gặp trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu. Khi nhức đầu đi theo sau một tiền triệu, đó là migren cổ điển. Khi không có tiền triệu riêng biệt trước nhức đầu, được gọi là migren chung. Khi các triệu chứng thần kinh khác ngoài nhức đầu chiếm ưu thế, sẽ được gọi là migren không điển hình. Một cách điển hình, migren bắt đầu trong tuổi vị thành niên hoặc đầu tuổi trưởng thành (trước 30 tuổi); phụ nữ thường mắc nhiều hơn nam giới. Nhức đầu do migren xẩy ra từng thời kỳ riêng biệt với tần số của cơn đau thay đổi từ nhiều lần trong 1 tuần tới dưới 1 lần mỗi tháng. Bệnh nhân có thể qua hàng tháng hàng nǎm không có cơn nhức đầu. Thai nghén có ảnh hưởng khác nhau tới nhức đầu do migren: một số phụ nữ hết migren trong thời gian có thai và các triệu chứng lại trở nên mạnh hơn ngay sau đó; số khác lại có cơn đau nhiều hơn trong khi mang thai. Nhiều bệnh nhân migren cảm thấy sự thúc bách để đạt tới cơn đau và có thể xác định được các tình huống stress liên quan đến công việc hoặc sự học hành làm cơn nhức đầu mau đến. Những "nút bấm" khác gây cơn nhức đầu là cà phê, nitrat, thức ǎn có chứa tyramin, thuốc tránh thai theo đường uống và các thuốc giãn mạch. Tiếng ồn, ánh sáng và đôi khi là các mùi sẽ làm gia tǎng cơn đau, vì vậy bệnh nhân phải lui vào buồng tối, yên lặng. Migren thông thường không có tiền triệu là loại nhức đầu do migren thường gặp nhất (tới 90%). Sự phân bố của đau tương tự như trong migren cổ điển, nhưng nó có thể thay đổi vị trí và đau cả 2 bên hoặc lan rộng. Không giống như migren chung, nhức đầu trong migren cổ điển có tiền triệu là các triệu chứng thần kinh hoặc tâm lý (tiền triệu migren). Các tiền triệu xẩy ra 2-60 phút trước khi cơn đau khởi phát, có thể là những rối loạn thị giác, vận động, hoặc tâm thần. Các tiền triệu thị giác bao gồm điểm tối (ám điểm), loé sáng, mất thị trường, các mầu rực rỡ, các hình thù địa lý (như đường gợn sóng, đường lởm trởm), kích thước các vật bị biến dạng và rối loạn thị giác trung tâm. Các tiền triệu cảm giác thường ở dưới dạng dị cảm, nó "đi qua" phần cơ thể bị bệnh. Liệt nhẹ
tạm thời 1 chi hay nửa người có thể là tiêu biểu cho pha tiền triệu của migren, nhưng cũng có thể phát triển trong tiến trình rầm rộ nhất của migren. Như một phần của tiền triệu, bệnh nhân có thể trải qua sự khó khǎn khi nói, viết, suy nghĩ và định hướng, bắt đầu quên hoặc biểu lộ những hành vi kỳ quặc. Rối loạn chức phận tự động có thể đi kèm theo với nhức đầu do migren. Rối loạn chức phận đường tiêu hóa (đầy bụng, nôn hoặc tiêu chảy) có thể dẫn đến giảm hấp thu và làm giảm hiệu quả của thuốc theo đường uống. Bệnh nhân có thể bị tái nhợt da, đổi màu và phù quanh hốc mắt, chảy máu giác mạc và có những mảng bầm máu thực sự. Đáp ứng của hệ tim mạch thì khác nhau, bao gồm tǎng huyết áp, chậm nhịp tim kèm theo hạ huyết áp và ngất. Một số bệnh nhân đái nhiều sau migren; khi phối hợp với nôn, có thể dẫn tới tình trạng mất nước. Cuối cùng, thở sâu và tǎng thông khí phổi có thể gây nhiễm kiềm hô hấp, đưa đến dị cảm ngoại biên, dị cảm mặt và co cứng cổ tay chân. Báng 20.2 Điều trị các loại nhức đầu áp lực co cơ Từng chùm Migren Meperidin+chống nôn Thở O 2 Cấp tính Pha tiền triệu DHE/ chống nôn Aspirin CVPS* Naproxin, aspirin Ergotamin Thuốc ngủ tiêm/chống nôn Midrin Acetaminophen Ergotamin Fiorinal Nhức đầu toàn phát Indomethacin (cho các cơn Midrin đau kịch phát nửa đầu)
Giảm đau gây ngủ đường Dihydroergotamin uống, dùng ngắn hạn (DHE)+chống nôn Phương pháp vật lý phenothiazin Torodol+chống nôn Nhiệt, xoa bóp, thuốc tê phun, tiêm các điểm chốt, chỉnh tư thế Dự phòng Loại bỏ các yếu tố môi Chống trầm cảm loại 3 vòng Tránh rượu và các yếu tố môi trường trường làm tǎng Thuốc phong tỏa b CVPS* Tâm lý liệu pháp/thông tin Chẹn kênh canxi (verapamid) ngược chiều sinh học CVPS* Phối hợp các cách trên Lithium carbonat Phong tỏa b (Tenormin, Tâm lý liệu pháp/thông tin Ergotamin phối hợp với một ngược chiều sinh học propranolol) trong các cách trên Chống trầm cảm (Prozac, Nhập viện để khử độc các Methysergid thuốc giảm đau đã dùng lâu amitriptylin) đã dùng lâu và bắt đầu điều trị thích hợp Tránh thuốc giảm đau gây Prednison
ngủ Migren dai dẳng Cyproheptadin Prednison *CVPS: Thuốc chống viêm phi steroid Các biến thể của migren là các tình trạng có các nét đặc trưng về thần kinh và thần kinh thực vật như là các triệu chứng chính. Những bệnh nhân như vậy đôi khi không bao giờ có nhức đầu, mặc dầu, một cách điển hình họ sẽ kể là có các cơn nhức đầu kiểu migren đôi khi xảy ra trong quá khứ, hoặc có nhức đầu nhẹ đến nặng kèm theo các triệu chứng khác. Mất thị giác một mắt thường là cùng phía với nhức đầu, có thay đổi từ nhìn mờ tới mù hoàn toàn tạm thời tồn tại vài phút tới hàng giờ. Trong một số hiếm trường hợp, mù có thể thành vĩnh viễn. Migren thể mắt có thể bao gồm cả các dây thần kinh sọ não thứ III, IV và VI gây ra sụp mí, giãn đồng tử và rối loạn chức phận cơ nhãn cầu; các triệu chứng có thể tồn tại vài ngày, và (hiếm khi) kéo dài tới 1 tháng. Các migren nền sọ có thể có chóng mặt, mất phối hợp động tác (ataxia), rối loạn thị lực cả 2 bên, đau khớp, nôn liên tục, ù tai, cơn ngất hoặc xỉu, và/ hoặc dị cảm đầu chi. Cuối cùng, migren liệt nửa người có thể kèm theo tiền triệu hoặc nhức đầu toàn phát và có liệt nhẹ cùng bên hoặc khác bên. Loại migren này có thể di truyền. ĐiềU TRị Điều trị nhức đầu do migren (bảng 20.2) được chia thành việc chǎm sóc cơn cấp tính và việc dự phòng để ngǎn ngừa cơn nhức đầu tái phát. Naproxen, aspirin, ergotamin hoặc Midrin (thuốc phối hợp isomethepten mucat, acetaminophen và dicloralphenazon) có thể có hiệu quả trong pha tiền triệu hoặc lúc khởi cơn nhức
đầu migren và có thể phòng ngừa sự tiến triển đến nặng, nhức đầu gây mất hết khả nǎng. Một khi cơn nhức đầu toàn phát xuất hiện, những thuốc này ít hiệu quả. Dihydroergotamin (DHE), một chất chuyển hóa của ergotamin, dùng theo đường tiêm cùng với thuốc chống nôn phenothiazin s ẽ rất có hiệu quả để loại trừ cơn cấp tính. Các thuốc giảm đau gây ngủ có thể được sử dụng nếu phương pháp điều trị trên không có hiệu quả. Các thuốc giảm đau dùng theo đường tiêm như mepiridin cùng với một thuốc chống nôn được ưa dùng hơn các thuốc giảm đau theo đường uống, là những thuốc có thể được hấp thu kém trong cơn cấp tính. Tuy nhiên, sự sử dụng bừa bãi các thuốc giảm đau gây ngủ là không được tán thành vì có khả nǎng gây nghiện cao. Trên nhưng bệnh nhân thường có nhức đầu, việc phòng ngừa cần là mục đích chính của bạn. Loại bỏ các yếu tố môi trường làm xuất hiện cơn có thể là sẽ rất hiệu quả. Tâm lý liệu pháp để trợ giúp bệnh nhân, phát triển chiến lược đối phó có hiệu quả là quan trọng. Trên một số bệnh nhân, sử dụng đều đặn aspirin hoặc một thuốc chống viêm không phải steroid có thể giúp phòng ngừa được nhức đầu. Các thuốc phong tỏa b (propranolol được dùng rộng rãi nhất) đã chứng tỏ có hiệu quả để dự phòng migren; các thuốc chẹn kênh calci không có lác dụng. Các thuốc chống trầm cảm cũng có thể có ích, thường dùng nhiều nhất là amitriptylin; fluoxetin (prozac) cũng dành được sự chú ý đặc biệt. Đối với nhiều bệnh nhân mắc migren nhờn thuốc, cyproheptadin và methysergid có thể được xét đến. Sử dụng kéo dài methysergid có thể gây sơ sau phúc mạc; vì thế cần dùng thuốc thận trọng và giới hạn trong 4-5 tháng. Methysergid được chống chỉ định cho bệnh nhân có cao huyết áp nặng, bệnh động mạch vành và bệnh mạch ngoại biên, bệnh mạch não. Thuốc chẹn kênh calci không chứng tỏ có hiệu quả dự phòng migre. Sumatriptan, một chất chủ vận mới của receptor 5-hydroxytriptamin đang được nghiên cứu và đã cho thấy có hy vọng làm mất được cơn đau cấp tính mà ít có tác dụng phụ.
Nhức đầu từng chùm Các đặc điểm điển hình của thuốc nhức đầu từng chùm là: Vị trí - một bên và hốc mắt  Đặc tính- nặng, nóng bỏng, đau buốt hoặc đau nhói như dao đâm; không  đau nhức nhối Các triệu chứng phối hợp- chảy nước mắt, chảy mũi, co đồng tử, sụp mí,  xung huyết mũi, mắt đỏ, má đỏ, chậm nhịp tim. Tần số- xẩy ra từng chùm 4-6 cơn mỗi ngày, trên 2-12 tuần. Tái phát  thường xảy ra hàng nǎm vào cùng thời gian. Khởi cơn và độ dài : cơn thường bắt đầu 2-3h trong giấc ngủ và kéo dài 30-  60 phút. Nhức đầu thành chùm là dạng nặng nhất của các nhức đầu nguyên phát. Nam mắc nhiều hơn nữ. Khởi cơn điển hình giữa tuổi 20- 30. Các triệu chứng có đặc điểm rõ và làm cho dễ chẩn đoán. Các triệu chứng của nhức đầu thành chùm phù hợp với sự giải phóng bất thần histamin vào dòng máu. Như vậy, nhức đầu thành chùm đã được coi là "nhức đầu histamin". Tuy nhiên, các thuốc kháng histamin lại không có tác dụng điều trị dạng nhức đầu này. ĐIÊU TRị Điều trị nhức đầu cấp tính (bảng 20.2) bao gồm DHE tiêm, ergotamin, thuốc giảm đau gây ngủ và cho thở oxy, nhưng mọi thứ đều có thể vô hiệu. Cần nên tập trung vào dự phòng. Ergotamin, cyproheptamin, thuốc chẹn kênh calci và lithium carbonat là thuốc dự phòng đứng hàng đầu. Ergotamin phối hợp với lithium hoặc thuốc chẹn kênh calci có thể chứng tỏ được hiệu quả dự phòng. Methy-sergid có thể được xem xét đến nếu như các thuốc kém lành tĩnh hơn không có hiệu quả, tuy
nhiên chính nó cũng trở nên kém tác dụng ở những bệnh nhân cao tuổi. Cuối cùng, một đọt điều trị bằng prednison 10- 14 ngày có thể giúp cho những bệnh nhân nào không đáp ứng với các chế độ điều trị khác. Những người mắc nhức đầu thành chùm thường nhạy cảm với rượu nên cần phải tránh. Một thể của nhức đầu thành chùm, cơn nhức nửa đầu kịch phát, gây ra trên 30 cơn nhức đầu mỗi ngày và đáp ứng với các liều tương đối cao của indomethacin. Nhức đầu áp lực hoặc nhức đầu do co cơ Các đặc trưng điển hình của nhức đầu áp lực hoặc nhức đầu do co cơ là: Vị trí- thường khu trú ở các cơ trên đầu: quanh hố mắt, vùng thái dương và  vùng chẩm. Như vậy nhức đầu áp lực được mô tả điển hình là "giống bǎng mũ" về sự phân bố. Nhức đầu điển hình là cả 2 bên và đối xứng, nhưng nó cũng có thể là một bên hoặc thường khu trú ở vùng chẩm và vùng trán. Đặc tính- đau âm ỷ, tính chất thắt chặt hoặc như có dải bǎng quấn chặt  quanh đầu, da đầu nhạy cảm hoặc đau. Nhức đầu điển hình là nhẹ lúc đầu và xấu dần về sau. Tần số - hàng ngày hoặc trong thời gian tress.  Độ dài - hàng giờ tới hàng ngày. Các bệnh nhân có nhức đầu thường xuyên  hàng ngày hoặc hàng tuần hay có nhức đầu áp lực (còn các bệnh nghiêm trọng ở trong sọ cần được xem xét trong chẩn đoán khác). Tiền triệu - không.  Các triệu chứng đi kèm - buồn nôn và nôn thường hiếm và nếu có thường  xảy ra sau nhiều giờ khi nhức đầu đã trở nên nặng. Nhức đầu do co thắt cơ là rất thường gặp. Một cách điển hình chúng thường bắt đầu vào đầu tuổi trưởng thành. Nữ thường gặp hơn nam và thường phối hợp với các yếu tố stress tâm lý - xã hội và có khuynh hướng xẩy ra trong gia đình. Số hiện
mắc nhức đầu do co thắt cơ có thể là còn bị đánh giá thấp vì nhiều bệnh nhân đã tự điều trị với các thuốc giảm đau không cần kê đơn mà không có sự tham gia của thầy thuốc. Nhức đầu do co thắt cơ có thể được phân loại là cấp tính khi nó xẩy ra trên cơ sở thỉnh thoảng, hoặc mạn tính khi bệnh nhân không hoặc không thường có thời kỳ hết đau. Khác với migren có thiên hướng xẩy ra sau stress, nhức đầu do co thắt cơ hay bắt đầu và nặng lên trong quá trình stress. Những bệnh nhân như thế thường lo lắng và thường có nhiều xung đột không được giải quyết hên quan đến công việc, tới quan hệ cá nhân và/ hoặc gia đình. Bệnh nhân có thể thường không biết các xung đột hoặc kiềm chế các cảm xúc của mình. Nhiều người bị trầm cảm. Đau được mô tả là âm ỷ, thường xuyên và không nhói. Không kèm theo tiền triệu hoặc các triệu chứng thần kinh thực vật hoặc triệu chứng về tiêu hóa. Bệnh nhân thường có thể lo lắng, mệt mỏi và sây xẩm trong khi nhức đầu. Nhức đầu thường xẩy ra ở vùng chẩm và vùng trán, cả 2 bên hoặc có thể toàn bộ, phân bố như một dải bǎng quấn khắp quanh đầu. Thường các cơ cổ và cơ thang có thể co thắt và dễ nhạy cảm. Sự co thắt có thể sờ nắn được và các nốt xơ có thể hiện rõ. Da đầu có thể nhạy cảm khi sờ vào hoặc khi chải đầu. Giấc ngủ không bị ảnh hưởng. ĐIềU TRị Phần lớn nhức đầu do co thắt cơ cấp tính chỉ đòi hỏi aspirin, acetaminophen hoặc một thuốc chống viêm phi steroid (CVPS). Các nhức đầu nặng hơn có thể đáp ứng với sự phối hợp thuốc giảm đau với cafein và barbiturat butalbital (như Fiorinal) hoặc đáp ứng với Midrin. Hiếm khi cần đến một đợt điều trị ngắn bằng codein hoặc propoxyphen, nhưng những thuốc đó cần tránh dùng lâu vì có khuynh hướng gây ra nghiện và lạm dụng thuốc. Các phương pháp vật lý như bǎng ấm ở cổ ở trán hoặc tắm nóng, xoa bóp, chườm lạnh, phun thuốc tê, tiêm vào các "điểm
chốt"("trigger points") và hiệu chỉnh lại dáng đứng, tư thế và nằm ngửa nếu thấy là có ích. Bảng 20.2 vạch ra các tiếp cận điều trị nhức đầu áp lực. Đối với những bệnh nhân có nhức đầu do co thắt cơ thường xuyên hoặc mạn tính, mục đích của điều trị là làm giảm độ trầm trọng của nhức đầu và ngǎn ngừa khởi cơn. ở đây, việc cho thuốc tương đối có ít vai trò. Vì nhiều bệnh nhân có những xung đột về tâm lý và cảm xúc chưa được giải quyết thì tâm lý liệu pháp và những lời khuyên bảo cần là một phần của kế hoạch điều trị. Tập tành đều cũng là có ích. Sự tác động ngược sinh học có hiệu quả hơn là placebo trên một số bệnh nhân. nhưng lại rất đắt và có thể không được bảo hiểm chi trả. Cần phải sử dụng phối hợp các phương pháp tiếp cận bao gồm điều trị bằng thuốc thích hợp, những lời khuyên sâu sắc, tâm lý liệu pháp ngắn hạn và dài hạn và sự thay đổi hành vi trong một bầu không khí thiện cảm và hỗ trợ. Nếu cần phải cho thuốc thì các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, thuốc chẹn b và các thuốc chống viêm phi steroid dùng riêng hoặc (hiếm khi) dùng phối hợp sẽ có hiệu quả cho phần lớn các bệnh nhân. Tác dụng chính của các thuốc chống trầm cảm có thể là làm giảm nhẹ sự trầm cảm và sau đó là bớt nhức đầu. Các thuốc giãn cơ như cansoprodol hoặc cyclobenzaprin cũng có thể có ích. Các bệnh nhân có nhức đầu do co thắt cơ mạn tính có thể trở nên kháng với các thuốc giảm đau dùng hàng ngày và dần dần phải tǎng liều thuốc dùng, gây ra hiện tượng hồi ứng - càng dùng nhiều thuốc giảm đau, nhức đầu càng tồi tệ. Bệnh nhân cần được giải độc trước khi có thể thực hiện điều trị dự phòng hiệu quả. Vì bệnh nhân miễn cưỡng phải ngưng dùng thuốc giảm đau, cho nên việc nhập viện có thể là cần thiết cho việc bỏ thuốc đó rồi thiết lập cách dùng thuốc dự phòng hợp lý và các cách điều trị khác. NHứC ĐầU THứ PHáT
Các nhức đầu thứ phát có những nguyên nhân đặc hiệu, mà nếu được điều trị thích hợp sẽ làm giảm được nhức đầu. Khi các triệu chứng nhức đầu không theo mô hình điển hình của loại nhức đầu nguyên phát, thầy thuốc cần phải nghi ngờ và tìm kiếm các nguyên nhân thứ phát. Nói chung, xem xét kỹ tiền sử bệnh và thǎm khám thực thể sẽ xác định được đầu mối nhức đầu của các nguyên nhân thứ phát. Một triệu chứng mới hoặc sự thay đổi của triệu chứng thông thường, nhất là  ở trẻ em và thiếu niên; Một triệu chứng mới ở bệnh nhân trên 40 tuổi  Các triệu chứng không phù hợp với triệu chứng của bệnh nhức đầu nguyên  phát; Khởi cơn bất thần của nhức đầu nặng xuất hiện lần đầu tiên;  Hiệu điện các triệu chứng làm nghĩ tới nhiễm trùng và hoặc bệnh thần kinh;  Mới có chấn thương ở đầu hoặc ở cổ;  Dùng các thuốc đã được biết là gây ra nhức đầu (cafein);  Tiền sử có uống rượu hoặc lạm dụng thuốc.  Bảng 20.1 liệt kê một số trong nhiều nguyên nhân thông thường của nhức đầu thứ phát và các bệnh thường gặp. Tìm hiểu trong tiền sử bệnh và thǎm khám thực thể là điều chỉ dẫn duy nhất cho việc đánh giá chẩn đoán. Nhức đầu ở trẻ em và thiếu niên Nhức đầu thường ít gặp ở trẻ em trước tuổi thiếu niên. Sự phân bố thường giống nhau giữa nam và nữ cho đến khoảng 10 tuổi, sau đó số nữ bị mắc nhức đầu sẽ lớn hơn nam. Số mắc nhức đầu sẽ tǎng lên theo tuổi. Trẻ em bị nhức đầu nguyên phát thường thuộc các gia đình có nhức đầu. Nguyên nhân của nhức đầu ở trẻ em nói chung cũng giống như ở người lớn: migren, co thắt cơ và các nguyên nhân trong ngoài sọ não. Viêm xoang ở trẻ em luôn cần được lưu ý đến với đau ở mặt kèm theo sốt hoặc không. Nguyên nhân
thông thường của viêm xoang là nhiễm khuẩn, dị ứng, kích ứng hoặc vận mạch. Nhức đầu nguyên phát thường phối hợp với các tác nhân stress tâm lý liên quan đến gia đình và/ hoặc trường học. Cần phải thǎm dò các tác nhân đó khi thǎm khám cho trẻ em và thiếu niên. Migren phức hợp và các thể migren cũng gặp ở trẻ em và thiếu niên. Migren có liệt nửa người và migren có liệt mắt chủ yếu hay gặp ở tuổi thiếu niên. Bệnh nhân có các phát hiện thần kinh khu trú xẩy ra trước, trong hoặc sau nhức đầu. Nhưng phát hiện đó có thể bao gồm liệt nhẹ nửa người, hoặc (trong migren có liệt mắt) đau khu trú tại hố mắt với liệt một phần hoặc hoàn toàn dây thần kinh sọ não thứ III. Loại khác gồm trạng thái lú lẫn kèm theo mất ngôn ngữ, buồn nôn, nôn. Các triệu chứng khu trú của động mạch nền là thường gặp ở trẻ em hơn cả, gồm nhức đầu vùng chẩm, rối loạn thị giác, mất điều hòa vận động, chóng mặt và mất ý thức. Khi triệu chứng đó xẩy ra lần đầu tiên, điều quan trọng là cần loại trừ các rối loạn thần kinh tiềm ẩn (như u não hoặc dị tật hệ mạch nội sọ) bằng cách tiến hành lượng giá cẩn thận các dấu hiệu thần kinh cùng với các nhà thần kinh nhi khoa. Một dạng đặc biệt của nhức đầu là rối loạn đau dạng thân (somatiform pain disorder). Nó thường kèm theo rối loạn chức phận đối phó và trầm cảm. Các trẻ em hoặc vị thành niên có sự tập trung vào đau mà không có các phát hiện thực thể khách quan. Nhức đầu thường mập mờ, hay xẩy ra và trong nhiều trường hợp là liên tục. Đứa trẻ có thể bỏ các hoạt động xã hội bình thường. Dạng nhức đầu này thường gặp nhất ở các gia đình có rối loạn chức phận và việc điều trị cần bao gồm cả gia đình. Việc đánh giá các trẻ em và vị thành niên có nhức đầu thì tương tự như với người lớn và cần phải được hướng dẫn bởi các triệu chứng, các bệnh hiện có và sự thǎm khám thực thể. Các nguyên nhân về môi trường, sự thay đổi thời tiết, sự tập luyện,
thiếu nghỉ ngơi, dinh dưỡng và sự phơi nhiễm với chất độc cần phải được tìm kiếm. Một đánh giá về chức nǎng gia đình cùng sự điều chỉnh cho môi trường xã hội và học đường là rất quan trọng. Việc chǎm sóc nhức đầu ở trẻ em và vị thành niên đòi hỏi sự chú ý như nhau tới các tiếp cận về hành vi và tâm lý và sử dụng thuốc một cách thận trọng. Việc điều trị cần lấy gia đình làm trung tâm với sự chú ý đặc biệt tới sự phát triển các kỹ nǎng đối phó thích hợp cho bệnh nhân và gia đình. Một khi các nguyên nhân bệnh lý tiềm ẩn của nhức đầu đã được loại trừ, đứa trẻ sẽ trở nên thanh thản, thân ái và xử sự thực tế. Sự chú ý thái quá tới nhức đầu (như những đặc ân đặc biệt) cần nên tránh. Cần được động viên duy trì các công vi ệc bình thường hàng ngày, kể cả việc đi học đều và các việc vặt trong nhà. Khi chia xẻ với con cái về sự đau đớn, cha mẹ cần có hành vi mẫu mực. Các nhức đầu nặng cần được điều trị với các thuốc thích hợp và nghỉ ngơi với sự mong đợi rằng các hoạt động bình thường sẽ được hồi phục sau khi hết nhức đầu. Như ở người lớn, điều trị nhức đầu cho trẻ em và vị thành niên bằng thuốc bao gồm việc điều trị nhức đầu cấp tính và dự phòng nhức đầu hồi quy. Tuy sự lệ thuộc vào thuốc cần được tránh, việc điều trị bằng aspirin (cho trẻ em lớn) acetaminophen, và ibuprofen nên cho vào giai đoạn sớm của nhức đầu. Dùng ergotamin để điều trị nhức đầu do migren là có hiệu quả với vị thành niên, nhưng tác dụng của nó trên trẻ em thì không rõ. Các thuốc chống nôn dưới dạng thuốc đạn cần được xem xét cho các nôn nặng và không cầm được; tuy nhiên chứng nôn nhẹ có thể được giải quyết cùng với nhức đầu. Dùng thuốc chẹn b có hiệu quả dự phòng cho vị thành niên nhưng lại không có hoặc chỉ có hiệu quả hạn chế trên trẻ em. Thuốc chống trầm cảm loại ba vòng còn chưa được nghiên cứu rộng rãi trên trẻ em hoặc vị thành niên, nhưng nó có thể có tác dụng điều trị trầm cảm cho vị thành niên. Cyproheptadin và methysergid có thể
được dùng cho trẻ vị thành niên lớn thường có nhức đầu do migren đã kháng với các thuốc khác. Vì có nhiều tác dụng phụ, việc sử dụng cần hạn chế và thận trọng. Việc chǎm sóc về mặt tâm lý dưới dạng tác động ngược sinh học, cấu trúc lại nhận thức và dạy học theo nhóm đã chứng minh là có hiệu quả trong một số trường hợp. Một nhóm ở Canada đã phát minh một chương trình cho trẻ em tự giúp mình, bao gồm sách giáo khoa thích hợp theo lứa tuổi và "tiếp xúc tối thiểu với thầy thuốc điều trị nội khoa" bằng điện thoại. Làm giảm stress là rất quan trọng đối với nhức đầu do co thắt cơ. Trẻ em và thiếu niên đau do rối loạn cấu tạo thể chất và gia đình của chúng cần được điều trị lâu dài, cho cá nhân và cho gia đình. KếT LUậN Việc đánh giá và chǎm sóc bệnh nhân nhức đầu đòi hỏi một sự tiếp cận toàn diện được chỉ dẫn bằng các phát hiện trong lịch sử bệnh và thǎm khám thực thể, sự đánh giá về bối cảnh lâm lý và xã hội của bệnh nhân, và cách đối phó của họ với các tình huống stress. Sự đánh giá, chẩn đoán và kế hoạch điều trị cần được hướng dẫn bằng thông tin lượm lặt được từ sự tiếp cận này. Thầy thuốc gia đình cần cố gắng thiết lập mối quan hệ hỗ trợ và đồng cảm với bệnh nhân. Với nhức đầu nguyên phát, việc điều trị cần tập trung vào việc làm giảm thiểu các tác nhân môi trường và tâm lý đã biết và loại bỏ sớm chứng nhức đầu đã xác định. Sự phối hợp việc làm yên lòng người bệnh, giáo dục, cho thuốc thích hợp và những lời khuyên sẽ giúp cho phần lớn bệnh nhân có nhức đầu nguyên phát phát triển các chiến lược đối phó có hiệu quả. Nếu những phát hiện về lịch sử bệnh và thǎm khám thực thể làm nghĩ tới một nhức đầu thứ phát thì việc đánh giá và chǎm sóc cần tập trung vào việc xác định bệnh cǎn và điều trị nguyên nhân đặc hiệu của nhức đầu.