Nội soi ổ bụng một vết mổ mở niệu quản lấy sạn và tạo hình khúc nối bể thận niệu quản: Kinh nghiệm ban đầu

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> NỘI SOI Ổ BỤNG MỘT VẾT MỔ MỞ NIỆU QUẢN LẤY SẠN VÀ TẠO<br /> HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN: KINH NGHIỆM BAN ĐẦU<br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Chung Tuấn Khiêm*, Phạm Phú Phát*, Đỗ Vũ Phương*, Vũ Lê Chuyên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Báo cáo và đánh giá tính khả thi, độ an toàn của phẫu thuật nội soi ổ bụng một vết mổ<br /> (LaparoEndoscopic Single-Site, LESS) mở niệu quản lấy sạn và tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản lần đầu tiên<br /> thực hiện tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân.<br /> Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trình bày 13 trường hợp mổ mở niệu quản lấy sạn và tạo hình<br /> khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi ổ bụng một vết mổ ở rốn từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2010. Bệnh<br /> nhân nằm ở tư thế mổ thận biến đổi hoặc nằm ngửa. Rạch da dài 2 cm qua rốn hay theo đường vòng cung<br /> ở rốn, đặt một trocar 10mm Storz® ở rốn cho máy soi và 2 trocar ở quanh rốn (một 10mm và một 5mm)<br /> cho dụng cụ. Những trường hợp sau chúng tôi dùng SILS Port™ (Covidien) và dụng cụ bẻ cong chuyên<br /> dụng để phẫu tích. Tiến hành hạ góc đại tràng vào vùng sau phúc mạc, tìm và phẫu tích niệu quản lưng<br /> (trong sạn niệu quản trên hay tạo hình khúc nối) hay chậu (trong sạn niệu quản chậu). Mở niệu quản lấy<br /> sạn, đặt thông niệu quản lưu, khâu lại niệu quản. Trong hẹp khúc nối bể thận niệu quản sẽ đặt thông JJ<br /> ngay sau khi gây mê bệnh nhân trong phòng mổ, tạo hình khúc nối trên thông JJ tại chỗ. Kết thúc phẫu<br /> thuật các trocar được rút ra và gắp sạn ra ngoài qua lỗ trocar rốn, đặt ống dẫn lưu qua lỗ trocar rốn. Bệnh<br /> nhân được đánh giá và dữ liệu thu thập trong và sau cuộc mổ.<br /> Kết quả: Có 10 bệnh nhân nam và 3 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình: 38 (26-48). ASA trước mổ: I:<br /> 8/12, II: 4/12, III: 1/12. Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản: 6 (Trái: 3, Phải: 3), Sạn niệu quản: 6 (Trái:2,<br /> Phải:4), Sạn bể thận (khúc nối):1. Thời gian mổ trung bình: 116,6 phút (80-180). Lượng máu mất trung<br /> bình: 33,3mL (10-50). Không có trường hợp nào chuyển sang nội soi ổ bụng cổ điển hay chuyên mổ hở.<br /> Một trường hợp tạo hình cắt rời khúc nối bể thận niệu quản phải dùng thêm port phụ 5 mm. Thời gian<br /> mang ống dẫn lưu: 3,15 ngày (2-4). Thời gian nằm viện sau mổ: 3,25 ngày (2-4). Biến chứng sau mổ: 1<br /> trường hợp chảy máu vết trocart rốn được khâu cầm máu.<br /> Kết luận: Tuy phẫu thuật nội soi một vết mổ mới chỉ được ứng dụng rất gần đây, kết quả của<br /> <br /> chúng tôi trong các bệnh lý sạn niệu quản và hẹp khúc nối bể thận-niệu quản là rất đáng khích lệ với tỉ<br /> lệ biến chứng thấp. Cần thêm số liệu nghiên cứu để xác nhận vai trò của phẫu thuật LESS.<br /> Từ khóa: Nội soi ổ bụng một vết mổ, mở niệu quản lấy sạn, tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản.<br /> ABSTRACT<br /> LAPAROENDOSCOPIC SINGLE-SITE (LESS) URETEROLITHOTOMY AND PYELOPLASTY:<br /> PRELIMINARY EXPERIENCE IN A SINGLE INSTITUTION<br /> Nguyen Phuc Cam Hoang, Chung Tuan Khiem, Pham Phu Phat, Do Vu Phuong, Vu Le Chuyen<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 94 - 100<br /> Objective: Report and assess the feasibility and safety of LaparoEndoscopic Single-Site (LESS)<br /> ureterolithotomy and pyeloplasty initially performed at the Department of Urology C, Binh Dan hospital.<br /> Materials and Method: From January to April 2010, 13 patients underwent LESS ureterolithotomy or<br /> * Khoa Niệu C, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346<br /> <br /> 94<br /> <br /> Email: npchoang@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> pyeloplasty. Patients were placed in the modified nephrolithotomy or supine position. A transumbilical or<br /> periumbilical skin incision of 2 cm was made for insertion of 3 standard trocars (2 trocars Storz® 10mm and one<br /> trocar Storz® 5mm) or a SILS Port™ of Covidien. Standard and roticular laparoscopic instruments (roticular<br /> EndoDissect 5mm, EndoGrasp 5 mm, EndoShears 5mm) were used for dissection-section during the procedures.<br /> Colon reflection for accessing the retroperitoneum. Dissection of the proximal or distal ureter, ureterolithotomy,<br /> placement of an ureteral stent, and ureteral suturing. In case of pyeloplasty, an intraoperative cystocopy and<br /> placement of a DJ stent were done after general anesthesia and pyeloplasty performed over the in-site DJ stent. At<br /> the end of the procedure, the trocars were removed, the stone retrieved through the umbilicus and a drain placed<br /> the umbilicus. Patients were assessed and data recorded.<br /> Results: There were 10 male and 3 female patients. Mean age: 38 (26-48). ASA score: I: 8/12, II: 4/12, III:<br /> 1/12. LESS pyeloplasty: 6 (Left: 3, Right: 3), LESS ureterolithotomy: 6 (Left: 2, Right:4), LESS pyelolithotomy: 1.<br /> Mean operating time: 116.6 mins (80-160). Mean estimated blood loss: 33.3 mL (10-50). There was no conversion<br /> to standard laparoscopy or open surgery. One additional port of 5 mm was required in 1 dismembered pyeloplasty<br /> for suturing. Drain removal in 3.15 days (2-4). Postoperative hospital stay: 3.25 days (2-4). Postoperative<br /> complications: 1 bleeding at umbilical site requiring hemostatic suturing.<br /> Conclusions: Although LESS surgery is recently applied in Urology, our outcomes in LESS<br /> ureterolithotomy and pyeloplasty is encouraging with low rate of complications. Further studies are needed to<br /> better define the appropriate role of LESS surgery.<br /> Key words: LaparoEndoscopic Single-Site Surgery (LESS), ureterolithotomy, pyeloplasty.<br /> và 6 bệnh nhân người lớn bị hẹp khúc nối bể<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> thận-niệu quản một bên thể hiện trên UIV và /<br /> Nội soi ổ bụng một vết mổ<br /> hoặc CT/MSCT bụng. Tiêu chuẩn loại trừ là<br /> (LaparoEndoscopic Single-site Surgery, LESS)<br /> những bệnh nhân đã phẫu thuật thận cùng bên<br /> là kỹ thuật mổ nội soi mới, được giới thiệu và<br /> hoặc những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu<br /> ứng dụng trong các trung tâm lớn trên thế<br /> thuật nội soi ổ bụng cổ điển.<br /> giới trong thời gian rất gần đây. Kỹ thuật này<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> lần đầu tiên được ứng dụng tại bệnh viện<br /> Dụng cụ phẫu thuật<br /> Bình Dân từ tháng 9/2009. Bài viết này báo cáo<br /> lại loạt 13 trường hợp mở niệu quản lấy sạn<br /> Port: ở những bệnh nhân đầu tiên chúng tôi<br /> và tạo hình khúc nối bể thận niệu quản từ<br /> sử dụng các trocar Storz® 10mm và 5mm cổ<br /> tháng 1 đến tháng 4 năm 2010.<br /> điển đặt qua rốn và quanh rốn. Ở những bệnh<br /> nhân sau chúng tôi dùng port đa kênh chuyên<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> dụng loại SILS Port™ (Covidien, USA) (Hình 1)<br /> <br /> Đối tượng<br /> <br /> Bảy bệnh nhân sạn niệu quản (lưng, chậu)<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 1: A, B, C. SILS Port ™ (Covidien, USA)<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 95<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Dụng cụ phẫu tích: ở những bệnh nhân<br /> dùng trocar cổ điển sẽ dùng dụng cụ cổ điển, ở<br /> những bệnh nhân dùng SILS Port™ sẽ dùng<br /> dụng cụ chuyên dụng gồm: Rotic EndoDissect<br /> 5mm, Rotic EndoGrasp 5 mm, Rotic EndoShears<br /> 5mm (Covidien) (Hình 2)<br /> <br /> Hình 2C: Rotic EndoShears 5mm<br /> <br /> Kỹ thuật đặt port<br /> Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm nghiêng mổ<br /> thận biến đổi nếu mổ sạn niệu quản đoạn lưng<br /> hay tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, nằm<br /> ngửa nếu mổ sạn niệu quản đoạn chậu. Trong<br /> tạo hình khúc nối, sau khi gây mê bệnh nhân sẽ<br /> được soi bàng quang và đặt thông JJ số 7 Fr bên<br /> phẫu thuật.<br /> Ở những bệnh nhân đầu tiên chúng tôi dùng<br /> kỹ thuật đặt 3 trocar qua rốn: rạch da dài 2-2,5<br /> cm, vòng sát qua rốn hoặc xuyên qua rốn, bóc tách<br /> da ở rốn. Đặt một trocar Storz® 10mm ở ngay<br /> rốn theo kỹ thuật chọc trực tiếp. Bơm hơi CO2 ổ<br /> bụng qua trocar này. Đặt thêm 2 trocar Storz®<br /> (một 10 mm, một 5 mm) ở quanh rốn. Ống soi<br /> đặt ở trocar rốn, dụng cụ phẫu tích đặt qua 2<br /> trocar còn lại. (Hình 3A,B).<br /> <br /> Hình 2A: Rotic EndoDissect 5mm<br /> <br /> Hình 2B: Rotic EndoGrasp 5 mm<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 3: A. Đặt 3 trocar tiêu chuẩn qua rốn. B. Thao tác nắm ngược cán dụng cụ. C. Khâu đóng rốn<br /> sẽ đặt 2 trocar 5mm cho dụng cụ phẫu thuật và<br /> Ở những bệnh nhân sau chúng tôi chúng tôi<br /> 1 trocar 10mm cho ống soi. (Hình 4B). Phẫu<br /> dùng SILS Port™: rạch da dài 2cm xuyên rốn, xẻ<br /> thuật tiến hành như nội soi ổ bụng trong phúc<br /> cân cơ thẳng bụng và dùng một kềm kelly đặt<br /> mạc.<br /> SILS Port™ qua rốn (Hình 4A). Qua SILS Port™<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 4: A. SILS Port™ đặt ở rốn. B. Cách phân bố dụng cụ. C. Khâu đóng rốn<br /> hình khúc nối chỉ xẻ dọc khâu ngang (Fenger)<br /> Dùng dao điện cắt mở niệu quản lấy sạn,<br /> nếu khúc nối hẹp nhẹ, tạo hình cắt rời nếu hẹp<br /> trước khi khâu niệu quản sẽ đặt thông niệu<br /> nặng hay có mạch máu bắt ngang.<br /> quản lưu là một thông thở oxy số 7. Trong tạo<br /> <br /> 96<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> 3), Sạn niệu quản chậu (P) (+ nang thận P): 1,<br /> Sạn niệu quản chậu (T): 1, Sạn bể thận (P): 1,<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2010, có 7<br /> trường hợp mổ mở niệu quản lấy sạn và 6<br /> trường hợp tạo hình khúc nối bể thận niệu<br /> quản. Cả 13 trường hợp đều nội soi thành công,<br /> không có trường hợp nào phải chuyển sang nội<br /> soi ổ bụng cổ điển hay mổ mở.<br /> <br /> Thời gian mổ: 106,6 phút (80 – 150),<br /> mất: 26,6 mL (10 – 50).<br /> <br /> Máu<br /> <br /> Số bệnh nhân dùng dụng cụ cổ điển: 2, số<br /> bệnh nhân dùng SILS Port™: 4<br /> Rút ống dẫn lưu: 2,8 ngày (2 - 3), Nằm viện<br /> sau mổ: 3 ngày (2 – 4).<br /> <br /> Bênh nhân mổ sạn niệu quản: 7<br /> <br /> Biến chứng sau mổ: Chảy máu vết trocart<br /> rốn (khâu): 1.<br /> <br /> Nam: 6 Nữ: 1 Tuổi trung bình: 43 (32-48)<br /> ASA: I: 4 / 7<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> II: 2 / 7 III: 1 / 7<br /> <br /> Bệnh lý: Sạn niệu quản lưng: 4 (Trái: 1 ; Phải:<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> D<br /> <br /> Hình 5: Mở niệu quản chậu (T) lấy sạn. A. Phẫu tích niệu quản. B. Xẻ niệu quản nạy sạn. C. Đặt thông niệu<br /> quản lưu. D. Khâu đóng niệu quản<br /> mất: 40 mL (10 – 50)<br /> Bênh nhân mổ tạo hình khúc nối bể thận-<br /> <br /> niệu quản: 6<br /> Nam: 4. Nữ: 2. Tuổi trung bình: 33 (26-43)<br /> ASA: I: 4/6<br /> <br /> Số bệnh nhân dùng dụng cụ cổ điển: 4, số<br /> bệnh nhân dùng SILS Port™: 2<br /> Kỹ thuật tạo hình: Xẻ dọc khâu ngang<br /> (Fenger): 3/6<br /> <br /> II: 2/6<br /> <br /> Bên bệnh lý: Trái: 3/6; Phải: 3/6<br /> Hẹp tiên phát; 5/6 ; Hẹp tái phát (sau<br /> endopyelotomy): 1/6<br /> Thời gian mổ: 126,6 phút (90 – 180), Máu<br /> <br /> A<br /> <br /> D<br /> <br /> Cắt rời: 2 / 6 (1 cắt rời + chuyển vị ra trước<br /> mạch máu)<br /> Niệu quản giải: 1/6<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> E<br /> <br /> F<br /> <br /> Hình 6: Tạo hình cắt rời khúc nối bể thận niệu quản trái. A. Phẫu tích bể thận. B. Phẫu tích niệu quản. C. Mạch<br /> máu bắt ngang. D. Cắt rời khúc nối và chuyển vị ra trước mạch máu bắt ngang. E. Khâu nối bể thận niệu quản.<br /> F. Phẫu thuật hoàn thành<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 97<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Một trường hợp dùng thêm port phụ 5mm<br /> (tạo hình cắt rời, dùng dụng cụ cổ điển).<br /> <br /> bệnh nhân nằm ngửa và vùng có thể phẫu tích<br /> niệu quản rộng lớn hơn.<br /> <br /> Rút ống dẫn lưu: 3,5 ngày (2 - 4), Nằm viện<br /> sau mổ: 3,5 ngày (2 – 4).<br /> <br /> Trong tạo hình cắt rời khúc nối bể thận niệu<br /> quản, việc khâu nối đặc biệt khó khăn. Desai(4)<br /> dùng một port phụ 2 mm đặt ở hạ sườn giúp<br /> việc khâu nối. Trong loạt này chúng tôi dùng 1<br /> port phụ 5 mm chỉ trong một trường hợp tạo<br /> hình cắt rời đầu tiên, trường hợp tạo hình cắt rời<br /> sau chúng tôi dùng mũi khâu vắt và cột nơ cuối<br /> cùng dùng kềm bẻ cong thấy giải quyết tốt khâu<br /> khâu nối. Như các tác giả(4,15,16), chúng tôi đặt<br /> thông JJ ngay sau khi gây mê bệnh nhân và tạo hình<br /> khúc nối trên thông JJ đặt tại chỗ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tại sao phẫu thuật nội soi một vết mổ?<br /> Thời gian rất gần đây nổi lên 2 kỹ thuật nội<br /> soi ổ bụng mới: nội soi qua lỗ tự nhiên (Natural<br /> orifice translumenal endoscopic surgeryNOTES)<br /> và<br /> nội<br /> soi<br /> một vết mổ<br /> (Laparoendoscopic single-site surgery – LESS).<br /> Mục đích của NOTES và LESS là làm tăng kết quả<br /> thẩm mỹ và giảm thương tật của phẫu thuật nội<br /> soi ổ bụng cổ điển (LAP).<br /> Trong LESS, người ta dùng một port đa<br /> kênh chuyên biệt duy nhất và các dụng cụ phẫu<br /> thuật bẻ cong được nên không cần đặt các trocar<br /> xa nhau. Các thử nghiệm labo và các báo cáo<br /> lâm sàng đều cho thấy tính khả thi và độ an<br /> toàn của LESS. Rất nhiều loại phẫu thuật Tiết<br /> niệu đã được thực hiện bằng LESS, bao gồm cả<br /> phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình(3,5,6,8,9,13,14,17).<br /> <br /> Các khó khăn trong thao tác kỹ thuật và<br /> cách khắc phục<br /> Trong LESS, việc đặt các dụng cụ nằm sát<br /> nhau qua rốn gây ra những hiện tượng sau:<br /> Mất thế “triangulation” của nội soi cổ điển.<br /> Kinh nghiệm của chúng tôi là trong thời gian<br /> đầu nên phối hợp một dụng cụ cổ điển với một<br /> dụng cụ bẻ cong thì dễ thao tác hơn.<br /> “Instruments crossing”: nhất là khi dùng<br /> port chuyên biệt. Thao tác của tay trái sẽ tác<br /> động lên vùng bên phải và ngược lại. Khắc<br /> phục: tập sử dụng 2 tay như nhau.<br /> “Instrument crowding”, “clashing”: khắc<br /> phục bằng cách nắm ngược cán dụng cụ, hoặc<br /> kết hợp dùng Robot(5), dùng camera 5mm, đầu<br /> mềm hoặc đầu cong.<br /> Trong mổ sạn niệu quản cắt xẻ niệu quản<br /> thường phải dùng dao điện vì là dụng cụ 5 mm.<br /> Phẫu thuật LESS trong sạn niệu quản chậu khá<br /> thuận lợi so với nội soi ngoài phúc mạc(11) vì<br /> <br /> 98<br /> <br /> LESS có thời gian mổ dài hơn LAP? Lợi ích<br /> nào của LESS so với LAP?<br /> Bảng 1: Đối chiếu phẫu thuật LESS so với LAP theo<br /> kinh nghiệm của chúng tôi<br /> Mở niệu<br /> quản lấy<br /> sạn<br /> <br /> Kích Máu<br /> thước mất<br /> sạn<br /> (mL)<br /> <br /> LESS (n=7)<br /> (loạt này)<br /> <br /> 15,8<br /> mm<br /> <br /> 26,6<br /> <br /> LAP (n=148)<br /> (12)<br /> <br /> 16,6<br /> mm<br /> <br /> 15,6<br /> <br /> Tạo hình<br /> khúc nối<br /> bể thậnniệu quản<br /> LESS (n=6)<br /> (loạt này)<br /> LAP (n=24)<br /> (10)<br /> <br /> Thời<br /> Nằm<br /> gian<br /> viện<br /> mổ (ngày)<br /> (phút)<br /> 106,6<br /> 3<br /> <br /> 78,8<br /> <br /> Ghi chú<br /> <br /> BC: chảy<br /> máu vết<br /> trocar rốn: 1<br /> 5,58 Chuyển mổ<br /> hở:1<br /> <br /> Tạo Máu Thời Nằm<br /> Ghi chú<br /> hình mất gian viện<br /> cắt (mL) mổ (ngà<br /> rời<br /> (phút) y)<br /> 3 / 6 40 126,6 3,5 Dùng thêm port phụ<br /> 5 mm: 1<br /> 16 /<br /> 24<br /> <br /> -<br /> <br /> 136<br /> <br /> 4,9<br /> <br /> Chuyển mổ hở: 1.<br /> BC: sốt:1, xì nước<br /> tiểu: 2, viêm thận bể<br /> thận: 1<br /> <br /> Ta thấy mở niệu quản lấy sạn LESS có thời<br /> gian mổ dài hơn LAP, trong loạt tạo hình khúc<br /> nối LESS chỉ có 3/6 trường hợp tạo hình cắt rời<br /> nên không kết luận được.<br /> Raybourn(14) so sánh 11 trường hợp cắt thận<br /> đơn giản LESS với 10 trường hợp cắt thận LAP<br /> nhận thấy không có khác biệt giữa 2 nhóm về<br /> thời gian mổ (151 so với 165 phút, p=0,63), về<br /> lượng thuốc giảm đau trong và sau mổ (P=0,15<br /> và P=0,55, theo thứ tự).<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />