Viêm ruột thừa có biến chứng: Cắt ruột thừa nội soi một vết mổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> VIÊM RUỘT THỪA CÓ BIẾN CHỨNG:<br /> CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI MỘT VẾT MỔ<br /> Nguyễn Thanh Phong*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Ngày nay, cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng được thực hiện cho hầu hết các trường hợp viêm<br /> ruột thừa cấp tại các bệnh viện. Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có biến chứng còn nhiều bàn cãi vì<br /> nhiễm khuẩn ổ bụng sau phẫu thuật cao. Tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã thực hiện cắt ruột thừa qua ngả<br /> nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da quanh rốn với 2 trocars và những dụng cụ phẫu thuật nội soi thường<br /> dùng để cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng cho các ruột thừa viêm có biến chứng.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt ruột thừa có biến chứng qua<br /> ngả nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocars so với cắt ruột thừa nội soi kinh điển với 3<br /> trocars.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Từ 9/2010 đến 9/2011, chúng tôi thực hiện 59 trường hợp cắt ruột thừa qua<br /> ngả nội soi với 1 đường rạch da qua rốn. Chúng tôi sử dụng 1 trocar 5mm và 1 trocar 10mm đặt qua đường rạch<br /> da này, dùng kính soi 5mm và dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện. Ruột thừa được xử lý<br /> hoàn toàn trong ổ bụng. Sau đó ruột thừa được lấy ra ngoài qua lỗ 10mm.<br /> Kết quả: Chúng tôi thực hiện 59 trường hợp, tuổi trung bình 45, thời gian mổ 40,17 phút (15-80).<br /> Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 7 ngày. Tất cả đều thực hiện với 1 đường mổ qua rốn, có 7 trường<br /> hợp chuyển mổ mở vì khó khăn trong việc bóc tách và xác định gốc ruột thừa. 10 TH thêm trocar 5mm ở hố<br /> chậu phải để bóc tách và dẫn lưu sau mổ. 4 TH nhiễm khuẩn vị trí trocar rốn, 1 TH nhiễm khuẩn ổ bụng và<br /> 1 trường hợp rò phân sau mổ từ mỏm ruột thừa hoại tử mủn nát mặc dù đã được khâu cột gốc ruột thừa,<br /> không có tử vong. Trong thời gian theo dõi từ 2 tuần đến 1 tháng, chúng tôi cũng không gặp bất kỳ biến<br /> chứng nào liên quan đến cuộc mổ viêm ruột thừa.<br /> Kết luận: nghiên cứu này cho thấy cắt ruột thừa có biến chứng qua ngả nội soi với 2 trocar 1 đường rạch da<br /> qua rốn, sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện và xử lý ruột thừa trong ổ bụng có<br /> thời gian mổ ngắn hơn, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp và giảm thời gian nằm viện và không làm tăng nguy cơ<br /> nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ.<br /> Từ khóa: cắt ruột thừa qua nội soi, 2 trocar, 1 đường rạch da ở rốn, ruột thừa có biến chứng<br /> <br /> ABSTRACT<br /> COMPLICATED APPENDICITIS: SINGLE- INCISION LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY (SILA)<br /> <br /> Nguyen Thanh Phong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 185 – 192<br /> Backgound: Laparoscopic appendectomy (LA) is used for almost acute appendicitis at hospitals. The place of<br /> laparoscopic appendectomy in the management of complicated appendicitis remains controversially with reports of<br /> a higher incidence of postoperative intraperitoneal abscess. In Binh Dân hospital, we applied two trocars singleincision laparoscopic appendectomy (SILA) for complicated appendicitis, the appendix was removed completely<br /> intra-abdominally.<br /> <br /> * ĐHY Dược TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Thanh Phong,<br /> <br /> ĐT: 0903643310<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011<br /> <br /> Email: phongy89@yahoo.com,<br /> <br /> 185<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> The aim of the study: to evaluate the feasibility and safety of this technique.<br /> Method: From September 2010 to September 2011, we performed 59 two-port single incision laparoscopic<br /> appendectomy perumbilical for complicated appendicitis. In our technique, after establishing umbilical carbon<br /> dioxide pneumoperitoneum per 10 mm trocar, a 45° scope was inserted, and a second 5-mm trocar was positioned<br /> to the right of this trocar, using common laparoscopic instruments in our hospital, the appendix was removed<br /> completely intra-abdominally then pulled out through the umbilical port.<br /> Results: fifty nine cases of two-port single incision laparoscopic appendectomy perumbilical for complicated<br /> appendicitis have been performed. The median age was 45 years (range, 14- 75). The average operating time was<br /> 40.17 minutes (range, 15- 80) and the median hospital stay was 7 days. Of these, 52 patients had the<br /> appendectomy completely by laparoscopy, but 10 patients who underwent SILA needed an additional port for<br /> dissection and drainage and 7 patients required a conversion to open appendectomy because of difficulty in<br /> dissection and confirm the base of the appendix. 4 patients (6.7%) had superficial umbilical port site wound<br /> infection, one (1.6%) patient with intra-abdominal infection and postoperative fecal fistula that occurred in 1<br /> (1.6%) case due to leakage from the friable appendicular stump, inspite of a transfixing ligature of the stump.<br /> There have been no deaths. During 2 week to 1 month follow up, no problems related to the appendectomy have<br /> been reported.<br /> Conclusion: Laparoscopic appendectomy using two trocars with a single- incision perumbilical for<br /> complicated appendicitis with common laparoscopic instruments and intra-abdominal removal completely of<br /> appendix has confirmed that the shorter the operating time, the lower incidence of wound infection, the shorter the<br /> postoperative stay and having no increased rate of postoperative infectious complications.<br /> Keywords: Two-trocar single incision laparoscopic appendectomy, Complicated appendicitis, appendectomy<br /> xe trong phúc mạc(7).<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Kể từ 1982 khi phẫu thuật nội soi cắt ruột<br /> thừa được thực hiện đầu tiên(15), cho đến nay<br /> cắt ruột thừa nội soi được coi như tiêu chuẩn<br /> vàng trong điều trị các viêm ruột thừa cấp<br /> không biến chứng(2). Trong nhiều nghiên cứu,<br /> cắt ruột thừa nội soi kinh điển có nhiều ưu<br /> điểm hơn như giảm đau sau mổ, giảm thời<br /> gian nằm viện và hiệu quả thẩm mỹ so với mổ<br /> mở(7). Mặc dù cắt ruột thừa nội soi hiện nay<br /> được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện<br /> nhưng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có<br /> biến chứng như viêm ruột thừa hoại tử hay vỡ<br /> có viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể còn<br /> nhiều bàn cãi, nhiều tác giả ủng hộ mổ mở để<br /> điều trị các viêm ruột thừa có biến chứng(2).<br /> Cắt ruột thừa nội soi có thuận lợi là với<br /> đường rạch da tối thiểu giúp quan sát và<br /> đánh giá tình trạng ổ bụng tốt hơn so với mổ<br /> mở. Vì vậy cắt ruột thừa nội soi thì thuận lợi<br /> hơn trong điều trị các viêm ruột thừa có biến<br /> chứng như khối viêm, dính mạc nối lớn và áp<br /> <br /> 186<br /> <br /> Gần đây khi phẫu thuật xâm hại tối thiểu<br /> được chú ý và phẫu thuật nội soi được sử dụng<br /> ngày càng rộng rãi thì phẫu thuật nội soi 1<br /> đường mổ đang được áp dụng như là một kỹ<br /> thuật mới.<br /> Có nhiều nghiên cứu so sánh giữa cắt ruột<br /> thừa nội soi một vết mổ so với cắt ruột thừa nội<br /> soi kinh điển dùng 3 trocar mặc dù tỉ lệ giảm<br /> đau sau mổ, tính thẩm mỹ và tỉ lệ biến chứng<br /> không có sự khác biệt(10). Tuy nhiên nghiên cứu<br /> cắt ruột thừa nội soi một vết mổ cho những<br /> viêm ruột thừa biến chứng như hoại tử, vỡ, áp<br /> xe thì chưa thấy có báo cáo.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của<br /> phẫu thuật cắt ruột thừa có biến chứng qua ngả<br /> nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da qua<br /> rốn với 2 trocar so với cắt ruột thừa nội soi kinh<br /> điển với 3 trocar.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả trường hợp có chỉ định cắt ruột thừa<br /> được chẩn đoán viêm ruột thừa thừa có biến<br /> chứng và chấp nhận phẫu thuật bằng phương<br /> pháp mổ nội soi với chỉ một lỗ vào ổ bụng tại<br /> khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân<br /> từ tháng 9/2010 đến 9 /2011.<br /> Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không<br /> có chống chỉ định phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu mô tả lâm sàng.<br /> Theo định nghĩa viêm ruột thừa có biến<br /> chứng bao gồm có vỡ ruột thừa (được xác định<br /> khi thủng ruột thừa và có mủ trong ổ bụng),<br /> viêm ruột thừa hoại tử (được xác định khi có<br /> hoại tử xuyên thành ruột thừa mà không có<br /> thủng thật sự và dịch cấy có vi khuẩn) và khối ở<br /> ruột thừa hay áp xe phát hiện trong lúc mổ.<br /> <br /> Dụng cụ<br /> Kính nội soi 5mm 45 .<br /> 0<br /> <br /> Các dụng cụ nội soi cắt ruột thừa thường<br /> dùng tại bệnh viện.<br /> <br /> Thao tác thực hành<br /> Kỹ thuật mổ: gồm 5 bước<br /> Bước 1: bố trí phòng mổ: màn hình, nguồn<br /> sáng, bơm hơi và đốt điện bên phải bàn mổ.<br /> Bệnh nhân nằm đầu thấp nghiêng T, Phẫu thuật<br /> viên bên trái và phụ mổ bên phải bàn mổ.<br /> Phẫu thuật viên điều khiển camera 5mm<br /> bằng tay T và tay P điều khiển dụng cụ nội soi<br /> như grasper, móc đốt, kéo, kẹp clip.<br /> Bước 2: đường rạch da qua rốn dài 2 cm. Tất<br /> cả 2 trocar được đặt qua đường rạch da này.<br /> Bước 3: đặt trocar: trocar đầu tiên 10mm bơm<br /> hơi khí CO2 với áp lực 10 -15 mm Hg.Trocar<br /> 5mm cạnh trocar 10mm đầu tiên, với sự quan sát<br /> của kính soi để giảm nguy cơ tổn thương tạng<br /> trong phúc mạc.<br /> Bước 4: Máy hút luôn sẵn sàng, để hút mủ.<br /> Cố gắng hút sạch mủ, bóc tách và xác định gốc<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ruột thừa. Xử lý ruột thừa giống như mổ viêm<br /> ruột thừa không biến chứng: dùng kim Vicryl 1<br /> uốn thành kim thẳng, treo ruột thừa lên thành<br /> bụng ở hố chậu P. Kéo chỉ căng ruột thừa nhẹ<br /> nhàng thuận lợi cho việc giải phóng mạc treo,<br /> điều này sẽ tránh cắt đứt ruột thừa viêm hoại tử.<br /> Trường hợp ruột thừa viêm dính nhiều cố<br /> gắng bóc tách và xác định gốc ruột thừa, khâu<br /> treo gốc ruột thừa lên thành bụng ở hố chậu P,<br /> cắt ruột thừa ngược dòng.<br /> Trường hợp có khó khăn thì thêm trocar<br /> 5mm ở hố chậu phải hay chuyển qua mổ mở.<br /> Có nhiều cách xử lý gốc ruột thừa chúng tôi<br /> dùng 2 clip để kẹp gốc ruột thừa và 1 clip để kẹp<br /> phần xa gốc ruột thừa. Nếu ruột thừa hoại tử sát<br /> gốc khâu cột gốc ruột thừa bằng vicryl 20.<br /> Cắt ruột thừa và lấy ra ngoài qua trocar<br /> 10mm. Bỏ ruột thừa vào bao trong trường hợp<br /> ruột thừa to hoại tử có nguy cơ vỡ khi lấy<br /> ra ngoài.<br /> Lau kỹ hố chậu phải là quan trọng để ngừa<br /> biến chứng tụ dịch nhiễm khuẩn sau cắt ruột<br /> thừa. Đặt dẫn lưu khi nghi ngờ có tiết dịch<br /> sau mổ.<br /> Bước 5: đóng vết mổ. Đóng vết mổ thì đơn<br /> giản, dùng 1 mủi khâu vicryl 1 đóng lỗ trocar 10<br /> mm. May da.<br /> Theo dõi hậu phẫu bằng lâm sàng, và<br /> siêu âm.<br /> Theo dõi tái khám khi bệnh nhân xuất viện.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 9/2010 đến tháng 9/2011 tại khoa<br /> hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân, chúng tôi<br /> đã thực hiện cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng sử<br /> dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocar và<br /> các dụng cụ phẫu thuật nội soi dùng để cắt ruột<br /> thừa tại bệnh viện cho 59 trường hợp viêm ruột<br /> thừa biến chứng.<br /> Có 30 nam (50,8%) và 29 nữ (49,2%), trung<br /> bình là 45 tuổi (14‐75), tất cả ruột thừa sau mổ<br /> đều được gửi giải phẫu bệnh.<br /> Bảng 1. Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011<br /> <br /> 187<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Thời gian<br /> Phẫu thuật (phút)<br /> Nằm viện (ngày)<br /> <br /> Trung bình Ngắn nhất Lâu nhất<br /> 40,17<br /> 15<br /> 80<br /> 7<br /> 3<br /> 20<br /> <br /> Bảng 2. Thương tổn ruột thừa trong khi mổ<br /> Thương tổn<br /> Bệnh nhân<br /> Viêm ruột thừa hoại tử<br /> 18<br /> Viêm phúc mạc ruột thừa vỡ<br /> 18<br /> Áp xe ruột thừa<br /> 23<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 30,5<br /> 30,5<br /> 39<br /> <br /> Bệnh nhân<br /> 23<br /> 25<br /> 4<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 39<br /> 42,3<br /> 6,7<br /> 5<br /> 6,7<br /> <br /> Cắt ruột thừa ngược dòng: 20 TH.<br /> Cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm: 7 TH.<br /> Chuyển mổ mở: 7 TH.<br /> Thêm trocar: 10 TH.<br /> Dẫn lưu: 15 TH trong đó 5 TH dẫn lưu kín<br /> dự phòng qua rốn<br /> Không dẫn lưu: 37 TH.<br /> Có 6(10,1%) TH có biến chứng bao gồm:<br /> nhiễm khuẩn vết mổ rốn: 4 TH, nhiễm khuẩn ổ<br /> bụng: 1 TH, rò phân: 1 TH.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đa số những kỹ thuật nội soi cắt ruột thừa<br /> có biến chứng hiện nay áp dụng tại hầu hết<br /> bệnh viện là dùng 3 trocar. Để giảm chi phí điều<br /> trị và tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cũng như tăng<br /> tính thẩm mỹ, kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi với<br /> 2 trocar và 1đường rạch da tối thiểu được mô tả.<br /> Chọn đường vào ổ bụng qua 1 đường rạch<br /> da rốn: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua 1<br /> đường rạch da là kỹ thuật mới, qua một đường<br /> rạch da này các trocar và dụng cụ nội soi được<br /> đưa vào ổ bụng để cắt ruột thừa, chúng tôi chọn<br /> đường vào ổ bụng qua rốn vì:<br /> - Là lỗ tự nhiên của cơ thể, nơi mỏng nhất để<br /> vào ổ bụng và không thấy sẹo mổ.<br /> - Tránh được những biến chứng do tổn<br /> thương động mạch thượng vị dưới hoặc các<br /> nhánh khác cấp máu cho thành bụng và tổn<br /> <br /> 188<br /> <br /> - Nếu có nhiễm khuẩn vết mổ thì nhiễm<br /> khuẩn được khu trú không lan rộng vào các lớp<br /> cơ thành bụng.<br /> - Có thể mở rộng vết mổ để lấy ruột thừa<br /> trong trường hợp khó với ít nguy cơ chảy máu<br /> và tổn thương thành bụng nhất.<br /> Bảng 4. So sánh tỉ lệ chuyển mổ mở, thêm trocar<br /> <br /> Bảng 3. Vị trí ruột thừa trong khi mổ<br /> Vị trí<br /> Hố chậu phải<br /> Sau manh tràng<br /> Tiểu khung<br /> Sau manh tràng, dưới gan<br /> Sau hồi tràng<br /> <br /> thương bàng quang nếu đặt trocar vùng hạ vị.<br /> <br /> Tác giả<br /> <br /> Cách Chuyển Thêm<br /> Lý do<br /> mổ<br /> mổ mở trocar<br /> Deepak(5) 3 trocar<br /> 1/26<br /> Vpm toàn bộ mủ,<br /> (3,8%)<br /> phân ổ bụng<br /> Đổ Minh 3 trocar<br /> 1/62<br /> Các quai ruột<br /> (6)<br /> Đại<br /> (1,6%)<br /> chướng hơi nhiều<br /> (10)<br /> Kyung<br /> surgical<br /> 0<br /> 6/15(40 Viêm dính nhiều<br /> gloves<br /> %)<br /> bóc tách khó khăn<br /> (11)<br /> Michael<br /> 3 trocar<br /> 4/11<br /> Bóc tách khó khăn<br /> (36,3%)<br /> Thambidor 3 trocar<br /> 6/51<br /> (18)<br /> a<br /> (11,7%)<br /> Văn<br /> 3 trocar<br /> 13%<br /> Apxe RT hoại tử<br /> (20)<br /> Tần<br /> sau manh tràng<br /> Chúng tôi 2 trocar7/59<br /> 10/59 Viêm dính nhiều<br /> SILA (11,8%) (16,9%) bóc tách khó khăn,<br /> không xác định<br /> được gốc ruột<br /> thừa<br /> <br /> Thêm trocar<br /> Theo nhiều ý kiến nghiêm khắc cho rằng<br /> không nên phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 1<br /> đường mổ (SILA) cho những trường hợp viêm<br /> ruột thừa biến chứng. Tuy nhiên, lúc đầu phẫu<br /> thuật nội soi cắt ruột thừa 1 đường mổ được<br /> thực hiện cho những trường hợp viêm ruột thừa<br /> cấp nhưng sau đó có nhiều nghiên cứu cho thấy<br /> SILA áp dụng cho tất cả mọi dạng ruột thừa<br /> viêm và cho rằng trong khi SILA nếu phát hiện<br /> viêm ruột thừa biến chứng vẫn có thể cắt ruột<br /> thừa và nếu diễn tiến cuộc mổ khó khăn thì có<br /> thể thêm 1 trocar như mổ 3 trocar kinh điển và<br /> có thể đặt dẫn lưu qua lỗ trocar thêm này(9,10).<br /> Vì vậy SILA có thể áp dụng cho các viêm<br /> ruột thừa biến chứng và là một kỹ thuật an<br /> toàn(10). Trong tương lai khi mà SILA được tiến<br /> hành nhiều hơn thì kỹ thuật mổ ngày càng hoàn<br /> thiện và không gặp khó khăn gì thì hiệu quả sau<br /> mổ sẽ càng được cải thiện(10).<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 TH<br /> khi SILA với 2 trocar gặp khó khăn khi bóc tách<br /> do dính phải thêm 1 trocar 5mm hố chậu phải<br /> và dùng để dẫn lưu sau mổ.<br /> <br /> Chuyển mổ mở<br /> Có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng cắt<br /> ruột thừa nội soi thì an toàn và hiệu quả trong<br /> những trường hợp viêm phúc mạc, thủng và áp<br /> xe với tỉ lệ chuyển mổ mở là 39%(2). Tình trạng<br /> viêm dính, không thấy ruột thừa, thất bại về mặt<br /> kỹ thuật và chảy máu là những lí do phải<br /> chuyển mổ mở. Những dữ kiện lâm sàng trước<br /> mổ cũng không có giá trị trong việc tiên đoán<br /> khả năng chuyển mổ mở.<br /> Tirabassi(19) báo cáo có tỉ lệ chuyển mổ mở<br /> cao (36%) khi tiến hành nội soi cắt ruột thừa<br /> viêm có biến chứng, tất cả đều xảy ra trên bệnh<br /> nhân có mass ở ruột thừa gây khó khăn trong<br /> việc bóc tách và xác định gốc ruột thừa. Sự hiện<br /> diện của liệt ruột, viêm phù nề và dính giữa ruột<br /> thừa với ruột non và mạc nối lớn gây khó khăn<br /> cho việc xác định vị trí của ruột thừa, trong<br /> trường hợp này kinh nghiệm của chúng tôi là cố<br /> gắng xác định gốc ruột thừa, nếu không xác<br /> định được gốc ruột thừa thì nên chuyển mổ mở<br /> để cắt ruột thừa. Chúng tôi có 7/59(11,8%)TH<br /> phải chuyển mổ mở do khối áp xe to dính sau<br /> manh tràng không tìm thấy gốc ruột thừa.<br /> <br /> Vị trí ruột thừa<br /> Vị trí của ruột thừa rất thay đổi, theo<br /> Muthukumaran(12) ruột thừa sau manh tràng là<br /> 65,28%, tiểu khung 31%, dưới manh tràng<br /> 2,26%, sau hồi tràng 1,4%. Ruột thừa dưới gan<br /> rất hiếm, khó khăn trong chẩn đoán ruột thừa ở<br /> vị trí này thường được mổ trễ khi đã có biến<br /> chứng.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 28 TH<br /> (47,4%) ruột thừa sau manh tràng trong đó có 3<br /> TH ruột thừa nằm cao dưới gan khó khăn khi<br /> cắt ruột thừa phải cắt ruột thừa ngược dòng và<br /> cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm.<br /> Cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm được<br /> thực hiện để cắt ruột thừa do tình trạng viêm<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dính nhiều. Cắt ruột thừa dưới niêm là một kỹ<br /> thuật biến đổi trong cắt ruột thừa nội soi.<br /> Trong trường hợp viêm dày dính mạc treo<br /> ruột thừa nhiều hay đặc biệt khi mạc treo ruột<br /> thừa ngắn khó bóc tách ruột thừa khỏi mạc<br /> treo ruột thừa, hồi tràng hay manh tràng và<br /> việc kiểm soát mạc treo ruột thừa khó khăn<br /> hay không an toàn ngay cả khả năng có thể<br /> gây thương tổn cho ruột bên cạnh.<br /> Áp dụng kỹ thuật này có thể tránh những<br /> tai biến trong lúc mổ, các biến chứng sau mổ<br /> cũng ít bởi vì toàn bộ niêm mạc ruột thừa<br /> bệnh lý đã được loại bỏ. Ngay cả mổ mở khi<br /> gặp những khó khăn tương tự chúng tôi cũng<br /> dùng kỹ thuật này.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 TH<br /> phải tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng dưới<br /> niêm có kết quả tốt sau mổ.<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> Thời gian mổ SILA của viêm ruột thừa có<br /> biến chứng tuỳ thuộc vào độ nặng của tình<br /> trạng trong ổ bụng, tình trạng liệt ruột kèm theo,<br /> viêm phù nề, dính giữa các quai ruột và vị trí<br /> của ruột thừa có thể gây khó khăn trong việc xác<br /> định vị trí của ruột thừa qua camera quan sát.<br /> Bảng 5. Thời gian mổ<br /> Thời gian (phút) Cách mổ<br /> (5)<br /> <br /> Deepak<br /> (6)<br /> Đổ Minh Đại<br /> (10)<br /> Kyung<br /> (11)<br /> <br /> Michael<br /> (18)<br /> Thambidorai<br /> (20)<br /> Văn Tần<br /> Chúng tôi<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> 3 trocar<br /> 86,7<br /> 3 trocar 64,2- 82,8<br /> surgical<br /> 64,8 ±<br /> gloves<br /> 23,5<br /> 3 trocar<br /> 79<br /> 3 trocar<br /> 112<br /> 3 trocar<br /> 55<br /> 2 trocar40,17<br /> SILA<br /> <br /> Ngắn<br /> nhất<br /> 75<br /> <br /> Dài<br /> nhất<br /> 120<br /> <br /> 50<br /> <br /> 163<br /> <br /> 15<br /> <br /> 80<br /> <br /> Thời gian mổ của chúng tôi có ngắn hơn<br /> các tác giả khác do chúng tôi chỉ sử dụng có 2<br /> trocar, phẫu thuật viên cũng là người cầm<br /> camera nên tránh được những hạn chế do sử<br /> dụng 3 trocar như:<br /> Phẫu thuật viên được thao tác trong phẫu<br /> trường quen thuộc.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011<br /> <br /> Dụng cụ nội soi và kính soi được thao tác<br /> <br /> 189<br /> <br />