ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 6)

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

318
lượt xem 189
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sốc tim là tình trạng sốc có nguyên nhân từ tim. Tổn thương tim dẫn đến sốc có thể ở cơ tim, van tim, buồng tim hay loạn nhịp tim. 1. Cơ tim: - Nhồi máu cơ tim cấp. - Bệnh cơ tim dãn nở.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 6)

ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 6) 13. CHOÁNG - HÔN MÊ * Sốc Tim: I.ĐẠI CƯƠNG: Sốc tim là tình trạng sốc có nguyên nhân từ tim. Tổn thương tim dẫn đến sốc có thể ở cơ tim, van tim, buồng tim hay loạn nhịp tim. 1. Cơ tim: - Nhồi máu cơ tim cấp. - Bệnh cơ tim dãn nở. - Suy sụp cơ ti do sốc nhiễm trùng. 2. Cơ học: - Hở van 2 lá cấp. - CIV mắc phải. - Thứ phát thấp. - Nghẽn đường ra thất trái: hẹp đọng mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại. 3. Loạn nhịp tim: ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
- 80% nguyên nhân sốc tim do tổn thương cơ tim. - 20% do yếu tố cơ học. II.CHUẨN ĐOÁN: 1. Các biểu hiện lâm sàng giống nhau (các loại sốc). - Huyết áp thấp: Huyết áp trung bình < 60 mmHg 40 mmHg so với huyết áp trước sốc≥Hay huyết áp giảm - Tim đập nhanh trên 100 l/phút. - Tiểu ít. - Tay chân lạnh, nổi bông. - Tri giác giảm. 2. Đặc điểm huyết động của sốc tim: - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài trên 30 phút. - Chỉ số cung lượng tim < 1.8 l/phút/m2. - Aùp lực đổ đầy thất trái < áp lực bít mao mạch phổi > 20mmHg. 3. Lâm sàng: - Đau ngực do nhồi máu cơ tim cấp hay tiền sử nhồi máu cơ tim cấp. - Tiền sử suy tim mãn. - Tiền sử ngất do nghẽn đường ra thất trái. - Nghe tim : Aâm thổi của hở van 2 lá T3 hay âm thổi do tim khác.
4. Cận lâm sàng : ECG ECHO tim Đo CVP X-Quang tim phổi tại giường Khí máu động mạch –Ion đồ Lactate máu Chức năng thận Siêu âm 2D Doppler màu rất cần thiết trong chuẩn đoán 5. Chuẩn đoán phân biệt: chuẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác: - Sốc do tắc nghẽn ngoài tim: Chèn ép tim. Thuyên tắc động mạch phổi nặng. Tăng áp động mạch phổi nặng. - Sốc do giảm khối lượng tuần hoàn. - Sốc do rối loạn phân phối: Sốc nhiễm trùng Ngộ độc Sốc phản vệ Sốc thần kinh Sốc do nội tiết
III.ĐIỀU TRỊ: Sốc tim là cấp cứu nội khoa, bệnh nhân cần được điều trị trong phòng cấp cứu tập trung hay ICU. Phương thức điều trị bao gồm: Các biện pháp điều trị chung cho mọi loại sốc nguyên nhân khác nhau. Làm các xét nghiệm –khám nghiệm giúp lượng giá độ nặng và tìm nguyên nhân. 1. Phương pháp điều trị chung: Bao gồm 3 biện pháp chính : VIP Thông khí: V Truyền dịch: I Đảm bảo chức năng của tim: P Thông khí: Oxy 6 l/phút, nếu bệnh nhân vật vã PaO2 60 ---> Đặt NKQ thở máy. Truyền dịch: Dựa vào chức năng thất trái. Trường hợp không có suy chức năng bơm của tim có thể theo dõi và điều chỉnh lượng dịch theo dữ kiện CVP. Khi có suy chức năng tim trái, cần đặt ống Swau-Gauz để theo dõi người bệnh. Dựa vào nguyên tắc F3 đó là truyền từ 100-200 ml/10 phút. PCWP: < 3 mmHg có thể truyền tiếp. PCWP: 3-7 mmHg ngưng truyền tiếp.
PCWP: >7 mmHg ngưng truyền tiếp. ---> Rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái. Bảo đảm chức năng bơm của tim: Cần ghi ECG để có dữ kiện chuẩn đoán và theo dõi ECG liên tục. Tuỳ trường hợp, có thể dùng tăng sức co bóp cơ tim, thuốc co mạch để cải thiện chức năng bơm của tim. Dopamin: 1-10 mcg/kg/p Nor-adrenalin: 2-8 mcg/p Dobutamin: 1-10 mcg/kg/p Isoproterenol: 1-4 mcg/p Adrenalin: 1-8 mcg/p 2. Thủ thuật – xét nghiệm: Film lồng ngực, ECG, huyết đồ, Hct, KMĐM, Ionđồ, ure, creatinin. Cần theo dõi monitor SaO2. 3. Điều trị chuyên biệt: Sốc tim do nhồi máu cơ tim. - Biện pháp điều trị ngoại khoa đã được đề cập. - Thuốc vận mạch. - Thuốc tan cục máu. - Nong động mạch vành. - Mổ bắt cầu. Nong động mạch vành trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có thể sử dụng vào các thời điểm khác nhau của quá trình điều trị:
a- Nong trực tiếp hay nong tiên khởi nhằm tái lưu thông máu ngày 1 (2 giờ đầu sau nhồi máu cơ tim cấp). b- Nong ngay khi cho thuốc tan cục máu. c- Nong sau khi thuốc tan cục máu không hiệu qủa. d- Nong vào ngày thứ 2-7 trên tất cả bệnh nhân. e- Chỉ nong bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim sau khi tái lưu thông máu. * Hôn Mê Do Tăng áp Lực Thẩm Thấu Máu: I.ĐẠI CƯƠNG: Là tình trạng cấp cứu trong bệnh tiểu đường, được đặc trưng bởi: • Glycemie tăng cao thường trên 600 mg% • Áp lực thẩm thấu máu trên 320 mOsmol/l • PH máu > 7.2 • Nhiễm ceton không có hoặc không đáng kể II.CHUẨN ĐOÁN: A.Bệnh sử: Tiền căn tiểu đường type 2 Có thể chưa được chuẩn đoán Tiểu nhiều kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần –nhập viện B.Lâm sàng:
• Dấu mất nước rất nặng : rất khát, rất mệt, mạch nhanh HA hạ, tĩnh mạch cổ xẹ, lượng nước tiểu giảm, da niêm khô, nhãn cầu lõm sâu. • Rối loạn tri giác từ từ đi vào hôn mê • Có thể có dấu thần kinh định vị như : giảm cảm giác, liệt nhẹ một bên, bán manh cùng bên. • Có thể tắc mạch do tăng độ nhớt máu, viêm tụy cấp đi kèm • Có thể có xuất huyết do đông máu nội mạch lan tỏa • Nhiệt độ cơ thể thường tăng dù không có nhiểm trùng • Thở nhanh sâu do nhiểm acid lactic C.Cận lâm sàng: • Đường huyết > 600 mg% có thể 2400 mg% • Đường niệu > 2000 mg% • Thể ceton (-) hoặc (+) nhẹ • Áp lực thẩm thấu tăng cao: ALTT=2[Na+ + K+ (mEq/l)} + Glycemie (mg%) /18 + BUN (mg%) /2.8 • Na máu bình thường hoặc tăng • K máu bình thường hoặc giảm hoặc tăng • Dự trử kiềm > 15 mEq/l • Hct, đạm máu tăng do cô máu III.ĐIỀU TRỊ: A.Mục tiêu điều trị:
• Na+: 136-146 mEq/l • Áp lực thẩm thấu máu 275-295 mOsmol/l • Glycemie khoảng 250 mg% • PH > 7.3 B.Điều trị cụ thể: 1.Truyền dịch: lượng nước mất trung bình 10-18 lít • NaCl 0.9% 2-3 lít/1-2 giờ đầu (không có bệnh lý tim mạch) • NaCl 0.45% các giờ sau • Glucose 5% phối hợp khi glycemie 200-300 mg% • Lượng dịch bù 6lít/12 giờ đầu • Tốc độ truyền tuỳ tình trạng bệnh nhân, CVP 2.Insulin (tác dụng nhanh): • 20 UI (TM) • Truyền TM 5-10 UI/ giờ, duy trì glycemie khoảng 250 mg%/24 giờ đầu để tránh phù não. 3.Điều chỉnh rối loạn điện giải: • Kali 10-20 mEq/ giờ truyền TM (bù ngay khi có nước tiểu hoặc Ionđồ). • Bicarbonate: nếu có nhiểm acid lactic (khi pH < ?) nên truyền dung dịch NaHCO3 14% 4.Kháng sinh nếu có nhiễm trùng
* Hôn Mê Do Nhiễm Ceton Acid: I.ĐỊNH NGHĨA: - Hôn mê do nhiễm ceton acid đựơc đặc trưng bởi: + Đường huyết tăng cao, thường trên 300mg% + PH máu < 7.2 + Dự trữ kiềm < 15 mEq/L - Do sự xuất hiện thể ceton trong máu vì thiếu Insulin tuyệt đối hoặc tương đối trầm trọng. - Có thể xãy ra trên mọi type nhưng thường gặp nhất là type 1 - Nếu bệnh nhân chưa được chuẩn đoán thì hôn mê xảy ra khi insulin trong cơ thể cạn kiệt. - Trên bệnh nhân đã được chuẩn đoán và điều trị, hôn mê thường xảy ra khi ngưng insulin đột ngột hoặc gặp tình trạng Stress như nhiễm trùng, chấn thương, sanh nở, cường giáp … II.CHUẨN ĐOÁN: A.Triệu chứng: 2 giai đoạn 1.Giai đoạn tiền hôn mê: Lâm sàng: Aên nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút rõ. Mệt mõi, kém chán ăn, buồn ói, ói, đau bụng, có thể nôn ra dịch đen như bả cafê do loét dạ dày.
Thở nhanh, có dấu mất nước Cận lâm sàng: Đường huyết tăng cao Thể ceton /máu (+) mạnh Dự trữ kiềm không giảm nhiều 2.Giai đoạn hôn mê do nhiễm ceton acid: Lâm sàng: Mất nước rõ rệt: Da niêm khô Mạch nhanh, HA hạ, hạ HA tư thế Tĩnh mạch cổ xẹp Lượng nước tiểu giảm Nhưng rất ít khi choáng, nếu có nên tìm thêm yếu tố thuận lợi: NMCT, viêm tuỵ cấp, choáng nhiễm trùng. Thở nhanh sâu kiểu kussmall và mùi ceton trong hơi thở, trường hợp toan máu quá nặng pH < 7.1 có thể không còn thở nhanh do hô hấp bị ức chế. Tri giác thay đổi, lú lẩn, hôn mê, không có dấu thần kinh định vị. Nhiệt độ thường thấp nếu không có nhiễm trùng. Cận lâm sàng: Đường niệu > 20 g/l. Ceton niệu (+++). Đường huyết 300-800 mg%
• Nếu > 600mg% có thể do truyền đường vì chuẩn đoán nhầm vì mất nước quá nặng và suy thận chức năng. • Một số người trẻ độ lộc cầu thận còn tốt nên đôi khi đường huyết < 300mg%. • Ceton máu (+) mạnh với huyết tương pha loãng • PH máu < 7.2 • Dự trữ kiềm < 10 mEq/l • Natri trong máu có thể bình thường, tăng hay giảm tuỳ tình trạng mất nước đi kèm. • Kali trong máu có thể bình thường, tăng hay giảm tuỳ tình trạng mất nước, toan máu. • Hct tăng do cô đặc máu • Bạch cầu có thể tăng 15000-19000/mm3 dù không có nhiễm trùng. • Creatinin huyết, Bun, có thể tăng do suy thận chức năng hoặc co mạch máu. B.Chuẩn đoán (+): Tiền sử Lâm sàng Cận lâm sàng C.Chuẩn đoán khác: Nhiễm ceton do nhịn đói: thể ceton máu chỉ (+) với huyết tương để nguyên. Nhiễm ceton acid do ngộ độc rượu: • Nghiện rượu
• Mới uống rượu nhiều • Nhịn ăn 12-24 giờ III.Điều trị: 1.Mục tiêu điều trị: Áp lực thẩm thấu 275-295 mOsmol/l Natri: 136-146 mEq/l PH > 7.3 Đường huyết: 250mg% 2.Điều trị cụ thể: a. Truyền dịch lượng nước mất trung bình: 5-11 lít • NaCl 0.9% hoặc Lactate Ringer • Nếu natri >155 mEq/lthì truyền dung dịch NaCl 0.45% • Tốc độ: 1 lít / 1giờ / 4 giờ đầu 0.5 lít / 1giờ / 4 giờ tiếp Trong 24 giờ đầu nên bù khoảng 75% lượng nước mất • Nếu có suy tim suy thận, NMCT: đo CVP • Khi đường huyết < 250mg% truyền thêm Glucose 5% pha Insulin. b. Điều chỉnh rối loạn điện giải: 1. Kali < 3 mEq/l: 3g KCl / lít truyền 1 giờ
3 < Kali < 4: 2g KCl / lít truyền 1 giờ 4 < Kali < 5.5-6 mEq/l: 0.5g KCl / lít truyền 1 giờ • Trường hợp suy thận vô niệu: giảm liều • Khi chưa có kết quả Ionđồ, ECG, lâm sàng không có dấu hiệu tăng Kali thì truyền 20 mEq / giờ. • Bù kali từ chai dịch thứ 2 bằng đường ngoại biên. 2. Dung dịch kiềm: pH < 7.1 hoặc pH < 7.2 + sốc, hôn mê: dùng dung dịch NaHCO3 14% 500ml hoặc pha 88mEq NaHCO3 vào trong 500ml dung dịch NaCl 0.45%. Truyền TM cho đến khi hết choáng hoặc pH > 7.1 3.Phosphate: K2SO4 Truyền TM , duy trì tổng liều 20 mEq, sau đó bù uống. 4.Insulin (tác dụng nhanh): Tiêm tĩnh mạch trực tiếp 10-20 UI Truyền TM 0.1 UI/kg/giờ (glycemie > 200mg%) Truyền TM 0.05 UI/kg/giờ (glycemie < 200mg%) Hoặc TB 10 UI / giờ (bệnh nhân không có sốc) Theo dõi: Bình thường glycemie giảm 500 mg% / giờ Nếu kháng Insulin : tăng liều 50-100%/ giờ Khi dự trữ kiềm >15mEq/l: truyền 11-25 UI/ giờ
Bệnh nhân ăn được và ceton (-): có thể chuyển TDD c. Tìm và điều trị yếu tố thuận lợi: nếu có nhiễm trùng thì dùng kháng sinh ngay. d. Săn sóc: Xoay trở, hút đàm Nếu nôn nhiều đặt sonde dạ dày hút dịch Vô trùng thật kỹ vùng tiêm chích Tránh đặt thông tiểu thường quy. IV.Theo dõi: Mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi 30 phút. Lượng nước tiểu / giờ Nhiệt độ mỗi 4 giờ Đường huyết mỗi giờ hoặc 2 giờ V.Biến chứng liên quan đến điều trị: 1.Hạ đường huyết Truyền glucose 5% ngay khi glycemie 200-300 mg% Bệnh nhân bắt đầu tĩnh ăn uống được phải đảm bảo năng lượng đủ, nhất là nếu còn duy trì Insulin qua đường TM. 2.Hạ Kali huyết 3.Phù não: Xảy ra trên bệnh nhân trẻ
Bệnh nhân bắt đầu tĩnh lại than nhức đầu, than buồn ói, lơ mơ hoặc hôn mê trở lại. Khám: đáy mắt có phù gai Chuẩn đoán (+): MRI Điều trị: Manitol 20% 1g/kg hoặc Dexamethasone 12mg TM liều đầu sau đó 4mg TM/ 6 giờ, nhưng dự hậu rất xấu. 4.Tái nhiễm ceton acid: do ngưng truyền Insulin quá sớm. Tiếp tục truyền Insulin duy trì: 0.5-1 UI / giờ cho đến khi bệnh nhân khỏe hẳn mới chuyển sang TDD. 14. TBMMN * Tai Biến Mạch Máu Não: I.Phân loại: Tai biến mạch máu não có nhiều dạng, hai loại thường hay gặp nhất trên lâm sàng là xuất huyết não và nhồi máu não. II.Nhồi máu não: Do sự tắc nghẽn dòng máu nuôi não, có thể là động mạch cảnh hay động mạch đốt sống hoặc các phân nhánh của chúng. 1.TCLS: - Yếu hay liệt nữa người. - Khó nói
- Khó nuốt hay nuốt sặc. - Dấu hiệu thần kinh khu trú. - Lơ mơ hay hôn mê. 2. CLS: - Chụp CT scan não sẽ thấy vùng giảm đậm độ. - Nếu tổn thương nhồi máu cũ vùng giảm đậm độ sẽ rõ hơn. 3.Điều trị: a.Thuốc tiêu huyết khối trong tĩnh mạch: Hữu dụng khi bắt đầu trong 3 giờ khởi phát triệu chứng. Huyết áp phải giử dưới mức 185/110 mmhg trước và trong 24h đầu tiên. Không dùng aspirin hay heparin trong 24h sau điều trị. Theo dõi sát trong 24h đầu tiên. b. Thuốc tiêu huyết khối trong động mạch: Prourokinase sẽ có tác dụng tốt trong 6h sau khi động mạch não giữa bị tắc nghẽn. Cần đánh giá tình trạng bệnh để quyết định chụp mạch máu não. Heparin liều thấp được cho sau khi dùng thuốc tiêu huyết. c.Heparin: Thường được dùng nhưng vẫn còn tranh cải. Thromboplastin Time từ 1.5 đến 2.0 so với chứng. d. Aspirin:
Có hiệu quả khi dùng trong vòng 48h đầu tiên. Liều 325mg/ngày. e.Thuốc bảo vệ thần kinh chưa rõ hữu dụng. 4. Phòng ngừa: a. Thuốc kháng tiểu cầu: Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel. b. Kháng đông: Warfarin. c. Phẫu thuật mở vào động mạch cảnh. d. Chụp động mạch và đặt stent. III.Xuất huyết não: 1.TCLS: - Nhức đầu. - Giảm hay mất nhận thức. - Nôn ói. - Động kinh. - Liệt nữa người. - Đồng tử giản. - Hôn mê. Các dấu hiệu ls không giúp phân biệt giữa xuất huyết và nhồi máu não. 2.CLS:
- Chụp CT scan não phát hiện vùng tổn thương, kích thước, các cấu trúc bất thường( phình mạch, dị dạng mạch máu não, khối u ), các biến chứng (thoát vị, xuất huyết não thất, phù não ). - Chụp mạch máu não. 3.Điều trị: a.Đảm bảo thông khí, nhịp thở, tuần hoàn. b.Đánh giá chức năng thần kinh. c.Chỉ định đặt NKQ khi: mất nhận thức và nguy cơ viêm phổi hít tăng, oxy và thông khí không tốt. d.Dùng an thần đủ trước khi đặt NKQ để tránh tăng huyết áp hay tăng áp lực nội sọ. e.Tư thế BN: Tránh tì đè vào tĩnh mạch cảnh, nằm đầu cao 15-30 độ. f.Kiểm soát huyết áp: • Huyết áp tốt nhất BN chịu đựng được phụ thuộc vào huyết áp trước đó, alns và thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc khám. Giử huyết áp tâm thu từ 140-180mmhg, áp suất tưới máu não cao hơn 70mmhg. • Thuốc chống tăng HA: Sodium nitroprusside, ức chế beta( labetalol, esmolol), thuốc khác như Hydralazine, ức chế men chuyển. • Hướng dẫn dùng thuốc hạ áp: HA max >230 hay HA min >140 trong 2 lần đo cách 5ph dùng sodium nitroprusside. HA max từ 180-230 hay HA min từ 105-140 trong 2lần đo cách 5ph dùng Labetalol.
HA max < 180 hay HA min
* Triệu chứng lâm sàng của đột quỵ: Đột quỵ là một bệnh rất thường gặp ở những người có tuổi, bị tăng huyết áp, có bệnh tim mạch, thừa cân, ít vận động, đái tháo đường, có rối loạn chuyển hoá mỡ, hút thuốc lá, uống rượu nhiều, thần kinh luôn lo âu căng thẳng. Các vùng ở não: tổn thương do đột quỵ sẽ gây ra các triệu chứng tương ứng với từng vùng Nhận dạng sớm các triệu chứng của đột quỵ sẽ giúp can thiệp cấp cứu kịp thời, ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị và tình trạng sau này của bệnh nhân. Khi có triệu chứng của đột quỵ, hãy đi khám cấp cứu ngay. Các triệu chứng của đột quỵ bao gồm sự khởi phát đột ngột của: 1. Tê, yếu hoặc liệt mặt, tay và chân thường là ở một bên của cơ thể. 2. Rối loạn thị giác ở một hoặc 2 bên mắt, như tối mắt, mờ mắt, nhìn đôi (song thị), hoặc mù mắt. 3. Lú lẫn, rối loạn nhận thức. 4. Nói đớ hoặc nói ngọng. 5. Đi không vững, chóng mặt, mất thăng bằng hoặc mất phối hợp vận động. 6. Đau đầu dữ dội. Triệu chứng thay đổi tuỳ theo đột quỵ gây ra bởi huyết khối (cục máu đông) hoặc xuất huyết não. Vị trí của huyết khối hoặc xuất huyết và mức độ lan rộng của thương tổn ở não cũng có những biểu hiện khác nhau về mặt triệu chứng.