Phác đồ chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu – chống độc

Chia sẻ: Võ Tấn Tường | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:524

Thêm vào BST

Báo xấu

96
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phác đồ chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu – chống độc gồm có 5 chương được trình bày như sau: bệnh lý thần kinh, bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch , bệnh lý tiêu hóa, bệnh lý về thận và tiết niệu,...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phác đồ chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu – chống độc

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN NGHĨA HÀNH KHOA: HỒI SỨC CẤP CỨU – CHỐNG ĐỘC & PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC CẤP CỨU – CHỐNG ĐỘC Lưu hành nội bộ Ban hành kèm theo Quyết định số : …/TTYTNH Nghĩa Hành, năm 2019 MỤC LỤC TT TÊN TIÊU ĐỀ TRANG
Chương I: BỆNH LÝ TIM MẠCH 5 1 PHÁC ĐỒ VÀ QUY TRÌNH CẤP CỨU NGỪNG HỐ HẤP 5 TUẦN HOÀN 2 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ 8 3 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ SỐC NÓI CHUNG 15 4 PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC 19 TIM 5 PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI 23 MÁU CƠ TIM 6 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP 28 7 PHÁC ĐỒ XỮ TRÍ HEN TIM 39 8 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN 41 9 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHẨN TRƯƠNG, 46 TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU 10 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO 50 11 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO 54 Chương II. BỆNH LÝ HÔ HẤP 58 12 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ 58 HẤP CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS) 13 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHÙ PHỔI CẤP 63 14 QUYẾT ĐỊNH 4562/QĐBYT VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU 67 CHUYÊN MÔN "HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH" 15 QUYẾT ĐỊNH 4776/QĐBYT 106 Về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản” 16 QUYẾT ĐỊNH 4235/QĐBYT VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU 152 CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP” Chương 3: BỆNH LÝ THẦN KINH 365 17 PHÁC ĐỒ CẤP CỨU HÔN MÊ 365
18 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỮ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG 370 KINH 19 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CO GIẬT Ở TRẺ EM 375 20 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG 379 GUILLAIN – BARRÉ Chương 3: BỆNH LÝ TIÊU HÓA 383 21 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU 383 HÓA TRÊN 22 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP 388 23 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP 398 24 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP 402 NẶNG 25 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP 409 26 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỮ TRÍ THỦNG DẠ DÀYTÁ 412 TRÀNG 27 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH HƯỚNG XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐAU 415 BỤNG CẤP Chương 5: BỆNH LÝ VỀ THẬN VÀ TIẾT NIỆU 419 28 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP 419 29 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN 432 30 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊN CẦU THẬN CẤP 437 TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM Chương 6: MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP CHỐNG ĐỘC 440 31 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ONG ĐỐT 440 32 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP 443 33 PHÁC ĐỒ XỮ TRÍ NGỘ ĐỘC CÁC HÓA CHẤT DIỆT 453 CHUỘT LOẠI WARFARIN 34 HƯỚNG DẪN XỮ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT 455 CHUỘT LOẠI MUỐI PHOSPHUA KẼM, PHOSPHUA NHÔM 35 PHÁC ĐỒ XỮ TRÍ NGỘ ĐỘC ETHANOL RƯỢU 458 36 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN 461
PARACETAMOL 37 PHÁC ĐỒ XỮ TRÍ HẠ KALI MÁU 469 38 ĐIỀU TRỊ GIẢM NỒNG ĐỘ CANXI MÁU QUY TRÌNH KỸ 473 THUẬT 39 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 475 NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 40 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ CẤP CỨU 484 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 41 PHÁC ĐỒ XỮ TRÍ CHẾT ĐUỐI (ĐUỐI NƯỚC) 486 42 HƯỚNG DẪN XỮ TRĨ ĐIỆN GIẬT (ELECTRIC SHOCK) 490 43 PHÁC ĐỒ XỮ LÝ RĂN CẮN 493
Chương I: BỆNH LÝ TIM MẠCH 1. PHÁC ĐỒ VÀ QUY TRÌNH CẤP CỨU NGỪNG HỐ HẤP TUẦN HOÀN Cấp cứu ngừng tuần hoàn (cập nhật khuyến cáo AHA 2010) I. ĐỊNH NGHĨA Ngưng hô hấp tuần hoàn là sự ngừng hô hấp và các nhát bóp tim có hiệu quả. II. NHẬN BIẾT NGỪNG TUẦN HÔ HẤP TUẦN HOÀN Mất y thức đột ngột (cấu véo, gội lớn, lâu động… không có phản ứng) Thở ngáp cá hoặc ngưng thở Mất mạch bẹn hoặc mạch cảnh Ngay khi phát hiện ngưng hô hấp tuần hoàn: Gọi giúp đỡ (Gọi bác sĩ, điều dưỡng…) Cho bệnh nhân nằm trên cán cứng Tiến hành ngay quy trình cấp cứu CABD Cấp cứu chỉ có 1 người: xoa bóp tim ngoài lồng ngực 30 lần/18 giây, thổi ngạt 2 lần (bóp bóng Ambu). Nếu có 2 người: 1 xoa bóp tim, 1 bóp bóng. Khi có mọi người đến: tiến hành sốc điện, lập đường truyền, hồi sinh tim phổi (HSTP) nâng cao, thuốc, tìm nguyên nhân… III. QUY TRÌNH CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH HỒI SỨC TIM PHỔI: CABD 1. C: Compression → Circulation: Ép tim ngoài lồng ngực.
Ép tim ngoài lồng ngực hiệu quả: 2 cánh tay thẳng, lồng ngực lún xuống 5cm/1 lần nhấn tim, tần số nhanh ít nhất 100 lần/phút. 2. A: Airway: Thông đường thở Mở miệng lấy dị vật (nếu có) Thao tác ngửa cổ, nâng cằm Thao tác nâng hàm, không ngửa đầu (chấn thương cột sống cổ) 3. B: Breathing: Giúp thở Miệng – miệng Miệng – mũi Miệng qua lỗ khai khí đạo Miệng qua Mask (Bóp bóng Ambu) 4. Sốc điện: Vận hành máy Bôi gel vào Paddles Xem ECG là nhịp gì? Cài đặt mức sốc: 200, 300, 360J tuỳ đáp ứng của BN. 5. HSTP nâng cao: ABCD nâng cao 5.1. A: Airway: Đặt NKQ Nên tối thiểu hoá thời gian ngừng xoa bóp tim để đặt NKQ 5.2. B: Breathing: Đánh giá tình trạng thông khí sau đặt NKQ Lắp ráp nối cần thiết với Ambu hoặc máy thở. Giúp thở với tần số 10 – 12 lần/ phút 5.3. C: Chích TM: Adrenaline 1 – 2 mg ( 12 ống 1mg) mỗi 3 – 5 phút, xen kẽ với sốc điện và xoa bóp tim ngoài lồng ngực đến khi có lại nhịp tim. Nếu trên ECG nhịp chậm: cho atropine 0,5mg (2 ống 0,25mg) tĩnh mạch mỗi 3 phút, tổng liều 3mg. Nếu trên ECG nhịp nhanh thất: Lidocaine 1 1,5mg/kg tĩnh mạch chậm, nếu không cải thiện: Amiodarone 300mg tĩnh mạch chậm. Lưu ý trong quá trình cấp cứu xen kẽ xoa bóp tim, thuốc, sốc điện liên tục cho đến khi có nhịp tim lại. 5.4. D: Diagnosis: Tìm nguyên nhân đưa đến ngưng tim Mục đích: tìm NN có thể phục hồi, NN điều trị riêng biệt
Đồng thời xem xét trên monitoring nhịp gì? Nhịp xoang, nhịp thất, rung thất, phân ly điện cơ, vô tâm thu,… Xem xét các NN góp phần, có thể phục hồi và xử trí: 5H: Hypovolemie Hypokalemie Hyperkalemie Hypoxemie Hypoglycemie 4T: Toxic Tamponade Tension pneumothorax Thrombosis 6. Đánh giá Hồi Sức ngưng hô hấp tuần hoàn có hiệu quả: Tim đập lại kéo dài > 20 phút Có nhịp thở tự nhiên Đồng tử co nhỏ lại, có phản xạ ánh sáng IV. CHĂM SÓC SAU CẤP CỨU NGỪNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN. Tái lập tuần hoàn sau ngưng HHTH: khi tim đập lại, mạch bắt được kéo dài > 20 phút Tối ưu hoá chức năng tim phổi và sự tưới máu cơ quan sinh tồn Hội chẩn chuyển tuyến trên hoặc chuyển ngay BN đến khoa Hồi sức tích cực Xác định NN ngừng tim Dùng các biện pháp để phòng ngừng tim tái phát Đánh giá sự phục hồi về thần kinh Đa số tử vong trong vòng 24 giờ đầu sau ngưng tim (tổn thương não và tim mạch không ổn định là yếu tố chính quyết định sự sống còn sau ngưng tim) Thực hành trong lâm sàng: Đáp ứng sau hồi sức: Phục hồi hoàn toàn hoặc vẫn hôn mê và suy chức năng các cơ quan Theo dõi: + Monitoring theo dõi: M, HA, ECG, SpO2 + Theo dõi lượng nước tiểu/ giờ, tri giác, nhiệt độ + Theo dõi chức năng các cơ quan bằng xét nghiệm máu: Phân tích tế bào máy, sinh hóa máu (Creatinin, glucose, SGOT, SGPT…), Xquang tim phổi, ECG, Siêu âm tổng quát… Nằm đầu cao ít nhất 30° Kiểm soát nhiệt độ cơ thể Duy trì oxy đủ Tránh tăng thông khí quá mức Tránh giảm HA: duy trì HA tâm thu > 90mmHg Truyền dịch, máu
Thuốc vận mạch Tìm NN để điều trị Đảm bảo chức năng sinh tồn: Theo dõi tri giác theo thang điểm Glasgow, mức độ mê, có cải thiện dần? Còn phản xạ mi mắt? Đề phòng ngừng tim trở lại: + Trên monitoring nhịp chậm dần + Rung thất + HA thấp mặc dù đang dùng vận mạch, HA không đo được V. CHỈ ĐỊNH NGƯNG HỒI SỨC 1. Khi hồi sức > 60 phút mà không có kết quả 2. Đồng tử giãn to, mất phản xạ ánh sáng 3. Trên ECG: vô tâm thu Tài liệu tham khảo: 1. Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn (Chủ biên bản dịch tiếng Việt). Hồi sức cấp cứu, tiếp cận theo các phác đồ, Hà Nội: NXB khoa học kỹ thuật; 2012. 2. Bộ y tế. Bệnh viện Bạch Mai. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội khoa. Hà Nội: NXB y học; 2012. 3. Vũ Văn Đính và CS. Hồi sức cấp cứu toàn tập. Hà Nội: NXB y học; 2003. 4. Vũ Văn Đính. Cẩm nang cấp cứu. Hà Nội: NXB y học; 2004. 5. Trương Quang Diêu. Phát đồ xử trí cấp cứu một số bệnh thường gặp của Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ngãi. 6. Highlights of the 2010 Guidelines for CPR and ECC (2010) , American Heart Association, 7. Corey Foster (2010), The Washington Manual of Medical Therapeutic, Appendix C Advanced Cardiac life Support Algorithms, 33rd edition, p:1014 Last edited by bsngoctien83; 180413 at 21:11. 2. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ (Xây dựng dựa trên Thông tư số 51/2017/TTBYT ngày 29/12/ 2017 của Bộ Y tế) I. ĐỊNH NGHĨA: 1. Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng.
2. Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác. 3. Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút. II. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ 1. Triệu chứng gợi ý Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau: a) Mày đay, phù mạch nhanh. b) Khó thở, tức ngực, thở rít. c) Đau bụng hoặc nôn. d) Tụt huyết áp hoặc ngất. e) Rối loạn ý thức. 2. Chẩn đoán phân biệt: Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn. Tai biến mạch máu não. Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm). Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch. Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu. Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin./. III. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau: (lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự) 1. Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch. 2. Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan: a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh. b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi. c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy. d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp. 3. Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản. b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở. c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn. d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp. 4. Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./. IV. XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ 1. Nguyên tắc chung a. Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ. b. Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ. c. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên. d. Ngoài hướng dẫn này, đối với một số trường hợp đặc biệt còn phải xử trí theo hướng dẫn tại Phụ lục IV Thông tư 51/2017/TTBYT. 2. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch a. Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh. b. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời. 3. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh: a. Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có). b. Tiêm hoặc truyền adrenalin c. Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn. d. Thở ô xy: người lớn 6 10 lít/phút, trẻ em 2 4 lít/phút qua mặt nạ hở. e. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh. Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn). Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
f. Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới đây). g. Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có). 4. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy. a. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp: Trẻ sơ sinh hoặc trẻ 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống). Người lớn: 0,51 ml (tương đương 1/21 ống). b. Theo dõi huyết áp 35 phút/lần. c. Tiêm nhắc lại adrenalin liều như trên 35 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định. d. Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 23 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải: Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng: + Người lớn: 0,51 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50100µg) tiêm trong 13 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền. + Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm. Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 35 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.
Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml2.000ml ở người lớn, 1020ml/kg trong 1020 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết. e. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ. Bảng tham khảo cách pha loãng adrenalin với dung dịch Nacl 0,9% và tốc độ truyền tĩnh mạch chậm 01 ống adrenalin 1mg pha với 250ml Nacl 0,9% (như vậy 1ml dung dịch pha loãng có 4µg adrenalin) Cân nặng người Liều truyền tĩnh mạch adrenalin Tốc độ (giọt/phút) với kim bệnh (kg) khởi đầu (0,1µg/kg/phút) tiêm 1 ml=20 giọt Khoảng 80 2ml 40 giọt Khoảng 70 1,75ml 35 giọt Khoảng 60 1,50ml 30 giọt Khoảng 50 1,25ml 25 giọt Khoảng 40 1ml 20 giọt Khoảng 30 0,75ml 15 giọt Khoảng 20 0,5ml 10 giọt Khoảng 10 0,25ml 5 giọt 5. Xử trí tiếp theo a. Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây: Thở oxy qua mặt nạ: 610 lít/phút cho người lớn, 2 4 lít/phút ở trẻ em, Bóp bóng AMBU có oxy, Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin, Mở khí quản nếu có phù thanh mônhạ họng không đặt được nội khí quản, Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1 µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch), Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 24 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 46 lần trong ngày.
b. Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có). c. Thuốc khác: Methylprednisolon 12mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 2550mg và trẻ em 1025mg. Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút. Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 15mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 2030µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 515µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn. Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên. 6. Theo dõi a. Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO 2 và tri giác 35 phút/lần cho đến khi ổn định. b. Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 12 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo. c. Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2. d. Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả./. V. SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ 1. Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ
2. Sơ đồ tóm tắt về chẩn đoán và xử trí phản vệ Ghi chú: Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ và Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ đề nghị in trên khổ giấy lớn A1 hoặc A2 và dán hoặc treo tại vị trí thích hợp các nơi sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh./. Tài liệu tham khảo: Thông tư số 51/2017/TTBYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế về Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ. 3. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ SỐC NÓI CHUNG I. ĐẠI CƯƠNG: Sốc là tình trạng giảm tưới máu mô hiệu quả rộng rãi và sâu sắc dẫn tới tổn thương tế bào ban đầu còn có thể hồi phục được nhưng sau đó là tổn thương tế bào không hồi phục. Tưới máu mô hiệu quả, khác với bản thân việc tưới máu mô, là một vấn đề quan trọng. Giảm tưới máu mô hiệu quả có thể do giảm tưới máu hệ thống (giảm cung lượng tim) hoặc do gia tăng việc tưới máu mô không hiệu quả do sự phân phối không cân bằng của dòng máu hoặc do khiếm khuyết sử dụng cơ chất dưới tế bào. Sốc thường được xác định dựa trên việc kết hợp các thông số huyết động (HA trung bình
(chi lạnh, giảm thế tích nước tiểu, rối loạn ý thức) và các xét nghiệm bất thường (tăng lactate máu > 4 mmol/L, toan chuyển hóa). Sốc thường được phân thành 4 nhóm lớn là sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc do rối loạn phân bố và sốc do tắc nghẽn. II. NGUYÊN NHÂN: Sốc phản vệ Sốc do tim Sốc do giảm thể tích tuần hoàn Sốc nhiễm khuẩn Sốc do ngộ độc Sốc do chấn thương III. CHẨN ĐOÁN: 1. Chẩn đoán xác định: 3.1. Lâm sàng: Mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt (HA trung bình
tụy Nặng (mất > 40 Giảm tưới máu não và tim bù) 3. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào đặc điểm của các nguyên nhân gây sốc. + Sốc tim thường do nhồi máu cơ tim (đau ngực, men tim tăng, biến đổi điện tâm đồ đặc trưng). + Sốc nhiễm khuẩn: sốt, BC tăng cao, có biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm phúc mạc). Dựa vào đặc điểm của sốc (bảng 2). Bảng 2. Đặc điểm của các loại sốc thường gặp Sốc giảm thể Lâm sàng Sốc tim Sốc nhiễm khuẩn tích Áp lực mạch ↓ ↓ ↓ HA tâm trương ↓ ↓ ↓↓↓ Đầu chi Lạnh Lạnh ẩm Tái tưới máu móng Chậm Chậm nhanh tay Áp lực tĩnh mạch ↑ ↓ ↓ cảnh Ran ẩm (nổ) ở phổi +++ Tiếng ngựa phi +++ Bóng tim to, Bóng tim giảm Bình thường, trừ Xquang phổi phù phổi kích thước khi có viêm phổi Phát hiện ổ nhiễm +++ trùng IV. XỬ TRÍ: 1. Nguyên tắc chung: Sốc phản vệ  Phác đồ điều trị sốc phản vệ của Bộ y tế. Thông tư số 51/2017/TTBYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.
Sốc do tim  Phác đồ điều trị nhồi máu cơ tim, điều trị rối loạn nhịp tim, giải chèn ép tim Sốc giảm thể tích tuần hoàn  Bù dịch, Giải quyết nguyên nhân. Sốc nhiễm khuẩn  Kháng sinh + Xem xét Corticoid + Giải quyết nguyên nhân. Sốc do ngộ độc  Kháng độc, thải độc (thuốc, lọc máu) Sốc chấn thương  Bất động chi gãy, giảm đau, xử lý các tổn thương. 2. Các biện pháp cần thiết: 1. Nằm đầu thấp, chân cao. 2. Thở Oxy mũi 610 lít/phút. 3. Đặt kim nilon tĩnh mạch ngoại biên để giữ đường truyền. 4. Truyền dịch dựa vào huyết áp, nước tiểu, tỉnh mạch cổ. 5. Sonde bàng quang theo dõi thể tích nước tiểu. 6. Nâng huyết áp: Dịch, Solumedron, Epinephrine (Adrenalin), 7. Thở máy không xâm nhập hoặc bóp bóng hô hấp nhân tạo hỗ trợ nếu có rối loạn hô hấp, choáng kéo dài. 8. Kháng sinh đường tiêm, truyền (trong sốc nhiễm khuẩn, chống bội nhiễm). 9. Chống đông nếu có Đông máu rải rác nội mạch. 10. Chuyển Quảng Ngãi khi tiên lượng nặng và đã nâng huyết áp lên mức cho phép. Tài liệu tham khảo: 1. Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn (Chủ biên bản dịch tiếng việt). Hồi sức cấp cứu, tiếp cận theo các phác đồ. Hà Nội: NXB khoa học kỹ thuật; 2012. 2. Bộ y tế. Thông tư số 51/2017/TTBYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xữ trí sốc phản vệ. 3. Vũ Văn Đính và CS. Hồi sức cấp cứu toàn tập. Hà Nội: NXB y học; 2003. 4. Vũ Văn Đính. Cẩm nang cấp cứu. Hà Nội: NXB y học; 2004. 5. Ebook Y học – Y khoa ; 2000 Phát đồ Điều trị bệnh của 20 Bệnh viện hạng I Việt Nam. Phát đồ điều trị nội khoa, Bệnh viện : Nguyễn Tri Phương. 4. PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC TIM I. ĐẠI CƯƠNG
Sốc tim là một tình trạng tưới máu mô không thích hợp các cơ quan đích trên lâm sàng do tim mất khả năng bơm máu đầy đủ Sốc tim điển hình: được đặc trưng bởi tình trạng tụt huyết áp kéo dài (trên 1 giờ) (huyết áp tâm thu 90 mm Hg trong một số tình huống sau: (1) cần phải dùng thuốc và/hoặc các dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn để duy trì huyết động bình thường, (2) giảm tưới máu hệ thống do giảm cung lượng tim và huyết áp phải được duy trì bằng thuốc co mạch Tình trạng giảm tưới máu mô sẽ dẫn đến giảm cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho các mô, đặc biệt là các cơ quan sinh tồn. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tổn thương đa cơ quan và tử vong. • Mặc dù gần đây có rất nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng sốc tim do suy bơm vẫn có tỉ lệ tử vong rất cao. Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày lên tới 40 60 % 2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ và thúc đẩy dẫn đến sốc tim: a. Nguyên nhân: Do rất nhiều nguyên nhân (Xem bảng 1). Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là nguyên nhân thường gặp nhất. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn: bệnh cơ tim, viêm cơ tim cấp, bệnh van tim nặng... b. Các yếu tố nguy cơ tiên lượng → sốc tim ở bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp: i. Bệnh nhân lớn tuổi, > 65 tuổi ii. Nữ iii. Tiền căn: bệnh động mạch vành mãn (cơn đau thắt ngực ổn định.), đột quỵ iv. Bệnh mạch máu ngoại biên v. Đái tháo đường hoặc rối loạn đường huyết lúc đói
vi. Suy thận vii. Nhịp tim nhanh (> 110 l/p), Huyết áp 70t), nữ, huyết áp thấp 110 l/p, tiền căn tăng huyết áp và ECG nguy cơ cao. iv. Sử dụng các thuốc ức chế men chuyển và nitrate không đúng mức gây giảm kháng lực mạch hệ thống → tụt huyết áp → sốc Bảng 1: Các nguyên nhân gây sốc tim 1. Nhồi máu cơ tim cấp • Suy bơm thất trái: i. Nhồi máu diện rộng ii. Nhồi máu nhỏ kèm với suy chức năng thất trái từ trước • Biến chứng cơ học: i. Vỡ thành tự do/ chèn ép tim cấp ii. Vỡ /hoặc suy chức năng cơ nhú