Tóm tắt Luận án tiến sĩ Dược học: Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG NGHĨA

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC VÀ

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT

LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

BẮC KẠN

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: 62720412

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

Hà nội, năm 2019

Công trình được hoàn thành tại : ………………………………

…………………………………………………………………

Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. Đoàn Hữu Nghị

Phản biện 1 : …………………………………………..

…………………………………………..

Phản biện 2 : …………………………………………..

…………………………………………..

Phản biện 3 : …………………………………………..

…………………………………………..

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp

trường họp tại :

………………………………………………….....................

Vào hồi …………..giờ……….ngày……….tháng…….. năm

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện : Thư viện Quốc gia VN

Thư viện trường ĐH Dược HN

A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Để đảm bảo đủ thuốc có chất lượng, quản lý sử dụng hợp lý,

hiệu quả và an toàn thì các nguyên tắc quản lý trong chuỗi cung ứng

thuốc cần được xây dựng và triển khai toàn diện từ việc xây dựng

danh mục thuốc, mua thuốc, các biện pháp tổ chức quản lý trong tồn

trữ/cấp phát thuốc đến việc sử dụng thuốc trong điều trị. Quản lý tồn

trữ không hiệu quả dẫn đến tăng chi phí do lượng hàng tồn kho lớn

hoặc chất lượng thuốc bị ảnh hưởng do điều kiện bảo quản thuốc

không đạt tiêu chuẩn hoặc thuốc hết hạn gây ảnh hưởng đến kinh phí

của Bệnh viện. Sử dụng thuốc không phù hợp làm tăng chi phí điều

trị, tăng thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong. Theo nhận định của

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử dụng thuốc

bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [137].

Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý

trong sử dụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh

giá thực trạng. Các hội nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM

(International Conference on Improving Use of Medicines) khuyến

cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là

kháng sinh [130]. Năm 2010 theo Quy định của Bộ y tế về việc triển

khai trương trình chỉ đạo Tuyến, bệnh viện E được giao nhiệm vụ chỉ

đạo tuyến tại một số Bệnh viện trong đó có Bệnh viện đa khoa Bắc

Kạn [11]. Bệnh viện E đã thực hiện việc tư vấn, hỗ trợ bệnh viện Bắc

Kạn trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động của công tác Dược Bệnh

viện bao gồm cung ứng thuốc, sử dụng thuốc tại Bệnh viện

2. MỤC TIÊU CỦA LUẬN ÁN

- Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng

kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.

- Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng

cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn. 3. Ý NGHĨA CỦA LUẬN ÁN

Kết quả của đề tài sẽ cung cấp hình ảnh công tác tồn trữ, cấp

phát và tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện thuộc chỉ đạo

tuyến của Bệnh viện E trung ương. Xây dựng các quy trình quản lý

tồn trữ, cấp phát thuốc. Xây dựng chương trình quản lý sử dụng

kháng sinh và đánh giá tác động của chương trình lên việc sử dụng

kháng sinh tại Bệnh viện đang là vấn đề có tính cấp thiết và tính thời

sự trong bối cảnh thiếu kháng sinh trong điều trị và tính kháng thuốc

của vi khuẩn đang gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Kết quả của

nghiên cứu có thể áp dụng và triển khai tại các Bệnh viện nhằm đảm

bảo tăng cường hiệu quả công tác tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng

sinh tại Bệnh viện.

4. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1. Lần đầu tiên phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát và danh

mục thuốc sử dụng tại bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của Bệnh viện

E. Kết quả khảo sát cũng đã chỉ ra một số tồn tại trong tồn trữ, cấp

phát thuốc cũng như tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Kết

quả phân tích thực trạng giúp bệnh viện đưa ra các biện pháp để tăng

cường công tác quản lý tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng sinh trong

Bệnh viện.

2. Áp dụng một số giải pháp can thiệp trong tồn trữ, cấp phát

thuốc nhằm nâng cao hiệu quả công tác tồn trữ và cấp phát thuốc tại

Bệnh viện. Thành lập được ban quản lý sử dụng kháng sinh và xây

dựng được chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm chính

sách sử dụng kháng sinh, danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn tại

Bệnh viện, danh mục kháng sinh cần giám sát và danh mục kháng

sinh chuyển đổi đường tiêm-uống. Xây dựng được quy trình quản lý

sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn, quy trình giám

sát sử dụng kháng sinh can thiệp trực tiếp và phản hồi, quy trình

chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống.

3. Áp dụng quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục

hạn chế kê đơn trong điều trị và bước đầu đánh giá được hiệu quả

của can thiệp lên việc sử dụng của một số kháng sinh trong danh mục

hạn chế kê đơn.

5. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Gồm 118 trang, 42 bảng, 27 hình, 147 tài liệu tham khảo

bằng tiếng Việt và tiếng Anh. Bố cục như sau: đặt vấn đề 2 trang;

tổng quan 30 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang;

kết quả nghiên cứu 36 trang; bàn luận 29 trang; kết luận và kiến nghị

3 trang.

B. NỘI DUNG LUẬN ÁN

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về thực trạng cung ứng thuốc trong bệnh viện

+ Lựa chọn thuốc

Thông tư số 21 Bộ y tế về Tổ chức và hoạt động của Hội

đồng thuốc và điều trị quy định một trong những nhiệm vụ của Hội

đồng thuốc và điều trị là xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện. Kết

quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung năm 2012 đã cho thấy vai trò

của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc xây dựng danh mục thuốc5.

+ Mua thuốc

Hiện nay tại các Bệnh viện, việc mua thuốc được thực hiện

thông qua luật đấu thầu. Nghiên cứu của Phạm Lương Sơn năm 2011

về thực trạng đấu thầu mua thuốc cho thấy số lượng nhà thầu tại các

Bệnh viện nhiều (>20 nhà thầu), có đến 63% số Bệnh viện có thời

gian hoàn thành gói thầu trong khoảng thời gian từ 3-6 tháng. Đến

80,7% bệnh viện tự mua thuốc trực tiếp từ công ty trúng thầu

+ Quản lý tồn kho

Trên thế giới phương pháp quản lý tồn kho giúp tiết kiệm

thời gian, nhân lực và chi phí trong việc cung ứng thuốc đảm bảo

thuốc luôn sẵn có và sử dụng thuốc một cách hiệu quả đó là công cụ

Artima. Ngoài ra, để đo lường được mức độ chính xác của hoạt động

quản lý tồn kho, người ta sử dụng công cụ đánh giá quản lý tồn kho

IMAT. Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung khi áp dụng IMAT vào

quản lý tồn kho cho thấy tỉ lệ chính xác giữa số liệu sổ sách và thực

tế tăng lên, tỉ lệ thuốc thiếu, thuốc thừa đều giảm có ý nghĩa thống

kê. Sự sẵn có của thuốc ở cả kho nội trú và nội trú đều tăng có ý

nghĩa thống kê sau khi áp dụng công cụ IMAT

+ Quản lý sử dụng

Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm

2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm

trọng, mang tính toàn cầu. Các hội nghị của WHO trong đó điển hình

là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines)

và đã họp khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng

trong bệnh viện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được kê đơn

thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì

vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR

nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu

quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc

điều trị trong tương lai. Kết quả tổng kết nghiên cứu tình hình sử

dụng kháng sinh trong bệnh viện tại 10 bệnh viện với 2000 bệnh án

được khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong

tổng số bệnh nhân nội trú khá cao 47,5%. Các khoa lâm sàng hệ

ngoại là các khoa có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất, có đến 14,9%

trường hợp kê đơn kháng sinh mà không rõ mục đích sử dụng.

1.2. Tổng quan về các giải pháp can thiệp lên tồn trữ và cấp phát thuốc

+ Quản lý tồn kho không tốt sẽ dẫn đến lãng phí, thiếu thuốc

hoặc thừa thuốc dẫn đến hết hạn sử dụng ảnh hưởng đến chất lượng

điều trị. Hệ thống quản lý tồn kho yếu thường có quyết định mang

tính chủ quan trong tần xuất và số lượng đặt hàng, thẻ kho không

chính xác và thiếu hệ thống giám sát.

+ Kiểm soát tồn kho: Kiểm soát tồn kho tốt đảm bảo việc

cung cấp thuốc liên tục, không tồn kho quá nhiều dẫn đến nguy cơ

thuốc hết hạn và tăng chi phí. Tồn kho không đủ dẫn đến nguy cơ

thiếu thuốc. Tự động hoá và các kỹ thuật mới như sử dụng mã vạch,

giảm sai sót liên quan đến nhập liệu tuy nhiên các phương pháp này

đòi hỏi chi phí lớn và không kiểm soát được mọi hoạt động. Cách tốt

nhất vẫn là tổ chức đào tạo tốt cho nhân viên và thực hiện giám sát

chặt chẽ, kiểm tra thẻ kho và tồn kho định kỳ bởi người trực tiếp

quản lý. Việc kiểm kê tồn kho rất quan trọng cho việc đặt hàng và

xác định giá trị hàng tồn. Phân tích ABC là phương pháp để xác định

mô hình tồn trữ thuốc trong kho. Thuốc nhóm A giá trị lớn, có tốc độ

luân chuyển nhanh, việc dự trữ không nhiều, tần xuất gọi hàng

thường xuyên hơn. Các thuốc nhóm B và C có tốc độ luân chuyển, tỉ

trọng thấp. Có thể dự trữ số lượng nhiều hơn, tần xuất đặt hàng thấp

hơn.

+ Bảo quản thuốc: Năm 2013, Bộ y Tế ban hành Quyết định

triển khai nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc. Thực hành tốt

bảo quản thuốc (GSP) là các biện pháp đặc biệt, phù hợp cho việc

bảo quản và vận chuyển nguyên liệu, sản phẩm ở tất cả các giai đoạn

sản xuất, bảo quản, tồn trữ, vận chuyển và phân phối thuốc để đảm

bảo cho thuốc có chất lượng đến tay người tiêu dùng [4]. Theo đó,

kho phải được trang bị các thiết bị điều hoà, quạt thông gió, giá kệ,

nhiệt kế, ẩm kế để đảm bảo các điều kiện bảo quản thuốc. Theo qui

định của Tổ chức Y tế thế giới, điều kiện bảo quản bình thường là bảo quản trong điều kiện khô, thoáng, nhiệt độ từ 15 – 250C, có thể lên tới 300 C. Với các thuốc cần bảo quản ở điều kiện đặc biệt nhiệt độ được qui định như sau: kho mát nhiệt độ trong khoảng 8-150C, kho lạnh nhiệt độ không quá 80C. Độ ẩm qui định dưới 70%. Định kỳ kiểm tra chất lượng hàng lưu kho để phát hiện các biến chất hư hỏng

trong quá trình bảo quản do điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và các yếu tố

khác có thể ảnh hưởng đến chất lượng thuốc. Định kỳ tiến hành việc

đối chiếu thuốc trong kho theo cách so sánh thuốc hiện còn và lượng

hàng còn tồn trên phiếu theo dõi xuất nhập thuốc. Một nghiên cứu

tiến hành can thiệp bằng chiến lược quản lý cho thấy việc can thiệp

vào điều kiện bảo quản dẫn đến 100% thuốc Insulin được bảo quản

trong kho theo đúng tiêu chuẩn của nhà sản xuất

+ Cấp phát thuốc nhanh chóng, chính xác nhằm gia tăng chất

lượng điều trị cho bệnh nhân. Cấp phát thuốc là quá trình phức tạp và

cần có sự giám sát chặt chẽ của dược sỹ. Lỗi do cấp phát sai thuốc,

nhầm thuốc không được thống kê đầy đủ, lỗi do cấp phát thuốc được

báo cáo với số liệu rất khác nhau. Kết quả từ một báo cáo là tỉ lệ lỗi

không được phát hiện khoảng 16-18/100.000 thuốc được cấp phát.

*Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc:

Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc bao gồm [92] :

Các biện pháp sau đây có khả năng giảm thiểu sai sót do cấp phát

thuốc [99]:

+ Đảm bảo nhập đơn thuốc đúng, Xác nhận đơn thuốc đúng

và đầy đủ, lưu ý phân biệt thuốc có tên và mẫu mã giống nhau

+ Quản lý hạn dùng: quản lý hạn dùng đảm bảo luân chuyển

liên tục trong kho hạn chế thuốc hết hạn gây tổn thất kinh phí cho

bệnh viện là yếu tố quan trọng trong công tác tồn trữ thuốc tại khoa

Dược. Một nghiên cứu được thực hiện tại Minetosa Mỹ cho thấy có

khoảng 250 triệu poud thuốc hàng năm phải huỷ vì hết hạn hoặc

hỏng. Để quản lý hạn chế thuốc hết hạn sử dụng, các biện pháp được

đề cập đến là có quy trình cho việc gọi hàng, nhận hàng, kiểm soát

chất lượng. Kiểm tra hạn sử dụng khi nhận thuốc, phân chia nhiệm

vụ riêng biệt nhận thuốc và cấp phát, danh sách gọi hàng luôn có sẵn

và danh mục tồn kho luôn có sẵn. Sử dụng màu để phân biệt năm hết

hạn bằng cách quy ước và dán trên vỏ hộp giúp dễ nhận biết

1.3. Tổng quan về các giải pháp can thiệp lên việc sử dụng thuốc

Sử dụng thuốc là công đoạn cuối cùng của chuỗi cung ứng

thuốc trong bệnh viện. Sử dụng thuốc phù hợp làm tăng hiệu quả

điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí. Việc ban

hành các chính sách và can thiệp mang tình qui chế bắt buộc phù

hợp, đa ngành như ban hành hướng dẫn điều trị trong bệnh viện, xây

dựng danh mục thuốc thiết yếu, xây dựng hệ thống thông tin thuốc

độc lập, đào tạo liên tục và đào tạo lại cho cán bộ y tế như là một yêu

cầu bắt buộc. Cung cấp đủ kinh phí cho việc mua thuốc, và chi trả

cho nhân viên, sắp sếp kho tàng phù hợp, bảo quản, cấp phát, đào tạo

rộng rãi, tránh các chính sách tiếp thị khuyến mãi của các công ty

Dược phẩm sẽ cải thiện được các chỉ số sử dụng thuốc phù hợp.

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đố n nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1

Báo cáo sử dụng thuốc từ tháng 1/2015-12/2015 bao gồm các dữ liệu

nhập, xuất, tồn kho. Báo cáo tồn kho các thuốc nhóm I. Báo cáo nhập

kho thuốc 01/2015-12/2015 để xác định số lần gọi hàng nhập kho.

Báo cáo thời gian gọi hàng, kiểm soát tồn kho. Báo cáo kiểm nhập

hàng tháng. Thuốc có tên và mẫu mã giống nhau. Phiếu theo dõi

nhiệt độ, độ ẩm kho thuốc và tủ mát từ 1/2015-12/2015. Sắp xếp

thuốc trong kho. Hạn dùng của thuốc. Báo cáo kiểm kê từ tháng

01/2015-12/2015

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2

+ Đánh giá một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý kho

và cấp phát thuốc

Tiêu chuẩn ISO 9001: 2015 [19]. Báo cáo nhập xuất tồn thuốc toàn

viện năm 2015, 2016. Báo cáo nhập-xuất-tồn kho hàng tháng năm

2015, 2016. Kết quả trúng thầu thuốc năm 2015, 2016. Báo cáo, danh

mục gọi hàng và tình hình nhận hàng. Bảng theo dõi nhiệt độ, độ ẩm

kho thuốc và tủ mát. Báo cáo hạn sử dụng của thuốc. Danh mục

thuốc trong kho và sắp sếp thuốc trong kho. Các quy định của Bộ y

tế và Hướng dẫn quốc tế về tồn trữ, cấp phát thuốc.

+ Xây dựng chương trình quản lý kháng sinh và đánh giá tác động

của chương trình lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện

Qui định về việc ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng

kháng sinh trong Bệnh viện, của Bộ y tế và hương dẫn của quốc tế.

2.2. Phƣơn pháp n h ên cứu

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu đê giải quyết mục tiêu 1

+ Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc

* Biến số nghiên cứu

Mô hình tồn trữ. Số lần gọi hàng trong tháng, thời gian kiểm

nhập và gọi hàng trong tháng. Sự sẵn có của thuốc nhóm I. Kiểm soát

chất lượng, kiểm soát số lượng, số lô, hạn dùng của thuốc gây

nghiện-hướng tâm thần

* Thiết kế nghiên cứu: Từ phần mềm quản lý kho thuốc lấy báo cáo

nhập, xuất, tồn thuốc từng tháng từ 01/2015-12/2015 của toàn viện.

Từ phần mềm chiết xuất báo cáo nhập thuốc theo ngày, từng tháng từ

01/2015 – 12/2015. Mô hình tồn trữ được xác định nếu thuốc gọi

hàng tháng được xếp vào mô hình P, thuốc nhập hàng > 2 tháng/lần

được xếp vào mô hình tồn trữ Q. Phân tích ABC/VEN để xác định

thuốc nhóm A, B, C. Xin đồng thuận các thuốc nhóm V, E, N từ các

thành viên hội đồng thuốc và điều trị. Ghi nhận các thông tin về thời

gian nhập hàng, thời gian kiểm kê, số lần nhập hàng. Ghi nhận báo

cáo kiểm nhập hàng tháng bao gồm các thông tin: tên thuốc số lượng,

cảm quan chất lượng, số lô, hạn dùng. Ghi nhận nhiệt độ, độ ẩm của

kho thuốc và tủ mát 2 lần/ngày vào thời điểm 9-10 giờ sáng và 2-3

giờ chiều hàng ngày. Khảo sát cắt ngang việc sắp xếp thuốc trong

kho. Ghi nhận các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau. Ghi nhận hạn

dùng của thuốc tại thời điểm 31/12/2015. Các thuốc hết hạn sẽ được

tổng hợp vào mỗi quý trong năm. Thời điểm hết hạn được tính cụ thể

là ngày, tháng, năm ghi trên vỏ hộp/vỉ. Trong trường hợp trên vỏ

hộp/vỉ không ghi ngày hết hạn thì thời điểm hết hạn được tính là

ngày cuối cùng của tháng hết hạn ghi trên vỏ hộp/vỉ

+ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bắc Cạn

* Biến số nghiên cứu - Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý. Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm. Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng. Cơ cấu kháng sinh

nhóm betalactam. Cơ cấu thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý. Cơ cấu kháng sinh nhóm A * Thiết kế nghiên cứu - Từ phần mềm quản lý kho thuốc chiết xuất báo cáo nhập, xuất, tồn thuốc từng tháng từ 01/2015-12/2015 của toàn viện. Phân tích ABC danh mục thuốc sử dụng toàn viện. Từ báo cáo xuất thuốc, tiến hành sắp xếp thuốc theo nhóm tác dụng dược lý theo thông tư 40 Thông tư ban hành danh mục thuốc thuộc pham vi thanh toán của quỹ Bảo Hiểm y tế. Tổng hợp thành nhóm theo biến số nghiên cứu thành bảng bao gồm các thông tin tên nhóm/tên thuốc, đơn vị tính, số lượng xuất, thành tiền. 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 + Đánh giá một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý kho và cấp phát thuốc * Biến số nghiên cứu: kiểm soát tồn kho, kiểm nhập và kiểm soát chất lượng, kiểm nhập và cấp phát thuốc. *Thiết kế nghiên cứu: Xây dựng quy trình quản lý kho và cấp phát thuốc căn cứ trên các quy định của Bộ y tế và các hướng dẫn thực hành tồn trữ, cấp phát thuốc trên thế giới. Áp dụng các quy trình vào thực hành quản lý tồn trữ tại Bệnh viện. Ghi nhận các kết quả thực hiện theo các biến số nghiên cứu và tổng hợp kết quả + Xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và đánh giá tác động của chương trình lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện - Xây dựng các yếu tố cốt lõi của trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm thành lập ban quản lý sử dụng kháng sinh, chính sách kháng sinh, quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn, quy trình can thiệp trực tiếp và phản hồi, quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm-uống. - Áp dụng quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn

chế kê đơn và đánh giá hiệu quả can thiệp.

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2015 3.1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc tại bệnh viện năm 2015 + Mô hình tồn trữ

Bảng 3.1. Mô hình tồn trữ

SLMH Tỉ lệ % Giá trị VNĐ Tỉ lệ Mô hình tồn trữ

Mô hình P Mô hình Q

Tổng 401 37 438 91.6 8.4 100 30.020.830.000 101.897.532 30.122.727.532 99.7 0.3 100

Nhận xét: Mô hình tồn trữ chủ yếu là mô hình P chiếm đến

91.6%. Mô hình Q chỉ chiếm 8.4%.

Hình 3.1. Dao động tiền tồn kho hàng tháng

Nhận xét: Tồn kho hàng tháng dao động khá lớn thấp nhất

khoảng 3 tỉ VNĐ và cao nhất > 5 tỉ VNĐ. + Phân bố thời gian, nhân lực kiểm soát tồn kho

Bảng 3.2. Phân bố thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho

Tiêu chí Trung vị Tứ phân vị

tháng lần gọi hàng TB/ 13.0 10.4-14.3

36.5 31.5-38.5

10.0 8.8-11.3 Số (lần/tháng) Thời gian kiểm nhập TB/tháng (giờ) Thời gian gọi hàng và kiểm soát tồn kho TB/tháng (giờ)

+ Sự sẵn có của các thuốc nhóm I

Bảng 3.3. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I

Tiêu chí Trung vị Tứ phân vị

Số thuốc sẵn có (trung vị-tứ phân vị) 82.5 78.8-87.3

Sô thuốc hết hàng tháng (trung vị tứ 26.5 20.5-28.8 phân vị)

Thời gian hết (ngày) (trung vị - tứ 8.5 6.8-9.5 phân vị)

Nhận xét: Số thuốc sẵn có trung bình là 82.5, số thuốc hết

26.5 và thời gian hết trung bình là 8.5 ngày

+ Điều kiện bảo quản

Bảng 3.7. Điều kiện bảo quản thuốc trong kho

Tiêu chí Trung vị Tứ phân vị

Số lần nhiệt độ phòng ko đạt tiêu 13.5 7.0-18.8 chuẩn (lần/tháng)

Số lần độ ẩm ko đạt tiêu chuẩn 11.5 9.8-14.5 (lần/tháng)

Số lần nhiệt độ tủ mát ko đạt tiêu 19.0 16.6-21.3 chuẩn (lần/tháng)

- Sự chính xác trong quá trình cấp phát

Bảng 3.10. Sự chính xác trong quá trình cấp phát

Tiêu chí Trung vị Tứ phân vị

Thiếu (số thuốc/tháng) 86.0 71.8 -110.8

Thừa (số thuốc/tháng) 40.5 31.5-51.0

Nhầm hàm lượng (số thuốc/tháng) 32.5 25.0-42.3

Nhầm lẫn thuốc LASA (số 4.0 2.8-4.3

thuốc/tháng)

Nhận xét: Nhầm lẫn trong quá trình cấp phát tương đối lớn, bao gồm thiếu thuốc, thừa, nhầm hàm lượng, nhầm do thuốc LASA 3.1.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện năm 2015

+ Cơ cấu tiền thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

Nhận xét: Bệnh viện sử dụng 26 nhóm thuốc. Có 11 nhóm thuốc

chiếm 95% tổng số chi phí sử dụng thuốc của Bệnh viện.

Kháng sinh là nhóm thuốc có chi phí sử dụng lớn nhất,

chiếm 51.9% kinh phí sử dụng thuốc toàn viện.

Bảng 3.11. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

Số

Tỉ lệ

TT

Nhóm thuốc

Giá trị

thuốc

(%)

Kháng sinh điều trị ký sinh

15.623.272.85

51.9

16.2

1.

71

8 trùng và nhiễm khuẩn

3.4

3.705.921.943

12.3

2. Thuốc tác dụng đối với máu

15

8.9

2.088.866.709

6.9

3. Thuốc tim mạch

39 Dung dịch điều chỉnh nước,

4. điện giải cân bằng acid-

20

4.6

1.956.705.247

6.5 base, dung dịch cao phân tử

5. Thuốc đường tiêu hoá

7.3

1.421.199.527

4.7

32 Thuốc chống ung thư và

6.

15

3.4

1.430.428.548

4.7 điều hoà miễn dịch

Hormon và thuốc điều chỉnh

7.

26

5.9

832.134.841

2.8 rối loạn nội tiêt

5

8. Thuốc cầm máu và thúc đẻ

1.1

517.891.762

1.7 Thuốc hạ sốt, giảm đau

9. chống viêm không Steroid,

28

6.4

512.376.772

1.7 điều trị goute, bệnh về khớp

15 10. Thuốc gây tê, gây mê

3.4

348.594.469

1.2 Thuốc điều trị bệnh mắt, tai,

17

11.

3.9

318.921.320

1.1 mũi, họng

160 12. Khác (14 nhóm)

36.5

1.366.413.536

4.5

30.122.727.532

438 Tổng

100

+ Cơ cấu thuốc kháng sinh

Bảng 3.12. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo phân nhóm

Số Tỉ lệ Giá trị Tỉ lệ TT Nhóm thuốc % VNĐ %

1 Beta - lactam 40 56.3 10.161.183.999 65.0

7.9 5 Quinolon 4.699.129.025 30.1 5

2.8 6 Lincosamid 346.671.600 2.2 2

5.6 2 Aminoglycoside 190.891.359 1.2 4

7.0 8 Nitro-imidazole 156.743.580 1.0 5

9 Nhóm khác 0.5 21.1 89.036.136 15

Tổng 100 15.623.272.858 100 71

+ Cơ cấu thuốc nhóm A chiếm tỉ lệ cao nhất về giá trị theo tác dụng

dược lý

Bảng 3.15. Cơ cấu các thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý

Nhóm Số thuốc Giá trị VNĐ

Kháng sinh Thuốc tác dụng với máu Tim mạch Điện giải Ung thư Tiêu hoá Hormon Thúc đẻ Tổng Tỉ lệ % 41.4 13.8 10.3 13.8 3.4 6.9 6.9 3.4 100 13.856.532.789 3.356.590.000 1.538.226.700 1.296.512.685 958.880.000 606.702.000 577.545.600 398.434.490 22.616.424.264 Tỉ lệ % 61.3 14.8 6.8 5.7 4.2 2.7 2.6 1.8 100 12 4 3 4 1 2 2 1 29

+ Cơ cấu kháng sinh nhóm A

Bảng 3.16. Cơ cấu 5 kháng sinh nhóm A có chi phí tiêu thụ lớn nhất

Số Giá trị Tỉ lệ TT Tên hoạt chất ĐVT lƣ ng VNĐ %

1 Ciprofloxacin

Lọ 30.344 4,452,404,000 36.5

200mg/400mg

2 Ampicilin/Amoxicillin

Lọ 82.785 4,038,778,614 33.1

+ Sulbactam 1,5g; 1,8g

3 Ticarcillin

+

Acid

Lọ 24.295 2,908,299,450 23.9

clavulanic

4 Ceftazidim 1g

Lọ 9.421 445,165,875 3.7

5 Clindamycin 600mg

Lọ 9.743 346,671,600 2.8

Tổng 12.191.319.539 100

3.2. Đánh á một số giải pháp can thiệp nâng cao chấ lƣ ng

cung ứng thuốc tại Bệnh viện

3.2.1. Ảnh hưởng của các giải pháp can thiệp lên việc quản lý tồn

kho và cấp phát thuốc

+ Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp

Bảng 3.18. Phân bố gọi hàng, thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát

P Tiêu chí tồn kho Trƣớc CT (trung vị -tứ phân vị) Sau Can thiệp (trung vị -tứ phân vị)

13.0 (10.4-14.3) 4.0 (3.8-5.3) 0.004

36.5 (31.5-38.5) 16.0 (14.8-17.8) 0.004

10.0 (8.8-11.3) 14.5(13.8-16.5) 0.004 Số lần gọi hàng TB/ tháng (lần/tháng) Thời gian kiểm nhập TB/tháng (giờ) Thời gian gọi hàng và kiểm soát tồn kho TB/tháng (giờ)

+ Sự sẵn có của thuốc nhóm I trong kho trước và sau can thiệp

Trƣớc CT P

82.5 (78.8-87.3) 0.004 Bảng 3.19. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I Sau CT 112 (109.8- 115.3)

26.5 (20.5-28.8) 4.5 (4.0-5.3) 0.004

8.5 (6.8-9.5) 3.5 (3.0-8.8) 0.053 Tiêu chí Số thuốc sẵn có (trung vị-tứ phân vị) Sô thuốc hết (trung vị tứ phân vị) Thời gian hết (ngày) (trung vị - tứ phân vị)

+ Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp

Hình 3.3. Biến thiên số tiền thuốc tồn kho trước và sau can thiệp

Nhận xét: Tổng số tiền tồn kho trung bình sau can thiệp giảm có ý

nghĩa thống kê với P < 0.001 so với trước can thiệp.

+ Điều kiện bảo quản thuốc trong kho trước và sau can thiệp

P Tiêu chí Bảng 3.25. Kết quả điều kiện bảo quản thuốc trong kho Trƣớc CT trung vị - tứ phân vị Sau CT trung vị - tứ phân vị

13.5 (7.0-18.8) 1.0 (0-3.5) -

11.5 (9.8-14.5) 2.5 (2.0-3.8) 0.004

19.0 (16.6-21.3) 3.5 (2.8-4.5) 0.004 Số lần nhiệt độ phòng ko đạt tiêu chuẩn/tháng Số lần độ ẩm ko đạt tiêu chuẩn/tháng Số lần nhiệt độ tủ mát ko đạt tiêu chuẩn/tháng

+ Hiệu quả kiểm soát hạn dùng

Bảng 3.28. Hiệu quả kiểm soát hạn dùng

P Tiêu chí Trƣớc CT Sau CT

64 20 - Tổng số thuốc hết hạn sử dụng

15.5 (12-20.5) 5 (3.3-6.8) 0.021

Số thuốc hết hạn trung bình/Quý (Trung vị-tứ phân vị)

8.8 (6.4 -13.9) 0.2 (0.7 – 1.0) 0.021 Số tiền hết hạn trung bình/quý (triệu VNĐ)

Qui trình cấp phát thực hiện 2 lần kiểm. Kết quả sự chính

+ Sự chính xác trong quá trình cấp phát xác trong quá trình cấp phát thuốc được trình bày ở bảng dưới.

Bảng 3.29. Sự chính xác trong quá trình cấp phát

Tiêu chí P

TCT Trung vị -tứ phân vị SCT Trung vị -tứ phân vị

Số thuốc thiếu 86.0 (71.8 -110.8) 20 (14.5-24.3) 0.004

Số thuốc thừa 40.5 (31.5-51.0) 8.5(6.8-11.5) 0.004

Nhầm hàm lượng 32.5 (25.0-42.3) 4.0(3.8-6.3) 0.004

4.0 (2.8-4.3) 1 (0-1) -

Nhầm lẫn thuốc LASA

Năm 2016 có 1 kháng sinh mới được đưa vào sử dụng

3.2.2. Xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và đánh giá tác động của chương trình lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện + Mức độ tiêu thụ kháng sinh trước và sau can thiệp Ceftizoxim thuộc nhóm hạn chế sử dụng. Kết quả như sau:

Bảng 3.36. Mức độ tiêu thụ kháng sinh hạn chế kê đơn trước-sau can thiệp

DDD/1000 ƣờng-ngày hàng tháng

(trung vị - tứ phân vị)

Tên thuốc P

Trƣớc CT Sau CT

Clindamycin 15.2 (14.3 - 16.9) 7.7 (7.1 - 8.10) < 0.001

Ticarcillin + Clavulanic 15.1 (14.0-18.6) 7.2 (6.6 - 10.3) < 0.001

Ceftizoxim 13.2 (9.2 - 17.0) 4.9 (4.2 - 5.0) < 0.001

Nhận xét: - Trung vị số liều DDD/1000 giường-ngày của cả 3 kháng

sinh đều giảm có ý nghĩa thống kê sau can thiệp (P <0.001).

+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh theo từng khoa trước và sau can

thiệp

+ Mức độ tiêu thụ Clindamycin

Bảng 3.40. Mức độ tiêu thụ Clindamycin theo khoa trước và sau can thiệp

DDD/1000 ƣờng-ngày hàng tháng

(trung vị - tứ phân vị) Tên khoa P

Trƣớc CT Sau CT

Ngoại Chấn Thương

183.9 (151.0 - 201.1) 60.5 (56.1 - 67.0) < 0.001

Khoa Khác (trung

22.3 ± 30.9 54.0 ± 10.3 -

bình±SD)

HSTC + Chống độc

- - 23.1±5.1

Da Liễu

- - 17.0±5.2

Nội tổng hợp

- - 12.0±3.9

Răng 18.9 ± 29.7 - -

Cấp cứu 3.4 ± 6.9 - 1.9±4.2

* Mức độ tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic theo khoa

trước và sau can thiệp

Bảng 3.41. Mức độ tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic theo khoa

trước và sau can thiệp

DDD/1000 ƣờng-ngày hàng tháng

(trung vị-tứ phân vị) Khoa P

Trƣớc CT Sau CT

Ngoại Tổng hợp 84.0 (74.7 - 98.3) 47.4 (38.7 - 66.2) 0.001

Ngoại Chấn Thương 85.3 (68.3-110.1) 46.6 (37.9 - 57.6) 0.004

Khác ( TB±SD) 2.6 ± 3.5 2.0 ± 0.0 -

Nhận xét: Khi can thiệp mức độ tiêu thụ kháng sinh ở 2 khoa giảm

có ý nghĩa thống kê tại khoa Ngoại Chấn Thương và khoa Ngoại

tổng hợp.

* Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim theo khoa trước và sau can thiệp

Bảng 3.42. Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim theo khoa trước và khi can thiệp

DDD/1000 ƣờng-ngày hàng tháng

(trung vị - tứ phân vị) Tên khoa P

Trƣớc CT Sau CT

38.7±2.5 Nhi (Số g/số BN) 18.2± 2.1 0.000

Cấp cứu 40.3 (27.8 -70.5) 31.8 ( 26.0 – 42.8) 0.317

ĐTTC và CĐ 19.0 ( 9.0 – 27.2) 20.7 (17.4 – 27.7) 0.505

Khác (TB±SD) 69.6±117 2.4±0.01 -

Chƣơn 4. BÀN LUẬN

4.1. Bàn luận về thực trạng tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng

sinh thuốc tại Bệnh viện

4.1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc

Mô hình tồn trữ: Bệnh viện có hai mô hình tồn trữ: mô hình P

và mô hình Q. Qua phân tích mô hình tồn trữ chúng tôi thấy các

thuốc tồn trữ theo mô hình P chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của thủ

kho, không tính lượng dự trữ tối thiếu, lượng tồn kho tối đa để tính

lượng hàng cần đặc cho mỗi chu kỳ theo khuyến cáo của WHO. Vì

vậy lượng tồn kho cuối tháng lớn làm tăng gánh nặng cho công tác

bảo quản, tăng chi phí tồn trữ đặc biệt là các thuốc không thiết yếu

+ Công tác cấp phát thuốc

Thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho: Số lần gọi

hàng trung bình hàng tháng tương đối nhiều 13 lần/tháng, thời gian

kiểm nhập và kiểm soát tồn kho trung bình là 36.5 giờ và 10.5 giờ

tương ứng. Mặc dù số lượng tồn kho hàng tháng tương đối lớn, song

số lần gọi hàng trong tháng nhiều, vì vậy, việc áp dụng công thức

tính toán lượng hàng tồn kho tối đa, tồn kho tối thiểu và xác định mô

hình tồn kho với từng loại thuốc căn cứ vào tình hình cấp phát thuốc

tại mỗi thời điểm là cần thiết để giảm số lần gọi hàng và thời gian kiểm nhập cũng như kiểm soát tồn kho. Phân tích sự chính xác trong quá trình cấp phát thuốc cho thấy nhầm lẫn do cấp phát nhầm thuốc

thể hiện qua số thuốc thiếu và thừa khá lớn. Kết quả từ một nghiên

cứu lỗi trong cấp phát cho thấy lỗi trong cấp phát thường là do cấp

phát sai thuốc hoặc nhầm hàm lượng [14]. Kết quả khảo sát của

chúng tôi cũng cho thấy nhầm thuốc và nhầm hàm lượng là những

sai sót phổ biến trong cấp phát thuốc.

4.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh Kinh phí sử dụng thuốc tập trung chủ yếu vào 12 nhóm thuốc. Đứng đầu là nhóm kháng sinh và kháng khuẩn với chi phí chiếm 51.9% tổng tiền thuốc của Bệnh viện. Phân tích chi tiết cơ cấu thuốc kháng sinh kết quả cho thấy, kháng sinh nhóm betalactam là nhóm có số thuốc và kinh phí sử dụng cao nhất chiếm 56.3% và 65% tương ứng. Phân tích chi tiết cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam kết quả là, kháng sinh nhóm Penicillin đứng thứ 2 về số lượng thuốc nhưng chiếm tỉ lệ cao nhất về giá trị với 27.5% và 41.3% tương ứng. Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh đứng thứ 1 về số lượng và đứng thứ 3 về giá trị. Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh chỉ có 1 thuốc chiếm 2.5% số lượng nhưng chiếm đến 33.0% về giá trị. 4.2. VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN + Can thiệp lên tồn trữ, cấp phát thuốc: Với qui trình gọi hàng và kiểm soát tồn kho, số lần gọi hàng trung bình hàng tháng, số giờ kiểm nhập, thời gian gọi hàng và kiểm soát tồn kho đều giảm sau can thiệp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với việc thực hiện nhiều biện pháp phối hợp với thực hiện 2 lần kiểm tra tỉ lệ sai sót trong quá trình cấp phát sau can thiệp giảm so với trước can thiệp. Với qui trình đã xây dựng, thuốc có hạn sử dụng ngắn được theo dõi và thực hiện các biện pháp tích cực nhằm giảm thiểu thuốc hết hạn sử dụng là giải pháp có thể áp dụng trong khi chưa có hệ thống phần mềm hỗ trợ cho việc kiểm soát tự động. + Về ảnh hƣởng của chƣơn rình q ản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sau khi áp dụng giải pháp can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng mức độ tiêu thụ toàn viện cả ba kháng sinh trong nhóm hạn chế

kê đơn nhóm A đều giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Mặc dù không đánh giá trực tiếp được việc giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh này lên mức độ đề kháng, tỉ lệ sử dụng hợp lý, tác dụng không mong muốn nhưng một số nghiên cứu đã chứng minh việc giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh đều làm tăng mức độ nhạy cảm của vi khuẩn, giảm chi phí, giảm tác dụng không mong muốn và giảm chi phí mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1. KẾT LUẬN

1.1. Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Mô hình tồn trữ: Mô hình P chiếm 91.6%, mô hình Q chiếm

8.4% về số lượng mặt hàng

Nhóm kháng sinh và kháng khuẩn với chi phí chiếm 51.9% tổng tiền

thuốc của Bệnh viện. Kháng sinh nhóm betalactam có kinh phí sử

dụng chiếm 56.3%.

1.2. Về các giải pháp can thiệp nâng cao chấ lƣ ng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn + Giải pháp can thiệp lên tồn trữ, cấp phát thuốc

Số thuốc nhóm I sẵn có trung bình tăng, số thuốc hết và thời

gian thuốc hết giảm có ý nghĩa thống kê. Số lần nhiệt độ phòng, độ

ẩm và nhiệt độ trong tủ mát trung bình hàng tháng không đạt tiêu

chuẩn giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Tổng số

thuốc hết hạn sử dụng, và số tiền thuốc hết hạn đều giảm khi có can thiệp. Nhầm lẫn trong quá trình cấp phát giảm. + Kết luận về ảnh hƣởng của chƣơn rình quản lý sử dụng

kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

Khi can thiệp số liều DDD/1000 giường – ngày của cả 3

kháng sinh đều giảm có ý nghĩa thống kê.

- Bệnh viện cần tăng cường áp dụng công nghệ thông tin và tự

2. KIẾN NGHỊ động hoá trong việc quản lý tồn trữ

- Bệnh viện cần đưa công nghệ thông tin vào kiểm soát việc

cung ứng và sử dụng kháng sinh

- Cần tiếp tục đánh giá lại sự hợp lý của quy trình phê duyệt

với các kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn để cải tiến quy

trình nhằm tăng cường hiệu quả kiểm soát các kháng sinh trong danh

mục hạn chế sử dụng.

- Tiếp tục triển khai quy trình giám sát sử dụng, can thiệp