Luận án tiến sĩ Dược học: Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG NGHĨA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG NGHĨA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ : 9720212

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đoàn Hữu Nghị

HÀ NỘI, NĂM 2019

LỜI CAM ÐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số

liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực, chƣa đƣợc công bố bởi

bất kỳ tác giả hoặc ở bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2019

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Nguyễn Trung Nghĩa

LỜI CẢM ƠN

Trƣớc hết, từ tận đáy lòng mình, nghiên cứu sinh bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc

tới PGS.TS. Đoàn Hữu Nghị, ngƣời Thầy đã định hƣớng khoa học, chỉ dẫn về học

thuật .Ngƣời đã đồng hành, chia sẻ khó khăn và động viên nghiên cứu sinh trong

suốt quá trình thực hiện luận án.

Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Hội đồng thuốc và Điều trị, phòng Kế

hoạch tổng hợp, Khoa Dƣợc bệnh viện đa khoa Bắc Kạn đã tạo điều kiện để nghiên

cứu sinh thực hiện đƣợc nghiên cứu.

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ

môn Tổ chức Quản lý Dƣợc – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã hỗ trợ về chuyên

môn để nghiên cứu sinh hoàn thành chƣơng trình đào tạo và nghiên cứu khoa học.

Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện E đã động

viên và hỗ trợ nghiên cứu sinh trong quá trình thực hiện luận án tại bệnh viện.

Xin đặc biệt cảm ơn GS.TS. Nguyễn Thanh Bình, PGS.TS. Nguyễn Thị

Song Hà, TS. Nguyễn Thị Thanh Hƣơng, TS. Đỗ Xuân Thắng, TS. Trần Lan Anh

và các thầy, cô bộ môn Tổ chức Quản lý Dƣợc đã có những chỉ dẫn về học thuật

giúp nghiên cứu sinh trong quá trình nghiên cứu.

Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học, tác giả của các

công trình nghiên cứu đã đƣợc trích dẫn trong luận án, các đồng nghiệp đã chia sẻ

công việc, hợp tác và giúp đỡ để nghiên cứu sinh hoàn thành nhiệm vụ trong thời

gian học tập và nghiên cứu.

Và cuối cùng nghiên cứu sinh xin cảm ơn tới gia đình, cha, mẹ, vợ, các con

và những ngƣời bạn đã động viên, chia sẻ giúp nghiên cứu sinh có thêm nghị lực và

niềm tin để hoàn thành luận án.

Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2019

TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Koong, Huỳnh Hiền Trung (2009), "Hiệu quả can

thiệp quản lý tồn kho tại Khoa Dược Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2008: sử

dụng chỉ số IMAT", Tạp chí Dược học, 9(401), pp. 2-6.

Bộ y tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Nhà xuất bản Y học 2.

Bộ Y tế (2015), "Quyết định số 4745/QĐ-BYT Ban hành nội dung kiểm tra đánh 3.

giá chât lượng Bệnh viện"

4. Bộ Y tế (2014), "Thông tư số 19/2014/TT-BYT của Bộ Y tế Quy định quản lý

thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc"

5. Bộ Y tế (2013), "Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn

từ năm 2013 đến năm 2020"

6. Bộ y tế (2013), "Quyết định số 2/QĐHN-BYT Về việc triển khai áp dụng

nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc"

7. Bộ y tế (2013), "Thông tư số 21/2013/TT-BYT Qui định về tổ chức và hoạt

động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện "

8. Bộ y tế (2011), "Thông tư 22/TT-BYT Thông tư Qui định tổ chức hoạt động của

khoa Dược Bệnh viện"

9. Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/2011/TT-BYTBYT ngày 10/06/2011 cuả Bộ y

tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh"

10. Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở

y tế có giường bệnh"

11. Bộ y tế (2010), "Quyết định ban hành quy định phân công công tác chỉ đạo

tuyến trong lĩnh vực khám, chữa bệnh "

12. Bộ y tế (2004), "Hội nghị đánh giá thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc

chấn chỉnh công tác dược bệnh viện"

13. Bộ y tế (2016), "Quyết định 772/QĐ-BYT Về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn

thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện"

14. Huỳnh Hiền Trung, Đoàn Minh Phúc, Nguyễn Thị Thuý Hà (2009), " ử dụng

pha n t ch B / N đánh giá hiẹ u quả can thiẹ p cung ứng thuốc tại Bẹ nh viẹ n

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1

Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................................ 3

1.1. KHÁI NIỆM HỆ THỐNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN ........ 3

1.2. THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN ........................ 4

1.2.1. Lựa chọn thuốc ................................................................................................. 4

1.2.2. Mua thuốc ......................................................................................................... 7

1.2.3. Quản lý tồn kho ................................................................................................ 8

1.2.4. Quản lý sử dụng ............................................................................................. 10

1.3. CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG

THUỐC TRONG BỆNH VIỆN ............................................................................... 11

1.3.1. Can thiệp vào quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc ............................................ 11

1.3.1.1. Can thiệp vào quản lý tồn trữ ..................................................................... 11

1.3.1.2. Can thiệp vào quá trình cấp phát thuốc ...................................................... 15

1.3.2. Can thiệp vào quá trình sử dụng thuốc .......................................................... 20

1.3.2.1. Can thiệp bằng chính sách .......................................................................... 21

1.3.2.2. Can thiệp phối hợp nhiều biện pháp mang tính quản lý ............................. 21

1.3.2.3. Các biện pháp can thiệp trong quản lý và sử dụng kháng sinh .................. 22

1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................................... 31

1.5. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN ........................................ 35

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 38

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................... 38

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1 ............................................. 38

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 ............................................. 38

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................... 39

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1 ........................................ 39

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 ........................................ 41

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .............................................................................................. 54

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 55

3.1. PHÂN TÍCH SÁT THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ TÌNH HÌNH

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH .................................................................. 55

3.1.1. Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc tại bệnh viện năm 2015 ............ 55

3.1.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện năm 2015 .................. 59

3.2. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG

CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN ......................... 62

3.2.1. Ảnh hưởng của giải pháp can thiệp lên quản lý tồn kho và cấp phát thuốc .. 62

3.2.2. Ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng

kháng sinh tại Bệnh viện .......................................................................................... 71

Chương 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 89

4.1. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ........................................................................... 89

4.1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc ................................................................. 89

4.1.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2015 ............................... 92

4.2. VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG

ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN ...................................... 94

4.2.1. Về quản lý tồn kho, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện

.................................................................................................................................. 94

4.2.2. Về ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng

kháng sinh tại Bệnh viện ........................................................................................ 101

4.3. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.................................................... 117

4.3.1. Hạn chế của nghiên cứu về hoạt động quản lý kho ..................................... 117

4.3.2. Hạn chế của nghiên cứu can thiệp lên việc sử dụng một số kháng sinh nhóm A.

................................................................................................................................ 117

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 118

1. KẾT LUẬN ........................................................................................................ 118

1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát và danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện ....... 118

1.2. Kết luận về tác động can thiệp lên việc tồn trữ và cấp phát thuốc ................. 118

1.3. Kết luận về giải pháp can thiệp lên việc quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh

viện ......................................................................................................................... 119

2. KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 119

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Phân tích ABC ABC

Antimicrobial stewardship (Quản lý sử dụng kháng sinh) AMS

Anatomy Therapeutic Clasiffication (Phân loại theo hệ điều ATC

trị)

Bác sỹ BS

Can thiệp CT

Defined Daily Dose (Liều xác định trong ngày) DDD

Dược sỹ DS

Food Drug Administration (Cơ quan quản lý thuốc và thực FDA

phẩm Hoa Kỳ)

FIFO/FEFO First in, First out/First Expired Date, First Out

(Nhập trước xuất trước/Hết hạn trước xuất trước)

HSD Hạn sử dụng

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

Look Alike, Sound Alike (Nhìn giống nhau, đọc giống nhau) LASA

Proton Pump Inhibitor (Ức chế bơm proton) PPI

QLSDKS Quản lý sử dụng kháng sinh

Thần Kinh trung ương TKTW

Số lượng kế hoạch SLKH

V: Vital (tối cần), E: Essential (thiết yếu), D: Desirable VED

(mong muốn)

VEN V: Vital (tối cần), E: Essential (thiết yếu), N:

Non-Essential (không thiết yếu)

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Quy trình cung ứng thuốc .......................................................................... 3

Hình 1.2. Giải pháp can thiệp với thuốc có tên và mẫu mã giống nhau .................. 19 Hình 1.3. Chi phí sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp ................................. 23

Hình 1.4. Số lượng tiêu thụ kháng sinh trước và sau can thiệp ............................... 23 Hình 2.1. Sáu yếu tố cốt lõi trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh [109] 46

Hình 2.2. Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh

trong Bệnh viện [13] ................................................................................................ 48

Hình 2.3. Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng và mức độ

trong mô hình hồi quy từng phần ............................................................................. 53 Hình 3.1. Dao động tiền tồn kho hàng tháng ........................................................... 55

Hình 3.2. Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh theo phân nhóm ..................................... 60

Hình 3.3. Biến thiên số tiền thuốc tồn kho trước và sau can thiệp .......................... 64

Hình 3.4. Hiệu quả kiểm soát hạn dùng ................................................................... 70

Hình 3.5. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Clindamycin toàn viện trước và sau

can thiệp ................................................................................................................... 79

Hình 3.6. Xu hướng tiêu thụ Clindamycin toàn viện trước và sau can thiệp ........... 79

HÌnh 3.7. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ticarcillin + Acid Clavulanic trước

và sau can thiệp ........................................................................................................ 80

Hình 3.8. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin/Acid Clavulanic trước và sau can thiệp ... 81

Hình 3.9. Số DDD/1000 giường-ngày Ceftizoxime trước và sau can thiệp ............ 82 Hình 3.10. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxime trước và sau can thiệp ......................... 82

Hình 3.11 Xu hướng tiêu thụ Clindamycin ở khoa Ngoại chấn thương .................. 84

trước và sau can thiệp ............................................................................................... 84

Hình 3.12. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid clavulanic ở khoa ngoại Tổng hợp

trước và sau can thiệp ............................................................................................... 85

Hình 3.13. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic ở khoa Ngoại chấn thương trước và sau can thiệp .................................................................................. 85

Hình 3.14. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ceftizoxime ở các khoa khác trước và sau can thiệp ............................................................................................... 87 Hình 3.15. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa Cấp cứu trước và sau can thiệp . 87 Hình 3.16. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa ĐTTC và CĐ trước và sau can thiệp .......................................................................................................................... 88

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thời gian cần thiết hàng ngày cho việc kiểm kê và kiểm soát mua hàng

khi sử dụng phương pháp truyền thống và Artima .................................................... 8 Bảng 1.2. Các thuốc có thể chuyển đổi đường tiêm sang đường uống [99] ............ 29

Bảng 1.3. Cơ cấu nhân lực khoa Dược .................................................................... 37 Bảng 2.1. Tiến độ thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh .................. 46

Bảng 2.2. Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trưng trong mô hình hồi quy

từng phần [134] ........................................................................................................ 53

Bảng 3.1. Mô hình tồn trữ ........................................................................................ 55

Bảng 3.2. Phân bố thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho ......................... 56 Bảng 3.3. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I .............................................................. 56

Bảng 3.4. Kiểm soát thuốc gây nghiện, hướng tâm thần ......................................... 56

Bảng 3.5. Kiểm soát chất lượng trước khi nhập kho ............................................... 57

Bảng 3.6. Thuốc có tên giống nhau ......................................................................... 57

Bảng 3.7. Điều kiện bảo quản thuốc trong kho ........................................................ 57

Bảng 3.8. Kiểm soát hạn sử dụng ............................................................................ 58

Bảng 3.9. Thuốc hết hạn sử dụng ............................................................................. 58

Bảng 3.10. Sự chính xác trong quá trình cấp phát ................................................... 58

Bảng 3.11. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý ............................................ 59

Bảng 3.12. Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm ....................................................... 60

Bảng 3.13. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng ........................................... 60 Bảng 3.14. Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam ..................................................... 61

Bảng 3.15. Cơ cấu các thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược ............................ 61

Bảng 3.16. Cơ cấu 5 kháng sinh nhóm A có chi phí tiêu thụ lớn nhất ....................62

Bảng 3.17. Mô hình tồn trữ trước và sau can thiệp .................................................. 62

Bảng 3.18. Phân bố gọi hàng, thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho ....... 63

Bảng 3.19. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I ............................................................ 64

Bảng 3.20. Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp ............................... 64 Bảng 3.21. Kiểm soát thuốc gây nghiện .................................................................. 65 Bảng 3.22. Danh mục thuốc có tên đọc giống nhau ................................................ 65 Bảng 3.23.Thuốc có mẫu mã giống nhau được dãn nhãn phụ ................................. 66 Bảng 3.24. Kết quả kiểm soát chất lượng thuốc trước khi nhập kho trước và sau can thiệp .......................................................................................................................... 67

Bảng 3.25. Kết quả điều kiện bảo quản thuốc trong kho ......................................... 68

Bảng 3.26. Kết quả bổ sung nhãn phụ cho các thuốc cắt lẻ, thuốc viên rời và thuốc

có cách sử dụng đặc biệt .......................................................................................... 68

Bảng 3.27. Kết quả kiểm soát hạn dùng .................................................................. 69 Bảng 3.28. Hiệu quả kiểm soát hạn dùng ................................................................ 69

Bảng 3.29. Sự chính xác trong quá trình cấp phát ................................................... 70

Bảng 3.30. Tóm tắt thành phần chức năng, nhiệm vụ của nhóm quản lý sử dụng

kháng sinh ................................................................................................................ 71

Bảng 3.31. Danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn ................................................... 72 Bảng 3.32. Danh mục kháng sinh cần giám sát ....................................................... 73

Bảng 3.33. Danh mục kháng sinh chuyển đổi đường tiêm- uống ............................ 73 Bảng 3.34. Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh ................................................ 74

Bảng 3.35. Tóm tắt các tiêu chí khảo sát sử dụng kháng sinh ................................. 75

Bảng 3.36. Mức độ tiêu thụ kháng sinh hạn chế kê đơn trước và sau can thiệp ..... 78

Bảng 3.37. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Clindamycn tại

bệnh viện .................................................................................................................. 80

Bảng 3.38. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin +

Acid Clavulanic ........................................................................................................ 81

Bảng 3.39. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin +

Acid Clavulanic ........................................................................................................ 83

Bảng 3.40. Mức độ tiêu thụ Clindamycin theo khoa trước và sau can thiệp ........... 83

Bảng 3.41. Mức độ tiêu thụ Ticarcillin+Acid Clavulanic theo khoa trước và sau can

thiệp .......................................................................................................................... 84

Bảng 3.42. Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim theo khoa trước và sau can thiệp ............. 86

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đảm bảo đủ thuốc có chất lượng, quản lý sử dụng hợp lý, hiệu quả và an toàn là

một trong những nhiệm vụ quan trọng của tất cả các Bệnh viện tham gia vào hệ thống

chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Để thực hiện được nhiệm vụ đó các nguyên tắc quản lý

trong chuỗi cung ứng thuốc cần được xây dựng và triển khai toàn diện từ việc xây

dựng danh mục thuốc, mua thuốc, các biện pháp tổ chức quản lý trong tồn trữ/cấp phát

thuốc đến việc sử dụng thuốc trong điều trị.

Quản lý tồn trữ không hiệu quả dẫn đến tăng chi phí do lượng hàng tồn kho lớn

hoặc chất lượng thuốc bị ảnh hưởng do điều kiện bảo quản thuốc không đạt tiêu chuẩn

hoặc thuốc hết hạn gây ảnh hưởng đến kinh phí của Bệnh viện. Trong cấp phát thuốc,

việc kiểm soát không tốt dẫn đến nguy cơ trong việc cấp phát không chính xác, nhầm

về số lượng, nhầm hàm lượng hoặc nhầm thuốc có tên và mẫu mã giống nhau.

Sử dụng thuốc không phù hợp làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện

và tăng tỉ lệ tử vong. Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011,

thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn

cầu [137]. Một số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia

tăng các biến cố có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi

khuẩn gây bệnh, tăng tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng

kinh tế. Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử

dụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng. Các hội

nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM (International Conference on Improving

Use of Medicines) khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh

viện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm

khoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng

cũng như gây ADR nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu

quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương

lai [130].

Năm 2010, theo Quy định của Bộ y tế về việc triển khai trương trình chỉ đạo

Tuyến, bệnh viện E được giao nhiệm vụ chỉ đạo tuyến tại một số Bệnh viện trong đó

có Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn [11]. Bệnh viện E đã thực hiện việc tư vấn, hỗ trợ bệnh

viện Bắc Kạn trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động của công tác Dược Bệnh viện

bao gồm cung ứng thuốc, sử dụng thuốc tại Bệnh viện. Để có cơ sở trong việc tiếp tục

cải tiến các hoạt động tư vấn, hỗ trợ nâng cao hiệu quả hoạt động trong công tác Dược

tại Bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của Bệnh viện E, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao

chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn” với các mục tiêu sau:

- Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh tại Bệnh

viện đa khoa Bắc Cạn.

- Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại

bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. KHÁI NIỆM HỆ THỐNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

Cung ứng thuốc bệnh viện là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn

thuốc, sau đó đến tổ chức mua sắm, cấp phát và sử dụng thuốc. Quy trình cung ứng

thuốc trong bệnh viện được Cơ quan khoa học vì sức khỏe của Hoa kỳ mô tả theo sơ

đồ (Hình 1.1) dưới đây:

Hình 1.1. Quy trình cung ứng thuốc

Một chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện bao gồm 4 chức năng cơ bản: lựa

chọn, tổ chức mua sắm, tồn trữ, cấp phát và sử dụng. Một chu trình quản lý thuốc có

hiệu quả khi mỗi chức năng được xây dựng dựa trên chức năng trước đó và là nền tảng

của chức năng tiếp theo. Việc gia tăng chi phí, thiếu hụt thuốc trở nên phổ biến và

bệnh nhân sẽ gánh chịu hậu quả nếu mỗi nhiệm vụ được thực hiện không như là một

thành phần của hệ thống cung ứng thuốc và không liên kết với nhau [71].

Sử dụng thuốc phù hợp trong bệnh viện là trách nhiệm của nhiều người bao

gồm bác sĩ, dược sĩ, nhà quản lý, nhân viên hỗ trợ và bệnh nhân. HĐT&ĐT chịu trách

nhiệm ban hành chính sách, quy trình và giám sát thực hành để thúc đẩy việc sử dụng

thuốc được an toàn và hiệu quả. Thông tư số 23/2011/TT-BYT của Bộ y tế quy định:

thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc phù hợp; chỉ định thời gian dùng thuốc; thông báo

tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người

bệnh. Dược sĩ khoa dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn

sử dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sĩ, điều dưỡng và người bệnh; thầy thuốc hướng

dẫn người bệnh (hoặc người nhà người bệnh) cách dùng thuốc; điều dưỡng, hộ sinh

chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc

để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh; người

bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ

định của thầy thuốc. Khoa Dược chịu trách nhiệm kiểm soát phân phối thuốc và thúc

đẩy sử dụng thuốc an toàn. Đây là một thử thách vì thuốc được bác sĩ kê đơn, điều

dưỡng cho dùng thuốc. Những hoạt động khác của dược bệnh viện gồm đánh giá sử

dụng thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc và theo dõi sai sót trong điều trị.

Người dược sĩ trong bệnh viện là chuyên gia về thuốc, chịu trách nhiệm tư vấn về kê

đơn, dùng thuốc, giám sát cũng như quản lý cung ứng thuốc để đảm bảo thuốc luôn

sẵn có thông qua mua, bảo quản, phân phối, kiểm soát tồn kho và đảm bảo chất lượng.

1.2. THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

1.2.1. Lựa chọn thuốc

Lựa chọn được danh mục thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật, phù hợp với khả

năng chi trả của người bệnh và quĩ BHYT là yếu tố rất quan trọng trong việc đảm bảo

sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và kinh tế. Hơn nữa việc xây dựng danh mục thuốc phù

hợp tạo hàng rào pháp lý ngăn chặn việc kê đơn không hợp lý do ảnh hưởng của chính

sách tiếp thị của các công ty Dược phẩm. Hoạt động xây dựng danh mục thuốc là bước

then chốt và có vai trò tiên quyết tới hiệu quả trong việc cung ứng thuốc taị bệnh viện.

Trên thế giới, việc xây dựng danh mục thuốc được đặc biệt quan tâm và có sự tham gia

tích cực của Hội đồng thuốc và điều trị. Một số nhà lâm sàng cho rằng danh mục thuốc

hạn chế sự tiếp cận thuốc trong điều trị, số khác cho rằng danh mục thuốc đã làm sai

khác sứ mệnh điều trị của họ trong việc xác định và yêu cầu kê đơn thuốc hợp lý thay

vì tập trung vào hạn chế chi phí và tạo rào cản không cần thiết, tạo nên sự phức tạp cho

thầy thuốc và bệnh nhân [100],[122]. Tuy nhiên, không thể phủ nhận rằng danh mục

có khả năng gây ảnh hưởng mạnh mẽ lên việc kê đơn và sử dụng thuốc làm tăng việc

sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, chi phí hợp lý [116],[122],[129]. Thông tư số 21 Bộ y

tế về Tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị quy định một trong những

nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị là xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện.

Phương pháp xây dựng danh mục thuốc bao gồm 7 nguyên tắc và 7 tiêu chí lựa chọn

thuốc. Sử dụng phân tích ABC/VEN để đánh giá danh mục thuốc trên cơ sở đó đề xuất

bổ sung hay loại bỏ thuốc vào danh mục [7]. Kết quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền

Trung năm 2012 đã tiến hành phân tích ABC/VEN để đánh giá danh mục thuốc đã sử

dụng trong bệnh viện sau đó phản hồi kết quả phân tích đến các thành viên Hội đồng

thuốc và điều trị và tập trung vào việc sử dụng các thuốc không thiết yếu nhóm A,

thuyết phục Hội đồng thuốc và điều trị tìm hoạt chất thay thế có đơn giá thấp hơn, loại

bỏ tất cả các thuốc nhóm N không chứng minh được hiệu quả điều trị rõ ràng. Kết quả

là khi áp dụng giải pháp can thiệp chủng loại nhóm A giảm 4%, nhóm B giảm 3,1%,

nhóm C giảm 23,8%, nhóm E giảm 13,7% nhóm N giảm 15,9%, đặc biệt 30,9% tương

ứng với 167 hoạt chất chủ yếu là thuốc không thiết yếu bị loại ra khỏi danh mục thuốc

của Bệnh viện [14]. Quy định của Bộ y tế và từ kết quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền

Trung cho thấy việc xây dựng danh mục thuốc chủ yếu tại một số bệnh viện dựa vào

phương pháp phân tích ABC/VEN trong đó có đề cập đến việc xem xét bổ sung hay

loại thuốc ra khỏi danh mục có dựa trên bằng chứng. Tuy nhiên mức độ sử dụng bằng

chứng còn khá hạn chế. Hiện nay, một số phương pháp xây dựng danh mục thuốc

được áp dụng hầu hết đều sử dụng bằng chứng để xem xét việc loại bỏ hay đưa một

thuốc mới vào danh mục. Khi xem xét một thuốc để đưa vào danh mục, hướng dẫn của

Regence tập trung vào việc xem xét cả hai yếu tố hiệu quả lâm sàng và hiệu quả kinh

tế, đây là một tiếp cận thực tế nhằm xây dựng danh mục thuốc mang tính khoa học.

Đầu tiên Dược sỹ sẽ hoàn thành bản chi tiết đánh giá về thuốc dựa trên các tài liệu lâm

sàng, tài liệu y khoa liên quan đến hiệu quả, kinh tế, an toàn. Tất cả các loại thuốc

được rà soát 1 năm/lần. Thuốc biệt dược gốc chỉ được chấp nhận khi chứng minh được

hiệu quả vượt trội hơn thuốc Generic. Với các thuốc tương đương điều trị thì lựa chọn

thuốc có giá thành rẻ nhất. Chỉ lựa chọn dạng bào chế đặc biệt khi xác định được chi

phí – hiệu quả. Hướng dẫn của Regence đã tập trung vào việc chứng minh bằng chứng

của thuốc. Tuy nhiên, khó khăn gặp phải là bằng chứng không phải lúc nào có sẵn và

các nhân viên của Regence khó khăn khi tiếp cận với dữ liệu đặc biệt những dữ liệu

chưa được công bố. Vì vậy hướng dẫn Regence sửa đổi đã đưa vào quy định các công

ty khi cần đưa thuốc mới phải cung cấp hồ sơ sản phẩm. Các nhân viên của Regence

sẽ thiết lập các thông tin độc lập sau đó so sánh với dữ liệu trong hồ sơ công ty cung

cấp và đưa ra bản thông tin cuối cùng cho sản phẩm để đệ trình lên Hội đồng thuốc và

điều trị [87]. Phương pháp Regence đã xây dựng bộ định dạng chuẩn cho việc xem xét

thuốc vào danh mục và yêu cầu nhà sản xuất cung cấp các dữ liệu liên quan đến hiệu

quả và an toàn, kinh tế bao gồm cả các dữ liệu chưa được công bố. Một phương pháp

xây dựng danh mục thuốc khác là phương pháp AMCP. Phương pháp này cũng dựa

trên phương pháp Regence tuy nhiên hướng dẫn đã được sửa đổi thay vì thụ động chờ

thông tin của nhà sản xuất, hội đồng chuyên môn đã xây dựng bản tiêu chuẩn về dữ

liệu cần cung cấp và yêu cầu các công ty phải thực hiện cung cấp dữ liệu theo mẫu bao

gồm cả các dữ liệu chưa được công bố về hiệu quả, tính an toàn và tính kinh tế so với

sản phẩm thay thế [97]. Phương pháp này đã đưa ra qui trình cụ thể cho việc đưa thuốc

vào danh mục trong đó có tiêu chuẩn hoá thông tin cần thiết từ nhà sản xuất, chính

thức hoá tầm quan trọng của thuốc lên cả sứ mệnh của cơ sở điều trị và bệnh nhân.

Đưa ra các giả định và bằng chứng về ảnh hưởng của việc lựa chọn một danh mục

thuốc rõ ràng, minh bạch và xác đáng. Một phương pháp xây dựng danh mục thuốc

khác đó là sử dụng công cụ FLIP. Công cụ FLIP sử dụng loạt câu hỏi làm nền tảng cho

việc quyết định danh mục thuốc. Những câu hỏi được thiết kế để hỗ trợ các thành viên

tham gia xây dựng danh mục thuốc trong việc đánh giá các thuốc được cân nhắc đưa

vào danh mục và nếu đã được có trong danh mục thêm vào, công cụ sẽ hỗ trợ trong

việc quyết định những hạn chế sử dụng hoặc các biện pháp giám sát đặc biệt trong

những trường hợp cụ thể. Nhấn mạnh tập trung vào chất lượng của các bằng chứng sẵn

có và so sánh với các phương pháp điều trị thay thế. Mục tiêu cuối cùng của công cụ

này là để giúp các thành viên xây dựng danh mục đánh giá vai trò cuả một thuốc trong

việc cải thiện hiệu quả cho bệnh nhân trong những chỉ định cụ thể [118]. Công cụ

được tập trung xung quanh 6 câu hỏi như sau:

1. Bằng chứng về sự cần thiết: Có bằng chứng thuyết phục về sự cần thiết để thêm

thuốc này vào danh mục

2. Hiệu quả: Mức độ và chất lượng của bằng chứng hỗ trợ cho yêu cầu đưa thuốc vào

danh mục.

3. An toàn: Những vấn đề an toàn nào cần phải được xem xét

4. Những ảnh hưởng tiềm tàng của việc lạm dụng: Nếu đưa thuốc vào danh mục thì

nguy cơ tiềm tàng của việc lạm dụng và dùng quá liều là gì?

5. Các vấn đề về chi phí: Có chấp nhận được giá thuốc hay không?

6. Ra quyết định thông tin, tính toán, thời gian và quá trình: chất lượng và sự đầy đủ

của các bằng chứng và cân nhắc của hội đồng

Ưu điểm của phương pháp này là sử dụng bộ câu hỏi tập trung vào sự cần thiết,

hiệu quả, an toàn, chi phí, nguy cơ về sự lạm dụng để đánh giá thuốc đưa vào danh

mục. Nhấn mạnh vào chất lượng của các bằng chứng sẵn có, so sánh với các thuốc

điều trị thay thế để đánh giá vai trò của một thuốc trong việc cải thiện hiệu quả cho

bệnh nhân trong những chỉ định cụ thể. Phương pháp đơn giản, phù hợp với nhiều loại

hình cơ sở điều trị và có thể áp dụng rộng rãi để lựa chọn thuốc vào danh mục.

Với chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác dược bệnh viện, hiện

nay tất cả các bệnh viện đều có danh mục thuốc sử dụng trong Bệnh viện [12]. Tuy

nhiên việc đánh giá hàng năm cũng như quy trình xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện

chưa chưa được các bệnh viện công bố. Trong tiêu chí kiểm tra chất lượng bệnh viện

về công tác Dược, hầu hết các khoa Dược chỉ đạt ở mức 4 trong mục hoạt động của

hội đồng thuốc điều trị, dừng lại ở mức phân tích được ABC/VEN danh mục thuốc sử

dụng tại Bệnh viện và chưa sử dụng được phân tích này cho việc rà soát, đánh giá xây

dựng danh mục thuốc hàng năm [3].

1.2.2. Mua thuốc

Hiện nay tại các Bệnh viện, việc mua thuốc được thực hiện thông qua luật đấu

thầu, Nghị định 63/2014 cuả Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của luật

đấu thầu, thông tư 11/2016 Quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập.

Theo quy định, đấu thầu tập trung cấp địa phương do Sở y tế thực hiện gồm 106 hoạt

chất, Đấu thầu cấp quốc gia do Trung tâm mua sắm thuốc Bộ y tế thực hiện bao gồm

59 hoạt chất, Đấu thầu do Bảo hiểm xã hội thực hiện bao gồm 20 hoạt chất. Các thuốc

còn lại do Bệnh viện tự tổ chức đấu thầu. Mặc dù hành lang pháp lý trong việc tổ chức

đấu thầu mua thuốc đã tương đối đầy đủ, tuy nhiên với thực trạng như hiện tại, đang

gây khó khăn rất lớn cho các Bệnh viện trong việc quản lý quá trình mua thuốc. Hiện

nay chưa có nghiên cứu lớn nào được thực hiện để đánh giá toàn diện thực trạng đấu

thầu mua thuốc kể từ sau khi Bộ y tế ban hành thông tư số 11/2016 Quy định việc đấu

thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế công lập. Nghiên cứu của Phạm Lương Sơn năm

2011 về thực trạng đấu thầu mua thuốc cho thấy số lượng nhà thầu tại các Bệnh viện

nhiều (>20 nhà thầu), có đến 63% số Bệnh viện có thời gian hoàn thành gói thầu trong

khoảng thời gian từ 3-6 tháng. Đến 80,7% bệnh viện tự mua thuốc trực tiếp từ công ty

trúng thầu [18].

1.2.3. Quản lý tồn kho

Quản lý tồn kho là trọng tâm của quản lý cung ứng thuốc. Quản lý tồn kho hiệu

quả sẽ đảm bảo thuốc luôn sẵn có, cung cấp kịp thời cho nhu cầu điều trị và hạn chế

các sai sót trong cấp phát và tồn kho. Trên thế giới phương pháp quản lý tồn kho giúp

tiết kiệm thời gian, nhân lực và chi phí trong việc cung ứng thuốc đảm bảo thuốc luôn

sẵn có và sử dụng thuốc một cách hiệu quả đó là công cụ Artima. Đây là công cụ rất

mạnh và rất hữu ích trong việc đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc và giảm thiểu chi

phí. Số lượng thuốc sử dụng hàng ngày được chốt lại và hệ thống tự động sẽ phân loại

theo từng chủng loại, công ty và tự động đặt hàng đến công ty hàng ngày bằng máy fax

tự động. Kết quả khi áp dụng hệ thống quản lý tồn kho tự động, thời gian cần thiết cho

việc đặt hàng và quản lý tồn kho giảm hơn 6 lần. Kết quả chi tiết được thể hiện ở bảng

dưới [128].

Bảng 1.1. Thời gian cần thiết hàng ngày cho việc kiểm kê và kiểm soát mua hàng

khi sử dụng phương pháp truyền thống và Artima

Thời gian yêu cầu (phút)

Công việc Artima 2004 Truyền thống 1995

1. 15 3

2. 3. 4. 5. 20 25 5 5 0 5 2 0

6. 20 4 Lập danh mục thuốc cần cung ứng cho mỗi đơn vị Lập đơn hàng Qui trình đặt hàng Lập danh sách đáo hạn thuốc trong kho In đơn thuốc cho nhà cung ứng Quản lý dữ liệu cho việc mua hàng và giao hàng

Tổng 90 14

Ngoài ra, để đo lường được mức độ chính xác của hoạt động quản lý tồn kho,

người ta sử dụng công cụ đánh giá quản lý tồn kho IMAT (Inventory Management

Assessment Tool). Công cụ IMAT được sử dụng nhằm mục đích là đánh giá ảnh

hưởng của thực hành lưu trữ và giám sát tồn kho nhằm giúp người sử dụng giải pháp

cải thiện. Đây là công cụ thân thiện với người sử dụng, được thiết kế để thu thập và

tính toán các chỉ số của quản lý tồn kho hiệu quả. IMAT hướng dẫn người sử dụng qua

tiến trình thu thập dữ liệu thực tế và sổ sách và khoảng thời gian trống kho cho 25 sản

phẩm có tần suất sử dụng thường nhất, tính toán các chỉ số, phân tích kết quả và xác

định các chiến lược cải thiện dữ liệu lưu trữ và quản lý tồn kho. IMAT được vi tính

hóa trong Excel và bao gồm hướng dẫn, mẫu thu thập số liệu, hướng dẫn phân tích số

liệu, giới thiệu hướng khắc phục và trình bày đồ thị các chỉ số. Nghiên cứu của Huỳnh

Hiền Trung khi áp dụng IMAT vào quản lý tồn kho cho thấy tỉ lệ chính xác giữa số

liệu sổ sách và thực tế tăng lên, tỉ lệ thuốc thiếu, thuốc thừa đều giảm có ý nghĩa thống

kê. Sự sẵn có của thuốc ở cả kho nội trú và nội trú đều tăng có ý nghĩa thống kê sau

khi áp dụng công cụ IMAT [1].

Theo quy định của Bộ y tế, khoa Dược các bệnh viện có nhiệm vụ quản lý tồn

kho bằng việc kiểm kê hàng tháng để xác định số lượng thuốc đã xuất, số lượng còn

lại, số lượng thuốc hư hao, số lượng thuốc hỏng. Khoa Dược Bệnh viện phải đảm bảo

cung ứng đủ thuốc cho nhu cầu điều trị và nhu cầu đột xuất khác. Hiện nay theo kết

quả kiểm tra bệnh viện hầu hết các Bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên đã có hệ thống phần

mềm quản lý Dược trong đó các báo cáo số lượng nhập, xuất, tồn kho tại từng thời

điểm đều được trích xuất đầy đủ. Tuy nhiên, để đảm bảo thuốc luôn sẵn có và kịp thời

phục vụ nhu cầu điều trị, cấp phát thuốc chính xác, hạn chế sai sót, phụ thuộc rất nhiều

vào năng lực quản lý của từng Bệnh viện. Việc xây dựng hệ thống quản lý chất lượng

có thể giúp cải tiến toàn bộ kết quả hoạt động của tổ chức và đưa ra cơ sở pháp lý cho

việc khởi đầu của sự phát triển bền vững. Xây dựng các quy trình và tài liệu hoá các

quy trình nhằm kiểm soát các hoạt động của tổ chức là tiêu chuẩn của hệ thống quản

lý chất lượng theo ISO 9001: 2015. Lợi ích của việc áp dụng hệ thống quản lý chất

lượng đó là [19]:

Khả năng cung cấp một cách ổn định các sản phẩm và dịch vụ đáp ứng yêu cầu

khách hàng, yêu cầu của luật định và chế định hiện hành.

Tạo thuận lợi cho các cơ hội nâng cao sự thoả mãn của khách hàng.

Giải quyết rủi ro và cơ hội liên quan đến bối cảnh và mục tiêu của tổ chức

Khả năng chứng tỏ sự phù hợp với các yêu cầu quy định của hệ thống quản lý

chất lượng.

Trong những lợi ích tổng thể này còn có các lợi ích khác như giúp truyền đạt sự

sẵn sàng để tạo ra những kết quả nhất quán, ngăn ngừa sai sót, giảm chi phí, đảm bảo các

quy trình được xác định, kiểm soát, và liên tục cải tiến theo các yêu cầu của tổ chức.

Năm 2011 Bộ y tế đã có quyết dịnh số 2058 của Bộ trưởng Bộ y tế về triển khai

hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN 9001:2008 trong hoạt động của Cơ

quan Bộ y tế giai đoạn 2011-2015. Văn phòng Bộ đã ban hành kế hoạch triển khai áp

dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO 9001:2008. Năm 2015 20 vụ,

cục của Bộ y tế đã hoàn thành thủ tục tự công bố đủ tiêu chuẩn áp dụng Hệ thống quản

lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO. Các quy trình ISO đã được lãnh đạo Bộ phê duyệt

đăng tải để các đơn vị truy cập và thực hiện. Hiện nay một số Bệnh viện đã thực hiện

xây dựng và áp dụng hệ thống quản lý chất lượng ISO 9001:2015 như: Bệnh viện 108,

Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, Sở y tế Hà Tĩnh….

1.2.4. Quản lý sử dụng

Mục tiêu cuối cùng của việc quản lý sử dụng thuốc là thúc đẩy sử dụng thuốc hiệu

quả, giảm thiểu chi phí, tránh các phản ứng có hại và tương tác thuốc có thể phòng ngừa

nhằm tối ưu hoá hiệu quả điều trị và tăng cường tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử

dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [137]. Một

số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố

có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, tăng

tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế. Để có thể can

thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc, rất cần thiết

có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng. Các hội nghị của WHO trong đó điển

hình là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines) và đã họp

khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh

vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong

các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR

nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả gia tăng tính

kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương lai [130]. Cho

đến nay tại Việt Nam nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong Bệnh

viện đã được thực hiện. Kết quả tổng kết nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh

trong bệnh viện tại 10 bệnh viện với 2000 bệnh án được khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh

nhân được kê đơn kháng sinh trong tổng số bệnh nhân nội trú khá cao 47,5%. Các

khoa lâm sàng hệ ngoại là các khoa có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất, có đến

14,9% trường hợp kê đơn kháng sinh mà không rõ mục đích sử dụng. Tỷ lệ hội chẩn

các kháng sinh có dấu * còn thấp 66,0% [15]. Kết quả khảo sát về tình hình sử dụng

kháng sinh tại 15 bệnh viện trực thuộc bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh kháng sinh sử dụng

trung bình là 247,7 DDD/100 ngày - giường. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo

của Hà Lan cùng kỳ là 58,1 DDD/100 ngày - giường [5]. Phân tích xu hướng sử dụng

kháng sinh tại Bệnh viện Phú Nhuận năm 2017, tác giả đã chỉ ra rằng Betalactam là

nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, với giá trị vượt trội về tỷ lệ cơ số sử dụng

và tỷ lệ chi phí, tỷ lệ số lượng hoạt chất và tỷ lệ số lượng biệt dược. Nhóm này cũng là

nhóm kháng sinh có xu hướng sử dụng gia tăng theo năm. Nghiên cứu cũng tiến hành

dự báo chi tiết về số lượng từng nhóm kháng sinh cần cho những giai đoạn tiếp theo,

đây sẽ là kết quả cụ thể có thể ứng dụng trực tiếp trong xây dựng kế hoạch mua sắm

thuốc cho bệnh viện [17].

1.3. CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG

THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

Với các mục tiêu như đã thiết kế, chúng tôi trình bày các giải pháp can thiệp liên

quan đến việc quản lý tồn trữ, cấp phát và quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.

1.3.1. Can thiệp vào quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc

1.3.1.1. Can thiệp vào quản lý tồn trữ

Cung ứng thuốc kịp thời, đảm bảo chất lượng là một trong những yếu tố quyết

định đến hiệu quả điều trị. Quản lý tồn trữ là trọng tâm của việc cung ứng thuốc. Quản

lý tồn kho với các công việc có vẻ đơn giản như đặt hàng, nhận hàng, bảo quản, cấp

phát, tái đặt hàng. Tuy nhiên, quản lý tồn kho không tốt sẽ dẫn đến lãng phí, thiếu

thuốc hoặc thừa thuốc dẫn đến hết hạn sử dụng ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. Hệ

thống quản lý tồn kho yếu thường có quyết định mang tính chủ quan trong tần xuất và

số lượng đặt hàng, thẻ kho không chính xác và thiếu hệ thống giám sát. Trong nhiều

trường hợp, không có qui trình và các qui định mang tính hệ thống hướng dẫn nhân

viên là một tồn tại lớn do thiếu hiểu biết các nguyên tắc cơ bản của quản lý tồn kho,

một phần của công việc quản lý [85].

+ Kiểm soát tồn kho: Kiểm soát tồn kho tốt đảm bảo việc cung cấp thuốc liên

tục, không tồn kho quá nhiều dẫn đến nguy cơ thuốc hết hạn và tăng chi phí. Tồn kho

không đủ dẫn đến nguy cơ thiếu thuốc. Tự động hoá và các kỹ thuật mới như sử dụng

mã vạch, giảm sai sót liên quan đến nhập liệu. Tuy nhiên các phương pháp này đòi hỏi

chi phí lớn và không kiểm soát được mọi hoạt động. Một phương pháp khác là tổ chức

đào tạo tốt cho nhân viên và thực hiện giám sát chặt chẽ, kiểm tra thẻ kho và tồn kho

định kỳ bởi người trực tiếp quản lý có thể kiểm soát tốt được hoạt động này. Việc

kiểm kê tồn kho rất quan trọng cho việc đặt hàng và xác định giá trị hàng tồn. Phương

pháp kiểm tra số lượng tồn kho tốt nhất là phương pháp kiểm tra theo chu kỳ. Nhóm

kiểm kê được chia thành các nhóm và thực hiện kiểm kê độc lập theo chu kỳ nối tiếp.

Có thể kiểm kê theo phân loại ABC, thuốc nhóm A kiểm kê tuần xuất lớn hơn, thuốc

nhóm B, C kiểm kê tần xuất thấp hơn. Phân tích ABC là phương pháp để xác định mô

hình tồn trữ thuốc trong kho. Thuốc nhóm A là thuốc chiếm 70-80% giá trị và 10-20%

về mặt số lượng. Thuốc nhóm A giá trị lớn, có tốc độ luân chuyển nhanh, việc dự trữ

không nhiều, tần xuất gọi hàng thường xuyên hơn. Nhóm B chiếm 10-20% số lượng

và 15-20% về giá trị. Nhóm C chiếm 60-80% số lượng nhưng chỉ chiếm 15-20% về

giá trị. Các thuốc nhóm B và C có tốc độ luân chuyển, tỉ trọng thấp. Có thể dự trữ số

lượng nhiều hơn, tần xuất đặt hàng thấp hơn. Phân tích VEN cũng là cách để định mức

hàng tồn kho. Các thuốc nhóm V là các thuốc cần thiết phải dự trữ hơn các thuốc

nhóm N. Kết hợp chéo phân tích ABC và phân tích VEN nhằm xác định các loại thuốc

cần kiểm soát chặt chẽ hơn. Kết quả phân tích chéo xếp thành các nhóm I, II, III.

Nhóm I cần phải kiểm soát chặt chẽ bao gồm AV, AE, AN, BV và CV. Nhóm II bao

gồm BE, CE, BN. Nhóm III bao gồm CN [64]. Để đảm bảo tồn kho hiệu quả, phương

pháp xác định mức độ dự trữ tồn kho an toàn được ưu tiên sử dụng. Xác định mức độ

dự trữ tồn kho an toàn tối thiểu rất cần thiết để tránh tình trạng hết thuốc. Có rất nhiều

phương pháp để ước lượng mức tồn kho an toàn, tuy nhiên các nghiên cứu đã chỉ ra

rằng mô hình toán học phức tạp có thể không hiệu quả hơn phương pháp tính toán đơn

giản thông thường. Phương pháp phổ biến để xác định mức độ tồn kho an toàn là xác

định thời gian giao hàng trung bình cho mỗi loại thuốc và số lượng tiêu thụ trung bình

theo từng giai đoạn cho mỗi mặt hàng. Tuy nhiên khi tính toán lượng tồn kho an toàn

cũng phải xem xét đến diện tích bảo quản kho phù hợp. Công thức tính lượng tồn kho

an toàn như sau: SS = LT x CA , trong đó LT là thời gian giao hàng trung bình, CA là

mức độ tiêu thụ trung bình. Lượng hàng đặt cho chu kỳ tiếp theo xác định trên cơ sở

nào là vấn đề quan trọng để đảm bảo hiệu quả trong công việc quản lý tồn kho. Lượng

tiêu thụ trung bình trong khoảng thời gian tiếp theo là biến chính để xác định lượng đặt

hàng. Tuy nhiên các yếu tố khác cũng quan trọng tương đương. Thậm chí nếu lượng

tiêu thụ được dự đoán chính xác nhưng thời gian giao hàng không ước lượng được,

việc hết thuốc sẽ xảy ra hoặc nếu một yếu tố khác bị bỏ qua hoặc tính toán nhầm.

Phương pháp xác định lượng hàng đặt dựa trên số lượng tiêu thụ trung bình được tính

toán theo công thức sau [85]:

Qo= Ca x (LT+ PP) +Css – (S1 + S0)

Css = LT x Ca (Css lượng tồn kho tối thiểu)

Ca: Lượng tiêu thụ trung bình hàng tháng.

LT: Thời gian giao hàng trung bình.

S1: Lượng thuốc tồn kho tại thời điểm hiện tại

S0: Lượng thuốc tồn trong đơn đặt hàng đã dự trù nhưng chưa giao hàng tại

thời điểm hiện tại.

PP: Thời gian sử dụng (tính theo tháng)

+ Bảo quản thuốc: Là việc cất giữ an toàn các thuốc, nguyên liệu, bao gồm cả

việc đưa vào sử dụng và duy trì đầy đủ các hệ thống tài liệu phù hợp. Để đảm bảo

cung cấp thuốc có chất lượng đến tay người sử dụng đòi hỏi phải thực hiện tốt tất cả

các giai đoạn liên quan đến sản xuất, bảo quản, tồn trữ, lưu thông, phân phối thuốc.

Năm 2013, Bộ y Tế ban hành Quyết định triển khai nguyên tắc thực hành tốt bảo quản

thuốc. Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP) là các biện pháp đặc biệt, phù hợp cho

việc bảo quản và vận chuyển nguyên liệu, sản phẩm ở tất cả các giai đoạn sản xuất,

bảo quản, tồn trữ, vận chuyển và phân phối thuốc để đảm bảo cho thuốc có chất lượng

đến tay người tiêu dùng [6]. Nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc được áp dụng

cho tất cả các đơn vị sản xuất kinh doanh, xuất nhập khẩu, buôn bán, tồn trữ thuốc,

kinh doanh dịch vụ kho bảo quản thuốc, khoa dược Bệnh viện, viện nghiên cứu và

trung tâm y tế. Theo đó, kho phải được trang bị các thiết bị điều hoà, quạt thông gió,

giá kệ, nhiệt kế, ẩm kế để đảm bảo các điều kiện bảo quản thuốc. Theo qui định của Tổ

chức Y tế thế giới, điều kiện bảo quản bình thường là bảo quản trong điều kiện khô,

thoáng, nhiệt độ từ 15 – 250C, có thể lên tới 300 C. Với các thuốc cần bảo quản ở điều

kiện đặc biệt, nhiệt độ được qui định như sau: kho mát nhiệt độ trong khoảng 8-150C,

kho lạnh nhiệt độ không quá 80C. Độ ẩm qui định dưới 70%. Theo qui định kho cần

phải xây dựng các qui trình tiếp nhận thuốc, cấp phát, bảo quản. Khi tiếp nhận thuốc

phải bố trí khu vực riêng, đảm bảo điều kiện bảo quản thuốc. Khi kiểm nhập cần kiểm

tra đối chiếu với chứng từ về chủng loại, số lượng, số lô hạn dùng. Các thuốc đòi hỏi

điều kiện bảo quản đặc biệt (thuốc gây nghiện, thuốc độc, thuốc hướng tâm thần, thuốc

bảo quản lạnh …) cần kiểm tra phân loại và bảo quản theo chỉ dẫn ghi trên nhãn hoặc

theo qui định của pháp luật. Việc bảo quản thuốc cần đảm bảo điều kiện như giới hạn

nhiệt độ, độ ẩm, tránh ánh sáng… cần được duy trì trong suốt thời gian bảo quản.

Thuốc độc, thuốc gây nghiện hướng tâm thần phải được bảo quản theo đúng qui chế.

Các thuốc nhạy cảm với nhiệt độ cần được bảo quản ở kho lạnh hoặc trong tủ lạnh.

Nhiệt độ trong kho phải được kiểm tra ở các vị trí khác nhau. Định kỳ kiểm tra chất

lượng hàng lưu kho để phát hiện các biến chất hư hỏng trong quá trình bảo quản do

điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến chất lượng thuốc.

Định kỳ tiến hành việc đối chiếu thuốc trong kho theo cách so sánh thuốc hiện còn và

lượng hàng còn tồn trên phiếu theo dõi xuất nhập thuốc. Trong mọi trường hợp việc

đối chiếu phải được tiến hành mỗi khi lô hàng sử dụng hết. Một nghiên cứu tiến hành

can thiệp bằng chiến lược quản lý cho thấy việc can thiệp vào điều kiện bảo quản dẫn

đến 100% thuốc Insulin được bảo quản trong kho theo đúng tiêu chuẩn của nhà sản

xuất [141].

1.3.1.2. Can thiệp vào quá trình cấp phát thuốc

Cấp phát thuốc nhanh chóng, chính xác nhằm gia tăng chất lượng điều trị cho

bệnh nhân. Cấp phát thuốc là quá trình phức tạp và cần có sự giám sát chặt chẽ của

dược sỹ. Lỗi do cấp phát sai thuốc, nhầm thuốc không được thống kê đầy đủ, lỗi do

cấp phát thuốc được báo cáo với số liệu rất khác nhau. Kết quả từ một báo cáo tỉ lệ lỗi

không được phát hiện khoảng 16-18/100.000 thuốc được cấp phát [124],[28]. Báo cáo

khác chỉ ra rằng tỉ lệ lỗi do cấp phát dao động từ 0,0041% đến 3,6% [33]. Trong một

nghiên cứu khác được thực hiện ở Châu Âu và Mỹ tỉ lỗi do cấp phát thuốc được ghi

nhận lên tới 24%. Lỗi do cấp phát thuốc bao gồm: cấp phát sai thuốc, sai số lượng,

nhầm hàm lượng, nhầm dạng bào chế, cấp phát nhầm thuốc có tên và mẫu mã giống

nhau, phát thuốc hết hạn sử dụng [32],[68],[117]. Trong một nghiên cứu được thực

hiện ở Anh, kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lỗi được xác định là 1%, 9 trong số lỗi

này được coi là nghiêm trọng và cần được điều chỉnh. Các lỗi được ghi nhận là cấp

phát sai thuốc hoặc sai hàm lượng (72 %) [75]. Trong một nghiên cứu khác kết quả

nghiên cứu cho thấy 59% cấp phát nhầm số lượng, 11% nhầm hàm lượng, 11% nhầm

thuốc, 9% nhầm dạng bào chế. Trong 1159 các biến cố không mong muốn có thể sảy

ra, sai thuốc khả năng xảy ra biến cố không mong muốn chiếm 36%, sai hàm lượng

35%, sai dạng bào chế 21% [33]. Mặc dù đa số các báo cáo cho thấy tỉ lệ sai sót trong

cấp phát thuốc là nhỏ, song với số lượng thuốc lớn, việc nhầm lẫn do cấp phát thuốc sẽ

có ảnh hưởng lớn đến mức độ an toàn cho bệnh nhân. Vì vậy việc kiểm soát để hạn

chế nhầm lẫn trong cấp phát thuốc cần được quan tâm. Người ta đã tính rằng mỗi dược

sỹ sẽ mắc 1 lỗi cấp phát nếu rời khoa Dược trong vòng 9 tháng. Tuy nhiên rất nhiều lý

do dẫn đến việc cấp phát nhầm thuốc vẫn chưa được liệt kê được một cách hệ thống.

Tiếng ồn, mất tập trung, bao bì không rõ, quá tải cũng là một trong những yếu tố dẫn

đến sai sót trong cấp phát thuốc. Kistner và cs thấy rằng không có mối tương quan

giữa số đơn thuốc cấp phát trong 1 giờ và số lượng thuốc phát nhầm mặc dù cấp phát

sai nhiều nhất được ghi nhận vào thời điểm gần bữa trưa và cuối giờ làm. Kết quả

nghiên cứu của Spence chỉ ra rằng với những khoa Dược không có qui trình kiểm tra

thuốc trước khi cấp phát cho điều dưỡng hoặc bệnh nhân tỉ lệ thuốc cấp phát nhầm cao

hơn hẳn so với các khoa Dược thực hiện qui trình kiểm tra lại trước khi cấp phát thuốc

[124] [28]. Hai nghiên cứu được thực hiện độc lập tại Brasil cho thấy tỉ lệ cấp phát

nhầm cao hơn so với các nghiên cứu khác, nguyên nhân là do không có sự kiểm tra lại

của dược sỹ trước khi cấp phát thuốc [22],[36]. Lỗi do cấp phát thuốc không được phát

hiện có thể nguy hiểm cho bệnh nhân, thậm chí gây tử vong. Một báo cáo về việc cấp

phát nhầm Kali Permaganat thay vì Magie Sulphat kết quả bệnh nhân bị bỏng nặng và

cần phải điều trị [60]. Báo cáo về việc cấp phát nhầm methadon thay vì amoxicillin

làm bệnh nhân nhi 4 tuổi phải nhập viện do ngộ độc methadon [80]. Một trong những

yếu tố góp phần gia tăng tỉ lệ cấp phát nhầm thuốc đó là việc nhầm lẫn các thuốc có

tên và mẫu mã giống nhau LASA. Theo thống kê, sai sót do nhầm lẫn thuốc có tên và

mẫu mã giống nhau làm hàng nghìn người tử vong và tiêu tốn hàng triệu đô la mỗi

năm [70]. Năm 2011 một báo cáo tại Malaysia cho thấy trong tổng số 5003 báo cáo sai

sót trong sử dụng thuốc, có tới 6% sai sót liên quan đến việc sử dụng nhầm thuốc có

tên và mẫu mã giống nhau [104]. Một bệnh nhân trẻ tuổi vào viện cấp cứu với biểu

hiện đau đầu, tê liệt 2 chi dưới, thở nông, sau khi uống thuốc chống lo âu/mất ngủ.

Bệnh nhân mang theo thuốc có tên Hydralazine 25mg một thuốc điều trị tăng huyết áp

với liều 1-3 viên/ mỗi 6 giờ. Nghi ngờ việc cấp phát nhầm với Hydroxyzine thuốc

chống lo âu , một thuốc có tên tương tự Hydralazine, đây là cặp thuốc có tên giống

nhau thường gặp sai sót trong kê đơn và cấp phát đã được cảnh báo. Liên hệ với nơi

cấp phát thuốc cho bệnh nhân, Dược sỹ đã xác nhận đánh nhầm tên thuốc vào hệ thống

máy tính vì vậy đã phát nhầm thuốc cho bệnh nhân. Một sai sót do nhầm tên thuốc

giống nhau nhưng hoạt chất khác nhau. Bệnh nhân được kê đơn DILACOR XR

(Diltiazem), tuy nhiên bệnh nhân đã được phát nhầm thuốc Dilacor (Digoxin), sau 3

ngày bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu vì ngộ độc Digoxin [67]. Nhầm lẫn thuốc có

tên và mẫu mã giống nhau là vấn đề có tính nghiêm trọng vì vậy nhiều nước trên trên

giới và WHO cũng đã có những hành động cụ thể để giảm thiểu nguy cơ sảy ra việc

nhầm lẫn này trong cả chu trình sử dụng thuốc từ quá trình mua thuốc, bảo quản, cấp

phát và sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc:

Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc bao gồm [104] : Chiến lược chính

của việc giảm sai sót do cấp phát thuốc là thực hiện các biện pháp mang tính hệ thống

hơn là việc trừng phạt nhắm vào cá nhân. Các biện pháp sau đây có khả năng giảm

thiểu sai sót do cấp phát thuốc [111]:

+ Đảm bảo nhập đơn thuốc đúng

+ Xác nhận đơn thuốc đúng và đầy đủ

+ Lưu ý phân biệt thuốc có tên và mẫu mã giống nhau trong:

- Bảo quản thuốc: + Sử dụng chữ Tall man để phân biệt các thuốc tên

đọc giống nhau. Dùng chữ Tall man là việc sử dụng các chữ viết hoa làm nổi bật các

chữ không giống nhau giữa hai tên thuốc, ví dụ Hydralazin được viết thành

HydrALAZIN phân biệt với Hydroxyzine được viết thành HydrOXYzine. FDA,

ISPM, và nhiều tổ chức thực hiện giám sát an toàn thuốc đã thúc đẩy việc sử dụng chữ

Tall man như là một biện pháp để giảm thiểu việc nhầm lẫn giữa 2 hai thuốc có tên

giống hoặc gần giống nhau.

- Dán nhãn phụ cảnh báo cho các thuốc có mẫu mã giống nhau. Nhãn phụ nên được

thống nhất để dễ dàng trong việc nhận dạng.

- Bảo quản các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau cách xa nhau, không xếp cạnh nhau.

- Với các thuốc tên đọc giống nhau khi không áp dụng được chữ Tall man để phân biệt,

có thể thêm tên gốc để nhận biết sự khác nhau.

- Trong cấp phát thuốc: Xác định thuốc bằng tên và hàm lượng, không xác định thuốc

bằng mẫu mã và vị trí trên giá, kệ.

- Kiểm tra sự phù hợp về liều dùng khi cấp phát thuốc

- Đọc kỹ tên thuốc ở tất cả các công đoạn cấp phát thuốc, thực hiện 3 kiểm tra trước khi

cấp phát thuốc , kiểm tra thuốc thực tế với nhãn thuốc và trên đơn thuốc.

- Thực hiện 2 lần kiểm trước khi phát thuốc cho bệnh nhân hoặc điều dưỡng.

- Mức độ hiệu quả của các biện pháp giảm thiểu sai sót do nhầm lẫn các thuốc có tên và

mẫu mã giống nhau.

Mức độ hiệu quả Tóm tắt khuyến cáo Cao nhất

+ Tên thuốc trên hệ thống kê đơn bao gồm cả tên gốc và Đơn giản

tên biệt dược hoá/Tiêu

+ Sử dụng mẫu đơn thuốc chuẩn chuẩn hoá

+ Sử dụng dấu hiệu cảnh báo trên hệ thống máy tính để Nhắc nhở,

báo hiệu thuốc có tên và mẫu mã giống nhau bảng kiểm, 2

+ Dán nhãn cảnh báo trên giá hoặc kệ nơi đặt các thuốc có lần kiểm

tên và mẫu mã giống nhau.

+ Thực hiện 2 lần kiểm tra độc lập.

+ Kiểm tra lại tất cả các đơn thuốc yêu cầu bằng lời nói

bằng cách nhắc lại, đánh vần tên thuốc và đưa thông tin về

chỉ định cho ngời yêu cầu.

+ Ghi rõ lý do sử dụng thuốc trên đơn thuốc Qui định và

+ Hạn chế việc sao chép đơn cũ Chính sách

+ Bảo quản các thuốc có mẫu mã và tên đọc giống nhau

cách xa nhau.

+ Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phòng ngừa sai sót Đào tạo và

do thuốc có tên và mẫu mã giống nhau trong các chương Thông tin

trình đào tạo chuyên môn cho Dược sỹ Thấp nhất

+ Lưu ý số 0 trong đơn thuốc và các chữ viết tắt

+ Sắp xếp kho hợp lý đảm bảo: đảm bảo có sẵn qui trình sắp sếp bảo quản. Cung cấp

đủ ánh sáng, bàn kiểm đếm phù hợp, nhiệt độ và độ ẩm thích hợp giúp cho công việc

được tiếp nối một cách thuận lợi. Thiết lập một qui trình thường qui cho việc nhập đơn

thuốc, sắp xếp thuốc, và kiểm tra sẽ giúp cho chu trình làm việc được tổ chức hợp lý.

+ Giảm sự phân tâm khi có thể

+ Giảm áp lực và căng thẳng trong công việc

+ Dành thời gian sắp xếp và bảo quản thuốc một cách khoa học: Sắp xếp thuốc theo

thứ tự chữ cái theo đơn thuốc, dán nhãn thuốc đầy đủ cho các thuốc không có bao bì

tiếp xúc trực tiếp, các thuốc cắt rời không nhận biết được tên thuốc.

+ Kiểm tra lại độc lập tất cả các thuốc trước khi cấp phát đến khoa phòng hoặc điều dưỡng.

+ Tổ chức tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

Một nghiên cứu được thực hiện trên 1380 Bệnh viện tại Thái Lan cho thấy việc

can thiệp bằng chiến lược quản lý ở trên, tỷ lệ sai sót trong việc cấp phát các thuốc có

mẫu mã giống nhau (LASA) là 0% là do có sử dụng nhãn phụ cho các thuốc có tên và

mẫu mã giống nhau [141]

Hình 1.2. Giải pháp can thiệp với thuốc có tên và mẫu mã giống nhau

+ Quản lý hạn dùng

Quản lý hạn dùng đảm bảo luân chuyển liên tục trong kho hạn chế thuốc hết

hạn gây tổn thất kinh phí cho bệnh viện là yếu tố quan trọng trong công tác tồn trữ

thuốc tại khoa Dược. Một nghiên cứu được thực hiện tại Minetosa Mỹ cho thấy có

khoảng 250 triệu poud thuốc hàng năm phải huỷ vì hết hạn hoặc hỏng [142]. Một

nghiên cứu tiến hành điều tra về lý do thuốc hết hạn tại các Bệnh viện ở Limpopo cho

thấy không có quy trình mua và quản lý tồn kho, không quản lý thuốc theo nguyên tắc

FEFO, không tính toán lượng tồn kho tối đa và tối thiểu, số lượng thuốc không khớp

giữa sổ sách và thực tế. Giá trị thuốc hết hạn được cho phép là 0.05 % tổng giá trị tiền

thuốc. Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các bệnh viện số thuốc hết hạn đều vượt

giá trị cho phép dao động từ 0.24 – 2.85 % [143].

Để quản lý hạn chế thuốc hết hạn sử dụng, các biện pháp được đề cập đến là có

quy trình cho việc gọi hàng, nhận hàng, kiểm soát chất lượng. Kiểm tra hạn sử dụng

khi nhận thuốc, phân chia nhiệm vụ riêng biệt nhận thuốc và cấp phát, danh sách gọi

hàng luôn có sẵn và danh mục tồn kho luôn có sẵn. Sử dụng màu để phân biệt năm hết

hạn bằng cách quy ước và dán trên vỏ hộp giúp dễ nhận biết. Sử dụng một loại màu để

phân biệt thuốc gần hết hạn nhằm cảnh báo và dễ theo dõi. Phân công một người theo

dõi hạn dùng của thuốc vào cuối tháng, công việc này được lặp lại hàng tháng vào

ngày cố định. Tập trung thuốc hạn sử dụng ngắn vào một khu vực để tiện theo dõi.

Biệt trữ các thuốc đã hết hạn sử dụng để chờ xử lý [144].

1.3.2. Can thiệp vào quá trình sử dụng thuốc

Sử dụng thuốc là công đoạn cuối cùng của chuỗi cung ứng thuốc trong bệnh

viện. Sử dụng thuốc phù hợp làm tăng hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và

tiết kiệm chi phí. Sử dụng thuốc đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân là trách

nhiệm của cán bộ y tế. Thông tư số 23/TT-BYT/2011 quy định, bác sỹ chịu trách

nhiệm chỉ định thuốc và hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc, Dược sỹ chịu trách

nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bác sỹ, dược sỹ,

điều dưỡng và người bệnh [9]. Sử dụng thuốc phù hợp được định nghĩa là việc lựa

chọn đúng thuốc, đúng liều, thời gian phù hợp với diễn biến lâm sàng của người bệnh

với chi phí thấp nhất [120]. Việc sử dụng thuốc không hợp lý có khả năng dẫn đến

việc điều trị không hiệu quả và an toàn, làm bệnh nặng hơn và kéo dài thời gian bệnh

tật, tăng nguy cơ gây hại cho bệnh nhân và tăng chi phí điều trị [120]. Sử dụng thuốc

không phù hợp làm falciparum malaria đề kháng Chloroquin trên 90% ở các quốc gia,

2 - 40% số chủng khuẩn lao kháng với thuốc chống lao ở phác đồ ban đầu, 10-90% số

chủng lỵ đề kháng ampicillin sulphamethoxazon/trimethoprim [63]. Việc đề kháng với

phác đồ ban đầu đẫn đến phải dùng đến các thuốc dự trữ với chi phí cao hơn. Một

nghiên cứu ở Ấn độ cho thấy 69,2% chi phí sử dụng thuốc ở bệnh viện tư và 55,2% ở

bệnh viện công là không cần thiết [103]. Thống kê của FDA cho thấy có 98000 người

Mỹ tử vong hàng năm là do lỗi trong việc sử dụng thuốc, trong đó có đến 7000 trường

hợp là do lỗi trong kê đơn thuốc [120]. Sử dụng thuốc không phù hợp là vấn đề có tính

chất nghiêm trọng trên toàn cầu. Tổ chức Y tế thế giới ước lượng rằng có hơn một nửa

số trường hợp sử dụng thuốc được kê đơn, cấp phát và bán không phù hợp và tương

ứng là đến một nửa số bệnh nhân được sử dụng thuốc không hợp lý. Quá liều, thiếu

liều hoặc quên thuốc dẫn đến nguy cơ lãng phí và ảnh hưởng đến sức khoẻ của người

bệnh. Việc sử dụng thuốc không hợp lý có thể minh hoạ như sau: sử dụng quá nhiều

thuốc cho một bệnh nhân; sử dụng không phù hợp kháng sinh, thông thường là xác

định sai liều, sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn, sử dụng quá mức kháng

sinh đường tiêm trong khi có thể sử dụng kháng sinh đường uống, sử dụng không phù

hợp với hướng dẫn, sử dụng thuốc chi phí cao với hiệu quả điều trị thấp, sử dụng các

thuốc không không an toàn …[139]. Trước thực trạng đó Tổ chức Y tế thế giới đưa ra

12 chủ chương can thiệp nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý trong đó có những nội

dung chủ yếu như: sử dụng hướng dẫn điều trị trong thực hành lâm sàng, ban hành các

qui định trong sử dụng thuốc, tổ chức đào tạo, đào tạo lại cho cán bộ y tế các kiến thức

về sử dụng thuốc [139].

1.3.2.1. Can thiệp bằng chính sách

Việc ban hành các chính sách và can thiệp mang tình qui chế bắt buộc phù hợp,

đa ngành như ban hành hướng dẫn điều trị trong bệnh viện, xây dựng danh mục thuốc

thiết yếu, xây dựng hệ thống thông tin thuốc độc lập, đào tạo liên tục và đào tạo lại cho

cán bộ y tế như là một yêu cầu bắt buộc. Cung cấp đủ kinh phí cho việc mua thuốc, và

chi trả cho nhân viên, sắp sếp kho tàng phù hợp, bảo quản, cấp phát, đào tạo rộng rãi,

tránh các chính sách tiếp thị khuyến mãi của các công ty Dược phẩm sẽ cải thiện được

các chỉ số sử dụng thuốc phù hợp. Một nghiên cứu đa quốc gia đánh giá ảnh hưởng

của các biện pháp can thiệp được tóm tắt là “4 Es, Education – Engineering -

Economic – Enforce” với các thuốc nhóm Statin và nhóm PPI. Kết quả cho thấy với

các nước đưa ra các biện pháp quản lý mang tính chính sách và qui chế có chi phí với

các thuốc nhóm trên giảm hơn nhiều so với các nước không có can thiệp [56]. Một

nghiên cứu về tình hình sử dụng vancomycin cho thấy sau khi ban hành hướng dẫn sử

dụng qua hệ thống máy tính, tỉ lệ sử dụng vancomycin giảm từ 32% xuống 16,7% [74].

1.3.2.2. Can thiệp phối hợp nhiều biện pháp mang tính quản lý

Sử dụng nhiều biện pháp can thiệp mang tính quản lý phối hợp đã chứng minh

có thể cải thiện tính hình sử dụng thuốc trong một số nghiên cứu. Một kết quả nghiên

cứu, sử dụng nhiều phương pháp can thiệp: bước đầu tiên ban hành mẫu đơn thuốc cho

mỗi lần kê đơn thuốc, mẫu đơn thuốc và thu thập thông tin bao gồm tình hình đề

kháng kháng sinh, kháng sinh sử dụng, thực hành kê đơn, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn

bệnh viện, tiến hành đào tạo cho bác sỹ điều trị về sử dụng kháng sinh. Bước tiếp theo

là thu nhận phản hồi và tiến hành ban hành mẫu đơn thuốc sử dụng trong quá trình kê

đơn. Giai đoạn 3 tiến hành các buổi đào tạo cho bác sỹ về sử dụng cho từng loại kháng

sinh, giai đoạn 4 là giai đoạn bổ sung, thay thế phác đồ kháng sinh dựa vào mã ATC.

Trong suốt quá trình can thiệp, không tiến hành các biện pháp hạn chế sử dụng kháng

sinh, nhưng trong giai đoạn can thiệp việc đào tạo thông báo nguy cơ gia tăng đề

kháng kháng sinh khi nhóm Cephalosporin thế hệ 3 và kháng sinh nhóm Carbapenem

sử dụng quá phổ biến. Trong thời gian tiến hành nghiên cứu ngoài những can thiệp đã

mô tả ở trên không có biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh nào được ban hành cũng

như phương pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện nào được thực hiện. Kết quả là tỉ

lệ sử dụng kháng sinh đều giảm ở từng giai đoạn, chi phí sử dụng kháng sinh giảm từ

giai đoạn 1-2; giai đoạn 2-3 và giai đoạn 3-4 tương ứng là 261,955; 57,245; và 12,881

đô la và giảm tổng cộng 913,236 đô la. Thực hành kê đơn cho thấy sau can thiệp số ca

dự định kê đơn và số ca kê đơn hoàn thành đều giảm ở nhóm kháng sinh carbapenem

(5% và 2,3% so với 44% tương ứng), với Ceftriaxone tỉ lệ này là 9,4 và 8% so với

17% ở giai đoạn ban đầu. Về tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tỉ lệ tử vong và số ngày nằm

viện sau can thiệp cho thấy số ngày nằm viện trung bình giảm có ý nghĩa thống kê. Tỉ

lệ P.aeruginosa đề kháng imipenem giảm còn 0% ở giai đoạn cuối là do lượng sử

dụng kháng sinh nhóm Carbapenem giảm đáng kể trong quá trình can thiệp [25]. Như

vậy việc thực hiện hàng loạt các can thiệp tác động lên quá trình kê đơn đã làm giảm

đáng kể chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.

Mặc dù đây là hình thức can thiệp đòi hỏi sự chung tay của nhiều khoa và của cả hệ

thống bệnh viện, tuy nhiên mô hình này có thể áp dụng để kiểm soát tình hình sử dụng

kháng sinh đang gia tăng mạnh mẽ hiện nay tại các bệnh viện trong cả nước.

1.3.2.3. Các biện pháp can thiệp trong quản lý và sử dụng kháng sinh

+ Ban hành danh mục kháng sinh dự trữ và hướng dẫn sử dụng

Một tiếp cận can thiệp vào việc sử dụng kháng sinh bằng cách ban hành chính

sách để sử dụng hợp lý các kháng sinh thuộc nhóm dự trữ. Bước đầu tiên của quá trình

can thiệp là xây dựng danh mục các kháng sinh thuộc nhóm dự trữ; Nhóm

carbapenem: imipenem và mermeropnem; nhóm Glycopeptid: vancomycin và

teicoplanin; Ampotericin B; Linezolid (tiêm và uống); Ciprofloxacin (tiêm);

Piperacillin và Tazobactam; Cephalosporin thế hệ 3: Ceftriaxon, cefotaxim;

ceftazidim. Hướng dẫn sử dụng được xây dựng dựa trên bằng chứng và được sự đồng

thuận của bác sỹ điều trị. Dược sỹ lâm sàng rà soát việc kê đơn các thuốc thuộc danh

mục hàng dự trữ xem việc sử dụng có phù hợp với hướng dẫn, nếu không phù hợp

dược sỹ gặp và trao đổi với bác sỹ điều trị rà soát lại chỉ định và xin ý kiến chuyên

khoa truyền nhiễm và vi sinh nếu cần thiết để đảm bảo kê đơn phù hợp. Kết quả là cả

chi phí và số lượng tiêu thụ kháng sinh đều giảm so với trước can thiệp.

Hình 1.3. Chi phí sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp

Hình 1.4. Số lượng tiêu thụ kháng sinh trước và sau can thiệp

Như vậy, rõ ràng việc áp dụng các hướng dẫn điều trị cũng như ban hành các

qui định mang tính qui chế góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả và kinh tế. Đối

với kháng sinh một trong những nhóm thuốc đứng hàng đầu chiếm kinh phí cao trong

kinh phí chi tiêu của bệnh viện. Tuy nhiên có đến 30% kháng sinh được kê đơn là

không cần thiết [125]. Trước thực trạng vi khuẩn kháng kháng sinh và đa kháng kháng

sinh có xu hướng gia tăng trên toàn cầu, can thiệp lên việc sử dụng kháng sinh để đảm

bảo sử dụng kháng sinh một cách hợp lý và hiệu quả là rất cần thiết. Năm 2011

Australia ban hành hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh

trong Bệnh viện [86]. Năm 2016 hội truyền nhiễm Mỹ ban hành hướng dẫn thực hiện

chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện [26]. Năm 2016, tại Việt

Nam, Bộ Y tế ban hành quyết định số 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu Hướng

dẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện. Đây là tài

liệu cơ bản để các Bệnh viện có cơ sở xây dựng chương trình quản lý kháng sinh phù

hợp với đặc thù của từng Bệnh viện. Quản lý sử dụng kháng sinh là việc thiết lập nhiều

can thiệp phối hợp nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý thông qua tối ưu hoá

trong việc lựa chọn thuốc, chế độ liều, thời gian dùng thuốc và đường dùng. Lợi ích

của việc thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện bao gồm:

+ Cải thiện hiệu quả điều trị: tăng tỉ lệ điều trị khỏi do nhiễm trùng, giảm tỉ lệ

nhiễm trùng sau phẫu thuật, giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong. Kết quả từ nghiên cứu của

Shorr 2011 cho thấy sử dụng kháng sinh phù hợp làm giảm tỉ lệ bệnh nhân cần thở

máy (51,5%) so với khi sử dụng kháng sinh không phù hợp (62,6%). Giảm thời gian

nằm viện (7,5 so với 15,3), giảm tỉ lệ tử vong (36,4% so với 51,7%) [121].

+ Cải thiện mức độ an toàn cho bệnh nhân: Giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh

mà không làm tăng tỉ lệ tử vong, hoặc tăng tỉ lệ tái nhập viện do nhiễm trùng. Giảm tỉ

lệ nhiễm C.difficile hoặc nhiễm khuẩn thông qua việc kiểm soát các kháng sinh có

nguy cơ cao. Kết quả từ nghiên cứu của Valiquette cho thấy sau khi áp dụng chương

trình quản lý sử dụng kháng sinh với các thuốc không nằm trong danh mục hạn chế sử

dụng, mức độ tiêu thụ các kháng sinh kiểm soát giảm và tỉ lệ nhiễm C.difficile giảm

60% [131].

+ Giảm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Thực hiện chương trình quản lý

kháng sinh giám sát và phản hồi năm 2012 nghiên cứu của Matthieu cho thấy sau can

thiệp mức độ tiêu thụ fluoroquinolon giảm 29.1 DDD/1000 giường – ngày. Theo đó

mức độ đề kháng kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh giảm từ 42% xuống còn 26%

sau can thiệp. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của MRSA giảm từ 27% xuống còn 21% với

P <0.001 [79].

+ Giảm chi phí điều trị: Thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại

bệnh viện 880 giường Wake Forest Baptist Medical Center trong 10 năm với phương

pháp can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng với các kháng sinh trong danh mục hạn

chế kê đơn và can thiệp giám sát và phản hồi, chi phí được tính toán theo 2 phương

pháp chỉ số giá chăm sóc y tế (phương pháp A) và chỉ số giá cho chăm sóc bệnh nhiễm

khuẩn (phương pháp B). Kết quả sau 10 năm chi phí tiết kiệm là 10.350.787 nếu tính

theo phương pháp A và 23.2444.961 nếu tính theo phương pháp B [27],[109].

+ Ban hành quy định phê duyệt trước khi sử dụng

Biện pháp can thiệp hiệu quả nhất được khuyến cáo là phê duyệt trước khi sử

dụng – Preauthorization Intervention [26]. Can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng cải

thiện việc sử dụng kháng sinh thông qua việc yêu cầu bác sỹ cần có sự chấp thuận phê

duyệt sử dụng một kháng sinh cụ thể trước khi sử dụng cho bệnh nhân. Một nghiên

cứu năm 1997 khi thực hiện can thiệp phê duyệt trước khi kê đơn cho thấy chi phí tiêu

thụ kháng sinh cần phê duyệt giảm 32% so với trước can thiệp. Chi phí giảm là kết quả

của việc chuyển đổi từ sử dụng kháng sinh đắt tiền sang kháng sinh rẻ hơn. Kết quả

cũng cho thấy mức độ nhạy cảm với các kháng sinh nhóm betalactam và kháng sinh

nhóm Quinolon tăng. Hiệu quả điều trị và thời gian nằm viện không có sự khác biệt

trước và sau can thiệp [135]. Với hình thức can thiệp phê duyệt trước khi kê đơn một

bệnh viện ở Úc tiến hành can thiệp với hình thức phê duyệt trên máy tính (iApprove)

với các kháng sinh thuộc nhóm hạn chế kê đơn trước khi sử dụng bao gồm:

azithromycin, aztreonam, ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefepime,

ciprofloxacin, colistin, ertapenem, gentamicin, imipenem, linezolid, meropenem,

moxifloxacin, piperacillin/tazobactam, rifampicin, ticarcillin/clavulanate, teicoplanin,

tobramycin, vancomycin. Hướng dẫn sử dụng các kháng sinh này được cập nhập vào

phềm mềm máy tính. Kết quả là xu hướng tiêu thụ kháng sinh nhóm

Cephalosporinsporin thế hệ 3,4, Glycopeptid, Aminoglycosid, Carbapenem giảm có ý

nghĩa thống kê, xu hướng tiêu thụ các kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng tăng. Mức

độ nhạy cảm với Methicillin của tụ cầu vàng, mức độ nhạy cảm với nhiều kháng sinh

của trực khuẩn mủ xanh có xu hướng tăng. Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và thời gian

nằm viện không có sự khác biệt trước và sau can thiệp [30]. Các nghiên cứu về can

thiệp phê duyệt trước khi sử dụng đã được chứng minh không có ảnh hưởng bất lợi

trên bệnh nhân. Hơn nữa, trong một phân tích gộp về hiệu quả của chương trình quản

lý kháng sinh các chính sách hạn chế như là phê duyệt trước khi sử dụng đã được

chứng tỏ có hiệu quả hơn hẳn so với phương pháp can thiệp thuyết phục trong việc

giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn do C.difficile [51]. Biện pháp can thiệp phê duyệt trước khi sử

dụng có một số ưu điểm như làm giảm việc lựa chọn ban đầu không cần thiết hoặc

không phù hợp. Tối ưu hoá phác đồ điều trị theo kinh nghiệm. Rà soát được các dữ

liệu lâm sàng hoặc dữ liệu vi sinh khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh. Giảm chi phí sử

dụng kháng sinh bao gồm cả các kháng sinh có chi phí cao. Cung cấp liệu pháp điều trị

kịp thời trong bối cảnh thiếu kháng sinh. Khi thực hiện chương trình can thiệp phê

duyệt trước khi sử dụng cần cân nhắc đến một số yếu tố như kỹ năng của người phê

duyệt. Thông thường sự chấp thuận bởi một nhóm bao gồm dược sỹ lâm sàng, bác sỹ

truyền nhiễm có hiệu quả hơn một bác sỹ truyền nhiễm đơn thuần. Nghiên cứu của

Gross và cộng sự khi so sánh 2 biện pháp can thiệp về tỉ lệ sử dụng kháng sinh phù

hợp so với khuyến cáo và tỷ lệ khỏi bệnh trên 2 nhóm can thiệp. Nhóm can thiệp bao

gồm dược sỹ và bác sỹ truyền nhiễm và nhóm can thiệp chỉ có bác sỹ truyền nhiễm.

Kết quả tỉ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp so với khuyến cáo của nhóm có Dược sỹ lâm

sàng cao hơn nhóm chỉ có bác sỹ truyền nhiễm (87% so với 47%, P<0.001), tỉ lệ khỏi

bệnh cao hơn (64% so với 42%, P=0.007), thất bại điều trị giảm (15% so với 28%,

P=0.03) [113]. Sự sai lệch thông tin được cung cấp bởi người kê đơn với nhóm quản lý

sử dụng kháng sinh làm tăng khuyến cáo sử dụng kháng sinh không phù hợp. Xem xét

trực tiếp bảng theo dõi bệnh nhân là phương pháp để tối ưu hoá can thiệp phê duyệt

trước khi sử dụng. Điều đó thực sự quan trọng khi bác sỹ cân nhắc liệu pháp thay thế

với các kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn và giám sát sự thay đổi về xu

hướng sử dụng các kháng sinh thay thế. Rahal và cs đã tiến hành nghiên cứu can thiệp

phê duyệt trước khi kê đơn với kháng sinh nhóm Cephalosporin, kết quả là tỉ lệ đề

kháng với Ceftazidim của Klebsiella giảm, tuy nhiên tỉ lệ sử dụng imipenem tăng và

đề kháng với imipenem của trực khuẩn mủ xanh tăng 69% [110]. Khi thực hiện

chương trình can thiệp phê duyệt trước khi kê đơn việc đòi hỏi sự có mặt thường trực

của các thành viên nhóm phê duyệt, thông thường trong đêm việc sử dụng các kháng

sinh nhóm hạn chế kê đơn và cần phê duyệt được phép sử dụng và việc phê duyệt sẽ

được thực hiện vào ngay sau đó. Nhằm tăng cường hiệu quả của can thiệp cũng như

tăng cường hiệu quả quản lý sử dụng kháng sinh, Buising áp dụng hệ thống phê duyệt

trên máy tính với các kháng sinh trong danh mục hạn chế sử dụng dựa trên các chỉ

định đã được phê duyệt. Kết quả là mức độ tiêu thụ kháng sinh giảm, tỉ lệ trực khuẩn

mủ xanh nhạy cảm với kháng sinh tăng sau 2 năm áp dụng biện pháp can thiệp [30].

Phê duyệt trước khi sử dụng được khuyến cáo là phương pháp quản lý làm cải

thiện việc sử dụng kháng sinh một cách hiệu quả và là một trong những yếu tố cốt lõi

của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên việc phê duyệt trước khi sử

dụng có một số nhược điểm: can thiệp chỉ có tác động lên các kháng sinh trong nhóm

hạn chế kê đơn. Sử dụng liệu pháp điều trị kinh nghiệm hơn là liệu pháp xuống thang.

Giảm tính chủ động của người kê đơn. Có thể gây trì hoãn việc điều trị. Hiệu quả phụ

thuộc vào năng lực của người phê duyệt [26].

Quản lý sử dụng kháng sinh như đã được định nghĩa là sự phối hợp đa ngành

nhiều phương pháp can thiệp nhằm tăng cường quản lý sử dụng kháng sinh. Giám sát

và phản hồi được hội truyền nhiễm Mỹ khuyến cáo là một trong những biện pháp quản

lý hiệu quả trong việc cải thiện sử dụng kháng sinh, giảm đề kháng kháng sinh và giảm

tỉ lệ nhiễm C.dificile mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Giám sát và phản hồi

(Prospective audit and Feedback) là can thiệp được thực hiện sau khi kháng sinh đã

được kê đơn. Sau khi đánh giá về tính hợp lý của của việc sử dụng kháng sinh trên lâm

sàng, người đánh giá trao đổi trực tiếp ngay sau đó với bác sỹ điều trị để tối ưu hoá

việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân. Nghiên cứu của Carling và CS khi tiến hành

biện pháp giám sát và phản hồi với các kháng sinh phổ rộng, kết quả cho thấy sau 7

năm mức độ tiêu thụ các kháng sinh phổ rộng giảm 22% (P<0.0001). Nhiễm khuẩn

bệnh viện gây ra bởi chủng vi khuẩn C.difficile giảm, nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra

bởi chủng vi khuẩn Enterobactericeae kháng kháng sinh giảm [107]. Biện pháp giám

sát và phản hồi cũng có hiệu quả khi thực hiện ở các đơn vị Hồi sức tích cực. Kết quả

từ một nghiên cứu tại một số đơn vị hồi sức tích cực ở bệnh viện đại học ở Canada cho

thấy tỉ lệ đề kháng với meropenem giảm, tỉ lệ nhiễm khuẩn do C.difficile giảm, tỉ lệ tử

vong không thay đổi trước và sau can thiệp [48]. Chương trình giám sát và phản hồi

cũng có hiệu quả khi thực hiện tại một bệnh viện Nhi trong việc làm giảm mức độ tiêu

thụ kháng sinh, giảm tỉ lệ bệnh nhân sử dụng sai liều và hạn chế sự gia tăng các chủng

vi khuẩn đề kháng kháng sinh [98]. Chiến lược Giám sát và phản hồi có tác dụng trọng

việc giảm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân ung thư máu [35].

Chương trình giám sát và phản hồi được thực hiện trên phạm vi toàn bệnh viện,

do vậy tuỳ qui mô và nguồn lực của bệnh viện, việc triển khai có thể bắt đầu ở các đơn

vị có tỉ lệ sử dụng không hợp lý các kháng sinh quan trọng cao nhất. Các bệnh viện có

thể xây dựng khung thời gian để tiến hành chương trình kiểm soát và phản hồi với mục

tiêu kiểm soát bệnh nhân tăng theo từng năm cho đến khi kiểm soát 100% số bệnh

nhân sử dụng các thuốc trong danh mục [109].

Phê duyệt trước khi sử dụng, Kiểm soát và phản hồi là hai chiến lược được

khuyến cáo là có hiệu quả nhất trong các chính sách tăng cường sử dụng kháng sinh

hiệu quả với mức độ khuyến cáo mạnh và chất lượng bằng chứng ở mức trung bình.

Xây dựng hướng dẫn điều trị cho các bệnh nhiễm khuẩn phổ biến là một biện pháp để

quản lý sử dụng kháng sinh tuy nhiên khuyến cáo ở mức độ yếu, chất lượng bằng

chứng ở mức thấp [26]. Tác động của hướng dẫn điều trị làm tăng có ý nghĩa thống kê

tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp, sử dụng phác đồ kháng sinh phổ hẹp,

chuyển đổi kháng sinh đường tiêm-uống sớm, rút ngắn thời gian điều trị. Trong các

nghiên cứu, các chỉ số về hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ tử vong, giảm thời gian nằm

viện, tái phát nhiễm trùng và tái nhập viện được chứng minh là có sự khác biệt. Tuy

nhiên, tác động của việc ban hành hướng dẫn trong việc cải thiện tình hình sử dụng

kháng sinh chưa được chứng minh bền vững. Trong một nghiên cứu, sự thay đổi trong

việc kê đơn và hiệu quả đạt được trong 3 năm sau khi thực hiện can thiệp. Trong một

nghiên cứu khác việc loại bỏ các biện pháp để tăng cường tuân thủ hướng dẫn sau một

năm có liên quan đến việc giảm tuân thủ. Vì vậy các can thiệp để duy trì tuân thủ

hướng dẫn theo thời gian là cần thiết [138].

+ Ban hành quy định chuyển đổi kháng sinh tiêm – uống

Chuyển đổi phác đồ từ đường tiêm sang đường uống là một trong các can thiệp

góp phần giảm chi phí điều trị. Hướng dẫn của Hiệp hội truyền nhiễm Mỹ khuyến cáo

ở mức độ mạnh, mức độ bằng chứng ở mức trung bình. Chuyển đổi đường tiêm – uống với cùng hoạt chất là chiến lược ít phức tạp nhất so với các chiến lược khác ở hầu hết

các cơ sở y tế. Chương trình này nên được thực hiện như là hoạt động thường qui của khoa Dược. Ban quản lý sử dụng kháng sinh nên thực thi các chính sách để đánh giá

các bệnh nhân đã hoàn thành liệu pháp chuyển đổi nhằm giảm sử dụng kháng sinh

đường tiêm và tránh việc phải sử dụng kháng sinh đường tiêm cho các bệnh nhân điều

trị ngoại trú [26]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các can thiệp tăng sử dụng kháng sinh đường uống làm giảm chi phí trong việc sử dụng thuốc mà không ảnh hưởng đến

hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân [72],[93]. Chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống ngay sau khi bệnh nhân

đã ổn định góp phần làm giảm số ngày nằm viện và giảm chi phí điều trị. Do các thuốc

đường tĩnh mạch có sinh khả dụng cao hơn do đó tác dụng cũng tốt hơn các thuốc

đường uống, tuy nhiên một số thuốc đường uống có nồng độ trong máu tương đương

với nồng độ dùng đường tĩnh mạch. Các thuốc có thể chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống là kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc chống loạn thần và thuốc kháng

vi rút [46]. Các nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh hiệu quả và tiết kiệm chi phí cho

việc chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống [38],[47]. Năm 2015 kết quả từ một

nghiên cứu chỉ ra rằng với các bệnh nhân có nguy cơ thấp nhiễm tụ cầu vàng có thể

chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống một cách nhanh chóng [20]. Việc

chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống đặc biệt có ý nghĩa với các kháng

sinh nhóm Quinolone, kết quả can thiệp chuyển đổi Levofloxacin từ đường tiêm sang

đường uống cho thấy tỉ lệ sử dụng đường tiêm giảm 60% trong đó tỉ lệ sử dụng đường

uống tăng 60%. Lượng tiêu thụ kháng sinh đường tiêm giảm 53%, trong đó lượng tiêu

thụ kháng sinh đường uống tăng 36%. Kết quả chuyển đổi đường dùng kháng sinh đã

tiết kiệm chi phí cho bệnh viện 41,420 đô la [101].

Bảng 1.2. Các thuốc có thể chuyển đổi đường tiêm sang đường uống [99]

1. Nhóm kháng sinh Quinolone 2. Kháng sinh nhóm Cephalosporin

- Levofloxacin - Ofloxacin - Cefuroxim

- Moxifloxacin - Ciprofloxacin - Cefixim

3. Kháng sinh nhóm khác 4. Thuốc chống nấm

- Clindamycin - Metronidazol - Fluconazol

- Ertapenem - Linezolid - Itraconazol

5. Thuốc giảm đau 6. Thuốc kháng vi rút

- Acetaminophen - Acyclovir

1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

TT Tên nghiên cứu Tác giả Hoạt động can thiệp

1 Nghiên cứu một số giải pháp nâng Huỳnh Hiền Áp dụng giải pháp can thiệp trong quản lý tồn trữ, cấp phát, kết

cao chất lượng cung ứng thuốc tại Trung quả làm tăng hiệu quả quản lý tồn kho, giảm chênh lệch số liệu

bệnh viện 115 giữa sổ sách và thực tế. Chất lượng quản lý tồn kho được nâng cao

thể hiện qua số liệu trên sổ sách và số liệu trong thực tế khớp nhau

hơn (tăng 2,25 lần ở kho nội trú, tăng 77,1 lần ở kho ngoại trú)

Can thiệp kiểm soát tồn kho cung cấp các số liệu chính xác cho kê

đơn điện tử, góp phần hạn chế sai sót kê đơn như kê sai thuốc.

2 Hoạt động cung ứng thuốc tại Hoàng Thị Giải pháp kỹ thuật trong quản lý thuốc độc, gây nghiện, hướng tâm

Bệnh viện Hữu Nghị, thực trạng và Minh Hiền thần đã góp phần giảm tỷ lệ số đơn thuốc, hồ sơ bệnh án sai quy

giải pháp định quản lí thuốc độc, nghiện, hướng tâm thần tại bệnh viện. Giải

pháp này cần tiếp tục áp dụng cho các thuốc phải quản lý đặc biệt

theo các quy định hiện hành

3 Nghiên cứu một số giải pháp nâng Nguyễn Bệnh viện đã áp dụng 03 nhóm giải pháp chính nhằm nâng cao sử

cao chất lượng cung ứng thuốc tại Trung Hà dụng thuốc bao gồm: Sử dụng kháng sinh dự phòng, pha chế tập

Bệnh viện Trung ương quân đội trung thuốc ung thư và giám sát kê đơn thuốc bổ trợ, vitamin.

108

4 ABC-VED Analysis and Imelda Junita Sử dụng phương pháp phân tích ABC/VEN. Sau khi áp dụng mô

Economic Order Interval , (EOI)- Rhessy hình P và tính toán EOI cho 40 thuốc thuộc nhóm I đã giúp bệnh

Multiple Items for Medicines Kartika Sari viện tiết kiệm 4,52% chi phí hàng năm so với phương pháp hiện tại

Inventory Control in Hospital (2012), " của bệnh viện

,Government Hospital,

Sukabumi, West Java, Indonesia.

", The 2012 International

Conference on Business and

Management, pp.

5 Cognitive systems perspective on Grasha A. Áp dụng chữ Tall man cho các thuốc có tên đọc gần giống nhau

human performance in the (2000) kết quả làm giảm sai sót khi kê đơn do nhầm lẫn các thuốc có tên

pharmacy: Implications for đọc gần giống nhau

accuracy, effectiveness, and job

satisfaction", Report No. 062100.

Alexandria, VA: National

Association of Chain Drug Stores.,

pp.

6 "Medication errors in a paediatric Ross L.M Can thiệp bằng thực hiện 2 lần kiểm tra áp dụng cho tất cả các

teaching hospital in the UK: five (2000) nhân viên tham gia cấp phát thuốc. Kết quả là sai sót liên quan đến

years operational experience. ", cấp phát thuốc giảm từ 9.8 xuống còn 6 sai sót mỗi năm

Arch Dis Child, 83, pp. 492-7.

7 Improving medical stores Kumar A., Áp dụng nguyên tắc FIFO trong sắp xếp và cấp phát thuốc, kết quả

management through automation Cariappa M. là sau khi áp dụng qui trình toàn bộ thuốc sắp hết hạn đều được sử

and effective communication", P., Marwaha dụng hết trước thời điểm thuốc hết hạn sử dụng

Med J Armed Forces India, 72(1), V., Sharma

pp. 61-6 M., Arora M.

(2016),

8 Effects of requiring prior White Can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng, kết quả là xu hướng tiêu

authorization for selected A.C.Jr, thụ kháng sinh nhóm Cephalosporinsporin thế hệ 3,4,

antimicrobials: expenditures, Atmar RL, Glycopeptid, Aminoglycosid, Carbapenem giảm có ý nghĩa thống

susceptibilities, and clinical Wilson J, et kê, xu hướng tiêu thụ các kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng

outcomes ", Clin Infect Dis 25, pp. al (1997), tăng. Mức độ nhạy cảm với Methicillin của tụ cầu vàng, mức độ

230-9. nhạy cảm với nhiều kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh có xu

hướng tăng

9 "Effect of antibiotic stewardship Feazel L.M., Chính sách hạn chế như phê duyệt trước khi sử dụng đã được

programmes on Clostridium Malhotra A, chứng tỏ có hiệu quả hơn hẳn so với phương pháp can thiệp thuyết

difficile incidence: a systematic Perencevich phục trong việc giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn do C.difficile

review and meta-analysis", J E.N., et al

Antimicrob Chemother 69, pp. (2014),

1748–54

10 Audit and feedback to reduce Elligsen M., Biện pháp giám sát và phản hồi tại một số đơn vị hồi sức tích cực ở

broad-spectrum antibiotic use Walker S. bệnh viện đại học ở Canada cho thấy tỉ lệ đề kháng với meropenem

among intensive care unit patients: A., Pinto R., giảm, tỉ lệ nhiễm khuẩn do C.difficile giảm, tỉ lệ tử vong không

a controlled interrupted time series et al (2012), thay đổi trước và sau can thiệp

analysis", Infect Control Hosp

Epidemiol, 33(4), pp. 354-61.

11 Evaluation of an antibiotic Pablos A.I., Kết quả chuyển đổi cho thấy lượng tiêu thụ kháng sinh đường tiêm

intravenous to oral sequential Escobar I., giảm 53%, trong đó lượng tiêu thụ kháng sinh đường uống tăng

therapy program. ", Albinana S, 36%. Kết quả chuyển đổi đường dùng kháng sinh đã tiết kiệm chi

Pharmacoepidemiol Drug Saf, et al. (2005), phí cho bệnh viện 41,420 đô la

14(1), pp. 53-9.

1.5. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

Bệnh viện Bắc Cạn là một trong những bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của bệnh

viện E trung ương theo quyết định số 1816 QĐ/BYT ngày 26/05/2008 của Bộ trưởng

Bộ y tế. Bệnh viện E trung ương đã thực hiện việc nhiệm vụ chỉ đạo tuyến về công tác

Dược trong các lĩnh vực như quản lý tồn trữ, cấp phát thuốc, đào tạo các chuyên đề về

sử dụng thuốc cho Dược sỹ khoa Dược từ năm 2013.

+ Vài nét về Bệnh viên Bắc Kạn: Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Kạn tiền thân là một

trạm Y tế được thành lập vào năm 1952 tại xã Quảng Khê huyện Chợ Rã nay là huyện

Ba Bể. Trải qua hơn 60 năm xây dựng và trưởng thành, Bệnh viện đã trải qua các thời

kỳ: Thành lập năm 1952 là một trạm y tế đến năm 1956 được đổi tên thành Bệnh viện

Bắc Kạn có qui mô 70 giường; 60 cán bộ, nhân viên. Từ năm 1963 sau khi sáp nhập 2

tỉnh Bắc Kạn và Thái Nguyên Bệnh viện được đổi tên là Bệnh viện B Bắc Thái. Đến

năm 1997 sau khi tái lập tỉnh, Bệnh viện B Bắc Thái được đổi tên thành Bệnh viện đa

khoa tỉnh Bắc Kạn với số giường kế hoạch 200 giường, 150 biên chế. Đến Năm 2003

quy mô giường bệnh được nâng cấp lên 300 giường, 332 cán bộ, viên chức. Đến năm

2014 số giường kế hoạch được giao 500 giường, 320 cán bộ, viên chức. Bệnh viện có

1 Giám đốc và 2 phó giám đốc với 29 khoa và phòng ban chức năng. Bệnh viện với

quy mô 500 giường bệnh có đầy đủ các chuyên khoa Nội, Ngoại, Sản, Nhi Ung Bướu,

Truyền nhiễm, Cấp cứu, Điều trị tích cực và chống độc.…… Danh mục thuốc bệnh

viện có đầy đủ các thuốc thiết yếu theo quy định của Bộ Y tế.

Trung bình mỗi năm bệnh viện khám khoảng 100.000 lượt bệnh nhân ngoại trú,

điều trị khoảng 32.000 lượt bệnh nhân nội trú. Bệnh viện đã được trang bị các trang

thiết bị, hệ thống xét nghiệm đầy đủ để phục vụ cho nhu cầu điều trị của nhân dân

trong tỉnh như: Hệ thống X quang cao tần kỹ thuật số, máy CT scanner 16 lát cắt; Hệ

thống X quang chụp vú; máy siêu âm màu 4D; Máy siêu âm dopler màu chuyên tim 3

đầu dò. Năm 2016 sau khi tiếp nhận cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế của Bệnh viện

500 giường, bệnh viện đã áp dụng và triển khai các kỹ thuật mới về lâm sàng và cận

lâm sàng cụ thể như sau:

* Lâm sàng: Phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng bằng nẹp vít

Phẫu thuật thay khớp háng bán phần

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

Phẫu thuật nội xoi u xơ tuyến tiền liệt

Tán sỏi tiết niệu bằng laser

Liệu pháp Surfactant trong điều trị suy hô hấp sơ sinh;

Điện châm không kim

* Cận lâm sàng:

Đo độ loãng xương

Chụp X quang tuyến vú

Nội soi khí phế quản bằng ống mềm

Vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự độngđộng

Rửa khối hồng cầu bằng máy li tâm lạnh

Định lượng Ethanol trong máu

Bệnh viện về cơ bản đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh không chỉ người dân

trong tỉnh mà còn của người dân các tình lân cận như Cao Bằng và Lạng Sơn.

+ Vài nét về khoa Dược Bệnh viện

- Chức năng: Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám

đốc bệnh viện. Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh

viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp

thời thuốc, hoá chất, vật tư y tế tiêu hao có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực

hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.

- Nhiệm vụ

Lập kế hoạch, cung ứng thuốc, hoá chất bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho

nhu cầu điều trị.

Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, hoá chất, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị

và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu.

Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị.

Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”.

Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia

công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không

mong muốn của thuốc.

Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa

trong bệnh viện.

Nghiên cứu khoa học và đào tạo;

Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám

sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình

hình kháng kháng sinh trong bệnh viện.

Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu.

Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc.

Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định.

Các bộ phận trong khoa bao gồm bộ phận hành chính, Dược lâm sàng, Cấp phát

thuốc nội trú, Ngoại trú và kho cấp phát dịch truyền. Kho cấp phát hoá chất và vật tư y

tế tiêu hao.

Bảng 1.3. Cơ cấu nhân lực khoa Dược

STT Trình độ Số lượng Tỷ lệ (%)

DSĐH 7 53.8 1

DSTH 5 38.5 2

Y công 1 7.7 3

13 100 Tổng

+ Chương trình chỉ đạo Tuyến Bệnh viện E đã thực hiện tại Bệnh viện đa khoa

Bắc Kạn

Năm 2013 khoa Dược Bệnh viện E đã cử Dược sỹ tham gia chỉ đạo tuyến tại

Bệnh viện Bắc Kạn. Triển khai một số nội dung đào tạo và đánh giá sử dụng kháng

sinh, thuốc đường tiêu hoá.

Năm 2015, tiến hành hỗ trợ bệnh viện xây dựng một số chính sách chất lượng,

quy trình quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc theo tiêu chuẩn ISO 9001: 2015.

Năm 2017 thực hiện chỉ đạo tuyến về công tác Dược lâm sàng, chương trình

quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1

+ Khảo sát thực trạng tồn trữ và cấp phát thuốc tại Bệnh viện Bắc Cạn

- Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

- Khoa Dược

- Các thuốc được sử dụng sử dụng tại Bệnh viện từ tháng 1/2015-12/2015

+ Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bắc Cạn

- Các thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện từ 1/2015-12/2015

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2

+ Đánh giá một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý kho và cấp phát thuốc

- Kho Dược bệnh viện Bắc Kạn

- Thuốc bảo quản trong kho Dược năm 2015, 2016

*Căn cứ trên các quy định hiện hành tại Việt Nam và thế giới về quản lý tồn trữ

thuốc để xây dựng các quy trình tồn trữ và cấp phát thuốc

- Thông tư 22 Qui định chức năng nhiệm vụ của khoa Dươc Bệnh viện [8]

- Thông tư 23 Thông tư hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường

bệnh [10]

- Thực hành tốt bảo quản thuốc [6]

- Thông tư quản lý thuốc gây nghiện – Hướng tâm thần và tiền chất dùng làm

thuốc [10]

- Tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện [3].

- Hướng dẫn áp dụng mẫu chữ Tallman phân biệt tên thuốc giống nhau [65]

[50],[104]

Hướng dẫn cấp phát thuốc [105]

+ Xây dựng chương trình quản lý kháng sinh và đánh giá tác động của chương

trình lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện

- Các kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện năm 2016, 2017, 2018

*Căn cứ trên các hướng dẫn hiện hành tại Việt Nam và thế giới về quản lý sử

dụng kháng sinh để xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện

- Hướng dẫn triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh của hội truyền

nhiễm Mỹ [26]

- Qui định về việc ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng

sinh trong Bệnh viện, Bộ Y tế [13]

- Antimicrobial Stewardship in hospitals [43]

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh [2]

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (Antibiotic essential) [31]

- Sandford guide [40]

- Australia Antimicrobial Stewardship [86]

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu

+ Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc tại Bệnh viện Bắc Cạn

* Biến số nghiên cứu

- Mô hình tồn trữ

- Số lần gọi hàng trong tháng, thời gian kiểm nhập và gọi hàng trong tháng

- Sự sẵn có của thuôc nhóm I

- Kiểm soát chất lượng, kiểm soát số lượng, số lô, hạn dùng của thuốc gây

nghiện-hướng tâm thần

- Kiểm soát thuốc bảo quản đặc biệt, số lượng, chất lượng thuốc trước khi nhập kho

- Điều kiện bảo quản thuốc trong kho

- Sắp xếp thuốc trong kho, số thuốc hết hạn trong năm

- Sự chính xác trong quá trình cấp phát

- Cơ cấu tiền thuốc chung và cơ cấu theo nhóm tác dụng dược lý, cơ cấu theo

đường dùng

- Cơ cấu nhóm kháng sinh

- Phân tích ABC danh mục thuốc, cơ cấu thuốc nhóm A theo tác dụng dược lý

và cơ cấu thuốc kháng sinh nhóm A.

* Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu: từ phần mềm quản lý kho thuốc chiết xuất báo cáo nhập,

xuất, tồn thuốc từng tháng từ 01/2015-12/2015 của toàn viện

- Từ phần mềm chiết xuất báo cáo nhập thuốc theo ngày, từng tháng từ 01/2015

– 12/2015.

- Mô hình tồn trữ được xác định nếu thuốc gọi hàng tháng được xếp vào mô

hình P, thuốc nhập hàng > 2 tháng/lần được xếp vào mô hình tồn trữ Q.

- Phân tích ABC/VEN để xác định thuốc nhóm A, B, C. Xin đồng thuận các

thuốc nhóm V, E, N từ các thành viên hội đồng thuốc và điều trị.

- Ghi nhận các thông tin về thời gian nhập hàng, thời gian kiểm kê, số lần nhập

hàng. Ghi nhận báo cáo kiểm nhập hàng tháng bao gồm các thông tin: tên thuốc số

lượng, cảm quan chất lượng, số lô, hạn dùng (mẫu thu thập tại phụ lục 1).

- Ghi nhận nhiệt độ, độ ẩm của kho thuốc và tủ mát 2 lần/ngày vào thời điểm 9-

10 giờ sáng và 2-3 giờ chiều hàng ngày theo mẫu ở phụ lục lục 3.

- Khảo sát cắt ngang việc sắp xếp thuốc trong kho. Ghi nhận hạn dùng của

thuốc tại thời điểm 31/12/2015. Các thuốc hết hạn được tổng hợp vào mỗi quý trong

năm. Thời điểm hết hạn được tính cụ thể là ngày, tháng, năm ghi trên vỏ hộp/vỉ. Trong

trường hợp trên vỏ hộp/vỉ không ghi ngày hết hạn thì thời điểm hết hạn được tính là

ngày cuối cùng của tháng hết hạn ghi trên vỏ hộp/vỉ (phiếu khảo sát tại phụ lục 3). Ghi

nhận các thuốc có tên đọc giống nhau.

+ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bắc Cạn

* Biến số nghiên cứu

- Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

- Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm

- Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng

- Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam

- Cơ cấu thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý

- Cơ cấu kháng sinh nhóm A

* Thiết kế nghiên cứu

- Từ phần mềm quản lý kho thuốc chiết xuất báo cáo nhập, xuất, tồn thuốc từng

tháng từ 01/2015-12/2015 của toàn viện.

- Phân tích ABC danh mục thuốc sử dụng toàn viện.

- Từ báo cáo xuất thuốc, tiến hành sắp xếp thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

theo thông tư 40 Thông tư ban hành danh mục thuốc thuộc pham vi thanh toán của quỹ

Bảo Hiểm y tế. Tổng hợp thành nhóm theo biến số nghiên cứu thành bảng bao gồm

các thông tin tên nhóm/tên thuốc, đơn vị tính, số lượng xuất, thành tiền.

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

+ Đánh giá một số giải pháp can thiệp nhằm tăng cường công tác quản lý kho và

cấp phát thuốc

Tư duy tiếp cận theo qúa trình là nguyên tắc của hệ thống quản lý chất lượng,

do đó Bệnh viện E phối hợp với Bệnh viện Bắc Kạn tiến hành xây dựng các quá trình

và cụ thể bằng các quy trình dưới dạng văn bản hoá để hoàn thành mục tiêu, chi tiết cụ

Cung ứng thuốc nhanh chóng, đầy đủ, giảm thiểu chi phí tồn trữ

Đảm bảo chất lượng, số lượng, giảm thiểu hư hao

- Quy trình kiểm nhập -

- Quy trình kiểm soát tồn kho với thuốc nhóm I

Quy định bảo quản, sắp xếp, theo dõi hạn sử dụng - Quy trình cấp phát thuốc

thể như sau (Tiêu chuẩn ISO 9001: 2015 [19]):

Thời điểm trước khi bệnh viện tiến hành can thiệp từ tháng 1/2015-12/2015,

tiến hành khảo sát trước can thiệp, sau đó nhóm nhóm nghiên cứu của Bệnh viện E

phối hợp với Bệnh viện Bắc Kạn xây dựng quy trình theo tiêu chuẩn ISO 9001: 2015.

Giai đoạn 1/2016 - 12/2016 bệnh viện tiến hành áp dụng các qui trình đã xây dựng

trong hoạt động chuyên môn. Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu và đánh giá hiệu quả

của việc áp dụng quy trình trong việc nâng cao hiệu quả của công tác tồn trữ và cấp

phát thuốc.

Phân loại V, E, N từ các thành viên hội đồng thuốc và điều trị.

- Xây dựng qui trình kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I

- Thực hiện phân tích ma trận ABC/VEN danh mục thuốc sử dụng năm 2015.

- Xác định các thuốc nhóm I.

- Xây dựng qui trình lập dự trù (áp dụng cho cả các thuốc còn lại) và kiểm soát

tồn kho với các thuốc nhóm I với tiêu chí:

Giảm tồn kho các thuốc nhóm A

Không để thiếu thuốc nhóm V và E

Qui trình gọi hàng căn cứ trên nguyên tắc: gọi hàng 02 lần/tháng với các thuốc

nhóm A, gọi hàng 1 lần 1 tháng với các thuốc nhóm B và C.

Với các thuốc số lượng sử dụng < 50 (lọ/viên/ống/chai)/ tháng gọi hàng theo quí.

Đánh giá tồn kho hàng tuần với các thuốc nhóm V, E. Đánh giá hàng tháng với

các thuốc nhóm N.

Qui định thời gian giao hàng với các công ty cung ứng

Lượng thuốc gọi trong mỗi chu kỳ được xác định theo công thức sau [85]:

Qo= Ca x (LT+ PP) +Css – (S1 + S0)

Css = LT x Ca

Ca: Lượng tiêu thụ trung bình hàng tháng.

LT: Thời gian giao hàng trung bình.

S1: Lượng thuốc tồn kho tại thời điểm hiện tại

S0: Lượng thuốc tồn trong đơn đặt hàng đã dự trù nhưng chưa giao hàng

tại thời điểm hiện tại

PP: Thời gian sử dụng (tính theo tháng)

Kiểm soát tồn kho đảm bảo cung ứng đủ thuốc nhóm V, E. Gọi thuốc 2 lần/

tháng với các thuốc nhóm V, E. Gọi thuốc 1 lần/ tháng với thuốc nhóm N.

Chi tiết quy trình được trình bày ở phụ lục 1.

+ Tiêu chí đánh giá: Căn cứ báo cáo nhập – xuất – tồn kho hàng tháng trong

năm 2015 ( trước can thiệp) và báo cáo năm 2016 (sau can thiệp) để xác định mô hình

tồn kho. Thuốc 3 tháng trở lên nhập/lần phân loại mô hình Q còn lại được phân loại

vào mô hình P.

Căn cứ vào danh mục đặt hàng, ngày đặt hàng để xác định số lần đặt hàng trong

tháng. Căn cứ vào thẻ kho để tính tỉ lệ sẵn có của thuốc nhóm I, thời gian trống thuốc

nhóm 1 và hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp

Số lần gọi hàng nhân lực gọi hàng và kiểm soát tồn kho, số thuốc hết, thời gian

hết trước và khi can thiệp được khảo sát và tổng kết hàng tháng theo phiếu khảo sát

tình hình cung cấp thuốc ở phụ lục 1.

+ Tiêu chí cụ thể:

+ Mô hình tồn trữ trước và sau can thiệp

+ Số lần gọi hàng trong tháng

+ Thời gian, nhân lực cho việc gọi hàng và kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp

+ tỉ lệ % sẵn có của các thuốc nhóm I trước và sau can thiệp

+ Thời gian trống thuốc nhóm I trước và sau can thiệp

+ Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp

- Xây dựng qui trình kiểm nhập, bảo quản và cấp phát thuốc

+ Qui trình kiểm nhập và kiểm soát chất lượng

- Qui định kiểm nhập thuốc gây nghiện và hướng tâm thần: khi kiểm nhận thuốc gây

nghiện, hướng tâm thần phải kiểm tra số lô, hạn dùng trên hoá đơn so với thuốc thực

tế. Ghi chép sổ sách theo đúng số lô, hạn dùng.

- Với thuốc bảo quản ở điều kiện đặc biệt (2-80C) kiểm tra nhiệt kế trong thùng

bảo quản thuốc, nếu nhiệt độ không đạt yêu cầu, từ chối đề nghị công ty cung cấp hàng

khác. Khi nhận hàng phát hiện thuốc có mẫu mã, tên đọc giống nhau, lập danh sách và

phân loại nếu thuốc có mẫu mã giống nhau tiến hành dãn nhãn phụ vào vỏ hộp để phân

biệt. Nếu thuốc có tên đọc giống nhau sử dụng kiểu chữ Tall man để phân biệt hai tên

thuốc cụ thể: Viết chữ in hoa tất cả các chữ khác nhau trong tên thuốc của hai thuốc,

những chữ còn lại viết chữ thường [4],[8],[9],[50].

Chi tiết quy trình được trình bày ở phụ lục 2

+ Qui định bảo quản sắp xếp theo dõi hạn dùng của thuốc

- Qui định Sắp xếp thuốc: chủng loại thuốc được sắp theo vần A,B,C, với mỗi

loại thuốc được sắp xếp theo nguyên tắc FEFO. Khi sắp xếp thuốc mới lên kệ, lên giá,

thủ kho kiểm tra hạn sử dụng của các thuốc cũ đang có, nếu hạn sử dụng của thuốc cũ

dài hơn hạn sử dụng thuốc mới tiến hành xếp thuốc mới ra ngoài, thuốc cũ vào trong

và ngược lại.

- Qui định theo dõi nhiệt độ, độ ẩm kho và tủ mát: nhiệt độ và độ ẩm trong kho,

tủ mát được quy định theo dõi 2 lần trong ngày, các thông số được ghi chép lại theo

mẫu phiếu theo dõi nhiệt độ độ ẩm ở phụ lục 3. Nếu nhiệt độ, độ ẩm ngoài khoảng qui

định tiến hành các biện pháp như điều chỉnh điều hoà, bật máy hút ẩm, điều chỉnh

nhiệt độ tủ mát.

- Qui định theo dõi thuốc có hạn sử dụng ngắn: Thuốc ngắn hạn được kiểm tra

hàng tháng và ghi vào sổ theo dõi thuốc ngắn hạn ngắn với tất cả các thuốc có hạn sử

dụng dưới 6 tháng [8],[9].

Chi tiết được trình bày ở phụ lục 3

+ Qui trình cấp phát thuốc

- Qui định kiểm tra và tiếp nhận phiếu lĩnh thuốc có đầy đủ chữ ký. Kiểm tra

cảm quan chất lượng trước khi cấp phát thuốc. Với các thuốc cắt lẻ không còn nhận

biết được tên thuốc, hạn sử dụng, cho vào bao giấy có ghi tên thuốc, hạn sử dụng. Với

các thuốc không có bao bì tiếp xúc trực tiếp, cho thuốc vào túi nilong vuốt miệng, dán

nhãn phụ gồm tên thuốc và hạn sử dụng theo mẫu phụ lục 4

- Qui định kiểm tra chất lượng trước khi cấp phát

- Qui định cấp phát các thuốc cắt lẻ viên và thuốc viên không có bao bì tiếp xúc

trực tiếp.

- Qui định kiểm kê và đối chiếu [8],[9]

Chi tiết được trình bày ở phụ lục 4

+ Tiêu chí đánh giá: Căn cứ trên biên bản nhận hàng hàng tháng, căn cứ phiếu

theo dõi nhiệt độ độ ẩm phòng, hàng ngày, căn cứ phiếu theo dõi nhiệt độ tủ mát đánh

các tiêu chí:

+ Tỷ lệ % thuốc gây nghiện hướng tâm thần được kiểm soát trước và sau can thiệp

+ Kiểm soát chất lượng thuốc trong quá trình nhập

+ Số thuốc (Tỉ lệ %) không đảm bảo chất lượng được phát hiện trước và trong

quá trình can thiệp

+ Số thuốc (Tỉ lệ %) có mẫu mã, tên đọc giống nhau LASA được phát hiện

trước và trong quá trình can thiệp. Kết quả số thuốc có mẫu mã giống nhau được dán

nhãn phụ sau can thiệp.

+ Số thuốc không đảm bảo hạn dùng được phát hiện trước và trong quá trình

can thiệp

+ Số thuốc bảo quản ở nhiệt độ đặc biệt được kiểm soát khi nhận hàng trước và

trong quá trình can thiệp

+ Điều kiện bảo quản thuốc trước và sau can thiệp

Số ngày nhiệt độ phòng không đạt tiêu chuẩn

Số ngày độ ẩm không đạt tiêu chuẩn

Số ngày nhiệt độ tủ mát không đạt tiêu chuẩn

+ Cấp phát thuốc: Khảo sát cắt ngang trong 1 tuần việc cấp phát thuốc theo đánh giá

các tiêu chí:

+ Số thuốc có cách sử dụng đặc biệt được dán nhãn trước và sau can thiệp

+ Số thuốc cắt lẻ được cho vào bao giấy có tên và hạn sử dụng trước và sau can thiệp

+ Số thuốc viên rời được cho vào túi vuốt miệng có tên và HSD trước và sau

can thiệp.

+ Tính chính xác trong quá trình cấp phát trước và sau can thiệp: Căn cứ vào báo cáo

kiểm kê cuối tháng đánh giá tính chính xác trong quá trình cấp phát

+ Nhầm số lượng

+ Nhầm hàm lượng

+ Nhầm thuốc LASA

+ Tính chính xác giữa số liệu số sách và thực tế

+ Số lượng thuốc cấp phát chính xác

+ Số lượng thuốc thiếu

+ Số lượng thuốc thừa

+Kiểm soát hạn dùng: Khảo sát cắt toàn bộ số thuốc sắp sếp trong kho và việc theo dõi

hạn dùng. Căn cứ vào báo cáo thuốc hạn sử dụng ngắn và báo cáo thuốc hết hạn hàng

tháng để đánh giá:

+ Số thuốc được cấp phát theo nguyên tắc FEFO

+ Số thuốc ngắn hạn được dán nhãn cảnh báo

+ Số thuốc HSD ngắn được theo dõi hàng tháng

+ Hiệu quả kiểm soát hạn dùng

+ Số thuốc hết hạn sử dụng trước và sau can thiệp

+ Xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và đánh giá tác động của

chương trình lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện

Nhóm nhóm nghiên cứu của Bệnh viện E phối hợp với Bệnh viện Bắc Kạn xây

dựng chương trình quản lý kháng sinh trong Bệnh viện bao gồm những nội dung sau:

+ Xây dựng các yếu tố cốt lõi của trình quản lý sử dụng kháng sinh

Yếu tố 6

Yếu tố 1

Lãnh đạo

Đánh giá

Yếu tố 5

Yếu tố 2

Chính sách

Đào tạo

Hướng dẫn

Yếu tó 3

Yếu tố 4

Hành động

Khảo sát sử dụng và đề

Hình 2.1. Sáu yếu tố cốt lõi trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh [109]

+ Tiến độ thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện

Bảng 2.1. Tiến độ thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh

TT Yếu tố cốt lõi Tiến độ thực hiên Ghi chú

Thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng 1 1- 6/2017 sinh trong Bệnh viện

2 Chính sách và hướng dẫn điều trị 1- 6/2017

3 Khảo sát sử dụng kháng sinh 1/2017

Can thiệp giới hạn và phê duyệt 9/17

4 Kiểm soát và phản hồi 1/2019

Multidisciplin stewardship team 2020

- Chuyển đổi đường tiêm sang uống

2021 - Hướng dẫn điều trị và theo dõi diễn tiến

lâm sàng

5 Đào tạo/tập huấn 2018

Đánh giá thực hiện

6 6/2019 - Bước đầu

1/2023 - Đánh giá toàn bộ chương trình

* Bước 1: Xây dựng ban quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện [13]

1. Lãnh đạo bệnh viện ra quyết định thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh

(QLSDKS) tại bệnh viện và phân công nhiệm vụ cho từng thành viên, quy định vai trò

và sự hỗ trợ qua lại của các thành viên trong nhóm quản lý sử dụng kháng sinh.

Giám đốc bệnh viện hoặc giám đốc chuyên môn y khoa có trách nhiệm tổng thể

về thực hành kê đơn kháng sinh và đề kháng kháng sinh trong bệnh viện. Giám đốc

bệnh viện hoặc giám đốc chuyên môn y khoa, cùng với các thành viên khác trong ban

lãnh đạo bệnh viện, sẽ lãnh đạo và giao quyền cho Ban/Nhóm quản lý sử dụng kháng

sinh (AMS) để đảm bảo thực hiện được việc sử dụng hợp lý các kháng sinh, bao gồm

tổi thiểu :

+ Đảm bảo cơ cấu tổ chức để thực hiện được chương trình AMS

+ Cung cấp đủ kinh phí và nguồn lực cho các hoạt động liên quan đến AMS để Nhóm

quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) thực thi.

+ Tạo một môi trường thuận lợi để hỗ trợ cho các hoạt động liên quan đến AMS (ví

dụ: hệ thống công nghệ thông tin hỗ trợ kê đơn điện tử, giám sát sử dụng kháng sinh

hoặc các hệ thống cảnh báo kháng sinh)

+ Cho phép các nhân viên đóng góp vào mục tiêu quản lý sử dụng kháng sinh của

bệnh viện thông qua tham gia vào chương trình AMS tại bệnh viện

+ Hỗ trợ các hoạt động tập huấn và đào tạo liên tục liên quan đến AMS

+ Đảm bảo trách nhiệm của các khoa lâm sàng có liên quan thông qua việc liên tục

giám sát thực hiện.

2. Thành phần nhóm Quản lý sử dụng kháng sinh

+ Thành viên chính: Bác sỹ truyền nhiễm/bác sỹ lâm sàng, Dược sỹ lâm sàng,

bác sĩ vi sinh, chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn, đại diện phòng Kế hoạch tổng hợp,

phòng Quản lý chất lượng.

+ Các thành viên khác: điều dưỡng, chuyên gia công nghệ thông tin, thành viên

của ban an toàn người bệnh.

3. Nhiệm vụ ban quản lý sử dụng kháng sinh

+ Tham gia xây dựng chính sách quản lý và sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

+ Tham gia xây dựng tiêu chí đánh giá

+ Tham gia xác định vấn đề cần can thiệp

+ Tiến hành can thiệp và đánh giá sau can thiệp

4. Triển khai hoạt động: Quy trình triển khai hoạt động của nhóm QLSDKS được tóm

tắt trong sơ đồ ở hình dưới:

Hình 2.2. Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh trong

Bệnh viện [13]

* Bước 2: Xây dựng chính sách kháng sinh và hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong

Bệnh viện:

Bao gồm những nội dung:

+ Các nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh hợp lý [2]

+ Danh mục các kháng sinh hạn chế kê đơn (restricted antimicrobials) và danh mục

kháng sinh cần theo dõi (monitored antimicrobials), quy trình phê duyệt và theo dõi

(monitor) [13],[109]

Kháng sinh hạn chế kê đơn là:

+ Kháng sinh chỉ sử dụng trong trường hợp các kháng sinh khác không có hiệu quả

+ Là kháng sinh dự trữ, chỉ sử dụng trong các trường hợp chỉ định thực sự phù hợp

Phân chia kháng sinh hạn chế theo cấp độ [108]

Cấp độ đỏ: Hạn chế mức cao (kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng)

Cấp độ vàng cam : Hạn chế (kháng sinh cần hội chẩn trước khi sử dụng)

Các kháng sinh cần theo dõi [109]:

+ Tất cả các kháng sinh đường tiêm và kháng sinh đường uống thuộc nhóm

Cephalosporin thế hệ 3 (trừ kháng sinh trong danh mục hạn chế sử dụng)

+ Các kháng sinh nhóm Fluoqinolon (trừ kháng sinh trong danh mục hạn chế sử dụng

+ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn phổ biến, và

chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống [2],[13],[31],[40],[109]

- Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn:

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu – Sinh dục

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương

Nhiễm khuẩn tim mạch

Nhiễm khuẩn da và mô mềm

Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn xương khớp

Sốc nhiễm khuẩn

- Xây dựng danh sách kháng sinh chuyển đổi đường tiêm sang uống [13]

+ Các kháng sinh có sinh khả dụng đường tiêm và đường uống tương đương.

+ Chuyển đổi kháng sinh đường tiêm cùng hoạt chất sang đường uống nếu dạng bào

chế sẵn có.

+ Xuống thang chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống

+ Danh mục kháng sinh chuyển đổi đường tiêm sang đường uống

* Bước 3: Đánh giá sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh [13],[43]

Theo dõi lượng tiêu thụ thông qua phân tích ABC nhằm nhận diên nguy cơ của

việc sử dụng sai hoặc sử dụng quá mức từ đó định hướng thiết kế các can thiệp.

Số liều DDD/1000 giường–ngày=

[44],[102]

Theo dõi sử dụng và báo cáo số liều DDD/1000 bệnh nhân/ngày của các kháng sinh

+ Các kháng sinh hạn chế kê đơn

+ Các kháng sinh cần cần theo dõi

+ Các kháng sinh trong nhóm chuyển đổi đường tiêm – uống

Khảo sát sử dụng kháng sinh

+ Kháng sinh nhóm hạn chế sử dụng

+ Kháng sinh nhóm giám sát

Lựa chọn kháng sinh ưu tiên khảo sát thực trạng sử dụng theo các tiêu chí

+ Chỉ định

+ Liều dùng

+ Cách dùng

Phân tích mối tương quan giữa việc gia tăng đề kháng và lượng tiêu thụ kháng

sinh theo thời gian

Khảo sát sử dụng kháng sinh có lượng sử dụng gia tăng đột biến (Kháng sinh có

lương tiêu thụ 3 tháng liên tiếp tăng 50% so với tháng trước đó)

* Bước 4: Can thiệp

Các phương pháp can thiệp được khuyến cáo là có hiệu quả trong việc kiểm

soát sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện [26],[43]

Chiến lược cốt lõi Chiến lược bổ sung

Danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn và Liệu pháp xuống thang

phê duyệt kháng sinh trước khi sử dụng.

Kiểm soát sử dụng kháng sinh, can thiệp và Tối ưu hóa liều

phản hồi

Chiến lược đa ngành Chuyển đổi đường tiêm sang uống

Hướng dẫn điều trị và diễn tiến lâm

sàng

Căn cứ vào nguồn lực của từng bệnh viện để xây dựng các chiến lược can thiệp

phù hợp. Với Bệnh viện Bắc Kạn chúng tôi phối hợp xây dựng 3 chương trình can

thiệp như sau:

* Xây dựng qui trình sử dụng kháng sinh trong danh mục kháng sinh hạn chế

sử dụng bao gồm [13],[26],[86],[109]

+ Các bước thực hiện

+ Danh mục kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn và cần phê duyệt trước

khi sư dụng

+ Xây dựng qui trình phê duyệt trước khi kê đơn với các kháng sinh trong danh

mục hạn chế ở mức đỏ và vàng cam

+ Các tiêu chí đánh giá

* Xây dựng chương trình giám sát sử dụng kháng sinh can thiệp và phản hồi

[13],[26],[86],[109]

+ Các bước thực hiện

+ Danh mục kháng cần giám sát sử dụng

+ Tiêu chí đánh giá

* Xây dựng chương trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang uống

[13],[26],[86],[109]

+ Các bước thực hiện

+ Danh mục kháng cần giám sát sử dụng

+ Tiêu chí đánh giá

* Bước 5: Đào tạo

+ Tổ chức hội thảo giới thiệu chức năng, nhiệm vụ của ban quản lý sử dụng kháng sinh

+ Tổ chức hội thảo hướng dẫn sử dụng tài liệu: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong

điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn

* Bước 6: Đánh giá

Đánh giá các tiêu chí theo các qui trình đã xây dựng và thực hiện theo lộ trình.

Bước đầu chúng tôi tiến hành đánh giá chương trình quản lý sử dụng kháng

sinh đã xây dựng

* Đánh giá chương trình quản lý sử dụng kháng sinh

* Đối tượng nghiên cứu

- Toàn bộ thuốc được sử dụng tại bệnh viện trong năm 2016, 2017, tháng 01 và

02/2018

* Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng kết quả phân tích ABC danh mục thuốc sử dụng năm 2015. Lựa chọn

các kháng sinh nhóm A có chi phí tiêu thụ lớn nhất. Phân loại các kháng sinh theo

nhóm: Nhóm hạn chế kê đơn, Nhóm giám sát, Nhóm chuyển đổi đường tiêm-uống.

Bệnh viện tiến hành can thiệp theo tiến trình dựa trên các qui trình đã xây dựng. Sau

thời điểm năm 2015 nếu có kháng sinh mới lần đầu tiên được đưa vào sử dụng thuộc

nhóm nào sẽ đưa thuốc đó vào quy trình can thiệp tương ứng.

+ Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng phân tích trước-sau để so sánh

lượng thuốc tiêu thụ trước - sau can thiệp và phân tích chuỗi thời gian (time-series

analysis) để khảo sát diễn biến tiêu thụ thuốc theo thời gian của các giai đoạn. Chúng

tôi lựa chọn mô hình hồi quy từng phần (segmented regression model) là cách tiếp cận

thống kê phù hợp với dữ liệu có số lượng quan sát nhỏ để lượng giá các thay đổi về xu

hướng (trend) và mức độ (level) tiêu thụ [49],[59],[89],[134]

+ Thu thập dữ liệu: Dữ liệu được kết xuất từ phần mềm quản lý cấp phát thuốc

của khoa Dược (lượng thuốc cấp phát hàng tháng tính ra gram) và phần mềm quản lý

của phòng Kế hoạch Tổng hợp (tổng số giường, công suất giường) của bệnh viện năm

2016 để phân nhóm và từ tháng 01/2016-06/2017 để đánh giá trước can thiệp từ

9/2017 đến tháng 02/2018 để đánh giá sau can thiệp.

+ Chỉ tiêu nghiên cứu : Phân bố lượng tiêu thụ kháng sinh nhóm A tại các khoa

và toàn bệnh viện theo số liều DDD/1000 giường-ngày hàng tháng đặc trưng của các

khoa phòng và toàn bệnh viện trong từng giai đoạn nghiên cứu (trung vị, tứ phân vị

25% và 75%)

+ Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi xu hướng và mức độ tiêu thụ kháng sinh

nghiên cứu theo từng tháng trên toàn bệnh viện và các khoa phòng, được mô tả trong

hình 2.3 và bảng 2.2 [23],[88]

Hình 2.3. Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng và mức độ

trong mô hình hồi quy từng phần

Bảng 2.2. Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trưng trong mô hình hồi quy từng

phần [134]

+ Các chỉ số đặc trưng α, ab, cd và ce được tính toán bằng phương trình hồi quy

đa biến theo mô hình hồi quy từng phần, biểu diễn sự phụ thuộc của biến yt (số liều

DDD/1000 giường-ngày mỗi tháng) vào biến t (tháng) và các biến khác liên quan đến

2 thời điểm là bắt đầu và kết thúc can thiệp. Phương trình biểu diễn như sau:

yt = β0 + β1*thời_gian  + β2*can_thiệp + β3*thời_gian_sau_can_thiệp + et

[134]; Trong đó:

β0: hằng số của phương trình, tung độ gốc của đồ thị trước can thiệp  β1: hệ số

tương quan của biến thời gian = t (tháng thứ 1, 2, 3,... liên tục đến hết quá trình khảo

sát), là hệ số góc của đồ thị trước can thiệp

β2: hệ số tương quan của biến can thiệp (trước khi bắt đầu can thiệp = 0, sau khi

bắt đầu can thiệp = 1). Ta có: ab1 = β2  β3: hệ số tương quan của biến thờI gian sau

can thiệp (trước khi bắt đầu can thiệp = 0, sau khi bắt đầu can thiệp = 1, 2, 3,... liên tục

đến hết quá trình khảo sát). Ta có: α1 = β3; et: sai số ngẫu nhiên tại thời điểm t.

+ Hai chỉ số đặc trưng cd và ce cũng được tính toán dựa trên các phương trình

mô hình hồi quy đa biến tương tự [112].

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Dữ liệu được quản lý và xử lý trên phần mềm Microsoft Office® và SPSS 22.

- Thống kê mô tả được thực hiện bằng phần mềm SPSS Statistic 22. Các biến liên

tục có phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn. Các

biến liên tục có phân phối không chuẩn được mô tả bằng trung vị, khoảng tứ vân

vị. Các biến định tính được mô tả theo số lượng và tỷ lệ %.

- Các biến định lượng có phân phối không chuẩn, được so sánh bằng trung vị của 2

mẫu độc lập theo MannWhitney U-Test. Mô hình hồi quy từng phần trong phân

tích chuỗi thời gian được sử dụng để tính toán các chỉ số đặc trưng cho thay đổi về

xu hướng và mức độ của biến phụ thuộc thời gian và can thiệp.

- Các biến định lượng có phân phối chuẩn, được so sánh bằng trung bình của 2 mẫu

độc lập theo test T.

- Kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỉ lệ bằng test χ2

- Trong kiểm định thống kê mức có ý nghĩa được chọn là 0,05

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. PHÂN TÍCH SÁT THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ TÌNH HÌNH

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH

3.1.1. Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc tại bệnh viện năm 2015

+ Mô hình tồn trữ

Năm 2015, khoa Dược bệnh viện Bắc Kạn tồn trữ 438 mặt hàng theo mô hình

tồn trữ như sau:

Mô hình tồn trữ Bảng 3.2. Mô hình tồn trữ Tỉ lệ % SLMH Giá trị VNĐ Tỉ lệ

Mô hình P 401 91.6 30.020.830.000 99.7

Mô hình Q 37 8.4 101.897.532 0.3

Tổng 438 100 30.122.727.532 100

Nhận xét: Mô hình tồn trữ chủ yếu là mô hình P chiếm đến 91.6%. Mô hình Q

chỉ chiếm 8.4%. Chi tiết tồn kho hàng tháng được trình bày ở hình dưới

Tồn kho hàng tháng

6E+09

5E+09

4E+09

3E+09

2E+09

) Đ N V ( n ề i t ố S

1E+09

Tháng

Hình 3.1. Dao động tiền tồn kho hàng tháng

Nhận xét: Tồn kho hàng tháng dao động khá lớn thấp nhất khoảng 3 tỉ VNĐ và

cao nhất > 5 tỉ VNĐ.

+ Phân bố thời gian, nhân lực kiểm soát tồn kho

Bảng 3.3. Phân bố thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho

Tiêu chí Trung vị Tứ phân vị

Số lần gọi hàng TB/ tháng (lần/tháng) 13.0 10.4-14.3

Thời gian kiểm nhập TB/tháng (giờ) 36.5 31.5-38.5

Thời gian gọi hàng và kiểm soát tồn kho 10.0 8.8-11.3 TB/tháng (giờ)

Nhận xét: Số lần gọi hàng trung bình tương đối nhiều 13 lần/tháng. Thời gian

kiểm nhập trung bình 36.5 giờ và thời gian gọi hàng, kiểm soát tồn kho là 10 giờ.

+ Sự sẵn có của các thuốc nhóm I

Kết quả khảo sát sự sẵn có của thuốc nhóm I được trình bày ở bảng dưới.

Bảng 3.4. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I

Tiêu chí Trung vị Tứ phân vị

Số thuốc sẵn có (trung vị-tứ phân vị) 82.5 78.8-87.3

Sô thuốc hết hàng tháng (trung vị tứ phân vị) 26.5 20.5-28.8

Thời gian hết (ngày) (trung vị - tứ phân vị) 8.5 6.8-9.5

Nhận xét: Số thuốc sẵn có trung bình là 82.5, số thuốc hết trong tháng nhiều

26.5 và thời gian hết dài trung bình là 8.5 ngày

+ Kiểm soát chất lượng, bảo quản và cấp phát thuốc

- Kiểm soát chất lượng

Kết quả khảo sát việc kiểm soát thuốc gây nghiện, hướng tâm thần

Bảng 3.5. Kiểm soát thuốc gây nghiện, hướng tâm thần

Tiêu chí Số thuốc (%) Tỉ lệ %

Kiểm soát chất lượng 0 0

Kiểm soát số lô 0 0

Kiểm soát hạn sử dụng 11 100

Tổng số thuốc kiểm soát 11 100

Nhận xét: 100% thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần được kiểm soát hạn

sử dụng, không có thuốc nào được kiểm soát chất lượng và số lô trước khi nhập kho.

- Kiểm soát chất lượng thuốc trước khi nhập kho

Bảng 3.6. Kiểm soát chất lượng trước khi nhập kho

Số lượng Tỉ lệ (%) Tiêu chí n=498

Tổng số thuốc không đảm bảo chất lượng 0 0

Tổng số thuốc có mẫu mã, tên đọc giống 0 0 nhau (LASA) được kiểm soát

Tổng số thuốc không đảm bảo hạn dùng theo 5 1.0 qui định

Tổng số số thuốc bảo quản ở nhiệt độ đặc 0 0 biệt được kiểm soát khi nhận hàng

- Kiểm soát thuốc có tên và mẫu mã giống nhau

Bảng 3.7. Thuốc có tên giống nhau

TT Tên thuốc 1 Tên thuốc 2

Vinxium Vinzix 1.

Vinxium Vinsolon 2.

Deparkin 200mg Deparkin chrono 3.

Lidocain Lidonalin 4.

Domided Domitral 5.

Betaine Betasalic 6.

Doxorubicin Doxycyclin 7.

Forane Fotrans 8.

Methydopa Madopa 9.

Nhận xét: Có 9 cặp thuốc có tên đọc và nhìn giống nhau. Trong đó cặp số 4,

cặp số 8 là những cặp có khả năng gây nhầm lẫn rất lớn.

- Điều kiện bảo quản

Bảng 3.8. Điều kiện bảo quản thuốc trong kho

Trung vị Tứ phân vị

13.5 7.0-18.8

11.5 9.8-14.5

19.0 16.6-21.3 Tiêu chí Số lần nhiệt độ phòng không đạt tiêu chuẩn (lần/tháng) Số lần độ ẩm không đạt tiêu chuẩn (lần/tháng) Số lần nhiệt độ tủ mát không đạt tiêu chuẩn (lần/tháng)

+ Kiểm soát hạn sử dụng

Bảng 3.9. Kiểm soát hạn sử dụng

Tiêu chí Số lượng Tỉ lệ (%)

Số thuốc được cấp phát theo nguyên tắc 252 57.5 FEFO (số lượng,%); n=438,

Số thuốc hạn ngắn được dán nhãn cảnh báo 0 0 (số lượng,%); n=16,

Số thuốc HSD ngắn được theo dõi hàng 0 0 tháng n=16

Nhận xét: chỉ có hơn một nửa số thuốc được cấp phát theo nguyên tắc FEFO

57.5%, việc không được kiểm soát hạn sử dụng dẫn đến tăng số lượng thuốc hết hạn gây

tổn thất cho bệnh viện. Thuốc ngắn hạn không được cảnh báo và theo dõi hàng tháng.

- Số thuốc hết hạn

Bảng 3.10. Thuốc hết hạn sử dụng

Tứ phân vị Tiêu chí Trung vị

- Tổng số thuốc hết hạn sử dụng 64

Số thuốc hết hạn trung bình/Quý 12 - 20.5 15.5 (Trung vị-tứ phân vị)

Số tiền hết hạn trung bình/quý 8.852.162 6401658.8-13905325.5 (VNĐ)

- Tổng tiền thuốc hết hạn 38878861

Nhận xét: Tổng số thuốc hết hạn trong năm 2015 là khá nhiều (64 thuốc), số

thuốc hết hạn trung bình trong quý là 15.5 thuốc.

- Sự chính xác trong quá trình cấp phát

Bảng 3.11. Sự chính xác trong quá trình cấp phát

Tiêu chí Trung vị Tứ phân vị

Thiếu (số thuốc/tháng) 86.0 71.8 -110.8

Thừa (số thuốc/tháng) 40.5 31.5-51.0

Nhầm hàm lượng (số thuốc/tháng) 32.5 25.0-42.3

Nhầm lẫn thuốc LASA (số thuốc/tháng) 4.0 2.8-4.3

Nhận xét: Nhầm lẫn trong quá trình cấp phát tương đối lớn bao gồm cấp phát

sai số lượng dẫn đến thừa, thiếu thuốc. Nhầm hàm lượng và nhầm lẫn thuốc LASA

3.1.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện năm 2015

+ Cơ cấu tiền thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

Cơ cấu theo nhóm tác dụng dược lý được sắp xếp theo thông tư 40/2014/TT-

BYT được trình bày ở bảng sau:

Bảng 3.12. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

Số Tỉ lệ Tỉ lệ TT Nhóm thuốc Giá trị (VNĐ) thuốc (%) (%)

Kháng sinh điều trị ký sinh trùng và nhiễm khuẩn

1. 16.2 15.623.272.858 51.9 71

2. Thuốc tác dụng đối với máu 3.4 3.705.921.943 12.3 15

Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải cân bằng acid-base, dung

3. Thuốc tim mạch 8.9 2.088.866.709 6.9 39

dịch cao phân tử

20 4.6 1.956.705.247 6.5 4.

Thuốc chống ung thư và điều hoà

5. Thuốc đường tiêu hoá 7.3 1.421.199.527 4.7 32

miễn dịch

Hormon và thuốc điều chỉnh rối

6. 3.4 1.430.428.548 4.7 15

loạn nội tiêt

7. 5.9 832.134.841 2.8 26

Thuốc hạ sốt, giảm đau chống

8. Thuốc cầm máu và thúc đẻ 1.1 517.891.762 1.7 5

viêm không Steroid, điều trị goute và các bệnh về khớp

9. 28 6.4 512.376.772 1.7

10. Thuốc gây tê, gây mê 3.4 348.594.469 1.2 15

Thuốc điều trị bệnh mắt, tai, mũi, họng

11. 3.9 318.921.320 1.1 17

12. Khác (14 nhóm) 36.5 1.366.413.536 4.5 160

Tổng 100 30.122.727.532 100 438

+ Cơ cấu thuốc kháng sinh

- Cơ cấu thuốc kháng sinh theo phân nhóm

Bảng 3.13. Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm

TT Nhóm

1 Beta - lactam Số thuốc 40 Tỉ lệ % 56.3 Giá trị VNĐ 10.161.183.999 Tỉ lệ % 65.0

5 Quinolon 5 7.9 4.699.129.025 30.1

6 Lincosamid 2 2.8 346.671.600 2.2

2 Aminoglycoside 4 5.6 190.891.359 1.2

8 Nitro-imidazole 5 7.0 156.743.580 1.0

9 Nhóm khác 15 21.1 89.036.136 0.5

1.2

0.5

2.2

beta lactam

quinolon

lincosamide

30.1

aminoglycosid

nitroimidazole

khác

100 Tổng 71 15.623.272.858 100

Hình 3.2. Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh theo phân nhóm

Nhận xét: Beta - lactam là nhóm kháng sinh có số lượng thuốc nhiều nhất, 40

thuốc và được sử dụng nhiều nhất với 65% kinh phí kháng sinh toàn viện. Quinolon là

nhóm kháng sinh có 5 thuốc với tỉ lệ 7.9%, kinh phí sử dụng khá cao với 30.1% kinh

phí sử dụng kháng sinh toàn viện. Tiếp đến là kháng sinh nhóm Lincosamid, có 2

kháng sinh, chiếm 2,2% kinh phí sử dụng kháng sinh toàn viện.

- Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng

Bảng 3.14. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng

Tỉ lệ TT Đường dùng Số lượng Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%) (%)

1 Tiêm 39 15.129.132.475 96.8 54.9

2 Uống 32 494.140.383 3.2 45.1

Tống 71 15.623.272.858 100 100

Nhận xét: Kháng sinh đường tiêm được sử dụng chủ yếu lên tới 96.8% chi phí

sử dụng kháng sinh toàn viện.

- Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam

Bảng 3.15. Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam

Số Tỉ lệ Tỉ lệ TT Nhóm Giá trị (VNĐ) lượng % %

1 Penicillin 11 27.5 4.197.432.673 41.3

2 1 2.5 3.353.465.325 33.0 Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh

3 Cephalosporin thế hệ 3 17 42.5 1.755.229.730 17.3

4 Cephalosporin thế hệ 1 9 22.5 646.101.010 6.4

5 Carbapenem 1 2.5 192.780.200 1.9

6 Cephalosporin thế hệ 2 1 2.5 16.175.061 0.1

100 Tổng 40 10.161.183.999 100

Nhận xét: Penicillin là nhóm kháng sinh có chi phí tiêu thụ nhiều nhất trong

nhóm beta-lactam, có 11 kháng sinh chiếm 41.3% chi phí tiêu thụ. Có 1 kháng sinh

penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh, chi phí sử dụng khá cao chiếm 33% chi phí tiêu

thụ trong nhóm betalactam. Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 có số lượng

kháng sinh nhiều nhất, chi phí sử dụng chiếm 17.3% chi phí của nhóm betalactam.

+ Cơ cấu kháng sinh nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý

- Cơ cấu thuốc nhóm A chiếm tỉ lệ cao nhất về giá trị theo tác dụng dược lý

Bảng 3.16. Cơ cấu các thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược

Tỉ lệ Giá trị Tỉ lệ Nhóm Số thuốc % (VNĐ) %

Kháng sinh 41.4 13.856.532.789 61.3 12

Thuốc tác dụng với máu 13.8 3.356.590.000 14.8 4

Tim mạch 10.3 1.538.226.700 6.8 3

Điện giải 13.8 1.296.512.685 5.7 4

Ung thư 3.4 958.880.000 4.2 1

Tiêu hoá 6.9 606.702.000 2.7 2

Hormon 6.9 577.545.600 2.6 2

Thúc đẻ 3.4 398.434.490 1.8 1

Tổng 29 100 22.616.424.264 100

Nhận xét: Cơ cấu thuốc nhóm A gồm 8 nhóm tác tác dụng dược lý, kháng sinh

là nhóm thuốc có số thuốc nhiều nhất chiếm 41.4% và 61.3% giá trị. Tiếp đến là nhóm

thuốc tác dụng với máu, chiếm 13.8% số thuốc và 14.8% về giá trị. Các nhóm thuốc

còn lại đều chiếm < 10% về giá trị.

- Cơ cấu kháng sinh nhóm A

Bảng 3.17. Cơ cấu 5 kháng sinh nhóm A có chi phí tiêu thụ lớn nhất

TT Tên hoạt chất ĐVT

1 Ciprofloxacin 200mg/400mg Lọ Số lượng 30.344 Giá trị (VNĐ) 4,452,404,000 Tỉ lệ % 36.5

2 Ampicilin/Amoxicillin + Lọ 82.785 4,038,778,614 33.1 Sulbactam 1,5g; 1,8g

3 Ticarcillin + Acid clavulanic 24.295 2,908,299,450 23.9 Lọ

4 Ceftazidim 1g 9.421 445,165,875 3.7 Lọ

5 Clindamycin 600mg 9.743 346,671,600 2.8 Lọ

100 Tổng 12.191.319.539

Nhận xét: Ciprofloxacin là kháng sinh nhóm A chiếm tỉ lệ cao nhất với 36.5%

về giá trị. Tiếp đến là kháng sinh nhóm Penicillin + chất ức chế betalactamase chiếm

33.1% về giá trị. Hai kháng sinh kháng trực khuẩn mủ xanh Ticarcillin + Acid

clavulanic, Ceftazidim chiếm chi phí sử dụng lần lượt là 23.9 và 2.8%.

3.2. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT

LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

3.2.1. Ảnh hưởng của giải pháp can thiệp lên quản lý tồn kho và cấp phát thuốc

+ Mô hình tồn trữ trước và sau can thiệp

Bảng 3.18. Mô hình tồn trữ trước và sau can thiệp

SLMH GTTT (VNĐ)

Tỷ lệ (%) TCT SCT TCT SCT TCT SCT Tỷ lệ (%) TCT SCT

Mô hình Mô hình 401 408 91,6 93,2 3,012,083,000 2,212,568,000 95,7 96,6 P

Mô hình 37 30 8,4 6,8 135,345,000 78,123,000 4,3 3,4 Q

364 438 100 100 3,147,428,000 2,290,691,000 100 100 Tổng

Nhận xét: Các thuốc được tồn trữ chủ yếu theo mô hình P trước và sau can

thiệp. Theo quy định, các thuốc sử dụng ít được dự trữ theo mô hình Q nên số thuốc

nằm trong phân nhóm mô hình Q giảm sau can thiệp.

Nhận xét: Các thuốc được tồn trữ chủ yếu theo mô hình P trước và sau can

thiệp. Theo quy định, các thuốc sử dụng ít được dự trữ theo mô hình Q nên số thuốc

nằm trong phân nhóm mô hình Q giảm sau can thiệp.

+ Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp

+ Phân bố số lần gọi hàng, thời gian, nhân lực cho việc gọi hàng và kiểm soát

tồn kho trước và sau can thiệp được trình bày ở bảng dưới:

Bảng 3.18. Phân bố gọi hàng, thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho

Trước CT Sau CT Tiêu chí P (trung vị -tứ phân vị) (trung vị -tứ phân vị)

Số lần gọi hàng TB/ tháng 13.0 (10.4-14.3) 4.0 (3.8-5.3) 0.004 (lần/tháng)

Thời gian kiểm nhập 36.5 (31.5-38.5) 16.0 (14.8-17.8) 0.004 TB/tháng (giờ)

Thời gian gọi hàng và kiểm 10.0 (8.8-11.3) 14.5(13.8-16.5) 0.004 soát tồn kho TB/tháng (giờ)

Nhận xét: Số lần gọi hàng sau can thiệp giảm trung bình khoảng 4 lần/ tháng so

với khoảng 13 lần trước can thiệp. Số lần gọi hàng giảm dẫn đến thời gian phân bổ cho

việc kiểm nhập giảm. Do tăng thời gian kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm 1 theo

qui trình nên thời gian gọi hàng và kiểm soát tồn kho sau can thiệp tăng, tuy nhiên

nhân lực phân bổ cho việc gọi hàng và kiểm soát tồn kho không thay đổi.

+ Sự sẵn có của các thuốc nhóm I trong kho trước và sau can thiệp

Kết quả sự sẵn có của thuốc nhóm I sau khi áp dụng giải pháp can thiệp được

trình bày ở bảng dưới:

Bảng 3.19. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I

Tiêu chí Trước CT Sau CT P

Số thuốc sẵn có (trung vị-tứ 82.5 (78.8-87.3) 112 (109.8-115.3) 0.004 phân vị)

Sô thuốc hết (trung vị tứ 26.5 (20.5-28.8) 4.5 (4.0-5.3) 0.004 phân vị)

Thời gian hết (ngày) (trung 8.5 (6.8-9.5) 3.5 (3.0-8.8) 0.053 vị - tứ phân vị)

Nhận xét: Sau can thiệp số thuốc sẵn có trung bình của các thuốc nhóm I tăng

so với trước can thiệp. Số thuốc hết giảm. Thời gian hết hàng giảm sau can thiệp tuy

nhiên, mức độ giảm không có ý nghĩa thống kê.

+ Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp

Bảng 3.20. Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp

Tiêu chí Trước CT Sau CT P

Tổng số tiền tồn kho trung bình/ 4.07 ( 3.8-4.8) 1.8 (1.5 -1.9) <0.001 tháng (tỉ VNĐ) trung vị-tứ phân vị

Tồng tiền cấp phát trung 2.5 (2.3-4.5) 3.3 (2.8-3.5) - bình/tháng(tỉ VNĐ)

Tỉ lệ tiền tồn kho trung bình (%) 188.0 54.5 -

Hình 3.3. Biến thiên số tiền thuốc tồn kho trước và sau can thiệp

Nhận xét: Trước can thiệp tổng số tiền thuốc tồn kho dao động khá lớn giữa

các tháng. Tỉ lệ tiền tồn kho trung bình hàng tháng trước can thiệp chiếm 188% so với

lượng cấp phát. Tổng số tiền tồn kho trung bình sau can thiệp giảm có ý nghĩa thống

kê với P < 0.001 so với trước can thiệp.

+ Kiểm soát chất lượng, bảo quản, cấp phát trước và sau can thiệp

- Kiểm soát thuốc gây nghiện, hướng tâm thần theo qui chế trước và sau can thiệp

Bảng 3.21. Kiểm soát thuốc gây nghiện

Trước CT Sau CT Tiêu chí Số thuốc (%) Số thuốc (%)

Kiểm soát chất lượng 0 (0) 11 (100)

Kiểm soát số lô 0 (0) 11 (100)

Kiểm soát hạn sử dụng 11 (100) 11 (100)

Tổng số thuốc kiểm soát 11 (100) 11 (100)

Nhận xét: Trước can thiệp, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần chỉ được kiểm

soát hạn dùng. Sau can thiệp toàn bộ thuốc gây nghiện và hướng tâm thần đều được

kiểm soát chất lượng, số lô, hạn sử dụng theo đúng qui định.

- Kiểm soát chất lượng thuốc trước khi nhập kho các thuốc thường trước và sau can thiệp

* Thuốc có tên đọc giống nhau được xây dựng chữ Tallman để phân biệt

Bảng 3.22. Danh mục thuốc có tên đọc giống nhau

TT Tên thuốc 1 Tên thuốc 2

VinZIX VinXIUM 1

VinSOLON VinXIUM 2

Deparkin 200mg Deparkin CHRONO 3

LidoNALin LidoCAin 4

DomiTRAL DomiDED 5

BetaSALIC BetaDINE 6

7 DoxoRUBICIN DoxyCYCLIN

8 FoRANE FoTRANS

9 METHYLdopa MAdopa

Nhận xét: Có 9 cặp thuốc tên giống nhau được xây dựng khi áp dụng chữ

Tallman.

*Thuốc có mẫu mã giống nhau được gián nhãn phụ lên vỏ hộp/lọ/vỉ để phân biệt

Bảng 3.23.Thuốc có mẫu mã giống nhau được dãn nhãn phụ

Suxamethonium 100mg/2ml

Methyl Ergometrine 0,2mg/ml

Suxamethonium 100mg/2ml

Oxytocin 10UI/1ml

Suxamethonium 100mg/2ml

Progesterone 25mg/ml

Neostigmine 0,5mg

Methyl Ergometrine 0,2mg/ml

Dimedrol

Vitamin K

Vitamin B1

Haloperidol

Tercef

Ceftazidim

Salbules

Ondansetron BFS

Salbules

Magnesi BFS

Hortemin 20mg

Pilixitam 4g

Cerecap

Tuzzamin

Cerecap

Effepara Codein

Acilesol 20mg

Torvalipin

Nhãn thuốc 1 Nhãn thuốc 2

Bloza

Digoxin

Adalat

Dianorm M

Ediwel

Nitramyl

Greentamin

Mediphylamin

Gardenal 10mg

Gardenal 100mg

Nhận xét: Có 18 cặp thuốc mẫu mã giống nhau được dán nhãn phụ phân biệt,

trong đó đặc biệt thuốc của hãng Rotex (Đức) mẫu mã giống nhau được dán nhãn

cảnh báo đặc biệt.

Kết quả kiểm soát chất lượng thuốc trước khi nhập kho ở bảng dưới:

Nhận xét: Sau can thiệp số thuốc không đảm bảo chất lượng được phát hiện

trong quá trình kiểm nhập là 3. Tương tự, số thuốc có mẫu mã giống nhau được kiểm

soát khi có can thiệp là 27, trước can thiệp là 0. Đặc biệt toàn số thuốc bảo quản ở

Bảng 3.24. Kết quả kiểm soát chất lượng thuốc trước khi nhập kho trước và sau can thiệp

nhiệt độ đặc biệt được kiểm soát nhiệt độ trong quá trình giao hàng.

Tiêu chí Trước CT Sau CT

Tổng số thuốc không đảm bảo chất lượng (n,%) 0 (0) 3 (0.7)

Tổng số thuốc có mẫu mã, tên đọc giống nhau 0 (0) 27 (100) (LASA) được kiểm soát (n,%)

Tổng số thuốc không đảm bảo hạn dùng theo qui 5 (1.1) 11 (2.5) định (n,%)

Tổng số số thuốc bảo quản ở nhiệt độ đặc biệt 0 (0) 20 (100) được kiểm soát khi nhận hàng (n,%)

+ Điều kiện bảo quản thuốc trong kho trước và sau can thiệp

Nhiệt độ và độ ẩm là hai yếu tố quan trong ảnh hưởng đến chất lượng thuốc.

Nhiệt độ và độ ẩm trong kho đảm bảo tiêu chuẩn theo qui định, thuốc sẽ đảm bảo chất

lượng theo đúng tiêu chuẩn của nhà sản xuất.

Bảng 3.25. Kết quả điều kiện bảo quản thuốc trong kho

Trước CT Sau CT P Tiêu chí trung vị - tứ phân vị trung vị - tứ phân vị

Số lần nhiệt độ phòng ko 13.5 (7.0-18.8) 1.0 (0-3.5) - đạt tiêu chuẩn/tháng

Số lần độ ẩm ko đạt tiêu 11.5 (9.8-14.5) 2.5 (2.0-3.8) 0.004 chuẩn/tháng

Số lần nhiệt độ tủ mát ko đạt 19.0 (16.6-21.3) 3.5 (2.8-4.5) 0.004 tiêu chuẩn/tháng

Nhận xét: Số lần nhiệt độ và độ ẩm phòng không đảm bảo nhiệt độ giảm đáng

kể sau can thiệp. Số lần nhiệt độ tủ mát trước can thiệp hầu như không đạt tiêu chuẩn.

Sau can thiệp, số lần nhiệt độ tủ mát không đạt tiêu chuẩn giảm mạnh.

+ Cấp phát thuốc

+ Bổ sung nhãn phụ và quản lý thuốc viên cắt lẻ

Khi cắt lẻ, việc nhận biết tên và hạn sử dụng trong đa số trong các trường hợp

rất khó khăn. Vì vậy, việc dán nhãn phụ để nhận biết tên thuốc và hạn sử dụng đối với

các thuốc cắt lẻ là cần thiết.

Bảng 3.26. Kết quả bổ sung nhãn phụ cho các thuốc cắt lẻ, thuốc viên rời và thuốc có

cách sử dụng đặc biệt

Tiêu chí Trước CT Sau CT

Số thuốc có cách sử dụng đặc biệt được dán 0 (0) 1(100) nhãn (số lượng,%)

Số thuốc cắt lẻ được cho vào bao giấy có tên 0 (0) 144 (100) và HSD (số lượng,%)

Số thuốc viên rời được cho vào túi vuốt 0 (0) 10 (100) miệng có tên và HSD (số lượng,%)

Nhận xét: Sau khi can thiệp 100% thuốc cắt lẻ và thuốc lưu ý đặc biệt được

dán nhãn phụ bao gồm tên và hạn sử dụng. Có 01 thuốc cần lưu ý đặc biệt được dán nhãn

cảnh báo (Ventolin khí dung chỉ sử dụng trong vòng 30 ngày sau khi mở nắp vỏ thiếc).

+ Kiểm soát hạn sử dụng

- Kiểm soát hạn dùng

Bảng 3.27. Kết quả kiểm soát hạn dùng

Tiêu chí Trước CT Sau CT

Số thuốc được cấp phát theo nguyên tắc 252 (57.5) 391(99.5) FEFO (số lượng,%); nTCT=438, nSCT=393

Số thuốc hạn ngắn được dán nhãn cảnh báo 0 (0) 18 (94.7) (số lượng,%); nTCT=16, nSCT=19

Số thuốc HSD ngắn được theo dõi hàng 0 (0) 19 (100) tháng nTCT=16, nSCT=19

Nhận xét: Số thuốc được cấp phát theo nguyên tắc FEFO tăng sau can thiệp.

Một số thuốc ngắn hạn không được cảnh báo và không được theo dõi trước can thiệp

đã được dán nhãn và báo cáo hàng tháng sau can thiệp theo đúng qui trình. Sau can

thiệp chỉ còn 1 thuốc HSD ngắn không được dán nhãn cảnh báo.

- Hiệu quả kiểm soát hạn dùng

Bảng 3.28. Hiệu quả kiểm soát hạn dùng

Trước CT Sau CT P Tiêu chí

Tổng số thuốc hết hạn sử dụng 64 20 -

Số tiền hết hạn trung bình/quý

Số thuốc hết hạn trung bình/Quý 15.5 (12-20.5) 5 (3.3-6.8) 0.021 (Trung vị-tứ phân vị)

(triệu VNĐ)

8.8 (6.4 -13.9) 0.2 (0.7 – 1.0) 0.021

45000000

40000000

35000000

30000000

25000000

20000000

TCT

15000000

SCT

10000000

5000000

) Đ N V ( n ạ h t ế h c ố u h t n ề i g n ổ T

TCT

SCT

Thời điểm

Hình 3.4. Hiệu quả kiểm soát hạn dùng

Nhận xét: Số thuốc hết hạn, số lượng thuốc hết hạn đều giảm sau can thiệp có ý

nghĩa thống kê. Với can thiệp đã áp dụng đảm bảo kiểm soát được thuốc ngắn hạn và

hạn chế thuốc hết hạn sử dụng.

+ Sự chính xác trong quá trình cấp phát

Với các qui trình đã xây dựng, thuốc có tên và mẫu mã giống nhau được áp

dụng các biện pháp để phân biệt, với các thuốc cắt lẻ, thuốc viên rời phải dán nhãn

trước khi cấp phát, thuốc cùng hàm lượng xếp cách xa nhau. Qui trình cấp phát thực

hiện 2 lần kiểm tra trước khi giao thuốc cho điều dưỡng.

Bảng 3.29. Sự chính xác trong quá trình cấp phát

Trước CT Sau CT Tiêu chí P Trung vị -tứ phân vị Trung vị -tứ phân vị

86.0 (71.8 -110.8) 20 (14.5-24.3) 0.004 Thiếu

40.5 (31.5-51.0) 8.5 (6.8-11.5) 0.004 Thừa

Nhầm hàm lượng 32.5 (25.0-42.3) 4.0 (3.8-6.3) 0.004

Nhầm lẫn thuốc 4.0 (2.8-4.3) 1 (0-1) -

LASA

Nhận xét: Sau khi can thiệp, số nhầm lẫn trong quá trình cấp phát đều giảm có

ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Đặc biệt số trường hợp nhầm lẫn hàm lượng

giảm đáng kể từ 32.5 lần trước can thiệp xuống còn 4 lần sau can thiệp.

3.2.2. Ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng

kháng sinh tại Bệnh viện

+ Thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện

Quyết định thành lập ban quản lý sử dụng kháng sinh được trình bày ở phụ lục

A. Tóm tắt thành phần, chức năng nhiệm vụ của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh

Bảng 3.30. Tóm tắt thành phần chức năng, nhiệm vụ của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh

được trình bày ở bảng dưới. Chi tiết trình bày ở phụ lục 5:

Thành Tổ Nhiệm vụ Ghi chú viên

Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong

bệnh viện 1BS 1 03 Danh mục kháng sinh cần hội chẩn 2DS

Danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng

Xây dựng hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm 2 03 03 BS khuẩn thường gặp

Xây dựng hướng dẫn kỹ thuật vi sinh lâm sàng 3 02 BS

1 DS Xây dựng qui định về kiểm soát nhiễm khuẩn 4 02 1 DD

Xây dựng tiêu chí đánh giá 5 02 DS Đánh giá can thiệp và phản hồi

Xác định vấn đề can thiệp 6 03 DS

2 BS Can thiệp 7 03 1 DS

+ Chính sách sử dụng kháng sinh và hướng dẫn sử dụng kháng sinh

+ Nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý bao gồm:

1. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

2. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

3. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn

4. Lựa chọn đường đưa thuốc

5. Độ dài đợt điều trị

Chi tiết được trình bày ở phụ lục 6.

+ Danh mục kháng sinh hạn chế sử dụng

Việc xây dựng danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn phù hợp với từng bệnh

viện là cần thiết nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh có hiệu quả và hạn chế đề kháng.

Bệnh viện E đã phối hợp cùng bệnh viện Bắc Kạn xây dựng được danh mục kháng

sinh hạn chế sử dụng bao gồm hai mức độ. Mức độ đỏ là các kháng sinh cần được phê

duyệt bởi ban quản lý sử dụng kháng sinh trước khi sử dụng. Mức độ vàng cam bao

gồm các kháng sinh cần hội chẩn và phê duyệt trưởng khoa trước khi sử dụng. Kết quả

được trình bày ở bảng dưới:

Bảng 3.31. Danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn

TT KHÁNG SINH MỨC ĐỘ HẠN CHẾ

Ceftriaxone 1. Cam

Cefoperazon 2. Cam

Ceftizoxim 3. Đỏ

Clindamycin 4. Cam

Imipenem 5. Đỏ

6. Ticarcillin + clavulanic acid Cam

Vancomycin 7. Đỏ

Amikacin 8. Đỏ

Nhận xét: Có 8 kháng sinh trong danh sách kháng sinh hạn chế sử dụng được

Hội đồng thuốc và điều trị thông qua. Có 4 kháng sinh thuộc danh sách cần phê duyệt

bởi ban quản lý sử dụng kháng sinh và 3 kháng sinh cần hội chẩn trước khi sử dụng.

+ Danh mục kháng sinh cần giám sát

Giám sát sử dụng kháng sinh nên được thực hiện với tất cả các kháng sinh

nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn, tuy nhiên tùy cơ cấu và nguồn nhân lực tại bệnh

viện, danh mục kháng sinh cần giám sát nên được xây dựng và ưu tiên kiểm soát để

đảm bảo sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn và tiết kiệm chi phí.

Bảng 3.32. Danh mục kháng sinh cần giám sát

TT KHÁNG SINH Tên biệt dược

Tarceforsym, Claforan, 1. Cefotaxim Cefotaxim

2. Ceftazidim Ceftazidim

3. Cefdinir Ceftanir

4. Cefixim Fudcime, Mecefix-B

5. Ciprofloxacin uống, tiêm Proxacin, Ciprofloxacin

6. Gentamycin Gentamycin

7. Tobramycin Tobramycin Actavis

Nhận xét: Có 7 kháng sinh trong danh sách kháng sinh cần giám sát bao gồm

các aminoglycoside trừ Amikacin (trong danh mục hạn chế kê đơn), các Quinolon (trừ

kháng sinh trong nhóm hạn chế kê đơn), cephalosporin thế hệ 3 và 4.

+ Danh mục kháng sinh chuyển đổi đường tiêm sang uống

Với một số kháng sinh có sinh khả dụng đường uống tốt, việc chuyển đổi kịp

thời sang đường uống khi bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chí chuyển đổi sẽ có những lợi

ích như: giảm thời gian điều dưỡng chuẩn bị pha thuốc tiêm truyền, giảm việc phải vệ

sinh đường truyền tĩnh mạch, giảm độ dài đợt nằm viện, giảm chi phí chăm sóc y tế,

giảm nguy cơ gặp biến chứng do đặt đường truyền tĩnh mạch mà không làm xấu đi

hiệu quả lâm sàng trên bệnh nhân. Xây dựng danh mục kháng sinh chuyển đổi đường

tiêm uống rất quan trọng trong điều trị. Kết quả xây dựng danh mục chuyển đổi đường

tiêm-uống được trình bày ở bảng dưới:

Bảng 3.33. Danh mục kháng sinh chuyển đổi đường tiêm- uống

TT Kháng sinh đường tiêm Kháng sinh đường uống

I. Điều trị tiếp nối kháng sinh (kháng sinh đường uống có SKD >90%)

1 Ciprofloxacin Ciprofloxacin

2 Clindamycin Clindamycin

3 Levofloxacin Levofloxacin

4 Metronidazol Metronidazol

5 Moxifloxacin Moxifloxacin

II. Điều trị xuống thang

6 Ampicillin Amoxicillin

7 Ampicillin+Sulbactam Amoxicillin+Clavulanat

8 Amoxicillin+Sulbactam Amoxicillin+Clavulanat

9 Cephazolin Cefalexin

10 Cefotaxim hoặc Ceftriaxon Cefuroxim hoặc

Cefpodoxim

11 Ceftazidim hoặc Cefepim Ciprofloxacin hoặc

Levofloxacin

Nhận xét: Danh mục chuyển đổi đường tiêm uống bao gồm 2 phần: danh mục

các kháng sinh sau khi dùng đường tiêm sẽ chuyển đổi sang đường uống với cùng hoạt

chất, danh mục chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống có

cùng phổ tác dụng.

+ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Bảng 3.34. Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Nội dung TT

Chữ viết tắt 1.

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương - Viêm màng não - Áp xe não - Viêm não Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới - Viêm phế quản cấp - Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng - Viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện Nhiễm khuẩn tim mạch 4.

Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa 5.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục 6.

Nhiễm khuẩn huyết 7.

Nhiễm khuẩn xương khớp 8.

9. Hướng dẫn chế độ liều một số kháng sinh

10. Hướng dẫn hiệu chỉnh liều kháng sinh

+ Khảo sát sử dụng kháng sinh

Đã xây dựng được các tiêu chí khảo sát sử dụng kháng sinh. Chi tiết được trình

bày ở phụ lục 7. Kết quả tóm tắt các tiêu chí khảo sát sử dụng kháng sinh được trình

bày ở bảng dưới:

Bảng 3.35. Tóm tắt các tiêu chí khảo sát sử dụng kháng sinh

Tiêu chí khảo sát sử dụng kháng sinh TT

Phân tích ABC lượng tiêu thụ kháng sinh 1

Báo cáo lượng tiêu thụ kháng sinh thông qua số liều DDD/1000 giường ngày 2

của các kháng sinh nhóm hạn chế kê đơn và nhóm kháng sinh cần giám sát

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh có xu hướng gia tăng đề kháng 3

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh có số lượng sử dụng tăng đột biến 4

+ Xây dựng qui trình sử dụng thuốc trong danh mục hạn chế kê đơn

Ban quản lý sử dụng kháng sinh đã xây dựng quy trình sử dụng thuốc trong

danh mục hạn chế kê đơn được sử dụng trong bệnh viện. Tóm tắt qui trình được trình

bày ở sơ đồ dưới. Chi tiết được trình bày ở phụ lục 8.

Nhận xét: Qui trình sử dụng thuốc trong danh mục hạn chế kê đơn đã thống

nhất các bước trong việc sử dụng thuốc trong danh mục và trách nhiệm của từng cán

bộ y tế trong việc thực hiện, đảm bảo quản lý được việc sử dụng các thuốc này theo

đúng tiêu chí đã được xây dựng.

+ Xây dựng qui trình kiểm soát kê đơn, can thiệp trực tiếp và phản hồi

Chiến lược kiểm soát kê đơn kháng sinh, can thiệp trực tiếp và phản hồi tới

người kê đơn bao gồm: đánh giá tính hợp lý của kê đơn kháng sinh của từng bệnh

nhân trên lâm sàng, trao đổi trực tiếp ngay sau đó với bác sỹ kê đơn để tối ưu hóa điều

trị cho từng bệnh nhân. Qui trình kiểm soát kê đơn kháng sinh được trình bày ở sơ đồ

dưới. Chi tiết được trình bày ở phụ lục 9.

Nhận xét: Qui trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp trực tiếp và phản

hồi thống nhất các bước trong việc sử dụng thuốc trong danh mục và trách nhiệm của

từng cán bộ y tế trong việc thực hiện, đã xây dựng được các tiêu chí đánh giá rõ ràng

để đảm bảo tối ưu hóa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

+ Xây dựng qui trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống

Chuyển đổi đường tiêm sang đường uống kịp thời sẽ có nhiều lợi ích như: giảm

thời gian chuẩn bị thuốc, giảm thời gian nằm viện, giảm biến cố do tiêm truyền, giảm

chi phí điều trị. Chi tiết được trình bày ở phụ lục 10:

Nhận xét: Qui trình kiểm chuyển đổi kháng sinh đường tiêm-uống thống nhất

các bước trong việc chuyển đổi và tiêu chí bệnh nhân được chuyển đổi, trách nhiệm

của từng cán bộ y tế trong việc thực hiện, đã xây dựng được các tiêu chí đánh giá rõ

ràng để đảm bảo tối ưu hóa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

+ Tình hình sử dụng kháng sinh sau khi áp dụng giải pháp can thiệp phê duyệt

trước khi kê đơn với nhóm kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn

+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh trước và sau can thiệp

Trong các kháng sinh nhóm A phân tích năm 2015 chiếm tỉ trọng lớn, có 2

kháng sinh thuộc nhóm hạn chế kê đơn và cần phê duyệt trước khi sử dụng. Năm 2016

có 1 kháng sinh mới được đưa vào sử dụng Ceftizoxim thuộc nhóm hạn chế sử dụng.

Khi áp dụng biện pháp can thiệp trên với 3 kháng sinh này, kết quả sau 6 tháng can

thiệp (từ 9/2017-2/2018) so sánh với giai đoạn trước can thiệp (từ 1/2016-6/2017)

được trình bày ở bảng dưới:

Bảng 3.36. Mức độ tiêu thụ kháng sinh hạn chế kê đơn trước và sau can thiệp

DDD/1000 giường-ngày hàng tháng

(trung vị - tứ phân vị) Tên thuốc P

Trước CT Sau CT

Clindamycin 15.2 (14.3 - 16.9) 7.7 (7.1 - 8.10) < 0.001

Ticarcillin + 15.1 (14.0-18.6) 7.2 (6.6 - 10.3) < 0.001 Clavulanic

Ceftizoxim 13.2 (9.2 - 17.0) 4.9 (4.2 - 5.0) < 0.001

Nhận xét: - Số liều DDD/1000 giường-ngày của cả 3 kháng sinh đều giảm có ý

nghĩa thống kê sau can thiệp (P <0.001). Với hai kháng sinh cần hội chẩn và phê duyệt

của trưởng khoa trước khi kê đơn (Clindamycin và Ticarcillin + Clavulanic) số liều

DDD/1000 giường-ngày giảm còn khoảng một nửa so với trước can thiệp. Với kháng

sinh cần phê duyệt của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh (Ceftizoxim) số liều

DDD/1000 giường ngày sau can thiệp giảm nhiều so với trước can thiệp (4.9 so với

13.2 với P <0.001).

+ Xu hướng tiêu thụ từng kháng sinh trước và sau can thiệp

* Xu hướng tiêu thụ Clindamycin

- Clindamycin là kháng sinh trong nhóm hạn chế kê đơn, trước khi sử dụng cần

phải hội chẩn với bác sỹ khác trong khoa và phải được trưởng khoa phê duyệt. Kết

quả mức độ tiêu thụ và chi phí tiêu thụ được trình bày ở hình dưới:

DDD/1000

Tháng

y à g n g n ờ ư i g 0 0 0 1 / D D D

Hình 3.5. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Clindamycin toàn viện trước và sau

can thiệp

Nhận xét: Trước can thiệp mức độ can thiệp tăng cao nhất vào tháng 4/2017

với 27.6 DDD/1000 giường ngày. Sau can thiệp xu hướng tiêu thụ giảm, số liều

DDD/1000 giường-ngày cao nhất vào tháng 9 với 9.2 DDD/1000 giường ngày, mức

độ tiêu thụ giảm dần đến tháng quan sát cuối cùng sau can thiệp, số liều DDD/1000

giường-ngày còn 6.1

Tiếp tục tính toán và đánh giá các dữ liệu theo mô hình hồi quy từng phần của

số liều DDD/1000 giường-ngày theo từng tháng giai đoạn trước và sau can thiệp. Kết

quả được trình bày ở hình 3.6.

Hình 3.6. Xu hướng tiêu thụ Clindamycin toàn viện trước và sau can thiệp

Nhận xét: Biểu đồ hình 3.6 cho thấy có sự thay đổi về xu hướng và mức độ tiêu

thụ Clindamycin theo thời gian giữa các giai đoạn. Trong giai đoạn trước can thiệp, xu

hướng sử dụng thuốc là đường đi lên biểu diễn sự tăng mức độ tiêu thụ theo thời gian

(y = 0.204x + 14.099), giai đoạn sau can thiệp, cả xu hướng cùng mức độ tiêu thụ

thuốc đều giảm xuống (y = -0.6784x + 23). Để lượng giá sự khác biệt của các thay đổi

trên, chúng tôi đã tính toán các chỉ số đặc trưng dựa trên phương trình hồi quy đa biến

của mô hình nghiên cứu, kết quả thu được thể hiện trong bảng 3.37.

Bảng 3.37. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Clindamycn tại

bệnh viện

Chỉ số Trước - Sau can thiệp P

Thay đổi hệ số góc - 0.882 0.296

Thay đổi mức độ ngắn hạn 8.2 0.643

Nhận xét: Khi có can thiệp, xu hướng tiêu thụ toàn viện của Clindamycin giảm

với α < 0.

* Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic

- Cũng giống như Clindamycin, Ticarcillin + Acid Clavulanic là kháng sinh

trong nhóm hạn chế kê đơn, trước khi sử dụng cần phải hội chẩn với bác sỹ khác trong

khoa và phải được trưởng khoa phê duyệt. Với hình thức can thiệp như trên kết quả

mức độ tiêu thụ và chi phí tiêu thụ được trình bày ở hình dưới:

HÌnh 3.7. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ticarcillin + Acid Clavulanic trước và

sau can thiệp

Nhận xét: Lượng Ticarcillin + Acid Clavulanic tiêu thụ khác nhau giữa các

tháng trong giai đoạn trước và sau can thiệp.

Ở giai đoạn trước can thiệp mức độ tiêu thụ tăng dần qua các tháng, cao nhất

vào tháng 1/2017 với 34.5 DDD/1000 giường-ngày. Sau can thiệp, mức độ tiêu thụ

kháng sinh này giảm dần qua các tháng đến tháng quan sát cuối can thiệp mức độ tiêu

thụ còn 6.4 DDD/1000 giường-ngày.

Tiếp tục tính toán và đánh giá các dữ liệu theo mô hình hồi quy từng phần của

số liều DDD/1000 giường-ngày theo từng tháng trong giai đoạn trước và sau can thiệp.

Kết quả về xu hướng tiêu thụ được trình bày trong hình 3.8:

Hình 3.8. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin/Acid Clavulanic trước và sau can thiệp

Nhận xét: Trong giai đoạn trước can thiệp, xu hướng sử dụng thuốc đang là

đường đi lên biểu diễn sự tăng mức độ tiêu thụ theo thời gian (y = 0.542x + 10.253),

sang giai đoạn sau can thiệp, cả xu hướng cùng mức độ tiêu thụ thuốc đều giảm xuống

(y = -0.8281x +26.855). Để lượng giá sự khác biệt và đánh giá sự khác biệt của các

thay đổi trên, chúng tôi đã tính toán các chỉ số đặc trưng dựa trên phương trình hồi quy

đa biến của mô hình nghiên cứu, kết quả thu được thể hiện trong bảng 3.38

Bảng 3.38. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin + Acid

Clavulanic

Chỉ số Trước - Sau can thiệp P

Thay đổi hệ số góc (α) - 1.158 0.298

Thay đổi mức độ ngắn hạn (ab) 12.621 0.591

Nhận xét: Khi có can thiệp, xu hướng tiêu thụ toàn viện của Ticarcillin + Acid

Clavulanic giảm với α < 0.

* Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim

Ceftizoxim là kháng sinh trong nhóm hạn chế kê đơn và cần phải được phê duyệt

bởi thành viên của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh. Với biện pháp can thiệp này, kết quả

mức độ tiêu thụ và xu hướng sử dụng Ceftizoxim được trình bày ở hình dưới:

Hình 3.9. Số DDD/1000 giường-ngày Ceftizoxime trước và sau can thiệp

Nhận xét: Ở giai đoạn trước can thiệp, mức độ tiêu thụ tăng dần qua các tháng,

cao nhất tháng 5/2017 với 27.2 DDD/1000 giường-ngày. Sau can thiệp mức độ tiêu thụ

Ceftizoxim giảm dần đến tháng cuối sau can thiệp chỉ còn 3.5 DDD/1000 giường-ngày.

Tiếp tục tính toán và đánh giá các dữ liệu theo mô hình hồi quy từng phần của

số liều DDD/1000 giường-ngày theo từng tháng trong giai đoạn trước và sau can thiệp.

y = 0.9182x + 5.2603

y = -0.1173x + 7.3025

Kết quả về xu hướng tiêu thụ được trình bày trong hình 3.10:

y à g n / g n ờ ư i g 0 0 0 1 / D D D

10 20 15 Số thứ tự theo tháng

Hình 3.10. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxime trước và sau can thiệp

Nhận xét: Trong giai đoạn trước can thiệp, xu hướng sử dụng thuốc là đường đi

lên biểu diễn sự tăng mức độ tiêu thụ theo thời gian (y = 0.9182x + 5.2603), sang giai

đoạn sau can thiệp, cả xu hướng cùng mức độ tiêu thụ thuốc đều giảm xuống (y = -

0.1173x + 7.3025). Để lượng giá sự khác biệt và đánh giá sự khác biệt của các thay đổi

trên, chúng tôi đã tính toán các chỉ số đặc trưng dựa trên phương trình hồi quy đa biến

của mô hình nghiên cứu, kết quả thu được thể hiện trong bảng 3.39

Bảng 3.39. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin + Acid

Clavulanic

Chỉ số Trước - Sau can thiệp P

Thay đổi hệ số góc (α) - 1.036 0.187

Thay đổi mức độ ngắn hạn (ab) 1.925 0.906

Nhận xét: Khi có can thiệp, xu hướng tiêu thụ toàn viện của Ceftizoxim giảm

với α < 0.

+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh theo từng khoa trước và sau can thiệp

* Mức độ tiêu thụ Clindamycin theo từng khoa trước và sau can thiệp

Bảng 3.40. Mức độ tiêu thụ Clindamycin theo khoa trước và sau can thiệp

DDD/1000 giường-ngày hàng tháng

(trung vị - tứ phân vị) Tên khoa P

Trước CT Sau CT

Ngoại Chấn Thương 183.9 (151.0 - 201.1) 60.5 (56.1 - 67.0) < 0.001

Khoa Khác (trung 22.3 ± 30.9 54.0 ± 10.3 - bình±SD)

HSTC + Chống độc - 23.1±5.1 -

Da Liễu - 17.0±5.2 -

Nội tổng hợp - 12.0±3.9 -

Răng - - 18.9 ± 29.7

Cấp cứu - 1.9±4.2 3.4 ± 6.9

Nhận xét: - Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh mới được phê duyệt, Clindamycin

được sử dụng với một số chỉ định như sau: nhiễm khuẩn xương khớp do tụ cầu, nhiễm

khuẩn da và mô mềm do tụ cầu, áp xe gan. Việc sử dụng Clindamycin cần được hội

chẩn và phải được phê duyệt của trưởng khoa trước khi sử dụng. Trước can thiệp,

Clindamycin được sử dụng chủ yếu ở khoa Ngoại Chấn Thương. Sau can thiệp

Clindamycin được sử dụng thêm ở một số khoa như khoa Nội Tổng Hợp, khoa Điều

trị Tích cực và Chống độc, khoa Da Liễu với DDD/1000 giường-ngày trung bình hàng

tháng là 54.

+ Xu hướng sử dụng Clindamycin ở khoa Ngoại chấn thương trước và sau can thiệp

Hình 3.11 Xu hướng tiêu thụ Clindamycin ở khoa Ngoại chấn thương

trước và sau can thiệp

Nhận xét: Biểu đồ hình 3.11 cho thấy có sự thay đổi về xu hướng và mức độ tiêu

thụ Clindamycin ở khoa Ngoại Chấn Thương theo thời gian trước và sau can thiệp.

* Mức độ tiêu thụ Ticarcillin+Acid Clavulanic theo khoa trước và sau can thiệp

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh đã được phê duyệt, Ticarcillin+Acid

clavulanic được sử dụng với một số chỉ định như: viêm phổi mắc phải tại bệnh viện,

nhiễm khuẩn xương khớp, viêm tụy cấp hoại tử. Kháng sinh này cần phải hội chẩn và

phải được phê duyệt của trưởng khoa trước khi sử dụng. Kết quả mức độ tiêu thụ

Bảng 3.41. Mức độ tiêu thụ Ticarcillin+Acid Clavulanic theo khoa trước và sau can thiệp

Ticarcillin+Acid clavulanic trước và sau can thiệp được trình bày ở bảng dưới:

DDD/1000 giường-ngày hàng tháng (trung

vị-tứ phân vị) Khoa P

Trước CT Sau CT

Ngoại Tổng hợp 84.0 (74.7 - 98.3) 47.4 (38.7 - 66.2) 0.001

Ngoại Chấn Thương 85.3 (68.3-110.1) 46.6 (37.9 - 57.6) 0.004

Khác ( TB±SD) 2.6 ± 3.5 2.0±0.0 -

Nhận xét: - Ticarcillin+Acid clavulanic được sử dụng chủ yếu tại khoa Ngoại

Chấn Thương và khoa Ngoại tổng hợp. Các khoa khác mức độ tiêu thụ không đáng kể.

Xu hướng sử dụng Ticarcillin+Acid clavulanic chi tiết từng khoa được trình bày ở

hình dưới:

+ Xu hướng sử dụng Ticarcillin+Acid clavulanic ở khoa Ngoại Tổng Hợp:

Hình 3.12. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid clavulanic ở khoa ngoại Tổng hợp

trước và sau can thiệp

Nhận xét: Biểu đồ hình 3.12 cho thấy có sự thay đổi về xu hướng và mức độ tiêu thụ Ticarcillin+Acid clavulanic ở khoa Ngoại Tổng hợp theo thời gian trước và

sau can thiệp.

+ Xu hướng sử dụng Ticarcillin + Acid clavulanic ở khoa ngoại Chấn Thương

được trình bày ở hình dưới:

Hình 3.13. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic ở khoa Ngoại chấn thương

trước và sau can thiệp

Nhận xét: Tương tự khoa ngoại Tổng Hợp, biểu đồ hình 3.13 cho thấy có sự

thay đổi về xu hướng và mức độ tiêu thụ Ticarcillin+Acid clavulanic ở khoa Ngoại

Chấn Thương theo thời gian trước và sau can thiệp.

* Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim theo khoa trước và sau can thiệp

Bảng 3.42. Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim theo khoa trước và sau can thiệp

DDD/1000 giường-ngày hàng tháng

(trung vị - tứ phân vị) Tên khoa P

Trước CT Sau CT

Nhi (Số g/số BN) 18.2± 2.1 38.7±2.5 0.000

Cấp cứu 40.3 (27.8 -70.5) 31.8 ( 26.0 – 42.8) 0.317

ĐTTC và CĐ 19.0 ( 9.0 – 27.2) 20.7 (17.4 – 27.7) 0.505

Khác (TB±SD) 69.6±117 2.4±0.01 -

Nhận xét: - Ceftizoxim là kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn và phải

được phê duyệt trước khi sử dụng. Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh đã được ban hành,

kháng sinh này được sử dụng trong những trường hợp sau: viêm màng não cấp tính do vi

khuẩn, nhiễm khuẩn shun TKTW, nhiễm khuẩn xương khớp và viêm tủy xương.

Ceftizoxim được dùng chủ yếu ở một số khoa như khoa Nhi, khoa Cấp cứu,

khoa Điều trị tích cực và Chống độc. Sau can thiệp mức độ tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa

Cấp cứu giảm, mức độ tiêu thụ tại khoa Điều trị tích cực và Chống độc giảm không có

ý nghĩa thống kê (P=0.623). Đối với khoa Nhi, chúng tôi đánh giá mức độ tiêu thụ

Ceftizoxim qua chỉ số số g chia cho số bệnh nhân sử dụng. Sau can thiệp số lượng và

số bệnh nhân sử dụng Ceftizoxim ở khoa Nhi giảm nên chỉ số g/số BN tăng so với

trước can thiệp. Số liều DDD/1000 giường - ngày ở các khoa khác trước can thiệp khá

cao (69,9), sau can thiệp mức độ tiêu thụ kháng sinh này ở các khoa khác không đáng kể.

Phân bố Ceftizoxim ở các khoa khác trước và sau can thiệp được trình bày ở hình dưới.

SCT

TCT

y à g n - g n ờ ư i g 0 0 0 1 / D D D

Ngoại TH

Nội B

Lao

Nội A

Khoa

Hình 3.14. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ceftizoxime ở các khoa khác trước và

sau can thiệp

Nhận xét: - Trước can thiệp khoa Lao và bệnh Phổi có mức tiêu thụ Ceftizoxim

khá lớn, tuy nhiên lượng tiêu thụ đột biến vào tháng 5/2017, các tháng còn lại không

sử dụng. Các khoa còn lại như Ung Bướu, Nội A, nội Tổng Hợp, ngoại Tổng hợp mức

độ tiêu thụ ít. Sau can thiệp chỉ còn khoa nội A và nội B với mức độ tiêu thụ không

đáng kể.

140

120

100

y = 3.0278x + 21.045

y = 3.7504x - 45.093

6 1 0 2 / 9

6 1 0 2 / 1

6 1 0 2 / 2

6 1 0 2 / 3

6 1 0 2 / 4

6 1 0 2 / 5

6 1 0 2 / 6

6 1 0 2 / 7

6 1 0 2 / 8

7 1 0 2 / 1

7 1 0 2 / 2

7 1 0 2 / 3

7 1 0 2 / 4

7 1 0 2 / 5

7 1 0 2 / 6

7 1 0 2 / 9

8 1 0 2 / 1

8 1 0 2 / 2

7 1 0 2 / 2 1

6 1 0 2 / 0 1

6 1 0 2 / 1 1

6 1 0 2 / 2 1

7 1 0 2 / 0 1

7 1 0 2 / 1 1

+ Xu hướng sử dụng Ceftizoxim ở khoa Cấp cứu

Hình 3.15. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa Cấp cứu trước và sau can thiệp

Nhận xét: Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim tại khoa Cấp cứu là đường thẳng đi

lên cả trước và sau can thiệp. Số liều trung vị DDD/1000 giường-ngày sau can thiệp có

giảm sau can thiệp nhưng mức độ giảm không có ý nghĩa thống kê với P = 0.3172.

+ Xu hướng sử dụng Ceftizoxim ở khoa Điều trị tích cực và Chống Độc

Hình 3.16. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa ĐTTC và CĐ trước và sau can thiệp

Nhận xét: Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim tại khoa ĐTTC và Chống độc sau can

thiệp có xu hướng giảm, tuy nhiên trung vị số liều DDD/1000 giường-ngày hàng tháng

không có sự khác biệt trước và sau can thiệp với P > 0.05.

Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

4.1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc

+ Mô hình tồn trữ

Bệnh viện có hai mô hình tồn trữ: mô hình P và mô hình Q. Qua phân tích mô

hình tồn trữ chúng tôi thấy các thuốc tồn trữ theo mô hình P chủ yếu dựa vào kinh

nghiệm của thủ kho, không tính lượng dự trữ tối thiếu, lượng tồn kho tối đa để tính

lượng hàng cần đặc cho mỗi chu kỳ theo khuyến cáo của WHO. Vì vậy lượng tồn kho

cuối tháng lớn làm tăng gánh nặng cho công tác bảo quản, tăng chi phí tồn trữ đặc biệt

là các thuốc không thiết yếu.

Nghiên cứu tại khoa Dược bệnh viện Government, Sukabumi,West Java,

Indonesia: sử dụng phân tích ma trận ABC/VEN nhằm xác định các loại thuốc cần

kiểm soát quản lý chặt chẽ và tiến hành phân tích chi phí thuốc. Nghiên cứu sử dụng

mô hình P – tính toán EOI để xác định khoảng thời gian đặt hàng kinh tế và lượng

hàng trong mỗi lần đặt. Kết quả: 40 loại thuốc chiếm 11,9% tổng số thuốc được sử

dụng tại khoa Dược bệnh viện được phân vào nhóm I (nhóm thuốc quan trọng nhất

AV + BV + CV +AE +AN) được kiểm soát chặt chẽ. Sau khi áp dụng mô hình P và

tính toán EOI cho 40 thuốc thuộc nhóm I đã giúp bệnh viện tiết kiệm 4,52% chi phí

hàng năm so với phương pháp hiện tại của bệnh viện [64].

Bài toán cân bằng giữa chi phí và hiệu quả điều trị có thể được được giải quyết

một phần nếu can thiệp vào mô hình tồn trữ. Việc thực hiên theo mô hình P, áp đặt

công thức tính toán lượng tồn kho an toàn, tối thiểu, tối đa, lương đặt hàng có thể giúp

bệnh viện luôn đảm bảo đủ cơ số thuốc điều trị đặc biệt là thuốc tối cần, mà không

phải tồn kho một lượng thuốc quá lớn. Tuy nhiên việc này mất nhiều công sức và thời

gian đòi hỏi phải theo dõi lượng tồn kho, đánh giá nhu cầu sử dụng hàng tháng chính

xác. Do vậy để thực hiện được tốt công tác cung ứng thuốc trong bệnh viện, việc phân

tích ABC/VEN để xác định thuốc tối cần, thuốc chiếm tỉ trọng lớn để xây dựng mô hình

tồn trữ hợp lý giảm tồn kho nhưng vẫn đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc là cần thiết.

+ Công tác cấp phát thuốc

+ Thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho

Số lần gọi hàng trung bình hàng tháng tương đối nhiều 13 lần/tháng, thời gian kiểm

nhập và kiểm soát tồn kho trung bình là 36.5 giờ và 10.5 giờ tương ứng. Mặc dù số

lượng tồn kho hàng tháng tương đối lớn, song số lần gọi hàng trong tháng nhiều, vì

vậy, việc áp dụng công thức tính toán lượng hàng tồn kho tối đa, tồn kho tối thiểu và

xác định mô hình tồn kho với từng loại thuốc căn cứ vào tình hình cấp phát thuốc tại

mỗi thời điểm là cần thiết để giảm số lần gọi hàng và thời gian kiểm nhập cũng như

kiểm soát tồn kho.

+ Sự sẵn có của thuốc nhóm I

Các thuốc nhóm I là các thuốc quan trọng, cần kiểm soát. Khảo sát tồn kho các

thuốc nhóm I hàng tháng kết quả cho thấy, số thuốc sẵn có trung bình hàng tháng là

82.5 thuốc, số thuốc hết trung bình hàng tháng là 26.5 ngày, thời gian thuốc hết trung

bình là 10.5 ngày. Thuốc nhóm I bao gồm các thuốc có giá trị lớn tối cần AV, AE, số

thuốc này cần kiểm soát chặt chẽ, gọi hàng thường xuyên để đảm bảo không tồn trữ số

lượng lớn gây tăng chi phí quản lý đồng thời phải đảm bảo đủ số lượng, không hết

thuốc điều trị. Thuốc nhóm AN là thuốc không thiết yếu, chiếm kinh phí lớn, không

cần dự trữ. Còn lại BV và CV là thuốc có kinh phí thấp nhưng là thuốc sống còn vì

vậy có thể dự trữ với số lượng lớn, không cần gọi hàng nhiều lần trong tháng. Kết quả

khảo sát cho thấy số thuốc nhóm I hết trung bình trong tháng là 26.5 gần tương đương

với khoảng 1 thuốc hết/ngày, số ngày hết hàng trung bình tương đối lớn 10.5 ngày.

Như vậy việc tính toán số lượng tồn kho không chính xác dẫn đến mặc dù lượng tồn

kho nhiều nhưng các thuốc cần kiểm soát đặc biệt vẫn không đảm bảo cung cấp đủ, và

thời gian hết hàng tương đối dài trung bình là 10.5 ngày. Do đó kế hoạch gọi hàng để

đảm bảo đủ thuốc nên xây dựng trước 10 ngày và số lượng tồn kho nên dự trữ tối tiểu

15 ngày.

+ Kiểm soát chất lượng, bảo quản và cấp phát thuốc

Với các thuốc gây nghiện, hướng tâm thần quy chế quản lý yêu cầu chặt chẽ,

qua khảo sát tình hình kiểm soát chất lượng của nhóm thuốc này kết quả cho thấy

100% không được kiểm soát chất lượng khi nhập kho và 100% không được ghi nhận

số lô trong mỗi lần nhập hàng. Số lượng và hạn sử dụng được kiểm soát 100%.

Kết quả khảo sát cho thấy có 9 cặp thuốc có tên đọc và viết tương tự nhau. Trên

thực tế, khi kê đơn thuốc trên máy tính việc nhầm lẫn khi kê đơn rất dễ xảy ra với các

thuốc có tên đọc và viết tương tự nhau. Để hạn chế lỗi khi kê đơn và cấp phát các thuốc

có tên đọc và viết gần giống nhau Tổ chức Y tế thế giới đã ban hành nguyên tắc xây dựng

tên thuốc để phân biệt các thuốc này và đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới.

Khảo sát điều kiện bảo quản thuốc trong kho cho thấy, số lần nhiệt độ và độ ẩm

phòng không đạt yêu cầu trong tháng là khá lớn từ 11.5 – 13.5 lần đặc biệt số lần nhiệt

độ tủ mát không đạt yêu cầu là 19.0. Tiêu chuẩn nhiệt độ phòng và độ ẩm quy định

hiện nay là, nhiệt độ phòng dưới 25 độ C và độ ẩm dưới 75%, nhiệt độ trong tủ mát

yêu cầu từ 2-8 độ C [6]. Để đảm bảo nhiệt độ và độ ẩm trong kho cũng như nhiệt độ tủ

mát, cần có biện pháp theo dõi nhiệt độ và độ ẩm trong kho và xử trí ngay khi nhiệt độ

và độ ẩm ngoài khoảng đặc biệt nhiệt độ trong tủ mát, nếu không duy trì được nhiệt độ

như quy định chất lượng thuốc có thể bị ảnh hưởng.

Khảo sát việc kiểm soát hạn dùng cho thấy chỉ có 57.5% số thuốc được sắp xếp

và cấp phát theo nguyên tắc FEFO, không theo dõi hạn dùng của thuốc cũng như các

thuốc ngắn hạn không được dán nhãn cảnh báo. Khảo sát các thuốc hết hạn sử dụng

cho thấy tổng số thuốc hết hạn sử dụng trong năm là 64 thuốc, số thuốc hết hạn trung

bình hàng quý là 15.5. Kiểm soát hạn sử dụng và đưa ra các biện pháp can thiệp nhằm

hạn chế tối đa thuốc hết hạn sử dụng là nghiệp vụ quan trọng trong công tác quản lý

cấp phát thuốc. Kiểm soát hạn sử dụng nhằm phát hiện kịp thời thuốc hết hạn sử dụng

đưa vào khu vực biệt trữ để tránh việc sử dụng thuốc hết hạn, không đảm bảo chất

lượng điều trị. Việc kiểm soát hạn sử dụng do trực tiếp thủ kho thực hiện và báo cáo

định kỳ, thực hiện các biện pháp như sắp sếp và cấp phát thuốc theo nguyên tắc FEFO,

báo cáo hàng tháng thuốc có hạn sử dụng ngắn, dán nhãn trên kệ để cảnh báo là một

trong những biện pháp có thể quản lý được hạn sử dụng. Một kết quả nghiên cứu năm

2010 phân tích nguyên nhân thuốc hết hạn tại một số bệnh viện công và Bệnh viện tư

cho thấy 4 bệnh viện công không thực hiện báo cáo kiểm kê theo dõi hạn dùng định

kỳ, có 2 bệnh viện công không có nguyên tắc FEFO trong quản lý tồn kho [96]. Kết

quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thuốc hết hạn chiếm 0,13% tổng chi phí toàn viện, giá trị

thuốc hết hạn tại bệnh viện cao hơn so với kết quả nghiên cứu được thực hiện tại

Serbia năm 2010 là 0,045% [127].

+ Sự chính xác trong quá trình cấp phát

Khảo sát sự chính xác trong quá trình cấp phát thuốc cho thấy nhầm lẫn do cấp phát

nhầm thuốc thể hiện qua số thuốc thiếu và thừa khá lớn trung bình 86.0 và 40.5

thuốc/tháng, nhầm lẫn do cấp phát nhầm hàm lượng với số lần trung bình là 32.5

lần/tháng, nhầm lẫn do thuốc LASA 4 lần/tháng. Kết quả từ một nghiên cứu lỗi trong

cấp phát cho thấy lỗi trong cấp phát thường là do cấp phát sai thuốc hoặc nhầm hàm

lượng [24]. Kết quả khảo sát của chúng tôi cũng cho thấy nhầm thuốc và nhầm hàm

lượng là những sai sót phổ biến trong cấp phát thuốc. Một số nghiên cứu đã cho thấy

việc áp dụng hệ thống cấp phát thuốc tự động làm giảm được sai sót do cấp phát thuốc

[106]. Tuy nhiên, với điều kiện hiện nay tại bệnh viện, việc áp dụng hệ thống cấp phát

thuốc tự động chưa thực hiện được do vậy việc kiểm soát chặt chẽ khâu kiểm tra trước

khi giao thuốc cho điều dưỡng là cần thiết.

4.1.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2015

+ Cơ cấu danh mục thuốc

+ Cơ cấu tiền thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

So sánh cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý được sử dụng tại Bệnh viện

và thông tư 40 TT/BYT của Bộ y tế ban hành danh mục thuốc thanh toán của Quỹ

BHYT thì Bệnh viện sử dụng tới 26 nhóm. Là bệnh viện đa khoa, nên số nhóm thuốc

so với thông tư 40 TT/BYT tương đối đầy đủ. Nhóm thuốc không được sử dụng là

dung dịch thẩm phân phúc mạc. Kinh phí sử dụng thuốc tập trung chủ yếu vào 12

nhóm thuốc. Đứng đầu là nhóm kháng sinh và kháng khuẩn với chi phí chiếm 51.9%

tổng tiền thuốc của Bệnh viện. Nhóm thuốc tác dụng lên máu chiếm 12.3%. Tiếp đến

là nhóm thuốc tim mạch chiếm 6.9% kinh phí sử dụng thuốc toàn viện. Kháng sinh

trong bệnh viện là nhóm thuốc thường có chi phí sử dụng cao nhất. Nghiên cứu của

Nguyễn Văn Kính và cs cho thấy kháng sinh chiếm chi phí từ 3-89% chi phí sử dụng

thuốc của toàn viện. Bệnh viện tuyến tỉnh và huyện chiếm chi phí tiêu thụ kháng sinh

43% [16]. Kết quả phân tích của chúng tôi cho thấy, tại Bệnh viện Bắc Kạn chi phí sử

dụng kháng sinh chiếm tới 51.9% kinh phí sử dụng thuốc toàn viện, cao hơn so với các

số liệu đã được báo cáo. Do vậy, Bệnh viện cần có giải pháp để quản lý tốt việc sử

dụng nhóm thuốc này một cách kinh tế và hiệu quả.

+ Phân tích chi tiết cơ cấu thuốc kháng sinh kết quả cho thấy, kháng sinh nhóm

betalactam là nhóm có số thuốc và kinh phí sử dụng cao nhất chiếm 56.3% và 65%

tương ứng. Kháng sinh nhóm Quinolon chiếm 7.9% về số lượng nhưng chiếm tới

30.1% về giá trị. Đây là 2 nhóm kháng sinh có thể xem xét chuyển đổi đường tiêm-

uống theo nhiều nghiên cứu. Việc chuyển đổi đường tiêm-uống làm giảm chi phí điều

trị, giảm số ngày nằm viện và không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [126]. Phân tích

chi tiết cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam kết quả là, kháng sinh nhóm Penicillin

đứng thứ 2 về số lượng thuốc nhưng chiếm tỉ lệ cao nhất về giá trị với 27.5% và 41.3%

tương ứng. Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh đứng thứ 1

về số lượng và đứng thứ 3 về giá trị. Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh chỉ có 1

thuốc chiếm 2.5% số lượng nhưng chiếm đến 33.0% về giá trị. Đây là nhóm thuốc cần

quản lý chặt chẽ, cần phải có biện pháp để hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm này do

trực khuẩn mủ xanh một trong những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu

và kháng sinh sử dụng để điều trị vi khuẩn này khá hạn chế.

+ Kết quả phân tích ABC

Kết quả phân tích ABC cho thấy trong số các thuốc nhóm A kháng sinh vẫn là

thuốc có giá trị tiêu thụ đứng hàng đầu, số thuốc kháng sinh nhóm A chiếm 41.4% về

số lượng thuốc và 61.3% về giá trị. Phân tích chi tiết cơ cấu 5 kháng sinh nhóm A cho

thấy Ciprofloxacin, Amoxicillin/Ampicillin + Sulbactam, Ticarcillin + Acid

clavulanic, Ceftazidim 1g, Clindamycin 600mg là các kháng sinh chiếm chi phí cao

nhất. Trong nỗ lực hạn chế gia tăng đề kháng, chương trình quản lý kháng sinh đã

được triển khai trên phạm vi nhiều nước trên thế giới, việc áp dụng các biện pháp quản

lý như hạn chế kê đơn, chuyển đổi kháng sinh đường tiêm-uống, giám sát kê đơn đã

được chứng minh làm hạn chế sử dụng kháng sinh, hạn chế đề kháng và không làm

ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [62],[135],[140]. Các kháng sinh nhóm A của bệnh

viện có thể xem xét áp dụng các can thiệp này.

4.2. VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG

ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

4.2.1. Về quản lý tồn kho, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện

+ Quản lý tồn kho, cấp phát thuốc

Với qui trình gọi hàng và kiểm soát tồn kho, số lần gọi hàng trung bình hàng

tháng, số giờ kiểm nhập, thời gian gọi hàng và kiểm soát tồn kho đều giảm sau can

thiệp, mức độ giảm có ý nghĩa thống kê với P < 0.004. Việc áp dụng công thức tính

toán số lượng thuốc cần gọi trong tháng căn cứ trên số lượng dự trữ tối thiểu, lượng sử

dụng trung bình hàng tháng, thời gian giao hàng và lượng tồn kho hiện tại, áp dụng qui

trình quản lý hàng với các thuốc nhóm I, kết quả là số thuốc nhóm I sẵn có tăng sau

can thiệp, số thuốc nhóm I hết giảm sau can thiệp, thời gian hết hàng giảm sau can

thiệp. Tuy thời gian hết hàng của thuốc nhóm I giảm nhưng mức độ giảm không có ý

nghĩa thống kê với nguyên nhân do lượng dự trữ giảm nên khi công ty không có hàng,

dẫn đến thời gian hết thuốc kéo dài. Việc áp dụng các giải pháp can thiệp bằng hệ

thống tự động đã làm giảm thời gian cho việc kiểm kê và kiểm soát đơn hàng trong

một nghiên cứu năm 2004 tại Nhật [128]. Kết quả nghiên cứu cho thấy sau khi áp

dụng phương pháp đặt hàng và kiểm soát tồn kho bằng phần mềm tự động, thời gian

lập đơn hàng giảm từ 20 phút xuống còn 0 phút, thời gian quản lý dữ liệu cho việc

mua hàng và giao hàng giảm từ 20 phút xuống còn 4 phút, tổng thời gian cần thiết

hàng ngày cho việc kiểm kê và kiểm soát mua hàng khi sử dụng phương pháp truyền

thống và Artima giảm từ 90 phút xuống còn 14 phút. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cho thấy với qui trình đã xây dựng, qui định chi tiết cho việc gọi hàng, cụ thể thuốc

nhóm A gọi 2 lần trong tháng, thuốc nhóm B, C gọi 1 lần trong tháng. Áp dụng công

thức tính lượng hàng cần gọi dưạ trên số lượng sử dụng chu kỳ trước, lượng tồn kho,

lượng dự trữ tối thiểu, thời gian giao hàng, kết quả là số lần gọi hàng trung bình trong

tháng giảm từ 13 lần xuống còn 4 lần, thời gian kiểm nhập trung bình giảm từ 36.5 giờ

xuống còn 16 giờ. Với sự phát triển của công nghệ thông tin như hiện nay, bệnh viện

cũng nên xem xét việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý tồn kho để tăng hiệu

quả công việc. Từ kết quả phân tích ABC/VEN chúng tôi đã xác định danh mục thuốc

nhóm I, qui trình quản lý các thuốc nhóm I được thực hiện với việc gọi hàng theo

nguyên tắc gọi 2 lần/tháng với các thuốc nhóm A và V, E. Với các thuốc nhóm A gọi 2

lần tháng để giảm bớt số tiền tồn kho, với thuốc nhóm V, E chúng tôi tiến hành rà soát

2 lần/tháng đảm bảo kịp thời gọi thuốc bổ sung nhằm hạn chế tối đa hết thuốc gọi 1 lần

1 tháng với các thuốc còn lại. Kết quả cho thấy với qui trình kiểm soát các thuốc nhóm

I, số thuốc hết trung bình hàng tháng giảm có ý nghĩa thống kê sau can thiệp (4.5 thuốc

so với 26.5 thuốc với P = 0.004), thời gian hết thuốc giảm có ý nghĩa thống kê sau can

thiệp (3.4 ngày so với 8.5 ngày với P = 0.004). Số thuốc hết giảm và thời gian hết

thuốc giảm đồng nghĩa với việc chất lượng cung ứng thuốc tăng. Việc áp dụng qui

trình quản lý thuốc nhóm I cho kết quả số tiền tồn kho hàng tháng giảm gần một nửa

so với trước can thiệp (1,659,829,572 VNĐ so với 3,792,443,678 VNĐ sau can thiệp

với P < 0.001). Tổng tiền tồn kho trung bình hàng tháng giảm đáng kể trong khi số

thuốc hết trung bình giảm, thời gian thuốc hết trung bình giảm cho thấy dù số tiền tồn

kho trung bình giảm nhưng thuốc vẫn đảm bảo cung ứng đầy đủ hơn cho nhu cầu điều

trị so với trước can thiệp. Việc giảm số tiền tồn kho trung bình sẽ đảm bảo cho việc

Bệnh viện có thêm nguồn tài chính để phục vụ cho nhu cầu đảm bảo nguồn lực khám

chữa bệnh khác của Bệnh viện. Nghiên cứu tại khoa Dược bệnh viện Government,

Sukabumi,West Java, Indonesia: sử dụng phân tích ma trận ABC/VEN nhằm xác định

các loại thuốc cần kiểm soát quản lý chặt chẽ và tiến hành phân tích chi phí thuốc.

Nghiên cứu sử dụng mô hình P – tính toán EOI để xác định khoảng thời gian đặt hàng

kinh tế và lượng hàng trong mỗi lần đặt. Kết quả: 40 loại thuốc chiếm 11,9% tổng số

thuốc được sử dụng tại khoa Dược bệnh viện được phân vào nhóm I (nhóm thuốc quan

trọng nhất AV + BV + CV +AE +AN) được kiểm soát chặt chẽ. Sau khi áp dụng mô

hình P và tính toán EOI cho 40 thuốc thuộc nhóm I đã giúp bệnh viện tiết kiệm 4,52%

chi phí hàng năm so với phương pháp hiện tại của bệnh viện [64].

Kiểm soát chất lượng, bảo quản và cấp phát thuốc trước và sau can thiệp. Với

qui trình kiểm nhập và kiểm soát chất lượng đã xây dựng qui định các nhân viên tham

gia kiểm nhập thuốc phải kiểm tra một số nội dung để đảm bảo chất lượng thuốc trước

khi nhập kho như: kiểm tra cảm quan chất lượng, kiểm tra tra thuốc có mẫu mã và tên

gọi giống nhau, kiểm tra điều kiện bảo quản của các thuốc cần bảo quản ở nhiệt độ 2-

80C. Đối với thuốc gây nghiện và hướng tâm thần kiểm tra 100% cảm quan chất lượng

số lô và hạn sử dụng. Kết quả là 100% thuốc gây nghiện, hướng tâm thần đều được

kiểm soát về cảm quan chất lượng, số lượng, số lô và hạn sử dụng. So với trước can

thiệp, việc kiểm soát thuốc gây nghiện chỉ được thực hiện kiểm tra hạn dùng trước khi

nhập kho. Việc kiểm soát 100% thuốc gây nghiện hướng tâm thần trước khi nhập kho

đảm bảo với các thuốc cần quản lý đặc biệt được kiểm soát chặt chẽ. Việc kiểm soát

theo qui trình cũng đã phát hiện được các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau và có

biện pháp quản lý để giảm thiểu sai sót. Trong tiêu chí kiểm tra chất lượng Bệnh viện

năm 2015 của Bộ y tế đã yêu cầu cần phải kiểm soát các thuốc có tên và mẫu mã giống

nhau [64]. Kết quả của chúng tôi cho thấy với qui trình đã xây dựng, bệnh viện đã phát

hiện và rà soát được 9 cặp thuốc có tên đọc giống nhau và 19 cặp thuốc có mẫu mã

giống nhau. Với các thuốc có tên đọc giống nhau bệnh viện áp dụng phông chữ

Tallman để phân biệt, bộ phông chữ đã được thông báo đến các khoa trong bệnh viện

để áp dụng và thay đổi tên trên hệ thống phần mềm để phân biệt tránh nhầm lẫn. Với

các thuốc có mẫu mã giống nhau, bệnh viện tiến hành biện pháp dán nhãn phụ để phân

biệt. Thuốc có tên và mẫu mã giống nhau dẫn đến nhầm lẫn gây hậu quả nghiêm trọng

đe doạ đến tính mạng của người bệnh đã được đề cập đến trong nhiều báo cáo. Một

nghiên cứu được thực hiện trong vòng 36 tháng tại một bệnh viện cho thấy sai sót liên

quan đến 28 thuốc có tên và mẫu mã giống nhau. Không có sai sót nào dẫn đến tử

vong cho bệnh nhân nhưng có 9 lỗi chiếm 32.1% được thống kê là sai sót có nguy cơ

dẫn đến tử vong như việc nhầm lẫn giữa domperidon và digoxin. Việc nhầm lẫn sử

dụng digoxin dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện [95]. Một số báo cáo ca đã ghi nhận

những tác dụng không mong muốn xảy ra cho bệnh nhân khi nhầm lẫn thuốc có tên và

mẫu mã giống nhau. Báo cáo năm 2015 mô tả một trường hợp hạ đường huyết do

nhầm lẫn thuốc có tên và mẫu mã giống nhau, bệnh nhân được kê clopromazin để

giảm triệu chứng lo âu tuy nhiên trong suốt 2 tuần các triệu chứng lo âu không được

cải thiện mà còn tăng lên, xem xét lại thuốc điều trị bác sỹ đã phát hiện việc nhầm lẫn

xảy ra thay vì cấp phát thuốc clopromazin Dược sỹ đã phát nhầm cho bệnh nhân thành

Clopropamide. Ngay sau khi phát hiện ra việc nhầm lẫn, bệnh nhân đã được sử dụng

clopromazin và sau 1 tuần triệu chứng lo âu của bệnh nhân đã được giảm bớt [114].

Một báo cáo việc nhầm lẫn giữa Epinephrine và ephephedrin khi bác sỹ kê đơn cho

bệnh nhân ephedrine cho bệnh nhân đang trong quá trình chuyển dạ điều dưỡng đã

nhầm lẫn và lấy thành epinephrine và đưa cho điều dưỡng khác tiêm cho bệnh nhân.

Ngay sau đó bệnh nhân xuất hiện đau ngực, và hạ huyết áp trước khi sinh, việc nhầm

lẫn được xác định ngay sau đó, bệnh nhân đã được thực hiện các biện pháp cấp cứu

kịp thời và không có ảnh hưởng nào tiếp tục xảy ra cho bệnh nhân và em bé [66].

Nhầm lẫn các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau có thể xảy ra ở tất cả các công đoạn

trong chu trình sử dụng thuốc như kê đơn, cấp phát và sử dụng. Các biện pháp khác

nhau đã được áp dụng để hạn chế việc xảy ra các sai sót này. Với các thuốc có tên

giống nhau, sử dụng chữ viết Tallman là biện pháp được hướng dẫn phổ biến. Kết quả

nghiên cứu của Ghasha cho thấy sử dụng chữ Tall man làm giảm 35% sai sót trong

việc lựa chọn thuốc [58]. Hướng dẫn của Malaysia đề cập giải pháp hạn chế sai sót

liên quan đến thuốc LASA với các thuốc có tên giống nhau sử dụng các chữ viết hoa

(Tall man Letter) để phân biệt các chữ khác cái nhau giữa hai tên thuốc có tên đọc

giống nhau. Với các thuốc mẫu mã giống nhau dán nhãn phụ để phân biệt [84]. Một

nghiên cứu khác do Grasha thực hiện năm 2003 sử dụng nhãn phụ dán lên các hộp

thuốc có mẫu mã giống nhau, sử dụng phông chữ 18-36 và sử dụng màu để giúp cho

nhân viên cấp phát tập trung vào chi tiết của hộp thuốc tránh nhầm lẫn khi lấy thuốc từ

trên kệ , kết quả sai sót do nhầm lẫn giảm thuốc có mẫu mã giống nhau giảm 28.7%

[57]. Căn cứ trên nghiên cứu được thực hiện trong phòng thí nghiệm với 20 người

tham gia Filix và cs đã nhận thấy rằng sử dụng chữ Tall man đã làm giảm sai sót do

việc nhầm lẫn thuốc có tên giống nhau nếu những người tham gia biết được mục đích

của việc sử dụng chữ Tallman để hạn chế sai sót do nhầm lẫn thuốc có tên giống nhau

[52]. Với danh mục thuốc hiện sử dụng tại Bệnh viện, một số thuốc trúng thầu cùng

hãng sản xuất đặc biệt hãng Rotex. Có 4 cặp thuốc giống nhau của hãng Rotex đã

được dán nhãn phụ cảnh báo, đặc biệt các thuốc của hãng Rotex nhưng phải bảo quản

ở điều kiện đặc biệt. Trước can thiệp số trường hợp nhầm lẫn do cấp phát các thuốc

của hãng này là 3 lần. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sử dụng cả biện pháp

dùng chữ Tallman và dán nhãn phụ cảnh báo với các thuốc có tên và mẫu mã giống

nhau, việc nhầm lẫn trong quá trình cấp phát tại khoa Dược đã giảm đáng kể, tỉ lệ

nhầm lẫn thuốc có tên và mẫu mã giống nhau là 0% so với trước can thiệp là 20%. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi đánh giá được ảnh hưởng của việc sử dụng nhãn phụ và

chữ Tallman trong việc hạn chế sai sót tại khâu kê đơn và sử dụng.

Đảm bảo chất lượng thuốc là khâu quan trong trong việc cung ứng thuốc tại

Bệnh viện. Sử dụng các qui trình đã xây dựng bệnh viện đã kiểm soát được chất lượng

thuốc trong quá trình kiểm nhập và trong quá trình bảo quản thuốc tại khoa Dược. Với

các thuốc được bảo quản ở điều kiện đặc biệt, 100% số thuốc được kiểm tra nhiệt độ

trong quá trình giao hàng, với những thuốc không đảm bảo nhiệt độ tại thời điểm giao

hàng theo qui trình sẽ phải trả lại công ty cung ứng. Sau can thiệp 100% số thuốc bảo

quản ở nhiệt độ đều được kiểm soát so với 0% trước can thiệp. Nhiệt độ và độ ẩm ảnh

hưởng lớn đến chất lượng thuốc. Tác dụng diazepam giảm 25% khi nhiệt độ phòng >

360C. Bình xịt Albuterol có khả năng nổ ở nhiệt độ 480C. Nồng độ epinephrin có thể

giảm tới 64% khi bảo quản ở điều kiện hệ thống sưởi chu kỳ. Insulin và hormon

thyroid tương đối nhạy cảm với nhiệt độ và hiệu quả của thuốc giảm nếu bảo quản ở

nhiệt độ cao [21]. Với qui trình đã xây dựng trong việc kiểm soát điều kiện bảo quản

thuốc số lần nhiệt độ phòng không đạt sau can thiệp đã giảm xuống còn 1.0 lần so với

13.5 lần trước can thiệp. Số lần độ ẩm trong phòng không đạt sau can thiệp giảm còn

2.5 lần so với 11.5 lần trước can thiệp. Tương tự số lần nhiệt độ tủ mát không đạt yêu

cầu giảm còn 3.5 lần so với 19 lần trước can thiệp. Việc kiểm soát nhiệt độ trong tủ

mát đặc biệt quan trong đảm bảo thuốc không bị biến tính nếu nhiệt độ không nằm

trong giới hạn kiểm soát. Trước can thiệp số lần nhiệt độ trong tủ mát không đạt yêu

cầu là khá lớn trung bình 19 lần/tháng. Sau can thiệp với việc ghi chép và kiểm soát

nhiệt độ tủ mát 2 lần trong ngày, số lần nhiệt độ tủ mát không đạt trong giới hạn

khuyến cáo đã giảm có ý nghĩa thống kê với P = 0.004. Đảm bảo nhiệt độ, độ ẩm

phòng bảo quản thuốc và nhiệt độ tủ mát theo qui định có ý nghĩa quan trọng trong

việc đảm bảo chất lượng thuốc, góp phần nâng cao chất lượng cung ứng thuốc trong

bệnh viện.

Cấp phát thuốc đảm bảo nhanh chóng, chính xác là một trong những yêu cầu

cần thiết nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc trong bệnh viện. Với qui trình đã

xây dựng, bệnh viện hướng tới việc kiểm soát các quá trình trong chu trình cấp phát

thuốc đảm bảo chất lượng trong quá trình cấp phát thuốc. Nhằm đảm bảo chất lượng

thuốc khi sử dụng cho bệnh nhân qui trình nêu rõ cần kiểm tra cảm quan chất lượng

trước khi cấp phát thuốc bệnh nhân cho thuốc vào bao giấy trước khi cấp phát thuốc

cho điều dưỡng với các thuốc cần tránh ánh sáng. Với các thuốc không còn bao bì tiếp

xúc trực tiếp, thuốc được cho vào túi niong vuốt miệng sau đó thuốc được cấp phát

cho bệnh nhân. Nhằm hạn chế sai sót trong việc cấp phát với các thuốc cắt lẻ không

còn nhận biết được tên thuốc và hạn sử dụng, nhãn phụ được bổ sung vào bao giấy bao

gồm tên thuốc và hạn sử dụng. Kết quả sau khi áp dụng qui trình cấp phát thuốc 100%

thuốc có cách sử dụng đặc biệt được bổ sung nhãn phụ, 100% thuốc cắt lẻ được bổ

sung nhãn phụ và 100% thuốc viên rời được cho vào túi nilong vuốt miệng trước khi

thuốc được cấp phát đến người bệnh. Với qui trình đã xây dựng, qui định cần có sự

kiểm tra lại của một nhân viên độc lập trước khi cấp phát thuốc cho bệnh nhân kết quả

là tỉ lệ sai sót trong cấp phát sau can thiệp giảm so với trước can thiệp. Với hai nhân

lực hiện có bệnh viện thực hiện hoán đổi vị trí, không bổ sung thêm nhân lực cho việc

kiểm tra thuốc trước khi giao cho điều dưỡng. Mặc dù thực hiện việc kiểm tra lại trước

khi giao sẽ kéo dài thời gian cấp phát thuốc hơn nhưng sai sót sẽ hạn chế so với không

có sự kiểm tra lại. Hiệu quả của việc thực hiện hai lần kiểm tra trong việc giảm sai sót

liên quan đến sử dụng thuốc đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu. Kết quả từ một

nghiên cứu của tác giả Kruse và cs cho thấy sai sót giảm có ý nghĩa thống kê từ 2.98

xuống còn 2.21 khi sử dụng 2 điều dưỡng thực hiện việc tiêm truyền [76]. Một nghiên

cứu khác thực hiện chính sách 2 lần kiểm tra áp dụng cho tất cả các nhân viên tham gia

cấp phát thuốc. Kết quả là sai sót liên quan đến cấp phát thuốc giảm từ 9.8 xuống còn

6 sai sót mỗi năm [115]. Với bảng kiểm qui định 2 lần kiểm tra kết quả từ một nghiên

cứu cho thấy tỉ lệ xác định các sai sót xảy ra trên bệnh nhân với bảng kiểm mới cao

hơn có ý nghĩa thống kê so với bảng kiểm cũ [136]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cho thấy với việc thực hiện nhiều biện pháp phối hợp với thực hiện 2 lần kiểm tra tỉ lệ

sai sót trong quá trình cấp phát sau can thiệp giảm so với trước can thiệp. Cụ thể nhầm

lẫn về số lượng giảm từ 36 xuống còn 16 trường hợp sau can thiệp. Nhầm lẫn hàm

lượng giảm từ 8 trường hợp trước can thiệp còn 0 trường hợp sau can thiệp.

Kiểm soát hạn dùng nhằm hạn chế thuốc hết hạn ảnh hưởng đến ngân sách của

bệnh viện là một trong những nghiệp vụ quan trong trong công tác quản lý kho và cấp

phát thuốc. Với qui định đã xây dựng, tất cả các thuốc có hạn sử dụng dưới 6 tháng

được báo cáo hàng tháng đến trưởng khoa Dược, thông báo các thuốc có hạn sử dụng

dưới 6 tháng được gửi đến các khoa dự trù và sử dụng thuốc ngắn hạn trong thời gian

trước đó. Ngoài ra, nguyên tắc FEFO được áp dụng khi sắp sếp và cấp phát thuốc.

Biện pháp dán nhãn cảnh báo trên kệ với các thuốc có hạn sử dụng ngắn cũng được

thực hiện. Kết quả khảo sát cắt ngang việc sắp sếp thuốc và dán nhãn cảnh báo cho

thấy có 99,5% thuốc được sắp sếp theo nguyên tắc FEFO sau can thiệp so với 69,2%

trước can thiệp, có 94,7% số thuốc hạn sử dụng ngắn được dán nhãn cảnh báo sau can

thiệp so với 0% trước can thiệp và 100% thuốc có hạn sử dụng < 6 tháng được báo cáo

đầy đủ sau can thiệp so với 0% trước can thiệp. Nghiên cứu của tác giả Kuma năm

2016 cho thấy với việc áp dụng qui trình quản lý chất lượng trong việc quản lý tồn trữ

tương tự như qui trình bệnh viện xây dựng, áp dụng qui trình báo cáo thuốc hết hạn

định kỳ, thuốc hết hạn được nhập vào dữ liệu quản lý, thuốc sắp hết hạn sẽ được thông

báo cho nhà cung cấp, các bác sỹ điều trị thông qua bảng tin thông tin thuốc hoặc

thông báo trực tiếp, đào tạo nhân viên trong quản lý tồn trữ, áp dụng nguyên tắc FIFO

trong sắp xếp và cấp phát thuốc, kết quả là sau khi áp dụng qui trình toàn bộ thuốc sắp

hết hạn đều được sử dụng hết trước thời điểm thuốc hết hạn sử dụng [77] Từ việc

thực hiện nhiều biện pháp trong quản lý hạn dùng dẫn đến số thuốc hết hạn sau can

thiệp giảm so với trước can thiệp, tổng số thuốc hết hạn sử dụng sau can thiệp là 20 so

với 64 thuốc trước can thiệp, số thuốc hết hạn trung bình theo quý là 5.0 so với 15.5

thuốc trước can thiệp. Tổng giá trị thuốc hết hạn sau can thiệp giảm nhiều so với trước

can thiệp. Với qui trình đã xây dựng, thuốc có hạn sử dụng ngắn được theo dõi và thực

hiện các biện pháp tích cực nhằm giảm thiểu thuốc hết hạn sử dụng là giải pháp có thể

áp dụng trong khi chưa có hệ thống phần mềm hỗ trợ cho việc kiểm soát tự động. Mặc

dù biện pháp theo dõi như trong qui trình đã đề cập có thể dẫn đến việc kiểm soát

không đầy đủ các thuốc hạn sử dụng ngắn, tuy nhiên đây là phương pháp tối ưu nhằm

giảm thiểu thuốc hết hạn trong điều kiện hiện tại của Bệnh viện.

100

4.2.2. Về ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử

dụng kháng sinh tại Bệnh viện

+ Về việc thành lập ban quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

Ban quản lý sử dụng kháng sinh là một trong những yếu tố cốt lõi của chương

trình quản lý sử dụng kháng sinh. Hướng dẫn triển khai chương trình quản lý kháng

sinh của Malaysia đưa ra yêu cầu một chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lý

tưởng là phải có ban quản lý sử dụng kháng sinh [109]. Hướng dẫn thực hiện chương

trình quản lý sử dụng của Bộ y tế cũng yêu cầu thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng

sinh [13]. Tháng 09/2017 bệnh viện Bắc Kạn đã thành lập được ban quản lý sử dụng

kháng sinh bao gồm 7 tổ, chức năng nhiệm vụ của từng tổ được qui định rõ ràng. Ban

quản lý sử dụng kháng sinh chịu trách nhiệm chính trong việc tổ chức các hoạt động

của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm xây dựng hướng dẫn sử dụng

kháng sinh, hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, hướng dẫn thực

hiện kiểm soát nhiễm khuẩn.

+ Về chính sách sử dụng kháng sinh và hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Theo chức năng và nhiệm vụ, nhóm quản lý sử dụng kháng sinh tiến hành xây

dựng chính sách sử dụng kháng sinh bao gồm:

- Nguyên tắc sử dụng kháng sinh, xây dựng 5 nguyên tắc nhằm sử dụng kháng

sinh hiệu quả.

- Danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn. Kháng sinh hạn chế kê đơn là các

kháng sinh dự trữ, chỉ sử dụng trong trường hợp vi khuẩn đã kháng lại các kháng sinh

khác. Hạn chế kê đơn đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn bùng phát đề

kháng kháng sinh của vi khuẩn [86]. Danh mục hạn chế kê đơn khác nhau phụ thuộc

vào mục đích quản lý và mức độ đề kháng kháng sinh của từng bệnh viện. Danh mục

hạn chế kê đơn năm 2017 của một bệnh viện ở Anh có 32 kháng sinh, trong đó có 6

kháng sinh trùng với danh mục hạn chế kê đơn của bệnh viện bao gồm Amikacin,

Ceftriaxone, Clindamycin, Vancomycin, Ticarcillin/Acid Clavulanic và Imipenem

[108]. Danh mục kháng sinh hạn chế sử dụng của NHS có 5 kháng sinh trùng với danh

mục bệnh viện đã xây dựng bao gồm Amikacin, Ceftriaxone, Ticarcillin/acid

clavulanic, Vancomycin, Imipenem [141] Với Metro South Health danh mục kháng

101

sinh hạn chế sử dụng có 3 kháng sinh trùng với danh mục Bệnh viện Bắc Cạn đã xây

dựng bao gồm Ceftriaxone, Vancomycin, Clindamycin, có 2 kháng sinh cần sự phê

duyệt của bác sỹ truyền nhiễm như Amikacin, Ticarcillin. Như vậy 6/8 thuốc trong

danh mục hạn chế kê đơn bệnh viện xây dựng đã có trong danh mục hạn chế kê đơn

của một số cơ sở y tế của các nước trên thế giới. Chỉ còn 2 kháng sinh Cefoperazon và

Ceftizoxim chúng tôi chưa thấy trong danh mục hạn chế kê đơn nào. Tuy nhiên vì

Ceftizoxim là kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 mới được đưa vào sử dụng từ năm

2016 nên bệnh viện đã đưa kháng sinh này vào danh mục hạn chế kê đơn nhằm hạn

chế sử dụng. Với cefoperazon đây là kháng sinh nằm trong danh mục thuốc dấu sao

cần hội chẩn khi sử dụng vì vậy bệnh viện cũng đưa thuốc này vào danh mục hạn chế

sử dụng.

- Danh mục kháng sinh cần giám sát: Để đảm bảo sử dụng kháng sinh hiệu quả

và an toàn nên giám sát tất cả các kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân, tuy nhiên để

thực hiện việc giám sát sử dụng một cách toàn diện cần có nhân lực đủ. Vì vậy tuỳ vào

nguồn lực của bệnh viện có thể lựa chọn ưu tiên những kháng sinh cần giám sát. Bệnh

viện Bắc Kạn đã xây dựng được danh mục 7 kháng sinh cần giám sát, trong đó có 4

kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, 2 kháng sinh nhóm Aminoglycosid và 1

kháng sinh nhóm Quinolon.

- Danh mục kháng sinh chuyển đổi đường tiêm – uống: Chuyển đổi đường tiêm

– uống ngay khi tình trạng lâm sàng bệnh nhân ổn định có thể giảm thời gian nằm viện

và giảm chi phí. Một số kháng sinh đường uống có sinh khả dụng cao vì vậy nồng độ

thuốc trong máu có thể gần đạt mức nồng độ so với đường tĩnh mạch. Các thuốc được

khuyến cáo chuyển đổi đường tiêm-uống bao gồm nhóm thuốc kháng sinh, thuốc

chống dị ứng, thuốc chống loạn thần và thuốc kháng virus. Các kháng sinh được

khuyến cáo chuyển đổi đường tiêm sang uống bao gồm kháng sinh nhóm Quinolon,

Lincosamid, Cephalosporin, Macrolid, Linezolid và Metronidazol . Bệnh viện Bắc

Kạn đã xây dựng được danh mục thuốc chuyển đổi đường tiêm uống bao gồm kháng

sinh điều trị tiếp nối như với các kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao như:

Ciprofloxacin, Clindamycin, Levofloxacin, Metronidazol và Moxifloxacin. Chuyển

đổi kháng sinh đường tiêm-uống theo cách xuống thang như sau: kháng sinh điều trị

102

xuống thang bao gồm: Amipcillin – Amoxicillin; Ampicillin + Sulbactam –

Amoxicillin + Clavulanat; Amoxicillin+Sulbactam - Amoxicillin+Clavulanat;

Cephazolin – Cefalexin; Cefotaxim hoặc Ceftriaxon - Cefuroxim hoặc Cefpodoxim;

Ceftazidim hoặc Cefepim - Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin. Kết quả từ một số thử

nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy điều trị 5-14 ngày đường tiêm oặc

đường uống Levofloxacin cho hiệu quả với bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp trên

và dưới. Ciprofloxacin là một kháng sinh được khuyến cáo chuyển đổi đường tiêm –

uống. Giamarellou và cs đã chứng minh rằng sử dụng liều cao Ciprofloxacin truyền

tĩnh mạch trong ít nhất 3 ngày sau đó chuyển đổi sang đường uống hiệu quả điều trị

tương đương với truyền tĩnh mạch Ceftazidim + Amikacin thậm chí với bệnh nhân sốt

giảm bạch cầu trung tính và tình trạng giảm bạch cầu nặng [55]. Với Moxifloxacin,

nghiên cứu của Drummond và cs so sánh việc sử dụng đơn độc đường tiêm-uống

Moxifloxacin 400mg/ngày so với tiêm – uống Co-amoxiclav (1.2g TM/625mg uống 3

lần/ngày phối hợp hoặc không phối hợp với Clarithromycin trong 7-14 ngày ở bệnh

nhân viêm phổi cộng đồng có nhập viện. Kết quả là chuyển đổi đường tiêm-uống với

Moxifloxacin có lợi ích trên lâm sàng, bao gồm đáp ứng nhanh và chi chí ngang bằng

so với tiêm – uống Co-amoxiclav có hoặc không có Clarithromycin [45]. Hướng dẫn

của bệnh viện NewYork Presbyterian trong phác đồ chuyển đổi đường tiêm – uống

trong bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nếu dùng đường tiêm Ceftiaxone, khi

bệnh nhân có thuể chuyển đổi đường uống chọn Cefuroxim uống + Hoặc

Azithromycin hoặc Levofloxacin [34] . Như vậy, kết quả trong nhiều nghiên cứu đã

chứng minh hiệu quả khi chuyển đổi đường tiêm uống với Ciprofloxacin,

Levofloxacin, Moxifloxacin.

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh: Bệnh viện đã xây dựng hướng dẫn sử dụng

kháng sinh trong điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn bao gồm nhiễm khuẩn thần kinh

trung ương, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn tim mạch, nhiễm khuẩn

huyết, nhiễm khuẩn xương khớp, nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục, nhiễm khuẩn

đường tiêu hoá. Đã xây dựng được chế độ liều của một số kháng sinh và hiệu chỉnh

liều theo chức năng thận. Hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý kháng sinh của

Hội truyền nhiễm Mỹ khuyến cáo xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh với một số

103

bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý và tăng hiệu

quả điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên mức độ bằng chứng của khuyến cáo ở mức độ

thấp [26]. Các nghiên cứu đã được công bố về vai trò của hướng dẫn sử dụng kháng

sinh trong việc tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả phần lớn liên quan

đến bệnh viêm phổi bao gồm viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm phổi liên quan

đến chăm sóc y tế. Tuy nhiên một số nghiên cứu lại chỉ ra rằng sau khi xây dựng

hướng dẫn sử dụng việc bỏ các phương pháp để nhằm tăng cường tuân thủ hướng dẫn

điều trị dẫn đến giảm tỉ lệ tuân thủ sau một năm [138]. Như vậy việc xây dựng hướng

dẫn sử dụng là một trong những biện pháp nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp

lý. Tuy nhiên nếu không có những biện pháp duy trì việc tuân thủ hướng dẫn sẽ không

đạt hiệu quả một cách chắc chắn.

+ Về xây dựng qui trình sử dụng thuốc trong danh mục hạn chế kê đơn

Chính sách và qui trình là một phần tất yếu của bất kỳ tổ chức nào. Chính sách

và qui trình cung cấp sơ đồ hoạt động chi tiết một công việc hàng ngày nhằm đảm bảo

sự tuân thủ đúng qui chế và các qui định, đưa ra hướng dẫn để ra quyết định và chuẩn

hoá các công việc nội bộ. Qui trình giúp cho nhân viên hiểu rõ trách nhiệm cá nhân và

của nhóm do đó tiết kiệm được thời gian và nguồn lực. Mọi nhân viên đểu hiểu cách

thực hiện công việc của mình một cách nhanh nhất và dễ dàng do đó tăng hiệu quả

công việc. Qui trình cũng giúp cho người quản lý kiểm soát vĩ mô các hoạt động thay

vì kiểm soát ở mức độ vi mô từng cá nhân. Như vậy, qui trình có vai trò quan trong

trong hoạt động của tổ chức. Như ở phần trên đã đề cập, hạn chế kê đơn là một trong

những hành động cốt lõi của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh. Bệnh viện đã

xây dựng được danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn. Tuy nhiên để quản lý việc sử

dụng thuốc trong danh mục hạn chế kê đơn một cách hiệu quả, bệnh viện đã xây dựng

Qui trình sử dụng thuốc trong danh mục hạn chế kê đơn. Qui trình xác định rõ các

hành động cụ thể, giải thích được thời điểm thực hiện hành động, mô tả lựa chọn thay

thế, mô tả thực hiện hành động trong trường hợp khẩn cấp. Cấu trúc của qui trình bao

gồm sơ đồ sử dụng thuốc, nhằm thống nhất cách thức thực hiện từ việc kê đơn của bác

sỹ đến việc phê duyệt của thành viên trong ban kiểm soát sử dụng kháng sinh và việc

kiểm soát chế độ liều của dược sỹ. Qui trình bao gồm Phiếu yêu cầu sử dụng kháng

104

sinh trong danh mục hạn chế kê đơn, Biên bản hội chẩn, Mẫu báo cáo tổng kết thực

hiện chương trình. Đây là lần đầu tiên Bệnh viện tiến hành xây dựng danh mục thuốc

hạn chế kê đơn cũng như qui trình sử dụng thuốc trong danh mục bằng văn bản. Qui

trình phê duyệt trước khi sử dụng không gây khó khăn trong công tác điều trị cho bệnh

nhân của bác sỹ, cũng không cần thời gian chờ đợi trong quá trình phê duyệt dẫn đến

sự trì hoãn điều trị trong mọi trường hợp. Với việc điều trị hàng ngày, bác sỹ điều trị

gọi điện cho bác sỹ trong nhóm quản lý sử dụng kháng sinh và nhận được sự chấp

thuận qua điện thoại, thủ tục phê duyệt tiếp tục được thực hiện sau đó. Trong trường

hợp cấp cứu, và ngày nghỉ bác sỹ điền vào ô cấp cứu trên phiếu yêu cầu sử dụng kháng

sinh sau đó phiếu yêu cầu sẽ được chuyển xuống khoa Dược và thuốc được cấp phát

ngay cho bệnh nhân. Khoa Dược sẽ tổng hợp các phiếu yêu cầu trong trường hợp cấp

cứu và ngày nghỉ, rà soát liều dùng sau đó chuyển xuống nhóm bác sỹ phê duyệt để

xem xét lại chỉ định. Nếu sự lựa chọn ban đầu không phù hợp, một kháng sinh khác sẽ

được thay thế. Để đánh giá được chính sách hạn chế kê đơn, một số tiêu chí được áp

dụng để lượng giá như tổng chi phí cho từng kháng sinh trong nhóm hạn chế kê đơn

trước và sau can thiệp, số DDD/1000 giường ngày toàn viện và từng khoa mỗi 3 tháng

sau can thiệp. Sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh, liều dùng, cách dùng, thời gian

dùng. Kết quả chi tiết khi áp dụng qui trình trong thực hành tại bệnh viện chúng tôi sẽ

tiếp tục bàn luận chi tiết hơn trong phần tiếp theo.

+ Xây dựng qui trình kiểm soát kê đơn, can thiệp trực tiếp và phản hồi

Can thiệp trực tiếp và phản hồi là một trong những can thiệp được khuyến cáo

hàng đầu để quản lý sử dụng kháng sinh một cách hiệu quả. Biện pháp này có một số

ưu điểm như tăng khả năng thấy rõ sự ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng

kháng sinh và tạo được mối quan hệ chặt chẽ giữa đồng nghiệp. Nhiều dữ liệu sẵn có

và tăng cường được sự phối hợp với người kê đơn. Tính linh hoạt cao hơn. Không cần

thiết phải thực hiện hàng ngày nếu nhân lực không đủ [26]. Chiến lược kiểm soát kê

đơn kháng sinh, can thiệp trực tiếp và phản hồi tới người kê đơn bao gồm: đánh giá về

tính hợp lý của đơn kê có kháng sinh của từng bệnh nhân trên lâm sàng, trao đổi trực

tiếp ngay sau đó với bác sĩ kê đơn để tối ưu hóa điều trị cho từng bệnh nhân.Bệnh viện

đã xây dựng được qui trình kiểm soát kê đơn, can thiệp trực tiếp và phản hồi với các

105

kháng sinh trong danh mục cần giám sát. Với qui trình này, dược sỹ là người trực tiếp

xem xét việc sử dụng kháng sinh tại thời điểm ban đầu dùng thuốc với các nội dung

chỉ định, liều dùng, đường dùng, cách dùng. Do nhân lực Dược sỹ của bệnh viện chỉ

có một dược sỹ nên lộ trình bắt đầu từ năm 2019 kiểm soát tại khoa Điều trị tích cực

và Chống độc đến năm 2023 mục tiêu sẽ kiểm soát được 100% số bệnh nhân sử dụng

kháng sinh trong danh mục kiểm soát. Việc nhận diện các bệnh nhân sử dụng kháng

sinh trong danh mục kiểm soát kê đơn được thực hiện từ khoa Dược bởi dược sỹ, từ hệ

thống phần mềm của bệnh viện, dược sỹ tiến hành tổng hợp báo cáo sử dụng kháng

sinh cần giám sát theo ngày. Từ đó rà soát bệnh nhân sử dụng danh mục kháng sinh

theo khoa và cuối cùng tổng hợp được danh sách bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong

danh mục giám sát và sau cùng trong vòng 48h dược sỹ lên khoa có bệnh nhân sử

dụng kháng sinh, xem xét bệnh án, và trao đổi với bác sỹ điều trị nếu việc sử dụng

kháng sinh không hợp lý. Trong trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, dai dẳng

tham khảo ý kiến của bác sỹ truyền nhiễm. Các nội dung kiểm tra theo bảng kiểm bao

gồm: tình trạng nhiễm khuẩn (Kháng sinh cần giám sát được sử dụng mà không có dấu

hiệu hoặc bằng chứng của nhiễm khuẩn, dược sỹ trao đổi với bác sỹ để ngừng kháng

sinh). Kiểm tra lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh, diễn tiến lâm

sàng và kết quả vi sinh kiểm tra liều dùng theo hướng dẫn điều trị, hiệu chỉnh liều với

một số kháng sinh như Amikacin, Gentamycin, Tobramycin, Ceftazidim, Cefdinir,

Cefotaxim, Ciprofloxacin. Kiểm tra đường dùng và cuối cùng kiểm tra độ dài của đợt

điều trị. Với các nội dung cần giám sát như trên tiêu chí đánh giá sẽ thể hiện kết quả

của việc sử dụng kháng sinh sau can thiệp. Kết quả về tình hình sử dụng kháng sinh

trước và sau can thiệp bao gồm Tỉ lệ % chấp nhận can thiệp. Tỉ lệ % không chấp nhận

can thiệp. Tỉ lệ % bệnh nhân được giám sát. Tỉ lệ % BN sử dụng KS không có triệu

chứng NK. Tỉ lệ % BN chỉ định KS phù hợp. Tỉ lệ % BN liều dùng phù hợp. Tỉ lệ %

BN có đường dùng phù hợp. Tỉ lệ % BN có thời gian dùng phù hợp. Số liều

DDD/1000 giường ngày của từng kháng sinh trong danh sách giám sát. Với những qui

định chi tiết của qui trình và tiêu chí đánh giá kết quả sau can thiệp việc thực hiện

giám sát trở nên thuận lợi hơn. Can thiệp trực tiếp và phản hồi đã chứng minh được

hiệu quả trong việc cải thiện tình hình sử dụng kháng sinh, giảm tỉ lệ đề kháng kháng

106

sinh của vi khuẩn cũng như giảm tỉ lệ bệnh nhân nhiễm Clostridium Difficile mà

không ảnh hưởng lên hiệu quả điều trị cho bệnh nhân trong nhiều nghiên cứu. Nhiên

cứu của DiazGranados C.A. trên một số đơn vị Hồi sức tích cực cho thấy tiến hành can

thiệp trực tiếp và phản hồi làm giảm tỉ lệ đề kháng meropenem, giảm tỉ lệ nhiễm

Clostridium Difficile mà không ảnh hưởng lên tỉ lệ tử vong [42]. Một nghiên cứu được

thực hiện với sự kết hợp của biện pháp can thiệp trực tiếp và phản hồi với ban hành

hướng dẫn cuốn hướng dẫn sử dụng kháng sinh bỏ túi đánh giá trên 253 bệnh nhân

trước can thiệp và 155 bệnh nhân sau can thiệp. Kết quả cho thấy tỉ kệ kê đơn kháng

sinh phù hợp tăng từ 61.7 đến 83.3% với P < 0.001. Tổng thời gian sử dụng kháng

sinh giảm từ 11.2 xuống 10.4 ngày P =0.0015 và tỉ lệ bệnh nhân sử dụng liều cao

benzylpenicillin giảm từ 48.8% xuống 38.6%. Với phương pháp phân tích xu hướng

sử dụng theo thời gian kết quả nghiên cứu cho thấy sau 6 tháng can thiệp tỉ lệ sử dụng

kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp tăng [62]. Can thiệp trực tiếp và phản hồi có thể

gây tốn nhân lực, việc xác định các bệnh nhân cần can thiệp có thể khó khăn, tuy nhiên

với sự hỗ trợ của phần mềm việc rà soát để phát hiện bệnh nhân trở nên khả thi hơn.

Trong khi việc giám sát hàng ngày hoặc việc phê duyệt trước khi sử dụng không được

áp dụng được thì biện pháp giám sát can thiệp trực tiếp và phản hồi tỏ ra có ưu thế

[81]. Một nghiên cứu được thực hiện bởi một nhóm dược sỹ với thời gian 3 ngày trong

tuần tại một bệnh viện 253 giường cho thấy giảm 64% DOT/1000 giường /ngày sau

can thiệp, giảm 37% tổng lượng tiêu thụ kháng sinh, giảm mức độ tiê thụ carbapenem,

vancomycin và levofloxacin [133]. Một thử nghiệm can thiệp thực tế phân nhóm ngẫu

nhiên trên 88 cơ sở điều trị ban đầu tại Hà Lan. Can thiệp bao gồm biện pháp đào tạo

và giám sát phản hồi trên số lượng và chất lượng kê đơn kháng sinh trong bệnh nhiễm

trùng hô hấp và nhiễm trùng tai. Số lượng sử dụng kháng sinh được phân tích 1 năm

trước can thiệp và 2 năm sau can thiệp. Việc kê đơn quá liều kháng sinh, kê đơn thiếu

liều và không lựa chọn phác đồ ban đầu cho bệnh nhân được đưa vào phân tích tại thời

điểm ban đầu và 1 năm sau can thiệp. Kết quả là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa nhóm can thiệp và không can thiệp trong lượng tiêu thụ kháng sinh /1000 bệnh

nhân (-7.4% so với -0.4% trong năm thứ nhất, -4.3% so với +2% năm thứ 2). Tổng

lượng kháng sinh trong nhiễm trùng đường hô hấp và tai giảm từ 48% xuống 28% với

107

P =0.001 [132]. Để so sánh hiệu quả của biện pháp can thiệp trực tiếp và phản hổi với

biện pháp phê duyệt trước khi sử dụng thực sự chưa có nhiều nghiên cứu so sánh. Kết

quả từ một phân tích gộp bao gồm 52 nghiên cứu trên thư viện Cochrane so sánh biện

pháp hạn chế kê đơn so với biệp pháp can thiệp thuyết phục như giám sát trực tiếp và

phản hồi [39]. Biện pháp can thiệp thuyết phục như can thiệp trực tiếp và phản hồi phổ

biến việc đào tạo trên diện rộng, nhắc nhở, tiếp cận theo phương pháp đào tạo. Mặc

dù, hiệu quả tương đương với phương pháp thuyết phục trong khoảng thời gian từ 12-

24 tháng song biện pháp can thiệp bắt buộc phê duyệt trước khi sử dụng có mức độ

ảnh hưởng lớn hơn và có ý nghĩa thống kê trên hiệu quả kê đơn trong thời gian 1

tháng sau can thiệp tỉ lệ nhiễm Clostridium Difficile, tỉ lệ đề kháng trong vòng 6 tháng

giảm hơn khi áp dụng biện pháp hạn chế kê đơn với P =0.001. Từ đó tác giả kết luận

rằng trong trường hợp khẩn cấp, biện pháp hạn chế sử dụng nên được áp dụng [39].

Một nghiên cứu khác được thực hiện tại học viện hàn lâm cho thấy khi biện pháp hạn

chế kê đơn được thay bằng biện pháp can thiệp trực tiếp và phản hồi tổng lượng kháng

sinh sử dụng tăng so với khi thực hiện biện pháp hạn chế kê đơn, thời gian nằm viện

cũng kéo dài hơn [92]. Giám sát sử dụng kháng sinh can thiệp trực tiếp phản hồi mặc

dù tác động lên việc giảm số lượng sử dụng tức thì không hiệu quả như phương pháp

hạn chế kê đơn. Tuy nhiên phương pháp này cũng có hiệu quả lớn trong việc tăng

cường sử dụng kháng sinh hợp lý, hiệu quả thông qua việc can thiệp lâu dài và tầm ảnh

hưởng rộng rãi. Đây cũng là lần đầu tiên bệnh viện Bắc Kạn xây dựng được danh mục

kháng sinh cần giám sát và qui trình giám sát sử dụng các kháng sinh trong danh mục,

với những bằng chứng đã nêu trên triển khai chương trình này sẽ tăng cường sử dụng

kháng sinh hợp lý tại bệnh viện.

+ Xây dựng qui trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống

Phần lớn bệnh nhân điều trị nội trú sử dụng kháng sinh đường tiêm dẫn đến làm

gia tăng thời gian nằm viện trong khi có thể chuyển đổi sang kháng sinh đường uống.

Khoảng 1/3 số bệnh nhân điều trị nội trú sử dụng có đủ tiêu chuẩn để chuyển đổi sang

kháng sinh đường uống tương đương [91]. Lựa chọn kháng sinh đường uống có nồng

độ trong máu tương đương như kháng sinh đường tiêm sẽ có hiệu quả điều trị tương

đương vì giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm với

108

biến chứng giảm, giảm bất tiện cho bệnh nhân, giảm chi phí chăm sóc y tế và thời gian

xuất viện sớm hơn [82],[119]. Chuyển đổi đường tiêm – uống là một phần trong

chương trình quản lý sử dụng kháng sinh. Phần lớn các nghiên cứu đều chứng minh

hiệu quả lâm sàng tương đương mà không có các biến cố nghiêm trọng trên bệnh

nhân, caỉ thiện hiệu quả điều trị và tiết kiệm chi phí [53],[54],[61]. Một nghiên cứu

chỉ ra rằng trong 452 liệu pháp kháng sinh truyền tĩnh mạch trên 356 bệnh nhân có đủ

tiêu chuẩn chuyển đổi sang sử dụng đường uống. Tuy nhiên chỉ có 1/3 trong số đó

được thực hiện chuyển đổi ở ngày thứ 3. Kết quả là số ngày sử dụng kháng sinh đường

tĩnh mạch trong nhóm chuyển đổi ngắn hơn ở nhóm không được chuyển đổi, thời gian

nằm viện không có sự khác biệt giữa 2 nhóm [123]. Kết quả nghiên cứu của Cameron

và cs với can thiệp chuyển đổi đường tiêm-uống cho thấy tỉ lệ chuyển đổi kháng sinh

đường tiêm - uống với nhóm Fluoquinolon 39.4% tĩnh mạch: 60.6% uống trước can

thiệp thành 34.7% tĩnh mạch: 65.3% uống sau can thiệp. Tổng lượng tiêu thụ kháng

sinh nhóm Quinolon đường uống tăng. Trên những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chuyển

đổi kháng sinh tiêm-uống thực hiện theo mẫu can thiệp, tỉ lệ tuân thủ là 50%, thời gian

sử dụng kháng sinh đường tiêm giảm 42% trên các bệnh nhân được tuân thủ đúng mẫu

can thiệp [126]. Các kết quả nghiên cứu đều chứng minh lợi ích trong việc thực hiện

biện pháp chuyển đổi kháng sinh đường tiêm-uống. Chương trình chuyển đổi kháng

sinh đường tiêm-uống với cùng kháng sinh là chính sách ít phức tạp hơn những chính

sách khác và có thể áp dụng ở nhiều cơ sở y tế. Hướng dẫn thực hiện chương trình

quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ y tế và của Hiệp hội truyền nhiễm Mỹ khuyến cáo

thực hiện can thiệp chuyển đổi đường tiêm – uống, khuyến cáo ở mức độ mạnh và

bằng chứng ở mức trung bình [13],[26]. Bệnh viện Bắc Kạn đã xây dựng được qui

trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm-uống. Qui trình bao gồm sơ đồ hướng dẫn lựa

chọn và tiêu chuẩn xác định bệnh nhân có thể chuyển đổi. Phiếu yêu cầu chuyển đổi.

Các tiêu chí đánh giá sau khi thực hiện chương trình. Việc tiến hành thực hiện chiến

sách này sẽ làm giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh đường tiêm, giảm thời gian nằm viện

và do đó giảm chi phí điều trị.

109

+ Kết quả giải pháp can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng với kháng sinh trong

danh mục hạn chế kê đơn

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng là phương pháp mạnh nhất để

đánh giá ảnh hưởng của can thiệp lên thực hành lâm sàng do thiết kế nghiên cứu là

ngẫu nhiên và có nhóm đối chứng vì vậy có thể kiểm soát được sai số và hạn chế được

sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu . Tuy nhiên, việc tiến hành được nghiên cứu

thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tương đối phức tạp. Vì vậy, chúng tôi

tiến hành thiết kế nghiên cứu quan sát và sử dụng nhóm chứng lịch sử để đánh giá hiệu

quả của can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng lên việc dùng một số kháng sinh trong

nhóm hạn chế kê đơn. Nghiên cứu đơn giản hơn trong thiết kế nghiên cứu và sử dụng

phân tích chuỗi thời gian với mô hình hồi qui từng phần để đánh giá sự thay đổi.

Chúng tôi sử dụng số DDD/1000 giường- ngày hàng tháng là thông số đặc trưng cho

lượng thuốc tiêu thụ toàn viện và các khoa phòng từng tháng trong thời gian nghiên

cứu. Thông số này thích hợp để theo dõi diễn biến tiêu thụ thuốc tại bệnh viện, giúp

hiệu chỉnh sự khác biệt giữa các khoa phòng trong bệnh viện [69]. Can thiệp phê duyệt

trước khi sử dụng bao gồm 2 mức độ, phê duyệt trước khi sử dụng với các kháng sinh

trong danh mục hạn chế ở mức độ đỏ, hội chẩn bác sỹ và phê duyệt trưởng khoa với

các thuốc trong danh mục hạn chế kê đơn ở mức vàng cam.

Từ kết quả phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm A cho thấy, có 6

kháng sinh thuộc nhóm A nhưng chí phí sử dụng cho 6 kháng sinh này bằng 36.7%

tổng kinh phí sử dụng thuốc của toàn viện. Vì vậy việc rà soát tình hình sử dụng các

kháng sinh này là cần thiết. Trong 6 kháng sinh thuộc nhóm A có 3 kháng sinh trong

danh mục hạn chế kê đơn và 3 kháng sinh trong danh mục chuyển đổi đường tiêm-

uống. Với nguồn nhân lực hiện tại, bệnh viện chọn kháng sinh trong danh mục hạn chế

kê đơn để tiến hành can thiệp trước. Sau khi áp dụng giải pháp can thiệp phê duyệt

trước khi sử dụng mức độ tiêu thụ toàn viện cả ba kháng sinh trong nhóm hạn chế kê

đơn nhóm A đều giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Với Clindamycin,

một kháng sinh được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng. Clindamycin là

kháng sinh được lựa chọn thay thế cho các bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm

betalactam. Tuy nhiên trong y văn đã ghi nhận Clindamycin là một trong những kháng

110

sinh hàng đầu gây mắc Clostridium difficile. Độc tính của vi khuẩn gây nên tình trạng

tiêu chảy, là một trong những nguyên nhân đơn độc gây gia tăng tỉ lệ bệnh tật và tử

vong [78]. Nhiễm Clostridium difficile là một nhiễm trùng phổ biến với khoảng

500.000 ca mắc mỗi năm tại Mỹ và ước tính có khoảng 15.000-30.000 bệnh nhân tử

vong mỗi năm [83]. Chi phí để điều trị riêng cho những ca mắc Clostridium difficile

lên tới hơn 4.8 tỉ đô la. Do gánh nặng về chi phí quá lớn, các quốc gia đang nỗ lực

trong việc kiểm soát và ngăn chặn các nhiễm khuẩn do Clostridium difficile. Hướng

dẫn của Hội truyền nhiễm Mỹ năm 2010 và bản cập nhật mới nhất năm 2018 đều

khuyến cáo với mức độ mạnh và bằng chứng mức trung bình việc hạn chế sử dụng

kháng sinh nhóm Fluoquinolon, Clindamycin và Cephalosporin [90] để hạn chế tỉ lệ

mắc Clostridium difficile. Kết quả từ nghiên cứu năm 2013 cho thấy Clindamycin là

kháng sinh có tỷ lệ gây nhiễm Clostridium difficile cao nhất với OR = 17 [41]. Kết

quả từ một nghiên cứu phân tích gộp năm 2013 cho thấy Clindamycin là kháng sinh

hàng đầu gây mắc Clostridium difficile với OR =16.8, 95% CI 7.48-37.76, tiếp đến là

Fluoquinolon với OR = 5.5 , 95% CI 4.26-7.11 [29]. Như vậy, qua một số nghiên cứu

đã cho thấy Clindamycin là một trong những kháng sinh hàng đầu gây mắc

Clostridium difficile và việc hạn chế kê đơn nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh này

hợp lý là cần thiết. Kết quả nghiên cứu của Micheal và cs với biện pháp hạn chế sử

dụng Clindamycin toàn viện cho thấy mức độ sử dụng Clindamycin giảm, số ca mắc

Clostridium difficile giảm từ 11.5 ca/ tháng xuống còn 3.33 ca/tháng với P <0.001, tỉ lệ

chủng Clostridium difficile nhạy cảm với Clindamycin tăng từ 9% lên tới 61% với P

<0.001. Chi phí giảm do giảm số ca ỉa chảy do Clostridium difficile [94]. Nghiên cứu

của Cruz cs về việc hạn chế sử dụng Clindamycin bởi khoa Dược, được thực hiện

trong 23 tháng, bao gồm thu thập dữ liệu trong vòng 7 tháng ban đầu và 16 tháng can

thiệp tại khoa chấn thương chỉnh hình với 48 giường bệnh, các bệnh nhân được sử

dụng clindamycin trong nghiên cứu bao gồm bệnh nhân tai nạn giao thông, bệnh nhân

bị thương do súng bắn và bệnh nhân đa chấn thương. Kết quả là mức độ nhiễm trùng

do Clostridium difficile giảm từ 1.07/1000 ngày nằm viện ở thời điểm ban đầu xuống

còn 0.12/1000 ngày nằm viện trong giai đoạn can thiệp với tỉ lệ giảm là 88,78%. Tỉ lệ

bệnh nhân mắc bệnh ỉa chảy do mọi nguyên nhân giảm từ 2.4/1000 ngày nằm viện

111

xuống 0.38/1000 ngày nằm viện. Số DDD/1000 giường ngày trung bình giảm từ

157.43 xuống còn 11.63 ở giai đoạn can thiệp [37]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cho thấy sau khi áp dụng biện pháp hội chẩn và phê duyệt của trưởng khoa trước khi

sử dụng với các kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn, số DDD/1000 giường –

ngày của Clindamycin trung bình toàn viện giảm từ 15.2 trước can thiệp xuống còn

7.7 sau can thiệp với P < 0.001. Sử dụng phương pháp phân tích chuỗi thời gian chúng

tôi nhận thấy trong giai đoạn trước can thiệp từ tháng 01/2016 đến tháng 6/2017 xu

hướng sử dụng Clindamycin là đường thẳng đi lên biểu diễn sự tăng mức độ tiêu thụ

theo thời gian (y = 0.204x + 14.099), giai đoạn sau can thiệp, cả xu hướng cùng mức

độ tiêu thụ thuốc đều giảm xuống (y = -0.6784x + 23). Tiếp tục tính toán các chỉ số

đặc trưng dựa trên phương trình hồi quy đa biến của mô hình nghiên cứu cho kết quả

hệ số góc biểu diễn cho sự thay đổi về xu hướng α < 0, điều đó chứng tỏ mức độ tiêu

thụ Clindamycin giảm sau can thiệp. Tuy nhiên mức độ giảm không có ý nghĩa thống

kê. Điều đó có thể lý giải do thời gian quan sát sau can thiệp tương đối ngắn do đó xu

hướng của sự thay đổi chưa được thể hiện một cách rõ nét. Như vậy sau can thiệp mức

độ tiêu thụ Clindamycin giảm có ý nghĩa thống kê so với can thiệp. Theo đó, chi phí

sử dụng Clindamycin hàng tháng trước can thiệp giảm so với sau can thiệp

(78.230.500 VNĐ so với 39 VNĐ, sự khác biệt về chi phí tiêu thụ trung bình hàng

tháng của Clindamycin trước và sau can thiệp có ý nghĩa thống kê với P < 0.001).

Tiếp tục đánh giá chi tiết tình hình sử dụng Clindamycin tại các khoa cho thấy

khoa Ngoại chấn thương có mức độ tiêu thụ Clindamycin lớn nhất với 183.9

DDD/1000 giường-ngày trước can thiệp. Sau can thiệp, mức độ tiêu thụ Clindamycin

giảm còn 60.5, mức độ có ý nghĩa thống kê với P < 0.001. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của của Cruz thực hiện trên khoa

Chấn thương chỉnh hình cùng biện pháp can thiệp hạn chế sử dụng [37]. Kết quả

nghiên cứu của Cruz cho thấy trước can thiệp mức tiêu thụ DDD/1000 giường-ngày tại

khoa Chấn thương chỉnh hình gần như mức tiêu thụ tại Khoa Chấn thương tại Bệnh

viện Bắc Kạn (157.43 so với 183.9). Tuy nhiên sau can thiệp, DDD/1000 giường –

ngày trong nghiên cứu của Cruz giảm nhiều hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.

Trước can thiệp, một số khoa không sử dụng Clindamycin như Hồi sức tích cực và

112

Chống độc, khoa Da liễu và khoa Nội tổng hợp. Sau can thiệp các khoa này có sử

dụng Clindamycin điều đó có thể do ảnh hưởng của Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

mới ban hành tại bệnh viện. Trong đó Clindamycin được khuyến cáo sử dụng trong

một số nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn xương khớp do tụ cầu, nhiễm khuẩn da và mô

mềm do tụ cầu, áp xe gan. Từ kết quả phân tích chuỗi thời gian cho thấy xu hướng tiêu

thụ Clindamycin trước can thiệp và đường thẳng đi lên biểu diễn sự tăng mức độ tiêu

thụ theo thời gian (y = 3.9767x + 148.36), sang giai đoạn sau can thiệp, cả xu hướng

cùng mức độ tiêu thụ thuốc đều giảm xuống (y = -2.9304x + 126.78). Như vậy biện

pháp can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng với Clindamycin một thuốc trong danh

mục hạn chế kê đơn cho thấy mức độ tiêu thụ Clindamycin giảm có ý nghĩa sau can

thiệp. Mặc dù thiết kế nghiên cứu của chúng tôi chưa tiến hành đo lường được việc

giảm mức độ tiêu thụ Clindamycin có giảm giảm số ca mắc bệnh tiêu chảy do

Clostridium difficile hay không. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu từ những dẫn chứng ở

trên đều cho thấy giảm mức độ tiêu thụ Clindamycin tương ứng với việc giảm tỉ lệ

nhiễm Clostridium difficile và do đó chi phí liên quan đến điều trị tiêu chảy do

Clostridium difficile giảm. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với biện pháp can thiệp,

số tiền Clindamycin tiết kiệm được trung bình hàng tháng là 39.011.000 VNĐ. Tuy

nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chưa đánh giá được việc giảm mức độ tiêu thụ

Clindamycin có làm tăng mức độ tiêu thụ các kháng sinh khác hay không.

Với Ticarcillin + Acid Clavulanic, biện pháp can thiệp tương tự như

Clindamycin. Trước khi sử dụng, bác sỹ điều trị cần hội chẩn với bác sỹ khác và phải

được trưởng khoa phê duyệt. Khi có can thiệp mức độ tiêu thụ Ticarcillin + Acid

clavulanic giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Ticarcillin + Acid

clavulanic là kháng sinh được khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do trực khuẩn

mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) [www.http.upto date.pseudomonas aeruginosa].

Trực khuẩn mủ xanh là vi khuẩn có bản chất đề kháng tự nhiên với nhiều kháng sinh,

đề kháng này có thể truyền sang vi khuẩn khác trong quá trình điều trị. Một số chủng

đa kháng với kháng sinh. Những đặc điểm này dẫn đến việc hạn chế trong việc lựa

chọn kháng sinh để điều trị vi khuẩn này [73]. Kháng sinh được khuyến cáo trong điều

trị trực khuẩn mủ xanh hiện nay bao gồm: Ceftazidim, Cefepim,

113

Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin/Acid clavulanic, Meropenem, Doripenem,

Ciprofloxacin [www.http.upto date.pseudomonas aeruginosa]. Như vậy, việc áp dụng

các biện pháp can thiệp nhằm hạn chế kê đơn đối với kháng sinh này là cần thiết. Tại

bệnh viện Bắc Kạn, sau khi áp dụng giải pháp can thiệp, số liều DDD/1000 giường

ngày toàn viện giảm 15.1 xuống còn 7.2 với P < 0.001. Tiếp tục phân tích xu hướng

tiêu thụ Ticarcillin cho thấy mức độ sử dụng tăng từ tháng 01/2016 đến đỉnh điểm vào

tháng 01/2017 số lượng tăng cao nhất khoảng 35 DDD/1000 giường-ngày, sau đó

lmức độ tiêu thụ bắt đầu giàm đến tháng tư mức độ bắt đầu tăng trở lại. Quan sát tại

thời điểm cuối cùng trước khi tiến hành can thiệp mức độ tiêu thụ vào tháng 06/2016

khoảng 17.0 DDD/1000 giường – ngày. Khi tiến hành can thiệp, mức độ tiêu thụ giảm

mạnh, cho đến tháng ghi nhận cuối cùng số liều DDD/1000 giường-ngày chỉ còn

khoảng 7.0 DDD/1000 giường ngày. Tiếp tục tính toán và đánh giá các dữ liệu theo

mô hình hồi quy từng phần của số liều DDD/1000 giường-ngày theo từng tháng trong

giai đoạn trước và sau can thiệp cho kết quả xu hướng sử dụng ticarcillin giảm với hệ

số góc α = -1.158, tuy nhiên xu hướng giảm không có ý nghĩa thống kê. Tương tự như

Clindamycin, có thể do thời gian quan sát khi có can thiệp tương đối ngắn do đó chưa

thấy rõ thay đổi về xu hướng tiêu thụ. Với các nghiên cứu đánh giá về sự thay đổi của

biện pháp can thiệp lên xu hướng sử dụng kháng sinh cho thấy, các quan kết quả

thường xác nhận thời gian dài hơn. Một nghiên cứu ảnh hưởng của các giải pháp can

thiệp lên xu hướng sử dụng của một số kháng sinh cần cảnh báo sử dụng cho thấy, kết

quả sau 24 tháng can thiệp, xu hướng tiêu thụ các kháng sinh trong nhóm cảnh báo

giảm với hệ số góc α = -0.178 [23]. Số liều DDD/1000 giường- ngày trung bình toàn

viện khi có can thiệp giảm đáng so với trước can thiệp dẫn đến số tiền chi phí hàng

tháng cho việc sử dụng kháng sinh này giảm đáng kể. Căn cứ trên giá thành trúng thầu

tại hai thời điểm trước và khi can thiệp, giá trúng thầu của Ticarcillin/acid Clavulanic

không có sự khác biệt. Chi phí sử dụng Ticarcillin + Acid Clavulanic hàng tháng trước

can thiệp tăng với trung vị 320.676.200 VNĐ/tháng, sau can thiệp chi phí tiêu thụ có

xu hướng giảm với trung vị 167.782.125 VNĐ, sự khác biệt về chi phí tiêu thụ trung

bình hàng tháng của Ticarcillin + Acid Clavulanic có ý nghĩa thống kê với P = 0.001.

Tổng số tiền sử dụng Ticarcillin + Acid Clavulanic giảm trong 6 tháng can thiệp là

114

917.364.450 VNĐ. Như vậy, với qui trình đã xây dựng việc sử dụng một kháng sinh

trong danh mục hạn chế kê đơn giảm cả về mức độ tiêu thụ và chi phí. Mặc dù không

đánh giá trực tiếp được việc giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh này lên mức độ đề

kháng, tỉ lệ sử dụng hợp lý, tác dụng không mong muốn nhưng một số nghiên cứu đã

chứng minh việc giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh đều làm tăng mức độ nhạy cảm của

vi khuẩn, giảm chi phí, giảm tác dụng không mong muốn và giảm chi phí mà không

ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Tiếp tục xem xét tình hình sử dụng kháng sinh này tại

một số khoa trong bệnh viện chúng tôi nhận thấy kháng sinh này hầu như chỉ được sử

dụng tại khoa Ngoại Tổng hợp và khoa Ngoại Chấn Thương, các khoa khác mức độ

tiêu thụ hầu như không đáng kể. Tại khoa Ngoại chấn thương trước can thiệp mức độ

tiêu thụ tăng dần trước can thiệp, số DDD/100 giường-ngày trung bình 85.3, cao nhất

vào tháng 1/2017 với 263.7 DDD/1000 giường – ngày, thấp nhất vào 3/2017 với 61.5

DDD/1000 giường - ngày. Ngay tháng sau đó tiêu thụ giảm trong 4 tháng với ở mức

khoảng 90 DDD/1000 giường-ngày. Đến tháng 6 là tháng quan sát cuối cùng của giai

đoạn trước can thiệp mức độ tiêu thụ tăng đến 143.4 DDD/1000 giường-ngày. Tại giai

đoạn tháng 7 và 8 là 2 tháng bắt đầu có sự thông báo của bệnh viện về triển khai

chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, trong đó danh mục kháng sinh hạn chế sử

dụng cũng như quy trình đã được gửi đến một số khoa phòng trong bệnh viện đóng

góp ý kiến, vì vậy để hạn chế sai số và loại bỏ yếu tố nhiễu trong giai đoạn trước can

thiệp chúng tôi loại bỏ sử dụng số liệu sử dụng kháng sinh này trong hai tháng đó. Bắt

đầu tháng 9, khi qui trình sử dụng những thuốc trong danh mục hạn chế kê đơn được

ban hành mức độ tiêu thụ giảm còn 70.0 DDD/1000 giường –ngày, mức độ tiêu thụ

giảm chỉ còn khoảng một nửa so với tháng cuối cùng của giai đoạn trước can thiệp.

Mức độ tiêu thụ sau can thiệp tiếp tục giảm đến tháng thứ 6 cuả giai đoạn can thiệp

mức độ tiêu thụ là 34.6 DDD/1000 giường-ngày. Ticarcillin là kháng sinh được

khuyến cáo điều trị kinh nghiệm ban đầu trong các nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ

xanh [145], như phần trên đã trình bày, kháng sinh này nhiều hướng dẫn trên thế giới

đã đưa vào danh mục kháng sinh hạn chế sử dụng. Tuy nhiên, để đơn giản hơn thủ tục

phê duyệt, bệnh viện áp dụng mức hạn chế hàng 2 nghĩa là để khoa tự quyết định phê

duyệt và giao quyền cho trưởng khoa chịu trách nhiệm. Với hình thức này, mức độ

115

tiêu thụ khi có can thiệp giảm rõ rệt (DDD/1000 giường-ngày 85.3 so với 46.6, P =

0.001). Tương tự như vậy, với khoa Ngoại tổng hợp mức độ tiêu thụ khi có can thiệp

giảm đáng kể so với trước can thiệp với số DDD/1000 giường-ngày trước và kho có

can thiệp 84.0 so với 47.4 với P = 0.004. Như vậy, mặc dù chưa đánh giá một cách chi

tiết mức độ phù hợp của việc sử dụng kháng sinh này như mức độ phù hợp về lựa

chọn, liều dùng, thời gian dùng nhưng mức độ tiêu thụ kháng sinh ở hai khoa sử dụng

chủ yếu đều giảm so với trước can thiệp điều đó có ý nghĩa quan trọng trong việc giảm

sự tiếp xúc với thuốc và do đó hạn chế được mức độ đề kháng của vi khuẩn như nhiều

nghiên cứu ở trên đã đề cập.

Với Ceftizoxim, một kháng sinh mới được đưa vào sử dụng tại bệnh viện từ

năm 2016, đây là kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 do đó việc xem xét các biện pháp

sử dụng với kháng sinh mới được sử dụng tại bệnh viện là cần thiết để đảm bảo sử

dụng kháng sinh này phù hợp trong lựa chọn, liều dùng, cách dùng, thời gian dùng và

đặc biệt để hạn chế đề kháng của vi khuẩn. Do đây là kháng sinh mới được đưa vào sử

dụng tại bệnh viện nên được đưa vào nhóm hạn chế kê đơn ở mức độ đỏ. Khi áp dụng

giải pháp can thiệp này số liều DDD/1000 giường-ngày giảm có ý nghĩa thống kê so

với trước can thiệp (13.2 so với 4.9 với P < 0.001). Sử dụng phân tích chuỗi thời gian

để xác định xu hướng sử dụng Ceftizoxim cho thấy xu hướng tiêu thụ giảm với hệ số

góc α = -1.036. Tuy nhiên xu hướng giảm không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05.

Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim giảm dẫn tới chi phí tiêu thụ giảm. Chi phí sử dụng

Ceftizoxim hàng tháng trước can thiệp tăng với trung vị 45.015.600 VNĐ, khi can

thiệp chi phí tiêu thụ giảm với trung vị 19.440750 VNĐ, sự khác biệt về chi phí tiêu

thụ trung bình hàng tháng của Ceftizoxim có ý nghĩa thống kê với P = 0.001. Xem xét

tình hình tiêu thụ Ceftizoxim theo từng khoa phòng kết quả cho thấy Ceftizoxim được

sử dụng nhiều nhất tại khoa Nhi. Tuy nhiên ở giai đoạn trước can thiệp, khoa Lao và

bệnh phổi có số lượng sử dụng bất thường vào tháng 05/2017 với gần 50 DDD/1000

giường-ngày, sau đó ngừng sử dụng. Sau can thiệp khoa Lao và bệnh phổi cũng

không sử dụng lại Ceftizoxim. Sau khoa Nhi, khoa Cấp cứu, Điều trị Tích cực và

Chống Độc cũng sử dụng Ceftizoxim. Tuy nhiên khi có can thiệp mức độ sử dụng ở

hai khoa này không thay đổi. Với khoa Nhi do không tính được liều DDD/1000

116

giường-ngày chúng tôi tiến hành phân tích chi phí sử dụng trước và khi có can thiệp.

Kết quả cho thấy chi phí sử dụng khi có can thiệp giảm có ý nghĩa thống kê so với

trước can thiệp với P < 0.001.

4.3. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

4.3.1. Hạn chế của nghiên cứu về hoạt động quản lý kho

Việc áp dụng chữ Tallman trong việc giảm thiểu sai sót chưa đánh giá được ảnh

hưởng lên việc kê đơn của bác sỹ điều trị trong việc giảm sai sót.

4.3.2. Hạn chế của nghiên cứu can thiệp lên việc sử dụng một số kháng sinh nhóm A.

Chưa tính được giá thành cho việc tiến hành can thiệp như chi phí cho nhân lực

thực hiện can thiệp, chi phí thời gian cho việc thực hiện can thiệp, chi phí khác liên

quan đến việc can thiệp vì vậy, tiết kiệm chi phí trong việc giảm mức độ tiêu thụ có

vượt trội hơn so với chi phí để tiến hành can thiệp. Tuy nhiên, mức độ giảm tiêu thụ có

lợi ích trong việc hạn chế đề kháng, trong một số trường hợp như Clindamycin làm

hạn chế biến cố bất lợi vì vậy chi phí cho việc khắc phục hậu quả của việc gia tăng đề

kháng cũng như biến cố bất lợi vì thế sẽ giảm.

Chưa xác định được tình hình giảm tiêu thụ của 3 kháng sinh trên có tăng số

lượng sử dụng của các kháng sinh khác hay không. Đặc biệt không đánh giá được việc

tăng sử dụng kháng sinh khác sẽ thay đổi mức độ nhạy cảm của kháng sinh với các vi

khuẩn tại Bệnh viện.

Nghiên cứu chưa đi sâu vào đánh giá sự phù hợp trong sử dụng của các kháng

sinh trên với các tiêu chí như lựa chọn kháng sinh, chỉ định, liều dùng, cách dùng và

thời gian dùng. Vì vậy không phân biệt được sự khác biệt giữa hai hình thức can thiệp

ở hai mức độ đối với các kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn. Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi cho thấy với hai hình thức can thiệp như trên mức độ tiêu thụ đều

giảm khi có can thiệp. Vì vậy, cần phải tiến hành thêm các nghiên cứu chi tiết hơn để

đánh giá sự khác biệt ở hai hình thức can thiệp với các kháng sinh trong danh mục hạn

chế kê đơn, từ đó lựa chọn hình thức can thiệp phù hợp nhất với tình hình thực tế tại

Bệnh viện.

117

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1. KẾT LUẬN

1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát và danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện

+ Mô hình tồn trữ: Mô hình P tồn trữ chủ yếu là mô hình P, mô hình Q chiếm tỉ

lệ nhỏ về số lượng mặt hàng. Số lần gọi hàng trung bình trong tháng nhiều, thời gian

kiểm soát tồn kho lớn. Số lần nhiệt độ phòng và nhiệt độ tủ mát trung bình trong tháng

không đạt yêu cầu cao. Tổng số thuốc hết hạn trong bình trong quý là 15.5 thuốc. Số

thuốc nhầm lẫn trong quá trình cấp phát trung bình trong quý cao.

+ Nhóm kháng sinh Beta - lactam có 40 thuốc với 65% kinh phí kháng sinh

toàn viện. Quinolon là nhóm kháng sinh có 5 thuốc với tỉ lệ 7.9% số thuốc và 30.1%

kinh phí sử dụng kháng sinh toàn viện.

+ Thuốc kháng sinh nhóm A chiếm 6.6% về số thuốc và 75.1% về giá trị.

Ciprofloxacin là kháng sinh nhóm A chiếm tỉ lệ cao nhất với 36.5% về giá trị. Tiếp

đến là kháng sinh nhóm Penicillin + chất ức chế betalactamase chiếm 33.1% về giá trị.

Hai kháng sinh kháng trực khuẩn mủ xanh Ticarcillin + Acid clavulanic, Ceftazidim

chiếm chi phí sử dụng lần lượt là 23.9 và 2.8%.

1.2. Kết luận về tác động can thiệp lên việc tồn trữ và cấp phát thuốc

- Sau khi áp dụng qui trình gọi hàng và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I,

(các giải pháp can thiệp), số lần gọi hàng, thời gian gọi hàng đều giảm có ý nghĩa

thống kê so với trước can thiệp (4 ngày so với 13 ngày; 16 giờ so với 36.5 giờ), thời

gian kiểm nhập tăng (14.5 giờ so với 10 giờ). Số thuốc nhóm I sẵn có trung bình tăng,

số thuốc hết và thời gian thuốc hết giảm có ý nghĩa thống kê (112 thuốc so với 85

thuốc; 4.5 thuốc so với 26.5 thuốc; 3.5 ngày so với 8.5 ngày). Tổng số tiền tồn kho

trung bình hàng tháng giảm có ý nghĩa thống kê (1,659,829,572 VNĐ so với

3,792,443,678 VNĐ)

- 100% thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần đều được kiểm nhập số lượng,

hạn sử dụng, số lô theo qui định. Kiểm soát theo qui định 20 thuốc bảo quản ở nhiệt độ

2-8 độ C khi nhập hàng.

118

- Xây dựng được danh mục 09 cặp thuốc có tên đọc và viết gần giống nhau với

kiểu chữ Tallman. Dán nhãn phụ cho 18 cặp thuốc có mẫu mã giống nhau với màu

nhãn khác nhau để phân biệt.

- Số lần nhiệt độ phòng, độ ẩm và nhiệt độ trong tủ mát trung bình hàng tháng

không đạt tiêu chuẩn giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp Thuốc hạn sử

dụng ngắn được kiểm soát. Tổng số thuốc hết hạn sử dụng, và số tiền thuốc hết hạn

đều giảm khi có can thiệp. Nhầm lẫn trong quá trình cấp phát giảm.

1.3. Kết luận về giải pháp can thiệp lên việc quản lý sử dụng kháng sinh trong

bệnh viện

- Bệnh viện đã xây dựng được ban quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

bao gồm 7 tổ, chức năng nhiệm vụ của từng tổ.

- Bệnh viện đã xây dựng được chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện

bao gồm. Xây dựng 3 quy trình quản lý sử dụng kháng sinh

Đánh giá kết quả can thiệp theo qui trình với các thuốc trong danh mục hạn chế

kê đơn cụ thể

Áp dụng can thiệp phê duyệt với các kháng sinh nhóm A trong danh mục hạn

chế kê đơn với hai hình thức cho thấy số liều DDD/1000 giường – ngày của cả 3

kháng sinh đều giảm có ý nghĩa thống kê sau can thiệp.

2. KIẾN NGHỊ

Khi áp dụng các quy trình trong việc tồn trữ và cấp phát thuốc đã làm tăng hiệu

quả của việc quản lý tồn kho cũng như cấp phát thuốc. Tuy nhiên, bệnh viện cần tăng

cường áp dụng công nghệ thông tin và tự động hoá trong việc quản lý tồn trữ như việc

theo dõi nhiệt độ, độ ẩm của kho thuốc và tủ mát. Bệnh viện cần trang bị thiết bị theo

dõi nhiệt độ và độ ẩm tự động để giảm thời gian và nhân lực. Cần áp dụng công nghệ

thông tin trong việc quản lý thuốc hạn ngắn nhằm hạn chế thuốc hết hạn sử dụng. Tiếp

tục đánh giá hiệu quả của việc áp dụng các quy trình quản lý tồn trữ để thay đổi bổ

sung kịp thời nhằm tăng cường hiệu quả của công tác tồn trữ thuốc trong Bệnh viện.

- Bệnh viện cần đưa công nghệ thông tin vào kiểm soát việc cung ứng và sử

dụng kháng sinh

119

- Cần tiếp tục đánh giá lại sự hợp lý của quy trình phê duyệt với các kháng sinh trong

danh mục hạn chế kê đơn để cải tiến quy trình nhằm tăng cường hiệu quả kiểm soát

các kháng sinh trong danh mục hạn chế sử dụng.

- Tiếp tục triển khai quy trình giám sát sử dụng, can thiệp trực tiếp và phản hồi

với các kháng sinh trong danh mục kháng sinh cần giám sát để tăng cường sử dụng

kháng sinh hợp lý và hiệu quả

- Tiếp tục triển khai quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm- uống nhằm

giảm số ngày điều trị, giảm kinh phí sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện.

120

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1. Nguyễn Trung Nghĩa, Đoàn Hữu Nghị (2018), “Ảnh hưởng của giải pháp can thiệp

phê duyệt trước khi sử dụng với một số kháng sinh tại các khoa lâm sàng thuộc Bệnh

viện chỉ đạo tuyến của bệnh viện E trung ương”, Y học Việt Nam, số 1 tháng 07, pp

45-48

2. Nguyễn Trung Nghĩa, Đoàn Hữu Nghị (2018), “Đánh giá mức độ tiêu thụ một số

kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn sau khi áp dụng giải pháp can thiệp tại

bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của bệnh viện E trung ương”, Y học Việt Nam, số 1

tháng 07, pp 92-95

3. Nguyễn Trung Nghĩa, Đoàn Hữu Nghị (2019), “Đánh giá hoạt động tồn trữ, cấp

phát thuốc sau khi áp dụng giải pháp can thiệp tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn”, Y học

Việt Nam số 1 tháng 01 năm 2019, pp 49-52

Nha n da n 115 Tạp ch du ợc h c số 403 (11/2009), tr 12-15.", Tạp chí Dược học

403, pp. 12-15.

15. Nguyễn Liên Hương (2016), "Tổng kết các nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc ",

Bản tin cảnh giác dược, 4

16. Nguyễn ăn Kính (2010), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng

kháng sinh tại việt Nam", The Center for Disease Dynamics, Economic and

Policy

17. ũ Hoàng Thy Nhạc, Trần Nhật Trường (2017), "Phân t ch xu hướng sử dụng

kháng sinh của Bệnh viện Phú Nhuận giai đoạn 2012-2016", Y học TP.Hồ Chí

Minh, 21(5), pp. 9-14.

18. Phạm Lương ơn, Dương Đức Tuấn, Nguyễn Thanh Bình (2011), "Thực trạng

đấu thầu cung ứng thuốc Bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế năm 2010", Tạp chí

Dược học

19. TCVN ISO 9001: 2015 (2016), "Hệ thống quản lý chất lượng - Các yêu cầu", 4

TIẾNG ANH

20. Achim J. Kaasch, Gerd Fätkenheuer, Reinhild Prinz-Langenohl, et al. (2015), "

Early oral switch therapy in low-risk Staphylococcus aureus bloodstream

infection (SABATO): study protocol for a randomized controlled tria rials.l. T

2015. 16:450", Trial 16, pp. 450.

21. Alice G.W. (2011), "Why You Should Never Store Medications at High

Temperatures", The Atlantic

22. Anacleto T.A., Perini E., Rosa M.B., Cesar C.C., (2007), "Drug-dispensing

errors in the hospital pharmacy", Clinics 2007, 62, pp. 243-50.

23. Ansari F., Gray K., Nathwani D., al et (2003), "Outcomes of an intervention to

improve hospital antibiotic prescribing: interrupted time series with segmented

regression analysis", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 52, pp. 842-848.

24. Anthonio Cox Jonh Marrot (2000), "Dealing with dispensing errors", The

Pharmaceutical Journal 264(7096), pp. 724.

25. Bantar; Carlos, Sartori Beatriz (2003), "A Hospitalwide Intervention Program to

Optimize the Quality of Antibiotic Use: Impact on Prescribing Practice,

Antibiotic Consumption, Cost Savings, and Bacterial Resistance", Clinical

Infection Diseases 37, pp. 180-6.

26. Barlam T.F., Cosgrove S.E., Abbo L.M., et al (2016), "Implementing an

Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society

of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America", Clin

Infect Dis, 62(10), pp. e51-77.

27. Beardsley James R., Williamson John C. (2012), "Show Me the Money: Long-

Term Financial Impact of an Antimicrobial Stewardship Program", Infect

Control Hosp Epidemiol 33(4), pp. 398-400.

28. Bower A.C. "Dispensing error rates in hospital pharmacy. ", Pharm J pp. R22-3.

29. Brown K.A., Khanafer N., Daneman N., et al (2013), "Meta-analysis of

antibiotics and the risk of community-associated Clostridium difficile infection",

Antimicrob Agents Chemother, 57(5), pp. 2326-32.

30. Buising K.L., Thursky K.A., Robertson M.B., et al (2008), "Electronic antibiotic

stewardship--reduced consumption of broad-spectrum antibiotics using a

computerized antimicrobial approval system in a hospital setting", J Antimicrob

Chemother, 62(3), pp. 608-16.

31. Burke A.C. (2016), "Antibiotic Essentials", Jones and Bartlett Publishers, 16

Edition pp. 693-694.

32. Cheung K.C., Bouvy M.L., De Smet P.A. (2009), "Medication errors: the

importance of safe dispensing", Br J Clin Pharmacol, 67(6), pp. 676-80.

33. Cina Jennifer L., Gandhi Tejal K., Churchill William, et al (2006), "How Many

Hospital Pharmacy Medication Dispensing Errors Go Undetected?", The Joint

Commission Journal on Quality and Patient Safety, 32(2), pp. 73-80.

34. Cornell The University Hospital of Columbia and (2007), "NewYork-

Presbyterian Hospital Guidelines for the Empiric Management of Adult Patients

with Community-Acquired Pneumonia (CAP) and IV to PO Conversion", pp.

35. Cosgrove S.E., Seo S.K., Bolon M.K., et al (2012), "Evaluation of

postprescription review and feedback as a method of promoting rational

antimicrobial use: a multicenter intervention", Infect Control Hosp Epidemiol,

33(4), pp. 374-80.

36. Costa L.A., Valli C., Alvarenga A.P., (2008), "Medication dispensing errors at a

public pediatric hospital", Rev Lat Am Enfermagem 16, pp. 812–7.

37. Cruz-Rodriguez N.C., Hernandez-Garcia R., Salinas-Caballero A.G., et al

(2014), "The effect of pharmacy restriction of clindamycin on Clostridium

difficile infection rates in an orthopedics ward", Am J Infect Control, 42(6), pp.

e71-3.

38. Cyriac J.M., James E., (2014), "Switch over from intravenous to oral therapy: A

concise overview. ", J Pharmacol Pharmacother., 5(2), pp. 83-7.

39. Davey P., Brown E., Charani E., et al. (2013), "Interventions to improve

antibiotic prescribing practices for hospital inpatients (review)", http://www.

thecochranelibrary.com, pp.

40. David N., Gilbert M.D., et al (2017), "The Sanford Guide to Antimicrobial

Therapy ", 47, pp.

41. Deshpande A., Pasupuleti V., Thota P., et al (2013), "Community-associated

Clostridium difficile infection and antibiotics: a meta-analysis. ", J Antimicrob

Chemother, 68(9), pp. 1951-61.

42. DiazGranados C.A. (2012), "Prospective audit for antimicrobial stewardship in

intensive care: impact on resistance and clinical outcomes", Am J Infect Control

40, pp. 526–9.

43. Dilip NATHWANI, Jacqueline SNEDDON "Practical guide to antimicrobal

stewardship in Hospital", pp. 1-41.

44. Dominique L.M. (2004), "How to Measure Antimicrobial Consumption",

Statens Serum Institut, Denmark

45. Drummond M.F., Becker D.L., et al (2003), "An economic evaluation of

sequential iv/po moxifloxacin therapy compare to iv/po co-amoxiclave with or

without clarithromyxin in the treatment of mommunity-acquired pneumoniae ",

Chest 124(2), pp. 526-35.

46. Dunn K O'Reilly A, Silke B, Rogers T, et al (2011), "Implementing a

pharmacist-led sequential antimicrobial therapy strategy: a controlled before-

and-after study ", Int J Clin Pharm. 2011, 2, pp. 208-14.

47. Eckmann C., Lawson W, Nathwani D, et al (2014), "Undefined", Int J

Antimicrob Agents. , 44(1), pp. 56-64.

48. Elligsen M., Walker S. A., Pinto R., et al (2012), "Audit and feedback to reduce

broad-spectrum antibiotic use among intensive care unit patients: a controlled

interrupted time series analysis", Infect Control Hosp Epidemiol, 33(4), pp. 354-61.

49. England Ed (2005), "How interrupted time series analysis can evaluate guideline

implementation ", The Pharmaceutical Journal, 275, pp. 344-347.

50. FDA (2015), "FDA and ISMP Lists of Look-Alike Drug Names with

Recommended Tall Man Letters", Institute for Safe Medication Practices, pp.

51. Feazel L.M., Malhotra A, Perencevich E.N., et al (2014), "Effect of antibiotic

stewardship programmes on Clostridium difficile incidence: a systematic review

and meta-analysis", J Antimicrob Chemother 69, pp. 1748–54.

52. Filik R., Purdy K., Gale A., et al (2006), "Labeling of medicines and patient

safety: Evaluating methods of reducing drug name confusion. ", Human Factors,

48(1), pp. 39-47.

53. Fischer M.A., Solomon D.H., Teich J.M., et al (2003), "Conversion from

intravenous to oral medications: assessment of a computerized intervention for

hospitalized patients ", Arch Intern Med 163(21), pp. 2585-2589.

54. Galanter W., Liu X.F., Lambert B.L., (2010), "Analysis of computer alerts

suggesting oral medication use during computerized order entry of i.v.

medications. ", Am J Health Syst Pharm 67(13), pp. 1101-1105.

55. Glamarellou H., Bassaris H.P., et al (2000), "Monotherapy with intravenous

followed by oral high dose ciprofloxacin versus combination therapy with

ceftazidim plus amikacin as initial empiric therapy for granulocytopenic patiens

with fever ", Antimicrob Agents Chemother 44(12), pp. 3264-71.

56. Godman B., Shrank W., Andersen M., et al (2010), "Policies to enhance

prescribing efficiency in europe: findings and future implications", Front

Pharmacol, 1, pp. 141.

57. Grasha A. (2003), " Psychosocial factors, workload, and risk of medication

errors. ", U.S. Pharmacist, pp.

58. Grasha A. (2000), " Cognitive systems perspective on human performance in the

pharmacy: Implications for accuracy, effectiveness, and job satisfaction. ",

Report No. 062100. Alexandria, VA: National Association of Chain Drug

Stores., pp.

59. Grilli R. Ramsay C., Minozzi S., (2004), " Mass media interventions: effescts on

health services uitilisation", Cochrane Review, John Wiley & Son Ltd,

Chichester, pp.

60. Henderson J., et al. (2003), "Potassium permanganate burn due to a dispensing

error", Burns 29, pp. 401–402.

61. Ho B.P., Lau T.T., Balen R.M., al et (2005), " The impact of a pharmacist-

managed dosage form conversion service on ciprofloxacin usage at a major

Canadian teaching hospital: a pre- and post-intervention study", BMC Health

Serv Res 5:48, 5:48, pp.

62. Hogli J.U., Garcia B.H., Skjold F., et al (2016), "An audit and feedback

intervention study increased adherence to antibiotic prescribing guidelines at a

Norwegian hospital", BMC Infect Dis, 16, pp. 96.

63. Holloway K., (2009), "Rational use of drugs: an overview", Department of

Essential Medicines and Pharmaceutical Policy Technical briefing seminar.

Geneva: World Health Organization,

64. Imelda Junita Rhessy, Kartika Sari (2012), " ABC-VED Analysis and Economic

Order Interval, (EOI)-Multiple Items for Medicines Inventory Control in

Hospital ,Government Hospital, Sukabumi, West Java, Indonesia", The 2012

International Conference on Business and Management

65. ISMP (2015), "Application of TALLman Lettering for Selected High-Alert

Drugs in Canada", ISMP Canada Safety Bulletin, 15(10)

66. ISMP (2009), "ISMP Medication Error Reporting (MER) Program. Unpublished

medication error case report. ", Database accessed June 25, 2009

67. ISMP America, Pharmacist (2016), "Hydralazine, Hydroxyzine Confused

Again"

68. James K. Lynette, Barlow Dave, et al (2009), "Incidence, type and causes of

dispensing errors: a review of the literature", International Journal of Pharmacy

Practice, 17(1), pp. 9-30.

69. James M.H., David M.P., Fawziah M., et al (2004), "Measurement of antibiotic

consumption: A practical guide to the use of the Anatomical Therapeutic

Chemical classification and Defined Daily Dose system methodology in

Canada", Can J Infect Dis 15(1), pp. 29-35.

70. Jeetu G., Girish T. (2010), "Prescription drug labeling medication errors: a big

deal for pharmacists", J Young Pharm, 2(1), pp. 107-11.

71. Jonathan D., et al (1997), " Managing Drug Supply", Management Sciences for

Health

72. Jones M., Huttner B., Madaras-Kelly K., et al. (2012), "Parenteral to oral

conversion of fluoroquinolones: low-hanging fruit for antimicrobial stewardship

programs? ", Infect Control Hosp Epidemiol 33, pp. 362-7.

73. Kanj S.S., Kanafani Z.A. (2011), "Current concepts in antimicrobial therapy

against resistant gram-negative organisms: Extended-spectrum beta-lactamase-

producing Enterobacteriaceae, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, and

multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa.", Mayo Clin Proc, 86(3), pp. 250.

74. Kaveh G., Deborah Yokoe (1998), "Reducing Vancomycin Use Utilizing a

Computer Guideline Results of a Randomized Controlled Trial", J Am Med

Inform Assoc, 5(6)

75. Kayne S., Negligence, et al, (1996), "Dispensing and prescribing errors", Pharm

J, 257, pp. 32.

76. Kruse H., Johnson , O’ onnell D , et al (1992), "Administering non-restricted

medications in hospital: the implications and cost of using two nurses. ", Aust

Clin Rev, 12, pp. 77-83.

77. Kumar A., Cariappa M.P., Marwaha V., et al (2016), "Improving medical stores

management through automation and effective communication", Med J Armed

Forces India, 72(1), pp. 61-6.

78. Kwong J., Crowcroft N., Campitelli M., et al (2010), " Ontario Burden of

Infectious Disease Study (ONBOIDS): an OAHPP/ICES report", Ontario

Agency for Health Protection and Promotion and Institute for Clinical

Evaluative Sciences, Toronto, Ontario,Canada

79. Lafaurie M., Porcher R., Donay J.L., et al (2012), "Reduction of fluoroquinolone

use is associated with a decrease in methicillin-resistant Staphylococcus aureus

and fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa isolation rates: a 10 year

study", J Antimicrob Chemother, 67(4), pp. 1010-5.

80. Lalkin A., et al. (1999), "Contamination of antibiotics resulting in severe

pediatric methadone poisoning", Ann Pharmacother 33, pp. 314–317.

81. LaRocco A Jr. (2003), "Concurrent antibiotic review programs—a role for

infectious diseases specialists at small community hospitals", Clin Infect Dis 37,

pp. 742-3.

82. Lee L , zmi , Wong P (2012), " linicians’ knowledge, beliefs and

acceptance of intravenous-to-oral antibiotic switching, Hospital Pulau Pinang",

Med J Malaysia 67(2), pp. 190-198.

83. Lessa F.C., Mu Y., Bamberg W.M., et al (2015), "Burden of Clostridium

difficile infection in the United States", N Engl J Med. 2015;372(9):825. ,

372(9), pp. 825.

84. Malaysia Pharmaceutical Services Division Ministry of Health "Guide on

handling look alike sound alike"

85. Management science for Health (2012), "Management Drug Supply. Chapter 13.

Inventory managment", 3

86. Margaret Duguid Marilyn Cruickshank (2011), "Antimicrobial-stewardship-in-

Australian-Hospitals"

87. Mather Dell B., PharmD., Sean D., et al (1999), "Incorporating Clinical

Outcomes and Economic Consequences into Drug Formulary Decisions: A

Practical Approach", The American Journal of Managed Care, 5(3), pp. 277-

285.

88. Matowe L.K., et al (2003), " Interrupted Time Series Analysis in Clinical

Research", Ann Pharmacother, 37, pp. 1110-6.

89. Matthias W., Matthias M. Florian H., et al (2013), "Time Series Analysis as a

Tool To Predict the Impact of Antimicrobial Restriction in Antibiotic

Stewardship Programs Using the Example of Multidrug-Resistant Pseudomonas

aeruginosa", Antimicrobial Agents and Chemotherapy 57(4), pp. p. 1797–1803.

90. McDonald L.C., Gerding D.N., Johnson S., et al. (2018), "Clinical Practice

Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017

Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for

Healthcare Epidemiology of America (SHEA)", Clin Infect Dis, 66(7), pp. e1-

e48.

91. McLaughlin C.M., Bodasing N., Boyter A.C. (2005), "Pharmacy-implemented

guidelines on switching from intravenous to oral antibiotics: an intervention

study. QJM 98(10):745–752", QJM, 98(10), pp. 745-752.

92. Mehta J.M., Haynes K., Wileyto E.P., et al (2014), " Comparison of prior

authorization and prospective audit with feedback for antimicrobial

stewardship.", Infect Control Hosp Epidemiol 35, pp. 1092-9.

93. Mertz D., Koller M., Haller P., et al. (2009), "Outcomes of early switching from

intravenous to oral antibiotics on medical wards. ", J Antimicrob Chemother 64,

pp. 188-99.

94. Michael W., Climo M.D., Debra S., (1998), "Hospital-wide Restriction of

Clindamycin: Effect on the Incidence of Clostridium difficile-Associated

Diarrhea and Cost", Ann Intern Med, 128(2), pp. 989-995.

95. Michelet-Huot E., Bacouillard J.B., Quillet P.,et al (2017), "PS-106 Look-alike

and sound-alike drug incidents in a hospital: a retrospective analysis", European

Journal of Pharmacy, 24(Suppl 1)

96. Nakyanzi J.K., Kitutu F.E., Oria H., et al (2010), "Expiry of medicines in supply

outlets in Uganda", Bull World Health Organ, 88(2), pp. 154-8.

97. Neumann P.J. (2004), "Evidence-Based And Value-Based Formulary

Guidelines", Health Affairs, 23(1), pp. 124-134.

98. Newland J.G., Stach L.M., De Lurgio S.A., et al (2012), "Impact of a

Prospective-Audit-With-Feedback Antimicrobial Stewardship Program at a

Children's Hospital", J Pediatric Infect Dis Soc, 1(3), pp. 179-86.

99. Noah S., Scheinfeld J.D., (2016), " Intravenous-to-Oral Switch Therapy", pp.

100. P.A Glassman, C.B Good, M.E Kelly, et al (2001), "Physician perceptions of

national formulary ", Am j Manag Care 7(241-251), pp.

101. Pablos A.I., Escobar I., Albinana S, et al. (2005), " Evaluation of an antibiotic

intravenous to oral sequential therapy program. ", Pharmacoepidemiol Drug Saf,

14(1), pp. 53-9.

102. Patel M. Barvaliya M., Patel T., et al (2013), "Drug utilization pattern in critical

care unit in a tertiary care teaching hospital in India ", Int J Crit Illn Inj Sc, 3(4),

pp. 250-255.

103. Phadke A. (1998), "Drug supply and use: towards a rational drug policy in India

", New Delhi: Sage Publications, pp. 184.

104. Pharmaceutical Services Division Ministry of Health Malaysia (2012), "Guide to

Good Dispensing Practice Look Alike, Sound Alike Medications", pp. 18.

105. Pharmacy Board of Australia (2009), "Pharmacy-Guidelines-for-dispensing-of-

medicines"

106. Pharmacy in the Future (2000), " Implementing the NHS Plan", Department of

Health

107. Philip Carling, Terasa Fung, Ann Killion (2003), "Favorable Impact of a

Multidisciplinary Antibiotic Management Program Conducted During 7 Years",

Infection Control and Hospital Epidemiology, 24(9), pp. 699-706.

108. QUAH (2017), "List of Recommended Antimicrobial Restrictions",

Clinical Exellence Commission

109. Rachel Ong, Sarah Tang, et al (2016), "Manual procedures AMS in hospital ",

Department of Health Pharmaceutical Division

110. Rahal J.J., Urban C., Horn D., et al (1998), " Class restriction of cephalosporin

use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella. ", JAMA

280, pp. 1233-7.

111. Rama P., Nair RPh; Daya Kappil, et al (2010), "Ten Strategies for Minimizing

Dispensing Errors", Pharmacy times, pp.

112. Ramsay C.R., Matowe L, Grilli R., et al (2003), "Interrupted time series designs

in health technology assessment: Lessons from two systematic reviews of

behavior change strategies ", nt.J.Technol.Assess.Health Care, 19, pp. 613-23.

113. Robert Gross, Amy S., Morgan, et al (2001), "Impact of a Hospital-Based

Antimicrobial Management Program on Clinical and Economic Outcomes", pp.

114. Robin M., Milton Nicole B., Washington, et al (2015), "Hypoglycemia from a

look-alike, sound-alike medication error. ", Mental Health Clinician, 5(4), pp.

174-179.

115. Ross L.M., Wallace J., Paton J.Y., (2000), "Medication errors in a paediatric

teaching hospital in the UK: five years operational experience. ", Arch Dis

Child, 83, pp. 492-7.

116. Rucker T.D, Schiff G. (1992), "Drug fomulary myths-ininfomation ", Med Care,

28, pp. 928-942.

117. Sader H. S., Fey P. D., Limaye A. P., et al (2009), "Evaluation of vancomycin

and daptomycin potency trends (MIC creep) against methicillin-resistant

Staphylococcus aureus isolates collected in nine U.S. medical centers from 2002

to 2006", Antimicrob Agents Chemother, 53(10), pp. 4127-32.

118. Schiff Gordon D., Galanter William L. (2012), "A Prescription for Improving

Drug Formulary Decision Making", PLoS Medicine, 9(5), pp. 1211-1215.

119. Septimus E.J., R.C.Jr. Owens (2011), " Need and potential of antimicrobial

stewardship in community hospitals. ", Clin Infect Dis 53(Suppl), pp. 8-14.

120. Shivhare S.C., Kunjwani H.K., et al (2010), "Drugs hazards and rational use of

drugs: a review", Journal of Chemical and Pharmaceutical Research, 2(1), pp.

106-112.

121. Shorr A. F., Micek S. T., Welch E. C., et al (2011), "Inappropriate antibiotic

therapy in Gram-negative sepsis increases hospital length of stay", Crit Care

Med, 39(1), pp. 46-51.

122. Shrank W.H, Ettner S.L, Glassman P., et al (2004), "A bitter pill: formulary

variability and the challenge to prescribing physicians ", J Am Board Fam Pract

17(401-407), pp.

123. Shrayteh, et al ( 2014), "Practice of switch from intravenous to oral antibiotics",

Springer Plus, 3, pp. 717-22.

124. Spencer M.G., Smith A.P. (1993), "A multicentre study of dispensing errors in

British hospitals.", Int J Pharm Pract, 2, pp. 142-6.

125. Suda K. J., Hicks L. A., Roberts R. M., et al (2013), "A national evaluation of

antibiotic expenditures by healthcare setting in the United States, 2009", J

Antimicrob Chemother, 68(3), pp. 715-8.

126. Thompson C., Zahradnik M., Brown A., et al (2015), "The use of an IV to PO

clinical intervention form to improve antibiotic administration in a community

based hospital", BMJ Qual Improv Rep, 4(1)

127. Tomic M., Perovic V., Matijasevic S., (2012), "The possibilities for hospital

pharmacists in reducing of expired drugs expenditures ", European Journal of

Hospital Pharmacy 19(2)

128. Toshio A., Koichi O., et al (2004), "Automation in Drug Inventory Mângement

Saves Pernnel Time and Budget", Yakagaku Zasshi 125(5), pp. 427-432.

129. Trice S., Devine J., et al (2009), "Formulary management in Department of

Defense ", J Manga Care Pharm 15, pp. 133-146.

130. U.S. Agency for International Development Rational Pharmaceutical

Management Plus Program, Center for Pharmaceutical Management, (2011), "

How to Investigate Antimicrobial Drug Use in Hospitals: Selected Indicators

(Working Draft)", Management Sciences for Health

131. Valiquette L., Cossette B., Garant M. P., et al (2007), "Impact of a reduction in

the use of high-risk antibiotics on the course of an epidemic of Clostridium

difficile-associated disease caused by the hypervirulent NAP1/027 strain", Clin

Infect Dis, 45 Suppl 2, pp. S112-21.

132. Van der Velden A. W., Kuyvenhoven M., Verheij T., (2016), "Improving

antibiotic prescribing quality by an intervention embedded in the primary care

practice accreditation: the ARTI4 randomized trial", J Antimicrob Chemother,

71(1), pp. 257-63.

133. Vettese N., Hendershot J., Irvine M, et al (2013), "Out- comes associated with a

thrice-weekly antimicrobial stewardship programme in a 253-bed community

hospital. ", J Clin Pharm Ther 38, pp. 401-4.

134. Wagner A.K, Soumerai S.B, Zhang F, et al (2002), "Segmented regression

analysis of interrupted time series studies in medication use research ",

J.Clin.Pharm.Ther., 27, pp. 299-309.

135. White A.C.Jr, Atmar RL, Wilson J, et al (1997), "Effects of requiring prior

authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities, and

clinical outcomes ", Clin Infect Dis 25, pp. 230-9.

136. White R.E., Trbovich P.L., Easty A.C., et al (2010), "Checking it twice: an

evaluation of checklists for detecting medication errors at the bedside using a

chemotherapy model. ", Qual Saf Health Care 19, pp. 562-7.

137. WHO (2011), "The World Medicines Situation 2011", Rational Use of

Medicines 3rd Edition

138. Wilde A.M., Nailor M.D., Nicolau D.P., et al (2002), "Inappropriate antibiotic

use due to decreased compliance with a ventilator-associated pneumonia

computerized clinical pathway: implications for continuing education and

prospective feed- back. ", Pharmacotherapy 32, pp. 755-63.

139. World Health Organisation (2010), "Rational use of Medicines.", Accessed

14.01.12

140. YeoD C.L., ChanA. S.G., Earnest T.S., et al (2012), "Prospective audit and

feedback on antibiotic prescription in an adult hematology-oncology unit in

Singapore", European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases,

31(4), pp. 583-590.

141. Zhao R. Y., He X. W., Shan Y.M., et al (2015), "A stewardship intervention

program for safe medication management and use of antidiabetic drugs", Clin

Interv Aging, 10, pp. 1201-12.

142. https://www.naturalnews.com/025573_drug_drugs_water.html

143. http://ulspace.ul.ac.za/bitstream/handle

144. https://www.rarc.wisc.edu/services/pharmacy_services.html

145. http://www.nothinhasphirenothinhasphire

Phụ lục

DANH MỤC PHỤ LỤC Tên

Ghi chú

Qui trình lập dự trù và kiểm soát tồn kho với các thuốc Phụ lục 1 nhóm I

Qui trình kiểm nhập và kiểm soát chất lượng tại kho Phụ lục 2 Dược

Qui định sắp xếp, bảo quản và theo dõi chất lượng Phụ lục 3 thuốc trong kho

Phụ lục 4 Qui trình cấp phát thuốc

Kế hoạch hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng Phụ lục 5 sinh

Phụ lục 6 Chính sách sử dụng kháng sinh

Phụ lục 7 Tiêu chí khảo sát sử dụng kháng sinh

Qui trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế Phụ lục 8 kê đơn

Qui trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp và Phụ lục 9 phản hồi

Phụ lục 10 Qui trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống

PHỤ LỤC 1 QUY TRÌNH LẬP DỰ TRÙ VÀ KIỂM SOÁT TỒN KHO VỚI

CÁC THUỐC NHÓM I

QT.01.DUOC

Quy trình lập dự trù và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I

BỆNH VIỆN BẮC KẠN QUY TRÌNH LẬP DỰ TRÙ VÀ KIỂM SOÁT TỒN KHO VỚI CÁC THUỐC THUỐC NHÓM I

QT.01.DUOC

Ngƣời viết

Ngƣời kiểm tra

Ngƣời phê duyệt

Họ và tên

Hoàng Thị Chuyên

Phạm Thị Bích Hằng Phạm Thị Bích Hằng

Ký

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 2/13

QT.02.DUOC

Quy trình lập dự trù, và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I

BỆNH VIỆN BẮC KẠN

Mã số: QT.01.DUOC Ngày ban hành: 05/01/2015 Lần ban hành: 01

QUY TRÌNH LẬP DỰ TRÙ VÀ KIỂM SOÁT TỒN KHO VỚI CÁC THUỐC NHÓM I

1. Người có liên quan phải nghiên cứu và thực hiện đúng các nội dung của

quy định này.

2. Nội dung trong quy định này có hiệu lực thi hành như sự chỉ đạo của

Giám đốc bệnh viện.

3. Mỗi đơn vị được phát 01 bản. Cán bộ công chức được cung cấp file

mềm trên mạng nội bộ để chia sẻ thông tin khi cần.

NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu X ô bên cạnh)

□ Giám đốc □ Phó giám đốc □ …. □ □ □

□ □ □ □ □ □

THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với bản trước đó)

Trang

Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi

Hạng mục sửa đổi

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 3/13

QT.01.DUOC

Quy trình lập dự trù và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I 1. MỤC ĐÍCH

Quy trình này quy định thống nhất cách thức lập đơn đặt hàng đảm bảo:

- Giảm thiểu số tiền lưu kho hàng tháng

- Giảm thiểu số tồn kho thuốc nhóm A

- Đảm bảo không thiếu thuốc nhóm V, E.

2. PHẠM VI ÁP DỤNG

Quy trình này áp dụng cho việc lập đơn hàng tại khoa Dược.

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

- Tiêu chuẩn ISO 9001:2008.

- Hướng dẫn hoạt động tổ chức khoa Dược Bệnh viện

4. THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT

- KSCL: Kiểm soát chất lượng.

- CTCC: Công ty cung cấp

- TCKT: Tài chính kế toán

- Kiểm soát chất lượng: Khi nhập kho kiểm tra xác xuất cảm quan chất lượng.

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 4/13

+ Sơ đồ quá trình lập dự trù và gọi thuốc nhóm 1

Quy trình lập dự trù, và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I

QT.02.DUOC

Trách

Các bƣớc thực hiện

Mô tả /Biểu mẫu

nhiệm

- Thuốc được đặt theo lịch: Gọi thuốc 2 lần/ tháng với các thuốc nhóm V, E, 1 lần với thuốc nhóm N. Gọi hàng 2 lần/tháng với thuốc nhóm A, 1 lần/tháng với thuốc nhóm B,C.

Xác định nhu cầu và lập dự trù

- Nhân viên kho.

- Căn cứ lập dự trù: Lập dự trù theo công thức BK.DT - Số lượng hàng tồn trong kho, tình hình sử dụng thuốc, tình hình biến động: các tác động làm cho việc sử dụng thuốc có thể tăng đột biến (ví dụ như dịch bệnh,....), lượng dự trữ tối thiểu, đơn hàng tối thiểu bệnh viện đã thỏa thuận với nhà thầu, thời gian từ khi đặt hàng đến lúc hàng về đến kho công thức theo BK.DT được xem xét trong quá trình dự trù. Số lượng tồn kho với các thuốc nhóm I được kiểm soát hàng tuần.

- Lập đề xuất đơn đặt hàng theo BK.01.DUOC.02, chuyển trưởng khoa xem xét, in tổng hợp dự trù theo BK.01.DUOC.03

- Trưởng khoa phê duyệt

- Trưởng khoa

Phê duyệt

Dược.

- Kiểm tra thông tin về công ty, liên lạc với công ty về

khả năng giao hàng.

- Xin ý kiến Trưởng khoa khi công ty không có khả

Tiến hành gọi thuốc

năng giao hàng theo yêu cầu.

- Cán bộ gọi

thuốc

- Đặt hàng với công ty đã trúng thầu, đặt ngày giao hàng thông qua điện thoại; thông báo cho công ty nếu có thuốc bảo quản lạnh cần có nhiệt kế trong thùng bảo quản thuốc lạnh.

Chuẩn bị nhập hàng

- Ghi nhận thời gian giao hàng với công ty vào lịch - BP cung ứng chuyển thông tin về số lượng hàng về theo đơn hàng, lịch hàng về cho thủ kho. Biểu mẫu lịch nhận hàng BM.02.DUOC.05

- Thủ kho. - P.TCKT.

Lưu hồ sơ

- Thủ kho chuẩn bị: bố trí chỗ xếp thuốc đảm bảo nguyên tắc FIFO và điều kiện liên quan đến bảo quản thuốc và nhân lực phục việc nhập hàng. - Báo cáo tình hình nhận hàng BK.01.DUOC.06 - Dự trù thuốc - Danh mục gọi hàng - Lịch nhận hàng

- BP cấp phát - BP tiếp liệu

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 5/13

QT.01.DUOC

Quy trình lập dự trù và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I 6. HỒ SƠ

Tên hồ sơ Nơi lƣu Thời gian lƣu TT

Tổng hợp dự trù thuốc tháng Thủ kho Ít nhất 01 năm 1

Dự trù mua thuốc tháng Thủ kho Ít nhất 01 năm 2

Dự trù thuốc gọi bổ sung tháng Thủ kho Ít nhất 01 năm 3

Dự trù thuốc dịch truyền BP gọi hàng Ít nhất 01 năm 4

Lịch giao hàng BP gọi hàng Ít nhất 01 năm 5

Báo cáo tình hình nhận hàng BP gọi hàng Ít nhất 1 tháng 6

7. PHỤ LỤC

BK.01.DUOC.01: Dự trù mua thuốc hàng tháng.

BK.01.DUOC.02: Tổng hợp dự trù thuốc tháng.

BK.01.DUOC.03: Danh mục thuốc gọi hàng tháng.

BK.01.DUOC.04: Dự trù dịch truyền.

BK.01.DUOC.05: Thông báo lịch nhận hàng

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 6/13

BK.01.DUOC.06: Báo cáo tình hình nhận hàng

Quy trình lập dự trù, và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I

QT.02.DUOC BK.DT

Lƣợng thuốc sử dụng đƣợc tính theo công thức

Qo= Ca x (LT+ PP) +Css – (S1 + S0)

Css = LT x Ca

Css: Mức dự trữ an toàn

Ca: Lượng tiêu thụ trung bình hàng tháng.

LT: Thời gian giao hàng trung bình.

S1: Lượng thuốc tồn kho tại thời điểm hiện tại

S0: Lượng thuốc tồn trong đơn đặt hàng đã dự trù nhưng chưa giao hàng tại thời điểm hiện tại

PP: Thời gian sử dụng (tính theo tháng)

Cty Dược liệu TW1, Cty Dược phẩm TW1, Công ty Hapharco, Công ty Vimedimex II thời gian giao hàng 5 ngày kể từ lúc đặt đơn hàng

Với các công ty còn lại: Thời gian giao hàng: 4 ngày kể từ khi đặt đơn hàng

Với các thuốc nhóm A, V, E đặt hàng 2 lần/tháng

Với các thuốc nhóm B, C, N đặt hàng 1 lần/ tháng

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 7/13

Quy trình lập dự trù và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I

QT.01.DUOC

BK.01.DUOC.01

BỆNH VIỆN BẮC KẠN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA DƢỢC

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

---------------------*---------------------

DỰ TRÙ MUA THUỐC THÁNG NĂM

THUỐC .......

Kính gửi: .........................................................................

BÁO CÁO THÁNG TRƢỚC

STT

TÊN BIỆT DƢỢC

ĐVT

DỰ TRÙ

TỒN ĐẦU

NHẬP

XUẤT

TỒN CUỐI

Bản dự trù này gồm .... trang với ..... khoản được ghi theo tên biệt dược

Bắc Kạn, ngày ..... tháng ..... năm ...

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 8/13

NGƢỜI LẬP DỰ TRÙ

Quy trình lập dự trù, và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I

QT.02.DUOC

BK.01.DUOC.02

BỆNH VIỆN BẮC KẠN

KHOA DƢỢC

Ngày lập dự trù: ...........................

TỔNG HỢP DỰ TRÙ THUỐC THÁNG .... NĂM 200...

STT Tên biệt dƣợc

Đơn vị

Nƣớc SX

SL xuất

SL tồn

Số lƣợng

Thuốc viên

Bắc Kạn, ngày ..... tháng ..... năm .....

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 9/13

TRƢỞNG KHOA DƢỢC NGƢỜI LẬP DỰ TRÙ

Quy trình lập dự trù và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I

QT.01.DUOC

BK.01.DUOC.03

BỆNH VIỆN BẮC KẠN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA DƢỢC

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ---------------------*---------------------

DANH MỤC THUỐC GỌI HÀNG THÁNG ... NĂM

Công ty ...........................

STT

TÊN BIỆT DƢỢC

ĐV

ĐƠN GIÁ

G.CHÚ

QUY CÁCH

SỐ LƢỢNG

HÃNG SX

NƢỚC SX

THUỐC ỐNG

THUỐC VIÊN

Bắc Kạn, ngày ..... tháng ..... năm .....

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 10/13

TRƢỞNG KHOA DƢỢC NGƢỜI LẬP DỰ TRÙ

Quy trình lập dự trù, và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I

QT.02.DUOC

BK.01.DUOC.04

BỆNH VIỆN BẮC KẠN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA DƢỢC

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ---------------------*---------------------

DỰ TRÙ DỊCH TRUYỀN THÁNG ... NĂM 200...

STT Tên thuốc – Dịch truyền

Đơn vị

Số lƣợng dự trù

Ghi chú

Bản dự trù này gồm .... trang với ..... khoản được ghi theo tên biệt dược

Bắc Kạn, ngày ..... tháng ..... năm 200...

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 11/13

NGƢỜI LẬP DỰ TRÙ

Quy trình lập dự trù và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I

QT.01.DUOC

BK.02.DUOC.05

KHOA DƢỢC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Dƣợc chính

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ---------------------*---------------------

THÔNG BÁO LỊCH NHẬN HÀNG

(Tháng ...... lần ....)

Kính gửi: - Bộ phận kho

Bộ phận Cung ứng thuốc xin thông báo lịch nhận hàng từ Nhà cung cấp tháng ... lần .... như sau:

I.Thuốc cần về trước do kho hết thuốc:

Tuần từ......đến.......tháng.......năm 2010

STT Tên nhà cung cấp Tên thuốc Ngày

S C

Tuần từ ... đến ... tháng ... năm 200...

II. Thuốc về theo lịch nhận hàng

STT Tên Nhà cung cấp

T2

T3

T4

T5

T6

S

C

S

C

S

C

S

C

S

C

Đề nghị bộ phận Kho, bố trí cán bộ tham gia nhận hàng theo lịch.

Bắc Kạn, Ngày ..... tháng ..... năm 200...

TM Bộ phận cung ứng

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 12/13

(Ký tên)

Quy trình lập dự trù, và kiểm soát tồn kho với các thuốc nhóm I

QT.02.DUOC BK.02.DUOC.06

BÁO CÁO TÌNH HÌNH NHẬN HÀNG

Đợt.....Ngày......tháng.......năm......

1. Danh mục thuốc không đủ số lƣợng theo dự trù:

STT

Tên thuốc

Dự trù tháng Thực tế nhận

Ghi chú

Nhà cung cấp

2. Danh mục thuốc không đảm bảo hạn dùng:

STT

Tên thuốc

Thực tế nhận Hạn dùng Ghi chú

Nhà cung cấp

Dự trù tháng

............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

Bắc Kạn, ngày ..... tháng ..... năm .....

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 13/13

Ngƣời lập báo cáo

PHỤ LỤC 2

QUY TRÌNH KIỂM NHẬP VÀ KIỂM SOÁT CHẤT LƢỢNG THUỐC TẠI KHO DƢỢC

Quy trình kiểm nhập và KSCL thuốc QT.02.DUOC

BỆNH VIỆN BẮC KẠN QUY TRÌNH KIỂM NHẬP VÀ KIỂM SOÁT CHẤT LƢỢNG THUỐC TẠI KHO DƢỢC

QT.02.DUOC

Ngƣời viết

Ngƣời kiểm tra

Ngƣời phê duyệt

Họ và tên

Phạm Thị Chuyên

Phạm Thị Bích Hằng Phạm Thị Bích Hằng

Ký

Trang 2/7

Ngày ban hành: 05/01/2015

Quy trình kiểm nhận thuốc và KSCL QT.02.DUOC

BỆNH VIỆN BÁC KẠN

Mã số: QT.02.DUOC Ngày ban hành: 05/01/2015 Lần ban hành: 01

QUY TRÌNH KIỂM NHẬP VÀ KIỂM SOÁT CHẤT LƢỢNG THUỐC TẠI KHO DƢỢC

1. Người có liên quan phải nghiên cứu và thực hiện đúng các nội dung của

quy định này.

2. Nội dung trong quy định này có hiệu lực thi hành như sự chỉ đạo của

Giám đốc bệnh viện.

3. Mỗi đơn vị được phát 01 bản. Cán bộ công chức được cung cấp file

mềm trên mạng nội bộ để chia sẻ thông tin khi cần.

NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu X ô bên cạnh)

□ Giám đốc □ Phó giám đốc □ …. □ □ □

□ □ □ □ □ □

THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với bản trước đó)

Trang

Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi

Hạng mục sửa đổi

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 3/7

Quy trình kiểm nhập và KSCL thuốc QT.02.DUOC 1. MỤC ĐÍCH

Quy trình này quy định thống nhất cách thức kiểm soát chất lượng thuốc trong

khi nhận thuốc đảm bảo thuốc nhập kho đạt yêu cầu về chất lượng.

2. PHẠM VI ÁP DỤNG

Quy trình này áp dụng cho việc lập đơn hàng tại khoa Dược.

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

- Tiêu chuẩn ISO 9001:2008.

- Hướng dẫn tổ chức và hoạt động của khoa Dược Bệnh viện.

- Giáo trình kinh tế Dược – Nhà xuất bản y học

4. THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT

- KSCL: Kiểm soát chất lượng.

- NCC: Nhà cung cấp

- TCKT: Tài chính kế toán

- Kiểm soát chất lượng: Khi nhập kho kiểm tra xác xuất cảm quan chất lượng.

Trang 4/7

Ngày ban hành: 05/01/2015

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

Quy trình kiểm nhận thuốc và KSCL QT.02.DUOC + Sơ đồ quá trình kiểm nhập và kiểm soát chất lƣợng

Trách nhiệm

Các bƣớc thực hiện

Mô tả /Biểu mẫu

Tiếp nhận và kiểm tra chất lượng thuốc

- Tiến hành kiểm tra: số lượng, kiểm tra 10% cảm quan chất lượng và hạn sử dụng. Với các thuốc gây nghiện, hướng tâm thần kiểm tra số lô, kiểm tra cảm quan chất lượng và hạn sử dụng 100% số thuốc.

- Người lập dự

trù

- Đại diện cung

ứng

- Việc tiếp nhận được ký xác nhận: người giao hàng, thủ kho Thuốc không đạt chất lượng, trả lại nhà cung cấp, yêu cầu cấp lại thuốc đạt chất lượng. - Thuốc có mẫu mã giống nhau: Đưa vào danh mục, dán nhãn phụ phân biệt Tallman, thông báo cho bộ phân CNTT đưa vào hệ thống mã thuốc của bệnh viện. Thông báo đến các khoa lâm sàng.

- Đại diện phòng

TCKT

- Thuốc bảo quản đặc biệt: Nhiệt độ đảm bảo 2-80C (kiểm tra chỉ số nhiệt kế trong thùng bảo quản thuốc)

- Thuốc đạt yêu cầu, tiến hành làm thủ tục nhập kho. Thuốc không đạt yêu cầu trả lại nhà cung cấp. - Với thuốc mới lần đầu nhập kho, thủ kho kiểm tra đối chiếu với kết quả trúng thầu các nội dung: - Tên thuốc, tên hoạt chất, quy cách đóng gói, nhà

sản xuất, số visa, điều kiện bảo quản.

- Nhập kho: số lượng thuốc, đơn giá, số lô, hạn

dùng

Nhập kho thuốc

- Thủ kho

- Kiểm tra đơn giá, nếu có sai khác, thông báo với

công ty cung cấp làm lại hóa đơn.

- Nhân viên kho nhập sổ: Nhập – Xuất – Kiểm kê

thuốc : số lượng, hạn dùng.

- Phân loại, nhận biết, sắp xếp và bảo quản thuốc

trong kho theo quy định QĐ.01.DUOC

Phân loại, gán nhãn nhận biết sắp xếp và bảo quản thuốc

- Thủ kho - Nhân viên

Báo cáo tình hình nhập hàng

- Thủ kho

- Báo cáo tình hình nhận hàng, báo cáo với trưởng khoa: thuốc không đủ số lượng theo dự trù hoặc không có..., thuốc thừa, thuốc không đảm bảo hạn dùng, thuốc không đạt cảm quan chất lượng BK.02.DUOC.01.

- In báo cáo nhập thuốc và đối chiếu chứng từ hàng

tháng với số liệu thuốc nhập thực tế tại kho.

Lưu hồ sơ

- Báo cáo tình hình nhận hàng - Báo cáo nhập thuốc tháng

- Kho - BP cung ứng

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 5/7

Quy trình kiểm nhập và KSCL thuốc QT.02.DUOC 6. HỒ SƠ

Tên hồ sơ Nơi lƣu Thời gian lƣu TT

Tổng hợp dự trù thuốc tháng Thủ kho chính Ít nhất 01 năm 1

Báo cáo tình hình nhận hàng BP tiếp liệu Ít nhất 1 tháng 2

7. PHỤ LỤC

Trang 6/7

Ngày ban hành: 05/01/2015

BK.02.DUOC.01: Báo cáo tình hình nhận hàng

Quy trình kiểm nhận thuốc và KSCL QT.02.DUOC

BK.02.DUOC.01

SỞ Y TẾ BK

BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC CẠN

BÁO CÁO TÌNH HÌNH NHẬN HÀNG

Đợt.....Ngày......tháng.......năm......

1. Danh mục thuốc không đủ số lƣợng theo dự trù:

STT

Tên thuốc

Thực tế nhận

Ghi chú

Nhà cung cấp

Dự trù tháng

2. Danh mục thuốc không đảm bảo chất lƣợng, hạn dùng:

STT

Tên thuốc

Thực tế nhận Hạn dùng Ghi chú

Nhà cung cấp

Dự trù tháng

3. Danh mục thuốc có tên và mẫu mã giống nhau LASA

STT

Tên thuốc

Mẫu mã giống nhau

Ghi chú

Tên đọc giống nhau

4. Danh mục thuốc bảo quản ở điều kiện đặc biệt (2-80C)

STT

Tên thuốc

Đạt

Không đạt

Ghi chú

Điều kiện bảo quản

Bắc Kạn, ngày ..... tháng ..... năm .....

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trang 7/7

Ngƣời lập báo cáo

PHỤ LỤC 3

QUY ĐỊNH SẮP XẾP, BẢO QUẢN VÀ THEO DÕI CHẤT LƯỢNG

THUỐC TRONG KHO

BỆNH VIỆN BẮC KẠN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM KHOA DƯỢC ĐỘC LẬP – TỰ DO – HẠNH PHÚC

Bắc Kạn, ngày 05 tháng 01 năm 2015

QUY ĐỊNH SẮP XẾP, BẢO QUẢN VÀ THEO DÕI CHẤT LƯỢNG

THUỐC TRONG KHO

1. Sắp xếp thuốc

- Sắp xếp thuốc theo nguyên tắc FIFO/FEFO: Với cùng 1 loại thuốc, những

thuốc có hạn sử dụng ngắn hơn phải được sắp xếp phía trên (phía ngoài) để cấp

phát trước, và ngược lại những thuốc có hạn sử dụng dài hơn phải được sắp xếp

phía dưới (phía trong) để cấp phát sau. Đối với các thuốc có cùng hạn sử dụng,

thuốc nào nhập kho trước sẽ xuất trước, nhập kho sau sẽ xuất sau.

- Xếp thuốc theo vần alphabet theo tên biệt dược.

- Căn cứ vào kích thước và đặc điểm của từng thùng thuốc, thủ kho phải sắp

xếp thuốc sao cho chồng thuốc không bị bóp méo, nghiêng, đổ.

- Không xếp thuốc trực tiếp dưới sàn nhà.

- Các thuốc lẻ xếp trên kệ phải được dán nhãn đầy đủ.

- Khi kết thúc quá trình cấp phát trong ngày, thủ kho phải sắp xếp lại các

thuốc gọn gàng, ngăn nắp, đúng vị trí của thuốc đó trên kệ/bục.

- Có danh mục thuốc ở đầu các kệ/bục thuốc chẵn, kệ thuốc lẻ và tủ mát.

2. Bảo quản thuốc

- Kho thuốc được trang bị đầy đủ các trang thiết bị bảo quản thuốc bao gồm:

điều hòa nhiệt độ, tủ mát, nhiệt kế, ẩm kế, máy hút ẩm.

- Bảo quản thuốc theo đúng yêu cầu của nhà sản xuất. Nếu có thay đổi điều

kiện bảo quản từ nhà sản xuất phải tiến hành sắp xếp lại theo đúng tiêu chuẩn.

 Hướng dẫn theo dõi nhiệt độ, độ ẩm trong kho thuốc và tủ mát

- Yêu cầu đối với kho thuốc:

+ Độ ẩm: Không quá 75%.

+ Nhiệt độ: Không quá 25°C.

- Yêu cầu đối với tủ mát:

+ Nhiệt độ: Từ 2 – 8°C.

- Thủ kho được phân công đọc số liệu nhiệt độ, độ ẩm trên “Nhiệt kế - ẩm

kế” vào các thời điểm: Sáng (9h - 10h), chiều ( 14h - 15h) hàng ngày, tối (20 –

21h) đối với tua trực.

- Ghi số liệu đọc được vào phiếu theo dõi nhiệt độ, độ ẩm.

- Ký tên vào sổ.

Trường hợp nhiệt độ hay độ ẩm vượt quá giới hạn quy định:

- Người kiểm tra phải chỉnh lại máy điều hoà hoặc tủ mát. Bật máy hút ẩm

khi độ ẩm vượt quá giới hạn cho phép.

- Sau khi điều chỉnh phải ghi kết quả đã điều chỉnh vào phiếu.

- Ký, ghi rõ họ tên của người đã điều chỉnh.

Trường hợp thiết bị (Máy điều hoà nhiệt độ, máy hút ẩm, ẩm kế, nhiệt kế)

hỏng:

- Báo cho trưởng khoa để có phương hướng giải quyết.

- Nếu nhiệt độ, độ ẩm không đạt yêu cầu, cần ghi chú thích cụ thể vào phiếu

theo dõi.

3. Theo dõi chất lượng thuốc

- Khi phát hiện bất thường về chất lượng thuốc trong kho, thủ kho lập báo

cáo bất thường về chất lượng và báo cáo cho trưởng khoa giải quyết.

- Thủ kho thực hiện báo cáo thuốc chậm phát và hạn ngắn hàng tháng các

thuốc có hạn sử dụng dưới 6 tháng.

- Đối với thuốc có hạn sử dụng còn dưới 6 tháng, dán nhãn màu đỏ vào khu

vực để thuốc. Các thuốc hạn sử dụng ngắn cần để tách biệt với các thuốc có hạn

sử dụng dài hơn. Báo cáo thuốc ngắn hạn được thông báo gửi đến các khoa

hàng tháng theo mẫu.

- Các thuốc được cấp phát đến trước khi hết hạn 5 ngày. Thủ kho lẻ theo dõi

và khóa mã trước khi hết hạn 5 ngày.

TRƯỞNG KHOA DƯỢC

BỆNH VIỆN BẮC KẠN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM KHOA: ĐỘC LẬP – TỰ DO – HẠNH PHÚC

BÁO CÁO BẤT THƯỜNG VỀ CHẤT LƯỢNG THUỐC

1. Tên thuốc và hàm lượng:.................................................................................

2. Số lô:...............................................Hạn dùng: ..............................................

3. Dạng bào chế:

Dung dịch ⁭ Bột pha tiêm ⁭ Viên nén ⁭

Viên nang ⁭ Bột uống ⁭ Khác:...............

5. Tên nhà sản xuất: ............................................................................................

...............................................................................................................................

6. Tên nhà cung cấp (Dược chính điền thông tin này):.......................................

...............................................................................................................................

7. Ngày nhập thuốc về khoa Dược (Dược chính điền thông tin này): …………...

8. Ngày phát hiện bất thường về chất lượng: ……………………………………

9. Điều kiện bảo quản tại khoa Dược:...............................................................

10. Mô tả đầy đủ, chi tiết các bất thường về chất lượng thuốc (Nếu thiếu chỗ xin ghi

mặt sau): (Đổi màu, vón cục, kết tủa....)

.....................................................................................................................................

.........................................................................

11. Người báo cáo (ký, ghi rõ họ tên):....................................................

...............................................................................................................................

12. Xác nhận của nhóm trưởng: .............................................................................

BỆNH VIỆN BẮC KẠN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM KHOA DƯỢC ĐỘC LẬP – TỰ DO – HẠNH PHÚC Bắc Kạn, ngày…..tháng……năm ….

THÔNG BÁO THUỐC HẠN SỬ DỤNG NGẮN Kính gửi: Các khoa, phòng.

Khoa Dược xin thông báo danh sách thuốc ngắn hạn cần lưu ý sử dụng. Kính

đề nghị các khoa, phòng sử dụng các thuốc ngắn hạn thuộc chuyên khoa trước khi

thuốc hết hạn.

TT

Số lương

Tên thuốc-Hàm lượng

Tên Biệt Dược

Hạn sử dụng

Khoa sử dụng

Xin trân trọng cảm ơn!

SỞ Y TẾ BK BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

PHIẾU KHẢO SÁT QUẢN LÝ HẠN DÙNG

Thuốc ngắn

Thuốc ngắn hạn

Không sắp sếp theo

hạn không có

TT

không được dán nhãn

Ghi chú

nguyên tắc FIFO

trong danh

cảnh báo

mục theo dõi

BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN KHOA DƯỢC

BÁO CÁO THUỐC HẠN SỬ DỤNG NGẮN

Tháng:

TT Tên thuốc – Hàm lượng

Số lượng

Hạn dùng

Ghi chú

BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC CẠN KHOA DƯỢC

BÁO CÁO THUỐC HẾT HẠN SỬ DỤNG

Tháng:

Thành

TT Tên thuốc – Hàm lượng

Số lượng

Hạn dùng

Đơn giá

tiền

PHỤ LỤC 4

QUY TRÌNH CẤP PHÁT THUỐC

Quy trình cấp phát thuốc QT.03.DUOC

BỆNH VIỆN BẮC KẠN QUY TRÌNH CẤP PHÁT THUỐC

QT.03.DUOC

Ngƣời viết

Ngƣời kiểm tra

Ngƣời phê duyệt

Họ và tên

Phạm Thị Chuyên

Phạm Thị Bích Hằng Phạm Thị Bích Hằng

Ký

Trang 2/11

Ngày ban hành: 05/01/2015

Quy trình cấp phát thuốc QT.03.DUOC

QUY TRÌNH CẤP PHÁT THUỐC

BỆNH VIỆN BẮC CẠN

Mã số: QT.03.DUOC Ngày ban hành: 05/01/2015 Lần ban hành: 01

1. Các nhân viên tham gia vào quy trình cấp phát thuốc phải thực hiện quy

định này.

mềm để chia sẻ thông tin khi cần.

2. Mỗi bộ phận được phát 01 bản. Cán bộ công chức được cung cấp file

NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu X ô bên cạnh)

□ Giám đốc □ Phó giám đốc □ …. □ □ □

□ □ □ □ □ □

Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi

Hạng mục sửa đổi

THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với bản trước đó) Trang

Trang 3/11

Ngày ban hành: 05/01/2015

Quy trình cấp phát thuốc QT.03.DUOC 1. MỤC ĐÍCH

Quy trình này nhằm quy định các bước trong quá trình cấp phát bao gồm tiếp

nhận phiếu lĩnh thuốc của khoa/phòng, cách thức chuẩn bị thuốc của kho Dược đảm bảo

nhanh chóng chính xác.

2. PHẠM VI

Quy trình này được áp dụng tại bộ phận kho cấp phát và các khoa lâm sàng

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

- Tiêu chuẩn ISO 9001:2008.

- Thông tư 22/TT-BYT Qui định chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược

- Thông tư 23/TT-BYT Qui định sử dụng thuốc tại cơ sở y tế có gường bệnh

4. THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA

- DS: Dược sỹ.

- DLS: Dược lâm sàng.

- Nguyên tắc FIFO/FEFO: thuốc có cùng hạn dùng, thuốc nào nhập trước phát

trước, nhập sau phát sau/ thuốc có thời hạn sử dụng ngắn phát trước.

- Nguyên tắc “3 kiểm tra, 3 đối chiếu”:

o 3 kiểm tra:

 Kiểm tra thể thức đơn, phiếu lĩnh thuốc đầy đủ thủ tục, chữ ký

 Kiểm tra tên thuốc, nồng độ, hàm lượng trên phiếu lĩnh thuốc,

 Kiểm tra chất lượng, hạn dùng thuốc.

o 3 đối chiếu:

 Đối chiếu tên thuốc, nồng độ, hàm lượng trên phiếu lĩnh thuốc với

nhãn trên vỏ lọ, hộp, vỉ.

 Đối chiếu dạng thuốc trên phiếu lĩnh với thuốc phát ra

 Đối chiếu số lượng trên phiếu lĩnh với số lượng thuốc phát ra.

Trang 4/11

Ngày ban hành: 05/01/2015

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

Quy trình cấp phát thuốc QT.03.DUOC 5.2 Sơ đồ quá trình cấp phát thuốc:

- Tiếp nhận phiếu lĩnh thuốc của y tá các khoa phòng

BK.03.DUOC.01.

Tiếp nhận phiếu lĩnh thuốc

- Nhân viên cấp phát thuốc

Kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của phiếu lĩnh thuốc: - Chữ ký của Trưởng khoa LS (hoặc bác sĩ), người lĩnh

thuốc.

- Nhân viên cấp phát thuốc

Kiểm tra

- Nhân viên cấp phát thuốc ống, thuốc viên

- Tên thuốc, hàm lượng thuốc. - Phiếu lĩnh thuốc rõ ràng, không tẩy xóa. - Trả lại các phiếu không hợp lệ và yêu cầu làm lại. Kiểm tra cảm quan chất lượng, thuốc đảm bảo chất lượng cấp phát theo qui định. Phát thuốc đảm bảo yêu cầu: - Đúng chủng loại và số lượng. - Đối với thuốc rời cần tránh ánh sáng, phải cho vào bao giấy để tránh ánh sáng. Ghi tên thuốc, hàm lượng và số lượng lên vỏ bao.

Phát thuốc theo phiếu

- Đối với thuốc không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, phải cho thuốc vào bao giấy. Ghi tên thuốc, hàm lượng và số lượng lên vỏ bao. Cho vào túi vuốt miệng.

- Đối với thuốc vỉ khi cắt lẻ không còn nhận biết được tên thuốc và hàm lượng, phải cho vào bao giấy. Ghi tên thuốc, hàm lượng và số lượng lên vỏ bao.

Giao thuốc cho y tá các khoa phòng

- Nhân viên cấp phát thuốc

- Tuân thủ nguyên tắc FIFO/FEFO - Chuyển thuốc và phiếu lĩnh thuốc ra quầy giao thuốc. - Tuân thủ nguyên tắc: “3 kiểm tra, 3 đối chiếu”. - Nhân viên giao thuốc thực hiện việc kiểm tra tên thuốc-hàm lượng, số lượng trên phiếu lĩnh và giao thuốc cho điều dưỡng

- NV cấp phát

thuốc

Thống kê thuốc phát cách ngày Kiểm kê thuốc

- Việc kiểm đếm phải được thực hiện ngay khi giao. - Nhân viên cấp phát kiểm kê số thuốc tồn kho thực tế trong kho lẻ, ghi vào sổ kiểm kê thuốc theo biểu mẫu BM.03.DUOC.01 2 lần/ tuần. BM.03.DUOC.02 Sổ kiểm kê thuốc gây nghiện – Hướng tâm thần.

- NV thống kê - Trưởng

- Đối chiếu số lượng thuốc kiểm kê với số lượng tồn trong báo cáo tổng hợp xuất nhập thuốc, xác định nguyên nhân thừa thiếu thuốc và đề xuất xử lý.

nhóm thuốc viên, thuốc ống.

- NV cấp phát,

Lưu hồ sơ

thống kê

- Lưu phiếu lĩnh thuốc - Báo cáo tổng hợp xuất nhập thuốc - Sổ kiểm kê thuốc.

Trang 5/11

Ngày ban hành: 05/01/2015

Trách nhiệm Các bƣớc thực hiện Mô tả /Biểu mẫu

Quy trình cấp phát thuốc QT.03.DUOC

6. HỒ SƠ

Tên hồ sơ Nơi lƣu Thời gian lƣu TT

Thống kê 5năm 1. Phiếu lĩnh thuốc

Tổ cấp phát 5 năm 2. Sổ kiểm kê thuốc

Tổ cấp phát 5 năm 3. Sổ nhập xuất thuốc gây nghiện/ hướng tâm thần.

7. PHỤ LỤC

 BK.03.DUOC.01: Phiếu lĩnh thuốc.

 BK.03.DUOC.02: Sổ kiểm kê thuốc

Trang 6/11

Ngày ban hành: 05/01/2015

 BK.03.DUOC.03: Sổ nhập xuất thuốc gây nghiện/hướng tâm thần.

Quy trình cấp phát thuốc QT.03.DUOC

BK.03.DUOC.01

BỆNH VIỆN BẮC KẠN

PHIẾU LĨNH THUỐC .....

Ngày ..... tháng ..... năm 200...

Khoa Phòng: .............................................................

Họ và tên người nhận:...............................................

Số lƣợng

STT Mã thuốc

Tên thuốc

ĐVT

Đơn giá

Ghi chú

Yêu cầu

Thành tiền

Trả lại

Thực lĩnh

Số khoản: .......

Hà nội, ngày ..... tháng ..... năm 200....

Bác sỹ trƣởng khoa

Khoa Dƣợc

Ngƣời nhận

Ngƣời phát

Ngƣời lập phiếu

(Ký, họ tên)

Trang 7/11

Ngày ban hành: 05/01/2015

BM.03.DUOC.02

BỆNH VIỆN BẮC KẠN

Khoa Dược

SỔ KIỂM KÊ (KHO LẺ - THUỐC ......... – THÁNG.........)

Thủ kho phụ trách:.................................................................

Tháng..............

Tên biệt dược

Đơn vị

STT

(Ngày)

BK.03.DUOC.03

SỔ NHẬP XUẤT THUỐC GÂY NGHIỆN/ HƢỚNG TÂM THẦN

Chứng từ

Nhập

TL

Xuất

Tồn

Ghi chú

Ngày/ tháng

MẪU NHÃN THUỐC CẮT LẺ VÀ THUỐC KHÔNG CÒN BAO BÌ TIẾP

XÚC TRỰC TIẾP

PHỤ LỤC 6

CHÍNH SÁCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

1. LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG

- Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc 2 yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh. Yếu

tố người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan,

thận, tình trạng suy giảm miễn dịch…., giai đoạn mang thai và cho con bú. Về vi

khuẩn cần xem xét đến loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh. Ngoài việc điều trị

bằng kháng sinh cần phối hợp biện pháp làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ

kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như làm sạch ổ mủ, dẫn lưu…

- Chỉ sử dụng các kháng sinh phổ rộng khi các kháng sinh khác không có tác dụng

hoặc có bằng chứng đề kháng.

Liều dùng căn cứ trên các yêu tố như: tuổi, cân nặng, chức năng gan, thận, mức

độ nặng của bệnh. Với một số thuốc như aminoglycoside và Polypeptid cần giám sát

nồng độ thuốc trong máu để đảm bảo hiệu quả điều trị.

2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

- Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần

với hầu hết các tác nhân gây bệnh.

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ đảm bảo

hiệu quả điều trị và ít độc tính.

- Trước khi điều trị cần cố gắng lấy bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn gây bệnh.

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48h cần đánh giá lại lâm sàng trước

khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.

- Thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa

phương để lựa chọn kháng sinh phù hợp.

3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHI CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN HỌC

 Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng

sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có

phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. Chỉ phối hợp kháng sinh trong trường hợp

có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn hoặc vi khuẩn kháng thuốc hoặc khi điều trị

kéo dài.

4. LỰA CHỌN ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC

- Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và kinh tế

- Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống

như đường tiêm. Với các kháng sinh có sinh khả dụng cao chỉ nên dùng đường tiêm

khi không uống được.

- Chỉ sử dụng kháng sinh đường tiêm khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị

ảnh hưởng (nôn, ỉa chảy…). Khi cần nồng độ cao trong máu mà đường uống khó đạt

được: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, viêm màng

trong tim, viêm xương khớp nặng. Tuy nhiên cần xem xét chuyển sang đường uống

ngay khi có thể.

Bảng I.2. Sinh khả dụng của một số kháng sinh đường uống

Ảnh hưởng của thức Kháng sinh Sinh khả dụng (%) ăn đến hấp thu

 Ampicilin 40

Amoxicilin 90 

 Lincomycin 30

Clindamycin 90 

 Erythromycin 50

Azithromycin 40 

 Tetracyclin 50

Doxycyclin 90 

 Pefloxacin 90

Ofloxacin 80 

 Ciprofloxacin 70-80

 Levofloxacin 99

 Moxifloxacin 90

Ghi chú:: Giảm hấp thu

: Không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kể

5. ĐỘ DÀI ĐỢT ĐIỀU TRỊ

- Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và

sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường

đạt kết quả sau 7-10 ngày, trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ

chức kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương khớp) thời gian điều trị

cần dài hơn.

- Với kháng sinh có thời gian bán thải dài thời gian dùng kháng sinh giảm xuống

đáng kể: azithromycin đợt điều trị thường 3-5 ngày, thậm chí liều duy nhất.

- Không nên điều trị kéo dài để tráng kháng thuốc, tăng chi phí phí điều trị và tác

dụng không mong muốn.

Những nội dung chính trong các nguyên tắc trên được tóm tắt thành nguyên tắc

MINDME dưới đây:

Bảng I.10. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh

Microbiology guides wherever Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi M possible nào có thể

I Indication should be evidence-based Chỉ định phải căn cứ trên bằn chứng

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

Dosage appropriate to the site and Liều lượng phù hợp với loại nhiễm D type of infection khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn

M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả

Ensure monotherapy in most Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các E situation trường hợp

SỞ Y TẾ BẮC KẠN BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

DANH MỤC KHÁNG SINH CẦN GIÁM SÁT

TT

KHÁNG SINH

TÊN BIỆT DƯỢC

1. Cefotaxim

2. Ceftazidim

3. Cefdinir

4. Cefixim

5. Ciprofloxacin uống, tiêm

6. Norfloxacin uống

7. Gentamycin

8. Tobramycin

Sở y tế Bắc Cạn Bệnh viện Đa khoa Bắc Cạn

DANH MỤC KHÁNG SINH HẠN CHẾ SỬ DỤNG

MỨC ĐỘ HẠN

KHÁNG SINH

GHI CHÚ

CHẾ

Cam

7,9

Ceftriaxone

Đỏ

3,9

Ceftizoxim

Đỏ

2 Levofloxacin

Cam

7 Clindamycin

Đỏ

9,10

Imipenem

Cam

3,7,9

Ticarcillin + clavulanic acid

Đỏ

15 Vancomycin

SỞ Y TẾ BẮC KẠN BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

DANH MỤC THUỐC CHUYỂN ĐỔI ĐƯỜNG TIÊM – UỐNG

TT

Kháng sinh đường tiêm

Kháng sinh đường uống

I. Điều trị tiếp nối kháng sinh (kháng sinh đường uống có SKD >90%)

Ciprofloxacin

Clindamycin

Levofloxacin

Metronidazol

II. Điều tri xuống thang

Ampicillin

Amoxicillin

Ampicillin+Sulbactam

Amoxicillin+Clavulanat

Amoxicillin+Sulbactam

Amoxicillin+Clavulanat

Cephazolin

Cefalexin

Cefotaxim hoặc Ceftriaxon

Cefuroxim hoặc Cefpodoxim

Ceftazidim hoặc Cefepim

Ciprofloxacin

hoặc Levofloxacin

BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh TRONG ĐIỀU TRỊ MÔT SỐ BÊNH NHIỄM KHUẨN

AutoBVT

2017

T à i l i ệ u l ư u h à n h n ộ i b ộ

MỤC LỤC

Nội dung

Trang

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương

Nhiễm khuẩn đường hô hấp

Nhiễm khuẩn tim mạch

Nhiễm khuẩn tiêu hóa

Nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục

Nhiễm khuẩn xương khớp

Nhiễm khuẩn huyết/Sốc nhiễm khuẩn

Bảng liều kháng sinh sử dụng trong nhi khoa

Bảng hiệu chỉnh liều kháng sinh

Tài liệu tham khảo

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AMP: Ampicillin

Metro: Metronidazol

AMP-SB: Ampicillin-Sulbactam

DORI: Doripenem ESBL*: Extended Spectrum

Moxi: Moxifloxacin

BN: Bệnh nhân

Betalactamase

Levo: Levofloxacin

Ceftriax: Ceftriaxon

HSTC: Hồi sức tích cực

Pen G: Penicillin G

Cepha3: Cephalosporin thế hệ 3

MSSA: Methicillin sensitive

PIP-TAZ: Piperacilin –

CIP: Ciprofloxacin

Staphylococcus aureus

Tazobactam

CrCl: Clearance Creatinin (Độ

MRSA: Methicillin sensitive

thanh thải creatinin

Staphylococcus aureus

TM: Tĩnh mạch

TKTW: Thần kinh trung ương

TB: Tiêm bắp

Vanco: Vancomycin

TMX-SMX: Trimethoprim-

Sulphamethoxazon

*ESBL bất hoạt các cephalosporin, betalactam và chất ức chế betalactamase, kháng đồng thời Quinolon và Aminoglycosid

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRI MỘT SỐ BỆNH NHIỄM KHUẨN

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

I. Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương

* Người khỏe mạnh:

Ceftriaxone

Meropenem

Chloramphenicol

Viêm màng não

- N.meningitidis

(truyền TM ) mỗi

TM/8h x 2 tuần hoặc

500mg uống mỗi 6h

cấp tính do vi

- H.influenzae

12h trong 2 tuần

Cefotaxim 3g TM

trong 2 tuần

khuẩn

- S.pneumoniae

mỗi 6h x 2 tuần hoặc

*Nếu phân lập được

*Người già hoặc bệnh

*Nếu phân

lập

Ceftizoxim 3g TM

L. monocytogenes

lý ác tính

được

mỗi 6h x 2 tuân

TMP-SMX

(™)

-L. monocytogenes

monocytogenes

*Nếu phân lập được

5mg/kg mỗi 6h

- N.meningitidis

Ceftriaxone

L. monocytogenes

trong 3 tuần hoặc

- H.influenzae

TM mỗi 12h x 3

TMP-SMX

(™)

Chloramphenicol

- S.pneumoniae

tuần + Ampicillin

5mg/kg mỗi 6h x 3

500mg uống mỗi 6h

2g TM mỗi 4h x 3

tuần

hoặc

trong 3 tuần hoặc

tuần.

Meropenem 2g TM

Hoặc

Linezolid

mỗi 8h x 2 tuần hoặc

600mg (uống) mỗi

Chloramphenicol

12h trong 3 tuần

500mg (TM) mỗi 6h

x 3 tuần

hoặc

Linezolid

600mg (™) mỗi 12h

x 3 tuần

Tụ cầu vàng

* MSSA/MSSE

*MSSA/MSSE

*MRSA/MRSE/MS

Nhiễm

khuẩn

(S.aureus)

Cefotaxim

Cefepim 2g (™) mỗi

SA/MRSA

shun

TKTƯ

Tụ cầu trắng

truyền TM mỗi

Linezolid

600mg

(shun dẫn

lưu

(S.epidemidis)

hoặc

hoặc Meropenem 2g

(uống) mỗi 12h

não thất-nhĩ)

Ceftizoxim

truyền TM mỗi 8h

truyền TM mỗi

trong 2 tuần

*MRSA/MRSE

* MRSA/MRSE

Vancomycin 2g mỗi

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

Linezolid 600mg

12h (hiệu chỉnh liều

(™) mỗi 12h

theo chức năng thận)

* M.pneumoniae

Doxycyclin 20mg

Minocyclin

100mg

Doxycyclin 200mg

Viêm não

*L.monocytogenes

(TM mỗi 12h x 3

TM mỗi 12h x 2 tuần

uống mỗi 12h x 3

ngày sau đó 100mg

ngày

đó

mỗi 12h x 2 tuần

100mg TM mỗi

12h x 2 tuần

Điều trị như viêm

màng

não

L.monocytogenes

Tụ cầu vàng (MSSA)

Meropenem 2g truyền TM mỗi 8h trong 2

*MRSA/MRSE/MS

Áp xe não

* Chấn thương hở

Enterobacteriaceae

tuần

SA/MRSA

P.aeruginosa

Hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 8h trong 2

Linezolid

600mg

(uống) mỗi 12h

tuần

S.aureus

Nếu MSSA điều trị như trên

trong 2 tuần hoặc

*Thủ thuật ngoại

S.epidemidis

Nếu MRSA/MRSE

Minocyclin 100mg

thần kinh

Linezolid 600mg TM mỗi 12h trong 2

mỗi 12h

trong 2

tuần

Hoặc Minocyclin 100mg TM mỗi 12h

trong 2 tuần

II. Nhiễm khuẩn đường hô hấp

S.pneumoniae

Levofloxacin 500mg hoặc Moxifloxacin 400mg(uống) mỗi 24h

Viêm phế quản

H.influenzae

x 5 ngày hoặc Amoxicillin/Acid clavulanic 500mg/125mg mỗi

cấp

M.cartarrhalis

12h x 5 ngày hoặc clarithromycin XL 1g uống mỗi 24h x 5 ngày

M. pneumoniae, C.

hoặc Doxycyclin 100mg uống mỗi 12h trong 5 ngày hoặc

pneumoniae

Azithromycin 500mg uống 1 lần ngày trong 3 ngày.

Phế

cầu

Ceftriaxon 1g/24h

Levofloxacin 750mg

Levofloxacin

Viêm phổi mắc

(S.pneumoniae)

+ [Azithromycin

tiêm/uống mỗi 24h

500mg

hoặc

phải từ cộng đồng

H.influenzae

500mg tiêm/uống

hoặc Moxifloxacin

Moxifloxacin

Người

lớn nhập

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

M.catarrhalis

mỗi 24h hoặc

400mg

tiêm/uống

400mg(uống) mỗi

viện không phải

B.pertussis

Doxycyclin

mỗi 24h

24h

hoặc

khoa HSTC

100mg tiêm/uống

Doxycyclin 100mg

Legionella sp

mỗi 12h

uống mỗi 12h x1-2

Mycoplasma

tuần

pneumonia

Chlamydophylia

pneumonia

S.aureus

Như trên

Ceftriaxon 1g/24h

Levofloxacin 750mg

Linezolid

600mg

Viêm phổi mắc

+ [Azithromycin

tiêm/uống mỗi 24h

uống mỗi 12h

phải từ cộng đồng

500mg tiêm/uống

hoặc Moxifloxacin

Người lớn Bn nằm

mỗi 24h hoặc

400mg

tiêm/uống

khoa HSTC

Doxycyclin

mỗi 24h

100mg tiêm/uống

Vancomycin*

1g/12h TM chỉnh liều

mỗi 12h + Vancomycin*

theo

chức

hoặc

1g/12h TM hoặc

Linezolid

600mg

Linezolid 600mg

tiêm hoặc uống mỗi

tiêm mỗi 12h

12h

Vi khuẩn như trên +

Meropenem 1g mỗi 8h x 1-2 tuần

Levofloxacin

Viêm phổi mắc

Vi khuẩn Gr(-) đa

Hoặc Doripenem 1g TM mỗi 8h/lần x 2

750mg/uống/24h

phải tại Bệnh viện

kháng

tuần

hoặc

Levofloxacin

750mg

hoặc Azithromycin

hoặc viêm phổi

TM/24h/lần

1-2

tuần

hoặc

500mg uống/24h x

liên quan đến thở

Ticarcillin/acid clavulanic 3.1g TM/6h

1-2 tuần

máy

hoặc Piperacillin/ Tazobactam 4,5mg TM

mỗi 6h/lần kết hợp vơí Amikacin 1g TM

mỗi 24h/lần x 1-2 tuần

Meropenem 1g mỗi 8h

Ainetobacter Baunii

Imipenem

hoăc

Nếu

kháng

Imipenem:

Colistin

Khi phân lập được

BN thở máy

Meropenem nếu

+Meropenem

vi

khuẩn

gây

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

nhạy cảm

Có

thể dùng Ampicillin-Sulbactam: 3g

bệnh.

tryền TM mỗi 6h

Burkholdelia

Ceftazidim

30-

Trimetoprim-

Trẻ em <8

tuổi,

Pseudomallei

50mg/kg tiêm TM

Sulfamethoxazon

PNCT:

mỗi

hoặc

5mg/kg 2

lần/ngày

Amoxicillin-Acid

Imipenem

+Doxycyclin 5mg/kg

Clavulanic

20mg/kg TM mỗi

2 lần/ngày trong 3

1000mg/62,5 2 viên

8h x 10 ngày

tháng

uống 2

lần/ngày

trong 2 tuần

H.influenzea

+Ampicillin

tiêm, Amoxicillin

uống,

Trimetoprim-

*VK không tiết beta-

Sulfamethoxazon, Azithromycin/Clarithromycin, Doxycyclin

lactamase

+Amoxicillin-Clavulanic aicd, Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3

*VK

tiết

beta-

đường uống, Cephalosporin thế hệ 3 truyền TM, Quinolon

lactamase

K.sp sinh ESBL

Imipenem

hoặc

Nếu kháng Colistin +

Meropenem

(Imipenem

hoặc

Meropenem)

P.aeruginosa

Piperacillin-

Ceftazidim

hoặc

Levofloxacin

Tazobactam

Cefepim

hoặc

750mg/uống/24h

3,375g mỗi 4h

Imipenem,

hoặc x 2

tuần

+Tobramycin

Meropenem

Ciprofloxacin

5mg/kg mỗi 24h

750mg mỗi 12h x 2

tuần

MSSA

Nafcillin/Oxacilli

Vancomycin TM 1g/12h hiệu chỉnh liều

S.aureus

n 2g mỗi 6h

theo chức năng thận hoặc Linezolid 600mg

Nếu viêm phổi

TM mỗi 12h

dùng kháng sinh

trong 2-3 tuần

MRSA

Vancomycin TM

Không dùng Daptomycin

Nếu kèm viêm nội

1g/12h

hoặc

Ceftarolin 600mg mỗi 8h

tâm mạc dùng 4-6

Linezolid 600mg

tuần

TM mỗi 12h

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

Nhạy Penicillin

Ampicillin 2g TM mỗi 6h hoặc Amoxicillin 1g uống 3 lần/ngày

S.pneumoniae

hoặc Penicillin IV, Doxycyllin, cephalosporin 2/3 uống. Truyền

TM cephalosporin 2/3, có thể thêm Azithromycin 500mg uống

hoặc truyền. Điều trị đến khi hết sốt (ít nhất 5 ngày) và hoặc khi

procalcitonin huyết thanh bình thường

Kháng Penicillin

Levofloxacin, Moxifloxacin, Cephalosporin 3, liều cao AMP

TM, vancomycin. Nếu không sử dụng được các thuốc trên (dị

ứng) chuyển Linezolid 600mg TM hoặc uống mỗi 12h. Điều trị

đến khi hết sốt (ít nhất 5 ngày).

*Viêm phổi trẻ em

Liên cầu nhóm B

AMP + Gentamycin +_Cefotaxim. Thêm vanco nếu nghi ngờ

Nhũ nhi mới sinh -

Listeria,

S.aureus,

MRSA. Nếu chlamydia dùng Erythromycin 12,5mg/kg uống

1 tháng tuổi

P.aeruginosa,

hoặc truyền TM 4 lần/ngày trong 14 ngày.

trachomatis,

Nếu không sốt: erythro 10mg/kg tiêm TM mỗi 6h hoặc Azithro

Nhũ nhi 1-3 tháng C. trachomatis

S.pneumoniae

2,5mg/kg tĩnh mạch mỗi 12h. Nếu sốt Cefotaxim 20mg/kg/ngày

S.aureus (hiếm)

mỗi 8h

Vi khuẩn như trên

Trẻ em hệ miễn dịch hoàn

Nếu nghi ngờ do vi khuẩn không

Trẻ sơ sinh và trẻ

chính: AMP 50mg/kg mỗi

điển hình: Azithro 10mg/kg/ 1 liều

em từ 3 tháng – 18

sau đó 5mg/kg trong 4 ngày. Nếu

tuổi

Trẻ em hệ miễn dịch không

nghi ngờ do MRSA dùng

hoàn

chỉnh: Cefotaxim

vancomycin* hoặc Clindamycin

150mg/kg TM mỗi 8h

40mg/kg mỗi 6-8h trong 10-14

ngày

III. Nhiễm khuẩn tim mạch

3.1. Viêm nội tâm mạc van tự nhiên

S.viridal: 30-40%

Vanco (liều theo

Daptomycin 6mg/kg/24h

Bn không nghiện

Liên cầu khác: 15-25%

HD) + Ceftriaxon

ma túy điều trị

Enterococci: 5-18%

2g/24h

hoặc

theo kinh nghiệm

Staphylococci: 20-30%.

Vanco (Liều )

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

Gentamycin

1mg/kg

truyền

TM hoặc

tiêm

bắp mỗi 8h

Linezolid 600mg

Bn nghiện ma túy

S.aureus

Vancomycin 1g

Daptomycin

uống mỗi 12h x 4-6

điều trị theo kinh

TM/12h

tuần

nghiệm

S.viridan

PenG TM 12-18

Xác định được vi

S.bovis

triệu UI chia 4 lần

khuẩn gây bệnh

TM trong 2 tuần

Peni MIC<0,12

Gentamycin

1mg/kg

truyền

Ceftriaxon 2g/24h +Gentamycin 1mg/kg

TM/8h x 2 tuần

truyền TM hoặc tiêm bắp mỗi 8h trong 2

hoặc PenG TM

tuần. Nếu dị ứng với Pen G hoặc Ceftriaxon

12-18

triệu UI

chuyển vancomycin (liều HD)

chia 4 lần TM x

tuần

hoặc

Ceftriaxon

2g/24h x 4 tuần

S.viridans

PenG TM 18 triệu

vancomycin

Xác định được vi

S.bovis

UI chia 4 lần TM

TM/12h

khuẩn gây bệnh

trong 4

tuần +

Peni

Gentamycin

0,12
1mg/kg

truyền

TM mỗi 8h trong

2 tuần

S.viridans

PenG TM 18-30

vancomycin

1g

Xác định

cấy

S.bovis

triệu UI chia 4 lần

TM/12h

+

được vi khuẩn

Enterococci nhạy cảm

TM

trong 4-6

Gentamycin 1mg/kg

gây bệnh Peni

AMP, vanco, genta

tuần

+

truyền TM mỗi 8h

MIC>0,5

7

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

Gentamycin

trong 4-6 tuần

1mg/kg

truyền

TM mỗi 8h trong

4-6

tuần hoặc

(AMP

12g

TM/ngày chia 4

lần + C 4-6 tuần)

Enterococci đề kháng

E.

faecium:

Xác

định

vi

cao với Aminoglycosid

Daptomycin

8-

khuẩn

đặc

biệt E.faecium

12mg/kg TM/24h

E.

feacalis: AMP 2g TM mỗi 4h +

Enterococci

thường

đề

kháng

+ AMP 2g TM

Ceftriaxon 2g TM/12h trong 6 tuần

không

kháng

vancomycin

mỗi 4h

Penicillin

E.

faecium:

Enterococci MIC

Daptomycin

8-

peni >16mcg/mL

12mg/kg TM/24h

không đề kháng

E.

feacalis: vancomycin (liều HD) +

+ AMP 2g TM/4h

gentamycin

Gentamycin 1mg/kg truyền TM mỗi 8h

Enterococci kháng Pen

hoặc Daptomycin

hoặc nếu vi khuẩn sinh betalactamase AMP-

G/AMP

8-12mg/kg

SB 3g TM mỗi 6h + Gentamycin 1mg/kg

TM/24h

+

truyền TM mỗi 8h

Gentamycin

1mg/kg

truyền

TM mỗi 8h

E.

faecium:

E. faecium Daptomycin 8-12mg/kg TM/24h

Enterococci MIC

Enterococci

kháng

Daptomycin

8-

+ AMP 2g TM mỗi 4h hoặc Ceftarolin

pen/AMP kháng

vanco, betalactam và

12mg/kg TM/24h

600mg IV mỗi 8h

+ phế cầu kháng

aminoglycosid

+ AMP 2g TM

Gent và vanco

mỗi

4h

hoặc

Ceftarolin 600mg

IV mỗi 8h

8

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

Viêm nội tâm mạc

MSSA

Nafcillin/Oxacilli

Cefazolin 2g TM/4-6h x 4-6 tuần hoặc

do Staphylococcal

n 2g TM /4-6h x

vancomycin x 4-6 tuần (liều HD)

Van động mạch

4-6 tuần

chủ hoặc van hai lá

MRSA

Vancomycin 1g

Daptomycin 8-10mg/kg TM mỗi 24h

TM/12h

MSSA

Nafcillin/Oxacilli

Nếu dị ứng Penicillin

Linezolid

600mg

Van 3 lá

n 2g TM /4-6h +

dùng

vancomycin

uống mỗi 12h x 4-6

Gentamycin

liều HD x 4 tuần

tuần hoặc Cefalexin

1g/6h x 4-6 tuần

1mg/kg

truyền

TM mỗi 8h x 2

tuần

MRSA

Vancomycin

(

Daptomycin 6mg /kg

Linezolid

kinh

liều HD) x 4-6

TM mỗi 24h x 4-6

nghiệm còn hạn chế

tuần

tuần.

3.2. Viêm nội tâm mạc van nhân tạo

S.epidermidis

Trong vòng 2

S.aureus

tháng sau phẫu

thuật

Vancomycin 1g/12h TM + gentamycin TM1mg/kg/8h +

rifampicin 600mg uống/24h

S.epidermidis

Hai

tháng

sau

S.aureus, enterococci,

phẫu thuât

S.viridans

S.epidermidis

Vancomycin 1g/12h TM + rifampicin 300mg uống/8h x 6 tuần +

Phân lập được vi

gentamycin TM 1mg/kg/8h x 14 ngày. Nếu S.epidermidis nhạy

khuẩn

cảm với Nafcillin/Oxacillin dùng thay vancomycin.

S.aureus

MSSA: Nafcillin/Oxacillin 2g/4h TM + RIF 300mg uống/8h x 6

tuần + gentamycin TM 1mg/kg/8h x 14 ngày

MRSA: vancomycin + RIF 300mg uống/8h x 6 tuần +

gentamycin TM 1mg/kg/8h x 14 ngày

9

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

Entero-

Aminoglycosid (Tobramycin nếu là trực khuẩn mủ xanh + PIP-

bacteriacceae hoặc

TZ hoặc Cepha 3 kháng trực khuẩn mủ xanh đường tiêm/truyền

P.aeruginosa

hoặc Cepha 4 kháng trực khuẩn mủ xanh

IV. Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

Entero-

PIP-TZ

hoặc

Cepha 3 TM + Metro hoặc CIP + Metro

Viêm túi mật

bacterriaccea,

AMP-SB

hoặc Moxifloxacin

enterococci

Nếu nhiễm khuẩn

Clostridium sp

nặng;

Imipenem

hoặc MER hoặc

DORI

Shigella, Salmonella,

CIP 500mg uống

TMP-SMX uống 2 lần/ngày x 5 ngày

Tiêu chảy nhiễm

E.coli,

C.dificile,

mỗi 12h hoặc

khuẩn

Klebsiella oxytoca

Levo 500mg/24h

x 3-5 ngày

C.dificille

Metro

500mg

Vanco 150mg uống 4 lần/ngày x 10-14

uống 3 lần/ngaỳ x

ngày

10-14 ngày

Trực khuẩn Gr(-) ái

Meropenem

1g

PIP 4g TM /8h hoặc

Clindamycin 300mg

Viêm tụy cấp hoại

khí

TM/8h

hoặc

AMP-SB

1,5g

uống

/8h

+

tử/chảy máu

Ertapenem

1g

TM//6h

hoặc

Levofloxacin

TM/24h

Ticarcillin/Clavulan

500mg/24h hoặc đơn

at 3,1g TM/6h

trị

liệu Moxi

400mg/24h

Trực khuẩn Gr(-) hiếu

PIP-TZ

3,375g

CIP 400mg TM hoặc

Amox/Aciclavulanic

Áp xe gan

khí

TM/6h

hoặc

500mg

uống/12h

1g uống/12h hoặc

Cầu khuẩn ruột

Tigecyclin 100mg

hoặc Levo 500mg

Moxi

400mg

TM 1 liều sau đó

TM hoặc uống/24h

uống/24h

50mg

TM/12h

+ metro 1g TM/24h

hoặc Meropenem

hoặc

clindamycin

10

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

1g TM/8h

600mg TM/8h, Moxi

400mg TM/24h hoặc

AMP-SB 3g TM/6h

Entero-

Moxi

400mg

AMP-SB

1,5g

Moxi

400mg

Viêm phúc mạc

bacteriacea

TM/24h

hoặc

TM/6h

hoặc

uống/24h

hoặc

nhẹ/vừa

B.fraglis

Cefoxitin

2g

Ceftazidim/Avibacta

Amox/Aciclavulani1

TM/6h hoặc PIP-

m 2,5g TM/8h +

g uống/12h

hoặc

TZ 3,375g TM/6h

metronidazole

Levofloxacin 500mg

500mg TM/8h

uống/24h

+

clindamycin 300mg

uống /8h

Entero-

Ertapenem

1g

AMP-SB

1,5g

Viêm phúc mạc

bacteriacea

TM24h

hoặc

TM/6h

hoặc

nặng

B.fraglis

Ceftazidim/Aviba

Doripenem

1g

ctam 2,5g TM/8h

TM/8h hoặc metro

Moxi

400mg

+ metro

1g

1g

TM/24h

+

uống/24h

hoặc

TM/24h

hoặc

Ceftriaxon

1g

Amox/Aciclavulanic

Tigecyclin 200mg

TM/24h hoặc Levo

1g uống/12h

TM 1 liều sau đó

500mg TM/24h

100mg TM/12h

hoặc Meropenem

1g TM/8h

Entero-

Ceftriaxon

1g

Amikacin

hoặc

Amoxicillin/clavula

Viêm phúc mạc

bacteriacea, Phế cầu

TM/24h x 1-2

Gentamycin TM mỗi

nic 875/125mg uống

tiên phát do vi

(S.pneumoniae)

hay

tuần hoặc Levo

24h

khuẩn

gặp ở trẻ em

500mg TM/24h x

1-2 tuần

V. Nhiễm khuẩn tiết niệu – Sinh dục

S.saprophyticus

Doxycyclin 100mg uống /12h x 10 ngày hoặc Ciprofloxacin

Hội chứng đái

C.trachomatis, E.coli

500mg uống/12h x 7 ngày

khó, Đái mủ

11

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

Amoxicillin 500mg uống /12h x 3 ngày

Viêm bàng quang Entero-

bacteriaceae

Hoặc TMP-SMX 625mg uống/12h x 3 ngày hoặc Levofloxacin

E.feacalis S.agalatiae

500mg uống/24h x 3 ngày

S.saprophyticus

Trực khuẩn Gr(-) đa

Fosfomycin 3g uống/24h x 3 ngày

kháng kháng sinh

E.coli

Amoxicillin 500mg uống/12h x ngày

Có vi khuẩn niệu

E.feacalis

liên quan đến đặt

ống thông tiểu

E.faecium

Fosfomycin 3g uống /24h x 3 ngày

K.pneumoniae

đa

Fosfomycin 3g uống /24h x 3 ngày hoặc Meropenem 1g TM/8h

kháng

x 3 ngày hoặc Doripenem 1g TM/8h x 3 ngày

Entero-

Ceftriaxone

1g

Meropenem

1g

Levofloxacin

Viêm bể thận cấp

bacteriaceae

TM/24h x 2 tuần

TM/8h x 2 tuần hoặc

500mg uống/24h x

tính

hoặc

Gentamycin 240mg

2

tuần

hoặc

Levofloxacin

TM/24h x 2 tuần

Amoxicillin

1g

500mg TM/24h x

uống/8h x 2 tuần

tuần

E.feacalis

Amoxicillin

1g

Ciprofloxacin 400mg

Amoxicillin

1g

TM/4h x 2 tuần

TM/12h

hoặc

uống/8h x 2 tuần

hoặc

Linezolid

Levofloxacin 500mg

Linezolid

600mg

600mg TM/12h x

TM/24h x 2 tuần

uống/12h x 2 tuần

2

tuần

hoặc

hoặc Levofloxacin

Meropenem

1g

500mg uống/24h x

TM/8h x 2 tuần

2 tuần

E.feacium

Linezolid 600mg

Ciprofloxacin 400mg

Linezolid

600mg

TM/12h x 2 tuần

TM/12h

hoặc

uống/12h x 2 tuần

Levofloxacin 500mg

hoặc Doxycyclin

TM/24h x 2 tuần

200mg uống/12h x

3 ngày

sau đó

100mg/12h x 2 tuần

12

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

Entero-

Meropenem

1g

Colistin (liều HD)

bacteriaceae đa kháng

TM/8h x 2 tuần

Entero-

Ciprofloxacin 500mg uống/12h hoặc Levofloxacin 500mg/24h x

Viêm bể

thận

bacteriaceae

4-6 tuần

mạn tính

Hoặc TMP-SMX 480mg/12h x 4-6 tuần hoặc Doxycyclin

200mg uống/12h x 3 ngày sau đó 100mg/12h x 4-6 tuần

Entero-

Ceftriaxone 1g

Amikacin 1g TM/24h

Levofloxacin

Sepsis do nhiễm

bacteriaceae

TM/24h x 7 ngày

x 7 ngày

500mg uống/24h x7

khuẩn tiết niệu

ESBL (-)

hoặc

ngày hoặc TMP-

Mắc phải ở cộng

Thời gian điều trị có

Levofloxacin

SMX 480mg/12h x

đồng

thể cân nhắc dài hơn

500mg TM/24h

7 ngày

x 7 ngày

Entero-

Meropenem 1g

Doripenem 1g TM/8h

Fosfomycin

3g

bacteriaceae

TM/8h x 7 ngày

x 7 ngày

uống /24h x 7 ngày

ESBL (+)

E.feacalis

Ampicillin

2g

Meropenem 1g TM/8h

Amoxicillin

1g

Liên cầu nhóm B

TM/4h x 7 ngày

x 7 ngày

uống/8h x 7 ngày

Levofloxacin

500mg uống/24h x7

ngày

Entero-

Meropenem 1g

PIP-TZ 3,375g TM/6h

Levofloxacin

Sepsis do nhiễm

bacteriaceae

TM/8h x 7 ngày

x 7 ngày

500mg uống/24h x7

khuẩn tiết niệu

ngày

E.feacalis

Mắc phải ở cộng

Liên cầu nhóm

đồng, không có

kết quả vi khuẩn

gây bệnh

P.aeruginosa

Meropenem 1g

Doripenem 1g TM/8h

Ciprofloxacin

Sepsis do nhiễm

Enterobacter

TM/8h x 7 ngày

x 7 ngày hoặc PIP-TZ

750mg uống mỗi

khuẩn tiết niệu

Klebsiella

hoặc

4,5g TM/6h x 7 ngày

12h x 7 ngày

liên quan đến thủ

Serratia

Ciprofloxacin

hoặc Amikacin 1g

Hoặc Levofloxacin

thuật tiết niệu

13

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

400mg TM /8h x

TM/24h x 7 ngày hoặc

750mg uống /24h x

7

ngày

hoặc

Ciprofloxacin 400mg

7 ngày

Levofloxacin

TM /8h x 7 ngày

750mg TM/24h

x 7 ngày hoặc

Cefepim

2g

TM/8h x 7 ngày

VI. Nhiễm khuẩn xương khớp

MSSA

Cefazolin 1g TM/8h x

Nafcillin 2g TM /4h x

Cephalexin 1g uống

Viêm khớp nhiễm

3 tuần hoặc Ceftriaxon

3

tuần

hoặc

/6h x 3 tuần hoặc

khuẩn/Viêm bao

1gTM/24h x 3 tuần

Meropenem

1g

Clindamycin 300mg

hoạt dịch nhiễm

hoặc

Clindamycin

TM/8h x 3 tuần

uống/8h x 3

tuần

khuẩn

600mg TM /8h x 3

hoawcjj

tuần

Moxifloxacin 400mg

uống/24h x 3 tuần

Linezolid

600mg

MRSA

Linezolid

600mg

uống/12h

TM/12h x 3 tuần

Liên cầu nhóm

Ceftriaxone

1g

Cephazolin 1g TM/8h

Clindamycin 300mg

ABCG

TM/24h x 3 tuần hoặc

hoặc Moxifloxacin

uống/8h x 3

tuần

Clindamycin

600mg

400mg TM/24h x 3

hoặc

Cephalexin

TM/8h x 3 tuần

tuần

500mg /6h x 3 tuần

Entero-

Ceftriaxon 1g TM/24h

Moxifloxacin 400mg

Moxifloxacin 400mg

bacteriaceae

x 3 tuần hoặc Cefepim

TM/24h

hoặc

uống/24h

hoặc

2g TM/6h x 3 tuần

Levofloxacin 500mg

Levofloxacin 500mg

hoặc Ceftizoxim 2g

TM/24h x 3 tuần

uống/24h x 3 tuần

TM/8h x 3 tuần

P.aeruginosa

Meropenem 1g TM/8h

Cefepim 2g TM/8h

Ciprofloxacin

750mg uống mỗi

x

3

tuần

hoặc

12h x 3 tuần

Ciprofloxacin 400mg

Hoặc Levofloxacin

TM/8h x 3 tuần

14

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

750mg uống /24h x

3 tuần

Pasteurella

PIP-TZ 3,375g TM/6h

Meropenem

1g

Amox/Acid

Thứ phát do vết

multocida

x 2 tuần hoặc AMP-

TM/8h x 2 tuần

clavulanic

1g

thương động vật

uống/12h x 2 tuần

Streptobacillus

SB 3g TM/6h x 2 tuần

cắn

hoặc

Doxycyclin

malniliformis

hoặc

Ticarcillin-

200mg uống/12h x 3

Clavulanat

3,1g

ngày

sau

đó

TM/6h x 2 tuần

100mg/12h x 2 tuần

hoặc Moxifloxacin

400mg uống/24h

Tụ

cầu

vàng

Cefazolin 1g TM mỗi

Cefotaxim 2g TM

Clindamycin 300mg

Viêm xương tủy

MSSA

8h x 4-6 tuần

mỗi 6h x 4-6 tuần

uống mỗi 8h x 4-6

nhiễm khuẩn

Hoặc Ceftriaxone 1g

hoặc Ceftizoxim 2g

tuần hoặc Cefalexin

TM mỗi 24h x 4-6

TM mỗi 8h x 4-6

1g uống mỗi 6h hoặc

Levofloxacin 500g

tuần

tuần

uống mỗi 24h x 4-6

Hoặc Meropenem 1g

tuần

TM mỗi 8h x 4-6 tuần

Tụ

cầu

vàng

Linezolid 600mg TM mỗi 12h x 4-6 tuần hoặc

Linezolid

600mg

MRSA

Vancomycin 2g TM mỗi 12h x 4-6 tuần

uống mỗi 12h x 4-6

tuần

Entero-

Ceftriaxone 1g TM

Cefotaxim 2g TM mỗi

Moxifloxacin 400mg

bacteriaceae

mỗi 24h/lần x 4-6

6h x 4-6 tuần hoặc

hoặc Levofloxacin

tuần

hoặc

Ceftizoxim 2g TM

500mg uống mỗi

Moxifloxacin 400mg

mỗi 8h x 4-6 tuần

24h

hoặc

Levofloxacin

500mg TM mỗi 24h

VII. Nhiễm khuẩn da mô mềm

Tụ cầu vàng

Cefazolin 1g/8h hoặc

Clindamycin 600mg

Cefalexin

500mg

Viêm mô tế bào,

S.aureus

Oxacillin 1-2gTM/4hx

TM mỗi 8h

uống/6h

hoặc

bệnh chốc lở

15

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

7-10 ngày

Cefadroxil 1g/12h

hoặc Clindamycin

150-300mg/6h

Vancomycin

1g

Linezolid 600mg mỗi

Amoxicillin-Acid

Áp xe viêm mủ da Tụ cầu vàng

MRSA

TM/12h + Clindamycin

12h x 7-10 ngày

Clavulanic x 7-10

600mg TM mỗi 8h x7-

ngày

14 ngày

VIII. Nhiễm khuẩn huyết/Sốc nhiễm khuẩn

Entero-bacteriaceae

Meropenem 1g TM/8h

Không rõ nguồn

B.fragilis

x 2 tuần hoặc PIP-TZ 3,375g TM/6h x 2 tuần hoặc Moxi 400mg

nhiễm khuẩn

E.feacalis

uống/24h x 2 tuần

Phế

cầu

Levo 750mg hoặc

Cephalosporin

thế

Levo 750mg hoặc

Nguồn

gốc

từ

(S.pneumoniae)

Moxi

400mg

hệ 2 TM x 2 tuần

Moxi

400mg

phổi

K.pneumoniae

TM/24h x 2 tuần

uống/24h x 2 tuần

Viêm phổi mắc

hoặc ceftriaxone

phải từ cộng đồng

1g TM/24h

MSSA/MRSA

Điều trị như viêm phổi mắc phải tại cộng đồng so tụ cầu vàng

P.aeruginosa

Meropenem 1g mỗi 8h x 1-2 tuần

Levo 750mg hoặc

Nguồn

gốc

từ

K.pneumoniae

Hoặc Doripenem 1g TM mỗi 8h/lần x 2

Cipro

750mg

phổi

S.pneumoniae

tuần

hoặc

Levofloxacin

750mg

uống/24h x 1-2 tuần

Viêm phổi mắc

E.coli

TM/24h/lần x 1-2 tuần hoặc Piperacillin/

phải

tại Bệnh

Tazobactam 4,5g TM mỗi 6h/lần kết hợp

viện

vơí Amikacin 1g TM mỗi 24h/lần x 1-2

tuần

S.epidemidis

Meropenem

1g

Ceftriaxone 1g/24h x

Levo 750mg hoặc

Nguồn

gốc

từ

MSSA

mỗi 8h x 2 tuần

2

tuần

hoăc

Cipro

750mg

Catheter

TM

K.pneumoniae

Hoặc Cefepim 2g

Levofloxacin 750mg

uống/24h x 1-2 tuần

trung tâm

Enterobacter

TM/12h x 2 tuần

TM/24h/lần x 2 tuần

S.macessen

hoặc Moxi 400mg

TM/24h x 2 tuần

16

Điều trị đường

Lựa chọn ban

BỆNH

Vi Khuẩn hay gặp

Lựa chọn thay thế

uống hoặc chuyển

đầu

Tiêm – uống

MRSA

Vancomycin 1g TM/12h x 2 tuần

Minocyclin 100mg

uống /12h x 2 tuần

Entero-

Ertapenem

1g

Điều trị kết hợp với

Moxi

400mg

Nguồn gốc nhiễm

bacteriaceae

TM/24h x 2 tuần

hoặc

Ceftriaxone

uống/24h x 2 tuần

khuẩn

trong ổ

B.fragiltis

hoặc Meropenem

1g/24h x 2 tuần hoăc

hoặc +Levofloxacin

bụng/vùng khung

1g TM/8h x 2

Levofloxacin 500mg

500mg uống/24h x

chậu

tuần

hoặc

TM/24h x 2 tuần

2

tuần

+

Piperacillin/

+ Metronidazol 1g

Clindamycin

Tazobactam 4,5g

TM/24h x 2 tuần

300mg uống/8h x 2

TM/6h x 2 tuần

tuần

Entero-bacteriaceae

Levofloxacin

Meropenem

1g

Levofloxacin

Sepsis do nhiễm

E.feacalis

500mg

TM/8h x 1-2

tuần

500mg

khuẩn tiết niệu

TM/24h/lần x 2

hoặc

Levofloxacin

uống/24h/lần x 1-2

tuần hoặc PTZ

500mg TM/24h x 2

tuần

3,375g TM mỗi

tuần

6h/lần x 2 tuần

E. faecium

Linezolid 600mg TM/12h x 1-2 tuần

Linezolid

600mg

uống/12h x 1-2 tuần

17

LIỀU KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG NHI KHOA Liều dùng cho trẻ sơ sinh

Thuốc

Liều dùng cho nhũ nhi và trẻ

nhỏ

Amikacin

Trong tuần đầu sau sinh liều

5-7mg/kg/8h

dùng theo tuổi thai

<27 tuần 18mg/kg/48h

28-30 tuần: 18mg/kg TM/36h

31-33 tuần: 18mg/kg/TM/36h

>=34 tuần: 15mg/kg/TM/24h

Sau tuần đầu của trẻ sơ sinh:

Liều khởi đầu là 15mg/kg

Amoxicillin

Không sử dụng

22,5-45mg/kg uống mỗi 12h

Amoxicillin/clavulanic acid Không sử dụng

22,5-45mg/kg uống mỗi 12h

Ampicillin

25-50mg/kg TM hoặc TB

25-50mg/kg TM hoặc TB/6h

Nếu nhiễm khuẩn nặng do liên

cầu nhóm B: 100mg/kg

Ampicillin/sulbactam

Không chỉ định

25-50mg/kg TM hoặc

tiêm

bắp/6h (với ampicillin)

Azithromycin

Không chỉ định

Viêm

tai giữa/viêm xoang:

30mg/kg uống 1 liều hoặc

10mg/kg uống/24hx3 ngày

hoặc 10mg/kg ngày thứ nhất

tiếp sau đó với liều 5mg/kg

uống mỗi 24h vào ngày 2-5

Viêm

họng/viêm

amydal

12mg/kg uống mỗi 24h x 5

ngày

Viêm phổi mắc phải tại cộng

đồng nhẹ: 10mg/kg uống x 5

ngày hoặc 10mg/kg ngày thứ

nhất tiếp sau đó với liều

5mg/kg uống mỗi 24h vào

18

ngày 2-5

Nhiễm khuẩn da và mô mềm:

10mg/kg ngày thứ nhất tiếp

sau đó với liều 5mg/kg uống

mỗi 24h vào ngày 2-5

Cefadroxil

Không sử dụng

15mg/kg uống /12h

Cefazolin

25mg/kg TM hoặc tiêm bắp

25-100mg/kg/ngày chia 3 lần

Cefdinir

Không sử dụng

7mg/kg uống mỗi 12h hoặc

14mg/kg/24h

Cefepim

50mg/kg TM mỗi 8-12h

33,5-50mg/kg TM hoặc TB

mỗi 8h

Cefotaxim

50mg/kg TM hoặc tiêm bắp

25-50mg/kg TM hoặc TB mỗi

6-8h

Cefoxitin

25-33mg/kg/liều TM hoặc tiêm

80-160mg/kg TM hoặc TB

bắp

mỗi 12h

Cefpodoxim

Không được chỉ định

5mg/kg uống mỗi 12h

Ceftazidim

30mg/kg liều TM hoặc tiêm bắp 25-50mg/kg TM hoặc TB mỗi

8h

Ceftizoxim

Không được chỉ định

50mg/kg TM hoặc TB mỗi 6-

8h

Ceftriaxone

Nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn

50mg/kg TM hoặc TB mỗi 24h

lậu cầu: 50mg/kg TM hoặc TB

Viêm màng não: 50mg/kg (TM

mỗi 24h

hoặc TB mỗi 12h hoặc

Viêm màng não: 100mg/kg liều

100mg/kg TM hoặc TB mỗi

nạp. Sau đó 80mg/kg TM hoặc

24h

TM mỗi 24h

Viêm

tai giữa cấp

tính:

Viêm mắt do lậu cầu

50mg/kg TB x 1 liều hoặc 3

liều TB mỗi 24h ở các bệnh

nhân có nguy cơ cao

Cefuroxim

Không chỉ định

10-15mg/kg uống mỗi 12h

25-50mg/kg (TM hoặc TB)

mỗi 8h

19

Cephalexin

Không được chỉ định

6,25-25mg/kg uống mỗi 6h

Clarithromycin

Không được chỉ định

7,5mg/kg uống mỗi 12h

Clindamycin

5-7,5mg (TM hoặc uống)

5-10mg/TM hoặc TB mỗi 6-8h

hoặc 10-30mg/kg/ngày chia 3-

4 lần

Doxycyclin

Chống chỉ định

>45kg: 100mg uống mỗi 12h

<=45kg: 1,1-2,5mg/kg mỗi

12h

Ertapenem

Không chỉ định

15mg/kg mỗi 12h không quá

1g/ngày

Gentamycin

Trong tuần đầu sau sinh dùng

2-2,5mg/kg TM hoặc TB mỗi

liều theo tuổi thai

8h

< =29 tuần 5mg/kg mỗi 48h

30-33 tuần 4,5 mg/kg TM mỗi

48h

34-37 tuần 4mg/kg TM mỗi 36h

>=38 tuần 4mg/kg TM mỗi 24h

Imipenem

20-25mg/kg TM mỗi 12h

15-25mg/kg TM mỗi 6h

Linezolid

10mg/kg TM mỗi 12h

10mg/kg TM mỗi 8h

Meropenem

20mg/kg TM mỗi 12h

10mg/kg TM mỗi 8h. 20mg/kg

TM mỗi 8h (ổ bụng) 40mg/kg

TM mỗi 8h (viêm màng não)

Metronidazol

15mg/kg TM hoặc uống x 1 liều

5-12,5mg/kg uống mỗi 8h

sau đó 7,5mg/kg/liều TM hoặc

15mg/kg TM x 1 liều tiếp sau

uống

liều 7,5mg/kg mỗi 6h

Oxacillin

25-50mg/kg /liều

25-50mg/kg TM hoặc TB mỗi

6h

Penicillin G

25.000-50.000 UI/kg/liều

12.500-75.000 đơn vị/kg TM

Viêm màng não 75000-100000

hoặc TB mỗi 4-6h

UI/kg TM mỗi 8-12h

Giang mai bẩm sinh: Penicillin

G tan trong nước 50.000UI/kg

tiêm TM chậm mỗi 12h x 7 ngày

20

sau đó mỗi 8h/lần

Penicillin V

Không được chỉ định

25-50mg/kg uống mỗi 6-8h

Piperacillin

50-100mg/kg liều TB

25-75mg/kg TM hoặc TB mỗi

6h có thể tăng liều mỗi 4h với

các nhiễm khuẩn nặng do

P.aeruginosa

Piperacillin + Tazobactam Không chỉ định

100-300mg/kg/ngày TM chia

3-4 lần

Ticarcillin

75-100mg/kg/liều

25-75mg/kg TM hoặc TB mỗi

6h

Ticarcillin

+

acid

75-100mg/kg/liều

25-75mg/kg TM hoặc TB mỗi

6h

clavulanic

Giống Gentamycin

2-2,5mg/kg TM hoặc TB mỗi

Tobramycin

8h

Trimethoprim-

Chống chỉ định

Nhiễm khuẩn đường niệu: 4-

Sulfamethoxazone

5mg/kg mỗi 12h

Viêm phổi do pneumocystis

5mg/kg uống mỗi 6h

Dự phòng nhiễm khuẩn tiết

niệu: 2-4mg/kg uống mỗi 24h

Viêm phổi do pneumocystis

carnii hoặc nhiễm khuẩn nặng:

5mg/kg TM mỗi 6h

Nhiễm khuẩn nhẹ: 4-6mg/kg

TM mỗi 12h

Vancomycin

Nhiễm khuẩn huyết: 10mg/kg

10-15mg/kg TM mỗi 6h

TM

Viêm màng não: 15mg/kg liều

TM trong 60 phút

21

BẢNG HIỆU CHÌNH LIỀU KHÁNG SINH

Độ thanh thải Creatinin

Tên thuốc

Liều

CrCl (ml/phút)

500mg TM mỗi 24h hoặc 7,5mg/kg

50-80

mỗi 24h

500mg TM mỗi 48h hoặc 7,5mg/kg

10-50

mỗi 48h

Amikacin

250mg mỗi 48h hoặc 3,375mg/kg

<10

mỗi 48h

Liều dùng sau chạy thận

500mg TM hoặc 7,5mg/kg TM

nhân tạo

500mg uống mỗi 8h

50-80

500mg uống mỗi 12h

10-50

Amoxicillin

500mg uống mỗi 24h

< 10

Liều dùng sau chạy thận

500mg

500/125mg uống mỗi 12h

10-50

Amoxicillin/Clavulanic

250/125mg uống mỗi 24h

<10

Acid

Liều dùng sau chạy thận

250/125mg uống

nhân tạo

1g TM mỗi 4h

50-80

500mg uông mỗi 6h

1g TM mỗi 8h

Ampicillin

10-50

250mg uống mỗi 8h

1g TM mỗi 12h

< 10

250mg uống mỗi 12h

1,5g TM mỗi 6h

30-80

1,5g TM mỗi 12h

15-30

Ampicillin/Sulbactam

1,5g TM mỗi 24h

<15

Liều dùng sau chạy thận

1,5g TM

nhân tạo

Không thay đổi

10-50

Dùng thận trọng

Azithromycin

<10

Liều dùng sau chạy thận Không cần dùng

22

nhân tạo

35-55

1g TM mỗi 12h

10-35

500mg TM mỗi 12h

Cefazolin

<10

500mg TM mỗi 24h

Liều dùng sau chạy thận

1g TM

nhân tạo

30-60

2g TM mỗi 12h

10-30

2g TM mỗi 24h

Cefepim

<10

1g TM mỗi 24h

Liều dùng sau chạy thận

2g TM

nhân tạo

20-50

400mg mỗi 24h

<20

200mg mỗi 24h

Cefixim

Liều dùng sau chạy thận

400mg uống

nhân tạo

10-50

1g TM mỗi 12h

<10

1g TM mỗi 24h

Cefotaxim

Liều dùng sau chạy thận

1g TM

nhân tạo

30-80

2g TM mỗi 12h

10-30

2g TM mỗi 24h

Ceftazidim

<10

1g TM mỗi 48h

Liều dùng sau chạy thận

1g TM

nhân tạo

50-80

1g TM mỗi 8h

10-50

1g TM mỗi 12h

Ceftizoxim

<10

1g TM mỗi 24h

Liều dùng sau chạy thận

1g TM

nhân tạo

20-80

Không thay đổi

750mg TM mỗi 12h

Cefuroxim

10-20

500mg uống mỗi 12h

<10

750mg TM mỗi 24h

23

500mg uống mỗi 24h

Liều dùng sau chạy thận

750mg TM

nhân tạo

250mg uống

400mg TM mỗi 12h

30-50

500mg uống mỗi 12h

400mg TM mỗi 24h

Ciprofloxacin

<30

500mg uống mỗi 24h

Liều dùng sau chạy thận

200-400mg TM

nhân tạo

250-500mg uông

Liều nạp = cân nặng x Cđích/33,3

Colistin

Liều duy trì = Cđích x ((CrCl x1,5) +30)/33,3 chia 2-3 lần/ngày

Chọn Cđích =1mcg/mL

120mg TM mỗi 24h hoặc 2,5mg/kg

50-80

mỗi 24h

120mg TM mỗi 48h hoặc 2,5mg/kg

10-50

mỗi 48h

Gentamicin

80mg TM mỗi 48h hoặc 1,25mg/kg

<10

mỗi 48h

Liều dùng sau chạy thận

80mg TM hoặc 1mg/kg TM

nhân tạo

500mg TM mỗi 6h

40-70

250mg TM mỗi 8h

20-40

Imipenem/Cilastatin

250mg TM mỗi 12h

<20

Liều dùng sau chạy thận

250mg TM

nhân tạo

Không thay đổi

>50

750mg TM/uống mỗi 48h hoặc

20-50

500mg TM/uống mỗi 24h

750mg TM/uống sau đó 500mg

Levofloxacin

TM/uống mỗi 48h hoặc 500mg

<20

TM/uống sau đó 250mg TM/uống

mỗi 48h

Liều dùng sau chạy thận

250mg TM/uống

24

nhân tạo

1g TM mỗi 12h

20-50

500mg TM mỗi 12h

10-25

Meropenem

500mg TM mỗi 24h

<10

Liều dùng sau chạy thận

500mg TM

nhân tạo

Không thay đổi

10-50

500mg TM mỗi 250mg uống mỗi

<10

Metronidazol

12h

Liều dùng sau chạy thận

1g TM, 500mg uống

nhân tạo

2,25 g TM mỗi 6h

20-40

3,375g TM mỗi 6h với viêm phổi

bệnh viện

2,25g TM mỗi 8h

2,25g TM mỗi 6h với viêm phổ

<20

Piperacillin/Tazobactam

bệnh viện

2,25g TM mỗi 8h

<10

Liều dùng sau chạy thận

0,75g TM

nhân tạo

3,1g TM mỗi 8h

30-60

3,1g TM mỗi 12h

10-30

Ticarcillin/Clavulanat

2g TM mỗi 12h

<10

Liều dùng sau chạy thận

3,1g TM

nhân tạo

120mg TM mỗi 24h hoặc 2,5mg/kg

50-80

mỗi 24h

120mg TM mỗi 48h hoặc 2,5mg/kg

10-30

mỗi 48h

Tobramycin

80mg TM mỗi 48h hoặc 1,25mg/kg

<10

mỗi 48h

Liều dùng sau chạy thận

80mg TM 1mg/kg TM

nhân tạo

25

>90

1,5g TM mỗi 12h

60-90

1g TM mỗi 12h

10-60

1g TM mỗi 24h

Vancomycin

<10

1g TM mỗi 48h

Liều dùng sau chạy thận

1g TM hàng tuần

nhân tạo

+ Ước tính độ thanh thải creatinin (CrCl) bằng công thức Cockroft and Gault CrCl = ((140-tuổi) x thể trọng)/(creatinin HT x 0,815) x 0,85 (nếu BN nữ)

26

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ y tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản y học 2015

2. Sanford guide

3. Antibiotic essential

4. Hướng dẫn sử dụng Colistin Bệnh viện Bạch Mai

5. Hướng dẫn sử dụng vancomycin Bệnh viện Bạch Mai

27

PHỤ LỤC 7

TIÊU CHÍ KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH

THEO DÕI SỬ DỤNG KHÁNG SINH

1. Phân tích ABC lượng tiêu thụ kháng sinh mỗi 3 tháng

1. 1. Lập danh sách các kháng sinh nhóm A

TT

Tên kháng sinh

Số lượng

Thành tiên

1

2

3

4

1.2. Vẽ biểu đồ Pareto để xác định khoa, phòng sử dụng kháng sinh thuộc nhóm A

2. Báo cáo tình hình sử dụng kháng sinh thông qua số DDD/1000 giường - ngày

TT

Kháng sinh

DDD/1000 giường

Thành tiền

1

Ceftriaxone

2

Cefoperazon

3

Ceftizoxim

4

Clindamycin

5

Imipenem

6

Ticarcillin + clavulanic acid

7

Vancomycin

8

Amikacin

Cefotaxim

9

Ceftazidim

10

Cefdinir

11

Cefixim

12

Ciprofloxacin uống, tiêm

13

Gentamycin

14

Tobramycin

15

3. Khảo sát sử dụng kháng sinh có xu hướng gia tăng đề kháng

TT

Tiêu chí

Tỉ lệ % phù hợp

Chỉ định

1

Liều dùng

2

Cách dùng

3

Thời gian dùng

4

4. Khảo sát sử dụng kháng sinh có lượng sử dụng tăng đột biến

4.1. Khảo sát xu hướng sử dụng kháng sinh thông qua khảo sát số lượng tiêu thụ theo thời gian

DDD/1000 giường - ngày

Khoa

tháng tháng

tháng tháng

tháng tháng

tháng

tháng tháng

tháng tháng

Toàn

viện

Khoa

Khoa

4.2. Khảo sát tình hình sử dụng theo các tiêu chí

TT

Tiêu chí

Tỉ lệ % phù hợp

Chỉ định

1

Liều dùng

3

Cách dùng

4

Thời gian dùng

5

PHỤ LỤC 8 QUI TRÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG DANH MỤC HẠN CHẾ

KÊ ĐƠN

Quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn

BỆNH VIỆN BẮC KẠN QUI TRÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG DANH MỤC HẠN CHẾ KÊ ĐƠN

Ngƣời kiểm tra

Ngƣời viết

Ngƣời phê duyệt

Họ và tên

Nguyễn Thị Lượng

Ký

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 2/10

Quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn

BỆNH VIỆN BẮC KẠN

QUI TRÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG DANH MỤC HẠN CHẾ KÊ ĐƠN

Mã số: Ngày ban hành: 01/09/2017 Lần ban hành: 01

quy định này.

1. Người có liên quan phải nghiên cứu và thực hiện đúng các nội dung của

Giám đốc bệnh viện.

2. Nội dung trong quy định này có hiệu lực thi hành như sự chỉ đạo của

trên mạng nội bộ để chia sẻ thông tin khi cần.

3. Mỗi đơn vị được phát 01 bản . Cán bộ công chức được cung cấp file mềm

NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu X ô bên cạnh)

□ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □

□ Giám đốc □ Phó giám đốc □ …. □ □ □

THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với bản trước đó)

Trang

Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi

Hạng mục sửa đổi

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 3/10

Quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn

Chiến lược hạn chế kê đơn kháng sinh và chiến lược cần phê duyệt trước sử

dụng yêu cầu bác sĩ lâm sàng cần có phê duyệt trước khi kê đơn các kháng sinh

áp dụng hai chiến lược này. Đây thường là các kháng sinh cuối cùng trong điều

trị, là kháng sinh dự trữ chỉ sử dụng trong các trường hợp mà chỉ định thực sự

phù hợp. Chiến lược này giúp giảm thiểu việc bệnh nhân phải phơi nhiễm một

cách không cần thiết với độc tính của kháng sinh và các chi phí liên quan đến

tính không phù hợp của liệu pháp kháng sinh.

1. MỤC ĐÍCH

2. PHẠM VI ÁP DỤNG

Toàn bệnh viện

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 4/10

3. NỘI DUNG QUY TRÌNH

Quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn

Các bƣớc thực hiện

Mô tả /Biểu mẫu

Trách nhiệm

- BS điều trị sử dụng kháng sinh trong nhóm hạn chế kê đơn theo chỉ đinh, liều dùng và hiệu chỉnh liều theo hướng dẫn đã được phê duyệt. Điều vào mẫu yêu cầu sử dụng kháng sinh trong nhóm hạn chế cần phê duyệt trước khi kê đơn với kháng sinh ở mức hạn chế đỏ (DMKĐ ) và phiếu hội chẩn với kháng sinh trong danh mục hạn chế mức vàng cam (DMKĐ).

Chỉ định, liều dùng theo hướng dẫn. Điền mẫu đơn sử dụng kháng sinh hạn chế Ghi biên bản

- BS điều trị

- Với các kháng sinh trong DM hạn chế mức đỏ BS điều trị gọi điện cho 1 BS thành viên của tổ 2. BS điều trị mô tóm tắt đặc điểm bệnh nhân, bệnh nhiễm khuẩn theo các thông tin trên phiếu yêu cầu và yêu cầu phê duyệt (YCPD). BS điều trị ghi lại ý kiến chấp thuận hoặc không chấp thuận và lý do không chấp thuận vào phiếu. Với các trường hợp không chấp thuận thành viên nhóm phê duyệt tư vấn kháng sinh thay thế.

Kiểm tra

- Với các kháng sinh trong danh mục hạn chế ở mức vàng cam BS điều trị hội chẩn với một bác sỹ điều trị khác trong khoa và ký vào biên bản hội chẩn sau đó trình trưởng khoa phê duyệt (BBHC). - Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh cần phê duyệt và biên bản hội chẩn đã được điền đủ thông tin chuyển lên khoa Dược.

- Khoa Dược

- Dược sỹ được phân công phụ trách kiểm tra thuộc tổ 7 tiến hành kiểm tra thông tin trên phiếu và biên bản, chữ ký của BS tổ 2 hoặc trưởng khoa. Kiểm tra liều với kháng sinh cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Nếu liều không phù hợp, DS liên hệ với BS điều trị để thống nhất liều dùng. Sau đó tiến hành phát thuốc.

Xác nhận

- Khoa Dược tập hợp Phiếu yêu cầu sừ dụng kháng sinh trong ngày chuyển xuống tổ 2 để xác nhận thông tin và ký duyệt.

- Thành viên

tổ 2

- Trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng, kháng sinh được sử dụng ngay, không cần phê duyệt (đánh dấu vào ô bệnh nhân cấp cứu). BS điều trị điền đầy đủ thông tin vào phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh trong trường hợp khẩn cấp, chuyển xuống khoa Dược. DS khoa Dược kiểm tra liều dùng, trong trường hợp cần hiệu chỉnh liều DS gọi điện thông báo cho BS điều trị để thống nhất liều phù hợp sau đó phát thuốc theo liều đã thống nhất. Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh được chuyển xuống tổ 2 xem xét về sự phù hợp. Thành viên tổ 2 xem xét đánh giá lại nếu không phù hợp tiến hành trao đổi qua điện thoại với BS điều trị để lựa chon kháng sinh khác phù hợp. Ghi lại sự điều chỉnh vào phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh.

- Thành viên

- Lưu phiếu yêu cầu và biên bản hội chẩn - Tổng kết và báo cáo sau mỗi 3 tháng can thiệp (TKCT)

Báo cáo

nhóm QLSDKS tổ 2

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 5/10

Quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn

DMKĐ

DANH MỤC KHÁNG SINH HẠN CHẾ KÊ ĐƠN

TT

KHÁNG SINH

MỨC ĐỘ HẠN CHẾ

1.

Ceftriaxone

Cam

2.

Cefoperazon

Cam

3.

Ceftizoxim

Đỏ

4.

Clindamycin

Cam

5.

Imipenem

Đỏ

6.

Ticarcillin + clavulanic acid

Cam

7.

Vancomycin

Đỏ

8.

Amikacin

Đỏ

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 6/10

Quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn SỞ Y TẾ BẮC KẠN YCPD BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

PHIẾU YÊU CẦU SƢ DỤNG KHÁNG SINH CẦN HẠN CHẾ KÊ ĐƠN

Cấp cứu □ Bình thƣờng □ Ngày: Khoa

Tuổi

Tên bệnh nhân

Giới tính

Cân nặng

Dị ứng

Creatinin HT

Độ thanh thải creatinin

Chẩn đoán

Kháng sinh yêu cầu

Lý do chỉ định

Dự phòng

Theo kinh nghiệm

Theo VK gây bệnh

Chế độ liều

Đƣờng dùng

Kết quả Vi sinh

Bệnh phẩm:

Vi khuẩn:

Kết quả độ nhạy cảm:

Ngày:

Kết quả phê duyệt thông qua trao đổi:

Tên BS phê duyệt yêu cầu: …………………………………….

Tên và số điện thoại BS kê đơn:………………………………….

PHÊ DUYỆT

Chấp thuận: □ Không chấp thuận: □

Số ngày chỉ định đƣợc chấp thuận-----ngày Lý do không chấp thuận:

Ngƣời phê duyệt Ý kiến nhận xét:

Tên/ký:

Ngày:

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 7/10

Quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn

BBHC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BỆNH VIỆN BẮC KẠN KHOA…………………….

BIÊN BẢN HỘI CHẨN

Họ tên bệnh nhân …………………………,Tuổi ………….,Nam/Nữ……………………..

Cân nặng:………………..,Creatinin: ……………………, Thanh thải Creatinin:…………..

Đã điều trị từ ngày:…...../………./…………Đến ngày……../………/……………………...

Tại số giường:……………Phòng…………..Khoa……………………………………………

Chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn:………………………………….

Hội chẩn lúc …..giờ…..phút, ngày…../…./……

Kháng sinh yêu cầu:

Sau khi xem xét tình trạng bệnh nhân và đối chiếu với hướng dẫn sử dụng kháng sinh của

Bệnh viện BS điều trị và BS được mời hội chẩn thống nhất sử dụng kháng sinh như sau:

Kháng sinh sử dụng:

Liều dùng:

Thời gian bắt đầu:

Ngày…tháng…năm…

BS điều trị

BS tham gia hội chẩn Trƣởng khoa

Họ và tên……………………… Họ và tên……………… Họ và tên……………………….

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 8/10

Quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn

TKCT

BÁO CÁO TỔNG KẾT THỰC HIỆN CHƢƠNG TRÌNH CAN THIỆP

1. Lƣợng tiêu thụ kháng sinh trƣớc và mỗi 3 tháng trong quá trình can thiệp

1.1. Toàn viện

DDD/1000

Thành tiền

KHÁNG

giƣờng/ngày

TT

Tên biệt Dƣợc

SINH

TCT

CT

TCT

CT

1.

Ceftriaxone

Tercef

2.

Cefoperazon

Basultam

3.

Ceftizoxim

Ceftibiotic

4.

Clindamycin Clindamycin

Mirilxa

5.

Imipenem

Cepemid

6.

Ticarcillin +

Combikit

clavulanic acid

7.

Vancomycin

Vancomycin

8.

Amikacin

Selemycin

1.2. Theo khoa phòng

DDD/1000

Thành tiền

KHÁNG

Tên biệt

giƣờng/ngày

TT

SINH

Dƣợc

TCT

CT

TCT

CT

I. Khoa..

1

2

II. Khoa …

1

2

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 9/10

Quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn 2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong quá trình can thiệp

Số BN

TT

Tiêu chí

(%)

1

Sử dụng kháng sinh trong nhóm hạn chế cần phê duyệt trước

khi sử dụng

2

Sử dụng kháng sinh trong nhóm hạn chế cần hội chẩn

3 Chỉ định kháng sinh trong trường hợp khẩn cấp

4 Chỉ định kháng sinh trong trường hợp khẩn cấp được xem xét

lại và điều chỉnh phù hợp

5 Chỉ định kháng sinh phù hợp

Liều dùng kháng sinh đã được hiệu chỉnh trong quá trình phê

duyệt

6

Liều dùng phù hợp

7 Cách dùng phù hợp

8

Thời gian dùng phù hợp

Số liều DDD/1000giường –ngày =

- Tiến trình thực hiện can thiệp vào việc sử dụng các thuốc trong danh mục

hạn chế kê đơn

Nội dung

Thời gian thực hiện

TT

9/2017

1

Triển khai thực hiện qui trình toàn Bệnh viện với một số kháng sinh có mức độ tiêu thụ cao

2

Tổng kết đánh giá giai đoạn 1

3/2018

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 10/10

PHỤ LỤC 9

QUI TRÌNH KIỂM SOÁT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH, CAN THIỆP VÀ PHẢN HỒI

Quy trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp và phản hồi

BỆNH VIỆN BẮC KẠN QUY TRÌNH QUI TRÌNH KIỂM SOÁT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH,

CAN THIỆP VÀ PHẢN HỒI

Người viết

Người phê duyệt

Người kiểm tra

Họ và tên

Nguyễn Thị Lượng

Ký

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 2/11

Quy trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp và phản hồi

BỆNH VIỆN BẮC KẠN

QUI TRÌNH KIỂM SOÁT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH, CAN THIỆP VÀ PHẢN HỒI

Mã số: Ngày ban hành: 01/09/2017 Lần ban hành: 01

1. Người có liên quan phải nghiên cứu và thực hiện đúng các nội dung của

quy định này.

2. Nội dung trong quy định này có hiệu lực thi hành như sự chỉ đạo của

Giám đốc bệnh viện.

3. Mỗi đơn vị được phát 01 bản. Cán bộ công chức được cung cấp file mềm

trên mạng nội bộ để chia sẻ thông tin khi cần.

NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu X ô bên cạnh)

□ Giám đốc □ Phó giám đốc □ …. □ □ □

□ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □

THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với bản trước đó)

Trang

Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi

Hạng mục sửa đổi

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 3/11

Quy trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp và phản hồi 1. MỤC ĐÍCH

Chiến lược kiểm soát kê đơn kháng sinh, can thiệp trực tiếp và phản hồi tới

người kê đơn bao gồm: đánh giá tính hợp lý của kê đơn kháng sinh của từng bệnh

nhân trên lâm sàng, trao đổi trực tiếp ngay sau đó với bác sỹ kê đơn để tối ưu hóa điều trị cho từng bệnh nhân.

2. PHẠM VI ÁP DỤNG

Áp dụng toàn viện

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 4/11

3. NỘI DUNG QUY TRÌNH

Quy trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp và phản hồi

QUI TRÌNH KIỂM SOÁT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH, CAN THIỆP VÀ PHẢN HỒI

Trách nhiệm

Các bước thực hiện

Mô tả /Biểu mẫu

- Hàng ngày DS khoa Dược căn cứ trên danh sách bệnh nhân lĩnh thuốc của các khoa lập danh sách bệnh nhân sử dụng các thuốc trong danh mục cần giám sát (DMGS ) theo biểu mẫu BNGS.

- DS khoa Dược

- Chuyển danh sách bệnh nhân cho tổ 7 vào cuối ngày để

tiến hành can thiệp.

- Tổ 1

Xác định bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong nhóm cần giám sát

- Trong vòng 48h kể từ khi nhận được DS bệnh nhân nhóm can thiệp cần tiến hành kiểm soát. Trong trường hợp nghỉ lễ hoặc cuối tuần việc kiểm soát được bắt đầu ở ngày làm việc đầu tiên

Kiểm tra

- Thành viên

- Thành viên nhóm can thiệp đánh giá việc sử dụng kháng sinh trên bệnh án và tình trạng bệnh nhân, xem xét việc sử dụng kháng sinh ở thời điểm bắt đầu điều trị, trong thời gian điều trị (ngày 3 hoặc 4), và kết thúc điều trị theo các nội dung sau (chi tiết theo BKGS và KSSD):

nhóm QLSDKS tổ 7.

- Thành viên

Can thiệp

- Tình trạng nhiễm khuẩn - Chỉ định - Liều dùng - Đường dùng, dung môi pha truyền - Độ dài đợt điều trị - Trong quá trình đánh giá tình trạng bệnh nhân nếu trường hợp bệnh nhân nặng, hoặc nhiễm khuẩn dai dẳng tham khảo ý kiến của bác sỹ truyền nhiễm. - Can thiệp theo bảng kiểm BKGS - Nếu việc sử dụng không theo hướng dẫn, trao đổi với bác sỹ điều trị để hiệu chỉnh theo hướng dẫn để tối ưu hóa điều trị cho từng bệnh nhân.

nhóm QLSDKS tổ 7.

- Ghi chép lại các can thiệp đã thực hiện. Các lý do từ chối can thiệp (các can thiệp không được chấp nhận trong vòng 48h kể từ khi yêu cầu)

- Bộ phận can thiệp tiến hành tổng kết theo quí căn cứ

- Thành viên

Tổng kết

nhóm QLSDKS tổ 7.

- Thành viên

Báo cáo

trên các tiêu chí: TKCT - Tỉ lệ % chấp nhận can thiệp - Tỉ lệ % không chấp nhận can thiệp - Tỉ lệ % bệnh nhân được giám sát - Tỉ lệ % BN sử dụng KS không có triệu chứng NK - Tỉ lệ % BN chỉ định KS phù hợp - Tỉ lệ % BN liều dùng phù hợp - Tỉ lệ % BN đường dùng phù hợp - Tỉ lệ % BN thời gian dùng phù hợp - Số liều DDD/1000 giường ngày - Báo cáo Ban Giám đốc HĐTĐT - Báo cáo giao toàn viện - Lưu báo cáo

nhóm QLSDKS tổ 7

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 5/11

Quy trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp và phản hồi SỞ Y TẾ BẮC KẠN BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

DSGS

DANH SÁCH BỆNH NHÂN SỬ DỤNG KHÁNG SINH CẦN GIÁM SÁT

Ngày/tháng

Tên Bệnh nhân

Khoa

Thuốc sử dụng

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 6/11

Quy trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp và phản hồi SỞ Y TẾ BẮC KẠN BKGS BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

BẢNG KIỂM KIỂM TRA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH THUỘC NHÓM KIỂM SOÁT

Biện pháp can Tiêu chí Mô tả Có Không thiệp

Kháng sinh cần giám sát được Ngưng kháng sinh

sử dụng mà không có dấu hiệu Tình trạng nhiễm x hoặc bằng chứng của nhiễm khuẩn

khuẩn

Lựa chọn kháng sinh theo Lên thang/Xuống

hướng dẫn điều trị, diễn tiến thang Lựa chọn lâm sàng và/hoặc kết quả vi x

sinh

Căn cứ trên đặc điểm bệnh Chỉnh liều theo x nhân và hướng dẫn điều trị hướng dẫn điều trị

Hiệu chỉnh liều cho BN suy Hiệu chỉnh liều căn

Liều dùng cứ trên đăc điểm BN thận với các thuốc: Amikacin,

Gentamycin, Tobramycin, x theo HDĐT

Ceftazidim, Cefdinir,

Cefotaxim, Ciprofloxacin

Theo hướng dẫn điều trị Chỉnh đường dùng x theo hướng dẫn

Đường dùng Chuyển đổi kháng Sử dụng kháng sinh đường tĩnh

sinh đường tiêm – mạch trong khi vẫn sử dụng x

Uống đường uống

Độ dài đợt điều trị Thời gian dùng kháng sinh kéo Ngưng kháng sinh

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 7/11

dài hơn hướng dẫn điều trị

Quy trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp và phản hồi SỞ Y TẾ BẮC KẠN KSSD BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

PHIẾU KIỂM SOÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Ngày…………..

Tuổi

Khoa

Giới tính

Tên bệnh nhân

Dị ứng

Cân nặng

Độ thanh thải creatinin

Creatinin HT

Chẩn đoán

Kháng sinh sử dụng

Dự phòng

Theo kinh nghiệm

Theo VK gây bệnh

Lý do chỉ định

Nhiệt độ

Nhịp tim

BC

Dầu hiệu nhiễm khuẩn

Phù hợp

Không phù hợp

Hiệu chỉnh liều

Chế độ liều

Đường dùng

Thời gian dùng

TT NK

Chỉ định

Đường

Thời gian dùng

Liều

Can thiệp

dùng

dùng

Chấp nhận can thiệp

Không chấp nhận can thiệp

Chấp nhận can thiệp

Kí tên

Người giám sát

Ngày/tháng/ năm

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 8/11

Quy trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp và phản hồi

SỞ Y TẾ BẮC KẠN DMGS BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

DANH MỤC KHÁNG SINH CẦN GIÁM SÁT

TT

KHÁNG SINH

TÊN BIỆT DƯỢC

1.

Cefotaxim

2.

Ceftazidim

3.

Cefdinir

4.

Cefixim

5.

Ciprofloxacin uống, tiêm

6.

Norfloxacin uống

7.

Gentamycin

8.

Tobramycin

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 9/11

Quy trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp và phản hồi

SỞ Y TẾ BẮC KẠN TKCT BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

TỔNG KẾT QUÁ TRÌNH GIÁM SÁT

(Thời gian thực hiện từ………đến……………)

I. Can thiệp

Tiêu chí

Tổng số

Tỉ lệ %

Số can thiệp

Can thiệp được chấp nhận

Can thiệp không được chấp nhận

Lý do không chấp nhận can thiệp

-

-

-

II. Kết quả giám sát

BN được giám sát

Số Bệnh nhân Tỉ lệ % TT Tiêu chí TCT SCT TCT SCT

1

BN không có dấu hiệu nhiễm

2

khuẩn được dùng kháng sinh

Chỉ định phù hợp

3

Liều dùng phù hợp

4

Đường dùng phù hợp

5

Thời gian dùng phù hợp

6

III. Lượng tiêu thụ kháng sinh

DDD/1000 giường

Thành tiền

ngày

TT

KHÁNG SINH

TCT

SCT

TCT

SCT

1 Cefotaxim

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 10/11

2 Ceftazidim

Quy trình kiểm soát kê đơn kháng sinh can thiệp và phản hồi

3 Cefdinir

4 Cefixim

5 Ciprofloxacin uống, tiêm

6 Norfloxacin uống

7 Gentamycin

+ Tiến trình thực hiện qui trình kiểm soát kê đơn

8 Tobramycin

Năm

2019

2020

2021

2022

2023

% Bệnh nhân được giám sát

20

40

60

80

100

Nội

Lao Phổi

Ung bướu

HSTC

Ngoại

TMH

Khoa

Cấp cứu

Toàn Viện

Lây

Thần Kinh

RHM

Nhi

Sản

GMHS

Mắt

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 11/11

PHỤ LỤC 10 QUI TRÌNH CHUYỂN ĐỔI ĐƯỜNG TIÊM – UỐNG

Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống

BỆNH VIỆN BẮC KẠN QUI TRÌNH CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM – UỐNG

Người kiểm tra

Người viết

Người phê duyệt

Phạm Thị Bích Hằng

Trần Thị Hằng

Ký

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 2/10

Họ và tên

Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống

BỆNH VIỆN BẮC KẠN

QUI TRÌNH CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM – UỐNG

Mã số: Ngày ban hành: 01/09/2017 Lần ban hành: 01

1. Người có liên quan phải nghiên cứu và thực hiện đúng các nội dung của

quy định này.

2. Nội dung trong quy định này có hiệu lực thi hành như sự chỉ đạo của

Giám đốc bệnh viện.

3. Mỗi đơn vị được phát. Cán bộ công chức được cung cấp file mềm trên

mạng nội bộ để chia sẻ thông tin khi cần.

NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu X ô bên cạnh)

□ Giám đốc □ Phó giám đốc □ …. □ □ □

□ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □

THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với bản trước đó)

Trang

Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi

Hạng mục sửa đổi

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 3/10

Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống 1. MỤC ĐÍCH

Bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng cần nhập viện thường được khởi đầu điều trị bằng

liệu pháp kháng sinh tiêm truyền tĩnh mạch để đảm bảo nồng độ thuốc tối đa đạt

được ở vị trí nhiễm khuẩn. Với một số kháng sinh có sinh khả dụng đường uống

tốt, việc chuyển đổi kịp thời sang đường uống khi bệnh nhân thỏa mãn các

tiêu chí chuyển đổi sẽ có những lợi ích như sau: giảm thời gian điều dưỡng chuẩn

bị pha thuốc tiêm truyền, giảm việc phải vệ sinh đường truyền tĩnh mạch (IV line

care), giảm độ dài đợt nằm viện, giảm chi phí chăm sóc y tế, giảm nguy cơ gặp

biến chứng do đặt đường truyền tĩnh mạch – mà không làm xấu đi hiệu quả lâm

2. PHẠM VI ÁP DỤNG

sàng trên bệnh nhân.

Toàn Bệnh viện

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 4/10

3. NỘI DUNG QUY TRÌNH

Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống

QUI TRÌNH CHUỂN ĐỔI KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM – UỐNG

Trách nhiệm

Các bước thực hiện

Mô tả /Biểu mẫu

- Ds Khoa Dược lập danh sách BN sử dụng thuốc trong danh mục kháng sinh chuyển đổi đường tiêm – uống hàng ngày (DMCĐ).

- Dược sỹ

Xác định bệnh nhân có khả năng chuyển đổi đường tiêm- uống

- Kiểm tra bệnh nhân theo các tiêu chí sau: - Ổn định về lâm sàng: Không sốt trong 48h(36- 380C), Bạch cầu giảm hoặc trở về bình thường (4- 12.109/L). Dấu hiệu sinh tồn ổn định (không có nhịp nhanh >90 lần/phút, nhịp thở nhanh >20 lần/phút).

- Có khả năng dung nạp được đường uống. Không

có rối loạn hấp thu (nôn, tiêu chảy)

Can thiệp

- BN thỏa mãn tiêu chí trên DS tiến hành điền thông tin vào phiếu yêu cầu chyển đổi đường tiêm – uống (YCCĐ). Dán phiếu yêu cầu vào Bệnh án

- Bác sỹ xem xét yêu cầu của dược sỹ nếu đồng ý chuyển đổi đường tiêm – uống kí xác nhận vào phiếu yêu cầu.

- BS điều trị - Dược sỹ

- Theo dõi bệnh nhân - Các chỉ định cần phải dùng kháng sinh đường tiêm

truyền kéo dài.(chi tiết CĐTT)

- Bộ phận can thiệp tiến hành tổng kết theo quí căn

- Thành viên

Tổng kết

cứ trên các tiêu chí TKCT:

nhóm QLSDKS tổ 7.

- Thành viên

Báo cáo

- Báo cáo Ban Giám đốc HĐTĐT - Báo cáo giao toàn viện - Lưu báo cáo

nhóm QLSDKS tổ 7

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 5/10

Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống SỞ Y TẾ BẮC KẠN DMCĐ BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

DANH MỤC THUỐC CHUYỂN ĐỔI ĐƯỜNG TIÊM – UỐNG

TT

Kháng sinh đường tiêm

Kháng sinh đường uống

I. Điều trị tiếp nối kháng sinh (kháng sinh đường uống có SKD >90%)

Ciprofloxacin

Ciprofloxacin

2

Clindamycin

Clindamycin

3

Levofloxacin

Levofloxacin

4

Metronidazol

Metronidazol

5

II. Điều tri xuống thang

Ampicillin

Amoxicillin

1

Ampicillin+Sulbactam

Amoxicillin+Clavulanat

2

Amoxicillin+Sulbactam

Amoxicillin+Clavulanat

3

Cephazolin

Cefalexin

4

Cefotaxim hoặc Ceftriaxon

Cefuroxim hoặc Cefpodoxim

5

Ceftazidim hoặc Cefepim

hoặc

Ciprofloxacin

6

Levofloxacin

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 6/10

Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống SỞ Y TẾ BẮC KẠN YCCĐ BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN PHIẾU YÊU CẦU CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM – UỐNG

Họ tên bệnh nhân: ................................................................... Tuổi ………….Nam/Nữ……….

Đã điều trị từ ngày:…...../………./…………Đến ngày……../………/……………………...

Tại số giường:……………Phòng…………..Khoa……………………………………………

Chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn:………………………………….

Kháng sinh đường tiêm đang sử dụng:

Bệnh nhân đáp ứng được các tiêu chí có thể chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường

uống

□ Ổn định về lâm sàng

□ Dung nạp được thuốc đường uống

□ Triệu chứng lâm sàng cải thiện

Ngừng kháng sinh đường tiêm:

Kháng sinh đường uống; …………..viên…………….uống……..lần/ngày

Xác nhận của bác sỹ điều trị: Ngày………….. Ký tên……………….

Xác nhận của dược sỹ đánh giá: Ngày………….. Ký tên……………….

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 7/10

□ Đồng ý □ Không đồng ý Lý do không đồng ý:

Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống SỞ Y TẾ BẮC KẠN CĐTT BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

CÁC CHỈ ĐỊNH CẦN DÙNG KHÁNG SINH ĐƯỜNG TĨNH MẠCH KÉO DÀI

TT

Bệnh nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn tại vị trí sâu

1

Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng

2

Viêm não hoặc viêm màng não

3

Viêm khớp nhiễm khuẩn

4

Viêm tủy xương

5

Nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử

6

7

Nhiễm khuẩn tại vị trí cấy ghép hoặc bộ phận giả

8

Sốt giảm bạch cầu trung tính

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 8/10

Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống

TKCT

SỞ Y TẾ BẮC KẠN BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

BÁO CÁO TỔNG KẾT CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP CHUYỂN ĐỔI

KHÁNG SINH TIÊM – UỐNG

1. Can thiệp

TT

Tiêu chí

Số BN (%)

Can thiệp chuyển đổi

1

Chấp nhận can thiệp chuyển đổi

2

Không chấp nhận can thiệp chuyển

3

đổi

Lý do không chấp nhận can thiệp

4

-

-

-

2. Đánh giá hiệu quả chuyển đổi

TT

Tiêu chí

TCT

SCT

1

Số ngày nằm viện trung bình

2

Số ngày sử dụng kháng sinh đường

tiêm trung bình

3

Tỉ lệ tử vong trung bình

3. Đánh giá tiết kiệm chi phí khi chuyển đổi

TT

Tên thuốc

% chuyển đổi

% chi phí tiết

kiệm

1

2

3

4

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 9/10

Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống + Tiến trình thực hiện chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống

Năm

2019

2020

2021

2022

Ngoại

Nội, Ung

Lao Phổi

Lây

Bướu

TMH

Khoa

Toàn Viện

Sản

Thần Kinh

RHM

GMHS

Mắt

Ngày ban hành: 01/09/2017

Trang 10/10

Luận án tiến sĩ Dược học: Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

Tags: