Phản ứng độc gan và số lượng men gan ALT ở bệnh nhân lao HIV(+) điều trị lao

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

60
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát mối liên quan giữa phản ứng độc gan và số lượng men gan ALT ở những bệnh nhân lao/HIV(+) được điều trị với các thuốc kháng lao. Nghiên cứu cắt ngang với đối tượng là những bệnh nhân nhiễm HIV(+) bị mắc lao (mới) và không mắc lao.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phản ứng độc gan và số lượng men gan ALT ở bệnh nhân lao HIV(+) điều trị lao

PHẢN ỨNG ĐỘC GAN VÀ SỐ LƯỢNG MEN GAN ALT Ở BỆNH NHÂN LAO/HIV(+) ĐIỀU TRỊ LAO Lê Văn Nhi* TÓM TẮT Mở ñầu: Tỷ lệ men gan có thể tăng từ 10 – 20% ở bệnh nhân lao/HIV(+) khi ñiều trị với thuốc kháng lao và những bệnh nhân AIDS này có nguy cơ phát triển phản ứng ñộc gan rất nhiều khi sử dụng các thuốc ñặc trị lao. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát mối liên quan giữa phản ứng ñộc gan và số lượng men gan ALT ở những bệnh nhân lao/HIV(+) ñược ñiều trị với các thuốc kháng lao. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang với ñối tượng là những bệnh nhân nhiễm HIV(+) bị mắc lao (mới) và không mắc lao. Kết quả: 25% (5/20) bệnh nhân lao/HIV(+) bị phản ứng ñộc gan có trị số men gan ≥ 45U/L; 10% (2/20) có ALT cao gấp 2 3 lần, 5% (1/20) ALT cao gấp 4 – 5 lần. Nôn và buồn nôn là các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân lao/HIV(+) ñang khi ñiều trị với thuốc lao (75% 15/20; p = 0,000). Nghiên cứu ghi nhận mối liên quan giữa tần suất ñộc gan và tuổi (p > 0,05), giới tính (p > 0,05), tình trạng huyết thanh dương tính với kháng thể viêm gan siêu vi B, C (VGSV B, C) (p > 0,05) và tình trạng miễn dịch – số lượng TCD4 (p = 0,053). Kết luận: Tỷ lệ bị phản ứng ñộc gan ở bệnh nhân lao/HIV(+) là 20%, 75% bị phản ứng ñộc gan có trị số men gan ALT < 45 U/L. Sốt, nôn và buồn nôn là các triệu chứng thường gặp khi ñiều trị lao và tỷ lệ tử vong tăng khi TCD4 < 100 và ALT > 45U/L. Tần suất ñộc gan không liên quan ñến tuổi tác, giới tính, cân nặng và tình trạng huyết thanh dương tính với kháng thể VGSV B, C nhưng có tương quan ñến tình trạng miễn dịch của bệnh nhân (p = 0,053). Tuy nhiên ở bệnh nhân lao/HIV(+) có HBsAg(+) và anti HCV(+) và số lượng TCD4 < 50/mm3 dễ bị phản ứng ñộc gan. Tỷ lệ ñồng nhiễm VGSV B,C và có trị số men gan ALT > 45U/L thường gặp ở bệnh nhân lao/HIV(+) hơn so với bệnh nhân nhiễm HIV(+) ñơn thuần. Các xét nghiệm chức năng gan bình thường hay bất thường cũng không thể loại trừ một tình trạng tổn thương gan nặng, khi xét nghiệm chức năng gan bất thường có thể là dấu chỉ ñiểm ñầu tiên của tổn thương gan xuất hiện cần theo dõi chặt chẽ nên tiến hành các xét nghiệm chẩn ñoán ñặc hiệu tiếp theo. Trên hết, cần tuyên truyền giáo dục tốt ñối với bệnh nhân và người chăm sóc cách sử dụng các ñặc ñiểm lâm sàng và thông số sinh hoá ñể theo dõi phát hiện phản ứng ñộc gan. Từ khóa: ALT = alanine aminotransferase; AST = Aspartate aminotransferase; TB = Tuberculosis; HIV = Human Immunodeficiency virus. ABSTRACT THE DRUG INDUCED LIVER INJURY (DILI) AND THE LEVEL OF SERUM ALT DURING TB TREATMENT AMONG TB/HIV(+) PATIENTS Le Van Nhi, * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2- 2010: 201 - 211 Introduction: During TB treatment, the level of ALT increase 10 to 20% in TB/HIV(+) patients and these patients have a higher risk of DILI. Objectives of study To evaluate the relationship between the level of serum transaminase ALT and the risk of DILI during TB treatment of TB/HIV(+) patient. Methods and material of study: Cross_sectional study in HIV(+) with and without new tuberculosis. Results: DILI occurred in 25% of TB/HIV(+) patients. The level of serum transaminase ALT is superior or equal to 45U/L; 10% of these patients (2/20) have the ALT > 2 – 3N; 5% (1/20) have the ALT > 4 – 5N. Nausea and vomissement are frequently observed in the TB/HIV(+) patients during TB treatment (75% 15/20, p = 0,000). The DILI has been analysed relation with age (p > 0,05) sex (p > 0,05), the presence of HbsAg(+), anti HCV(+) * Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Địa chỉ liên lạc: TS. Lê Văn Nhi ĐT: 0913916589 Email: Le_vannhi@yahoo.com 201 (p > 0,05) and the stage of immunodepression with TCD4 (p = 0,053). Conclusion: DILI in TB/HIV(+) occured in 20% of patients, 75% of them having a level of serum transaminase ALT < 45U/L. Fever, nausea nausea and vomissement are frequently observed during TB treatment and the fatality ratio increases when TCD4 < 100 and ALT > 45U/L There is no relationship between DILI with age, sex, weight, HBV, HCV but there is a relation with the stage of immunodepression (p = 0,053). But in TB/HIV(+) patients having been infected with HBV, HCV and with TCD4 < 50/mm3, the risk of DILI is high. The coinfection with HBV or HCV and the level of serum ALT > 45U/L are more frequently observed in TB/HIV(+) patients than to the HIV(+) without TB patients. The abnormal or normal liver function testing cannot predict a severe lesion of liver. But in abnormal liver function testing it can be a 1st marker of liver injury and more specialised liver function testing should be performed. Health education for patients and health staff is necessary. They should know the clinical signs and the value of these ALT level to predict the occurrence of DILI. Key words: ALT = alanine aminotransferase; AST = Aspartate aminotransferase; TB = Tuberculosis; HIV = Human Immunodeficiency virus. Nghiên cứu cắt ngang với ñối tượng là những MỞ ĐẦU bệnh nhân nhiễm HIV(+) bị mắc lao (N1 = 100) và Gan giữ vai trò quan trọng trong chuyển hoá không mắc lao (N2 = 100) và tất cả bệnh nhân thuốc và giải ñộc, do ñó dễ bị tổn thương. Trong nhiễm HIV(+) bị mắc lao là những bệnh nhân lao nhiều trường hợp, sự hiểu biết chính xác về chuyển mới (bệnh nhân chưa bao giờ ñiều trị lao hoặc ñã hoá các thuốc lao và các yếu tố góp phần trong cơ chế dùng thuốc lao nhưng dưới 1 tháng). Thực hiện ngộ ñộc gan là chưa ñầy ñủ, do các quần thể nghiên nghiên cứu từ sau luận án Tiến sĩ, từ năm 2005 – cứu có nhiều khác biệt về ñịnh nghĩa của ñộc gan, 2008(9). cách theo dõi và báo cáo. Tìm hiểu các tần suất ñộc - Các mẫu bệnh phẩm máu (ñảm bảo nguyên gan, ñộ nặng ở những bệnh nhân lao ñồng nhiễm HIV tắc an toàn sinh học trong khi lấy máu) không ghi hoặc HBV hay HCV là cần thiết. Còn rất ít số liệu liên họ tên, chỉ ñánh mã số vào nhãn dán trên ống quan ñến ñộc gan do thuốc ở bệnh nhân lao/HIV(+). nghiệm, tiến hành thử nghiệm theo thể thức vào dữ Một hồi cứu ñiều trị lao/HIV(+) tại San Francisco từ liệu giấu tên và ñồng thuận hợp tác phù hợp. năm 1991 ñến 1998 cho thấy 4,8% các trường hợp - Thực hiện các xét nghiệm chẩn ñoán trong phải thay ñổi phác ñồ do viêm gan. Một nghiên cứu nghiên cứu. khác của Tây Âu về ñiều trị lao/HIV/AIDS từ năm 1989 – 1994 mà ña số là ñối tượng nghiện chích ma * Chẩn ñoán huyết thanh HIV(+) bằng thử nghiệm Elisa với 2 sinh phẩm Genelavia/mix và tuý cho thấy 13 15% bệnh nhân có men gan tăng ít Serodia và Western Blot (WB). (Tham vấn tự nguyện nhất 3 lần giới hạn trên của trị số bình thường trong 2 làm xét nghiệm). tháng ñầu. Trong ñó 55% bị phản ứng ñộc gan là do INH. Một nghiên cứu ña trung tâm của Hoa Kỳ từ * Tiêu chuẩn chẩn ñoán lao theo khuyến cáo của 1993 – 1997 ở bệnh nhân lao/HIV(+) ñiều trị lao với Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống Lao INH. RIF, PZA cho thấy 4,4% có vấn ñề về gan; 36% Quốc Gia. số bệnh nhân là nghiện chích ma tuý với số trung bình AFB(+): Có vi khuẩn kháng cồn toan trong TCD4 70µ/l. Một nghiên cứu khác về bệnh ñàm qua soi kính hiển vi (sau khi nhuộm bằng kỹ lao/HIV(+) từ 1989 – 2000 cho thấy 2% bệnh nhân có thuật Ziehl Neelsen): Lao phổi AFB(+): Có ít nhất vàng da do thuốc lao. Trong các nghiên cứu trên, các 2 AFB(+) hoặc 1 AFB(+) và một phim X.quang ñịnh nghĩa về phản ứng ñộc gan và phương pháp phổi có tổn thương lao tiến triển; Lao phổi AFB(-): nghiên cứu không thống nhất và ña số thiếu nhóm Có 6 mẫu ñàm AFB(-) khác nhau qua 2 lần khám chứng HIV(-). Gia tăng trị số men gan hoặc viêm gan cách nhau 2 tuần ñến 1 tháng và hai phim X.quang ñược ghi nhận là từ 4 ñến 27% ở các bệnh nhân và gia phổi có tổn thương lao tiến triển (chụp cách nhau 1 tăng bilirubine hoặc vàng da là từ 0% ñến 7%. Ảnh tháng) và sau khi không ñáp ứng ñiều trị với kháng hưởng của HIV ñơn thuần trong ñộc gan khi ñiều trị sinh phổ thông rộng hoặc xét nghiệm ñàm AFB(-) lao là khó ñánh giá tuy nhiên thường là nhẹ(1,2,4,13,12,15). nhưng nuôi cấy ñàm dương tính; Lao ngoài phổi: Nghiên cứu thực hiện nhằm khảo sát mối liên Dựa vào các dữ kiện lâm sàng với sự hỗ trợ của quan giữa phản ứng ñộc gan và số lượng men gan X.quang, PCR hoặc cấy bệnh phẩm hoặc mô học, tế (ALT) ở những bệnh nhân lao/HIV(+) ñược ñiều trị bào học của sinh thiết và của chọc hút bệnh phẩm với các thuốc kháng lao. xác ñịnh là lao. * Các kỹ thuật hỗ trợ ñể chẩn ñoán lao ở bệnh ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU 202 siêu vi B (HBsAg) và viêm gan siêu vi C (Anti HCV) nhân lao/HIV(+): • Nuôi cấy và ñịnh danh vi khuẩn với các sinh phẩm Serodia – VGSV. lao trên môi trường Loewenstein Jensen (L.J) • Chẩn ñoán xác ñịnh lao ở các mẫu bệnh phẩm bằng kỹ thuật * Xét nghiệm chức năng gan AST (trị số bình thường < 35U/L), ALT (trị số bình thường < 45U/L), PCR (Polymerase Chain Reaction). • Sinh thiết hoặc bilirubin toàn phần (< 17U mol/L): Trực tiếp (< 4,3U chọc hút bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration) mol/L); gián tiếp (< 12,74U mol/L). ñể chẩn ñoán mô học và tế bào học. Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh) ñể chẩn ñoán xác ñịnh các trường hợp lao * Chẩn ñoán phản ứng ñộc gan dựa vào triệu ngoài phổi. • X.quang phổi thẳng và nghiêng. chứng lâm sàng buồn nôn, nôn ói, vàng da, vàng mắt, ñau vùng gan và rung gan (+) và xét nghiệm chứng * Đếm số lượng tuyệt ñối TCD4/mm3 ở tất cả năng gan ALT và bilirubine toàn phần theo chẩn ñoán bệnh nhân lao/HIV(+) và không lao/HIV(+). phản ứng ñộc gan của WHO (TCYTTG). * Huyết thanh chẩn ñoán tìm kháng thể viêm gan Bảng 1: Chẩn ñoán phản ứng ñộc gan theo WHO. Mức ñộ ALT Bilirubin toàn phần Độ 1 80 – 120 U/L 17 – 25Umol/L Hoặc 2 – 3 lần trị số bình thường Hoặc 1.5 lần trị số bình thường Độ 2 121 – 249 U/L 26 – 23Umol/L Hoặc 4 – 5 lần trị số bình thường Hoặc 1.6 2.5 lần trị số bình thường Độ 3 250 – 500 U/L 32.5 – 65Umol/L Hoặc 6 – 10 lần trị số bình thường Hoặc 2.6 5 lần trị số bình thường Độ 4 > 500 U/L > 65Umol/L Hoặc > 10 lần trị số bình thường Hoặc > 5 lần trị số bình thường Hoặc > 250 U/L và có triệu chứng tức toàn bộ các thuốc kháng lao theo dõi sinh hoá * Tất cả bệnh nhân lao mới/HIV(+) ñược ñiều trị chức năng gan và lâm sàng cho ñến khi các dấu hiệu lao với phác ñồ hoá trị liệu lao ngắn ngày rối loạn chức năng không còn, bệnh nhân ñược ñiều 2HRZE/6HE có kiểm sát trực tiếp (DOTS). trị lại, ñầu tiên với liều lượng. * Xử trí với phản ứng ñộc gan: Ngưng ngay lập Bảng 2 Liều INH RIF PZA EMB Theo dõi lượng mg/ ngày mg/ ngày mg/ ngày mg/ ngày 1 50 Chức năng gan và lâm sàng bình thường 2 300 Chức năng gan và lâm sàng bình thường 3 300 75 Chức năng gan và lâm sàng bình thường 4 300 300 250 Chức năng gan và lâm sàng bình thường 5 300 450 750 Chức năng gan và lâm sàng bình thường 6 300 600 1000 400 Chức năng gan và lâm sàng bình thường Điều trị lao theo cân nặng bệnh nhân Tiếp tục theo dõi bệnh nhân 7 (giai ñoạn tấn công có thể kéo dài tùy thuộc khoảng thời gian suốt quá trình ñiều trị ngưng thuốc kháng lao do phản ứng ñộc gan) chúng tôi ghi nhân 22/100 (22%) bệnh nhân - Số lượng tuyệt ñối TCD4, trọng lượng cơ thể và lao/HIV(+) bị phản ứng ñộc gan (trong lúc ñiều trị) các xét nghiệm chức năng gan ALT, AST, bilirubine với thuốc kháng lao. Không có bệnh nhân nào bị phản ñược thực hiện tại thời ñiểm chẩn ñoán thu dung ñiều ứng ñộc gan mà phải ngưng ñiều trị thuốc kháng lao trị lao và sau 2 tháng ñiều trị lao. hoặc trầm trọng cần nhập viện ñể ñược ñiều trị * Tính toán thống kê: Sử dụng phần mềm thống chuyên khoa. 2 bệnh nhân trong số 22 bệnh nhân kê Epi-Info và Stata/Se phiên bản 10.0 ñể xử lý số liệu lao/HIV(+) bị phản ứng ñộc gan bị tử vong trong lúc và tính toán thống kê với mức ý nghĩa p < 0,05. ñiều trị lao, bệnh nhân tử vong do tình trạng suy kiệt, KẾT QUẢ tổn thương lao lan rộng 2 phổi và tình trạng suy giảm Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân lao mới/HIV(+), miễn dịch nặng, không liên quan ñến phản ứng ñộc 203 gan. Lao/HIV(+) HIV(+) P X ± SD Chỉ có 25% (5/20) bệnh nhân lao/HIV(+) bị phản (n = 100) (n = 100) ứng ñộc gan có trị số men gan > 45U/L và 75% TCD4/mm3 85,23 ± 77,77 0,9570 86,04 ± (15/20) bị phản ứng ñộc gan có trị số men gan ≤ 128,34 45U/L. AST 53,33 ± 39,60 45,86 ± 31,94 0,1436 A. So sánh trung bình và ñộ lệch chuẩn ALT 45,48 ±34,25 47,50 ±41,35 0,7072 TCD4/mm3, AST, ALT ở bệnh nhân lao/HIV(+) và HIV(+) Bảng 3 B. So sánh trung bình và ñộ lệch chuẩn TCD4/mm3, AST, ALT ở các nhóm bệnh nhân lao/HIV(+). Lao/HIV(+) (n = 100) Tử vong n = 21 (10 trường hợp tử vong < 2 tháng*) TCD4 AST ALT 29,86 ±29,35 77,76 ± 48,03 58,15 ± 38,45 p = 0,0491 p = 0,0012 p = 0,0514 Sống còn n = 79 78,03 ± 105,62 46,84 ± 34,58 41,73 ± 32,65 (trước ñiều trị lao) 175,71 ± 129,16 (p = 0,000) 55,55 ± 63,28 (p = 0,2847) 46,04 ± 36,35 (p = 0,4342) (sau2 tháng ñiều trị lao) So sánh trước và sau Phản ứng ñộc gan (-) n = 19 Phản ứng ñộc gan (+) n = 2** Phản ứng ñộc gan (-) n = 59 TCD4 = 27,63 ± 28,44 74,46 ± 113,28 p = 0,000 176,22 ± 130,16 AST = 83,59 ± 46,75 50,25 ± 38,31 p = 0,7654 48,31 ± 31,84 ALT = 60,31 ± 39,59 42,58 ± 29,91 p = 0,6598 45,16 ± 33,50 (Trước ñiều trị lao) (Sau 2 tháng ñiều lao) 2 tháng ñiều trị lao Phản ứng ñộc gan (+) n = 20*** 88,55 ± 80,46 p = 0,0167 174,20 ± 130,11 36,75 ± 16,94 p = 0,1228 76,97 ± 112,68 39,20 ± 40,43 p = 0,4850 48,61 ± 43,90 trị(Trước ñiều trị lao) (Sau 2 tháng ñiều trị lao) TCD4/mm3, AST, ALT ở bệnh nhân lao/HIV(+) có và Ghi chú: Trung bình, ñộ lệch chuẩn CD4, AST, không có kháng thể viêm gan siêu vi B, C trong huyết ALT của bệnh nhân tử vong ≤ 2 tháng: CD4 = 35,1 thanh. ±34,14; AST = 70,9 ± 40,84; ALT = 54,65 ± 31,97. Lao/HIV (+) (n= 100) ** 2 trường hợp tử vong nữ có phản ứng ñộc 3 gan(1): CD4 = 80/mm ; AST = 18,8U/L; ALT = Kháng thể VGSV B,C/ Kháng thể VGSV B,C/ 52,3U/L (2) CD4 = 28/mm3; AST = 51,3U/L, ALT = huyết thanh (+) (n=30) huyết thanh (-) (n=70) (b) 61,1U/L. (a) *** Bệnh nhân lao/HIV(+) sống còn bị phản ứng TCD4 51,9 ± 47,86 75,84 ± 110,68 0,2581 ñộc gan có men gan ALT cao gấp 2 – 3 lần là 10% AST 60,23 ± 37,85 50,38 ± 40,23 0,2564 (2/20) và cao gấp 4 – 5 lần là 5% (1/20). ALT 48,91 ± 29,14 43,57 ± 34,22 0,4584 (a): p = 0,6093; p = 0,1326; p = 0,6917 (lần lượt Ghi chú: HBsAg(+) hoặc Anti HCV(+) hoặc theo thứ tự từ trên xuống); (b): p = 0,9523; p = HBsAg(+) và Anti HCV(+). 0,0799; p = 0,7147. C. So sánh trung bình và ñộ lệch chuẩn của Bảng 4: D.Huyết thanh dương tính với kháng thể viêm gan siêu vi và phản ứng ñộc gan ở bệnh nhân lao/HIV(+). Phản ứng ñộc gan Không phản ứng ñộc gan Có phản ứng ñộc gan Tổng cộng VGSV HBsAg(+) 15 4 19 Anti HCV(+) 5 0 5 204 HBsAg(+) và Anti HCV(+) 5 1 6 Tổng cộng 25 5 30 Fisher’s exact (p = 0,7960); Pearson Chi 2 = 2,12632, p = 0,532. Bảng 5: E. So sánh trung bình và ñộ lệch chuẩn số Nhận xét: 1/. Tỷ lệ phản ứng ñộc gan và không bị phản ứng ñộc gan ở bệnh nhân lao/HIV(+) có huyết lượng Bilirubine ở bệnh nhân lao/HIV(+) bị phản ứng thanh dương tính với kháng thể VGSV B, C khác ñộc gan và không bị phản ứng ñộc gan. nhau không có ý nghĩa thống kê p > 0,05; 2/. 31,25% Bilirubine Không phản ứng Có phản ứng p (10/32) bệnh nhân HIV(+) có huyết thanh dương tính (Umol/L) ñộc gan (n = 59) ñộc gan (n = với kháng thể viêm gan siêu vi B, C có trị số men gan 20) ALT > 45U/L (p = 0,017). Khi so sánh với bệnh nhân Toàn phần 11,17 ± 7,71 14,34 ± 9,57 0,1218 lao/HIV(+) với số lượng men gan > 45U/L cho thấy Trực tiếp 2,82 ± 2,02 3,72 ± 2,98 0,1336 tỷ lệ ñồng nhiễm VGSV B, C ở bệnh nhân lao/HIV(+) Gián tiếp 6,65 ± 5,11 8,96 ± 6,06 0,0999 là 36,84% (14/38) so với 28,13% ở bệnh nhân nhiễm HIV ñơn thuần (có liên quan ñến ñộ tuổi p = 0,042 và theo số lượng TCD4/mm3 p = 0,015). Bảng 6: F. Đặc ñiểm lâm sàng của phản ứng ñộc gan ở bệnh nhân lao/HIV(+) khi ñiều trị với thuốc kháng lao. Bệnh nhân Lao/HIV(+) p Lâm sàng Phản ứng ñộc gan (+) (n = Phản ứng ñộc gan (-) (n = 59*) 20*) Buồn nôn và nôn 11 (18,64%) 15 (75%) 0,000 Sốt kéo dài > 38oC 4 (6,78%) 14 (70%) 0,000 Sẩn ngứa 25 (42,37%) 7 (35%) 0,379 Vàng da vàng mắt 0 (0%) 0 (5%) 0,253 205