Phản ứng với thuốc chống lao: Nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẢN ỨNG VỚI THUỐC CHỐNG LAO:<br /> NGHIÊN CỨU HỒI CỨU TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH<br /> Nguyễn Thị Bích Yến*, Nguyễn Hữu Lân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phản ứng với thuốc chống lao (PƯTCL) trong quá trình điều trị có thể ảnh hưởng đến sự<br /> tuân thủ và kết quả điều trị lao cho người bệnh. Ở Việt Nam, số liệu về PƯTCL còn chưa nhiều.<br /> Mục tiêu: Mô tả về PƯTCL của các bệnh nhân (BN) điều trị nội trú tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, thành<br /> phố Hồ Chí Minh, Việt Nam trong năm 2010.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ của 315 BN lao bị PUTCL.<br /> Kết quả: Trong số 315 BN nhập viện vì PƯTCL tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong năm 2010, có 203<br /> (64,4%) nam và 112 (35,6%) nữ; tuổi trung bình 46 (từ 15-91 tuổi). Thuốc nghi ngờ gây phản ứng thường là<br /> rifampicin (88/315, 27,9%), pyrazinamide (81/315, 25,7%) và streptomycin (78/315, 24,8%). Isoniazid và<br /> ethambutol ít gặp hơn (theo thứ tự là 43/315, 13,7% và 33/315, 10,5%). Triệu chứng để BN nhập viện thường<br /> gặp nhất (149/315, 47,3%) là triệu chứng về da như mẩn ngứa, nhiễm độc da, mày đay, phù mạch, đỏ da toàn<br /> thân, hội chứng Stevens-Johnson; tiếp theo là các triệu chứng nôn, buồn nôn, đau bụng (51/315, 16,2%), vàng da<br /> (27/315, 8,6%). Thuốc chống lao được ngưng sử dụng và khi cho 177/315 (56,2%) BN dùng lại thuốc với liều<br /> lượng khác nhau, có 128/177(72,3%) BN tái xuất hiện triệu chứng phản ứng với thuốc, 26/177 (14,7%) BN<br /> không có triệu chứng phản ứng với thuốc và còn 23/177 (13%) BN có phản ứng với thuốc không rõ ràng.<br /> Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy quy trình thử thuốc hiện nay được sử dụng rất đa dạng và không dựa<br /> trên bằng chứng tốt. Nghiên cứu tiến cứu dựa trên bằng chứng và quy trình thử thuốc cần được phát triển để<br /> hướng dẫn lâm sàng thực hiện thử thuốc cho BN bị phản ứng với thuốc khi đang điều trị lao.<br /> Từ khóa: Bệnh nhân lao, thuốc kháng lao, phản ứng với thuốc.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ADVERSE REACTIONS OF ANTI-TUBERCULOSIS DRUGS: A RETROSPECTIVE STUDY<br /> IN PHAM NGOC THACH HOSPITAL<br /> Nguyen Thi Bich Yen, Nguyen Huu Lan * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No 4– 2012: 215 - 221<br /> Introduction: Adverse drug reactions (ADRs) due to anti-tuberculosis therapy can effect on adherence and<br /> outcome. In Vietnam, data of anti-TB-induced ADRs are limited.<br /> Objectives: To describe ADRs to antituberculous agents among in-patient admissions at Pham Ngoc Thach<br /> Hospital, Ho Chi Minh City, Viet Nam in 2010.<br /> Methods: A retrospective study reviewed 315 records of all TB patients with ADRs.<br /> Results: Of the 315 patients admitted with suspected antituberculous therapy-associated ADRs, there were<br /> 203 (64.4%) males and 112 (35.6%) females; mean age was 46 (range: 15 to 91) years old. The majority of<br /> detected ADRs were attributed to rifampicin (88/315, 27.9%), pyrazinamide (81/315, 25.7%) or streptomycin<br /> (78/315, 24.8%). Isoniazid and ethambutol were suspected as the causative agent less frequently (43/315, 13,7%<br /> and 33/315, 10,5%, respectively). The highest percentage of ADRs (149/315, 47.3%) causing hospital admission<br /> *Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hữu Lân<br /> ĐT: 0913185885<br /> <br /> Email: nguyenhuulan1965@gmail.com<br /> <br /> 215<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> <br /> was skin rash, toxidermia, urticaria, angioedema, erythroderma, Stevens-Johnson syndrome; nausea, vomiting,<br /> abdominal pain (51/315, 16.2%), icterus (27/315, 8.6%). Anti-tuberculosis drugs were stopped and then<br /> rechallenged in 177/315 (56.2%) patients with different doses, of whom 128/177 (72.3%) developed reintroduction reactions, 26/177 (14.7%) had no recurrence of ADR symptoms and the remaining (23 patients,<br /> 13%) had unclear reactions.<br /> Conclusion: This study demonstrates that method of antituberculosis drugs rechallenging is highly variable<br /> and not based on good evidence. It is necessary to develop a prospective evidence base and a clinical aligorithm to<br /> guide clinicians in the reintroduction of anti-TB drugs after the development of ADR in patients with TB.<br /> Key words: TB patient, antituberculous agent, adverse drug reactions.<br /> mới tại 16 bệnh viện quốc gia ở Nhật năm 1996<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> bị ngừng hay gián đoạn isoniazid và rifampicin<br /> Phản ứng với thuốc thường gặp trong thực<br /> trong thời gian điều trị lao(2), các tác giả thấy tỷ<br /> hành y khoa. Tất cả các thuốc điều trị bệnh đều<br /> lệ khỏi bệnh (cấy âm hóa sau thời gian điều trị)<br /> có thể gây phản ứng bất lợi cho bệnh nhân. Việc<br /> ở nhóm BN bị gián đoạn isoniazid và rifampicin<br /> điều trị bệnh lâu dài với nhiều loại thuốc làm<br /> (88,9%) thấp hơn so với nhóm không bị gián<br /> tăng khả năng bị phản ứng với thuốc. Theo Tổ<br /> đoạn (98,9%).<br /> chức y tế thế giới (WHO), phản ứng với thuốc<br /> Cũng như các kháng sinh khác, tác dụng<br /> “Là những phản ứng độc hay có hại không<br /> phụ do thuốc lao rất đa dạng trên lâm sàng. Một<br /> được mong đợi đối với thuốc, xảy ra ở liều<br /> số nghiên cứu đã nhận thấy yếu tố cơ địa, chủng<br /> thông thường khi được sử dụng trên người để<br /> tộc châu Á của bệnh nhân đóng vai trò quan<br /> dự phòng, chẩn đoán hoặc điều trị bệnh hay để<br /> trọng trong sự xuất hiện phản ứng với thuốc<br /> thay đổi chức năng sinh lý”(9). Các phản ứng này<br /> chống lao(5,12). Phản ứng với thuốc chống lao làm<br /> dẫn tới việc ngừng điều trị thuốc đó, hoặc là<br /> cho việc điều trị lao bị gián đoạn, có thể phải<br /> nguyên nhân để bệnh nhân nhập viện(12).<br /> thay đổi công thức thuốc, và ảnh hưởng tới kết<br /> Lao là một bệnh nhiễm khuẩn phổ biến ở<br /> quả điều trị lao.<br /> Việt Nam. Theo WHO, năm 2010, tần suất lao tại<br /> Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là bệnh viện<br /> Việt Nam là 290 ca bệnh/100.000 dân (kể cả<br /> chuyên khoa lao và bệnh phổi tuyến cuối tại<br /> người nhiễm HIV), tỉ suất lao mới hàng năm là<br /> khu vực phía Nam Việt Nam, thường tiếp nhận<br /> 180/100.000 dân(11). Dựa vào chiến lược DOTS<br /> điều trị các trường hợp phản ứng với thuốc<br /> thông qua mạng lưới chống lao tuyến cơ sở, đến<br /> chống lao. Hàng năm, số bệnh nhân nhập viện<br /> năm 2007, chương trình chống lao quốc gia<br /> vì phản ứng với thuốc khoảng 300 người. Cho<br /> (CTCLQG) nước ta đã đạt được mục tiêu của<br /> đến nay, vẫn chưa có nhiều thông tin về tình<br /> WHO đặt ra là phát hiện trên 70% các ca lao<br /> hình phản ứng với thuốc chống lao tại bệnh<br /> phổi mới AFB (+) và điều trị lành bệnh trên 85%<br /> viện Phạm Ngọc Thạch, và ảnh hưởng của nó<br /> những ca này(10). Tuy nhiên những thách thức<br /> tới việc điều trị lao. Chúng tôi tiến hành một<br /> cũng đang gia tăng, đó là tình hình lao/HIV, lao<br /> nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân phản ứng<br /> đa kháng thuốc, siêu kháng thuốc xuất hiện. Vì<br /> với thuốc chống lao nhập bệnh viện Phạm Ngọc<br /> vậy, mặc dù được điều trị và quản lý, lao vẫn là<br /> Thạch trong 2010, nhằm mô tả một số đặc điểm<br /> một vấn đề sức khỏe đáng lo ngại của Việt Nam.<br /> lâm sàng và xét nghiệm của những bệnh nhân<br /> Phản ứng với thuốc chống lao làm phức tạp<br /> này. Chúng tôi hy vọng những số liệu bước đầu<br /> thêm việc điều trị lao, làm thay đổi hay gián<br /> có thể làm cơ sở cho những nghiên cứu sâu hơn<br /> đoạn điều trị, và cũng là lý do quan trọng làm<br /> về loại bệnh này trong tương lai.<br /> BN kém tuân thủ điều trị lao. Trong một nghiên<br /> cứu về kết quả điều trị lao ở 597 BN lao phổi<br /> <br /> 216<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> hạn trên của trị số bình thường.<br /> <br /> Hồi cứu hồ sơ toàn bộ các bệnh nhân lao<br /> nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch vì phản ứng<br /> với thuốc chống lao trong năm 2010. Thu thập<br /> các thông tin từ hồ sơ bệnh án về tuổi, giới, tiền<br /> sử dị ứng và bệnh tật khác; thời gian phản ứng<br /> với thuốc; triệu chứng phản ứng với thuốc; khả<br /> năng các thuốc nghi gây ra phản ứng cho BN và<br /> phân độ nặng của phản ứng với thuốc cũng như<br /> các chỉ số xét nghiệm.<br /> <br /> Mức 2: AST / ALT / bilirubin từ > 5-10 lần<br /> giới hạn trên của trị số bình thường.<br /> <br /> Một thuốc được cho là có khả năng gây ra<br /> phản ứng cho bệnh nhân khi các triệu chứng<br /> hoặc dấu hiệu phản ứng không còn nữa sau khi<br /> BN ngừng thuốc và tái xuất hiện khi thử điều trị<br /> lại với thuốc đó(12).<br /> Phân độ nặng của phản ứng với thuốc<br /> (PƯT): Theo Hartwig(3)<br /> Độ 1: Có 1 PƯT xảy ra nhưng không thay<br /> đổi điều trị với thuốc nghi ngờ.<br /> Độ 2: PƯT xảy ra có thể đòi hỏi ngừng<br /> điều trị với thuốc nghi ngờ hoặc đổi thuốc,<br /> nhưng không cần thuốc giải độc hay các điều<br /> trị đặc hiệu khác. Không kéo dài thời gian<br /> nằm viện của BN.<br /> Độ 3: PƯT xảy ra có thể đòi hỏi ngừng điều<br /> trị với thuốc nghi ngờ hoặc đổi thuốc, và/hoặc<br /> cần thuốc giải độc hay các điều trị đặc hiệu<br /> khác. Không kéo dài thời gian nằm viện của BN.<br /> Độ 4: Mức 3 và tăng thời gian nằm viện<br /> của BN ít nhất 1 ngày, hoặc PƯT là lý do BN<br /> nhập viện.<br /> Độ 5: Mức 4 và cần điều trị tích cực.<br /> Độ 6: PƯT gây tổn hại vĩnh viễn cho BN.<br /> Độ 7: PƯT trực tiếp hay gián tiếp gây tử<br /> vong cho BN.<br /> Độ nặng của nhiễm độc gan ở bệnh nhân<br /> dùng thuốc lao được chia làm 4 mức, dựa vào<br /> chỉ số transaminase (AST, ALT) và bilirubin<br /> toàn phần(12).<br /> Mức 0: AST / ALT / bilirubin < 3 lần giới hạn<br /> trên của trị số bình thường.<br /> Mức 1: AST / ALT / bilirubin từ > 3-5 lần giới<br /> <br /> Mức 3: AST / ALT / bilirubin từ > 10 lần giới<br /> hạn trên của trị số bình thường.<br /> Các số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa<br /> và nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm<br /> thống kê SPSS 16.0 để xử lý. Chúng tôi sử dụng<br /> phép kiểm Mann-Whitney để so sánh sự khác<br /> biệt giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến định<br /> lượng và phép kiểm 2 để so sánh sự khác biệt<br /> về tỷ lệ giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến<br /> định tính. Thực hiện phép kiểm chính xác của<br /> Fisher (Fisher’s Exact Test) nếu có trên 20% số ô<br /> trong bảng chéo có tần số mong đợi nhỏ hơn 5.<br /> Tất cả các phương pháp kiểm định giả thuyết<br /> được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2<br /> bên (two-sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là<br /> 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả<br /> thuyết thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tuổi, giới và thể lao<br /> Trong năm 2010, bệnh viện Phạm Ngọc<br /> Thạch thu nhận điều trị nội trú 315 bệnh nhân<br /> có phản ứng với thuốc chống lao, trong đó có<br /> 203 BN nam (64,4%) và 112 BN nữ (35,6%). Tỷ lệ<br /> nam/nữ là 1,8/1. Tuổi trung bình của BN là 46 ±<br /> 17,5 tuổi (từ 15-91 tuổi). Tuổi trung bình bệnh<br /> nhân nam là 48 ± 17 tuổi, nữ là 44 ± 19 tuổi (p <<br /> 0,05). Có 71/315 (22,5%) BN ≥ 60 tuổi. Không có<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh nhân<br /> theo lứa tuổi và giới tính (p > 0,2).<br /> Trong số BN bị phản ứng với thuốc chống<br /> lao nhập viện năm 2010, lao phổi AFB (+) và<br /> AFB (-) chiếm 48,6% (153/315 BN), lao ngoài<br /> phổi chiếm 25,1% (79/315 BN), 13,7% BN là lao<br /> phổi đa kháng thuốc (MDR).<br /> Đa số bệnh án không có thông tin về tiền<br /> sử hút thuốc lá, uống rượu hay ma túy của<br /> BN do nhân viên y tế không hỏi, với tỷ lệ<br /> tương ứng là 69,5%, 75,9% và 74%. 80/315<br /> (25,4%) BN có tiền sử điều trị lao trước từ 1<br /> đến 4 lần. Số BN có tiền sử dị ứng thuốc lao là<br /> <br /> 217<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 23/315 người (7,3%) và 3 trường hợp có tiền<br /> sử dị ứng với các thuốc khác (1%).<br /> <br /> Bệnh kèm theo<br /> Ngoài mắc lao, 129/315 (41%) bệnh nhân<br /> trong nghiên cứu này có kèm thêm các bệnh<br /> khác. Nhiều nhất là nhiễm HIV (46 BN =<br /> 14,6%), sau đó là tiểu đường (20 BN = 15,5%).<br /> Còn lại là các bệnh khác như hen phế quản,<br /> bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, vẩy nến, xơ<br /> gan, gout, suy thận mạn...<br /> Trong thời gian nằm viện, đa số BN không<br /> được chẩn đoán nhiễm HBV, HCV và HIV, với<br /> tỷ lệ tương ứng là 70,2%, 69,8% và 56,8%. Trong<br /> số BN được làm xét nghiệm, tỷ lệ BN có HBsAg<br /> (+) là 8/94 BN (8,5%), anti-HCV (+) là 15/95 BN<br /> (15,8%) và HIV(+) là 46/136 BN (33,8%).<br /> <br /> Thuốc nghi gây phản ứng cho BN<br /> BN điều trị thuốc chống lao có thể bị phản<br /> ứng với 1 hay nhiều loại thuốc. Trong số BN<br /> mà chúng tôi khảo sát ở nghiên cứu này, có<br /> 131 (41,6%) BN nghi bị phản ứng với 1 loại<br /> thuốc lao, 29,8% BN nghi có phản ứng cùng<br /> lúc với 2 đến 6 loại thuốc chống lao. Thuốc<br /> nghi ngờ gây phản ứng cho BN thường gặp<br /> nhất là rifampicin (88/315 = 27,9%),<br /> pyrazinamide (81/315, 25,7%) và streptomycin<br /> (78/315, 24,8%) sau đó là isoniazid (43/315,<br /> 13,7%), và ethambutol (33/315, 10,5%). Có 37<br /> trường hợp phản ứng với thuốc chống lao<br /> hàng hai (11,8%). 90 BN (28,6%) không rõ<br /> thuốc gây phản ứng. Số lượng thuốc lao bị<br /> phản ứng (phản ứng với 1 loại thuốc lao, 2<br /> loại thuốc lao, trên 3 loại thuốc lao) không<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân<br /> chưa điều trị lao hay đã điều trị lao trong tiền<br /> sử (p > 0,2), bệnh nhân đang điều trị các công<br /> thức khác nhau (SHRZ, EHRZ, SHREZ, công<br /> thức điều trị lao đa kháng) (p > 0,7).<br /> <br /> Triệu chứng phản ứng với thuốc chống lao<br /> khiến BN nhập viện<br /> 149 (47,3%) BN nhập viện có triệu chứng về<br /> da (mẩn ngứa, đỏ da toàn thân, mày đay, nhiễm<br /> độc da, hội chứng Stevens-Johnson, phù<br /> <br /> 218<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> mạch...). Sau đó là triệu chứng về tiêu hóa (nôn,<br /> buồn nôn, đau bụng) (51 BN, 16,2%), vàng da<br /> (27 BN, 8,6%), chóng mặt, ù tai (20 BN, 6,3%),<br /> ngất xỉu, sốc, mệt ngày càng tăng (20 BN, 6,3%),<br /> sốt (10 BN, 3,2%), đau khớp (9 BN, 2,9%), tê da,<br /> tê môi (5 BN, 1,6%), và các triệu chứng khác.<br /> Chỉ có 296 BN có ghi nhận thời gian từ khi<br /> điều trị lao đến khi có triệu chứng phản ứng với<br /> thuốc trong bệnh án. Thời gian trung vị từ khi<br /> điều trị lao đến khi BN có triệu chứng phản ứng<br /> với thuốc là 27 ngày (từ 1-350 ngày). Trong đó,<br /> 16,2 % (48 BN) có phản ứng trong tuần đầu tiên<br /> sau khi dùng thuốc, 66,2% (196 BN) có phản ứng<br /> trong tháng đầu tiên, 86,8% (257 BN) có phản<br /> ứng trong vòng 2 tháng đầu tiên sau điều trị lao.<br /> Thời gian trung vị từ khi BN có triệu chứng<br /> phản ứng với thuốc đến khi vào viện là 7 ngày<br /> (từ 1-300 ngày).<br /> Trong 293 BN (93%) được thử men gan và<br /> bilirubin, có 210 BN (71,7%) có chỉ số men gan<br /> bình thường; 25 BN (8,5%) có viêm gan mức độ<br /> 1 (men gan, bilirubin toàn phần > 3-5 lần giới<br /> hạn trên của trị số bình thường); 23 BN (7,9%) có<br /> viêm gan mức độ 2 (men gan, bilirubin toàn<br /> phần từ 5-10 lần giới hạn trên của trị số bình<br /> thường); 35 BN (11,9%) có viêm gan mức độ 3<br /> (men gan, bilirubin toàn phần > 10 lần giới hạn<br /> trên của trị số bình thường).<br /> <br /> Kết quả thử thuốc bằng đường uống<br /> Trong thời gian nằm viện, chỉ 177 BN được<br /> thử thuốc (56,2%). Trong số đó, 128 BN (72,3%)<br /> xuất hiện lại triệu chứng phản ứng với thuốc, 26<br /> BN (14,7%) không có triệu chứng phản ứng với<br /> thuốc và 23 BN (13%) có phản ứng không rõ<br /> ràng. Số ngày trung bình BN ngừng điều trị lao<br /> đến khi lâm sàng ổn định để thử thuốc là 8,3 ±<br /> 9,5 ngày (trung vị 6 ngày, từ 0-90 ngày).<br /> Có 111 BN thử streptomycin với liều đầu<br /> tiên trung bình là 634 ± 222 mg (từ 251000mg); 150 BN được thử rifampicin với liều<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đầu tiên là 259 ± 151 mg (từ 37-600mg); 175<br /> <br /> có tiền sử dị ứng thuốc, hút thuốc lá, hoặc BN<br /> <br /> BN được thử isoniazid với liều đầu tiên là 217<br /> <br /> lớn tuổi(5,12). Một nghiên cứu cũng cho thấy<br /> <br /> ± 87 mg (từ 50-400 mg); 179 BN được thử<br /> <br /> BN lao có mức IgE toàn phần và IgE đặc hiệu,<br /> <br /> ethambutol với liều 703 ± 288 mg (từ 100-<br /> <br /> interleukin (IL)-6 và interferon (IFN) gamma<br /> <br /> 1200mg); 150 BN được thử pyrazinamide với<br /> <br /> cao hơn người khỏe mạnh, chứng tỏ BN lao<br /> <br /> liều 794 ± 420 mg (từ 60-1600 mg).<br /> <br /> có tăng mức mẫn cảm hơn người bình<br /> <br /> Khi thử thuốc, 23 BN (13%) có thời gian từ<br /> <br /> thường. Sau khi điều trị lao khỏi, mức IgE và<br /> <br /> khi dùng thuốc đến khi xuất hiện lại triệu<br /> <br /> một số cytokin (IL-6, IFN gamma) trong huyết<br /> <br /> chứng phản ứng dưới 6 giờ, 69 BN (39%) có<br /> <br /> thanh của BN giảm xuống(1). Vì vậy, việc khai<br /> <br /> thời gian xuất hiện phản ứng từ 6-48 giờ sau<br /> <br /> thác kỹ tiền sử phản ứng với thuốc trước điều<br /> <br /> dùng thuốc, 53 BN (30%) có thời gian xuất<br /> <br /> trị lao là rất quan trọng, có thể góp phần hạn<br /> <br /> hiện phản ứng trên 48 giờ và 32 BN (18%)<br /> <br /> chế tình trạng phản ứng với thuốc xảy ra sau<br /> <br /> không được ghi nhận thời gian có phản ứng.<br /> <br /> này.<br /> <br /> Trong phác đồ tái điều trị được chỉ định cho<br /> <br /> Về lâm sàng, chúng tôi thấy 47,3% BN nhập<br /> <br /> BN, thuốc nghi phản ứng bị loại bỏ trong<br /> <br /> viện vì triệu chứng phản ứng da ở các mức độ<br /> <br /> 88,5% các trường hợp. Có 107 BN (34%) không<br /> <br /> khác nhau như mẩn ngứa, đỏ da toàn thân, mày<br /> <br /> nhận được chỉ định điều trị sau khi ra viện.<br /> <br /> đay, nhiễm độc da, hội chứng Stevens-Johnson,<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> phù mạch.... Triệu chứng về tiêu hóa (nôn, buồn<br /> <br /> Phản ứng với thuốc trong điều trị lao là<br /> một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả<br /> điều trị cho bệnh nhân. Những nghiên cứu<br /> khác nhau đưa ra những số liệu khác nhau về<br /> tình hình phản ứng với thuốc chống lao ở<br /> từng khu vực. Trong nghiên cứu này, chúng<br /> tôi thấy BN phản ứng với thuốc chống lao<br /> thường ở lứa tuổi trung niên trở lên, trung<br /> bình là 46 tuổi; có 32,7% BN là người trên 55<br /> tuổi. Có 25,4% BN có tiền sử điều trị lao<br /> trước, và 41% BN có mắc thêm những bệnh<br /> mạn tính khác, đặc biệt là tình trạng nhiễm<br /> HIV (35,7%). 7,3% BN có tiền sử phản ứng với<br /> thuốc chống lao nhưng vẫn được điều trị lao<br /> với phác đồ có thuốc nghi phản ứng, có thể<br /> do bác sĩ tuyến cơ sở chưa chú ý đến việc khai<br /> thác tiền sử phản ứng với thuốc của người<br /> bệnh trước khi đưa ra chỉ định điều trị. Nhiều<br /> tác giả nhận thấy phản ứng với thuốc chống<br /> lao thường gặp ở người có tiền sử điều trị lao,<br /> <br /> nôn, đau bung…) xuất hiện ở 16,2% BN; các<br /> triệu chứng khác có tỷ lệ ít hơn. Viêm gan gặp<br /> trong 28,3% các BN có phản ứng với thuốc<br /> chống lao nhập viện. Trong số họ, 70% BN có<br /> mức độ viêm gan trung bình và nặng, với các<br /> chỉ số transaminase và bilirubin toàn phần trong<br /> máu tăng hơn 5 lần giới hạn trên của chỉ số bình<br /> thường. Theo Richard Zaleskis, nếu viêm gan<br /> mức độ nhẹ (mức 1), BN không cần thay đổi<br /> điều trị, nhưng cần được theo dõi chặt chẽ,<br /> thường xuyên hơn về lâm sàng và xét nghiệm.<br /> Nếu viêm gan mức độ trung bình (mức 2), nên<br /> ngừng điều trị lao càng sớm càng tốt, và BN cần<br /> nhập viện để đề phòng suy gan cấp. Viêm gan<br /> nặng (mức 3) xảy ra với tần suất khoảng 1/1000<br /> trường hợp điều trị lao, có tỷ lệ suy gan cấp và<br /> tỷ lệ tử vong cao (2,5%)(14). Khi BN có dấu hiệu<br /> viêm gan, rất khó phân biệt nguyên nhân do<br /> thuốc lao hay do BN có tình trang viêm gan hoạt<br /> động do nhiễm siêu vi, nhất là ở khu vực có tần<br /> <br /> 219<br /> <br />