zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Phát hiện thiếu máu cơ tim giai đoạn sớm bằng nghiệm pháp gắng sức hô hấp tim mạch: Báo cáo một trường hợp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Báo xấu

3
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Phát hiện thiếu máu cơ tim giai đoạn sớm bằng nghiệm pháp gắng sức hô hấp tim mạch: Báo cáo một trường hợp mô tả lợi ích của CPET trong việc phát hiện sớm thiếu máu cơ tim ở BN khó thở chưa rõ nguyên nhân. BN xuất hiện các bằng chứng trao đổi khí của rối loạn chức năng thất trái tại ngưỡng yếm khí và khi gắng sức tối đa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phát hiện thiếu máu cơ tim giai đoạn sớm bằng nghiệm pháp gắng sức hô hấp tim mạch: Báo cáo một trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 Nghiên cứu Y học PHÁT HIỆN THIẾU MÁU CƠ TIM GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC HÔ HẤP TIM MẠCH: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Đặng Huỳnh Anh Thư*, Trần Quốc Tài**, Lê Thị Tuyết Lan** TÓM TẮT Nghiệm pháp gắng sức hô hấp tim mạch (CPET) được sử dụng trên lâm sàng để xác định mức độ rối loạn chức năng tim mạch, tiên lượng bệnh nhân (BN) suy tim, xác định cường độ tập thể dục trong phục hồi chức năng tim mạch. CPET còn là một kỹ thuật đánh giá sinh lý được sử dụng ở những BN có biểu hiện khó thở không giải thích được khi gắng sức. Các cơ sở sinh lý của các phép đo trao đổi khí có thể phát hiện sớm thiếu máu cơ tim thông qua việc mô tả sự suy giảm chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ. Báo cáo ca lâm sàng này nhằm mô tả lợi ích của CPET trong việc phát hiện sớm thiếu máu cơ tim ở BN khó thở chưa rõ nguyên nhân. BN xuất hiện các bằng chứng trao đổi khí của rối loạn chức năng thất trái tại ngưỡng yếm khí và khi gắng sức tối đa. Mạch đập oxy (O2 pulse) của BN giảm (đạt 68% dự đoán) và có bình nguyên. BN cũng có lượng O2 tiêu thụ đỉnh (VO2 peak) giảm (đạt 69% dự đoán) và sự giảm đột ngột độ dốc ΔVO2/WR. Đồng thời BN có sự thay đổi độ dốc của HR-VO2 và sự tăng thông khí tương của CO2 (VE/VCO2). ECG cũng xuất hiện sự chênh xuống của đoạn ST 1mm ở giai đoạn hồi phục. Các thay đổi này là đặc trưng của sự giảm thể tích nhát bóp khi gắng sức do thiếu máu cục bộ. Do đó, với khả năng phát hiện rối loạn chức năng thất trái không xâm lấn và tiết kiệm chi phí, CPET giúp đánh giá bệnh động mạch vành đặc biệt là thiếu máu cơ tim giai đoạn sớm. Các thông số từ CPET (VO2 peak, mạch đạp oxy, ΔVO2/WR, VeqCO2) bất thường ở bệnh nhân có bệnh mạch vành. Do đó, phân tích trao đổi khí sẽ giúp cải thiện độ chính xác của ECG gắng sức trong chẩn đoán thiếu máu cơ tim. Từ khóa: nghiệm pháp gắng sức hô hấp tim mạch, mạch đập oxy, lượng O2 tiêu thụ đỉnh, thông khí tương của CO2 ABSTRACT THE UTILITY OF CARDIOPULMONARY EXERCISE TESTING TO DETECT EARLY STAGE ISCHEMIC HEART DISEASE: CASE REPORT Dang Huynh Anh Thu, Tran Quoc Tai, Le Thi Tuyet Lan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 3 - 2020: 58 - 62 Cardiopulmonary exercise testing (CPET) is used in clinical cardiology to quantify the degree of cardiovascular dysfunction, to assess the prognosis of heart failure patients, to prescribe the intensity of exercise for patients enrolled in cardiac rehabilitation programs. CPET is a well-accepted physiologic evaluation technique in in individuals presenting with unexplained dyspnea on exertion. The physiologic basis for applying gas exchange measurements to detect myocardial ischemia rests on the assumption that this is a sensitive tool in depicting the decline in LV function brought about by ischemia. This case-based concept report describes CPET abnormalities in patient with early-stage ischemic heart disease. The patient developed gas exchange evidence of LV dysfunction at the anaerobic threshold. She had a reduced peak O2 pulse (68% of predicted) and the flattening in O2 pulse. She also had a reduced peak VO2 (69% of predicted) and an abrupt decrease in ΔVO2/ΔWR slope. She simultaneously had a steepening of the HR-VO2 uptake slope and increased ventilatory equivalent of CO2 (VE/VCO2). The ECG revealed ST downsloping ST-segment 1mm at recovery periode. These concurrent changes are characteristic of exercise-induced decreasing stroke volume resulting from myocardial dysfunction caused by *Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh Miễn dịch, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh **Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đặng Huỳnh Anh Thư ĐT: 0334892409 Email: thudanghuynhanh@ump.edu.vn 58
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 ischemia. With the ability of CPET to detect non-invasive and cost-effective left ventricular dysfunction, the implementation of this evaluation technique for the assessment of coronary artery disease, especially early myocardial ischemia. Parameters from CPET (VO2 peak, O2 pulse, ΔVO2/ΔWR, VeqCO2) become abnormal in patients with cardiovascular disease. Thus, the addition of gas exchange analysis improves the diagnostic accuracy of standard ECG stress testing in identifying myocardial ischemia. Key words: CPET, O2 pulse, VO2 peak, VE/VCO2 ĐẶT VẤN ĐỀ GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Nghiệm pháp gắng sức hô hấp tim mạch Bệnh nhân (CPET) được sử dụng trên lâm sàng để định Phạm Phương T., nữ, sinh năm 1982. lượng mức độ rối loạn chức năng tim mạch và Lý do khám bệnh đánh giá tiên lượng của bệnh nhân (BN) suy tim. Mệt, khó thở khi gắng sức. CPET cũng được sử dụng để xác định cường độ Tiền sử tập luyện cho BN tham gia chương trình phục hồi chức năng tim mạch, và xác định nguyên Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. nhân giới hạn khả năng gắng sức do tim mạch Bệnh sử hay hô hấp(1). Có nhiều bằng chứng ban đầu cho Hai tháng nay BN thường xuyên đau đầu, thấy rối loạn chức năng thất trái gây ra do thiếu điều trị tại y tế địa phương không giảm. Đồng thời máu cơ tim có thể được phát hiện chính xác bằng bệnh nhân thường mệt và khó thở khi gắng sức. các biểu hiện CPET bất thường(2). Bệnh nhân đã khám chuyên khoa tim mạch và hô hấp chưa phát hiện bất thường ngoài tăng huyết Mặc dù các ứng dụng lâm sàng ngày càng áp và rối loạn lipid máu đang điều trị. Do đó BN tăng, CPET vẫn ít phổ biến hơn so với ECG gắng được chỉ định thực hiện CPET tại Phòng khám sức trong chẩn đoán bệnh động mạch vành. bệnh viện Đại học Y Dược 1 TP. Hồ Chí Minh. CPET cung cấp một cơ sở sinh lý mới để xác Các xét nghiệm định rối loạn chức năng tim mạch ở BN có tắc nghẽn các nhánh mạch vành lớn hoặc bệnh vi ECG: nhịp xoang bình thường, không có bất mạch vành. Trong nhiều trường hợp, đáp ứng thường khác. tim bất thường trên CPET có thể là bằng chứng Siêu âm tim: chức năng tâm thu thất trái khách quan duy nhất của bệnh tim thiếu máu bình thường, không rối loạn vân động vùng, cục bộ cần can thiệp điều trị. không hẹp hở van tim. Hô hấp ký: không có hội chứng hạn chế, Khi BN có triệu chứng nhưng không có bằng không có hội chứng tắc nghẽn, không đáp ứng chứng hẹp mạch vành trên chụp động mạch thuốc dãn phế quản. vành, họ vẫn có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch(3). Vấn đề này dường như phổ biến ở phụ Nghiệm pháp gắng sức hô hấp tim mạch nữ hơn nam giới. Sự can thiệp chính là lối sống Quy trình đo (chế độ ăn uống, cai thuốc lá, tập thể dục) và liệu BN đo gắng sức tim mạch hô hấp bằng xe pháp y tế (statin, thuốc ức chế men chuyển đạp lực kế theo quy trình dốc (ramp): khởi động angiotensin, thuốc chẹn beta), theo dõi CPET 15 Watt trong 3 phút, tăng đều 8W/phút, hồi định kỳ giúp theo dõi chặt chẽ chức năng tim phục 15W trong 2 phút, sau đó ngừng đạp 3 mạch và đáp ứng với tình trạng lâm sàng. Do đó phút. Tổng thời gian đo: 18 phút. Lý do kết thúc xét nghiệm CPET có thể bổ sung cho các phương đo là BN khó thở ( điểm số khó thở Borg: 10) và thức xét nghiệm không xâm lấn hiện tại giúp xác không duy trì được số vòng đạp 55-65 định hay loại bỏ thiếu máu cục bộ. vòng/phút. 59
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 Nghiên cứu Y học Khả năng gắng sức có rối loạn nhịp xảy ra trong quá trình gắng sức. Công lớn nhất đạt được là 88,9W. Lượng O2 VeqCO2 (VE/VCO2) là 39. tiêu thụ đỉnh (VO2 peak) là 1,1 L/min (69% so với Biến số về hô hấp - thông khí dự đoán). Giá trị VO2 peak theo cân nặng là 20,7 FEV1 lớn nhất là 2,43L (96,0% so với dự mL/kg/min. Tần số tim tại VO2 peak là 174 đoán). Thông khí phút (VE) tại VO2 peak là lần/phút (100,8% so với dự đoán). 46,3L/phút. Dư trữ thông khí (1-VEpeak/MVV) Ngưỡng thông khí 1 (VT1) xuất hiện tại công là 45,5%. Tỷ số khoảng chết sinh lý/thể tich lưu 58,7W. Giá trị VO2 tại VT1 là 0,8 L/min (49,8% so thông (VD/VT) ước tính từ PetCO2 tại VT1 là 0,2 với dự đoán). Giá trị VO2 tại VT1 theo cân nặng và tại VO2 peak là 0,2. là 15 mL/kg/min. Tần số tim tại VT1 là 149 Biến số về trao đổi khí lần/phút (86% so với dự đoán). SpO2 khi nghỉ là 100% và tại VO2 peak là Biến số về tim mạch 100%. Mạch đập oxy (O2 pulse) tại VT1 là 5,2 Các giản đồ bất thường (Hình 1) mL/lần (57,9% so với dự đoán) và tại VO2 peak là Kết luận 5,2 mL/lần (68,0% so với dự đoán). Giá trị O2 pulse tại VO2 peak theo cân nặng là 9,1 BN có hạn chế gắng sức, mức độ trung bình. mL/kg/min. Huyết áp khi nghỉ là 125/85 mmHg, Hạn chế về tim mạch, nghĩ nhiều do chức năng tăng lên 170/92 mmHg tại VO2 peak. ST chênh thất trái kém vì thiếu máu cơ tim. xuống 1mm ở giai đoạn hồi phục 2 phút. Không Hình 1: (a) Giản đồ sự biến thiên VO2 theo công thực hiện; (b) Giản đồ sự biến thiên mạch đập oxy và nhịp tim theo công thực hiện BÀN LUẬN Trong đó cơ tim cần tiêu thụ O2 để tái sinh ATP. Cơ tim trở nên thiếu máu cục bộ khi tỷ lệ công So với phương thức hình ảnh truyền thống, thực hiện là đủ cao để gây ra tình trạng mất cân CPET cung cấp một phương pháp mới để đánh bằng O2 cung cấp và O2 tiêu thụ. Do đó, việc đo giá thiếu máu cục bộ do gắng sức. Phát hiện lường các biến số CPET trong thời gian gắng sức thiếu máu cơ tim trên CPET dựa trên nguyên tắc cho phép phát hiện các rối loạn chức năng thất sinh lý là sự co bóp của cơ tim phụ thuộc vào sự trái do thiếu máu cục bộ để đáp ứng với việc tạo ra năng lượng từ ATP (adenosine tri- tăng tốc độ công thực hiện. phosphate) trong tất cả các vùng của cơ tim. 60
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 Khi vận động VO2 tăng một cách tuyến tính tăng của VO2 là tuyến tính với sự gia tăng tốc độ với công thực hiện và khi đạt mức tối đa (VO2max) công thực hiện cho đến khi đạt gắng sức tối đa sẽ có dạng bình nguyên. Bình nguyên này chỉ và VO2/WR có độ dốc khoảng 10 ml/phút/watt. xảy ra sau khi có sự bắt đầu của trao đổi kỵ khí. Lượng O2 tiêu thụ đỉnh (VO2 peak) của bệnh VO2 được quyết định bởi nhu cầu của tế bào và nhân là 1,1 L/min (68,5% so với dự đoán) thấp tốc độ vận chuyển oxy tối đa. Theo phương trình hơn người bình thường là phải đạt hơn 80% so Fick, VO2 max được xem là tiêu chuẩn vàng cho sự với dự đoán. Đồng thời ở bệnh nhân có sự giảm tương hợp hệ hô hấp và tim mạch (VO2 max = SV x đột ngột độ dốc của ΔVO2/WR (Hình 2a) và có sự HR x (CaO2-CvO2); SV: Stroke volume, thể tích thay đổi độ dốc, tăng đột ngột của nhịp tim ngay nhát bóp; HR: heart rate, nhịp tim; CaO2-CvO2: sự thời điểm bình nguyên của mạch đập oxy (Hình chênh lệch nồng độ O2 máu động mạch và tĩnh 2b). Những thay đổi đồng thời này là đặc trưng mạch)(4). của việc giảm thể tích đột quỵ do tập thể dục do Trong điều kiện sinh lý bình thường, sự rối loạn chức năng cơ tim gây ra do thiếu máu thích nghi về tim mạch sẽ cho kết quả là mức cục bộ. Hình 2: (a) Giản đồ sự biến thiên VO2 theo công thực hiện; (b) Giản đồ sự biến thiên mạch đạp oxy và nhịp tim theo công thực hiện Mạch đập oxy được tính bằng mức hấp thụ mạch đập oxy tại VO2 peak theo cân nặng là 9,1 O2 chia cho nhịp tim (VO2/HR), mang ý nghĩa là mL/kg/min cũng thấp hơn giới hạn bình thường(6). lượng oxy từ phổi vào hệ tuần hoàn trong mỗi CPET còn được sử dụng để phân tầng nguy nhịp tim. Do đó mạch đập oxy là chỉ dấu gián cơ ở bệnh tim mạch. Thông khí tương đương tiếp cho thể tích nhát bóp(5). Mạch đập oxy tăng của CO2 (VE/VCO2) là 39, tăng hơn giới hạn bình theo cách tuyến tính bình thường đến giá trị thường (80% so với dự đoán). Giá trị xuống 1mm vào giai đoạn hồi phục, gợi ý có 61
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 Nghiên cứu Y học thiếu máu cơ tim. Thiếu máu cơ tim do gắng sức hay thiếu máu cơ tim giai đọan sớm có thể có lợi thường được chẩn đoán dựa trên sự thay đổi của về mặt lâm sàng, thúc đẩy các xét nghiệm theo đoạn ST, đau thắt ngực, rối loạn nhịp thất và dõi phù hợp hơn với độ chính xác cao. Phân tích giảm huyết áp tâm thu khi tăng công thực hiện. trao đổi khí đồng thời cung cấp thông tin sinh lý Tuy nhiên, việc xác định thiếu máu cơ tim bằng biểu hiện rối loạn chức năng thất trái do thiếu ECG gắng sức là không thể trong mọi trường máu cục bộ tiến triển. Các thay đổi đặc trưng đó hợp. Phân tích trao đổi khí có thể giúp khắc là mạch đập oxy, độ dốc của VO2/WR. Việc bổ phục những hạn chế của ECG gắng sức, đặc biệt sung phân tích trao đổi khí giúp cải thiện độ là khi có bất thường dẫn truyền, BN đang dùng chính xác chẩn đoán của ECG gắng sức trong các thuốc ảnh hưởng nhịp tim. Phân tích trao đổi việc xác định bệnh vi mạch vành. khí có thể giúp xác định giảm thể tích nhát bóp TÀI LIỆU THAM KHẢO do thiếu máu cơ tim trong khi gắng sức. Thiếu 1. Balady GJ, Arena R, Sietsema K, et al (2010). Clinician’s guide to máu cơ tim cục bộ thường dẫn đến bất thường cardiopulmonary exercise testing in adults: a scientific vận động của thành cơ tim, nên làm giảm thể statement from the american heart association. Circulation, 122(2):191–225. tích nhát bóp và giảm cung lượng tim trong khi 2. Chaudhry S, Ross A, Wasserman K, et al (2009). Exercise- gắng sức. Các thay đổi sau thiếu máu cơ tim như induced myocardial ischemia detected by cardiopulmonary exercise testing. Am J Cardiol, 103(5):615-619. đau thắt ngực. thay đổi đoạn ST thường xuất 3. Gulati M, Cooper-DeHoff RM, McClure C, et al (2009). Adverse hiện sau khi rối loạn chức năng cơ tim vùng cardiovascular outcomes in women with nonobstructive thiếu máu. Do đó, sự thay đổi các biến số liên coronary artery disease: a report from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation Study and the St James Women Take quan đến VO2, ΔVO2/WR và mạch đập oxy sẽ Heart Project. Arch Intern Med, 169(9):843-850. thấy rõ trước khi xuất hiện ST chênh xuống và 4. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Whipp BJ đau thắt ngực(7). (2005). Principles of Exercise Testing and Interpretation. 4th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. Các nghiên cứu trước đây đã tập trung vào 5. Whipp BJ, Higgenbotham MB, Cobb FC (1996). Estimating lợi ích của CPET trong việc phát hiện bệnh động exercise stroke volume from asymptotic oxygen pulse in humans. J Appl Physiol, 81:2674–2679. mạch vành lớn. Hiện nay, bệnh mạch vành vi 6. Munhoz EC, Hollanda R, Vargas JP, Silveira CW, Lemos AL, mạch, đặc biệt ở phụ nữ, là một mối quan tâm Hollanda RM, Ribeiro JP (2007). Flattening of oxygen pulse during exercise may detect extensive myocardial ischemia. Med chăm sóc sức khỏe đáng kể. Để phát hiện tốt hơn Sci Sports Exerc, 39:1221–1226 tình trạng này, các phương pháp đánh giá mới 7. Crisafulli A, Piras F, Chiappori P, Vitelli S, Caria MA, Lobina A, phải được thực hiện, và CPET tỏ ra có nhiều ưu Milia R, Tocco F, Concu A, Melis F (2007). Estimating stroke volume from oxygen pulse during exercise. Physiol Meas, điểm hơn so với ECG gắng sức. 28:1201–1212. KẾT LUẬN Ngày nhận bài báo: 30/07/2020 Với khả năng CPET phát hiện được rối loạn Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 19/08/2020 chức năng thất trái theo cách không xâm lấn và Ngày bài báo được đăng: 30/08/2020 hiệu quả về mặt chi phí, việc thực hiện kỹ thuật đánh giá này trong đánh giá bệnh vi mạch vành 62

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.