Tham khảo tài liệu 'phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong gãy phức tạp ổ cối', y tế - sức khoẻ, y học thường thức phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong gãy phức tạp ổ cối
- PHAÃU THUAÄT CAN THIEÄP TOÁI THIEÅU
TRONG GAÕY PHÖÙC TAÏP OÅ COÁI
Nhaân hai tröôøng hôïp
Löông Ñình Laâm(1) vaø coäng söï(2)
TOÙM TAÉT
Baèng moät ñöôøng moå ngaén ôû ngay treân maáu chuyeån lôùn, boäc loä ñuïc rôøi maáu chuyeån
lôùn, boùc taùch vaø laät khoái cô moâng leân phía treân, boùc taùch bao khôùp phía treân, laøm traät choûm
xöông ra khoûi oå khôùp caû hai tröôøng hôpï cho thaáy khoâng coøn daây chaèng voøng neân vieäc laøm traät
quaù deã daøng. Luùc naøy oå khôùp ñaõ loä quaù roõ neân vieäc naén chænh cuõng khoâng khoù vaø ñaëc bieät laø
khoâng lo laéng chuyeän caáp keânh maët khôùp. Vieäc coá ñònh oå gaõy cuõng khoâng quaù khoù vì chæ caàn
hai vít xoáp laø coù theå gaén chaët hai truï tröôùc vaø sau.
SUMMARY
Mini-invasive operation on complicated fracture of acetabulum:
two cases report
Luong Dinh Lam
Using a short incision just superior to the great trochanter we exposured the hip joint
after cutting the great trochanter, pulling up the mass of gluteal muscles, incisioning the
superior capsule and dislocating the femoral head. Due to serious damage of annular
ligament the femoral head was dislocated easily. At that time the acetabular surface joint was
exposured clearly and then reduction was not a big problem. With two cancellous screws we
could fix firmly both anterior and posterior columns.
ÑAËT VAÁN ÑEÀ
Gaõy ngang oå coái goàm caû truï tröôc vaø truï sau coù di leäch (nhoùm B theo phaân loïai cuûa
AO), muoán naén heát di leäch cuõng nhö muoán coá ñònh vöõng chaéc thöôøng phaûi moå vaøo hai ñöôøng :
+ Ñöôøng phía sau (Langenbeck-Kocher) töø gai chaäu sau treân qua maáu chuyeån lôùn
xuoáng tôùi maët ngoøai 1/3 treân ñuøi.
+ Ñöôøng phía tröùôc (Dana- C. Mears) ñöôøng chaäu beïn ngay döôùi cung ñuøi vaø doïc
theo cung ñuøi, phaãu thuaät vieân phaûi boäc loä roõ ñoäng, tónh maïch ñuøi vaø thaàn kinh ñuøi
cuõng nhö thöøng tinh môùi thaáy roõ ñöôïc truï tröôùc vaø di leäch cuûa noù. Maëc duø vôùi hai
ñöôøng moå lôùn ôû caû phía tröôùc vaø sau song ñoâi khi vaãn khoâng naén heât di leäch vaø vì
vaäy cuõng khoâng theå coá ñònh thaät vöõng chaéc. Töø nhöõng böùc xuùc treân chuùng toâi ñaõ
nghieân cöùu laïi giaûi phaãu cuõng nhö toån thöông giaûi phaãu ñeå tìm kieám moät ñöôøng moå
nhoû song vaãn coù theå naén, phuïc hoài giaûi phaãu cuûa oå khôùp vaø coá ñònh vöõng chaéc noù.
Baùo caùo naøy nhaèm giôùi thieäu moät phöông phaùp ñôn giaûn, höõu hieäu trong phaãu thuaät
ñieàu trò gaõy oå coái phöùc taïp.
(1)
Tieán só, Baùc só Chuyeân khoa II, Tröôûng khoa CTCH, BV Chôï Raãy.
(2)
Caùc Baùc só Khoa CTCH, BV Chôï Raãy TP HCM.
1
- ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU
Ñoái töôïng nghieân cöùu: hai beänh nhaân gaõy oå coái typ B, loïai gaõy ngang qua oå coái laøm
toån thöông truï tröùôc vaø truï sau.
Phöông phapù nghieân cöùu:
+ Nghieân cöùu kyõ laïi giaûi phaãu vuøng oå coái vaø khung chaäu.
+ Ñieåm laïi caùc taøi lieäu veà phaãu thuaät ñieàu trò gaõy oå coái treân theá giôùi.
+ Ñaùnh giaù thöïc chaát toån thöông treân hai beänh nhaân cuï theå.
KEÂT QUAÛ
TRÌNH BAØY BEÄNH AÙN
Beänh nhaân thöù nhaát: Nguyeãn thaønh T. sinh naêm 1976
Vaøo vieän ngaøy 12/03/04 ra vòeân 22/03/04 soá nhaäp vieän 156537.
Beänh söû: caùch nhaäp vòeän 1 ngaøy (16 giôø 02/04/04) beänh nhaân ñi xe maùy bò xe oâ toâ
ngöôïc chieàu ñuïng phaûi bò ngaõ vaêng ra khoûi xe, ngaõ khoâng roõ cô cheá, sau ngaõ beänh nhaân ñöôïc
chuyeån vaøo beänh vieän Ñoàng nai, sau khi truyeàân dòch, tieâm thuoác giaûm ñau, neïp chaân traùi töø
naùch ñeán coå chaân, beänh nhaân ñöôïc chuyeån beänh vieän Chôï Raãy.
Khaùm: beänh tænh taùo, tieáp xuùc toát, M = 80 laàn/phuùt HA = 100/60 mmHg.
Taïi choã: buïng meàm hôi chöôùng nheï vuøng haï vò khaùm khoâng thaáy coù ñieåm ñau ngoïai
khoa, aán treân döôùi cung beïn T beänh nhaân ñau nhieàu, chaân T hôi ngaén xoay trong nheï, ñau
nhieàu khi cöû ñoäng chaân traùi, ñaëc bieät khi cöû ñoäng khôùp haùng. XQ cho thaáy gaõy oå coái, ñöøông
gaõy ngang qua hai truï vaø coù moät maûnh phía sau thuoäc loïai gaõy B2 cuûa AO. Beänh nhaân ñöôïc
xuyeân ñinh keùo taï qua loài cuû tröôùc xöông chaày vaø cho nhaäp vieän. Ngaøy 17/3 beänh nhaân ñöôïc
phaãu thuïaät. Ñöôøng moå phía beân ngay treân maáu chuyeån lôùn. Sau khi naén, oå gaõy ñöôïc coá ñònh
hai truï baèng hai vít xoáp, ñaëït moät oáng daãn löu, oáng naøy ñöôïc ruùt sau moät ngaøy. Sau 3 ngaøy sau
moå beänh nhaân ñöôïc chuïp kieåm tra vaø cho thaáy oå coái ñaõ ñöôïc coá ñònh vöõng chaéc moãi truï vôùi
moät vit xoáp vaø ñaëc bieät khoâng coù di leäch maët khôùp. Beänh nhaân ra vieän sau 5 ngaøy.
Beänh nhaân thöù hai: Nguyeãn huy Kh. sinh 1978.
Vaøo vieän ngaøy 4/4/04 ra vòeân 14 /4 /04 soá nhaäp vieän 20433.
Beänh söû: caùch nhaäp vòeän 1 ngaøy (8 giôø 3/4/04) beänh nhaân ñoán caây goøn bò moät nhaùnh
lôùn caây goøn ñaäp vaøo moâng, sau ngaõ beänh nhaân ñöôc chuyeån vaøo beänh vieän ña khoa Traø Vinh,
sau khi truyeàân dòch, tieâm thuoác giaûm ñau, neïp chaân traùi töø naùch ñeán coå chaân, sau ñoù chuyeån
beänh vieän Chôï Raãy.
Khaùm: beänh tænh taùo, tieáp xuùc toát, M = 76 laàn/phuùt HA = 110/60 mmHg.
Taïi choã: buïng meàm hôi chöôùng nheï, aán ñau vuøng haï vò, khoâng thaáy caàu baøng quang,
khoâng thaáy coù ñieåm ñau ngoïai khoa, aán treân döôùi cung beïn T beänh nhaân ñau nhieàu, chaân T
hôi ngaén xoay trong nheï, ñau nhieàu khi cöû ñoäng chaân traùi, ñaëc bieät khi cöû ñoäng khôùp haùng.
XQ cho thaáy gaõy oå coái, ñöøông gaõy ngang qua hai truï ôû 1/3 treân traàn loaïi gaõy B1 cuûa AO. Beänh
nhaân ñöôïc xuyeân ñinh keùo taï qua loài cuû tröôùc xöông chaøy nhaäp vieän. Ngaøy 9/4 beänh nhaân
ñöôïc phaãu thuïaät. Ñöôøng moå phía beân ngay treân maáu chuyeån lôùn. Sau khi naén oå gaõy ñöôïc coá
ñònh hai truï vôùi hai vít xoáp, ñaëït moät oáng daãn löu oáng naøy ñöôïc ruùt sau moät ngaøy. Sau 3 ngaøy
sau moå beänh nhaân ñöôïc chuïp kieåm tra XQ thöông qui vaø caû CT scan cho thaáy oå coái ñaõ ñöôïc
coá ñònh vöõng chaéc moãi truï vôùi moät vit xoáp vaø ñaëc bieät khoâng coù di leäch maët khôùp, beänh nhaân
ra vieän sau 5 ngaøy.
2
- BAØN LUAÄN
“Gaõy oå coái vaãn laø ñieàu khoù hieåu vôùi phaãu thuaät vieân chaán thöông chænh hình”, ñaáy laø
phaùt bieåu cuûa M. TILE, Giaùo Sö Khoa Chaán Thöông Chænh Hình Tröôøng Ñaïi Hoïc Toronto
Canada trong cuoán saùch gaõy khung chaäu vaø oå coái xuaát baûn naêm 1995 cuûa nhaø xuaát baûn
WILLIAMMS & WILKINS, theo chuùng toâi thì ñieàu naøy vaãn coøn ñuùng vôùi chuùng ta mặc duø
trong nhöõng naêm qua ñaõ coù nhieàu böôùc tieán boä trong ñiều trị gaãy ổ coái, song ñaáy laø nhöõng
trung taâm lôùn vaø do bôûi nhöõng giaùo sö nhieàu kinh nghieäm, coøn ôû nöôùc ta trong hoaøn caûnh kinh
teá coøn quaù laïc haäu vaøthöïc teá kinh nghieäâm ñieàu trò loaïi naøy coøn quaù ít, ña soá caùc tröôøng hôïp
ñöôïc ñieàu trò baûo toàn. Neáu so saùnh moät nöùt oå coái khoâng di leäch vôùi moät gaõy traät trung taâm thì
khoâng töông xöùng vaø khoâng coù yù nghóa maëc duø ñeàu laø gaõy oå coái!
Ñaùnh giaù y vaên cho thaáy coù nhaát trí cao giöõa caùc taùc giaû laø neáu gaõy di leäch vuøng chòu
löïc oå coái neáu khoâng naén toát thì tieân löôïng xaáu, duø ñieàu trò theo caùch naøo.
Vì vaäy neáu gaõy di leäch thì ñieàu trò lyù töôûng laø naén phuïc hoài giaûi phaãu, nhaèm ngaên vieâm
khôùp thöù phaùt, vaän ñoäng sôùm ñeå taùi laäp chöùc naêng. Neáu naén ñöôïc khôùp vaø giöõ ñöôïc naén khoâng
caàn moå thì ñieàu trò baûo toàn laø ñuû, neáu khôùp coøn di leäch sau naén kín thì caàn moå, nhöng vôùi ñieàu
kieän kyõ thuaät cho pheùp vaø phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm M. TILE, 1995. Caùc nghieân cöùu
sôùm thì ít ca, khoâng coù giaù trò nhöng sau naøy thì khaùc, coù nhieàu taùc giaû hôn vaø soá löôïng beäânh
nhaân ñöôc toång keát ñieàu trò cuõng nhieàu hôn.
Moät toån thöông naêng löôïng cao gaây maát vöõng khôùp [caùc type sau] nhaát laø nhöõng ngöôøi
treû, caàn naén hoaøn haûo [thöôøng moå], ñeå coù keát quaû toát laâu daøi.
Larson vaø nhoùm cuûa Carnesal vaø Pennal cho keát quaû töông töï. Trong nghieân cöùu 103
ca cuûa Pennal trong soá 66 beänh nhaân coøn di leäch, 72% soá naøy coù thoaùi hoaù khôùp treân X
quang. Trong 37 ca di leäch ít, 30% coù thoaùi hoaù.
Senegas vaø cs (1997) khuyeân naén kín caùc gaõy oå coái di leäch döôùi gaây meâ. 42/71 ca
khoâng coù ñöôïc töông hôïp khôùp. Trong 28 ca moå qua ñöôøng xuyeân maáu chuyeån, 85% toát vaø
15% khoâng toát.
Ruggieri vaø cs (naêm 1992) vôùi 188 ca moå trong soá 356 ca gaõy oå coái. Nhaän xeùt naén toát
thì cho keát quûa toát laâu daøi traùnh ñöôïc bieán chöùng. Theo doõi 5 naêm laø 58 beänh nhaân. Tyû leä
vieâm khôùp treân xquang laø 12%, 9% bieåu hieän laâm saøng. Sau 10 naêm, theâm 32 beänh nhaân coù
vieâm khôùp treân xquang [16%] vôùi 12.5% bieåu hieän treân laâm saøng.
1986, Matta hoài cöùu X quang 204 ca gaõy oå coái. 64 ca di leäch trong nhoùm naøy khaùm
ñöôïc laâm saøng, 43 ca coù moå. Theo doõi trung bình 3,7 naêm. Trong 24 ca di leäch keùo taï trong 7
tuaàn, chæ 5[24%] keát quaû toát, 16 [76%] trung bình hay keùm. Trong 43 ca moå, ñeàu duøng ñöôøng
sau, 3 ca theâm ñöôøng tröôùc chaäu mu, 17/43 toát vaø raát toát [40%], 26 [60%] trung bình hay keùm.
Keát luaän laø baûo toàn chæ toát cho caùc gaõy vôùi phaàn chòu löïc coøn nguyeân. Naén toát giaûi phaãu, cho
tieân löôïng toát. Moå neân thöïc hieän bôûi caùc phaãu thuaät vieân chuyeân khoa coù kinh nghieäm, ñöôïc
ñaøo taïo kyõ.
Goulet vaø Bray naêm 1989 baùo caùo moå caùc gaõy phöùc taïp [ type phoái hôïp]. 31/117 ca
naèm trong typ naøy, 13 ca gaõy 2 truï, 7 ca gaõy kieåu T, vaø 11 ca khaùc, theo doõi trung bình 21
thaùng. Tuoåi trung bình 30, chæ soá chaán thöông ISS =15, thôøi gian töø khi tai naïn ñeán khi moå
töông ñoái daøi, trung bình 13.5 ngaøy. Taùc giaû khuyeân neân duøng 2 ñöôøng hôn laø 1 ñöôøng môû
roäng, ñöôøng tröôùc laø chaäu beïn, sau laø L-K. khoâng duøng baøn keùo xöông, neân duøng keùo xöông
AO. Cho thaáy keát quaû laâm saøng gaén chaët vôùi naén giaûi phaãu: 24 ca keát quaû toát vaø raát toát, 7 ca
trung bình vaø keùm, 1 ca nhieãm truøng saâu, 1 ca hoaïi töû voâ maïch, 1 ca coát hoaù laïc choã caàn phaûi
moå laáy boû. Theo doõi töông ñoái ngaén nhöng cuõng thaáy lieân quan giöõa laâm saøng va naén giaûi
3
- phaãu, neáu khoâng coù bieán chöùng trong moå. Duøng hai ñöôøng moå rieâng bieät cho tyû leä bieán chöùng
thaáp.
Kebaish vaø cs theo doõi 90 beänh nhaân gaõy di leäch trung bình 8 naêm. 54 moå vaø 36 khoâng
moå. Lieân quan giöõa naén giaûi phaãu vaø keát quaû laâm saøng: keát quaû 86% toát ôû naén toát vaø chæ coù
30% toát ô ûnhöõng ca coøn leäch. Khi choïn moå thì keát quaû coøn phuï thuoäc kinh nghieäm phaãu thuaät
vieân. Nhö vaäy, dieãn tieán gaõy oå coái cuõng nhö caùc gaõy khôùp chòu löïc khaùc: neáu khôùp vöõng vaø
tröôøng hôïp sau khi naén thì keát quaû toát, neáu khoâng thì coù theå bò huûy khôùp sôùm. Noùi chung thì
nhoùm moå hoài phuïc toát hôn nhoùm khoâng moå. Gaõy oå coái thöôøng do löïc taùc ñoäng töø choûm ñuøi leân
chaäu hoâng, neân toån thöông maët khôùp choûm ñuøi trong gaõy oå coái, löïc taùc ñoäng thöôøng qua goái
gaáp. Löïc taùc ñoäng tröïc tieáp treân maáu chuyeån lôùn quyeát ñònh kieåu gaõy. Xoay ngoaøi laøm vôõ
phaàn tröôùc vaø xoay trong laøm vôõ phaàn sau oå coái. Haùng daïng laøm gaõy phaàn döôùi trong, haùng
kheùp laø gaõy phaàn treân ngoaøi. Choûm xöông ñuøi sau khi taùc ñoäâng laøm gaõy ñöôïc oå coái thì cuõng
laøm ñöùt luoân daây chaèng troøn. Gaõy oå coái kinh ñieån khoù taïo ñöôïc treân thöïc nghieäm, nhöng coù
lieân quan chaët cheõ giöõa kieåu gaõy vaø löïc taùc ñoäng leân noù (M. TILE). Toùm laïi gaõy oå coái cuõng
gioáng nhö caùc gaõy phaïm khôp khaùc, muoán traùnh ñöôïc bieán chöùng laâu daøi thì phaûi naén hoøan
chænh maët khôùp khi maët khôùp bò di leäch. Nhöõng ñöôøng moå duø ôû phía sau hay ôû loái tröôùc hoaëc
neáu coù môû roäng ñi nöõa song neáu chæ quan saùt töø phía ngoøai khoù coù theå ñaùnh giaù xem ñaõ naén
heát di leäch ôû trong khôùp hay chöa.
KEÁT LUAÄN
Gaõy oå coái typ B (theo phaân loaïi AO) coù di leäch laø loïai gaõy phaïm khôùp caàn phaûi phaãu
thuaät môùi naén heát di leäch, song baèng ñöôøng moå nhö tröôùc ñaây khoâng nhöõng ñöôøng moå quùa daøi
roäng phaûi caét nhieàu cô toán nhieàu coâng söùc vaø maùu song vaãn khoâng chaéc chaén söûa heát di leäch
maët khôùp vaø coá ñònh chaéc ñöôïc oå gaõy. Chæ baèng ñöôøng moå ngaén, song nhôø nhìn thaáy ñöôïc oå
khôùp phaãu thuaät vieân coù theå naén hoaøn chænh oå gaõy vaø chæ vôùi hai vit xoáp ta coù theå coá ñònh chaéc
oå gaõy vaø coù theåø cho beänh nhaân taäp sôùm, vaø do chæ moå toái thieåu neân chaéc chaén khaû naêng nhieãm
truøng cuõng nhôø vaäy maø giaûm ñi. Phöông phaùp naøy töông ñoái ñôn giaûn coù theå trieån khai ôû
tuyeán tænh.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
Carole, Copeland: Complex Fractures of the Acetabulum, orth. Know Update 1998,
1.
pp 263 – 272.
LETOURNEL, E., and JUDET, R.: Fractures of the Acetabulum, berlin, springer,
2.
Verlaùg, 1993.
MATTA, J., M.: Acetabulum Fractures: Results of combinet operative and
3.
nonoperative protocol.presented Fifty-eghth AAOS Annual Meeting Anaheim, CA;
1991.
TILE, M.: Fractures of the Pelvis and Acetabulum, pp 249 – 467; 1995.
4.
4
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
