Phẫu thuật ghép xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp cố định vít cuống cung qua da điều trị trượt đốt sống thắt lưng một phân đoạn: Kết quả các thông số cân bằng chiều dọc vùng thắt lưng - cùng

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> PHẪU THUẬT GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT THẮT LƯNG<br /> QUA LỖ LIÊN HỢP XÂM LẤN TỐI THIỂU KẾT HỢP CỐ ĐỊNH<br /> VÍT CUỐNG CUNG QUA DA ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG<br /> THẮT LƯNG MỘT PHÂN ĐOẠN: KẾT QUẢ CÁC THÔNG SỐ<br /> CÂN BẰNG CHIỀU DỌC VÙNG THẮT LƯNG - CÙNG<br /> Dương Thanh Tùng1; Nguyễn Văn Thạch2; Vũ Văn Hòe3; Nguyễn Văn Hưng3<br /> <br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả X quang cân bằng chiều dọc vùng thắt lưng - cùng và ưu điểm<br /> của phẫu thuật kết hợp ghép xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu và<br /> đặt vít cuống cung qua da điều trị trượt đốt sống thắt lưng - cùng. Đối tượng và phương pháp:<br /> nghiên cứu tiến cứu 38 bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng một phân đoạn, độ thấp (độ I, II<br /> theo Meyerding) liên tiếp. Tất cả bệnh nhân đã được phẫu thuật ghép xương liên thân đốt thắt<br /> lưng qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp vít cuống cung qua da từ 1 - 1 - 2013 đến 30 - 4 - 2018<br /> tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Phân tích hình ảnh X quang cột sống thắt lưng tư thế<br /> nghiêng cho bệnh nhân tại thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuât. Đánh giá kết quả bằng<br /> các thông số X quang: khoảng cách trượt, chiều cao đĩa đệm, góc đĩa đệm, góc ưỡn phân<br /> đoạn, góc ưỡn thắt lưng, góc dốc khoang đĩa đệm, độ dốc xương cùng. Ghi nhận lượng máu<br /> mất, thời gian phẫu thuật, thời gian rời khỏi giường bệnh đầu tiên, thời gian nằm viện và các<br /> biến chứng. Kết quả: tuổi trung bình của bệnh nhân 50,66; 73,7% nữ; trượt đốt sống L4-L5:<br /> 84,2%, L5-S1: 15,8%; trượt đốt sống thoái hóa 73,7%, khuyết eo 26,3%. Tất cả bệnh nhân đều<br /> có đau lưng, 84,2% kèm đau chân, 57,9% kèm đi cách hồi thần kinh. Sau phẫu thuật, khoảng<br /> cách trượt giảm đáng kể (0,08 mm so với 0,59 mm trước mổ, p < 0,001). Các thông số cân<br /> o o<br /> bằng chiều dọc của phân đoạn trượt tăng có ý nghĩa thống kê (góc đĩa đệm: 10,11 so với 7,39<br /> trước mổ, p = 0,0003, chiều cao đĩa đệm: 12 mm so với 9,56 mm trước mổ, p < 0,001, góc ưỡn<br /> o o<br /> phân đoạn: 16,83 so với 13,83 trước mổ, p = 0,003). Các thông số cân bằng chiều dọc vùng<br /> thắt lưng - cùng (góc ưỡn thắt lưng, góc dốc khoang đĩa đệm, độ dốc xương cùng) không thay<br /> đổi đáng kể sau phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình 182,05 phút, lượng máu mất trung<br /> bình 140,79 ml. Thời gian trung bình lần rời khỏi giường bệnh đầu tiên sau mổ 25,89 giờ và<br /> thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật 8,5 ngày. Kết luận: phẫu thuật ghép xương liên<br /> thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp vít cuống cung qua da là một phẫu<br /> thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị trượt đốt sống. Phẫu thuật nắn được trượt, khôi phục<br /> các thông số cân bằng chiều dọc của phân đoạn trượt (góc đĩa đệm, chiều cao đĩa đệm, góc<br /> ưỡn phân đoạn) với các ưu điểm của kỹ thuật xâm lấn tối thiểu như ít biến chứng, giảm mất<br /> máu và thời gian rời khỏi giường bệnh lần đầu tiên sớm hơn.<br /> * Từ khóa: Ghép xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp; Cố định vít cuống cung qua da;<br /> Thông số cân bằng chiều dọc; Thông số thẳng hàng chiều dọc.<br /> <br /> 1. Bệnh viện Nhân dân Gia Định<br /> 2. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức<br /> 3. Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Dương Thanh Tùng (thanhtungdr@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 13/09/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/10/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 16/10/2019<br /> <br /> 94<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Mục đích<br /> của nghiên cứu này: Đánh giá kết quả<br /> Trượt đốt sống (TĐS) được định nghĩa trên X quang các thông số cân bằng<br /> là một đốt sống trượt trên đốt sống ngay chiều dọc cột sống và ưu điểm của phẫu<br /> bên dưới nó [1]. TĐS gây ra tình trạng thuật GXLTĐ thắt lưng qua lỗ liên hợp<br /> mất vững cột sống, hẹp ống sống, chèn phẫu thuật xâm lấn tối thiểu kết hợp VCC<br /> ép cấu trúc thần kinh gây đau lưng, đau qua da trong điều trị TĐS thắt lưng một<br /> thần kinh tọa, đi cách hồi thần kinh hay phân đoạn, độ thấp.<br /> hội chứng đuôi ngựa [2].<br /> Bất thường hình dạng vùng thắt lưng - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> chậu có vai trò quan trọng trong nhiều NGHIÊN CỨU<br /> bệnh lý cột sống. Gần đây, một số nghiên 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> cứu báo cáo mối liên quan chặt chẽ giữa Nghiên cứu 38 bệnh nhân (BN) TĐS<br /> TĐS với thẳng hàng chiều dọc và việc thắt lưng một phân đoạn, độ thấp (độ I, II<br /> nắn chỉnh trượt, phục hồi chiều cao đĩa của Meyerding) được phẫu thuật GXLTĐ<br /> đệm và điều chỉnh các thông số cân bằng thắt lưng qua lỗ liên hợp phẫu thuật xâm<br /> chiều dọc bị biến đổi giúp cải thiện triệu lấn tối thiểu kết hợp VCC qua da tại Bệnh<br /> chứng lâm sàng, tăng tỷ lệ hàn xương và viện Nhân dân Gia Định từ 1 - 1 - 2013<br /> giảm thiểu hội chứng thoái hóa phân đến 30 - 4 - 2018.<br /> đoạn liền kề sau phẫu thuật [2, 3].<br /> * Tiêu chuẩn chọn mẫu:<br /> Ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ)<br /> - Có hình ảnh TĐS một phân đoạn, độ<br /> qua lỗ liên hợp, sau đó cố định bằng vít<br /> trượt thấp (phân loại Meyerding độ I hoặc II).<br /> cuống cung (VCC) là phẫu thuật được lựa<br /> chọn để điều trị TĐS. Phẫu thuật giúp cố - Có chỉ định phẫu thuật TĐS (có các<br /> định vững chắc các phân đoạn cột sống, triệu chứng chính tương quan với dấu hiệu<br /> khôi phục chiều cao đĩa đệm phù hợp và trên chẩn đoán hình ảnh, thất bại với điều<br /> cân bằng chiều dọc [4, 5, 6]. trị bảo tồn trong thời gian ít nhất 6 tháng).<br /> Trong những năm gần đây, phẫu thuật * Tiêu chuẩn loại trừ: BN bị TĐS độ<br /> xâm lấn tối thiểu là một hướng mới trong cao (III, IV), bệnh lý chuyển hóa xương,<br /> phẫu thuật trượt đốt sống. GXLTĐ qua lỗ vẹo cột sống, nhiễm trùng, chấn thương<br /> liên hợp kết hợp VCC sử dụng kỹ thuật cột sống, u cột sống và BN được phẫu<br /> xâm lấn tối thiểu (GXLTĐ thắt lưng qua lỗ thuật nhiều hơn một phân đoạn.<br /> liên hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu kết 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> hợp cố định vít cuống cung qua da) trở * Kỹ thuật phẫu thuật:<br /> nên phổ biến với các ưu điểm là vết mổ Tất cả phẫu thuật GXLTĐ thắt lưng<br /> nhỏ hơn, giảm chấn thương cơ cạnh cột qua lỗ liên hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu<br /> sống, giảm máu mất trong phẫu thuật, rút được thực hiện bằng đường mổ một bên.<br /> ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ Dưới hướng dẫn của hình ảnh X quang,<br /> nhiễm trùng vùng mổ, tất cả góp phần rạch da một đường 3 cm giữa các cuống<br /> làm giảm tỷ lệ bệnh tật sau mổ và hồi cung L4-5 hoặc L5-S1 dựa trên hình ảnh<br /> phục nhanh sau mổ [6, 7]. X quang. Sau khi tách đường mổ tại vách<br /> Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào gian cơ giữa cơ Multifidus và Longissimus,<br /> về hiệu quả cải thiện các thông số chiều nong rộng dần đường mổ bằng hệ thống<br /> dọc trong bệnh lý TĐS của phẫu thuật nong cơ đồng trục có kích thước lớn dần,<br /> <br /> 95<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> đưa dụng cụ vén cơ hình ống Quadrant vào trong. Thực hiện phẫu thuật lấy toàn<br /> có đường kính kênh thao tác 24 mm bộ đĩa đệm, chuẩn bị kỹ lưỡng phần trung<br /> (Công ty Medtronic, Tennessee, Mỹ). tâm và phần đối bên của tấm tận bằng các<br /> Dưới quang trường kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ nạo xương hình vòng gập góc.<br /> cắt bỏ toàn bộ khớp sau và một phần Một khung lồng xương hình quả chuối<br /> mảnh cung bằng việc kết hợp giữa dụng (Medtronic, Tennessee, Mỹ), nhồi đầy mảnh<br /> cụ gặm xương và khoan mài cao tốc. Cắt xương thu được do cắt bỏ mảnh sống<br /> bỏ dây chằng vàng và vén rễ thần kinh đưa vào trong khoang đĩa đệm (hình 1).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> Hình 1: Thực hiện phẫu thuật GXLTĐ thắt lưng qua lỗ xâm lấn tối thiểu.<br /> (A: Đặt dụng cụ vén cơ hình ống Quadrant có đường kính kênh làm việc 24 mm vào<br /> vết mổ; B: Đưa khung lồng xương Crescent vào khoang đĩa đệm)<br /> (Nguồn: BN: Ngo T. K. T., Số nhập viện: 19.043560)<br /> Tiếp theo, đặt các vít cuống cung qua da (Sextant, Medtronic, Tennessee, Mỹ) dưới<br /> hướng dẫn hình ành X quang, gắn các thanh dọc uốn sẵn có kích thước phù hợp và<br /> khâu từng lớp vết thương (hình 2).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> Hình 2: Thực hiện phẫu thuật cố định vít cuống cung qua da.<br /> (A: Đặt vít Sextant qua da vào cuống cung; B: Thao tác dưới hướng dẫn hình ảnh X quang<br /> của máy C-arm) (Nguồn: BN: Ngô T. K. T., Số nhập viện: 19.04356).<br /> <br /> 96<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> * Các biến số: tấm tận trên của L5 và tấm tận trên của<br /> - Đặc điểm của bệnh lý TĐS một phân xương cùng.<br /> đoạn, độ thấp (I, II): tuổi, giới tính, triệu - Góc ưỡn thắt lưng (LL: Lumbar lordosis<br /> chứng lâm sàng, thời gian đau trước angle): góc giữa tấm tận trên đốt sống L1<br /> phẫu thuật, độ trượt, phân loại TĐS. và tấm tận trên của xương cùng.<br /> - Các thông số liên quan đến phẫu - Góc dốc khoang đĩa đệm (DSA: Disc<br /> thuật: thời gian phẫu thuật, máu máu, slope angle): góc giữa đường thẳng nối<br /> lượng máu truyền, dẫn lưu, thời gian rời điểm giữa của khoang đĩa đệm trước với<br /> khỏi giường bệnh lần đầu tiên, thời gian điểm giữa của khoang đĩa đệm sau và<br /> nằm viện, biến chứng. đường thẳng nằm ngang.<br /> - Các thông số cân bằng chiều dọc cột - Độ dốc xương cùng (SS: Sacral slope):<br /> sống trên X quang: đo đạc trên X quang góc giữa tấm tận trên của đốt sống cùng<br /> quy ước cột sống thắt lưng tư thế nghiêng S1 và đường thẳng nằm ngang.<br /> ở các thời điểm trước phẫu thuật và sau<br /> phẫu thuật bằng phần mềm AUTOCAD<br /> 2007. Xác lập lại tỷ lệ đo lường (measurement<br /> scale) để kích thước 1.000 đơn vị đo<br /> lường tương ứng với kích thước 1 cm<br /> thực tế của cấu trúc giải phẫu trên phim<br /> theo công thức:<br /> 1.000<br /> Tỷ lệ đo lường =<br /> α<br /> α: số đơn vị đo lường đo bằng phần<br /> mềm Autocad ở tỷ lệ 1/1 của đoạn thẳng<br /> tham chiếu kích thước trên X quang thể<br /> hiện chiều dài 1 cm trên thực tế.<br /> Các thông số đo này (mô tả ở hình 3):<br /> - Khoảng cách trượt (SD: Slipped<br /> dimension): khoảng cách đo từ thành sau<br /> của thân đốt sống trên đến thành sau của<br /> thân đốt sống dưới.<br /> - Chiều cao đĩa đệm (DH: Disc height):<br /> trung bình của chiều cao trước và sau<br /> của khoang đĩa đệm.<br /> Hình 3: Các thông số cân bằng chiều dọc<br /> - Góc ưỡn phân đoạn thắt lưng (SLA:<br /> cột sống thắt lưng cùng trên X quang.<br /> Segmental lordosis angle): góc tạo thành<br /> do tấm tận trên của đốt sống trên và tấm (A: Giá trị đơn vị đo lường của đoạn<br /> tận dưới của đốt sống dưới. Tuy nhiên, thẳng tham chiếu kích thước trên phim<br /> SLA của phân đoạn L5-S1 tạo thành do X quang sau khi cài đặt lại tỷ lệ đo lường<br /> <br /> 97<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> đảm bảo 1.000 đơn vị đo lường tương Kết quả này không khác biệt so với<br /> ứng với 1 cm trên thực tế; SD: Khoảng các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của<br /> cách trượt; DH: Chiều cao đĩa đệm = Boissiere trên 39 BN TĐS được phẫu<br /> (a + b/2); DA: Góc đĩa đệm; SLA: Góc thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, tuổi<br /> ưỡn phân đoạn; LL: Góc ưỡn thắt lưng; trung bình 46 ± 10,1; 21 BN nữ (53,84%),<br /> DSA: Góc dốc khoang đĩa đệm và SS: 18 BN nam (46,16%); 29 BN (74%) TĐS<br /> Góc dốc xương cùng) thoái hóa và 10 BN (26%) TĐS khuyết eo<br /> (Nguồn: BN Hà Thị Kim N. SNV: [5]. Choi nghiên cứu 22 BN phẫu thuật cột<br /> 16.21666) sống phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, trong 8<br /> BN TĐS, có đến 6 BN (75%) TĐS thoái<br /> * Phân tích số liệu:<br /> hóa và chỉ có 2 BN (25%) TĐS khuyết eo<br /> Dữ liệu được mô tả bằng trung bình ±<br /> [6]. Paul Park nghiên cứu 40 trường hợp<br /> độ lệch chuẩn trong các biến liên tục hoặc TĐS có triệu chứng đã được phẫu thuật<br /> bằng số lượng BN kèm tỷ lệ phần trăm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Kết quả: tuổi<br /> trong biến phân loại, Thay đổi thông số trung bình 56; 30 BN (75%) TĐS thoái<br /> X quang trước và sau phẫu thuật như<br /> hóa, chỉ có 10 BN (25%) TĐS khuyết eo.<br /> khoảng cách trượt, góc đĩa đệm, góc ưỡn Phần lớn (28 BN = 70%) TĐS L4-L5, 8 BN<br /> phân đoạn thắt lưng, góc ưỡn phân đoạn (20%) TĐS L5-S1 và 2 BN (5%) TĐS L3-L4.<br /> thắt lưng, góc dốc khoang đĩa đệm, độ Trong đó, 2 BN TĐS 2 phân đoạn L4-L5 và<br /> dốc xương cùng được phân tích bằng L5-S1 [7].<br /> phép kiểm t-test cho các mẫu ghép đôi<br /> Nghiên cứu của các tác giả khác cũng<br /> hoặc phép kiểm Wilcoxon. Giá trị p < 0,05<br /> cho thấy đau lưng là triệu chứng chủ yếu<br /> được coi có ý nghĩa thống kê. Tất cả<br /> và có ở hầu hết BN, còn các triệu chứng<br /> phân tích thống kê thực hiện bằng phần<br /> khác như đau tê chân theo rễ thần kinh,<br /> mềm SPSS phiên bản 20.<br /> đi cách hồi hay rối loạn chức năng ruột,<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ bàng quang có tỷ lệ khác nhau trong từng<br /> BÀN LUẬN nghiên cứu. Trong nghiên cứu của<br /> Matsunaga, Ijiri và Hayashi, thời gian theo<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> dõi tối thiểu 5 năm thấy triệu chứng thông<br /> - Tuổi trung bình: 50,66 ± 10,24.<br /> thường nhất của TĐS là đau lưng và<br /> - Giới tính: nam 28 BN (73,7%); nữ mông gặp ở 98% BN. Đau tê chân cũng<br /> 10 BN (26,3%). thấy ở 48% BN, đi cách hồi thần kinh<br /> - Triệu chứng lâm sàng: đau lưng: 13% BN, 1 BN có rối loạn chức năng ruột<br /> 38 BN (100%); cách hồi thần kinh: 22 BN và bàng quang. Các tác giả khám theo<br /> (57,9%); đau chân: 32 BN (84,2%). dõi 145 BN TĐS mỗi năm trong thời gian<br /> - Thời gian đau trước mổ: 34,5 ± 31,3 tối thiểu 10 năm thấy triệu chứng của BN<br /> tháng. chủ yếu là đau lưng, 68% BN có đau lưng<br /> - Phân đoạn TĐS: L4-L5: 32 BN (84,2%); kèm triệu chứng đi cách hồi và đau tê<br /> L5-S1: 6 BN (15,8%). chân, 32% BN chỉ kèm đau tê chân, rất<br /> - Phân loại TĐS: khuyết eo: 10 BN hiếm thấy hội chứng đuôi ngựa. 32% BN<br /> (26,3%); thoái hóa: 28 BN(73,7%). chỉ có triệu chứng duy nhất là đau lưng [1].<br /> <br /> 98<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> 2. Các thông số liên quan đến phẫu Hạn chế mất máu là một vấn đề quan<br /> thuật. trọng, vì làm giảm nhu cầu truyền máu và<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình trong giảm nguy cơ truyền máu [5, 10]. Thời gian<br /> nghiên cứu này 182,05 ± 36,22 phút từ trung bình rời khỏi giường bệnh lần đầu<br /> khi rạch da đến khi đóng xong vết mổ, tiên trong nghiên cứu 25,89 ± 5,50 giờ,<br /> lượng máu mất trung bình 140,79 ± 72,46 rất sớm so với phẫu thuật mở quy ước.<br /> ml, không có trường hợp nào cần truyền Rouben báo cáo thời gian rời khỏi giường<br /> máu hay đặt dẫn lưu. Thời gian trung bệnh lần đầu tiên sau phẫu thuật mở<br /> bình rời khỏi giường bệnh lần đầu tiên 67,2 ± 38,4 giờ [8].<br /> 25,89 ± 5,50 giờ và thời gian nằm viện 3. Các thông số cân bằng chiều dọc<br /> sau phẫu thuật 8,5 ± 3,28 ngày. Chỉ có 1 trên X quang trước và sau phẫu thuật.<br /> BN (2,63%) mảnh ghép đẩy nhân đĩa<br /> Bảng 2: Các thông số X quang sau và<br /> đệm sang phía đối diện chèn vào rễ thần<br /> trước phẫu thuật.<br /> kinh bên đối diện, phải thực hiện phẫu<br /> thuật lấy nhân đĩa đệm bằng kính hiển vi Thông số Sau phẫu Trước p<br /> và cho kết quả tốt. Không có rách màng thuật phẫu thuật<br /> <br /> cứng, nhiễm trùng hậu phẫu và khiếm Khoảng cách<br /> khuyết thần kinh sau phẫu thuật. trượt (mm) 0,08 ± 0,16 0,59 ± 0,28 < 0,001<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật trung bình 182,05 o<br /> Góc đĩa đệm ( ) 10,11 ± 5,44 7,39 ± 5,05 0,0003<br /> ± 36,22 phút, không khác biệt đáng kể so<br /> Chiều cao đĩa<br /> với nghiên cứu của Rouben, thời gian đệm (mm)<br /> 12 ± 2,6 9,56 ± 2,6 < 0,001<br /> phẫu thuật trung bình của GXLTĐ thắt<br /> Góc ưỡn<br /> lưng qua lỗ liên hợp phẫu thuật xâm lấn<br /> phân đoạn 16,83 ± 6,74 13,83 ± 7,29 0,003<br /> tối thiểu kết hợp VCC qua da 183 phút o<br /> thắt lưng ( )<br /> [8]. Khan báo cáo không có khác biệt về<br /> Góc ưỡn thắt<br /> thời gian phẫu thuật giữa phẫu thuật mở o<br /> lưng ( )<br /> 35,25 ± 8,83 33,97 ± 11,49 0,254<br /> quy ước và phẫu thuật phẫu thuật xâm<br /> Góc dốc<br /> lấn tối thiểu [9].<br /> khoang đĩa 14,20 ± 8,92 15,24 ± 9,49 0,228<br /> o<br /> Ưu điểm rõ ràng của phẫu thuật phẫu đệm ( )<br /> thuật xâm lấn tối thiểu là mất ít máu trong Độ dốc xương<br /> o 32,35 ± 7,54 30,76 ± 9,05 0,172<br /> phẫu thuật (140,78 ± 72,46 ml), không có cùng ( )<br /> trường hợp nào cần truyền máu và dẫn lưu.<br /> Trong phẫu thuật mở quy ước, mất máu TĐS có thể gây ra các triệu chứng lâm<br /> nhiều là phổ biến. Wang nghiên cứu về sàng, thay đổi cơ chế sinh học và đặc<br /> GXLTĐ kết hợp VCC mở quy ước ghi nhận điểm hình ảnh, giảm chiều cao đĩa đệm,<br /> lượng máu mất trung bình 364 ± 23 ml, dẫn đến thay đổi tư thế bù trừ bất thường<br /> máu ra qua dẫn lưu sau phẫu thuật 375 ± của cân bằng cột sống chiều dọc của<br /> 26 ml, cần truyền máu trong nhiều trường phân đoạn trượt, vùng thắt lưng - cùng và<br /> hợp và hầu hết phải dẫn lưu [10]. của toàn thể cột sống. Những bất thường<br /> <br /> 99<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> này dần dần gây ra khiếm khuyết thần * Tác dụng của việc nắn chỉnh trượt<br /> kinh do làm căng hay chèn ép cấu trúc đốt sống (giảm khoảng cách trượt):<br /> thần kinh và gây đau mạn tính [2, 5]. Trong nghiên cứu này, khoảng cách<br /> Một trong những mục tiêu trọng tâm trượt giảm đáng kể sau phẫu thuật<br /> của phẫu thuật là điều chỉnh biến dạng (0,08 ± 0,16 mm so với 0,59 ± 0,28 mm<br /> cột sống do TĐS để làm giảm triệu chứng. trước phẫu thuật, p < 0,001) có nghĩa<br /> Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu là xu hướng giảm tốt độ trượt, phẫu thuật GXLTĐ thắt<br /> mới trong phẫu thuật hàn xương cột sống. lưng qua lỗ liên hợp phẫu thuật xâm lấn<br /> Mục tiêu của phẫu thuật GXLTĐ thắt lưng tối thiểu kết hợp VCC qua da đã nắn<br /> qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp chỉnh hiệu quả TĐS. Việc giảm khoảng<br /> VCC qua da là cố định phân đoạn cột cách trượt dẫn đến cải thiện triệu chứng<br /> sống, phục hồi độ ưỡn, đạt được hàn lâm sàng và tăng tỷ lệ thành công của quá<br /> xương liên thân đốt sống và thực hiện trình hàn xương liên thân đốt [1, 2, 5].<br /> giải ép cấu trúc thần kinh khi cần thiết<br /> Do thân đốt sống trên trượt về phía<br /> [1, 2, 5].<br /> trước, đĩa đệm gian đốt sống thoái hóa<br /> Phần lớn các nghiên cứu về hiệu quả nhanh, dẫn đến vòng xơ phình sau<br /> của GXLTĐ thắt lưng qua lỗ liên hợp (annulus fibrosis). Diện tích bề mặt tiếp<br /> phẫu thuật xâm lấn tối thiểu kết hợp VCC xúc giữa các tấm tận dưới của đốt sống<br /> qua da trong điều trị TĐS thắt lưng đều<br /> trên và tấm tận trên của đốt sống dưới bị<br /> quan tâm đến việc cải thiện triệu chứng<br /> giảm. Rễ thần kinh phía trên đi ra, bao<br /> và chức năng lâm sàng của BN. Tuy nhiên,<br /> quanh cuống cung của thân đốt sống trên<br /> việc phân tích thẳng hàng cột sống chiều<br /> có xu hướng nằm trực tiếp trên khoang<br /> dọc dường như là một yếu tố quan trọng<br /> đĩa đệm chứ không nằm phía sau thân<br /> để đánh giá đầy đủ về TĐS. Theo Kumar<br /> đốt sống trên như bình thường. Rễ thần<br /> và CS, việc bỏ qua vai trò của thẳng hàng<br /> kinh phía trên bị chèn phía sau do một<br /> chiều dọc khi điều trị TĐS có thể dẫn đến<br /> khối lồi tạo thành từ vô số mô sợi xơ ở<br /> kết quả lâm sàng xấu và BN không hài<br /> vùng eo (trong TĐS khuyết eo) và vùng<br /> lòng [1]. Dựa trên những thay đổi các<br /> trung tâm do đĩa đệm lồi ra hay góc sau<br /> thông số cân bằng cột sống chiều dọc,<br /> trên của đốt sống dưới nhô ra. Trong một<br /> Gille chia TĐS thành 3 loại, với tiến triển<br /> số ít trường hợp, toàn bộ rễ vùng đuôi<br /> liên tiếp từ loại 1 (cột sống cân bằng hay<br /> ngựa có thể bị ép bởi vòm sau của thân<br /> được bù trừ cục bộ) đến loại 3 (mất cân<br /> bằng cột sống toàn thể nặng). Tác giả đốt sống dưới. Nắn chỉnh làm giảm<br /> khảo sát thấy BN được xử trí sai lầm là TĐS sẽ điều chỉnh một phần những bất<br /> loại 1 với phẫu thuật hàn xương cột sống thường này [1, 4].<br /> đường vào sau một phân đoạn, trong Khi phẫu thuật nắn chỉnh không thực<br /> khi thật sự là loại 2 hoặc 3, cần phải hiện được, xét về hàn xương liên thân<br /> phẫu thuật lại đề đặt dụng cụ cột sống đốt, bề mặt vùng đặt mảnh ghép giữa các<br /> dài hơn [2]. tấm tận có diện tích nhỏ hơn, là trạng thái<br /> <br /> 100<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> không có lợi cho hàn xương. Khi nắn Trong TĐS, có nhiều cách thức thay<br /> chỉnh trượt, diện tích bề mặt hàn xương đổi hình thái của đĩa đệm. Hình thái học<br /> được phục hồi, cải thiện tỷ lệ hàn xương [4]. cột sống cho thấy góc đĩa đệm và góc<br /> * Hiệu quả của việc sửa chữa các ưỡn phân đoạn thắt lưng giảm rõ rệt<br /> thông số cân bằng chiều dọc của phân trong phân đoạn TĐS. Góc đĩa đệm và<br /> đoạn TĐS (góc đĩa đệm, chiều cao đĩa góc ưỡn phân đoạn thắt lưng giảm ở TĐS<br /> đệm, góc ưỡn phân đoạn thắt lưng): thoái hóa rõ rệt hơn so với TĐS khuyết<br /> eo. Trị số góc đĩa đệm nhỏ của TĐS có<br /> Phẫu thuật GXLTĐ thắt lưng qua lỗ<br /> thể là yếu tố thúc đẩy tiến triển tình trạng<br /> liên hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu kết<br /> trượt hay cơ chế bù trừ đốt sống trượt [1].<br /> hợp VCC qua da cải thiện đáng kể các<br /> Bệnh lý thoái hóa đĩa đệm xảy ra sau<br /> thông số cân bằng chiều dọc của phân<br /> lịch sử tự nhiên của TĐS, dẫn đến thoái<br /> đoạn trượt (góc đĩa đệm: 10,11 ± 5,44o so<br /> hóa đĩa đệm một phân đoạn và thường<br /> với 7,39 ± 5,05o trước phẫu thuật, p = 0,0003.<br /> Chiều cao đĩa đệm: 12 ± 2,6 mm so với gây giảm chiều cao đĩa đệm tương ứng<br /> 9,56 ± 2,6 mm trước phẫu thuật, p < 0,001. với phân đoạn trượt. Giảm chiều cao đĩa<br /> Góc ưỡn phân đoạn thắt lưng: 16,83 ± đệm sẽ làm hẹp kích thước lỗ liên hợp và<br /> 6,74o so với 13,83 ± 7,29o trước phẫu giảm góc ưỡn phân đoạn thắt lưng phân<br /> thuật, p = 0,003). Nhiều tác giả cho rằng đoạn bị ảnh hưởng [3, 11]. Tang nhận xét<br /> việc giảm góc đĩa đệm, chiều cao đĩa qua các mô hình chiều cao đĩa đệm bình<br /> đệm dẫn đến giảm góc ưỡn phân đoạn thường đến mô hình chiều cao đĩa đệm<br /> thắt lưng ở cột sống thắt lưng và góc ưỡn giảm nhẹ, giảm vừa và giảm nặng, góc<br /> phân đoạn thắt lưng giảm dẫn đến tăng ưỡn phân đoạn thắt lưng cũng giảm lần<br /> lực căng và báo trước tác hại gây nên lượt 5°, 10° và 15° [12]. Việc phục hồi<br /> tình trạng thoái hóa phân đoạn liền kề và chiều cao đĩa đệm là cần thiết để giải ép<br /> phục hồi góc ưỡn phân đoạn thắt lưng sẽ lỗ liên hợp gian đốt sống, tăng góc ưỡn<br /> ngăn ngừa được tình trạng thoái hóa phân đoạn thắt lưng, làm chùng rễ thần<br /> phân đoạn liền kề, làm giảm nguy cơ đau kinh, cũng như cải thiện kết quả sau phẫu<br /> thắt lưng sau phẫu thuật [2, 12]. Boissiere thuật [2, 11, 12].<br /> lưu ý phẫu thuật hàn xương liên thân đốt Nhiều tác giả báo cáo giảm chiều cao<br /> kết hợp đặt VCC có hiệu quả cao để khôi đĩa đệm đi kèm với giảm góc ưỡn phân<br /> phục góc ưỡn phân đoạn thắt lưng, việc đoạn thắt lưng tại phân đoạn được hàn<br /> khôi phục góc ưỡn phân đoạn thắt lưng là xương sau phẫu thuật [2, 12]. Gaffey kết<br /> yếu tố then chốt để ngăn ngừa thoái hóa luận có mối tương quan đáng kể giữa<br /> phân đoạn liền kề [5]. Do đó, người ta tin chiều cao mảnh ghép và tăng góc ưỡn<br /> rằng cần quan tâm và chú ý để giữ góc phân đoạn thắt lưng, chiều cao mảnh ghép<br /> đĩa đệm, chiều cao đĩa đệm và góc ưỡn tạo ra góc ưỡn phân đoạn thắt lưng tăng<br /> phân đoạn thắt lưng trong phạm vi bình đáng kể [12]. Trong báo cáo trên 26 BN<br /> thường [2, 5, 12]. đã được GXLTĐ thắt lưng, Kim khẳng định<br /> <br /> 101<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> giảm góc ưỡn phân đoạn thắt lưng liên đổi bù trừ, là đặc trưng của TĐS nặng.<br /> quan có ý nghĩa với giảm chiều cao đĩa Buckland và CS nghiên cứu các kiểu tư<br /> đệm do mảnh ghép bị lún [10]. thế khác nhau ở BN bị TĐS và kết luận<br /> BN bị mất thẳng hàng cột sống từ nhẹ<br /> Kết quả nghiên cứu của các tác giả<br /> đến trung bình không ảnh hưởng đến các<br /> khác cũng cho thấy phẫu thuật GXLTĐ<br /> thông số của vùng như độ nghiêng xương<br /> qua lỗ liên hợp phẫu thuật xâm lấn tối<br /> chậu (PI: Pelvis Tilt) cho đến khi mất thẳng<br /> thiểu kết hợp VCC qua da cải thiện đáng<br /> hàng từ trung bình đến nặng. Gille đề<br /> kể các thông số chiều dọc của phân đoạn<br /> xuất phân loại TĐS theo thay đổi các<br /> cột sống bệnh lý. Boissiere thực hiện<br /> thông số cân bằng chiều dọc (các thông<br /> phẫu thuật trên 39 BN TĐS, kết quả:<br /> số phân tích phân đoạn, vùng và toàn thể)<br /> chiều cao đĩa đệm tăng 0,37 ± 0,80 mm<br /> trong TĐS tiến triển từ giai đoạn nhẹ đến<br /> so với 0,26 ± 0,9 mm trước phẫu thuật tại<br /> nặng. Loại 1a tương ứng với cột sống<br /> phân đoạn L5-S1; 0,35 ± 0,06 mm so với<br /> cân bằng với cân bằng chiều dọc tại chỗ<br /> 0,26 ± 0,07 mm trước phẫu thuật tại phân<br /> và toàn thể được bảo tồn. Loại 1b có sự<br /> đoạn L4-L5, góc ưỡn phân đoạn thắt lưng<br /> bù trừ cục bộ với đĩa đệm gấp và mất độ<br /> tăng 33,8 ± 6,5o so với 25,3 ± 7,8o trước<br /> ưỡn phân đoạn. Loại 2a và 2b có chỉ số<br /> phẫu thuật tại phân đoạn L4-L5; 31 ± 4,7o<br /> khung chậu (Pelvis Index và góc ưỡn thắt<br /> so với 19,4 ± 6,7o trước phẫu thuật tại<br /> lưng) không phù hợp. Nguyên nhân do<br /> phân đoạn L5-S1 [5]. Choi thực hiện phẫu<br /> bệnh lý thoái hóa đĩa đệm nhiều phân<br /> thuật này trên 22 BN, kết quả chiều cao<br /> đoạn chịu trách nhiệm giảm góc ưỡn thắt<br /> đĩa đệm tăng 8,8 ± 1,8 mm so với 7,0 ±<br /> lưng. Loại 3 đại diện cho mất thẳng hàng<br /> 1,9 mm trước phẫu thuật. Góc ưỡn phân<br /> toàn thể nặng gây ra do cơ chế bù trừ tại<br /> đoạn thắt lưng tăng 16,5 ± 4,9o so với<br /> chỗ và vùng quá mức (lồng ngực và<br /> 13,3 ± 4,3o trước phẫu thuật, góc đĩa đệm<br /> xương chậu). Cần xem xét để điều trị<br /> tăng 10,8 ± 3,05o so với 8,8 ± 3,5o trước<br /> phẫu thuật tích cực nhằm sửa chữa mất<br /> phẫu thuật [6].<br /> thẳng hàng chiều dọc, đặc biệt trong<br /> * Thay đổi của các thông số cân bằng trường hợp mất thẳng hàng đáng kể trên<br /> vùng thắt lưng - cùng (góc ưỡn thắt lưng, lâm sàng. Điều trị chỉ phân đoạn trượt có<br /> góc dốc khoang đĩa đệm, độ dốc xương thể dẫn đến kết quả lâm sàng xấu [2].<br /> cùng):<br /> Trong nghiên cứu này, các thông số<br /> Trong nghiên cứu này, các thông số cân bằng chiều dọc vùng thắt lưng (góc<br /> vùng thắt lưng - cùng (góc ưỡn thắt lưng, ưỡn thắt lưng, góc dốc khoang đĩa đệm,<br /> góc dốc khoang đĩa đệm, độ dốc xương độ dốc xương cùng) không thay đổi đáng<br /> cùng) không thấy thay đổi đáng kể sau kể sau phẫu thuật. Có thể giải thích: tất<br /> phẫu thuật. cả BN trong nghiên cứu đều thuộc nhóm<br /> Những thay đổi hình học tiến triển TĐS một phân đoạn, độ thấp (I, II theo<br /> trong vùng nối tiếp thắt lưng - cùng được phân loại Meyerding), quá trình bệnh chỉ<br /> biểu hiện trên lâm sàng bằng tư thế thay ảnh hưởng đến mất cân bằng chiều dọc<br /> <br /> 102<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> phân đoạn của phân đoạn trượt, không p = 0,003). Tuy nhiên, phẫu thuật không<br /> ảnh hưởng đến vùng thắt lưng. Cũng có làm thay đổi các thông số cân bằng chiều<br /> thể thực hiện phẫu thuật chỉ ở phân đoạn dọc của vùng thắt lưng - cùng (góc ưỡn<br /> trượt, chỉ có thể khôi phục các thông số thắt lưng, góc dốc khoang đĩa đệm, độ<br /> phân đoạn trượt. Điều chỉnh toàn bộ mất dốc xương cùng không thay đổi đáng kể<br /> cân bằng đứng dọc của vùng thắt lưng và sau phẫu thuật).<br /> toàn thể đòi hỏi phẫu thuật xâm lấn hơn,<br /> Không có biến chứng rách màng cứng<br /> như phẫu thuật cắt xương hay ghép<br /> hay nhiễm trùng, lượng máu mất ít và<br /> xương đa phân đoạn [5].<br /> thời gian rời khỏi giường bệnh lần đầu<br /> Tương tự, nghiên cứu của Boissiere tiên ngắn cho thấy những ưu điểm của<br /> [5] và Choi [6] cũng cho thấy cân bằng phẫu thuật này. Nghiên cứu cho thấy<br /> chiều dọc cột sống vùng thắt lưng - cùng phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp phẫu<br /> (góc ưỡn phân đoạn thắt lưng, góc ưỡn thuật xâm lấn tối thiểu kết hợp VCC qua<br /> thắt lưng, độ dốc xương cùng) không thay da là một kỹ thuật hiệu quả và an toàn<br /> đổi đáng kể sau phẫu thuật. trong điều trị bệnh lý TĐS.<br /> <br /> KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Mục tiêu lý tưởng trong phẫu thuật 1. H. R. Winn. Pediatric spondylolisthesis.<br /> điều trị TĐS là bảo tồn, nắn chỉnh hay In: Youmans Neurological Surgery. 6th edition.<br /> khôi phục lại cân bằng cột sống sau phẫu Elsevier Saunders, People’s Republic of China.<br /> thuật. Nghiên cứu của chúng tôi chứng 20111, pp.2935-2945.<br /> minh phẫu thuật GXLTĐ thắt lưng qua lỗ 2. O. Gille, H. Bouloussa, S. Mazas et al.<br /> liên hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu kết hợp A new classification system for degenerative<br /> VCC qua da đạt được hiệu quả giảm độ spondylolisthesis of the lumbar spine. Eur<br /> trượt (khoảng cách trượt: 0,08 ± 0,16 mm Spine J. Springer-Verlag. 2017, pp.5275-5274.<br /> sau phẫu thuật so với 0,59 ± 0,28 mm 3. K.S. Emanuel, I. Kingma, M.N. Helder<br /> trước phẫu thuật, p < 0,001), khôi phục et al. Response to: A dose-response relationship<br /> chiều cao đĩa đệm thích hợp (chiều cao between severity of disc degeneration and<br /> đĩa đệm: 1,20 ± 2,6 mm sau phẫu thuật intervertebral disc height in the lumbosacral<br /> so với 9,56 ± 2,6 mm trước phẫu thuật, spine. Arthritis Research & Therapy,<br /> p < 0,001) và sửa chữa cân bằng chiều http://www.arthritis-research.com. 2016, DOI 10.1186/<br /> dọc phân đoạn của TĐS thắt lưng - cùng 10.1186/ s13075-016-0944-y.<br /> (góc đĩa đệm: 10,11 ± 5,44o sau phẫu 4. J. A. Kozak, T. J. Albert, B. S. Lonner et al.<br /> thuật so với 7,39 ± 5,05o trước phẫu Isthmic Spondylolisthesis: Reduction vs. in-situ<br /> thuật, p = 0,0003; góc ưỡn phân đoạn Fusion?.Aesculap AG & Co. KG Tuttlingen,<br /> thắt lưng: 16,83 ± 6,74o sau phẫu thuật https://www.spineuniverse.com/professional/<br /> so với 13,83 ± 7,29o trước phẫu thuật, research/technology/surgical/lumbar. 2012.<br /> <br /> 103<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2019<br /> <br /> 5. Boissiere L, Perrin G, Rigal J, Michel F 9. Khan A, Terman SW, Yee T et al.<br /> et al. Lumbar-sacral fusion by a combined Comparison of perioperative outcomes<br /> approach using interbody peek cage and following open versus minimally invasive<br /> posterior pedicle-screw fixation: Clinical and transforaminal lumbar interbody fusion in<br /> radiological results from a prospective study. obese patients. Neurosurg Focus. 2013, 35<br /> Orthopaedics & Traumatology: Surgery & (2), pp.10-15.<br /> Research. 2013, 99, pp.945-951. 10. Wang J, Zhou Y, Zhang Z.F et al.<br /> 6. W.S. Choi, J.S. Kim, K.S. Ryu et al. Minimally invasive or open transforaminal<br /> Clinical study minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion as revision surgery for<br /> lumbar interbody fusion at L5-S1 through a patients previously treated by open<br /> unilateral approach: Technical feasibility and discectomy and decompression of the lumbar<br /> outcomes. Biomed Research International, spine. Eur Spine J. 2011, 20, pp.623-628.<br /> http://dx.doi.org/10.1155/2016/2518394. 2016. 11. T.C. Martinelli, E.A. Effgen, M.A.N.<br /> 7. Paul Park, Kevin T. Foley. Minimally Brazolino, I.M. Cardoso et al. Original article<br /> invasive transforaminal lumbar interbody evaluation of the discal height gain and<br /> fusion with reduction of spondylolisthesis: lumbar lordosis variation obtained by the<br /> Technique and outcomes after a minimum of techniques of transforaminal and posterior<br /> 2 years’ follow-up. Neurosurg Focus. 2008, lumbar intersomatic fusion. Rev Bras Ortop.<br /> 25 (2), pp.1-7. 2018, 3 (5), pp.527-553.<br /> 8. Rouben D, Casnellie M, Ferguson M. 12. S. Tang, X. Meng. Does disc space<br /> Long-term durability of minimal invasive height of fused segment affect adjacent<br /> posterior transforaminal lumbar interbody degeneration in alif?. A finite element study.<br /> fusion: A clinical and radiographic follow-up. J Turkish Neurosurgery. 2011, 21 (3),<br /> Spinal Disord Tech. 2011, 24, pp.288-296. pp.296-303.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 104<br />