Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều trị ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC -------

LÊ TRUNG HIẾU

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI CAO ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GÓC LÁCH

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC -------

LÊ TRUNG HIẾU

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI CAO ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GÓC LÁCH

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI KHOA

MÃ SỐ : NT 62. 72. 07. 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN TS. LÔ QUANG NHẬT

THÁI NGUYÊN - 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Trung Hiếu, học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 11, chuyên ngành

ngoại khoa, năm học 2017 - 2020, Trường đại học Y – dược, Đại học Thái

Nguyên, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn và TS. Lô Quang Nhật.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác

đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2020

Người viết cam đoan

Lê Trung Hiếu

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên

tôi từ khi học nội trú, trong quá trình học tập tại khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa

đến khi hoàn thành luận văn.

- TS. Lô Quang Nhật, là người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn

tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Phó giáo sư, Tiến sỹ, các

thầy giáo trong chuyên ngành Ngoại khoa và ung thư đã nhiệt tình đóng góp

cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình tiến

hành nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cám ơn:

- Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng đào tạo – bộ phận đào tạo sau

đại học - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi

cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.

- Ban Giám đốc, Tập thể khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa, khoa Gây mê hồi

sức, Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Ban

Giám đốc, các khoa ngoại, khoa gây mê hồi sức – Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên

cứu và hoàn thành luận văn.

- Trân trọng biết ơn bố mẹ hai bên, người vợ cùng người con yêu quý và

những người thân yêu trong gia đình hai bên nội ngoại, các bạn bè và đồng

nghiệp đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập,

nghiên cứu.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2020

Lê Trung Hiếu

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Ung thư nguyên phát, hạch vùng, di căn xa)

American Joint Committee on Cancer AJCC (Uỷ ban điều phối ung thư Hoa Kỳ) American Society of Anesthesiologists ASA (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) Gen B-Raf proto-oncogene BRAF Carcinoembryonic antigen CEA (Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi) Complete Mesocolic Excision (Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng) CME CLVT Cắt lớp vi tính ĐMMTTD Động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch mạc treo tràng trên ĐMMTTT Gen Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog KRAS Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) MRI Gen Neuroblastoma RAS viral oncogen homolog NRAS Positron Emission Tomograpgy (Ghi hình cắt lớp positron) PET Phẫu thuật nội soi PTNS Radioimmunoscintigraphy RIS (Chụp hình miễn dịch phóng xạ) Stereotactic Body Radiation Therapy SBRT Selective Internal Radiation Therapy SIRT Single Photon Emission Computed Tomography SPECT (Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon) TNM Primary Tumor, Regional lymph Nodes, Distant Metastasis UICC UTĐT UTĐTT WHO Union for International Cancer Control (Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) Ung thư đại tràng Ung thư đại trực tràng World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái trong phẫu thuật nội soi ....................... 3

1.2. Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư đại tràng ..................... 8

1.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng trái .. 13

1.4. Điều trị ung thư đại tràng ......................................................................... 15

1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về kết quả phẫu thuật nội

soi cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng ...................................................... 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................... 25

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 25

2.4. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu ................................................... 25

2.5. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 38

2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39

3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................... 39

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 42

3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 47

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 56

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu..................... 56

4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 64

KẾT LUẬN .................................................................................................... 71

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng góc lách .................... 71

2. Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao ........................... 72

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 74

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn theo TNM ......................................................... 9

Bảng 1.2. Đối chiếu xếp giai đoạn theo TNM ................................................ 10

Bảng 3.1. Tần suất có tiền sử bệnh ................................................................. 41

Bảng 3.2. Tiền sử gia đình ................................................................................. 42

Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện .......................... 42

Bảng 3.4. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng .................................. 42

Bảng 3.5. Kết quả một số nghiệm huyết học và sinh hóa máu ....................... 43

Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm CEA ................................................................ 44

Bảng 3.7. Vị trí u qua nội soi đại tràng trước phẫu thuật ................................ 44

Bảng 3.8. Mức độ gây hẹp lòng đại tràng của khối u qua nội soi đại tràng ... 45

Bảng 3.9. Hình ảnh đại thể khối u qua nội soi đại tràng ................................. 45

Bảng 3.10. Kết quả nội soi đại tràng sinh thiết trước phẫu thuật ................... 45

Bảng 3.11. Đối chiếu vị trí khối u qua chụp CLVT ổ bụng và NSĐT ........... 46

Bảng 3.12. Kích thước khối u qua chụp CLVT ổ bụng .................................. 47

Bảng 3.13. Kết quả mức độ xâm lấn trên phim chụp CLVT .......................... 47

Bảng 3.14. Số lượng trocar áp dụng trong phẫu thuật .................................... 48

Bảng 3.15. Đối chiếu vị trí u trong phẫu thuật và qua nội soi đại tràng ......... 48

Bảng 3.16. Đối chiếu vị trí u trong phẫu thuật và qua chụp CLVT ................ 48

Bảng 3.17. Đối chiếu kích thước u sau phẫu thuật và trên phim chụp cắt lớp vi

tính ................................................................................................................... 50

Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật các nhóm kích thước khối u ....................... 51

Bảng 3.19. Kỹ thuật khâu nối và thời gian phẫu thuật trung bình 2 nhóm ..... 51

Bảng 3.20. Mức độ xâm lấn T ......................................................................... 52

Bảng 3.21. Đối chiếu mức độ xâm lấn sau phẫu thuật và chụp CLVT .............. 52

Bảng 3.22. Di căn hạch ................................................................................... 53

Bảng 3.23. Phân loại theo TNM sau phẫu thuật ............................................. 53

Bảng 3.24. Kết quả giải phẫu bệnh lý ............................................................. 54

Bảng 3.25. Thời gian hồi phục sau PTNS cắt đại tràng trái cao ..................... 54

Bảng 3.26. Các biến chứng sớm sau PTNS cắt đại tràng trái cao .................. 55

Bảng 3.27. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao .......................... 55

Bảng 4.1. So sánh thời gian phẫu thuật giữa các tác giả ................................. 65

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các động mạch nuôi đại tràng trái [55] ............................................ 5

Hình 1.2. Vòng nối động mạch đại tràng [50] .................................................. 6

Hình 1.3. Bạch huyết đại tràng [50]. ................................................................. 7

Hình 1.4. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch đại trực tràng [39] ............. 12

Hình 2.1. Thước kẹp đo kích thước u sau phẫu thuật ..................................... 30

Hình 2.2. Cắt đại tràng trái cao [52] ............................................................... 33

Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi ............................................................. 35

Hình 2.4. Vị trí phẫu thuật viên, phụ phẫu thuật viên và trocar [48] .............. 36

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 40

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 41

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng góc lách là ung thư đại tràng khi khối u nằm ở vị trí

trong khoảng 1/3 trái của đại tràng ngang xuống dưới đại tràng góc lách khoảng

10 cm [29], [41]. Ung thư đại tràng góc lách chiếm khoảng từ 3 - 8% trong ung

thư đại tràng nói chung, đây là vị trí ung thư có tiên lượng xấu do khối u nằm

ở vị trí khó phẫu thuật nhất của đại tràng và nguy cơ tắc ruột cao. Một nghiên

cứu năm 2010 cho thấy trong ung thư đại tràng góc lách, tỷ lệ tắc ruột hoàn

toàn là 8,4% và bán tắc ruột là 70,7% [40].

Triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng góc lách nằm trong bệnh cảnh

chung của ung thư đại tràng trái đó là bệnh nhân thường không có biểu hiện

lâm sàng ở giai đoạn sớm nhưng khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, có thể xuất

hiện những triệu chứng không đặc hiệu như sụt cân không rõ nguyên nhân, đau

bụng tại vị trí u, táo bón hoặc đại tiện phân lỏng xen lẫn táo bón, đại tiện ra

máu [24]. Theo nghiên cứu của Đoàn Thành Công, triệu chứng lâm sàng thường

gặp là đại tiện máu chiếm 82,8%, riêng ở đại tràng góc lách, đại tiện máu chiếm

tỷ lệ 76,9% [10]. Trường hợp có biến chứng, bệnh nhân có thể có triệu chứng

của tắc ruột, chảy máu tiêu hóa, thủng hoặc vỡ khối u [24]. Các phương pháp

cận lâm sàng chủ yếu để chẩn đoán xác định ung thư đại tràng góc lách trên

lâm sàng là nội soi đại tràng và sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và chụp

X-quang đại tràng có bơm thuốc cản quang. Ngoài ra còn có các xét nghiệm

khác như đo nồng độ CEA máu để đánh giá và tiên lượng bệnh, chụp PET CT

scan giúp phát hiện các khối di căn [24].

Hiện nay, điều trị ung thư đại tràng góc lách là điều trị đa mô thức và phẫu

thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản [10], [31], [36]. Phẫu thuật cắt đại tràng

trái cao là phương pháp phẫu thuật được chỉ định trong ung thư đại tràng góc

lách. Phẫu thuật bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang tới hết đại tràng

xuống, cắt động mạch đại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo hạch đi theo

2

động mạch đại tràng trái. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối đại tràng ngang với

đại tràng sigma [17].

Kể từ khi phẫu thuật nội soi ra đời, cắt đại tràng luôn là một chủ đề được

quan tâm. Tại Việt Nam, ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng

được thực hiện đầu tiên vào năm 2002 [6] và sau đó được thực hiện ở nhiều bệnh

viện trên toàn quốc. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại

tràng góc lách đang mang lại hiệu quả và cho thấy nhiều ưu điểm so với phẫu thuật

mở. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật khó trong nội soi cắt đại tràng do ung thư bởi

đại tràng góc lách là vị trí cao và sâu nhất của đại tràng, liên quan với nhiều cơ

quan như lách, dạ dày, tụy, tá tràng. Ngoài ra, triệu chứng lâm sàng của ung thư

đại tràng góc lách không đặc hiệu nên bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn

muộn dẫn tới những khó khăn trong điều trị và phẫu thuật [1], [7], [14]. Bởi vậy,

cần phải tìm hiểu những triệu chứng có tính chất gợi ý và có ý nghĩa trong chẩn

đoán và kết quả điều trị.

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Kết quả phẫu thuật

nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều trị ung thư đại tràng góc lách tại

bệnh viện Trung ương Quân đội 108", với 2 mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được PTNS

cắt đại tràng trái cao do ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện Trung

ương Quân đội 108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 6 năm 2020.

2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều

trị ung thư đại tràng góc lách.

Chương 1

3

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái trong phẫu thuật nội soi

Ruột già, hoặc ruột dày, dài khoảng 144 cm, kéo dài từ đoạn cuối hồi

tràng đến hậu môn. Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của ruột già là

148,2cm [23]. Các bộ phận kinh điển là manh tràng, đại tràng, trực tràng và hậu

môn. Đơn vị phẫu thuật của đại tràng trái bao gồm đại tràng ngang, đại tràng

góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma [43].

1.1.1. Liên quan đại tràng trái

Đại tràng trái nằm ở vị trí nửa bụng trái gồm có các đoạn: phần xa (1/2

bên trái) của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma.

Góc đại tràng trái: là góc gấp khúc giữa đại tràng ngang và đại tràng

xuống, liên quan ở trên với đầu trước của lách và đuôi tụy, và ở trước với thận

trái. Góc thường hẹp khoảng 40-500, thậm chí đôi khi hẹp đến nỗi 2 đầu của 2

đoạn đại tràng áp sát vào nhau. Góc đại tràng trái thường cao và sâu hơn góc

đại tràng phải, nó được cột vào cơ hoành, đối diện với các xương sườn X và XI

bởi một nếp phúc mạc được gọi là dây chằng hoành đại tràng, căng như một

chiếc võng ở đầu trước của lách [22].

Từ góc đại tràng trái ở vùng hạ sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên,

tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng

chậu bởi đại tràng sigma, dài khoảng 25cm theo Gray [22].

Liên quan: đại tràng xuống nằm rất sâu và lọt trong rãnh giữa thận trái

và thành bụng bên, rồi giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các khúc

ruột non che phủ ở phía trước [22].

Đại tràng trái có phúc mạc phủ phía trước và hai bên, còn mặt sau thì

dính vào thành bụng sau. Mạc treo đại tràng xuống lúc phôi thai xuất hiện từ

mạc treo ruột cuối, sau này đã lật sang bên trái và dính vào thành bụng sau.

Giới hạn trên đi từ khuyết tụy đến góc đại tràng trái. Giới hạn dưới đi từ gò nhô

4

chếch xuống dưới và ra ngoài, ở trên các mạch chậu và trước cơ thắt lưng chậu

[22].

Do đặc điểm giải phẫu như vậy nên khi thăm khám thường khó phát hiện

được các khối u ở đoạn đại tràng này và khi phẫu thuật sẽ khó khăn hơn để tiếp

cận được và phẫu tích khối u.

1.1.2. Mạch máu, bạch huyết đại tràng trái

Đại tràng trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới và nhận

máu về bởi tĩnh mạch cùng tên, hệ thống bạch huyết đi theo các động mạch

[22], đây là cơ sở để ứng dụng cho nguyên tắc phẫu thuật điều trị UTĐT.

Động mạch mạch treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng, ở khúc

sau tá tràng, trên chỗ phân chia của động mạch chủ bụng thành 2 động mạch

chậu 5cm, ngang mức trước đốt sống thắt lưng III. Từ nguyên uỷ động mạch

chạy chếch xuống dưới, sang trái, ở trong mạc treo đại tràng trái, dính vào thành

bụng sau. ĐM bắt chéo ở trước chuỗi hạch giao cảm thắt lưng và cơ thắt lưng,

đi ở phía trong niệu quản trái, bắt chéo ở trước các mạch chậu chung trái, tận

hết ở phía trên trực tràng, ngang mức đốt sống cùng III bằng cách liên tiếp với

động mạch trực tràng trên [22]. ĐMMTTD cũng có thể có nguyên ủy từ

ĐMMTTT, động mạch gan nhưng tỷ lệ rất thấp [5].

ĐMMTTD có 3 ngành bên chính:

- Động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng xuống là một nhánh

hằng định chính tách ra từ ĐMMTTD ở dưới khúc D3 tá tràng, đi ngang tới

phần giữa của đại tràng xuống chia ra 2 nhánh tận đi lên và đi xuống dọc theo

bờ đại tràng nối với các nhánh tương tự của các động mạch lân cận ở trên và ở

dưới [22].

- Động mạch lên: Đây là một nhánh không hằng định tách từ động mạch

đại tràng trái, hướng tới góc trái đại tràng rồi chia ra 2 nhánh lên và xuống, nối

5

tiếp với các nhánh tận của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng

trái, dọc theo bờ đại tràng ngang và đại tràng xuống [22].

- Các động mạch đại tràng sigma gồm 2 hoặc 3 ngành tách riêng rẽ hoặc

bởi một thân chung từ ĐMMTTD, cấp máu cho đại tràng sigma [22]. Theo

Griffiths 36% nhánh đầu của sigma tách từ ĐMMTTD, 30% tách từ động mạch

đại tràng trái, nhánh thứ hai và thứ 3 trực tiếp từ ĐMMTTD [5]. Việc cung cấp

máu đến trực tràng và đại tràng sigma chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng

dưới. ĐMMTTD cấp máu cho đại tràng trái, đại tràng xích ma và phần trên trực

tràng. Các nhánh tận cùng của các động mạch này tạo thành một mạch nối

thông với các nhánh bên cạnh [58].

Hình 1.1. Các động mạch nuôi đại tràng trái [55]

- Các động mạch bờ đại tràng: Các ĐM đại tràng khi tới gần bờ ruột đều

chia thành 2 nhánh lên và xuống nối tiếp với nhau, tạo thành các cung mạch

dọc theo bờ đại tràng, được gọi chung là động mạch bờ đại tràng. Các cung

6

mạch này thường chỉ có 1 cung, trừ ở địa tràng sigma có thể có 2 cung, các

cung đều rất rộng, dài nên việc tái lập tuần hoàn khó khăn khi có tổn thương

phải cắt nối đại tràng [22].

- Cung Riolan là một động mạch phụ, kết nối trực tiếp ĐMMTTT với

ĐMMTTD gần và có thể đóng vai trò như một ống dẫn quan trọng khi một

trong những động mạch này bị tắc. Dòng chảy có thể xuôi chiều (hẹp

ĐMMTTD) hoặc ngược dòng (hẹp ĐMMTTT), tùy thuộc vào vị trí tắc nghẽn

[50]. Do vậy khi thắt ĐMMTTD cần chú ý vì dễ gây thiếu máu đoạn đại tràng

còn lại nên dễ bục miệng nối.

Hình 1.2. Vòng nối động mạch đại tràng [50]

* Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên đi

lên trên ngược dòng ĐMMTTD, cùng động mạch bắt chéo các động mạch chậu,

7

rồi càng đi lên càng tách xa dần động mạch, bắt chéo động mạch đại tràng trái,

lên tới phía trong thận trái thì vòng sang phải lên góc tá hỗng tràng, tới mặt sau

tụy, rồi cùng tĩnh mạch lách hợp thành thân tỳ mạc treo tràng [22]. Thân tỳ mạc

treo tràng hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thành tĩnh mạch cửa đổ vào

gan, do đó di căn của ung thư đại tràng hay xảy ra trước hết ở gan [18].

*Mạch bạch huyết của đại tràng trái

- Từ các lưới mao mạch đi trong thành đại tràng và dưới thanh mạc đổ

vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờ trong đại tràng, và một số hạch mang

tên vị trí đặc biệt của nó. Từ đó, bạch huyết được dẫn lưu qua những chuỗi hạch

trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo các cuống mạch cùng tên

(các hạch đại tràng trái) rồi đổ vào các chuỗi hạch đi theo các mạch mạc treo

tràng dưới [22].

Hình 1.3. Bạch huyết đại tràng [50]

Tóm lại, đại tràng bên trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng

dưới có các tĩnh mạch và hạch bạch huyết đi cùng. Động mạch mạc treo tràng

dưới chia ra các nhánh: các động mạch sigma cấp máu cho đại tràng sigma và

phần trên trực tràng, động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng trái và

8

đoạn góc lách được cấp máu bởi động mạch ở rìa mạc treo được gọi là động

mạch biên Drummond [48]. Dựa trên cơ sở giải phẫu mạch nuôi như vậy để cắt

đại tràng trái cao.

1.2. Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư đại tràng

1.2.1. Giải phẫu bệnh lý ung thư đại tràng

1.2.1.1. Đại thể

Thường gặp 3 thể sau:

- Thể sùi: Khối u sùi như bông súp lơ, móp méo, bở.

- Thể thâm nhiễm: Tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mặt tổn

thương hơi lõm, có nốt sần nhỏ, niêm mạc bạc mất bóng. Khi thâm nhiễm hết

chu vi thành ruột sẽ tạo thành dạng vòng nhẫn.

- Thể loét: Có thể gặp dạng loét đơn thuần, nhưng thường kết hợp với

dạng sùi thành dạng loét - sùi, hay kết hợp với dạng thâm nhiễm tạo thành dạng

- loét thâm nhiễm [16].

1.2.1.2. Vi thể

* Ung thư biểu mô tuyến:

Chiếm khoảng 95% - 98% các trường hợp UTĐT. Hình ảnh vi thể, cấu

trúc là biểu mô tuyến ác tính. Các tế bào thường có tính chất biệt hóa, dựa vào

tính biệt hóa khác nhau giữa các tế bào mà phân biệt thành ba nhóm [12], [16]:

- Biệt hóa cao: trên 75% có cấu trúc tuyến bình thường, tạo thành nang

tuyến gồm 2 - 3 lớp tế bào. Các tế bào ít dị dạng, hiếm có hiện tượng phân bào.

- Biệt hóa vừa: khoảng 25% - 75% số lượng tuyến có cấu trúc giống

tuyến bình thường, nhưng đã có một số tuyến bắt đầu lỏng lẻo và sắp xếp không

đều, các tế bào dị dạng tương đối nhiều.

- Biệt hóa kém: dưới 25% số lượng tuyến có cấu trúc giống tuyến bình

thường. Rất nhiều tế bào dị dạng, các tế bào tân sinh phát triển, sắp xếp lộn

xộn, hiện tượng phân bào nhiều và nhiều tuyến dị dạng.

9

* Ung thư biểu mô tuyến nhầy

Tiên lượng của ung thư tuyến nhầy thường xấu. Ung thư loại này khó

điều trị tận gốc và thường hay tái phát sau phẫu thuật. Điều này có thể là do sự

chế tiết chất nhầy của ung thư vào các mô và sự chế tiết này thường mang theo

các tế bào ác tính [12], [16].

* Sarcom của đại tràng:

Hiếm gặp, bao gồm nhiều loại như: Sarcom cơ trơn, Sarcom sợi, Sarcom

mỡ, Sarcom mạch máu... Tổn thương có dạng khối ung thư to, thường xuất phát

từ mô đệm thành ruột, là loại ung thư có độ ác tính cao và phát triển rất nhanh

[12], [16].

* Lymphoma của đại tràng:

Là lymphoma ngoài hạch, thường xuất phát từ mô bạch huyết của thành

đại tràng. Lymphoma ác tính nguyên phát của đại tràng rất ít gặp, chiếm khoảng

0,2 - 0,4% các UTĐT và khoảng 10-15% các lymphoma nguyên phát đường

tiêu hóa [12], [16].

1.4.1. Phân loại ung thư theo TNM

Được sử dụng rộng rãi hiện nay là phân giai đoạn TNM do Ủy ban điều

phối ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đưa ra và được Hiệp hội kiểm soát ung thư Thế

giới (UICC) chấp thuận vào năm 1987 [61]. Theo ấn bản lần thứ 8 (AJCC

2017), phân giai đoạn ung thư đại trực tràng như sau:

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn theo TNM

Tx Khối u nguyên phát không được xác định

T0 Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ

T1 U xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc

T2 U xâm lấn đến lớp cơ

10

T3 U xâm lấn vượt qua lớp cơ vào đến lớp thanh mạc

T4a U xâm lấn ra đến bề mặt phúc mạc tạng

T4b U xâm lấn hoặc dính liền với các tạng, tổ chức xung quanh

Nx Không thể xác định có hạch vùng hay không

N0 Không có di căn hạch vùng

N1 Có di căn vào 1-3 hạch vùng

N1a Có di căn 1 hạch vùng

N1b Có di căn 2-3 hạch vùng

N1c

Ổ tế bào ung thư di căn dưới thanh mạc, mạc treo hoặc các tổ chức quanh ĐT không có phúc mạc bao bọc và không có di căn hạch

N2 Có di căn vào ≥ 4 hạch vùng

N2a Có di căn vào 4-6 hạch vùng

N2b Có di căn vào ≥ 7 hạch vùng

M Di căn xa

Mo Không có di căn xa

M1 Có di căn xa

M1a Di căn giới hạn tại 1 cơ quan, 1 vị trí

M1b Di căn nhiều hơn 1 cơ quan, 1 vị trí hoặc phúc mạc

M1c

Di căn đến một hoặc nhiều vị trí tại bề mặt phúc mạc hoặc với di căn cơ quan khác.

*Nguồn: theo Vogel (2017)[61]

Bảng 1.2. Đối chiếu xếp giai đoạn theo TNM

Giai đoạn T N M

0 Tis No Mo

I T1-T2 No Mo

IIA T3 No Mo

IIB T4a No Mo

11

IIC T4b No Mo

T1 – T2 N1 – N1c Mo IIIA T1 N2a Mo

T3 – T4a N1 – N1c Mo

IIIB T2 – T3 N2a Mo

T1 – T2 N2b Mo

T4a N2a Mo

IIIC T3 – T4a N2b Mo

T4b N1 – N2 Mo

IVA T bất kỳ N bất kỳ M1a

IVB T bất kỳ N bất kỳ M1b

IVC T bất kỳ N bất kỳ M1c

*Nguồn: theo Vogel (2017)[61]

1.4.2. Hệ thống phân loại di căn hạch của Nhật Bản về ung thư đại tràng

Từ năm 1977, Hệ thống phân loại di căn hạch trong UTĐT đã được Hiệp

hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) đề xuất [19], [60]. Theo đó, các

hạch bạch huyết của đại tràng được mã hóa và phân thành các nhóm. Cụ thể

như sau:

Các hạch được mã hóa dưới dạng số có 3 chữ số. Chữ số đầu tiên: số 2,

để chỉ đại tràng. Chữ số thứ hai: các số từ 0 - 9, để chỉ các động mạch vùng như

sau:

2 Động mạch đại tràng giữa

3 Động mạch đại tràng trái.

4 Động mạch đại tràng sigma

12

Hình 1.4. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch đại trực tràng [39]

Chữ số thứ ba: được qui định như sau

Các hạch trên thành đại tràng và cạnh đại tràng. 1

2 Các hạch trung gian.

0 Các hạch chính

0, 4, 6 Các hạch khác; R: bên phải; L: bên trái.

Các hạch ở đại tràng được phân thành các chặng sau [60]:

- Chặng 1: gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh đại tràng ở

khoảng cách không quá 5cm chiều rộng so với đầu gần và đầu xa của khối u,

tính luôn kích thước khối u.

- Chặng 2 (hạch trung gian): gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh

đại tràng ở khoảng cách trên 5cm nhưng không quá 10cm chiều rộng so với đầu

gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dưỡng

đoạn ruột có khối u.

13

- Chặng 3 (hạch chính): gồm các hạch chính ở gốc của động mạch nuôi

dưỡng đoạn ruột có khối u, như các hạch ở gốc động mạch: hồi đại tràng, đại

tràng phải, đại tràng giữa, các hạch dọc theo ĐM MTTT.

1.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng trái

1.3.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Ung thư đại tràng góc lách nằm trong bệnh cảnh chung của ung thư đại

tràng trái là thường không có triệu chứng điển hình. Các triệu chứng lâm sàng

chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển.

* Cơ năng:

Đau bụng là triệu chứng sớm và thường gặp. Cơn đau thường khởi phát

đột ngột, luôn đau ở một vị trí, cơn đau cũng mất đi rất nhanh sau khi bệnh

nhân đại tiện phân lỏng hoặc trung tiện. Đại tiện ra máu là triệu chứng gợi ý

quan trọng để hướng tới chẩn đoán ung thư đại tràng. Máu của ung thư đại tràng

góc lách hay gặp là máu đỏ tươi. Rối loạn tiêu hóa trong ung thư đại tràng trái

là táo bón hoặc đại tiện phân lỏng xen lẫn táo bón, đây là dấu hiệu gợi ý nếu

xuất hiện và kéo dài ở bệnh nhân > 40 tuổi [17].

Nghiên cứu của Đoàn Thành Công (2010) cho thấy triệu chứng đau bụng

gặp ở 84,2% bệnh nhân, đại tiện phân máu có ở 82,8% bệnh nhân và 80% bệnh

nhân có rối loạn tiêu hóa [10]. Nghiên cứu của Hữu Hoài Anh năm 2017 có

67,9% bệnh nhân đau bụng và 79,5% đại tiện máu [2]. Đào Quang Minh năm

2019 nghiên cứu cho biết 100% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng và có 53,2%

bệnh nhân có triệu chứng phân nhày máu [21].

* Toàn thân:

Ung thư đại tràng thường dẫn tới những rối loạn toàn thân như gầy sút

cân, mệt mỏi, thiếu máu mãn tính, sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân [17].

14

Nghiên cứu của Đoàn Thành Công (2010) cho thấy triệu chứng gầy sút cân gặp

ở 88,5% bệnh nhân [10], Hữu Hoài Anh năm 2017 có 30,8% bệnh nhân mệt

mỏi và 37,2% bị gầy sút cân [2]. Đào Quang Minh năm 2019 gầy sút cân chiếm

46,8% [21].

* Thực thể:

Khám bụng có thể sờ thấy khối u ở những bệnh nhân gầy, thành bụng

mỏng và khối u có kích thước lớn, nhưng trong ung thư đại tràng góc lách

thường rất hiếm khi sờ thấy. Khối u thường có tính chất chắc, ranh giới rõ ở bờ

ngoài và bờ dưới, bờ không đều, ít đau, có thể di động hoặc ít di động. Bụng có

thể chướng nhẹ, trung tiện ít khi có biến chứng bán tắc ruột [17]. Năm 2017,

tác giả Hữu Hoài Anh nghiên cứu cho kết quả 10,3% bệnh nhân sờ thấy u và

2,6% bệnh nhân bị tắc ruột [2]. Ngoài ra, những trường hợp có biến chứng vỡ

khối u sẽ có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, và có thể có sốc nhiễm

trùng.

1.3.2. Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng

* Nội soi đại tràng

Soi đại tràng bằng ống mềm là phương pháp quan trọng để chẩn đoán

ung thư đại tràng. Phương pháp này cho biết vị trí tương đối, đặc điểm khối u

và bấm sinh thiết. Sinh thiết qua nội soi đại tràng có giá trị chẩn đoán chắc chắn

UTĐT, loại ung thư nhưng không có giá trị nhiều trong chẩn đoán giai đoạn.

Chống chỉ định nội soi đại tràng khi có nghi ngờ thủng đại tràng, viêm

đại tràng giai đoạn cấp, viêm phúc mạc có liệt ruột cơ năng, các bệnh viêm cấp

ở hậu môn.

Nghiên cứu của Đoàn Thành Công (2010) cho thấy nội soi đại tràng ống

mềm rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư đại tràng trái, tỷ lệ chẩn đoán đúng là

94,3% [10].

* Xét nghiệm sinh hóa - huyết học

15

- Xét nghiệm CEA, CA 19-9: ít có giá trị trong chẩn đoán xác định ung thư đại

tràng, chủ yếu phối hợp với các phương pháp khác để theo dõi và chẩn đoán

ung thư tái phát, di căn sau điều trị.

- Xét nghiệm huyết học và hóa sinh máu: đánh giá toàn trạng người bệnh như

bệnh lí nội tiết kèm theo, mức độ thiếu máu nếu có.

* Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X-quang chụp bụng không chuẩn bị: được chỉ định trong cấp cứu hoặc

khi có biến chứng tắc ruột hoặc thủng ruột.

- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá tổn thương u đại tràng và di căn xa. Vai trò

tương tự như siêu âm nhưng độ nhạy cao hơn.

- Chụp cộng hưởng từ: có thể áp dụng trong chẩn đoán di căn gan và đánh giá

tổn thương tại chỗ.

- Siêu âm: được sử dụng đánh giá tổn thương tại gan và toàn bộ ổ bụng, tuy

nhiên độ nhạy không bằng chụp cắt lớp vi tính.

* Y học hạt nhân:

- Chụp hình phóng xạ khối u đặc hiệu. Sử dụng các kháng thể đơn dòng đánh

dấu phóng xạ chụp SPECT giúp phát hiện u nguyên phát và tổn thương di căn.

- Chụp hình khối u theo nguyên tắc chuyển hóa (PET, PET/CT, PET/MRI) với

F18-FDG phát hiện u nguyên phát, di căn hạch, di căn xa, giúp đánh giá chính

xác giai đoạn bệnh, mô phỏng lập kế hoạch hóa xạ trị.

* Phân tích gene: Đối với ung thư đại tràng di căn, nên được xét nghiệm đột

biến gen KRAS, NRAS và BRAF nhằm mục đích tiên lượng và sử dụng điều

trị đích.

1.4. Điều trị ung thư đại tràng

Ung thư đại tràng trái có 3 phương pháp điều trị: phẫu thuật, hóa chất và

tia xạ, trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị chính [46].

1.4.1. Phẫu thuật trong ung thư

16

Nhiều thế kỷ trước đây, phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị ung

thư. Theo thời gian, điều trị phẫu thuật ung thư đã có nhiều thay đổi, từ ban đầu

với nguyên tắc phẫu thuật ung thư phải rộng rãi, điển hình theo trường phái

Halsted, Miles, phẫu thuật ung thư chuyển dần theo chiều hướng phẫu thuật

vừa đủ, hợp lý mà tiêu biểu là Patey [15].

Xu hướng diện nay là tăng cường phẫu thuật bảo tồn tối đa, có phối hợp

với các phương pháp điều trị khác (xạ trị, hóa trị), nhằm cải thiện chất lượng

cuộc sống cho người bệnh. Ngày nay, những tiến bộ về khoa học kỹ thuật, góp

phần làm thay đổi phẫu thuật ung thư như ứng dụng nội soi can thiệp, vi phẫu,

ghép tạng ... [15]

* Phẫu thuật điều trị ung thư: Có 2 loại phẫu thuật điều trị ung thư là phẫu thuật

triệt căn và phẫu thuật tạm thời.

- Phẫu thuật triệt căn: phẫu thuật đơn độc (với những trường hợp bệnh ở giai

đoạn sớm, tổn thương khu trú, chưa di căn xa) hoặc nằm trong kế hoạch điều

trị nhiều phương pháp. Chiến lược, chiến thuật phối hợp như thế nào hoàn toàn

phụ thuộc vào từng loại bệnh, từng giai đoạn bệnh. Phẫu thuật là phương pháp

chính để điều trị nhiều loại bệnh ung thư trong đó có ung thư đại tràng [15].

- Phẫu thuật tạm thời: chỉ định cho những trường hợp bệnh nhân ở giai đoạn

muộn, tổn thương đã lan rộng. Căn cứ vào biến chứng mà ung thư gây ra mà

phẫu thuật tạm thời cũng có những mục đích khác nhau như lấy bỏ u tối đa,

cầm máu, phục hồi lưu thông, giảm đau ... [15].

* Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn trong ung thư [15]:

- Lấy đủ rộng u và tổ chức xung quanh u (vùng tế bào mà ung thư có thể xâm

lấn tới) đảm bảo ở diện cắt không còn tế bảo ung thư, muốn vậy phải kiểm tra

diện cắt bằng soi vi thể mô bệnh học theo kỹ thuật sinh thiết lạnh. Diện cắt an

toàn trong ung đại tràng được quy ước là cách u 5cm.

17

- Nạo vét triệt để hệ thống hạch vùng, nhất là khi đã có hạch bị xâm lấn ung

thư, thường áp dụng với các ung thư biểu mô và đây là một nguyên tắc quan

trọng trong phẫu thuật ung thư đại tràng.

- Trong khi phẫu thuật không được reo rắc tế bào ung thư, không được cấy tế

bào ung thư ở diện mổ, phẫu thuật ung thư phải đúng mục đích.

Ngày nay, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, những ứng dụng của

phương pháp này trong điều trị ung thư ngày càng nhiều.

1.4.2. Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng trái

Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng góc lách dựa vào giai đoạn bệnh để

lựa chọn phương pháp phẫu thuật với mục đích triệt căn ung thư hoặc giảm nhẹ

triệu chứng, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Để đạt được mục đích trên

có 2 loại phẫu thuật UTĐT: phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời [47].

1.4.2.1. Phẫu thuật triệt căn

Chiều dài của đoạn ruột và mạc treo cắt bỏ được quyết định bởi vị trí

khối u và sự phân phối của động mạch chính cấp máu cho nó và trong phẫu

thuật cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng góc lách, động mạch được

cắt là động mạch đại tràng trái. Tuy nhiên, để cắt bỏ triệt để khối u đại tràng thì

bắt buộc phải cắt cách xa khối u trên và dưới ít nhất 5cm [46]. Năm 2009,

Hohenberger đưa ra khái niệm cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) và thắt

mạch máu tận gốc. Mục tiêu của phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng là

phân tách, bảo tồn nguyên vẹn các mạc ở vùng này, thắt mạch máu tận gốc và

lấy đi toàn bộ hạch vùng. Khi mạc treo đại tràng được bảo tồn nguyên vẹn, các

hạch di căn, mạch lympho sẽ được lấy nguyên khối và không bị rơi vãi trong

quá trình phẫu thuật. Điều này giúp phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng

giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ so với phẫu thuật cắt đại tràng truyền thống [5]. Năm

2015, Bertelsen và cộng sự công bố trên tạp chí Lancet, bệnh nhân ung thư T

giai đoạn I-III được phẫu thuật CME có số hạch trung bình nạo vét được là 36,5

18

hạch so với 20,9 hạch ở nhóm phẫu thuật cắt đại tràng kinh điển (p< 0,0001).

Thời gian sống thêm không bệnh 4 năm ở nhóm CME là 85,8% so với 75,9%

ở nhóm phẫu thuật kinh điển [28].

Ung thư đại tràng thường xâm lấn ra tổ chức xung quanh tại chỗ có khối

u, các di căn này nên được cắt bỏ thành một khối với khối u đại tràng. Những

di căn xa UTĐT nếu có đủ điều kiện cho phép cũng nên được cắt bỏ cùng với

khối ung thư nguyên phát đại tràng [51].

Phẫu thuật cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng góc lách

Phẫu thuật bao gồm cắt nửa đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách

và đại tràng xuống. Cắt động tĩnh mạch đại tràng trái và nạo vét hạch. Nối đại

tràng ngang và đại tràng sigma [17].

*Kỹ thuật: Có 2 phương pháp di động đại tràng: phương pháp thứ nhất bắt đầu

từ ngoài (bên) vào trong (giữa), phương pháp thứ hai từ trong (giữa) ra ngoài

(bên).

- Phương pháp di động đại tràng từ ngoài vào trong: phương pháp này

sớm phẫu tích tới niệu quản trái và các mạch sinh dục. Trước hết, cần bộc lộ

chỗ dính đại tràng vào thành bụng sau. Mở mạc Toldt của đại tràng từ đại tràng

sigma lên trên, cần chú ý để tránh tổn thương các thành phần sau phúc mạc:

niệu quản trái, mạch sinh dục và các mạch chậu. Mở phúc mạc lên đến lách và

vòng cực dưới lách, cắt dây chằng lách đại tràng rồi tiếp đến dây chằng dạ dày

đại tràng sát cung mạch bờ cong lớn, bóc tách giải phóng hoàn toàn đại tràng

khỏi thành bụng sau. Chia tách mạc nối lớn ở đại tràng ngang, ranh giới lệch

về phía góc lách nhiều hơn. Xác định rõ các mạch mạc treo đại tràng cần cắt

bỏ, buộc và cắt bỏ các mạch mạc treo. Cắt bỏ mạc treo ruột tương ứng với mạch

nuôi của đoạn ruột định cắt bỏ [5], [59].

- Phương pháp di động đại tràng từ trong (giữa) ra phía ngoài (bên)

phương pháp không chạm, đây là phương pháp thường được sử dụng để phẫu

19

thuật cắt bỏ ung thư, đặc biệt những trường hợp ung thư xâm lấn vào thành

bụng. Ưu điểm của phương pháp này là nhanh chóng xác định được ranh giới

ruột cần cắt bỏ, không có nguy cơ xoắn mạch khi nâng đại tràng lên để phẫu

tích, hạn chế lan tràn viêm nhiễm và di chuyển tế bào ung thư theo đường máu

trong quá trình phẫu tích. Sau khi vào bụng vén ruột non sang phía phải bộc lộ

gốc mạch. Kéo căng mạc treo đại tràng sigma, rạch phúc mạc 1 - 2cm ở phần

gốc của mạc treo tràng dưới, mở dọc phúc mạc đến xương cùng. Bóc tách phía

sau phúc mạc của mạc treo đại tràng để xác định ĐMMTTD, chú ý không làm

tổn thương cân sau phúc mạc. Xác định niệu quản trái và mạch sinh dục. Bóc

tách theo chiều ngang phía sau mạc treo đại tràng cho tới phúc mạc thành bụng

bên. Tìm và buộc cắt các gốc mạch cần cắt bỏ. Tiếp tục phẫu tích phía trước và

sau mạc treo đại tràng góc lách, nửa trái đại tràng ngang. Kéo đại tràng vào

giữa bụng, mở phúc mạc thành bụng bên bắt đầu từ đại tràng sigma lên tới đại

tràng góc lách và đại tràng ngang, bóc tách xuống phía dưới tới phần trên trực

tràng. Phân chia để cắt mạc nối lớn tại điểm cắt ruột và cắt bỏ đoạn ruột như

các lựa chọn ở trên. Trong cắt đại tràng trái cao động mạch được thắt là động

mạch đại tràng trái và nhánh trên của động mạch sigma [5], [59].

Lập lại lưu thông ruột theo 2 phương pháp nối tận - tận hoặc bên - bên,

có thể sử dụng khâu nối máy hoặc khâu nối tay phụ thuộc vào kinh nghiệm, sở

thích của phẫu thuật viên [5].

1.4.2.2. Phẫu thuật tạm thời

Trong một số trường hợp khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, có biến chứng

cần phải phẫu thuật cấp cứu, thể trạng bệnh nhân yếu… không cho phép phẫu

thuật triệt căn thì sẽ được chỉ định phẫu thuật tạm thời. Một số phương pháp

như cắt u không triệt để nhằm loại bỏ các biến chứng tắc ruột, chảy máu, thủng;

làm hậu môn nhân tạo; nối tắt đại tràng ngang – đại tràng Sigma khi không cắt

được u [17].

20

1.4.3. Điều trị bổ trợ

1.4.3.1. Xạ trị ung thư đại tràng: Xạ trị ít đặt ra đối với ung thư đại tràng và

chủ yếu áp dụng trong một số trường hợp tổn thương di căn, xạ trị triệu chứng.

Trong ung thư đại trực tràng di căn gan, có thể áp dụng xạ trị chọn lọc bằng hạt

vi cầu phóng xạ (SIRT), xạ trị định vị thân (SBRT). Trong ung thư đại trực

tràng di căn phổi, chỉ định khi di căn ít ổ (1 ổ), không thể phẫu thuật được.

Trong ung thư đại trực tràng di căn xương, mục đích của xạ trị là chống đau và

có thể sử dụng phương pháp xạ trị chuyển hóa hoặc xạ trị ngoài trong trường

hợp di căn xương ít ổ và ở các vị trí xương có thể chiếu xạ. Trường hợp ung

thư đại trực tràng di căn não có thể tiến hành xạ phẫu bằng Gamma Knife,

Cyber Knife hoặc xạ trị 3D conformal toàn não. Chú ý khi xạ trị di căn não cần

phối hợp dùng thuốc chống phù não và corticoid [9].

1.4.3.2. Hóa trị ung thư đại tràng

Hóa trị bổ trợ

* Chỉ định: chỉ định hóa trị bổ trợ từ giai đoạn II (có các yếu tố nguy cơ cao),

III. Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm: nhập viện do u gây tắc hoặc thủng, số

hạch lấy được < 12 hạch, diện cắt dương tính, ung thư kém biệt hóa, U xâm lấn

mạch máu, bạch huyết hoặc thần kinh ngoại biên, mô bệnh học là loại ung thư

kém biệt hóa. Bệnh nhân ở giai đoạn II (T3N0M0) không có yếu tố nguy cơ

cao thì có chỉ định tương đối và cần làm thêm xét nghiệm gen MSI-L và MSS

để đánh giá và cân nhắc [9].

* Phác đồ: Phác đồ FOLFOX có kết quả tốt hơn so với 5Fu/Leucovorrin đối

với bệnh giai đoạn III. Phác đồ hóa trị thường được sử dụng là một trong các

phác đồ sau đây: FUFA (Mayor Clinic), Capecitabin, FOLFOX4, FOLFOX6,

FOLFOX7, mFOLFOX6, CapeOX trong đó FOLFOX và CapeOX là những

phác đồ được ưa chuộng. Nếu thể trạng bệnh nhân rất yếu có thể dùng phác đồ

Capecitabine đơn thuần [9].

21

* Thời điểm và liệu trình: hóa trị bổ trợ nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, từ

tuần thứ 3 đến tuần 12 sau phẫu thuật. Nếu điều trị bị trì hoãn trên 12 tuần, việc

điều trị nên căn cứ dựa trên cá thể với ước lượng tương đối lợi ích thu được so

với độc tính khi điều trị. Bệnh nhân phẫu thuật nội soi, điều trị bổ trợ thậm chí

có thể tiến hành sớm hơn. Hóa trị bổ trợ nên được duy trì trong vòng 6 tháng

[9].

Hóa trị kết hợp điều trị đích: được chỉ định cho ung thư đại tràng di căn có

hoặc không có khả năng cắt bỏ triệt căn, giúp cải thiện thời gian sống thêm cho

bệnh nhân. Có 2 phác đồ thường sử dụng, phác đồ 1 là FOLFIRI hoặc

FOLFOX hoặc CapeOX ± Bevacizumab và phác đồ 2 là FOLFIRI hoặc

FOLFOX ± Panitumumab hoặc Cetuximab. Các thuốc điều trị đích như:

Bevacizumab, Cetuximab được chỉ định với ung thư đại tràng có gen KRAS,

NRAS không đột biến, Panitumumab tương tự Cetuximab với đích là gen

EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) [9].

Hóa trị và điều trị đích giai đoạn tái phát, di căn: định hướng lựa chọn phác

đồ hóa trị giai đoạn di căn phụ thuộc thể trạng bệnh nhân, xét nghiệm đột biến

gen KRAS, NRAS, BRAF, điều kiện kinh tế gia đình bệnh nhân [9].

1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về kết quả phẫu thuật

nội soi cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng

1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới

Naitoh và cộng sự (2008) nghiên cứu 121 bệnh nhân ung thư đại tràng giai

đoạn II và III được cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng, từ tháng

6/1999 đến tháng 8/2006. Tác giả có tỷ lệ nam/nữ = 1,5, tuổi trung bình 62,4.

Thời gian phẫu thuật trung bình 184 phút, lượng mất máu trung bình 53,5ml.

Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở 4,1%, không có tai biến trong phẫu thuật, biến

chứng sau phẫu thuật 6,6% [49].

Krell và cộng sự (2013) nghiên cứu đa trung tâm 24 bệnh viện về những

22

bệnh nhân có biến chứng trong vòng 30 ngày phải trở lại viện điều trị qua 5.181

bệnh nhân cắt đại tràng nội soi và cắt đại tràng mở điều trị ung thư đại tràng.

Tác giả có số bệnh nhân rò miệng nối, tắc ruột, phẫu thuật lại ở nhóm phẫu

thuật mở cao hơn nhóm phẫu thuật nội soi một cách có ý nghĩa với P < 0,01

[42].

Nghiên cứu của Savlovschi và cộng sự (2013) về chi phí của phẫu thuật

cắt đại tràng trái nội soi so với phẫu thuật mở cắt đại tràng điều trị ung thư đại

tràng trái, các tác giả nhận thấy cắt đại tràng trái nội soi giảm chi phí so với

phẫu thuật mở cắt đại tràng nhờ giảm các biến chứng sau phẫu thuật, giảm

ngày nằm viện, giảm sử dụng thuốc sau phẫu thuật [57].

Năm 2019, Grieco và cộng sự nghiên cứu 117 bệnh nhân ung thư đại tràng

góc lách được phẫu thuật cắt đại tràng. Tác giả có 15 bệnh nhân phải chuyển

phẫu thuật mở (12,8%), 102 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, thời gian phẫu

thuật trung bình là 179,4 phút, thời gian trung tiện là 2,3 ngày, thời gian nằm

viện trung bình là 7,9 ngày. Các tác giả cho rằng cắt đại tràng trái nội soi là kỹ

thuật an toàn, khả thi trong điều trị ung thư đại tràng trái góc lách [35].

Cũng trong năm 2019, Chevenas và cộng sự nghiên cứu 28 bệnh nhân ung

thư đại tràng góc lách được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái từ tháng 4 năm

2005 đến tháng 1 năm 2013 cho thấy tỷ lệ tử vong trong 90 ngày là 3,5% và tỷ

lệ tái phát là 21,5%. Tất cả những người sống sót đều trải qua có kết quả chức

năng tốt hoặc rất tốt. Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ và không bệnh tật lần lượt

là 46,3% và 39,2% [30].

1.4.2. Các nghiên cứu trong nước

Năm 2010, Đoàn Thành Công nghiên cứu 70 bệnh nhân được PTNS cắt

đại tràng trái cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 129 ± 18 phút, 10%

bệnh nhân có biến chứng sớm sau phẫu thuật (nhiễm khuẩn vết mổ và rò miệng

nối), 70% bệnh nhân trung tiện trước 48 giờ, thời gian nằm viện trung bình 7,2

23

± 0,7 ngày [10].

Hữu Hoài Anh và cộng sự (2017) nghiên cứu 78 bệnh nhân được phẫu

thuật nội soi cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng trái trong đó có 6 bệnh nhân

được cắt đại tràng trái cao (7,7%). Thời gian phẫu thuật trung bình 110 ± 43,8

phút. Biến chứng sớm sau phẫu thuật gặp nhiễm khẩn vết mổ 3,8%, rò miệng

nối 1,3%, không có tử vong do phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình 7,3

± 2,1 ngày. Tỷ lệ sống sau 5 năm 85,5% [3].

Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 17 bệnh nhân ung

thư đại tràng góc lách được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao tại Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108 từ 5/2016 - 5/2017 với kết quả 17 bệnh nhân, 9

nam và 8 nữ, tuổi trung bình 56,41 ± 13,18 (34 - 88 tuổi), BMI 22,24 ± 2,94

(18,6 - 29,7). Kích thước u trung bình 3,95 ± 0,74 cm, độ dài bệnh phẩm 18,17

± 8,14cm. Số lượng hạch vét được 15,35 ± 3,95 hạch; tỉ lệ hạch dương tính

17,6%. Thời gian phẫu thuật trung bình 133,24 ± 28,5 phút, thời gian trung tiện

4 ± 1,17 ngày, thời gian nằm viện trung bình 9,56 ± 3,93 ngày. Không có trường

hợp nào chuyển phẫu thuật mở. Có 1 trường hợp rò miệng nối sau phẫu thuật 7

ngày phải phẫu thuật lại. Chưa phát hiện tái phát tại chỗ hoặc di căn xa [26].

Nghiên cứu của Huỳnh Thanh Long, Nguyễn Thành Nhân và cộng sự

(2018) so sánh kết quả phẫu thuật nội soi của hai nhóm cắt đại tràng phải và cắt

đại tràng trái do ung thư tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 11/2011

đến tháng 12/2015. Nhóm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cho kết quả như

sau: thời gian phẫu thuật trung bình là 120 phút, tỷ lệ biến chứng là 6,7%, thời

gian trung tiện: 2 ngày, thời gian ăn đường miệng: 3,5 ngày; thời gian vận động:

2,5 ngày và thời gian xuất viện là 6,9 ngày [20].

Cho đến thời điểm này, các nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước

đã cho thấy phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trong điều trị ung thư đại tràng nói

chung và ung thư đại tràng trái nói riêng có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu

24

thuật mở bằng nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và y học

dựa trên bằng chứng về các khía cạnh sau: mất máu ít hơn, ít đau hơn, thời gian

nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng nhiễm trùng vết mổ, cải thiện chất lượng cuộc

sống tốt hơn trong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật [11], [21].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu 32 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao do

ung thư có chẩn đoán sau phẫu thuật là ung thư đại tràng góc lách tại khoa phẫu

thuật ống tiêu hóa, Viện phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 6 năm 2020.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao, chẩn đoán sau

phẫu thuật u vị trí đại tràng góc lách và kết quả giải phẫu bệnh lý xác định là

ung thư. (Mã ICD-10: C18.5)

- Có hồ sơ bệnh án và đầy đủ các thông tin chỉ tiêu nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

25

- Ung thư đại tràng trái tái phát hoặc di căn từ nơi khác đến.

- Bệnh nhân có chống chỉ định PTNS như rối loạn đông máu, suy tim, suy

gan, suy thận, tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.

- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng trái hoặc góc lách có biến

chứng vỡ đại tràng, nhiễm trùng nặng, bệnh nhân di căn xa, bệnh nhân không

còn chỉ định phẫu thuật.

- Không đủ thông tin theo mục tiêu nghiên cứu.

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2020

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật ống tiêu hóa, Viện phẫu thuật tiêu hóa,

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả

2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu cắt ngang.

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu: Hồi cứu và tiến cứu

- Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng

hợp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6/2017 đến tháng 12/2019:

30 bệnh nhân.

- Nghiên cứu tiến cứu tháng 1/2020 đến tháng 6/2020: 2 bệnh nhân.

2.3.4. Chọn mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu toàn bộ: Lấy tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi

cắt đại tràng trái cao do ung thư đại tràng góc lách tại khoa Phẫu thuật ống tiêu

hóa, bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 6

năm 2020. Chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.4. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

2.4.1. Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

* Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

26

- Tuổi: chúng tôi phân chia thành các nhóm tuổi

Nhóm tuổi < 50

Nhóm tuổi 50 - 59

Nhóm tuổi 60 - 69

Nhóm tuổi ≥ 70

- Giới: Nam, nữ

- Tiền sử bệnh kèm theo: thực tế trong nghiên cứu, gặp các bệnh lý là tăng

huyết áp, đái tháo đường, viêm dạ dày, viêm đại tràng, phẫu thuật cắt ruột thừa,

viêm phổi, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi, u phì đại tuyến tiền

liệt. Chúng tôi phân loại tiền sử bệnh kèm theo thành các nhóm là tim mạch

(tăng huyết áp), nội tiết (Đái tháo đường), tiêu hóa (viêm dạ dày, viêm đại tràng,

phẫu thuật cắt ruột thừa), hô hấp (viêm phổi, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí

màng phổi), tiết niệu (u phì đại tuyến tiền liệt).

- Tiền sử gia đình: có người trong gia đình bị UTĐT và không có người

trong gia đình bị UTĐT.

* Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng:

Không có triệu chứng, đi khám tình cờ phát hiện bệnh.

Thời gian xuất hiện triệu chứng cho đến khi bệnh nhân đến viện khám: chúng

tôi chia thành 3 nhóm: dưới 1 tháng, từ 1 đến 2 tháng, trên 2 tháng.

Các triệu chứng lâm sàng:

+ Toàn thân: Mệt mỏi (là một triệu chứng không đặc hiệu, khác nhau ở

những người khác nhau, nhưng đặc điểm chung là sự suy giảm khả năng về mặt

thể chất hoặc tinh thần), thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay nhợt),

sút cân.

+ Cơ năng: Đại tiện ra máu, đau bụng, rối loạn tiêu hóa (táo bón hoặc đại

tiện phân lỏng xen lẫn táo bón), đầy hơi, buồn nôn và nôn.

27

+ Thực thể: khám sờ thấy u trên thành bụng, bán tắc ruột (Bụng chướng,

không trung tiện).

- Triệu chứng cận lâm sàng

+ Xét nghiệm huyết học:

 Số lượng bạch cầu: bình thường từ 4 – 10 G/l [4].

 Hemoglobin: phân độ thiếu máu theo WHO

Không thiếu máu Hemoglobin ≥ 120 g/l

Thiếu máu mức độ nhẹ 110 g/l ≤ Hemoglobin< 120 g/l

Thiếu máu mức độ vừa 80 g/ ≤ Hemoglobin < l09 g/l

Thiếu máu mức độ nặng Hemoglobin < 80 g/l

 Đông máu: Prothrombin (đơn vị %)

+ Xét nghiệm sinh hoá máu:

 Protein toàn phần g/l

- Xét nghiệm dấu ấn ung thư CEA ng/ml, chúng tôi chia thành 2 nhóm:

 Nhóm nồng độ CEA bình thường: 0 – 5 ng/ml

 Nhóm nồng độ CEA cao: > 5ng/ml

Các kết quả xét nghiệm được đối chiếu với các chỉ số tương ứng ở người Việt

Nam bình thường (Nồng độ CEA bình thường từ 0 – 5 ng/ml) [4].

+ Nội soi đại tràng trước phẫu thuật:

 Vị trí u được xác định qua nội soi:

Góc lách: vị trí đại tràng ngang gấp khúc và đi xuống.

Đại tràng xuống gần góc lách: khối u nằm ở đại tràng xuống phía

dưới đại tràng góc lách trong khoảng 10cm.

Đại tràng ngang gần góc lách: khối u nằm ở vị trí qua đại tràng

góc lách đến hết 1/3 trái đại tràng ngang.

Vị trí u qua nội soi được đối chiếu với vị trí u thực tế trong phẫu thuật để

xác định sai số.

28

 Mức độ gây hẹp của khối u được đánh giá bằng quan sát mức độ

gây hẹp khẩu kính đại tràng trên hình ảnh nội soi một cách tương đối và chúng

tôi chia làm 3 mức độ:

Hẹp >3/4 chu vi: khi nội soi đại tràng cho kết quả khối u chiếm

toàn bộ hoặc gần toàn bộ lòng đại tràng, ống soi không đi qua được.

Hẹp 1/2 - 3/4 chu vi: khi nội soi đại tràng mô tả khối u chiếm ½

lòng đại tràng, hoặc hẹp lòng đại tràng, ống soi đi qua được.

Hẹp < 1/2 chu vi: khi nội soi đại tràng cho kết quả phát hiện u hoặc

ổ nghi ung thư, ống soi đi qua được.

 Hình ảnh đại thể u được quan sát thấy trên nội soi có 5 thể:

Thể sùi: U có hình tròn hoặc bầu dục, u to, sùi lổn nhổn, sù sì, bề mặt có

thê có chỗ loét, dễ chảy máu.

Thể loét: U có hình tròn hoặc elip, bờ gồ cao sù sì, mủn và dễ bong tróc,

mầu đỏ sẫm hoặc có giả mạc hoại tử.

Polyp: U giống như hình súp lơ hoặc hình nấm lồi vào trong lòng đại tràng,

mầu sắc loang lổ trắng xen lẫn đỏ thẫm, tổ chức mủn dễ chảy máu.

Thâm nhiễm: U lan toả rộng không rõ ranh giới, ở giữa hơi lõm có nốt sùi,

lớp niêm mạc nhạt mầu và mất bóng.

Các thể khác: Nhẫn: Khối u chiếm một phần hoặc toàn bộ chu vi của thành

ruột gây nên chít hẹp lòng ruột. U dưới niêm mạc: U có hình ảnh khối u đẩy lồi

niêm mạc vào lòng đại tràng, nhưng bề mặt niêm mạc bình thường.

 Kết quả nội soi đại tràng sinh thiết: cho kết quả ung thư và không

phát hiện ung thư.

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:

 Vị trí u trên hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng:

Góc lách

Đại tràng xuống gần góc lách

29

Đại tràng ngang gần góc lách

 Kích thước u qua chụp cắt lớp vi tính ổ bụng được chia thành 3

nhóm theo tác giả Hữu Hoài Anh:

Nhóm kích thước u < 3 cm

Nhóm kích thước u 3 - 5 cm

Nhóm kích thước u ≥ 5 cm

 Phát hiện hạch khi chụp: có phát hiện, không phát hiện

 Đánh giá giai đoạn I, II, III theo TNM, chưa có xâm lấn các tạng

lân cận (≤ T4a theo AJCC 2017), chưa có di căn xa (M0) trên hình

ảnh chụp cắt lớp vi tính.

2.4.2. Các chỉ số, biến số đánh giá kết quả phẫu thuật

* Kết quả trong phẫu thuật

- Đánh giá tổn thương:

+ Vị trí u: đánh giá vị trí u trong phẫu thuật và đối chiếu với kết quả nội soi đại

tràng trước phẫu thuật:

Góc lách

Đại tràng xuống gần góc lách

Đại tràng ngang gần góc lách

+ Kích thước u: đo kích thước u sau phẫu thuật bằng thước kẹp có độ chia nhỏ

nhất là 0,1 cm để đo đường kính của khối u và chọn lấy đường kính lớn nhất

của khối u. Đối chiếu kích thước u đo được sau phẫu thuật với kích thước u trên

chụp CLVT. Kích thước u được chia làm 3 nhóm theo tác giả Hữu Hoài Anh:

Nhóm kích thước u < 3 cm

Nhóm kích thước u 3 - 5 cm

Nhóm kích thước u > 5 cm

30

Hình 2.1. Thước kẹp đo kích thước u sau phẫu thuật

- Kỹ thuật cắt đại tràng được thực hiện: Cắt đoạn đại tràng trái cao.

- Kỹ thuật phẫu tích: phẫu tích từ giữa ra bên.

- Các kỹ thuật nối: thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng với 2 kỹ thuật.

+ Kỹ thuật nối bằng máy: nối bên – bên, sử dụng máy nối thẳng SR75

hoặc GIA80.

+ Kỹ thuật nối bằng tay: Nối tận tận sử dụng chỉ Vicryl 3.0, khâu 1 hoặc

2 lớp tùy từng bệnh nhân và từng phẫu thuật viên.

- Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc rạch da tới lúc kết thúc mũi khâu cuối

cùng, tìm mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với kích thước u.

- Những tai biến trong phẫu thuật: Là những tổn thương không mong muốn,

xảy ra trong quá trình phẫu thuật khiến kết quả phẫu thuật bị giảm sút hay kéo

dài thời gian phẫu thuật hơn bình thường, hoặc buộc phải dừng cuộc phẫu thuật

để xử trí bằng một phương pháp điều trị khác. Bao gồm: tổn thương mạch máu,

tổn thương tạng khác, vỡ u, tổn thương niệu quản trái, tổn thương thận trái …

- Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở nếu có, lý do: tổn thương tạng khác, dính nhiều

tổ chức xung quanh khó bóc tách, chảy máu nhiều, tổn thương động mạch …

- Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật.

* Kết quả sớm: đánh giá kết quả từ khi bệnh nhân phẫu thuật xong đến khi bệnh

nhân được ra viện.

31

- Đánh giá giai đoạn bệnh: Đánh giá giai đoạn bệnh bằng phân loại giai đoạn

T, N, M theo AJCC lần thứ VIII năm 2017 [61].

+ Mức độ xâm lấn u (T)

+ Đánh giá hạch di căn (N)

+ Đánh giá di căn xa (M)

- Loại biệt hóa tế bào

+ Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao

Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa

Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp

+ Ung thư khác: polyp ung thư hóa, u trung mô, sarcom, u nội tiết, u thần

kinh….

- Mức độ đau sau phẫu thuật: đánh giá bằng số ngày dùng giảm đau đường

truyền tĩnh mạch sau phẫu thuật.

- Thời gian hồi phục sau phẫu thuật tính bằng ngày.

- Thời gian trung tiện được tính từ ngày phẫu thuật tới ngày có trung tiện.

- Thời gian ăn lỏng được tính từ ngày phẫu thuật tới ngày được ăn lỏng.

- Thời gian vận động sau phẫu thuật tính từ ngày phẫu thuật tới ngày tự ngồi

dậy được.

- Những biến chứng sớm sau phẫu thuật: Là các biến chứng xuất hiện trong

thời gian bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật. Thời điểm xuất hiện tính theo

ngày sau phẫu thuật, chẩn đoán và biện pháp xử lý. Bao gồm:

+ Xì miệng nối: vết mổ hoặc ống dẫn lưu ổ bụng ra dịch tiêu hóa, biểu

hiện viêm phúc mạc.

+ Áp xe tồn dư sau phẫu thuật: đau bụng, sốt nóng, siêu âm có khối tụ

dịch trong ổ bụng.

32

+ Chảy máu sau phẫu thuật: có tình trạng mất máu cấp trên lâm sàng và

xét nghiệm, dẫn lưu ổ bụng ra máu không đông hoặc đại tiện ra máu đỏ tươi;

có thể siêu âm chọc dò ra máu đỏ không đông.

+ Tắc ruột sớm sau phẫu thuật: đau bụng, nôn ói, bí trung đại tiện,

Xquang có hình ảnh tắc ruột.

+ Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng, nóng, đỏ hoặc chảy dịch mủ

+ Các biến chứng khác không liên quan trực tiếp đến phẫu thuật: Bệnh

lý hô hấp, tim mạch, nhiễm trùng niệu...

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật được tính từ ngày bệnh nhân được phẫu

thuật cho tới ngày ra viện.

- Kết quả chung của phẫu thuật: chúng tôi đánh giá thành 3 loại kết quả là kết

quả tốt, kết quả trung bình và kết quả xấu.

+ Kết quả tốt: bệnh nhân ra viện và không có biến chứng sau phẫu thuật.

+ Kết quả trung bình: bệnh nhân có biến chứng trong phẫu thuật hoặc

biến chứng sớm sau phẫu thuật, không ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân,

sau điều trị biến chứng ổn định ra viện.

+ Kết quả xấu: bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện.

2.4.3. Quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu

*Cắt đại tràng trái cao:

Phẫu thuật bao gồm cắt nửa đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách và

đại tràng xuống. Cắt động tĩnh mạch đại tràng trái và nạo vét hạch. Nối đại

tràng ngang và đại tràng sigma. Phẫu thuật này được chỉ định chủ yếu là đại

tràng góc lách (Hình 2.1) [17].

33

Hình 2.2. Cắt đại tràng trái cao [52]

Sau đây là quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều

trị ung thư đại tràng góc lách.

2.4.3.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật

* Bệnh nhân

- Được khám lâm sàng

- Đánh giá toàn thân

- Làm các xét nghiệm cơ bản

- Nội soi, giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định ung thư đại tràng trái.

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thăm dò tổn thương.

- Kiểm tra và điều trị các bệnh kết hợp.

- Giải thích trước phẫu thuật cho bệnh nhân và gia đình các nội dung sau:

Chẩn đoán bệnh trước phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật sẽ sử dụng

Diễn biến sau phẫu thuật

34

Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật

Các tai biến, biến chứng có thể xảy ra

- Nâng cao thể trạng: truyền máu, truyền đạm, dinh dưỡng nếu cần.

- Chuẩn bị đại tràng: uống Fortrans x 3 gói pha với 3000ml để làm sạch

đại tràng 1 ngày trước khi phẫu thuật.

- Nhịn ăn trước phẫu thuật 6 tiếng

- Vệ sinh: vùng phẫu thuật, toàn thân.

* Trang thiết bị

- Dàn máy nội soi Karl storz:

+ Hệ thống Camera.

+ Ống soi Hopkins góc nhìn nghiêng 300 đường kính 10mmm.

+ Nguồn sáng, dây dẫn sáng cường độ ánh sáng cao.

+ Màn hình chuyên dụng.

+ Hệ thống bơm khí CO2 tự động.

+ Hệ thống hút rửa.

+ Dao điện đơn cực.

+ Hệ thống dao mổ Ligasure, dao siêu âm Harmonic Scalpe.

- Các dụng cụ PTNS (Hình 2.2):

+ Trocar: 5mm, 10mm và 12mm.

+ Ống giảm đường kính 5mm.

+ Vén ruột (Retractors) hình quạt, tròn.

+ Kẹp phẫu thuật không chấn thương (Graspers).

+ Kẹp có mấu, Kẹp Kelly.

+ Móc phẫu tích.

+ Kéo phẫu thuật cong và thẳng.

+ Kìm kẹp clip, hemolock, kìm kẹp kim.

+ Dụng cụ nối máy Staplers thẳng (SR75 hoặc GIA80).

35

+ Túi lấy bệnh phẩm.

Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi

2.4.3.2. Kỹ thuật

Cắt đại tràng trái cao

* Tư thế bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật

Bệnh nhân nằm ngửa, tư thế Trendelenburg đầu thấp, nghiêng phải.

Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên phải bệnh nhân (Hình 2.3).

Màn hình phía bên trái người bệnh.

* Các bước phẫu thuật

- Bước 1: Đặt trocar và bơm khí

Vị trí đặt các trocar (Hình 2.4):

Đặt Trocar 10mm ở vị trí số 4 tại rốn bằng phương pháp mở nhỏ: rạch da

10mm ngay rốn mở cân đặt trocar bơm khí đạt áp lực trong ổ bụng 12mmHg,

sử dụng camera quan sát thành bụng để đặt tiếp các trocar tiếp theo.

36

Hình 2.4. Vị trí phẫu thuật viên, phụ phẫu thuật viên và trocar [48]

Trocar 5mm vị trí số 1 đặt ở đường trắng bên phải ngang rốn dùng cho

phẫu thuật viên.

Trocar 12mm vị trí số 3 đặt ở hố chậu bên phải của bệnh nhân dùng cho

phẫu thuật viên.

Trocar 5mm vị trí số 5 hố chậu trái dùng cho phụ phẫu thuật viên

Trocar 5mm vị trí số 6 dùng để phẫu tích đại tràng ngang và đại tràng góc

lách.

Đặt trocar khác khi cần: ở các vị trí số 2 trong trường hợp bệnh nhân béo

hoặc dính.

- Bước 2: Thăm dò đánh giá tổn thương, kiểm soát cắt động tĩnh mạch đại tràng

trái, nhánh trên của đại tràng sigma.

+ Thăm dò tổn thương: Vị trí khối u, kích thước u, mức độ xâm lấn của

khối u, hạch vùng, hạch gốc, các mạch mạc treo tràng dưới, mạch đại tràng trái,

các tạng trong ổ bụng để phát hiện di căn: gan, ruột non, phúc mạc…

37

+ Kiểm soát cắt động tĩnh mạch đại tràng trái

Nhận biết các mốc giải phẫu: Vén ruột non sang phải, cặp nâng đại tràng

ngang, đại tràng góc lách lên trên bộc lộ rõ mạc treo của ½ đại tràng ngang bên

trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống. Trong mạc treo này phía bên trái của

góc Triez tá tràng là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về tĩnh mạch cửa ở phía

sau tụy. Phía dưới tĩnh mạch này được tạo bởi tĩnh mạch đại tràng trái và các

nhánh của đại tràng sigma. ĐMMTTD xuất phát từ động mạch chủ dưới góc

Triez nằm trong mạc treo đại tràng ở phía trong tĩnh mạch mạc treo dưới. Các

nhánh động, tĩnh mạch đại tràng trái và đại tràng sigma đi cùng với nhau. Phía

sau mạc treo đại tràng là tĩnh mạch sinh dục và niệu quản trái.

Phẫu tích kiểm soát động tĩnh mạch: Phúc mạc được mở từ bờ dưới góc

Triez tá tràng dọc xuống theo đường đi của động mạch chủ, ĐMMTTD, phẫu

tích động mạch đại tràng trái cắt tận gốc. Cần chú ý mạch máu ở vùng này rất

biến đổi, đa số động mạch đại tràng trái xuất phát từ ĐMMTTD có một tỷ lệ

không nhỏ xuất phát trược tiếp từ động mạch chủ nên rất dễ thắt nhầm

ĐMMTTD. Bóc tách mạc treo đại tràng xuống và đại tràng góc lách khỏi thành

bụng sau, chú ý tránh tổn thương tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, mạch sinh dục

và niệu quản trái phía sau.

Bước 3: Cắt mạc nối lớn và giải phóng đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc

lách, đại tràng xuống. Có 2 phương pháp phẫu tích.

Cách thứ nhất: Mở lỗ nhỏ giữa mạc nối lớn dạ dầy và đại tràng ngang, cắt

½ mạc nối lớn bên trái dọc theo vòng mạch bờ cong lớn tới rốn và cực dưới

lách.

Mở mặt trước, bờ dưới bao tụy để hạ mạc treo đại tràng ngang, hạ đại

tràng góc lách và đại tràng xuống.

Cách thứ 2: Cắt mở mạc told từ đại tràng xuống tới đại tràng góc lách giải

phóng góc dây chằng lách đại tràng để hạ đại tràng góc lách. Cắt mạc nối lớn

38

giữa dạ dầy với đại tràng ngang, mở mặt trước bờ dưới bao tụy để hạ đại tràng

ngang.

Bộc lộ chía cắt mạc treo cắt cung Riolan ở giữa đại tràng ngang. Cần chú

ý khi phẫu tích cắt mạc treo đại tràng ngang với bờ dưới tụy chú tránh làm tổn

thương tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (đi vào bờ dưới tụy).

Bước 4: Cắt nối đại tràng

Rạch da dọc ở phía trên của đường trắng giữa qua rốn hoặc đường trắng

bên phía bên trái 5cm. Bọc mép vết mổ kỹ bằng túi bọc vết mổ. Đưa đoạn đại

tràng có u ra ngoài xác định mốc mạc treo và đoạn đại tràng có u cần cắt bỏ

(cắt từ giữa đại tràng ngang cho tới hết đại tràng xuống). Miệng nối đại tràng

được làm bằng tay hoặc stapler thẳng ngoài ổ bụng. Đưa miệng nối vào trong

ổ bụng, đóng đường mở bụng. Bơm khí lắp máy cố định mạc treo đại tràng.

Bước 5: Lau rửa, kiểm tra ổ bụng, rút trocar đóng bụng

Hút, rửa, lau sạch ổ bụng. Kiểm tra toàn bộ ổ bụng. Rút trocar, đóng các

lỗ trocar [8], [59].

2.5. Thu thập và xử lý số liệu

Các thông tin được thu thập qua mẫu bệnh án nghiên cứu, mẫu theo dõi

bệnh nhân được thiết kế sẵn. Phương pháp thu thập thông tin:

- Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước khi phẫu thuật.

- Ghi nhận các thông tin về chỉ tiêu nghiên cứu trong quá trình phẫu

thuật, điều trị, theo dõi sau phẫu thuật.

- Phương pháp lấy thông tin theo dõi bằng cách hẹn tái khám, viết thư,

gọi điện thoại trực tiếp trao đổi với bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân.

Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 26.0.

2.6. Đạo đức nghiên cứu

- Toàn bộ số liệu thu được trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác.

- Các bệnh nhân trong đề tài được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu.

39

- Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị, không nhằm mục

đích cá nhân nào khác, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu.

- Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được

đảm bảo bí mật.

- Đề tài nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức của trường Đại học Y

dược Thái Nguyên.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được 32 bệnh nhân đủ

tiêu chuẩn nghiên cứu với kết quả như sau:

3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Tuổi, giới

* Tuổi: 32 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình 54,8 ± 13,4 tuổi,

trong đó bệnh nhân trẻ nhất là 29 tuổi và cao tuổi nhất là 81 tuổi.

37.5

40

35

28.1

30

21.9

25

20

12.5

15

10

5

0

< 50

≥ 50 - 59

≥ 60 - 69

≥ 70

40

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách <50 tuổi chiếm tỷ

lệ cao nhất trong nghiên cứu (37,5%).

* Giới tính

Nam Nữ

34.4

65.6

41

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Có 21 bệnh nhân nam, chiếm tỉ lệ 65,6% 11 bệnh nhân nữ,

chiếm tỉ lệ 34,4%. Tỉ lệ nam/nữ = 1,9/1.

3.1.2. Tiền sử bản thân và gia đình

* Tiền sử bệnh kèm theo

Bảng 3.1. Tần suất có tiền sử bệnh

Số lượng (32) 6 2 2 2 1 Tỷ lệ (%) 18,8 6,3 6,3 6,3 3,1

22 68,8 Bệnh phối hợp Tiêu hoá Tim mạch Nội tiết Hô hấp Tiết niệu Không có tiền sử bệnh kèm theo

Nhận xét: 6 bệnh nhân có tiền sử bệnh lý về tiêu hóa (18,8%). Có 22 bệnh

nhân không có tiền sử bệnh kèm theo chiếm tỷ lệ 68,8%.

* Tiền sử gia đình

42

Bảng 3.2. Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình

Có người mắc bệnh Không có người mắc bệnh

Số lượng 1 31 32 Tỷ lệ (%) 3,1 96,9 100 Tổng

Nhận xét: 31 bệnh nhân không có tiền sử về gia đình (96,9%). Có 1 bệnh nhân

có tiền sử về gia đình (3,1%).

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện

Thời gian xuất hiện triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)

Có tiền sử gia đình 1 3,1

Không có tiền sử gia đình 2 6,3 Không xuất hiện triệu chứng

Có xuất hiện triệu chứng < 1 tháng ≥ 1 - < 2 tháng ≥ 2 tháng

2 10 17 32 6,3 31,2 53,1 100

2,3 ± 1,6 (0,1÷6) tháng Tổng Trung bình

Nhận xét: Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám trung bình là

2,3 ± 1,6 tháng. 17 bệnh nhân có thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi đi

khám > 2 tháng, chiếm tỷ lệ 53,1%. 1 trong số 3 bệnh nhân không biểu hiện

triệu chứng có tiền sử gia đình.

Bảng 3.4. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ (%) Triệu chứng lâm sàng Tần suất (n = 32)

43

Mệt mỏi Đau bụng Đại tiện ra máu Gầy sút cân Rối loạn tiêu hóa Buồn nôn Bán tắc ruột Thiếu máu 30 23 17 13 10 6 4 1 93,8 71,9 53,2 40,6 31,3 18,8 12,5 3,1

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là mệt mỏi và đau bụng, có

30 bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi (93,8%), 23 bệnh nhân có biểu hiện đau bụng

(71,9%). Không có bệnh nhân nào sờ thấy khối u.

3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

* Kết quả một số xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu

Bảng 3.5. Kết quả một số nghiệm huyết học và sinh hóa máu

Thấp nhất Trung bình Độ lệch Cao nhất

3,28 4,87 0,7 6,56

4,42 7,81 2,76 15,41

Chỉ số Hồng cầu (106) Bạch cầu (103) Hemoglobin(g/l) 73 133,29 22,8 163

Prothrombin (%) Protein toàn phần (g/l) 77 40,4 100,63 72,03 13,01 7,68 138 87

Chú thích: Có 1 bệnh nhân có kết quả Hemoglobin là 73 g/l, số lượng

hồng cầu là 3,28 T/l. 1 bệnh nhân có xét nghiệm Protein toàn phần là 40,4 g/l.

Nhận xét: Không có bệnh nhân nào có rối loạn chức năng đông máu. 1

bệnh nhân giảm protein toàn phần máu.

* Kết quả xét nghiệm CEA :

44

Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm CEA

Số lượng 21 11 32 Tỷ lệ 65,6% 34,4% 100

Nồng độ CEA (ng/ml) CEA ≤ 5 CEA > 5 Tổng Trung bình 6,16 ± 6,78

Nhận xét: Có 11 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm CEA tăng, chiếm tỉ lệ

34,4%. Nồng độ CEA trung bình là 6,16 ± 6,78 ng/ml.

Nội soi đại tràng trước phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân không được thực hiện nội soi

đại tràng trước phẫu thuật do tắc ruột.

* Vị trí u qua nội soi đại tràng trước phẫu thuật

Bảng 3.7. Vị trí u qua nội soi đại tràng trước phẫu thuật

Vị trí u Số lượng (31) Tỷ lệ %

Đại tràng góc lách 3 9,6

Đại tràng ngang gần góc lách 8 25,8

Đại tràng xuống gần góc lách 4 12,9

ĐT phải 2 6,5 Vị trí ĐT xuống gần Sigma 2 6,5 khác ĐT Sigma 12 37,7

Tổng 31 100

Nhận xét: có 31/32 bệnh nhân được nội soi đại tràng trước phẫu thuật,

chiếm tỉ lệ 96,88%. Khi thực hiện soi đại tràng, có 16 bệnh nhân có kết quả soi

không gần với đại tràng góc lách. Tất cả các bệnh nhân được soi đại tràng đều

phát hiện u.

* Mức độ gây hẹp lòng đại tràng của khối u qua nội soi đại tràng

45

Bảng 3.8. Mức độ gây hẹp lòng đại tràng của khối u qua nội soi đại tràng

Kích thước chu vi đại tràng Hẹp > 3/4 chu vi Hẹp 1/2 - 3/4 chu vi Số lượng (31) 20 8 Tỷ lệ % 64,5 25,8

Hẹp < 1/2 chu vi

Tổng 3 31 9,7 100

Nhận xét: 20 bệnh nhân có kết quả nội soi đại tràng với kích thước khối u

gây hẹp > 3/4 chu vi, chiếm tỷ lệ 64,5%.

*Hình ảnh đại thể khối u qua nội soi đại tràng trước phẫu thuật

Bảng 3.9. Hình ảnh đại thể khối u qua nội soi đại tràng

Hình ảnh đại thể

Thể sùi Thể loét Thể Polype Thể thâm nhiễm

Tổng Số lượng (31) 23 3 1 4 31 Tỷ lệ % 74,2 9,7 3,2 12,9 100

Nhận xét: 22 bệnh nhân có hình ảnh đại thể là thể sùi, chiếm tỷ lệ 71%.

* Kết quả nội soi đại tràng sinh thiết

Bảng 3.10. Kết quả nội soi đại tràng sinh thiết trước phẫu thuật

Kết quả nội soi sinh thiết Không ung thư Ung thư

Số lượng (31) 5 26 31 Tỷ lệ 16,1 83,9 100 Tổng

Nhận xét: Có 26 bệnh nhân được chẩn đoán xác định trước phẫu thuật là

ung thư đại tràng, chiếm tỷ lệ 83,9%.

Chụp cắt lớp vi tính

46

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân chụp CLVT ổ bụng không

phát hiện u.

* Vị trí u trên chụp cắt lớp vi tính

Bảng 3.11. Đối chiếu vị trí khối u qua chụp CLVT ổ bụng và NSĐT

Chụp CLVT ổ bụng Nội soi đại tràng

Vịtrí u Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ

(32) (%) (31) (%)

Đại tràng góc lách 12 37,5 3 9,6

Đại tràng ngang gần góc lách 3 9,4 8 25,8

Đại tràng xuống gần góc lách 12 37,5 4 12,9

Đại tràng 12,5 12 37,7 4 Sigma

Vị trí khác ĐT xuống 0 0 2 6,5 gần Sigma

ĐT phải 0 0 2 6,5

Không phát hiện u 1 3,1 0 0

32 100 31 100 Tổng

Nhận xét: Khi thực hiện chụp CLVT ổ bụng, 24 bệnh nhân có vị trí u ở

góc lách và đại tràng xuống gần góc lách, chiếm tỷ lệ 75%. 4 bệnh nhân có kết

quả u ở vị trí đại tràng sigma, chiếm tỷ lệ 12,5%. 1 bệnh nhân không phát hiện

u trên phim chụp CLVT.

* Kích thước khối u qua chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

47

Bảng 3.12. Kích thước khối u qua chụp CLVT ổ bụng

Kích thước u (cm) Số lượng Tỷ lệ %

≤ 3 3- 5 > 5 10 8 14 31,2 25,0 43,8

32 100 Tổng

Nhận xét: 14 bệnh nhân có kích thước u > 5cm, chiếm tỷ lệ 43,8%.

* Mức độ xâm lấn và phát hiện hạch nghi di căn trên phim chụp CLVT

Bảng 3.13. Kết quả mức độ xâm lấn trên phim chụp CLVT

Kết quả CLVT Số lượng Tỷ lệ (%)

Polyp 1 3,2

T2 7 22,6

T3 15 48,4

T4a 8 25,8

31 100 Tổng

Nhận xét: 15 bệnh nhân có mức độ xâm lấn T3, chiếm tỷ lệ 48,4%. Có 1

bệnh nhân cho kết quả polyp trên phim chụp CLVT ổ bụng.

Có 19 bệnh nhân phát hiện nghi ngờ di căn hạch khi chụp cắt lớp vi tính

ổ bụng, chiếm tỉ lệ 59,4%. Không bệnh nhân nào phát hiện di căn xa (M1) khi

chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.

3.3. Kết quả phẫu thuật

3.3.1. Kết quả trong phẫu thuật

48

* Số lượng trocar áp dụng trong phẫu thuật

Bảng 3.14. Số lượng trocar áp dụng trong phẫu thuật

Tỷ lệ 6,3 78,1 15,6 100 Số trocar 3 4 5 Tổng

Số lượng 2 25 5 32 Nhận xét: có 25 bệnh nhân được đặt 4 trocar khi thực hiện phẫu thuật,

chiếm tỷ lệ 78,1%.

Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật

* Vị trí u trên nội soi và trong phẫu thuật

Bảng 3.15. Đối chiếu vị trí u trong phẫu thuật và qua nội soi đại tràng

Vị trí khối u qua nội soi đại tràng

Tổng

Vị trí khác Vị trí khối u trong phẫu thuật Đại tràng góc lách Không soi được

0 Đại tràng ngang gần góc lách 4 (22,2%) Đại tràng xuống gần góc lách 3 (16,7%) 18 (100%) 3 (16,7%) 8 (44,4%)

0 0 0 1 (33,3%) 2 (66,7%) 3 (100%)

0 6 (54,5%) 3 (27,3%) 11 (100%) 1 (9,1%) 1 (9,1%)

16 32 3 8 4 1

Đại tràng góc lách Đại tràng ngang gần góc lách Đại tràng xuống gần góc lách Tổng Nhận xét: Khối u ở vị trí đại tràng góc lách, 3/18 trường hợp phù hợp vị

trí giữa NSĐT và phẫu thuật (16,7%); ở đại tràng ngang gần góc lách, 1/3

trường hợp phù hợp vị trí giữa NSĐT và phẫu thuật (33,3%); ở đại tràng xuống

gần góc lách, 1/11 trường hợp phù hợp vị trị giữa NSĐT và phẫu thuật (9,1%).

Bảng 3.16. Đối chiếu vị trí u trong phẫu thuật và qua chụp CLVT

Tổng Vị trí khối u qua chụp CLVT

49

Đại tràng Đại tràng Không Vị trí khối Đại tràng ngang xuống Vị trí phát u trong góc lách gần góc gần góc khác hiện u phẫu thuật lách lách

3 Đại tràng 12 1 1 1 18

góc lách (66,6%) (5,6%) (16,6%) (5,6%) (5,6%) (100%)

Đại tràng 2 1 3 ngang gần 0 0 0 (66,7%) (33,3%) (100%) góc lách

Đại tràng 2 11 9 xuống gần 0 0 0 (81,8%) (18,2%) (100%) góc lách

Tổng 12 3 4 1 32 12

Nhận xét: Qua phim chụp CLVT ổ bụng, khối u ở vị trí đại tràng góc lách

được xác định phù hợp với vị trí trong phẫu thuật là 12/18 trường hợp (66,6%),

ở đại tràng ngang gần góc lách là 2/3 trường hợp (66,7%) và ở đại tràng xuống

gần góc lách là 9/11 trường hợp (81,8%). Trường hợp không phát hiện u, khối

u ở vị trí đại tràng góc lách.

* Kích thước u trên chụp cắt lớp vi tính và sau phẫu thuật

50

Bảng 3.17. Đối chiếu kích thước khối u sau phẫu thuật và trên phim chụp

CLVT

Kích thước khối u trên chụp CLVT (cm) Kích thước khối Cộng u đo sau mổ (cm) < 3 3 - 5 > 5

< 3 4 (100%) 0 0 4 (100%)

3 – 5 5 (29,4%) 8 (47,1%) 4 (23,5%) 17 (100%)

> 5 1 (9,1%) 0 10 (90,9%) 11 (100%)

Cộng 10 8 14 32

Nhận xét: Với khối u có kích thước < 3cm, tỷ lệ phù hợp trên phim chụp

CLVT với thực tế là 100%, với khối u có kích thước từ 3 – 5cm, phù hợp trên

phim chụp CLVT với thực tế là 8/17 trường hợp (47,1%), với khối u có kích

thước > 5cm, phù hợp trên phim chụp CLVT với thực tế là 10/11 trường hợp

(90,9%).

* Kết quả trong phẫu thuật

Trong các bệnh nhân được thực hiện thành công PTNS cắt đại tràng điều

trị ung thư đại tràng góc lách có kết quả sau:

Khi thực hiện phẫu thuật, không có trường hợp nào phát hiện di căn.

Không có trường hợp nào gặp tai biến và tử vong trong phẫu thuật.

Kỹ thuật phẫu tích được thực hiện là từ giữa ra bên.

Thời gian phẫu thuật trung bình là 108,3 ± 37,45 phút, ngắn nhất là 60

phút và dài nhất là 230 phút.

* Thời gian phẫu thuật trung bình các nhóm kích thước khối u

51

Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật các nhóm kích thước khối u

Ngắn Dài Kích thước u Trung bình (phút) nhất nhất

< 3 (4) 91,3 ± 23,2 60 115

3 – 5 (17) 105 ± 27 70 150

> 5 (11) 119,6 ± 52,4 70 230

Tổng (32) 108,3 ± 37,45 60 230

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 108,3 ± 37,45, thời gian phẫu

thuật dài nhất là 230 phút, ngắn nhất là 60 phút, và thời gian phẫu thuật có sự

khác biệt đáng kể giữa các nhóm kích thước u.

* Kỹ thuật khâu nối và thời gian phẫu thuật

Bảng 3.19. Kỹ thuật khâu nối và thời gian phẫu thuật trung bình 2 nhóm

Kỹ thuật khâu nối Số lượng Tỷ lệ % Thời gian phẫu thuật (phút)

Nối máy 5 15,6 107 ± 30 (70 ÷ 150)

Nối tay 27 84,4 108 ± 39 (60 ÷ 230)

Tổng 32 100 108,3 ± 37,45 (60 ÷ 230)

Nhận xét: Có 27 trường hợp được thực hiện nối bằng tay, không sử dụng

máy nối, chiếm tỷ lệ 84,4%. Thời gian phẫu thuật trung bình tương đương nhau

giữa 2 nhóm.

3.3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật

52

3.3.2.1. Phân loại TNM sau phẫu thuật

* Mức độ xâm lấn T

Bảng 3.20. Mức độ xâm lấn T

Giai đoạn T T1 T2 T3 T4a Tổng Số lượng 2 6 9 15 32 Tỷ lệ % 6,3 18,8 28,1 46,9 100

Nhận xét: Có 15 bệnh nhân ở giai đoạn T4a chiếm tỷ lệ 46,9%, 2 bệnh nhân

có mức độ xâm lấn ở giai đoạn T1, chiếm tỷ lệ 6,3%.

Bảng 3.21. Đối chiếu mức độ xâm lấn sau phẫu thuật và chụp CLVT

Mức độ xâm lấn trên phim chụp CLVT

Cộng T1 T4a T2 T3

Không phát hiện u

Mức độ xâm lấn sau PT T1 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,1%) 1 (3,1%) 0 (0%) 2 (6,3%)

1 (3,1%) 0 (0%)

T2 T3 0 (0%) 0 (0%) 3 (9,4%) 2 (6,3%) 2 (6,3%) 5 (15,6%) 2 (6,2%) 6 (18,8%) 9 (28,1%) 0 (0%)

T4a 0 (0%) 1 (3,1%) 8 (25%) 5 (15,6%) 15 (46,9%) 1 (3,1%)

Cộng 1 (3,1%) 1 (3,1%) 7 (21,9%) 15 (46,9%) 8 (25%) 32 (100%)

Nhận xét: Đánh giá mức độ xâm lấn trên phim chụp CLVT, tỷ lệ phù hợp

với đánh giá sau phẫu thuật là 14 trường hợp (43,7%). 1 trường hợp không phát

hiện trên phim chụp CLVT có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật xâm lấn ở

giai đoạn T4a.

*Di căn hạch N

53

Tổng số hạch nạo vét được trên 32 bệnh nhân là 307 hạch. Số hạch nạo

vét được trên mỗi bệnh nhân trung bình là 9,6 hạch. Trường hợp nhiều hạch

nhất là 22 hạch. Trong 32 bệnh nhân, có 11 bệnh nhân phẫu tích được từ 12

hạch trở lên (34,4%), 21 bệnh nhân phẫu tích được ít hơn 12 hạch (65,6%).

Bảng 3.22. Di căn hạch

Di căn hạch N Số lượng Tỷ lệ %

29 90,6 N0

1 3,1 N1

2 6,3 N2

Tổng 32 100

Nhận xét: Có 29 trường hợp đều chưa di căn hạch, chiếm tỉ lệ 90,6%, 1

trường hợp di căn hạch giai đoạn N1 (3,1%) và 2 trường hợp di căn hạch giai

đoạn N2 (6,3%).

Trong nghiên cứu, không có bệnh nhân nào phát hiện di căn xa.

Bảng 3.23. Phân loại theo TNM sau phẫu thuật

Giai đoạn bệnh Số lượng Tỷ lệ %

I 8 25,0

II 21 65,6

III 3 9,4

Tổng 32 100

Nhận xét: Có 21 bệnh nhân được phẫu thuật ở giai đoạn II, chiếm tỷ lệ

65,6%. Không có bệnh nhân nào ở giai đoạn IV.

3.3.2.2. Loại tế bào và độ biệt hóa tế bào

54

Bảng 3.24. Kết quả giải phẫu bệnh lý

Kết quả giải phẫu bệnh Số lượng Tỷ lệ %

Biểu mô tuyến nhầy 6 18,8

Biệt hóa cao 1 3,1

Biểu mô tuyến Biệt hóa vừa 22 68,8

Kém biệt hóa 2 6,3

Polyp ung thư hóa 1 3,1

Tổng 32 100

Nhận xét: 22 bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô

tuyến biệt hóa vừa, chiếm tỉ lệ 68,8%. 1 bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh

là polyp ung thư hóa.

3.3.2.3. Thời gian hồi phục sau phẫu thuật

Bảng 3.25. Thời gian hồi phục sau PTNS cắt đại tràng trái cao

Ngắn Trung bình Độ Dài Các chỉ số nhất (ngày) Lệch nhất

Thời gian trung tiện 1 3,5 1,19 7

1 2,2 0,66 4

Thời gian dùng giảm đau toàn thân Thời gian ăn lỏng 2 4,19 1,03 8

Thời gian vận động 2 2,06 0,35 4

Nhận xét: Thời gian trung tiện trung bình là 3,5 ± 1,19 ngày, thời gian

dùng giảm đau toàn thân trung bình là 2,2 ± 0,66 ngày, thời gian ăn lỏng trung

bình là 4,19 ± 1,03 ngày; thời gian vận động trung bình là 2,06 ± 0,35 ngày.

3.3.2.3. Biến chứng sớm sau PTNS cắt đại tràng trái cao

55

Bảng 3.26. Các biến chứng sớm sau PTNS cắt đại tràng trái cao

Biến chứng

Chảy máu Nhiễm khuẩn vết mổ Tắc ruột sớm Không biến chứng Tổng Số lượng 1 1 1 29 32 Tỷ lệ (%) 3,13 3,13 3,13 90,61 100

Nhận xét: 29 bệnh nhân không có biến chứng sớm sau phẫu thuật, chiếm

tỉ lệ 90,61%, 1 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, 1 trường hợp bán tắc ruột sau

phẫu thuật, 1 trường hợp chảy máu sau phẫu thuật.

3.3.2.4. Ngày nằm viện sau phẫu thuật

Ngày nằm viện sau phẫu thuật trung bình: 8,16 ± 2,02 ngày, ngắn nhất là

4 ngày, dài nhất là 12 ngày. Những bệnh nhân nằm viện dài ngày thường là

bệnh nhân có biến chứng sớm sau phẫu thuật.

3.3.2.5. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao

Bảng 3.27. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao

Kết quả chung Số lượng (32) Tỷ lệ (%)

Tốt 29 90,6

Trung bình 3 9,4

Tổng 32 100 %

Nhận xét: 29 bệnh nhân có kết quả điều trị tốt, chiếm tỷ lệ 90,6%. 3 bệnh

nhân có kết quả điều trị trung bình, chiếm tỷ lệ 9,4%. Không có bệnh nhân có

kết quả xấu.

Chương 4

56

BÀN LUẬN

Cho đến nay, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng nói chung cũng

như phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng góc lách

nói riêng đã chứng minh được nhiều ưu điểm trên các khía cạnh như mất máu

ít hơn, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng nhiễm trùng vết

mổ hơn so với phẫu thuật mở.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

* Tuổi

Ung thư là bệnh thường gặp ở những bệnh nhân có tuổi đã cao, ung thư

đại tràng cũng không nằm ngoài số đó. Ngày nay, do nhiều yếu tố tác động như

sự ô nhiễm của môi trường sống, biến đổi khí hậu do công nghiệp hóa, điều này

làm cho thức ăn, nước uống, không khí của chúng ta rất dễ bị ảnh hưởng của

hóa chất. Bởi vậy, tỉ lệ mắc bệnh ngày càng cao và tuổi đời của bệnh nhân ung

thư ngày càng trẻ.

Nghiên cứu được tiến hành trên 32 bệnh nhân với tuổi trung bình là 54,8

± 13,4 tuổi, trong đó bệnh nhân trẻ nhất là 29 tuổi và cao tuổi nhất là 81 tuổi.

Từ biểu đồ 3.1 cho thấy, có tới 65,6% bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách ở

độ tuổi dưới 60. Điều này thể hiện rằng ung thư đại tràng trái cũng như ung thư

đại tràng góc lách đang ngày càng có xu hướng trẻ hóa, vì vậy cần có những

chiến lược tầm soát ung thư nhằm phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

Kết quả nghiên cứu này có độ tuổi trung bình thấp hơn so với tác giả

Hữu Hoài Anh công bố năm 2017 (61,5 ± 11,1 tuổi) [2] và tương đương với tác

giả Huỳnh Thanh Long công bố năm 2018 (tuổi trung bình là 54 tuổi) [20]. So

với tác giải nước ngoài, tuổi trung bình trong nghiên cứu thấp hơn so với tác

giả Daniela Rega công bố năm 2019 (65,8 tuổi) [54].

57

Nhìn chung, thống kê của các tác giả nước ngoài cho thấy tuổi trung bình

của bệnh nhân cắt đại tràng nội soi cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi

thu được. Có thể nguyên nhân do tuổi thọ trung bình của các bệnh nhân ở nước

ngoài cao hơn tuổi thọ trung bình trong nước. Mặc khác, cũng có thể do PTNS

ở Việt Nam phát triển muộn hơn nên các phẫu thuật viên thường lựa chọn bệnh

nhân được chỉ định kĩ hơn.

* Giới

Trong nghiên cứu, có 11 bệnh nhân nữ, chiếm tỉ lệ 34,4% và 21 bệnh

nhân nam, chiếm tỉ lệ 65,6%. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự

các tác giả Việt Nam khác như Hữu Hoài Anh năm 2017 (52,6% nam) [2],

Huỳnh Thanh Long năm 2018 (54,4% nam) [20], Đào Quang Minh năm 2019

(59,4% nam) [21] và cũng giống như một số tác giả nước ngoài Zhang năm

2016 (64,1% nam giới) [63], Daniela Rega (58,3% nam giới) [54].

Tuy tỉ lệ giới tính mắc ung thư đại tràng trái có sự chênh lệch giữa các

tác giả, tuy nhiên hầu hết các tác giả đều ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới

nhiều hơn nữ giới.

* Tiền sử bệnh kèm theo

Bệnh kèm theo thường tỉ lệ thuận với độ tuổi, tuổi càng cao càng có nhiều

bệnh kết hợp kèm theo. Ung thư đại tràng thường gặp ở người có tuổi đã cao,

lứa tuổi này thường gặp các bệnh lí kết hợp về tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, nội

tiết … Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 10 bệnh nhân có bệnh lý kết hợp

kèm theo, chiếm tỉ lệ 31,3%. Trong đó, bệnh lí về tiêu hóa hay gặp nhất

(18,8%), còn lại là bệnh lý về nội tiết, tim mạch, hô hấp (đều chiếm 6,3%). Kết

quả nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu của Hữu Hoài Anh năm 2017

khi bệnh tim mạch chiếm 32,1%, bệnh tiêu hóa chiếm 3,8% [2]. Nghiên cứu

của Jafari năm 2015 cho biết bệnh nhân có bệnh lí tim mạch kèm theo chiếm

43,9%, bệnh nội tiết chiếm 23,7% [38].

58

Nguyên nhân của sự khác biệt với các tác giả khác có thể do mẫu nghiên

cứu của chúng tôi còn chưa nhiều (32 bệnh nhân), và so với tác giả nước ngoài,

có thể do đặc điểm dịch tễ học dân số của nước ta có bệnh lí tim mạch và nội

tiết thấp hơn và bệnh lý về tiêu hóa cao hơn so với các nước phát triển.

Bệnh kết hợp có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình gây mê hồi sức trong

phẫu thuật, sau phẫu thuật, và khả năng hồi phục của bệnh nhân trong giai đoạn

hậu phẫu. Đa số các tác giả đều cho rằng bệnh kết hợp là yếu tố quan trọng đối

với tiên lượng kết quả thành công của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao.

Bởi vậy, các bệnh nhân cần được chẩn đoán và điều trị các bệnh phối hợp cho

ổn định trước khi phẫu thuật để cuộc phẫu thuật được diễn ra an toàn và có hiệu

quả cao.

* Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình bị ung thư đại tràng làm tăng nguy cơ một cá nhân sẽ

phát triển ung thư đại tràng trong suốt cuộc đời. Những người có một hay nhiều

người thân ở thế hệ thứ nhất bị UTĐT sẽ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn 2 đến

4 lần so với những người không có tiền sử gia đình. Nguyên nhân có thể do liên

quan yếu tố di truyền, chung môi trường tiếp xúc hoặc cả hai [24]. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân có tiền sử trong gia đình có bố và anh trai

mắc UTĐT. Đặc biệt, bệnh nhân này phát hiện bệnh ở tuổi 34, không xuất hiện

triệu chứng mà chỉ tình cờ phát hiện bệnh khi đi khám. Điều này cho thấy sự

quan trọng của việc tầm soát UTĐT ở những nhóm người có nguy cơ cao, đặc

biệt có tiền sử gia đình.

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

4.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Đa số thời gian đến khám của các bệnh nhân sau khi xuất hiện triệu

chứng khá ngắn. Sau 2 tháng có 17 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 53,1%. Bệnh nhân

có thời gian dài nhất từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện là 6 tháng.

59

Có 2 bệnh nhân đi khám trước 1 tháng từ khi xuất hiện triệu chứng. 3 bệnh

nhân không biểu hiện triệu chứng mà đi khám tình cờ phát hiện bệnh. Do chỉ

định phẫu thuật của nghiên cứu là có chọn lựa để phẫu thuật nội soi điều trị triệt

căn ung thư đại tràng góc lách, nên mẫu nghiên cứu này đã được loại trừ những

bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách ở giai đoạn có biến chứng.

Trong nghiên cứu này, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là mệt mỏi và

đau bụng, có đến 30 bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi chiếm 93,75%, 23 bệnh nhân

có biểu hiện đau bụng chiếm 71,88%, tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của tác

giả Hữu Hoài Anh năm 2017 (có 30,8% bệnh nhân mệt mỏi và 67,9% bệnh nhân

đau bụng) [2] và thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Đào Quang Minh năm 2019

(100% bệnh nhân đau bụng) [21]. Mệt mỏi là một triệu chứng rất mơ hồ, thường

kèm theo với các triệu chứng khác. Bệnh nhân mệt mỏi do đau bụng, ăn uống kém,

rối loạn đại tiện làm cho tinh thần bệnh nhân lo lắng, bất an, điều này càng làm cho

thể trạng bệnh nhân thêm mệt mỏi. Đau bụng thường là triệu chứng làm cho bệnh

nhân phải đến viện khám, vị trí đau thường là vùng bụng trái hoặc mạn sườn trái.

Tính chất cơn đau là đau âm ỉ, quặn từng cơn.

Tiếp đến, các bệnh nhân trong nghiên cứu thường có biểu hiện đại tiện máu

và gầy sút cân, chiếm lần lượt 53,16% và 40,63%, kết quả này thấp hơn so với công

bố của Hữu Hoài Anh (79,5% đại tiện máu) [2], tương đương với kết quả của Đào

Quang Minh năm 2019 (triệu chứng phân nhày máu có 53,2% và gầy sút cân chiếm

46,8%) [21] và gần tương đương với Elzouki A. N. và cộng sự (2014) có tỷ lệ

42% bệnh nhân đại tiện ra máu [34].

Không có bệnh nhân nào sờ thấy khối u. Kết quả này thấp hơn so với đa số

các tác giả khác như Hữu Hoài Anh (10,3% sờ thấy u) [2]. Điều này có thể giải

thích được do đại tràng trái cũng như đại tràng góc lách nằm ở sâu, sát thành bụng

sau, đại tràng góc lách còn nằm cao, phía trước được dạ dày và các khung xương

sườn che chắn nên rất khó có thể sờ thấy u.

60

Nhìn chung, triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng góc lách nói chung

là mơ hồ, không rõ ràng, bệnh nhân chỉ tình cờ phát hiện bệnh. Chính vì vậy, những

trường hợp thấy mệt mỏi, đau bụng mơ hồ, đại tiện máu nên được soi đại tràng sớm

để tầm soát bệnh.

4.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

* Xét nghiệm huyết học và sinh hóa

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy kết quả xét nghiệm huyết học,

sinh hóa máu hầu hết đều trong giá trị bình thường. Có 1 bệnh nhân có biểu

hiện thiếu máu (chiếm 3,1%). Kết quả thống kê thấy khác với nghiên cứu của

Elzouki và cộng sự (2014) về triệu chứng thiếu máu của ung thư đại tràng. Các

tác giả thống kê 36,8% bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu, nữ nhiều hơn nam

(48,5% so với 27,2%). Những bệnh nhân có u ở đại tràng phải thiếu máu nhiều

hơn so với đại tràng trái (66,7% so với 29,5%) [34]. Trong một nghiên cứu

tương tự của Macrae và cộng sự (2020), các tác giả có tỷ lệ 23% bệnh nhân ung

thư đại tràng bị thiếu máu [45]. Có thể do nhóm bệnh nhân nghiên cứu của

chúng tôi chủ yếu ở giai đoạn sớm (giai đoạn II) nên tỷ lệ bệnh nhân có triệu

chứng thiếu máu chưa cao.

Tóm lại, xét nghiệm huyết học và sinh hóa là những xét nghiệm cần thiết

để đánh giá tổng thể bệnh nhân trước khi phẫu thuật, từ đó giúp tiên lượng cho

cuộc phẫu thuật an toàn cũng như hồi phục sau phẫu thuật.

* CEA (Carcinoembryonic antigen)

CEA là một glycoprotein, thuộc nhóm kháng nguyên ung thư bào thai,

sinh ra trong giai đoạn phôi thai và ngưng sản xuất sau sinh. CEA được tìm

thấy chủ yếu trong đường tiêu hóa và huyết thanh thai nhi, một lượng nhỏ trong

ruột, tụy, nhu mô gan ở người trưởng thành khỏe mạnh. Xét nghiệm CEA được

chỉ định trong hỗ trợ chẩn đoán ung thư đại trực tràng, theo dõi đáp ứng điều

trị và diễn biến của ung thư đại trực tràng. Ngoài ra, có một số bệnh lý khác

cũng có khả năng làm CEA tăng cao như: ung thư vú (đặc biệt ở phụ nữ có ung

61

thư vú di căn, ung thư phổi, tụy, tuyến giáp.., một số bệnh lành tính như xơ gan,

viêm ruột non, polyp đại tràng, viêm gan mạn, viêm đại tràng, viêm tụy, người

hút thuốc lá cũng làm tăng CEA [25].

Kết quả ở bảng 3.6 cho thấy chỉ có 11 bệnh nhân có nồng độ CEA cao

hơn bình thường (> 5 ng/ml), chiếm tỉ lệ 34,4%. Kết quả thu được cao hơn

nghiên cứu của Đoàn Thành Công CEA > 5 ng/ml là 11,4%, và thấp hơn nghiên

cứu của Hữu Hoài Anh CEA > 5 ng/ml là 48,7%.

CEA thường tăng cao trong ung thư đại trực tràng, nhưng ở giai đoạn

sớm của bệnh thì độ nhạy thấp. Trong một nghiên cứu 358 bệnh nhân ung thư

đại trực tràng đã phẫu thuật chỉ 4% giai đoạn I có tăng CEA, ở giai đoạn II, III,

IV lần lượt là 25%, 44% và 65% (với khung tham chiếu là 0 - 5 ng/ml). Nghiên

cứu của Fletcher R.H cho biết ở giai đoạn I và II, CEA có độ nhạy 36% và độ

đặc hiệu 87%. Ở giai đoạn III và IV CEA có độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 83%

(với điểm cắt là 2,5 ng/ml). Do đó, CEA không được khuyến nghị trong sàng

lọc ung thư đại trực tràng do có độ nhạy thấp trong giai đoạn sớm của bệnh và

CEA bình thường cũng không loại được chẩn đoán [25].

Macrae và cộng sự (2020) cũng như nhiều tác giả cho rằng nồng độ CEA

có giá trị tiên lượng với bệnh nhân ung thư đại tràng: những bệnh nhân trước

phẫu thuật có CEA cao > 5ng/ml có tiên lượng xấu hơn bệnh nhân có CEA <

5ng/ml, nguy cơ tái phát bệnh càng sớm. Khi theo dõi hậu phẫu hoặc sau điều

trị hóa chất thấy CEA tăng là dấu hiệu bệnh chưa dứt hoặc tái phát, cần phải

làm các thăm dò khác để tìm tổn thương tái phát hoặc xem xét chỉ định tiếp tục

điều trị hóa chất [45].

* Nội soi đại tràng trước phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân không được thực hiện

nội soi đại tràng trước phẫu thuật do tắc ruột, 31 bệnh nhân còn lại đều được

soi đại tràng trước phẫu thuật. Kết quả của việc phát hiện u rất tốt khi tất cả

bệnh nhân đều phát hiện u. Đây chính là giá trị của nội soi đại tràng trước phẫu

62

thuật. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân

không có biến chứng tắc ruột, thủng hoặc vỡ u, hoặc bệnh nhân suy tim, suy hô

hấp nặng. Ngoài ra, khi đánh giá vị trí u, nội soi đại tràng cho kết quả có độ

chính xác không cao. Trong nghiên cứu cũng chỉ ra có 15,6% (5 bệnh nhân) có

kết quả vị trí u khi soi đại tràng phù hợp với kết quả phẫu thuật. Điều này có

thể giải thích do giải phẫu đại tràng ở mỗi người khác nhau, độ dài của đại tràng

cũng khác nhau đặc biệt là đại tràng sigma nên đánh giá vị trí u sẽ khó khăn

hơn trong việc xác định vị trí khối u khi thực hiện nội soi đại tràng bằng ống

soi mềm. Số bệnh nhân có khối u gây hẹp > 1/2 chu vi chiếm tới 90,3%. Kết

quả này tương đương với Hữu Hoài Anh (89,7% hẹp > 1/2 chu vi) [2]. Thống

kê của Đoàn Thành Công cho kết quả u lớn hơn 2/3 chu vi đại tràng chiếm

62,9% [10]. Từ những kết quả trên cho thấy, đa số bệnh nhân khi đi khám đã ở

giai đoạn tương đối muộn, khối u có kích thước lớn, xâm lấn theo chu vi gây

ra nhiều biến chứng và khó khăn khi phẫu tích u ra khỏi tổ chức xung quanh.

Nội soi đại tràng có thể đánh giá được hình ảnh đại thể của khối u. U chủ

yếu là thể sùi, gặp ở 22 bệnh nhân chiếm 71%. Thể loét và thể thâm nhiễm gặp

ở 22,6% các trường hợp. Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của Đoàn

Thành Công (62,5% dạng loét và 28,5% dạng sùi) [10] và tương đương với

nghiên cứu của Hồ Long Hiển (80,2% có dạng sùi, 19,8% dạng loét thâm

nhiễm) [13].

Cho tới nay, nội soi đại tràng vẫn là một phương pháp quan trọng để phát

hiện và chẩn đoán ung thư đại tràng góc lách. Nội soi đại tràng có nhiều ưu

điểm như rẻ tiền, có thể quan sát được hình ảnh đại thể, mức độ gây hẹp lòng

đại tràng của khối u, xác định được một cách tương đối vị trí khối u và đồng

thời, kĩ thuật này cũng không quá phức tạp. Khi tiến hành nội soi, còn có thể

thực hiện sinh thiết làm giải phẫu bệnh, từ đó chẩn đoán xác định bệnh.

* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

63

Kết quả từ bàng 3.16 và 3.17 cho thấy, u chủ yếu ở vị trí đại tràng góc

lách và đại tràng xuống gần góc lách (75%), đánh giá vị trí và kích thước khối

u trên phim chụp CLVT khá tốt khi đánh giá vị trí khối u, độ chính xác đều trên

66,6% ở các vị trí, đặc biệt khi u ở vị trí đại tràng xuống gần góc lách, phim

chụp CLVT đánh giá vị trí chính xác là 81,8%. Đánh giá kích thước khối u <

3cm có tỷ lệ chính xác 100%, kích thước u > 5cm tỷ lệ chính xác là 90,9%. Tuy

nhiên, với khối u kích thước 3 - 5cm, tỷ lệ chính xác là 47,1%. Về đánh giá

mức độ xâm lấn trên CLVT chỉ phù hợp 43,7% so với thực tế. Kết quả nghiên

cứu còn cho thấy tỷ lệ phát hiện hạch nghi ngờ di căn là 59,4%. Có một trường

hợp không phát hiện u trên phim chụp CLVT ổ bụng. Nguyên nhân là có số ít

trường hợp khi kích thước u quá nhỏ, trong quá trình chụp đại tràng còn nhu

động, nên trên lát cắt của phim chụp cắt lớp không hiển thị tổn thương.

Từ kết quả nội soi đại tràng và chụp CLVT ổ bụng trước phẫu thuật có

thể thấy được, nội soi đại tràng có giá trị hơn trong việc phát hiện khối u, nhưng

để xác định vị trí thì chụp CLVT có giá trị hơn so với nội soi đại tràng. Nghiên

cứu của Costi và cộng sự (2016) so sánh nội soi và chụp cắt lớp vi tính ổ

bụng trong xác định vị trí ung thư đại tràng trái. Các tác giả cho rằng nội soi

đại tràng là phương pháp chẩn đoán chính trong ung thư đại tràng, nhưng

xác định chính xác vị trí của u vẫn là vấn đề khó khăn và đang còn gây nhiều

tranh cãi. Vị trí của u qua nội soi và thực tế trong khi phẫu thuật dao động

trong khoảng 23,57 ± 9,39cm [32]. Trong thực tế khi thực hiện nghiên cứu,

có 1 trường hợp không phát hiện được u trong phẫu thuật, chúng tôi phải mời

bác sỹ nội soi tới thực hiện nội soi đại tràng tại bàn mổ. Sau khi kết thực hiện

nội soi đại tràng trong phẫu thuật, chúng tôi xác định được vị trí u tại đại tràng

góc lách và tiến hành cắt đại tràng trái cao như dự kiến ban đầu. Trường hợp

không phát hiện u trong phẫu thuật này cũng chính là trường hợp không phát

64

hiện khối u khi chụp CLVT ổ bụng. Sau khi phẫu thuật kết thúc, khối u đo được

có kích thước 2 x 2cm.

Chụp cắt lớp vi tính cho bệnh nhân ung thư đại tràng hiện nay đã trở

thành thường quy tại một số cơ sở phẫu thuật. Chụp cắt lớp cho phép đánh giá

vị trí, kích thước, xác định di căn xa trong ổ bụng, trong một số trường hợp điển

hình còn đánh giá được mức độ xâm lấn u và hạch di căn, điều đó có thể giúp

cho phẫu thuật viên lựa chọn được phương pháp điều trị và kế hoạch phẫu thuật.

4.2. Kết quả phẫu thuật

4.2.1. Kết quả trong phẫu thuật

Số lượng trocar

Số lượng trocar thường không giống nhau giữa các tác giả, tuy vậy, việc

đặt bao nhiêu trocar còn phụ thuộc vào vị trí u, mức độ xâm lấn của khối u, và

thói quen của phẫu thuật viên.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được đặt chủ yếu là 4 trocar

(25 bệnh nhân chiếm 78,1%), 2 bệnh nhân được đặt 3 trocar (6,3%) và 5 bệnh

nhân được đặt 5 trocar (15,6%).

Kỹ thuật nối

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân được thực hiện

miệng nối bên ngoài cơ thể. Đường mở bụng dài khoảng 4 cm tùy kích thước

u, có thể tại vị trí đường trắng bên bên trái, hoặc đường trắng giữa qua rốn. Khi

lấy bệnh phẩm, chúng tôi sử dụng túi nilon bọc mép vết mổ để tránh nhiễm

khuẩn và lan tràn tổ chức ung thư vào vết mổ. Sau khi cắt bỏ khối u, nối đại

tràng ngang – đại tràng sigma có thể bằng tay kiểu tận tận hoặc bằng máy theo

kiểu bên bên. Bảng 3.19 cho thấy, bệnh nhân được thực hiện nối tay có 27

trường hợp chiếm 84,4%. Số bệnh nhân còn lại là được nối máy bằng máy nối

thẳng SR75 hoặc GIA80. Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm nối máy

và nối tay là tương đương nhau (107 phút so với 108 phút). Khi thực hiện nối

65

máy, thời gian thao tác ở thì này được giảm xuống đáng kể. Tuy nhiên, để nối

máy được, đoạn đại tràng phải được giải phóng một cách rộng rãi, đủ chiều dài

và giá thành còn cao nên chúng tôi chưa sử dụng nhiều. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, những bệnh nhân có biến chứng sớm sau phẫu thuật đều nằm trong

nhóm thực hiện kỹ thuật nối bằng tay tuy nhiên không có bệnh nhân bị rò tiêu

hóa với cả 2 phương pháp nối tay và nối máy. Một nghiên cứu gần đây của

Choy và cộng sự cho thấy tỉ lệ biến chứng liên quan đến rò miệng nối khi sử

dụng máy nối thấp hơn so với nối tay [44].

Thời gian phẫu thuật

Thời gian một cuộc phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, tuy nhiên

thời gian phẫu thuật cũng là một yếu tố phản ánh kỹ năng của phẫu thuật vị, khi

kỹ năng của phẫu thuật viên được hoàn thiện, thời gian phẫu thuật tất yếu sẽ

giảm đi.

Bảng 4.1. So sánh thời gian phẫu thuật giữa các tác giả

Tác giả Thời gian phẫu thuật

Hữu Hoài Anh (2017) [2] 110,9 phút

Huỳnh Thanh Long (2018) [20] 120 phút

Đào Quang Minh (2019) [21] 133,6 phút

Nicolas A. Rotholtzt (2009) [56] 139,9 phút

Massimo Calini (2016) [29] 105± 19,8 phút

Angelis (2016) [33] 192,2 ± 43,4 phút

Chúng tôi 108,3 ± 37,45 phút

Liên quan thời gian phẫu thuật và kích thước u cho thấy có sự khác biệt

giữa thời gian phẫu thuật trung bình của các nhóm kích thước khối u. Thời gian

phẫu thuật cắt u < 3cm là 91,3 ± 23,2 phút, u 3 - 5cm là 105 ± 27 phút, u > 5cm

là 119,6 ± 52,4 phút. Kết quả thu được qua nghiên cứu tương tự như kết quả

66

của tác giả Hữu Hoài Anh năm 2017 (u < 3cm là 99,4 phút, u 3 - 5cm là 111,4

phút, u > 5cm là 121 phút) [2]. Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật của các

nhóm kích thước khối u cho thấy mức độ khó khăn trong phẫu thuật tăng lên

khi kích thước ung càng lớn, nguy cơ xâm lấn càng nhiều, thời gian phẫu tích

giải phóng đại tràng và mạc treo đại tràng tăng lên, dẫn đến kéo dài thời gian

phẫu thuật.

4.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật

Đặc điểm khối u

* Vị trí: Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí u gặp nhiều nhất là đại tràng góc

lách (56,3%), tương đương với tác giả Nguyễn Anh Tuấn năm 2017 (47,05%)

[26], ít gặp nhất là đại tràng ngang gần góc lách (9,4%). Đánh giá về vị trí u,

nghiên cứu gần đây của tác giả Pisani Ceretti chỉ ra u chủ yếu ở đại tràng góc

lách và đại tràng ngang (n=19/23) [53]. Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân trong

các nghiên cứu chưa nhiều nên cần nghiên cứu trên quần thể lớn hơn để có thể

đánh giá chính xác tần suất xuất hiện của khối u tại các vị trí.

* Mức độ xâm lấn và giai đoạn theo TNM

Giai đoạn bệnh là yếu tố quan trọng để tiên lượng thời gian sống sau

phẫu thuật của bệnh nhân. Hiện nay, có nhiều cách phân chia giai đoạn bệnh

như theo Dukes, theo MAC, tuy nhiên, phân loại giai đoạn bệnh theo TNM của

AJCC được áp dụng rộng rãi trên thế giới vì độ chính xác để đánh giá giai đoạn

bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi phân chia mức độ xâm lấn và giai đoạn bệnh

theo TNM của AJCC. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ xâm lấn của khối

u chủ yếu ở giai đoạn T3 (28,1%) và T4 (46,9%). Kết quả này tương tự kết quả

của tác giả Hữu Hoài Anh năm 2017 (23,4% giai đoạn T3 và 62,3% giai đoạn

T4) [2]. Năm 2015, kết quả nghiên cứu của Augestad cho biết tỷ lệ bệnh nhân

giai đoạn T1 là 5,4%, bệnh nhân ở giai đoạn T2 là 15,7%, bệnh nhân ở giai

đoạn T3 là 68,9% và bệnh nhân ở giai đoạn T4 chiếm 10% [27]. Kết quả nghiên

67

cứu của Rega năm 2019 cho biết bệnh nhân giai đoạn T1 chiếm 25,24%, bệnh

nhân ở giai đoạn T2 chiếm tỷ lệ 19,42%, bệnh nhân ở giai đoạn T3 là 50,48%

bệnh nhân ở giai đoạn T4 chiếm tỷ lệ 4,86% [54]. Qua các nghiên cứu của các

tác giả trên, có thể thấy số bệnh nhân ở giai đoạn T4 ở nước ta vẫn chiếm chủ

yếu, các tác giả nước ngoài cho kết quả bệnh chủ yếu ở giai đoạn T3. Điều này

có thể đánh giá sơ bộ về hiệu quả công việc tầm soát ung thư đại tràng ở các

nước phát triển tốt hơn nước ta.

Nghiên cứu của chúng tôi về giai đoạn TNM cho kết quả như sau: khối

u ở giai đoạn II chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 65,6%. Kết quả này tương đương với

Hữu Hoài Anh 2017 (71,8% giai đoạn II) [2], và Đào Quang Minh 2019 (59,4%

giai đoạn II) [21]. Rega năm 2019 có 40,78% giai đoạn I, 25,24% giai đoạn II

và 33,98% giai đoạn III, không có giai đoạn IV [54]. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi và các tác giả trong nước cũng như quốc tế đều phù hợp với chỉ định

của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư.

* Loại tế bào ung thư và độ biệt hóa

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư biểu mô tuyến chiếm tỉ lệ cao

nhất với 25 bệnh nhân (78,2%), ung thư biểu mô tuyến nhầy gặp ở 6 bệnh nhân

(18,8%), 1 bệnh nhân có kết quả polyp u tuyến ung thư hóa (3,1%). Trong các

bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến, loại biệt hóa vừa chiếm tỉ lệ cao nhất (22

trường hợp tương đương 68,8%). Kết quả này tương tự như đa số các tác giả

trong nước và quốc tế. Năm 2017, nghiên cứu của Hữu Hoài Anh cho kết quả

ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa có tỷ lệ 57,7% [2]. Năm 2015, Huang và

cộng sự nghiên cứu cho kết quả ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa chiếm

85,7% [37]. Cá biệt có nghiên cứu của Elzouki và cộng sự năm 2014 cho thấy

tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp 38,8% [34].

Thời gian phục hồi sau phẫu thuật

68

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung tiện trung bình 3.5 ±

1.19 ngày, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 8.16 ± 2.02 ngày.

Tương đương kết quả của nhóm nghiên cứu Hữu Hoài Anh (7.3 ± 2.1 ngày)

[2], Đào Quang Minh (8.7 ± 2.6 ngày) [21], Massimo Calini (8,5 ngày) [29],

Min Ki Kim (9 ngày) [41].

Hồi phục sớm sau phẫu thuật có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị. Hồi

phục càng sớm càng, bệnh nhân càng giảm được đau đớn, nhanh được ăn uống,

vận động. Mặt khác, điều này còn giúp cho bệnh nhân thoải mái về mặt tâm lí

bệnh tật, tinh thần sảng khoái cũng như giảm chi phí khi nằm viện. Hồi phục

sớm sau phẫu thuật cũng chính là một ưu điểm quan trọng của phẫu thuật nội

soi so với phẫu thuật mở.

Các biến chứng sớm sau phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có tai biến trong phẫu thuật, sau

phẫu thuật gặp 3 trường hợp có biến chứng sớm (9.39%) trong đó có 1 trường

hợp có biến chứng chảy máu phải phẫu thuật lại, 1 trường hợp bán tắc ruột sớm

được điều trị nội khoa, và 1 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ lấy bệnh phẩm.

Trường hợp chảy máu sau phẫu thuật là bệnh nhân nam, 48 tuổi, không

có tiền sử bệnh kèm theo và tiền sử gia đình. Bệnh nhân này có thời gian phẫu

thuật là 230 phút - dài nhất trong nhóm nghiên cứu, sau phẫu thuật ngày thứ

nhất, bệnh nhân xuất hiện ra 40ml máu tươi qua sonde dẫn lưu ổ bụng, được

phát hiện và điều trị bảo tồn bằng thuốc cầm máu Transamin 500mg/5ml,

truyền 4 đơn vị khối hồng cầu 350ml và 600 ml huyết tương tươi trong 24h.

Sau điều trị bảo tồn thất bại, quyết định phẫu thuật thăm dò, giải quyết nguyên

nhân. Phẫu thuật lần 2 không tìm thấy điểm chảy máu, bệnh nhân được lau rửa

ổ bụng, đặt dẫn lưu, điều trị hậu phẫu tích cực. Bệnh nhân được ra viện sau 12

ngày kể từ ngày phẫu thuật lần 1. Chúng tôi cho rằng, trong phẫu thuật cầm

máu là điều hết sức quan trọng. Ngoài việt kiểm soát các mạch máu lớn nuôi

69

đại tràng góc lách, cần kiểm soát tốt nguy cơ chảy máu của diện phẫu tích giải

phóng đại tràng và mạc treo, các vị trí đặt trocar, vị trí đặt sonde dẫn lưu.

Bệnh nhân có biến chứng bán tắc ruột sau phẫu thuật là trường hợp bệnh

nhân nam, 53 tuổi, vào viện với lý do đại tiện phân nhầy máu vài tháng. Kèm

theo bệnh nhân có gầy sút 3 đến 4kg, ngoài ra bệnh nhân không có biểu hiện gì

kèm theo. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở cắt ruột thừa. Bệnh nhân vào

viện ngày 10/10/2017 với chẩn đoán u đại tràng góc lách nghi ung thư. Các xét

nghiệm trước phẫu thuật của bệnh nhân trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân

được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao ngày 16/10/2017, quá trình phẫu

thuật diễn ra thuận lợi, bệnh nhân được phục hồi lưu thông kiểu tận tận bằng

chỉ Vicryl 4.0. Thời gian phẫu thuật 90 phút. Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định,

khi tỉnh táo hoàn toàn, được đón về khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa theo dõi và

điều trị hậu phẫu. Ngày thứ nhất sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh táo, không sốt,

đau vết mổ, chưa trung tiện, bụng mềm, chướng nhẹ, không phản ứng thành

bụng. Ngày thứ 2 sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, đau tức bụng

thượng vị, chưa trung tiện, bụng mềm chướng nhẹ, không phản ứng thành bụng.

Ngày thứ 3 sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh táo, chưa trung tiện, đau bụng cơn,

không nôn, bụng mềm, chướng, không phản ứng thành bụng. Bệnh nhân được

chỉ định tiếp tục nhịn ăn, sử dụng dịch truyền, dinh dưỡng, kháng sinh, giảm

đau và được làm lại các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu. Ngày thứ 4 sau

phẫu thuật, bệnh nhân đau nhiều bụng phải, bụng chướng, nôn 2 lần, được chẩn

đoán theo dõi bán tắc ruột sau phẫu thuật chưa loại trừ rò miệng nối, được chỉ

định chụp CLVT ổ bụng, nội soi đại tràng kiểm tra miệng nối (không sử dụng

phương pháp làm sạch lòng đại tràng bằng đường uống). Kết quả chụp CLVT

ổ bụng: tắc ruột sau mổ nghi ngờ điểm chuyển tiếp vùng đại tràng trái cao, khí

tự do trong ổ bụng số lượng nhiều nghĩ tới khí tồn dư sau mổ, dịch ổ bụng số

lượng ít, thâm nhiễm phản ứng mạc treo-mạc nối sau mổ. Kết quả nội soi đại

70

tràng: Viêm phù nề xung huyết miệng nối đại tràng, dịch và ống soi qua miệng

nối tốt. Bệnh nhân được chỉ định đặt sonde dạ dày, bổ sung thuốc Buscopan

20mg x 2 ống, tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp tục nhịn ăn, truyền dịch, bổ sung dinh

dưỡng theo thuốc đã cho trước đó. Ngày thứ 5 sau phẫu thuật, bệnh nhân đỡ

đau bụng, trung tiện được, bụng mềm, không chướng, không phản ứng thành

bụng. Bệnh nhân được rút sonde dạ dày, và tiếp tục dùng thuốc theo y lệnh.

Bệnh nhân tiến triển tốt và được cho ra viện vào ngày thứ 11 sau phẫu thuật.

Qua trường hợp này có thể thấy, khi thực hiện miệng nối đại tràng, miệng nối

bị phù nề là điều khó tránh khỏi. Tuy nhiên, chúng ta cũng có thể giảm bớt nguy

cơ phù nề miệng nối đại tràng bằng thuốc điều trị sau phẫu thuật. Ngoài ra,

trong khi phẫu thuật, có thể dự kiến, đánh giá được miệng nối sẽ thực hiện có

nguy cơ hẹp hay không, từ đó có thể chủ động phòng tránh (ví dụ miệng nối

bên bên sẽ chủ động được về mặt kích thước so với miệng nối tận tận).

Bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ là trường hợp bệnh nhân nam, 51 tuổi, có

tiền sử mổ tràn khí màng phổi trái trước vào viện 6 năm. Các xét nghiệm trước

phẫu thuật bình thường. Bệnh nhân được phẫu thuật trong thời gian 100 phút.

Ngày thứ 4 sau phẫu thuật, bệnh nhân được phát hiện vết mổ có dịch thấm băng,

được cắt chỉ tách vết mổ, thay băng hàng ngày và tiếp tục dùng kháng sinh điều

trị. Sau điều trị 7 ngày, vết mổ khô, đã lên tổ chức hạt và được khâu đóng lại

vết mổ. Bệnh nhân được ra viện sau phẫu thuật vào ngày thứ 12. Đối với phẫu

thuật đại tràng nói chung, nhiễm khuẩn vết mổ là điều khó tránh khỏi. Tuy

nhiên, thực phẫu thuật nội soi đã làm giảm nguy cơ này do kích thước vết mổ

nhỏ hơn, đồng thời, chúng tôi có sử dụng túi bọc vết mổ để giảm nguy cơ nhiễm

trùng cũng như lan tràn tế bào ung thư sang tổ chức lành. Khi bệnh nhân xuất

hiện triệu chứng của nhiễm trùng vết mổ như vết mổ sưng nề, đau, chảy dịch,

cần thực hiện tách mép vết mổ, cắt chỉ để hở vết mổ nếu cần, thay băng hàng

ngày, và lấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ để thay đổi kháng sinh điều trị

71

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng tương tự như Hữu Hoài

Anh 2017 (10.4% có biến chứng sau phẫu thuật) [2]. Nghiên cứu của Xia và

cộng sự (2014) về yếu tố tiên lượng liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật

cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng, các tác giả nhận thấy biến chứng

chung sau phẫu thuật gặp 26.3% [62].

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái

cao tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng

6 năm 2020, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng góc lách

Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám: 2,3 ± 1,6 tháng.

Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Mệt mỏi

93,75%; Đau bụng 71,88%; Đại tiện máu 53,16%; Sút cân 40,63%.

72

Xét nghiệm nồng độ CEA máu tăng ≥ 5 ng/ml: 11 bệnh nhân (34,4%).

Nội soi sinh thiết trước phẫu thuật: Dương tính: 26 bệnh nhân (83,9%).

2. Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao

Số lượng trocar: Đặt 4 trocar chiếm 78,1%.

Vị trí u: đại tràng góc lách 18 bệnh nhân (56,3%), đại tràng ngang gần

góc lách 3 bệnh nhân (9,4%), đại tràng xuống gần góc lách 11 bệnh nhân

(34,4%).

Kỹ thuật phẫu tích: CME từ giữa ra bên.

Kỹ thuật nối: 5 trường hợp nối máy (15,6%); 27 trường hợp nối tay

(84,4%).

Kết quả giải phẫu bệnh lý: 96,9% ung thư biểu mô tuyến.

Thời gian phẫu thuật trung bình: 108,3 ± 37,45 phút.

Biến chứng sớm: 3 trường hợp có biến chứng sớm sau phẫu thuật

(9,39%). 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp bán tắc ruột sớm sau

phẫu thuật, 1 trường hợp chảy máu phải phẫu thuật lại.

Thời gian hồi phục: trung tiện trung bình 3,5 ± 1,19 ngày, thời gian nằm

viện sau phẫu thuật trung bình 8,16 ± 2,02 ngày.

Kết quả điều trị: Tốt 90,6%, trung bình 9,4%, không có kết quả xấu.

KIẾN NGHỊ

Khi xuất hiện các biểu hiện như mệt mỏi thường xuyên, đau bụng, đại

tiện ra máu, gầy sút cân không rõ nguyên nhân, cần đến viện khám ngay để

chẩn đoán xác định ung thư đại tràng hoặc loại trừ bệnh, tránh trường hợp bệnh

ở giai đoạn muộn dẫn tới những khó khăn trong điều trị. Những trường hợp

trong gia đình có người thân mắc ung thư đại tràng, nên đi khám sức khỏe định

kỳ để sớm phát hiện bệnh.

73

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao mang lại hiệu quả cao trong điều

trị ung thư đại tràng góc lách. Vì vậy, phương pháp có thể áp dụng được ở

những cơ sở y tế có trang thiết bị đầy đủ và phẫu thuật viên được đào tạo cơ

bản. Trong quá trình phẫu thuật, cần kiểm soát tốt diện phẫu tích, vị trí đặt dẫn

lưu, các cơ quan lân cận, tránh tình trạng chảy máu sau phẫu thuật và tổn thương

các cơ quan lân cận. Nếu trong quá trình phẫu thuật không phát hiện được khối

u đại tràng, cần phối hợp với nội soi đại tràng tại bàn mổ để xác định chính xác

vị trí khối u

Cần có thêm các báo cáo với thiết kế nghiên cứu tốt hơn, cỡ mẫu lớn hơn

và thời gian theo dõi sau phẫu thuật dài hơn để đánh giá hiệu quả về mặt ung

thư học của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị triệt căn ung thư đại

tràng góc lách trong điều kiện thực tế tại Việt Nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Hoàng Mạnh An, Bùi Tuấn Anh , Phan Văn Hội và cộng sự (2011), Kết

quả bước đầu phẫu thuật nội soi đại trực tràng tại bệnh viện 103, Tạp

chí Y Dược học Quân sự, số chuyên đề ngoại Bụng, tr 87 - 72.

2. Hữu Hoài Anh (2017), "Nghiên cứu phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều

trị ung thư đại tràng trái", Luận án tiến sỹ y học, Viện Nghiên cứu khoa

học y dược lâm sàng 108.

3. Hữu Hoài Anh, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn cường Thịnh (2017), "Kết quả

78 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng trái", Hội

nghị khoa học phẫu thuật nội soi và ngoại khoa toàn quốc, tr 23.

4. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương, và cộng sự (2013), "Các xét

nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y

học", tr 38.

5. Nguyễn Hoàng Bắc (2018), "Phẫu thuật nội soi đại trực tràng", Nhà xuất

bản y học, tr 13, 15, 90.

6. Nguyễn Hoàng Bắc,Nguyễn Hữu Thịnh (2008), "Phẫu thuật nội soi cắt

đại tràng do ung thư: kinh nghiệm một phẫu thuật viên", Y học thành phố

Hồ Chí Minh, tập 11, tr 11-15.

7. Tống Văn Biên, Phạm Đức Huấn (2018), "Đánh giá kết quả phẫu thuật

nội soi cắt đại tràng trái trong điều trị ung thư đại tràng trái tại bệnh viện

trường Đại học Y Hà Nội", Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y

Hà nội, tr 16.

8. Bộ Y Tế (2016), "Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái, nạo vét hạch", Quy

trình kỹ thuật chuyên ngành phẫu thuật nội soi, tr 653-655.

9. Bộ Y Tế (2018), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại-trực

tràng", (Ban hành kèm theo Quyết định số 2549/QĐ-BYT ngày 19 tháng

4 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

10. Đoàn Thành Công (2010), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều

trị ung thư đại tràng trái tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Luận

văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện quân y.

11. Hoàng Minh Đức, Lê Tư Hoàng, and Nguyễn Thanh Long (2017), "So

sánh kết quả sớm giữa hai nhóm phẫu thuật nội soi và mổ mở điều trị

ung thư đại tràng giai đoạn sớm", Hội nghị khoa học phẫu thuật nội soi

và ngoại khoa toàn quốc, tr 6.

12. Trần Phương Hạnh, Nguyễn Sào Trung (2013), "Giải phẫu bệnh học",

Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr342-348.

13. Hồ Long Hiển (2016), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị

ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải", Luận án tiến sỹ y học, Trường đại

học y Hà Nội.

14. Phạm Như Hiệp, Lê Lộc (2006), "Phẫu thuật nội soi trong ung thư đại -

trực tràng tại Bệnh viện Trung ương Huế", Y học Việt Nam, số đặc biệt,

tr 20 - 28.

15. Nguyễn Văn Hiếu (2009), "Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư", Ung thư

học đại cương, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.

16. Lê Huy Hòa (2015), "Nghiên cứu tình trạng hạch mạc treo trong ung thư

đại tràng bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với kỹ thuật làm sạch mô mỡ",

Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.

17. Phạm Đức Huấn (2006), "Ung thư đại tràng", Bệnh học ngoại khoa sau

đại học, Tập 1, Nhà xuất bản y học, tr 249-258.

18. Nguyễn Văn Lệ (2008), Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung

thư đại ung thư đại tràng trái, Luận văn BSCKII, Đại học Y Hà Nội.

19. Huỳnh Thanh Long (2018), "Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá

kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi", Luận

án tiến sĩ Y học, Học viện Quân y.

20. Huỳnh Thanh Long, Nguyễn Thành Nhân và cộng sự (2018), "So sánh

kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải và đại tràng trái do ung thư

tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương", Tạp chí Y - dược học quân sự số

chuyên đề ngoại bụng, tr 51-56.

21. Đào Quang Minh (2019), "Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng tại bệnh viện

Thanh Nhàn", Tạp chí Y học Việt Nam 475 - Tháng 2 - Số đặc biệt, tr

203-209.

22. Trịnh Văn Minh (2010), "Ruột già", Giải phẫu người, Tập 2, Nhà xuất

bản giáo dục Việt Nam, tr 413-464.

23. Nguyễn Quang Quyền (2012), "Ruột già", Bài giảng giải phẫu học, Tập

2, Nhà xuất bản y học, tr168-182.

24. Nguyễn Hữu Thịnh, La Minh Đức (2016), "Ung thư đại tràng", Ngoại

khoa ống tiêu hóa, Nhà xuất bản thanh niên, tr 110-121.

25. Lê Xuân Trường (2013), "Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuất bản Y học", tr

267-269.

26. Nguyễn Anh Tuấn (2017), "Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng điều trị ung

thư đại tràng góc lách: một số kinh nghiệm bước đầu", Hội nghị khoa

học phẫu thuật nội soi và ngoại khoa toàn quốc.

Tiếng Anh

27. Augestad K. M., Bakaki P. M., Rose J., et al. (2015), "Metastatic spread

pattern after curative colorectal cancer surgery. A retrospective,

longitudinal analysis", Cancer Epidemiol, 39 (5), pp. 734-44.

28. Bertelsen C. A., Neuenschwander A. U., Jansen J. E., et al. (2015),

"Disease-free survival after complete mesocolic excision compared with

conventional colon cancer surgery: a retrospective, population-based

study", The Lancet Oncology, 16 (2), pp. 161-168.

29. Carlini M., Spoletini D., Castaldi F., et al. (2016), "Laparoscopic

resection of splenic flexure tumors", Updates Surg, 68 (1), pp. 77-83.

30. Chenevas-Paule Q., Trilling B., Sage P., et al. (2020), "Laparoscopic

segmental left colectomy for splenic flexure carcinoma: a single

institution experience", Techniques in Coloproctology, 24 (1), pp. 41-48.

31. Colombo P. E.,Rouanet P. (2010), "Laparoscopic left colectomy for

cancer", J Visc Surg, 147 (5), pp. e297-304.

32. Costi R., Le Bian A. Z., Negrini G., et al. (2016), "Preoperative

localization of left-sided colon adenocarcinomas: comparing staging CT-

scan and colonoscopy", Int J Colorectal Dis, 31 (8), pp. 1533-5.

33. de'Angelis N., Hain E., Disabato M., et al. (2016), "Laparoscopic

extended right colectomy versus laparoscopic left colectomy for

carcinoma of the splenic flexure: a matched case-control study", Int J

Colorectal Dis, 31 (3), pp. 623-30.

34. Elzouki A. N., Habel S., Alsoaeiti S., et al. (2014), "Epidemiology and

clinical findings of colorectal carcinoma in two tertiary care hospitals in

Benghazi, Libya", Avicenna J Med, 4 (4), pp. 94-8.

35. Grieco M., Cassini D., Spoletini D., et al. (2019), "Laparoscopic

resection of splenic flexure colon cancers: a retrospective multi-center

study with 117 cases", Updates Surg, 71 (2), pp. 349-357.

36. Han K. S., Choi G. S., Park J. S., et al. (2010), "Short-term Outcomes of

a Laparoscopic Left Hemicolectomy for Descending Colon Cancer:

Retrospective Comparison with an Open Left Hemicolectomy", J

Korean Soc Coloproctol, 26 (5), pp. 347-53.

37. Huang C. W., Tsai H. L., Huang M. Y., et al. (2015), "Different

clinicopathologic features and favorable outcomes of patients with stage

III left-sided colon cancer", World J Surg Oncol, 13, pp. 257.

38. Jafari M. D., Wexner S. D., Martz J. E., et al. (2015), "Perfusion

assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a

multi-institutional study", J Am Coll Surg, 220 (1), pp. 82-92.e1.

39. Kataoka K., Ysebaert H., Shiozawa M., et al. (2019), "Prognostic

significance of number versus location of positive mesenteric nodes in

stage iii colon cancer", Eur J Surg Oncol, 45 (10), pp. 1862-1869.

40. Kim C. W., Shin U. S., Yu C. S., et al. (2010), "Clinicopathologic

characteristics, surgical treatment and outcomes for splenic flexure colon

cancer", Cancer Res Treat, 42 (2), pp. 69-76.

41. Kim M. K., Lee I. K., Kang W. K., et al. (2017), "Long-term oncologic

outcomes of laparoscopic surgery for splenic flexure colon cancer are

comparable to conventional open surgery", Annals of surgical treatment

and research, 93 (1), pp. 35-42.

42. Krell R. W., Girotti M. E., Fritze D., et al. (2013), "Hospital readmissions

after colectomy: a population-based study", J Am Coll Surg, 217 (6), pp.

1070-9.

43. Lee J. Skandalakis, John E. S., and Panajiotis N. S., (2009), Surgical

Anatomy and Technique: a Pocket Manual, New York, Springer

Business Media LLC, pp. 415-495.

44. Luglio G., Corcione F. (2019), "Stapled versus handsewn methods for

ileocolic anastomoses", Tech Coloproctol, 23 (11), pp. 1093-1095.

45. Macrae F. A., Johanna Bendell (2020), "Clinical presentation, diagnosis,

and staging of colorectal cancer",

https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnosis-

and-staging-of-colorectal-cancer, pp.

46. Manceau G., Mori A., Bardier A., et al. (2018), "Lymph node metastases

in splenic flexure colon cancer: Is subtotal colectomy warranted?",

Journal of Surgical Oncology, 118 (6), pp. 1027-1033.

47. Martínez-Pérez A., Brunetti F., Vitali G. C., et al. (2017), "Surgical

treatment of colon cancer of the splenic flexure: a systematic review and

meta-analysis", Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous

Techniques, 27 (5), pp. 318-327.

48. Matthew G. M. (2013), "Laparoscopic left colectomy", Atlas of surgical

Techniques for the colon, rectum and anus, pp. 74-85.

49. Naitoh T., Tsuchiya T., Honda H., et al. (2008), "Clinical outcome of the

laparoscopic surgery for stage II and III colorectal cancer", Surg Endosc,

22 (4), pp. 950-4.

50. Najja N. M., Joshua I. S. B, and et al (2016), "Colon and rectum",

Sabiston textbook of surgery The biological basis of modern surgical

practice, 20th Edition, pp. 1316, 1319, 1322.

51. Okike N., Weiland L. H., Anderson M. J., et al. (1977), "Stromal

invasion of cancer in pedunculated adenomatous colorectal polyps:

significance for surgical management", Arch Surg, 112 (4), pp. 527-30.

52. Philip H. G. (2007), "Malignant neoplasms of the colon", Principles and

Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus,3th Edition

Healthcare USA, pp. 489-625.

53. Pisani Ceretti A., Maroni N., Sacchi M., et al. (2015), "Laparoscopic

colonic resection for splenic flexure cancer: our experience", BMC

gastroenterology, 15, pp. 76-76.

54. Rega D., Pace U., Scala D., et al. (2019), "Treatment of splenic flexure

colon cancer: a comparison of three different surgical procedures:

Experience of a high volume cancer center", Sci Rep, 9 (1), pp. 10953.

55. Richard L. D., Wayne V. A., and Adam W. M. M. (2019), Gray's

anatomy for students 4th Edition, pp. 321-351.

56. Rotholtz N. A., Bun M. E., Tessio M., et al. (2009), "Laparoscopic

colectomy: medial versus lateral approach", Surg Laparosc Endosc

Percutan Tech, 19 (1), pp. 43-7.

57. Savlovschi C., Serban D., Andreescu C., et al. (2013), "Economic

analysis of medical management applied for left colostomy", Chirurgia

(Bucur), 108 (5), pp. 666-9.

58. Seeras K., Qasawa R. N., Akbar H., et al. (2020), "Colovesicular

Fistula", StatPearls, StatPearls Publishing Copyright © 2020, StatPearls

Publishing LLC.

59. Tushar Samdani, Julio Garcia-Aguilar (2015), "Laparoscopic Left

Colectomy", Surgery for Cancers of the Gastrointestinal Tract, pp. 207-

214.

60. Ueno H., Sugihara K., (2018), "Japanese D3 Dissection", pp. 259.

61. Vogel J. D., Eskicioglu C., Weiser M. R., et al. (2017), "The American

Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for

the Treatment of Colon Cancer", Dis Colon Rectum, 60 (10), pp. 999-

1017.

62. Xia X., Wu W., Zhang K., et al. (2014), "Prognostic significance of

complications after laparoscopic colectomy for colon cancer", PLoS

One, 9 (10), pp. e108348.

63. Zhang C., Di J., Jiang B., et al. (2016), "Prognostic factors for patients

with stage II colon cancer: results of a prospective study", Int J

Colorectal Dis, 31 (1), pp. 123-9.

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BÁO CÁO VỀ VIỆC GIẢI TRÌNH BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN VĂN THẠC SĨ

THEO BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN VĂN THẠC SĨ

Của học viên: LÊ TRUNG HIẾU Về đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng

góc lách tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62. 72. 07. 50 Người hướng dẫn: PGS. TS Nguyễn Anh Tuấn, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 TS Lô Quang Nhật, trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên Căn cứ nội dung Biên bản chi tiết cuộc họp Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ họp ngày 09 tháng 12 năm 2020 thành lập theo theo Quyết định số 2405/QĐ-ĐHYD ngày 01 tháng 12 năm 2020 của Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, học viên đã nghiên cứu những nội dung và kết luận của Hội đồng, đối chiếu với nội dung luận văn, tôi xin giải trình chi tiết các nội dung sau:

1. Nội dung thứ nhất nhất về phần đặt vấn đề cần làm rõ thêm câu hỏi nghiên cứu: học

viên đã chỉnh sửa, bổ xung theo ý kiến của hội đồng để làm rõ thêm câu hỏi nghiên cứu.

2. Nội dung thứ hai về phần tổng quan cần rút gọn một số nội dung ít liên quan: học

viên đã có sự sửa chữa, rút gọn phần tổng quan theo ý kiến đóng góp của hội đồng.

3. Nội dung thứ ba về phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu cần viết ngắn gọn, chính xác tiêu chuẩn lựa chọn, bổ xung kỹ thuật: học viên đã chỉnh sửa phần tiêu chuẩn lựa chọn cho ngắn gọn, chính xác theo ý kiến của hội đồng, đã thêm phần kỹ thuật tiến hành trong chương đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

4. Nội dung thứ tư về phần kết quả nghiên cứu cần sửa tên các bảng, câu văn phù hợp với nội dung, nhận xét dưới bảng ngắn gọn: học viên đã sửa tên một số bảng kết quả, rút gọn phần nhận xét theo ý kiến đóng góp của hội đồng.

5. Nội dung thứ năm về phần bàn luận cần bàn luận bổ xung cho mục tiêu 2, bàn luận rõ về trường hợp có biến chứng tắc ruột: học viên đã bổ xung bàn luân thêm về mục tiêu 2 và trình bày rõ trường hợp có biến chứng tắc ruột trong phần bàn luận.

6. Nội dung thứ sáu về phần kết luận cần rút gọn phần kết luận: học viên đã rút gọn

phần kết luận theo ý kiến của hội đồng.

7. Nội dung thứ bẩy về phần khuyến nghị cần xuất phát từ trường hợp thất bại: học viên đã bổ sung thêm khuyến nghị xuất phát từ trường hợp có biến chứng trong nghiên cứu, và bổ sung thêm khuyến nghị từ thực tế trong khi thực hiện nghiên cứu.

Trên đây là toàn bộ các giải trình của học viên về các nội dung cần bổ sung, sửa

8. Nội dung thứ tám về cách trình bày, lỗi chính tả: sửa lại lỗi chính tả, format một số phần có sai sót: học viên đã rà soát kỹ lưỡng các lỗi chính tả trong luận văn, định dạng lại một số mục cần sửa chữa theo ý kiến đóng góp của hội đồng. chữa theo Biên bản họp Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ y học. Xin trân trọng cảm ơn.

Thái Nguyên, ngày 17 tháng 12 năm 2020

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN 1 VÀ 2 HỌC VIÊN (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn TS. Lô Quang Nhật Lê Trung Hiếu

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (Ký và ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ HỘI ĐỒNG (Ký và ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ ĐÀO TẠO (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)