intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận hai bên cùng thì: Nhân các trường hợp lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST
Báo xấu
4
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết báo cáo hai trường hợp bướu tủy tuyến thượng thận hai bên liên quan đến hội chứng MEN type 2 và hai trường hợp tăng sản tuyến thượng thận hai bên được điều trị bằng PTNS cắt tuyến thượng thận hai bên cùng thì.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận hai bên cùng thì: Nhân các trường hợp lâm sàng

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN THƯỢNG THẬN HAI BÊN CÙNG THÌ: NHÂN CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Phạm Văn An1, Phó Minh Tín1, Lê Mạnh Hùng1, Nông Văn Huy1, Trần Hữu Tài1 TÓM TẮT 52 hiện hội chứng MEN 2A, bệnh nhân được xét Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt nghiệm tầm soát gen phát hiện mang gen đột bỏ tuyến thượng thận được xem như một phương biến RET codon 634, chẩn đoán: Hội chứng đa u pháp phẫu thuật tối ưu ở bệnh nhân đa u tuyến tuyến nội tiết type 2A, pheochromocytoma hai nội tiết (MEN) type 2 và ở bệnh nhân tăng sản bên, ung thư tuyến giáp dạng tuỷ. Bệnh nhân thứ tuyến thượng thận hai bên. Hiện tại, có rất ít tài ba nhập viện cấp cứu trong tình trạng liệt hai liệu về phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận nội chân, bệnh nhân được chẩn đoán: Hạ Kali máu soi hai bên cùng thì. Chúng tôi báo cáo hai nặng kém đáp ứng điều trị nội khoa, hội chứng trường hợp bướu tuỷ tuyến thượng thận hai bên Cushing, tăng sản tuyến thượng thận hai bên. liên quan đến hội chứng MEN type 2 và hai Bệnh nhân thứ tư chuyển khám tại phòng khám trường hợp tăng sản tuyến thượng thận hai bên Nội tiết với chẩn đoán tăng huyết áp từ tuyến được điều trị bằng PTNS cắt tuyến thượng thận trước, sau thực hiện cân lâm sàng bệnh nhân hai bên cùng thì. được chẩn đoán: Hội chứng Cushing nghĩ do Đối tượng và phương pháp: Báo cáo mô tả tăng sản tuyến thượng thận hai bên. Phương pháp bốn trường hợp PTNS cắt tuyến thượng thận hai xâm lấn tối thiểu được áp dụng trong cả bốn bên cùng thì được thực hiện tại bệnh viện Đại trường hợp. PTNS cắt tuyến thượng thận hai bên học Y Dược TP.HCM từ 03/2021 đến 02/2023. cùng thì đã được thực hiện một cách thuận lợi Trình bày ca lâm sàng: Bệnh nhân đầu tiên với thời gian phẫu thuật và lượng máu mất có thể có bệnh sử đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, chấp nhận được với sự hồi phục nhanh sau phẫu có điều trị bù hormon giáp, hai năm gần đây thuật. thường xuyên có cơn hồi hộp, có triệu chứng Kết luận: PTNS cắt bỏ tuyến thượng thận ngất, co giật, khám phòng khám Nội tiết kết luận hai bên cùng thì là một kỹ thuật khá khả thi, an hạ canxi máu nặng, bướu tuỷ tuyến thượng thận toàn và thích hợp hơn đối với những bệnh nhân pheochromocytoma hai bên, hội chứng đa u có bướu tuyến thượng thận hai bên như tăng sản tuyến nội tiết type 2A. Bệnh nhân thứ hai là con tuyến thượng thận hai bên và pheochromocytoma gái ruột của bệnh nhân số 1. Sau khi mẹ ruột phát hai bên liên quan đến hội chứng MEN 2. Từ khóa: Hội chứng đa u tuyến nội tiết (MEN) 2, bướu tuỷ tuyến thượng thận, tăng sản 1 Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM tuyến thượng thận hai bên, cắt tuyến thượng Chịu trách nhiệm chính: Phạm Văn An thận hai bên cùng thì, phẫu thuật nội soi cắt ĐT: 0345501559 tuyến thượng thận. Email: an.pv@umc.edu.vn Ngày nhận bài: 30/01/2024 Ngày phản biện khoa học: 29/03/2024 Ngày duyệt bài: 05/04/2024 397
  2. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH SUMMARY comprehensive clinical evaluation, the patient LAPAROSCOPIC SIMULTANEOUS was identified as having Cushing's syndrome, BILATERAL ADRENALECTOMY: which is believed to be caused by bilateral CASES REPORT adrenal hyperplasia. Minimally invasive Objective: Laparoscopic adrenalectomy is approach was preferred in both cases. Bilateral considered as an optimal surgical approach in the simultaneous adrenalectomies were uneventfully multiple endocrine neoplasia (MEN) type 2 done with acceptable operative time and blood patients and in patients with bilateral adrenal loss with rapid perioperative recovery. hyperplasia. Currently, there is limited literature Conclusion: Laparoscopic simultaneous on bilateral simultaneous laparoscopic bilateral adrenalectomy is a safe, feasible and adrenalectomy. We reported two cases of preferable technique for bilateral adrenal bilateral pheochromocytoma associated with hyperplasia and pheochromocytomas associated MEN 2 syndrome and two cases of bilateral with MEN 2 syndrome. adrenal hyperplasia cured by laparoscopic Keywords: Multiple endocrine neoplasia simultaneous bilateral adrenalectomy. (MEN) 2 syndrome, pheochromocytoma, Methods: Descriptive study of four cases of bilateral adrenal hyperplasia, simultaneous laparoscopic simultaneous bilateral bilateral adrenalectomy, laparoscopic adrenalectomy performed at the UMC from adrenalectomy. March 2021 to February 2023. Presentation of cases: The first patient had a I. ĐẶT VẤN ĐỀ history of total thyroidectomy, thyroid hormone Bướu tủy tuyến thượng thận replacement therapy, getting frequently (Pheochromocytoma) là khối bướu phát sinh emotional in the last two years, palpitation, từ các tế bào ưa crôm trong tủy thượng thận syncope, convulsion. Endocrinology examination và sản xuất catecholamin1. Ở những bệnh concluded severe hypocalcemia, bilateral nhân mắc hội chứng MEN 2, khoảng 40% - pheochromocytoma, multiple endocrine 50% bệnh nhân phát triển bướu tuỷ tuyến neoplasia syndrome type 2A. The second patient thượng thận, ở độ tuổi từ 30-40 tuổi2. Trong is the biological daughter of patient No. 1. After hội chứng MEN 2, Pheochromocytoma hai her mother discovered MEN 2A syndrome, the bên xuất hiện trong hơn 50% trường hợp. patient was tested for gene screening to detect the RET codon 634 mutation gene and diagnosed: Hội chứng Cushing được đặc trưng bởi multiple endocrine neoplasia syndrome type 2A, sự sản xuất quá mức cortisol. Trong 80% bilateral pheochromocytoma, medullary thyroid trường hợp, đó là do sự tiết quá mức cancer. The third patient was admitted to the hormone ACTH do u tuyến yên, hoặc hiếm emergency department with paraplegia. The gặp hơn là do khối u thần kinh nội tiết. 20% patient was diagnosed with: Severe hypokalemia, còn lại là do tuyến thượng thận sản xuất quá poor response to medical treatment, Cushing's mức cortisol, nguyên nhân thường gặp nhất syndrome, bilateral adrenal hyperplasia. The là bướu vỏ tuyến thượng thận lành tính. Các fourth patient had been diagnosed with nguyên nhân khác của hội chứng Cushing hypertension at the local hospital and was bao gồm ung thư biểu mô vỏ thượng thận và referred to the endocrinology clinic. Following a tăng sản tuyến thượng thận hai bên3. 398
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Xem xét ở đặc điểm này, phương pháp Kỹ thuật mổ được áp dụng: PTNS trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nên được áp phúc mạc và sau phúc mạc cắt tuyến thượng dụng, cụ thể là phương pháp phẫu thuật nội thận. soi (PTNS) cắt tuyến thượng thận hai bên Dụng cụ và trang thiết bị: Hệ thống dụng cùng thì cho những trường hợp bướu tuỷ cụ PTNS tiêu chuẩn. tuyến thượng thận hai bên liên quan đến hội + Dàn máy nội soi ổ bụng Karl‐ Storz chứng MEN 2 và những trường hợp mắc hội Endoscope®. chứng Cushing do tăng sản tuyến thượng + Dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn. thận hai bên. + Máy cắt đốt đơn cực, lưỡng cực. Kể từ mô tả bệnh lý đầu tiên về bướu tủy + Máy cắt đốt siêu âm Harmonic Scapel tuyến thượng thận của Felix Frankel và ca (Ethicon)®. phẫu thuật cắt tuyến thượng thận thành công + Clip Titanium 300, 400. đầu tiên của César Roux và Charles Mayo, + Hem‐O‐lok 400 (weck). việc điều trị Pheochromocytoma đã có những 2.3. Nội dung nghiên cứu phát triển vượt bậc. Ngày nay, PTNS cắt bỏ Đánh giá kết quả bốn trường hợp PTNS tuyến thượng thận hai bên là phương pháp sau phúc mạc và trong phúc mạc cắt tuyến phẫu thuật được lựa chọn cho bệnh nhân thượng thận hai bên cùng thì: thời gian mổ, Pheochromocytoma hai bên và tăng sản thời gian nằm viện, thời gian rút ống dẫn lưu, tuyến thượng thận hai bên. Tỷ lệ chuyển từ biến chứng trong mổ và sau mổ. PTNS qua mổ mở là dưới 10%4. Mặc dù những lợi ích của phẫu thuật cắt bỏ tuyến III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU thượng thận nội soi một bên đã được ghi Trường hợp 1: nhận rõ ràng, tuy nhiên có ít báo cáo về kinh Bệnh nhân nữ giới, 49 tuổi, có tiền sử nghiệm phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp năm 10 nội soi hai bên cùng thì. Chúng tôi mô tả bốn năm trước, giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến trường hợp được điều trị bằng PTNS cắt bỏ giáp dạng tuỷ. Bệnh nhân có xạ trị, bù tuyến thượng thận hai bên cùng thì. hormone giáp, không bù canxi. Hai năm gần đây, bệnh nhân thường xuyên có cơn hồi hộp II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU đánh trống ngực. Bệnh nhân thăm khám tại 2.1. Đối tượng nghiên cứu phòng khám Nội tiết ghi nhận hạ canxi máu Là hai trường hợp Pheochromocytoma nặng, xét nghiệm metanephrine máu: hai bên liên quan đến hội chứng MEN 2 và 2324,32 pg/ml, nonmetanephrine: 1982,36 hai trường hợp hội chứng Cushing do tăng pg/ml. Hình ảnh MSCT bụng cho thấy nhiều sản tuyến thượng thận hai bên được điều trị ổ tổn thương tuyến thượng thận hai bên, đậm bằng PTNS cắt tuyến thượng thận hai bên độ 44 HU trên thì không thuốc, bắt thuốc 80 cùng thì. HU trên thì tĩnh mạch, kích thước tuyến 2.2. Phương pháp nghiên cứu thượng thận phải 8*5 cm, kích thước tuyến Nghiên cứu mô tả bốn trường hợp PTNS thượng thận trái 3*1 cm. cắt tuyến thượng thận hai bên cùng thì từ Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng tháng 03/2021 đến tháng 02/2023. MEN type 2, bướu tuyến thượng thận hai bên nghĩ pheochromocytoma đang điều trị với 399
  4. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH doxazosin, suy giáp, K giáp dạng tuỷ đã phẫu thượng thận phải có hai thuỳ, thuỳ dưới dài 4 thuật, hạ canxi máu, suy tuyến cận giáp thứ cm, thuỳ trên dài 3 cm. Thuỳ dưới dính sát phát, đái tháo đường type 2. Bệnh nhân được vào tĩnh mạch chủ dưới, thuỳ trên nằm sâu tối ưu hóa bằng thuốc chẹn alpha và được trong gan. Tiến hành hạ gan phải và kẹp cắt phẫu thuật hai tuần sau đó. tĩnh mạch tuyến thượng thận phải bằng hai Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm Hem-o-lok. Một dẫn lưu được đặt ở dưới nghiêng 45° ở phía bên phải. Vào khoang gan. Tuyến thượng thận hai bên được cắt và phúc mạc bằng ba trocar theo sơ đồ (hình 1), gửi mẫu giải phẫu bệnh. Thời gian phẫu hạ đại tràng góc lách, bóc tách cực trên thận thuật là 5 giờ, lượng máu mất 200 ml. Giai trái, bóc tách tuyến thượng thận trái, không đoạn hậu phẫu không có biến cố. Bệnh nhận ghi nhận thấy bướu rõ ràng từ bên ngoài, kẹp đều đặn bù hormone giáp, canxi và bắt đầu cắt tĩnh mạch tuyến thượng thận trái bằng hai steroid thay thế hậu phẫu. Thông tiểu được Hem-o-lok, do phẫu trường khá rõ ràng và rút ngày đầu sau phẫu thuật. Ống dẫn lưu quá trình phẫu thuật khá thuận lợi nên chúng được rút vào ngày hậu phẫu thứ hai và bệnh tôi không đặt thêm trocar. Thay đổi tư thế nhân xuất viện sau phẫu thuật bốn ngày. Giải bệnh nhân nằm nghiêng 45° ở phía bên trái. phẫu bệnh: Pheochromocytoma ở cả hai Vào khoang phúc mạc bằng năm trocar, hạ tuyến thượng thận. Bệnh nhân đang theo dõi đại tràng góc gan, bóc tách cực trên thận ngoại trú với tình trạng sức khoẻ tốt. phải, bóc tách tuyến thượng thận phải. Tuyến Hình 1: Sơ đồ vị trí đặt trocar ở bệnh nhân số 1 cho (A) cắt tuyến thượn thận phải và (B) cắt tuyến thượng thận trái 400
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 2: Hình ảnh CT bụng gợi ý bướu tuyến thượng thận hai bên ở bệnh nhân thứ nhất Hình 3: Hình ảnh CT bụng gợi ý bướu tuyến thượng thận hai bên ở bệnh nhân thứ hai Trường hợp 2: trước tiêm cản quang 45HU, thì tĩnh mạch Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, mang đột biến 103HU, thì muộn 15 phút 83HU. Dày chi gene RET codon 634. Khoảng 3 năm nay, trong tuyến thượng thận trái, bề dày ≤ 8mm, bệnh nhân thỉnh thoảng có những cơn khó bắt thuốc kém đồng nhất. Bệnh nhân được thở, hồi hộp tim đập nhanh, bủn rủn và lạnh chẩn đoán: Pheochromocytoma hai bên và tay chân tay chân, không đau đầu, không vã ung thư tuyến giáp dạng tủy. mồ hôi, không đau bụng không tiêu chảy, Về diễn biến trong phẫu thuật, bệnh nhân mỗi cơn khoảng 5 phút, khởi phát khi gắng được gây mê nội khí quản. Ekip bác sĩ ngoại sức. tổng quát thực hiện phẫu thuật cắt tuyến giáp Sau khi mẹ ruột (là bệnh nhân trong toàn phần, nạo hạch cổ. Ekip bác sĩ tiết niệu trường hợp 1) phát hiện hội chứng MEN type thực hiện PTNS cắt tuyến thượng thận hai 2, bệnh nhân được xét nghiệm gen tầm soát bên. Đầu tiên bệnh nhân nằm ngữa phẫu dương tính. Về cận lâm sàng: Metanephrine thuật cắt tuyến giáp. Chuyển tư thế nằm máu 1495 pg/mL, Normetanephrine máu 811 nghiêng trái 90 độ. Vào khoang sau phúc pg/mL, PTH 39.7 pg/mL, Canxi toàn phần mạc bên phải bằng 3 trocar. Bộc lộ cực trên 2.57 mmol/L. CT ngực: Nhân thùy phải thận phải. Tuyến thượng thận phải có bướu tuyến giáp 5mm. Hạch cổ phải nhóm VI, bắt dạng hình cầu, đường kính 4.5 cm, vàng thuốc đồng nhất kích thước 6x3mm. CT nhạt. Nhận định rõ bướu tuyến thượng thận bụng: Tổn thương choán chỗ tuyến thượng phải và phần tuyến thượng thận lành tính. thận phải kích thước 4.6x4x4.2cm, đậm độ Tĩnh mạch tuyến thượng thận nằm về phía 401
  6. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH tuyến thượng thận lành tính. Quyết định cắt mạc bên trái. Thời gian mổ ekip thứ nhất là bán phần tuyến thượng thận phải, giữ lại 45 phút. Thời gian mổ ekip thứ hai là 3 giờ phần tuyến thượng thận lành tính. Dẫn lưu 30 phút. Mất máu 50 ml. Giai đoạn hậu phẫu được đặt sau phúc mạc bên phải sau khi cầm không có biến cố. Bệnh nhận đều đặn bù máu ổn bằng dao đốt nội soi lưỡng cực. hormone giáp, canxi và bắt đầu steroid thay Chuyển tư thế bệnh nhân nằm nghiêng phải. thế hậu phẫu. Ống dẫn lưu được rút vào ngày Vào khoang sau phúc mạc trái bằng 3 trocar. hậu phẫu thứ tư và bệnh nhân xuất viện sau Bộc lộ cực trên thận trái. Tuyến thượng thận phẫu thuật năm ngày. Kết quả giải phẫu bệnh trái có mô tăng sinh chiếm 2/3 bướu, khó xác nhận pheochromocytoma tuyến thượng phân định rõ giữa mô lành tính và mô tăng thận hai bên với biên phẫu thuật âm tính, sinh. Quyết định cắt toàn bộ tuyến thượng carcinoma tuyến giáp dạng tuỷ. Bệnh nhân thận trái. Kẹp tĩnh mạch tuyến thượng thận đang theo dõi ngoại trú với tình trạng sức trái bằng Hem-o-lok. Cắt tuyến thượng thận khoẻ tốt. trái gửi giải phẫu bệnh. Dẫn lưu sau phúc Hình 4: Hình ảnh đại thể giải phẫu bệnh bệnh nhân thứ hai: Bướu tuyến thượng thận phải (A) và tuyến thượng thận trái (B) Hình 5: Phần tuyến thượng thận lành tính còn lại (A) và bướu tuyến thượng thận phải đã cắt (B) 402
  7. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Trường hợp 3: thường, mật độ chắc, tăng sinh nhiều mạch Bệnh nhân nữ, 55 tuổi. Nhập viện cấp máu, bóc tách khó khăn. Tiến hành kẹp tĩnh cứu với lý do liệt hai chân. Bệnh nhân có tiền mạch tuyến thượng thận trái và các mạch căn hạ kali máu nặng nhiều lần trong năm. máu tăng sinh bằng Hem-o-lok và clip kim Trước ngày nhập viện 17 ngày, bệnh nhân loại, cắt trọn tuyến thượng thận trái gửi giải mệt, yếu chân, nhập viện tại địa phương ghi phẫu bệnh. Đặt dẫn lưu hố tuyến thượng thận nhận hạ kali máu 1,5 mmol/l, chụp MRI sọ trái, khâu lại các lỗ trocar. Bệnh nhân được não ghi nhận Microadenoma tuyến yên phải, chuyển tư thế nằm nghiêng trái, vào khoang CT-scan bụng ghi nhận tăng sản tuyến trong phúc mạc bằng 3 trocar, tiến hành bóc thượng thận hai bên. Điều trị 17 ngày, kali tách bộc lộ tuyến thượng thận phải. Tuyến máu 1,9 mmol/l, bệnh nhân còn yếu chân nên thượng thận phải kích thước 4*6 cm, mất cấu chuyển viện. Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân trúc bình thường, mật độ chắc, tăng sinh được chẩn đoán ban đầu: Hạ kali máu nặng nhiều mạch máu, dính nhiều vào mặt dưới kém đáp ứng điều trị nội khoa, hội chứng gan, bóc tách khó khăn. Tiến hành kẹp tĩnh Cushing, tăng sản tuyến thượng thận hai bên, mạch tuyến thượng thận phải và cách nhánh nghi Microadenoma tuyến yên phải, đái tháo mạch máu tăng sinh bằng Hem-o-lok và clip đường type 2, tăng huyết áp. Sau khi hội kim loại, cắt trọn tuyến thượng thận phải gửi chẩn Nội tiết, bệnh nhân được chuyển khoa giải phẫu bệnh. Đặt dẫn lưu hố tuyến thượng Hồi sức tích cực điều trị với Etomidate. Hội thận phải, khâu lại các lỗ trocar. Thời gian chẩn liên chuyên khoa đưa ra ý kiến phẫu mổ là 5 giờ. Mất máu 50 ml. Giai đoạn hậu thuật cắt tuyến thượng thận hai bên sau khi phẫu không có biến cố. Rút dẫn lưu hố tuyến ổn định nội khoa. thượng thận hai bên hậu phẫu ngày thứ tư, Về diễn tiến trong mổ, bệnh nhân được xuất viện ngày hậu phẫu thứ năm. Kali máu gây mê nội khí quản. Đầu tiên bệnh nhân ổn định ngày hậu phẫu thứ tư 4,14 mmol/L. nằm nghiêng phải, vào khoang trong phúc Bệnh nhận bắt đầu steroid thay thế hậu phẫu. mạc bằng 3 trocar, tiến hành bóc tách bộc lộ Kết quả giải phẫu bệnh tăng sản tuyến tuyến thượng thận trái. Tuyến thượng thận thượng thận hai bên. Bệnh nhân đang theo trái kích thước 4*6 cm, mất cấu trúc bình dõi ngoại trú với tình trạng sức khoẻ tốt. Hình 6: Hình ảnh tuyến thượng thận trái trong phẫu thuật của bệnh nhân thứ ba 403
  8. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Hình 7: Hình ảnh đại thể giải phẫu bệnh bệnh nhân thứ ba: Tuyến thượng thận hai bên Trường hợp 4: Bệnh nhân nữ, được nhập viện điều trị ngoại khoa theo chương trình với chẩn đoán từ phòng khám ngoại trú: Hội chứng Cushing nghĩ do bướu tuyến thượng thận hai bên khả năng tăng sản tuyến thượng thận dạng nốt lớn hai bên, đái tháo đường type 2, tăng huyết áp. Hình 8: Hình ảnh CT bụng gợi ý tăng sản tuyến thượng thận hai bên dạng nốt ở bệnh nhân thứ tư Về diễn tiến trong mổ, bệnh nhân được gan. Bóc tách bộc lộ tuyến thượng thận phải, gây mê nội khí quản. Đầu tiên bệnh nhân tuyến kích thước 7*8 cm tăng sản nốt lớn, nằm nghiêng phải 45 độ. Vào khoang trong nhiều nốt 1*2 cm dính sát cực trên thận phải phúc mạc bằng 3 trocar, hạ đại tràng góc và bờ dưới gan, tăng sinh nhiều mạch máu. lách. Bóc tách bộc lộ tuyến thượng thận trái, Kẹp tĩnh mạch tuyến thượng thận bằng 2 tuyến kích thước 6*8 cm tăng sản nốt lớn, Hem-o-lok, cắt tuyến thượng thận phải gửi nhiều nốt 2*3 cm dính sát cực trên thận trái giải phẫu bệnh. Dẫn lưu hốc tuyến thượng và tụy, tăng sinh nhiều mạch máu. Kẹp tĩnh thận phải, khâu các lỗ trocar. Thời gian mổ là mạch tuyến thượng thận bằng 2 Hem-o-lok, 3 giờ 30 phút. Mất máu 50 ml. Giai đoạn hậu cắt tuyến thượng thận trái gửi giải phẫu bệnh. phẫu không có biến cố. Rút dẫn lưu hố tuyến Dẫn lưu hốc tuyến thượng thận trái, khâu các thượng thận bên trái hậu phẫu ngày thứ hai, lỗ trocar. Kê tư thế bệnh nhân nghiêng trái rút dẫn lưu hố tuyến thượng thận bên phải 45 độ. Vào khoang phúc mạc bằng 4 trocar, hậu phẫu ngày thứ ba, xuất viện ngày hậu dùng vén gan để nâng gan, hạ đại tràng góc phẫu thứ bảy. Bệnh nhận bắt đầu steroid thay 404
  9. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 thế hậu phẫu. Kết quả giải phẫu bệnh xác khả năng dung nạp của bệnh nhân. Mục tiêu nhận tăng sản tuyến thượng thận hai bên. huyết áp thường được khuyến nghị là dưới Bệnh nhân đang theo dõi ngoại trú với tình 130/80 mmHg và huyết áp tâm thu (khi ngồi) trạng sức khoẻ tốt. trên 90 mmHg7. Nên sử dụng thuốc chẹn alpha ít nhất 14 ngày trước khi phẫu thuật và IV. BÀN LUẬN ngừng 12 giờ trước khi phẫu thuật để tránh Tần suất gặp của Pheochromocytoma hai hạ huyết áp sau khi cắt bỏ khối bướu. bên trong hội chứng MEN type 2 không Ở bệnh nhân tăng sản tuyến thượng thận giống nhau trong các báo cáo đã công bố, hai bên, phẫu thuật cắt tuyến thượng thận hai dao động từ 35%-80%5. Đột biến ở codon bên thường được ưu tiên ở bệnh nhân trưởng 634 và 618 có liên quan đến việc phát triển thành. Hội chứng Cushing thuyên giảm nhiều pheochromocytoma hai bên. Bệnh nhân nghi trong hầu hết các trường hợp. Cắt bỏ không ngờ mắc hội chứng MEN 2 nên được sàng hết phần mô còn sót lại trong vùng mổ là lọc pheochromocytoma. Hiệp hội ung bướu nguyên nhân khiến bệnh tồn tại dai dẳng8. thần kinh - nội tiết Bắc mỹ (NANETS) Mặc dù PTNS cắt bỏ tuyến thượng thận khuyến cáo rằng xét nghiệm ban đầu phải là phương pháp điều trị ưu tiên đối với bao gồm đo nồng độ metanephrine trong pheochromocytoma, nhưng kinh nghiệm về huyết tương, nước tiểu hoặc cả hai nếu có PTNS cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên cùng thể6. MSCT scan có thể được sử dụng để xác thì còn hạn chế. Ngoài ra, phẫu thuật mổ mở định vị trí các khối bướu tuyến thượng thận > cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên cùng thì có 1 cm và các khối bướu ngoài tuyến thượng liên quan đến tỷ lệ biến chứng phẫu thuật cao thận > 2 cm. Bệnh nhân cũng được sàng lọc bao gồm chảy máu trong và sau phẫu thuật tất cả các bất thường liên quan đến hội (22%), rò tụy, thoát vị vết mổ (10%) và giảm chứng MEN type 2. Thông thường khả năng lành vết thương (13,5%) cũng như pheochromocytoma được xử lý đầu tiên. Ung các biến chứng chung. PTNS cắt tuyến thư biểu mô tủy tuyến giáp và các tình trạng thượng thận hai bên là khả thi và có nguy cơ khác có thể được giải quyết sau khi cắt bỏ biến chứng phẫu thuật thấp hơn4. Tuy nhiên, pheocytochroma. tỷ lệ biến chứng được báo cáo là cao hơn so Kiểm soát nội khoa tối ưu trước phẫu với PTNS cắt tuyến thượng thận một bên9. thuật là chìa khóa giúp giảm thiểu các biến Một loạt trường hợp đã được báo cáo về chứng, đặc biệt là các biến chứng về tim PTNS cắt tuyến thượng thận một bên ở mạch và rối loạn huyết động trong quá trình pheochromocytoma liên quan đến hội chứng phẫu thuật đối với pheochromocytoma. MEN và tăng sản tuyến thượng thận hai bên, Thuốc chẹn alpha (ví dụ, phenoxybenzamine, nhưng PTNS cắt tuyến thượng thận hai bên doxazosin, prazosin) là liệu pháp nội khoa cùng thì hiếm khi được báo cáo trong y bắt buộc trước phẫu thuật7. Ở Việt Nam, văn10. Trong các báo cáo có ghi nhận những thuốc chẹn alpha phổ biến là doxazosin với trường hợp bệnh nhân dự kiến PTNS cắt liều khởi đầu 2-4 mg chia 1-2 lần/ngày, tăng tuyến thượng thận hai bên, tuy nhiên do biến dần liều đến liều trung bình thường là 10 cố tim phổi trong phẫu thuật được mô tả phát mg/ngày và tối đa là 32- 56 mg/ngày. Liều sinh gần cuối thì cắt tuyến thượng thận đầu lượng tùy thuộc vào mục tiêu huyết áp và tiên, phẫu thuật đã được ngừng lại và bệnh 405
  10. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH nhân lên chương trình cắt tuyến thượng thận tạng trong phúc mạc trong quá trình thao tác. còn lại ở thì sau nhằm đảm bảo an toàn11. Nhược điểm của nó là phẫu trường mổ nhỏ, PTNS cắt tuyến thượng thận hai bên cùng thì hạn chế kỹ năng thao tác. Một số tác giả cho so với PTNS cắt tuyến thượng thận từng bên rằng phương pháp tiếp cận chủ yếu phụ khác thì tuy có tăng thời gian phẫu thuật, thuộc vào thói quen, sở trường của phẫu tăng áp lực cho phẫu thuật viên, bác sĩ gây thuật viên, không có khác biệt lớn giữa hai mê cũng như quá trình chăm sóc hậu phẫu phương pháp trong thời gian mổ, máu mất, nhưng có lợi điểm tiết kiệm được chi phí thời gian nằm viện, biến chứng trong và sau phẫu thuật, giảm được lo lắng và chi phí cho mổ13. Cũng trong trường hợp bệnh nhân thứ người bệnh. hai, trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến Các phương pháp phẫu thuật được mô tả thượng thận phải, chúng tôi xác định được cho PTNS cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên bướu tuyến thượng thận và phần tuyến cùng thì bao gồm: trong phúc mạc và sau thượng thận lành tính, đồng thời tĩnh mạch phúc mạc11. Chưa có nghiên cứu thử nghiệm tuyến thượng thận nằm về phần tuyến thượng ngẫu nhiên nào được công bố để khẳng định thận lành tính. Chính vì thế, chúng tôi quyết tính ưu việt của phương pháp này so với định trong mổ giữ lại phần tuyến thượng thận phương pháp khác. Chúng tôi đã sử dụng cả lành tính vì nó mang lại cơ hội bảo tồn chức hai cách tiếp cận này. Ở mỗi trường hợp năng nội tiết tố của tuyến thượng thận và qua chúng tôi xem xét kích thước bướu, vị trí các nghiên cứu không ghi nhận sự khác nhau bướu tuyến thượng thận so với các cơ quan của nguy cơ di căn và tỉ lệ tử vong giữa cắt lân cận để đánh giá và quyết định phương một phần tuyến thượng thận hay cắt toàn bộ pháp tiếp cận trong phúc mạc hoặc sau phúc tuyến thượng thận14. mạc. PTNS sau phúc mạc cắt tuyến thượng Trong trường hợp thứ nhất, thứ ba và thứ thận với tư thế bệnh nhận nằm sấp là một tư trên hình ảnh MSCT bướu có kích thước cách tiếp cận phù hợp, dễ dàng giúp tránh lớn, bướu nằm sâu trong gan, có xác định các tổn thương các cơ quan trong phúc mạc, dính với tĩnh mạch chủ dưới. Chúng tôi đã đòi hỏi đặt 3 trocar mỗi bên và đường cong tiếp cận bướu trong phúc mạc vì ngã này cho học tập ngắn15, từ đó cho thấy lợi điểm phép xác định các mốc giải phẫu, thắt sớm không phải thay đổi tư thế bệnh nhân nếu áp tĩnh mạch tuyến thượng thận và do đó tránh dụng trong phẫu thuật cắt tuyến thượng thận được chảy máu tĩnh mạch chủ dưới được cho hai bên cùng thì. Tuy nhiên, do chưa có kinh là biến chứng ngoại khoa nguy hiểm nhất của nghiệm trong PTNS cắt tuyến thượng thận phẫu thuật cắt tuyến thượng thận12. với tư thế bệnh nhân nằm sấp nên chúng tôi Trong trường hợp bệnh nhân thứ hai, trên chưa áp dụng kỹ thuật này. hình ảnh MSCT bướu có kích nhỏ hơn 5 cm, Thời gian phẫu thuật của chúng tôi, không ghi nhận dính với các tạng xung tương tự như những tài liệu được báo cáo là quanh, bệnh nhân trẻ tuổi, chưa có tiền căn khá dài. Khoảng thời gian này có lẽ là do phẫu thuật trước đó. Chúng tôi lựa chọn tiếp kinh nghiệm của chúng tôi, giống như hầu cận sau phúc mạc. Ưu điểm của ngã này là hết các trường hợp được báo cáo trong tài tiếp cận nhanh chóng được tuyến thượng liệu, là kinh nghiệm ban đầu với những thận, không gây ảnh hưởng nhiều đến các trường hợp bướu tuyến thượng thận hai bên. 406
  11. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 V. KẾT LUẬN pheochromocytoma or sympathetic Bốn trường hợp này đã nêu bật tính an paraganglioma. The Journal of Clinical toàn, tính khả thi, sự linh hoạt trong lựa chọn Endocrinology & Metabolism. phương pháp tiếp cận bướu, sự hồi phục sớm 2020;105(9):3088-3102. ở những bệnh nhân có chỉ định PTNS cắt 8. Powell AC, Stratakis CA, Patronas NJ, et al. Operative management of Cushing tuyến thượng thận hai bên. Trong tương lai, syndrome secondary to micronodular adrenal phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên hyperplasia. Surgery. 2008;143(6):750-758. cùng thì xâm lấn tối thiểu nên là phẫu thuật 9. O'Riordain DS, Farley DR, Young WF, được lựa chọn ở bệnh nhân tăng sản tuyến Grant CS, van Heerden JA. Long-term thượng thận hai bên và bệnh nhân bướu tủy outcome of bilateral adrenalectomy in tuyến thượng thận hai bên trong hội chứng patients with Cushing's syndrome. Surgery. MEN 2. 1994;116(6):1088-1094. 10. Yadav K, Bakshi G, Prakash G, TÀI LIỆU THAM KHẢO Tamhankar A, Verma K. Simultaneous 1. Zelinka T, Eisenhofer G, Pacak K. bilateral laparoscopic adrenalectomy for Pheochromocytoma as a catecholamine pheochromocytoma in multiple endocrine producing tumor: implications for clinical neoplasia (MEN) syndrome: Case report with practice. Stress. 2007;10(2):195-203. review literature. International Journal of 2. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, et al. Surgery Case Reports. 2014;5(8):487-490. Consensus: guidelines for diagnosis and 11. Hsu TH, Gill IS. Bilateral laparoscopic therapy of MEN type 1 and type 2. The adrenalectomy: retroperitoneal and Journal of clinical endocrinology & transperitoneal approaches. Urology. metabolism. 2001;86(12):5658-5671. 2002;59(2):184-189. 3. Lodish M, Stratakis CA. A genetic and 12. Fernandez-Cruz L, Saenz A, Benarroch molecular update on adrenocortical causes of G, Astudillo E, Taura P, Sabater L. Cushing syndrome. Nature reviews Laparoscopic unilateral and bilateral Endocrinology. 2016;12(5):255-262. adrenalectomy for Cushing's syndrome. 4. Shen WT, Grogan R, Vriens M, Clark Transperitoneal and retroperitoneal OH, Duh Q-Y. One hundred two patients approaches. Annals of surgery. with pheochromocytoma treated at a single 1996;224(6):727. institution since the introduction of 13. Sung GT, Gill IS, Hobart M, Soble J, laparoscopic adrenalectomy. Archives of Schweizer D, Bravo E. Laparoscopic Surgery. 2010;145(9):893-897. adrenalectomy: prospective, randomized 5. Howe J, Norton J, Wells S. Prevalence of comparison of transperitoneal vs. pheochromocytoma and hyperparathyroidism retroperitoneal approaches. J Urol. in multiple endocrine neoplasia type 2A: 1999;161(suppl.):21. results of long-term follow-up. Surgery. 14. Zawadzka K, Tylec P, Małczak P, Major 1993;114(6):1070-1077. P, Pędziwiatr M, Pisarska-Adamczyk M. 6. Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, Total versus partial adrenalectomy in et al. Consensus guidelines for the bilateral pheochromocytoma–a systematic management and treatment of review and meta-analysis. Frontiers in neuroendocrine tumors. Pancreas. Endocrinology. 2023;14:1127676. 2013;42(4):557. 15. Gîngu C, Dick A, Crasneanu M, et al. 7. Berends AM, Kerstens MN, Lenders JW, Retroperitoneoscopic adrenalectomy in prone Timmers HJ. Approach to the patient: position. Romanian Journal of Urology. perioperative management of the patient with 2013;12(3):19. 407
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2