Phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp tại Bệnh viện Bình Dân

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Hồ Nam*, Nguyễn Bá Minh Nhật*, Hồ Khánh Đức*, Nguyễn Văn Việt Thành*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Phẫu thuật ít xâm lấn hiện nay ñược sử dụng rộng rãi trong ñiều trị bướu giáp.<br /> Mục ñích của phẫu thuật nội soi là giải quyết ñược vấn ñề về thẩm mỹ, Bn không có sẹo mổ ở<br /> cổ. BV Bình Dân ñã thực hiện phẫu thuật nội soi trong diều trị bệnh lý tuyến giáp từ 2006.<br /> Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật mổ và ñánh giá kết quả ñiều trị<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả tất cả các trường hợp bướu giáp ñược phẫu thuật<br /> nội soi tại BV Bình Dân từ 6/2007 – 6/2009.<br /> Kết quả: Trong 2 năm, 76 trường hợp bướu giáp ñược phẫu thuật nội soi tại BV Bình Dân (8<br /> nam - 68 nữ) và ñược theo dõi ít nhất 3 tháng. Độ tuổi trung bình là 32 (16 - 63 tuổi). Bướu<br /> giáp ñơn nhân 62 TH (82%); bướu giáp ña nhân 1 thuỳ 4 TH (5%); bướu giáp ña nhân 2 thuỳ<br /> 5 TH (6,5%); Basedow ổn 5 TH (6,5%). K giáp qua FNA trước mổ 0%. Kích thước bướu<br /> trung bình ở mỗi thuỳ qua siêu âm là 3cm (2-5). Khoang thao tác vùng cổ ñược tạo bằng ñốt<br /> ñiện ñơn cực với khí CO2 áp lực 8-10mmHg. Bướu ñược cắt bằng dao siêu âm.Thời gian<br /> phẫu thuật trung bình 100 phút (60-180). 2 bệnh nhân phải mổ hở lại do chảy máu sau mổ. 2<br /> TH bị khàn tiếng nhẹ và hồi phục sau 3 tháng. 2 TH tê tay tạm thời sau mổ. Không TH nào bị<br /> nhiễm trùng vết mổ. Tất cả Bn sau mổ ñều hài lòng về tính thẩm mỹ, không có cảm giác nuốt<br /> vướng sau mổ giống phẫu thuật hở.<br /> Kết luận: Đây là kỹ thuật mổ an toàn và hiệu quả ñối với những phẫu thuật viên có kinh<br /> nghiệm trong mổ nội soi và mổ hở bướu giáp. Lợi ích lớn nhất ñối với Bn là mang tính thẩm<br /> mỹ cao. Kỹ thuật có thể áp dụng trong ñiều trị bướu giáp ñơn nhân to hơn và bướu giáp 2<br /> thùy.<br /> Từ khoá: Phẫu thuật nội soi bướu giáp<br /> SUMMARY<br /> ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY FOR THE TREATMENT OF GOITER AT BINH<br /> DAN HOSPITAL<br /> Introduction: Minimally invasive surgery is widely employed for the treatment of goiter. The<br /> greatest benefits of this procedure is better cosmetic results, no scarring at the neck. We have<br /> performed endoscopic thyroidectomy since 2006<br /> Objectives: In this study, we have described our technique and evaluated the feasibility and<br /> efficacy of this procedure.<br /> Materials and Methods: Descriptive study – all patients have the goiter treated by endosopic<br /> thyroidectomy from 6/ 2007 to 6/2009<br /> Results: In 2 years, 76 cases of endoscopic thyroidectomy were done with a 3 month followup at our center in 8 male and 68 female patients. Mean age was 32 (range 16 to 63). 62<br /> solitary nodular goiter (82%); 4 multinodular at one lobe (5%); 5 multinodular at two lobes<br /> (6.5%) and 5 Basedow (6.5%) underwent near-total lobectomy or thyroidectomy. No<br /> malignant tumor was detected by FNA.The mean diameter of one lobe is 3 cm (range 2 to 5<br /> cm) under ultrasound diagnostic. The working space for adequate visualization was created by<br /> pneumoinsufflation with carbon dioxide (CO 2) and a continuous pressure of 8 to 10 mmHg<br /> was maintained. The thyroid lobectomy was realized by harmonic scapel. The mean operating<br /> time was 100 min (range 60-180 min). 2 patients required conversion to open cervicotomy for<br /> cervico-hematoma postoperative. 2 cases recurrent laryngeal nerve palsies and only 2 cases<br /> postoperative tetany occurred. No infection of the chest wall scar. All patients were satisfied<br /> with the cosmetic results.<br /> Khoa Ngoại Lồng Ngực- Mạch máu BV Bình Dân<br /> Địa chỉ liên lạc: BS. Hồ Khánh Đức ĐT: 0958924262 Email: hkduc@yahoo.com<br /> *<br /> <br /> 119<br /> <br /> Conclusions: It is a safe and effective technique in the hands of an appropriately trained<br /> surgeon. The patients get a cosmetic benefit. It is possible to remove large nodules and<br /> perform as well as total thyroidectomies using our endoscopic approach.<br /> Key word: Endoscopic thyroidectomy<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bướu giáp là một bệnh lý phổ biến ở Việt Nam. Hằng năm, tại BV Bình Dân chúng tôi mổ<br /> hơn 1000 trường hợp bướu giáp. Sau phẫu thuật bệnh nhân có vết sẹo ở cổ, gây mất thẩm<br /> mỹ, ảnh hưởng ñến sinh hoạt, giao tiếp của người bệnh. Phẫu thuật nội soi là phương pháp<br /> mổ ít xâm lấn, không ñể lại sẹo xấu và là xu hướng phát triển của thế giới. Tại Việt Nam, từ<br /> năm 2004, BV Nội tiết Trung Ương Hà Nội, BV Nhân Dân Gia Định Tp HCM ñã bước ñầu<br /> tiến hành phẫu thuật bướu giáp qua nội soi. Tại BV Bình Dân, chúng tôi ñã thực hiện các TH<br /> cắt bướu giáp với ñường mổ nhỏ qua hỗ trợ của nội soi từ 2004. Phẫu thuật cắt tuyến giáp<br /> hoàn toàn qua nội soi ñược chúng tôi thực hiện từ 2006. Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả kỹ<br /> thuật mổ và ñánh giá kết quả sớm qua 76 trường hợp trong 2 năm.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> • Áp dụng kỹ thuật mổ nội soi trong ñiều trị bướu giáp<br /> • Đánh giá tính hiệu quả của pp này qua kết quả ñiều trị<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> - Tiền cứu mô tả các TH bướu giáp ñược phẫu thuật nội soi từ 6/2007-6/2009 tại BV<br /> Bình Dân. Theo dõi tái khám sau 3 tháng<br /> Chỉ ñịnh mổ nội soi<br /> - Các TH bướu giáp có ñường kính mỗi thùy qua siêu âm ≤ 4cm.<br /> - Bình giáp trên lâm sàng và XN chức năng tuyến giáp<br /> - Bệnh nhân ñồng ý phẫu thuật nội soi<br /> - Loại trừ các TH ung thư tuyến giáp ñã có chẩn ñoán qua FNA, các TH bướu tái phát.<br /> Phương pháp phẫu thuật nội soi bướu giáp<br /> Bệnh nhân ñược gây mê NKQ. Tư thế nằm ngửa, ñặt gối dưới vai ñể ngửa cổ. Màn<br /> hình nội soi ñặt về phía trái hoặc phải tùy từng phẫu thuật viên (PTV), phía trên ñầu người<br /> bệnh. PTV có thể ñứng cùng bên hoặc ñối bên với bướu, người phụ ñứng ñối bên. Rạch da<br /> ñường 5mm ở 2 bên quầng vú, dùng kelly bóc tách lớp dưới da. Đặt 2 trocar 5 hướng về hõm<br /> ức. Ống kính 5 ñặt qua một trong hai trocar 5. Rạch da 10mm ñường hõm nách cùng bên PTV<br /> chính và ñặt trocar 10 hướng về hõm ức. Dùng ñốt ñiện ñơn cực tạo khoang cổ. Dùng khí<br /> CO2 với áp lực từ 8-10mmHg. Dùng ñốt ñiện ñơn cực bóc tách ñường giữa khối cơ trước<br /> tuyến giáp. Bộc lộ bướu, dùng dao cắt ñốt siêu âm ñể cắt gần trọn thùy tuyến giáp. Chú ý cầm<br /> máu kỹ. Lấy bướu qua ngã ñặt trocar 10 ở hõm nách. Đặt ống dẫn lưu qua trocar 10. Băng ép<br /> vùng cổ. Dẫn lưu sẽ ñược rút vào ngày thứ 2.<br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 6/2007- 6/2009, chúng tôi ñã thực hiện 76 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thùy tuyến<br /> giáp cho các trường hợp bướu giáp ñơn nhân, ña nhân và Basedow.<br /> Giới tính:<br /> Nữ: 68TH (90%)<br /> Nam: 8 TH (10%)<br /> Tuổi trung bình:<br /> 32 (19 - 63 )<br /> Chẩn ñoán<br />
BG ñơn nhân: 62 (82%)<br />
BG ña nhân 1 thùy: 4 (5%)<br />
BG ña nhân 2 thùy: 5 (6,5%)<br />
Basedow ổn: 5 (6,5%)<br /> Phương pháp mổ<br /> 120<br /> <br /> Giải phẫu bệnh<br /> -<br /> <br /> Cắt gần trọn thùy: 66 (86%)<br /> Cắt gần hết tuyến giáp: 10 (14%)<br /> Đặt dẫn lưu: 100%<br /> <br /> Trước mổ (FNA):100% bướu lành tính<br /> Sau mổ<br /> + Bướu lành: 75 (98,5%)<br /> + Carcinoma dạng nhú:1 (1,5%)<br /> Kết quả phẫu thuật<br /> - Máu mất trong lúc mổ: 25ml (10-50ml)<br /> - Thời gian mổ trung bình: 100 phút (60-180 phút)<br /> - Biến chứng:<br /> + Chuyển mổ hở do chảy máu sau mổ: 2 (2,5%)<br /> + Khàn tiếng tạm thời: 2 (2,5%)<br /> + Tê tay tạm thời sau mổ: 2 (2,5%)<br /> + Hematoma nhẹ ở thành ngực: 1 (0,12%)<br /> + Bầm máu nhẹ ở cổ và thành ngực: 5 (6,5%)<br /> + Không trường hợp nào bị tràn khí dưới da nặng<br /> - Bệnh nhân ñược xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 2<br /> - Tái khám sau 1 tháng, 3 tháng: các vết sẹo ở thành ngực lành tốt, không<br /> trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ. Tất cả các TH mổ nội soi hoàn toàn<br /> ñều hài lòng vì không có sẹo ở cổ, không cảm giác nuốt vướng.<br /> BÀN LUẬN<br /> Năm 952 sau Công nguyên, Moolish, bác sĩ người Ba Tư thực hiện ca phẫu thuật bướu<br /> giáp ñầu tiên trên thế giới.Theodor Kocher, phẫu thuật viên người Thụy Sĩ ñược xem như<br /> người khai sáng cho nền phẫu thuật bướu giáp thời hiện ñại. Đường mổ kinh ñiển là rạch da<br /> ñường ngang cổ, chiều dài ñường mổ tùy thuộc vào kích thước bướu. Sau mổ bệnh nhân có<br /> vết sẹo dài ở cổ, ảnh hưởng ñến tính thẩm mỹ, nhất là ñối với các bệnh nhân nữ. Ngoài ra rất<br /> nhiều Bn than phiền cảm giác nuốt vướng.<br /> Phẫu thuật nội soi với các ñường mổ nhỏ ở thành ngực, có thể dấu trong áo ñã ñáp ứng<br /> ñược nhu cầu về thẩm mỹ. Gagner là người ñầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt tuyến cận giáp<br /> qua nội soi bằng tạo khoang ở cổ, bơm khí CO2 trong trường hợp cường tuyến cận giáp năm<br /> 1996 và ñã ñạt ñược tính hiệu quả về mặt lâm sàng và tính thẩm mỹ(1). Huscher là người ñầu<br /> tiên thực hiện cắt thùy phải tuyến giáp hoàn toàn qua nội soi năm 1997(2). Ngày nay phẫu<br /> thuật nội soi vùng cổ ñể ñiều trị bệnh lý tuyến giáp ñã trở nên phổ biến với mục ñích thẩm<br /> mỹ. Có nhiều phương pháp ñể tiếp cận khoang cổ và tuyến giáp ñã ñược áp dụng như: ñường<br /> mổ nhỏ ở cổ trên hõm ức với sự hỗ trợ của nội soi, ñường dưới xương ñòn, ñường hõm nách<br /> và quầng vú. Các ñường mổ này ñều có ưu và khuyết ñiểm(3).<br /> Tại Việt Nam phương pháp mổ nội soi cắt tuyến giáp cũng ñã bước ñầu áp dụng ở một<br /> số bệnh viện ở Hà Nội và TPHCM từ năm 2004(5). BV Bình Dân, ñã áp dụng phẫu thuật cắt<br /> tuyến giáp ñơn nhân với ñường mổ nhỏ ở cổ trên hõm ức với sự hỗ trợ của nội soi từ năm<br /> 2004. Từ năm 2006 chúng tôi bắt ñầu thực hiện phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn qua nội<br /> soi.<br /> Về chỉ ñịnh mổ, ña số các tác giả nước ngoài khuyên nên mổ ñối với các trường hợp<br /> bướu giáp ñơn nhân nhỏ ≤4cm, vì vùng cổ có kích thước hạn chế và phẫu thuật ñơn giản hơn<br /> với bướu có kích thước nhỏ(1,2,3). Một số tác giả nước ngoài ñã báo cáo phẫu thuật cắt bướu<br /> >4cm, thậm chí 11cm và cắt gần hết tuyến giáp, ngay cả ñối với ung thư(4). Thời gian ñầu,<br /> chúng tôi chỉ chọn các TH bướu ñơn nhân, kích thước ≤ 4cm qua siêu âm và lành tính qua<br /> FNA. Năm 2009, chúng tôi ñã bắt ñầu phẫu thuật các TH bướu giáp ña nhân 2 bên và<br /> 121<br /> <br /> Basedow ổn. Các TH này, bướu mỗi bên thùy ñều có kích thước ≤ 4cm. Không có TH nào<br /> phải chuyển mổ hở.<br /> Về vị trí ñặt Trocar, một số tác giả chọn ñường mổ ở nách, ở quầng vú ñể giấu sẹo<br /> mổ(3). Trong giai ñoạn ñầu chúng tôi sử dụng 4 trocar với 1 trocar 7mm ñặt ở dưới hõm ức 5<br /> cm ñể ñặt camera 5, 2 trocar 5mm dưới xương ñòn cùng bên bướu ñể ñặt dụng cụ phẫu tích, 1<br /> trocar 5mm dưới xương ñòn ñối bên ñặt dụng cụ ñể người phụ nắm giữ cơ hoặc bướu. Các<br /> ñường mổ này phù hợp với các loại trocar thông thường vì khoảng cách ñến vùng cổ ngắn.<br /> Tuy nhiên Bn vẫn có sẹo ở vùng thành ngực trước cũng ảnh hường ñến vấn ñề thẩm mỹ.<br /> Chúng tôi có sáng chế 2 loại trocar 5 dài ñể có thể ñi từ quầng vú ñến hõm ức, một farabeuf<br /> nội soi ñể vén cơ. Sau này chúng tôi chọn các ñường vào trocar là ở 2 bên quầng vú ñể ñặt<br /> trocar 5 và ở hõm nách ñặt trocar 10. Bướu sẽ ñược lấy qua trocar 10. Các lỗ trocar này bảo<br /> ñảm tính thẩm mỹ cao.<br /> <br /> Vị trí Trocar Dụng cụ tự chế<br /> Khi tạo khoang ở cổ, có 2 cách là dùng khung nâng hoặc bơm khí CO2 với áp lực 810mmHg(4,5). Chúng tôi chọn cách bơm khí CO2. Với áp lực khoảng 10mmHg ñảm bảo cho<br /> chúng tôi có một khỏang trống tốt ñể thao tác và tránh ñược biến chứng tăng CO2 máu, toan<br /> hóa máu và tràn khí dưới da(4). Trong giai ñoạn ñầu chúng tôi có chọn cách dùng khung nâng,<br /> nhưng ñối với chúng tôi pp này có nhiều bất lợi như tạo khoảng trống không tốt và khá vướng<br /> dụng cụ thao tác.<br /> Các tác giả nước ngoài khuyên nên tìm dây thần kinh quặt ngược thanh quản và tuyến<br /> cận giáp ñể bảo vệ chúng(4). Chúng tôi dùng ñốt ñiện ñơn cực ñể tạo khoang cổ và bộc lộ<br /> bướu, dùng dao cắt siêu âm ñể cắt bướu nhằm tránh làm tổn thương mô lân cận ñặc biệt là<br /> thần kinh quặt ngược thanh quản và tuyến cận giáp. Chúng tôi chọn pp cắt gần trọn thùy<br /> tuyến giáp và chừa lại một phần mặt sau tuyến giáp với mục ñích an toàn không xâm phạm<br /> thần kinh quặt ngược thanh quản và tuyến cận giáp. Tất cả các TH mổ nội soi ñều có chẩn<br /> ñoán trước mổ qua siêu âm là bướu ñơn nhân hoặc ña nhân nhỏ và lành tính qua FNA, do ñó<br /> cách mổ này an toàn cũng như bảo ñảm ñược hiệu quả ñiều trị. Có một TH ung thư giáp phát<br /> hiện sau mổ không phù hợp với kết quả FNA. Đây là carcinoma dạng nhú, với cách cắt gần<br /> trọn thùy như vậy là chưa ñạt theo nguyên tắc ñiều trị ung thư. TH này ñược theo dõi sát và<br /> có hóa trị bổ túc. Có 2 TH bị khàn tiếng tạm thời và hối phục sau 3 tháng. Có 2 TH bị tê tay<br /> tạm thời sau mổ và hồi phục với thuốc calci.<br /> Sau mổ chúng tôi ñều ñặt ống dẫn lưu kín khoang cổ qua một vị trí ñặt trocar 10 ở<br /> hõm nách và rút vào hậu phẫu ngày 2. Tuy nhiên, có 2 TH chảy máu phải mổ lại và mổ hở.<br /> Một trường hợp bị máu tụ to ở cổ, phải mổ lại sau 6 giờ. Một trường hợp chảy máu nhiều qua<br /> ống dẫn lưu, mổ lại ngay sau 1 giờ. Một trường hợp hematoma nhẹ ở thành ngực và ñiều trị<br /> khỏi bằng băng ép và thuốc. Một số trường hợp bầm nhẹ ở vùng cổ. Đây là các TH ñầu tiên<br /> chúng tôi thực hiện và sử dụng dao ñốt ñiện lưỡng cực. Khuyết ñiểm của dao ñốt lưỡng cực là<br /> phẫu trường tối do khói và cầm máu không tốt, mất thời gian. Với dao cắt siêu âm, khi cắt sẽ<br /> làm hóa hơi tổ chức, vừa cắt vừa cầm máu, do ñó ñã khắc phục ñược các nhược ñiểm trên.<br /> Sau mổ ña số các bệnh nhân có tràn khí nhẹ ở vùng cổ và ngực và tự khỏi ở hậu phẫu ngày 1,<br /> không ghi nhận TH nào tràn khí dưới da nặng và lan tỏa kéo dài.<br /> 122<br /> <br /> Thời gian mổ có kéo dài hơn so với mổ hở kinh ñiển. Trung bình một ca mổ nội soi<br /> kéo dài từ 90 – 120 phút. Trong khi mổ hở là trung bình 30 – 45 phút. Lượng máu mất trung<br /> bình khoảng 30ml là chấp nhận ñược. tất cả bệnh nhân ñều ñược xuất viện ngày thứ 2 hậu<br /> phẫu sau khi rút dẫn lưu. Bệnh nhân tái khám sau 1 và 3 tháng, không có TH nào bị nhiễm<br /> trùng vết mổ (không sử dụng kháng sinh) và hài lòng vì không có sẹo ở cổ. Không bệnh nhân<br /> nào than phiền về dị cảm ở cổ, cảm giác nuốt vướng (những khó chịu hay gặp ở các bệnh<br /> nhân mổ hở kinh ñiển). Hai bn bị khàn tiến sau mổ ñã hồi phục hoàn toàn giọng nói sau 3<br /> tháng.<br /> Thời gian ñầu, chúng tôi chọn bướu ñơn nhân, kích thước nhỏ. Khi kỹ thuật ñã thuần<br /> thục, chúng tôi ñã bước ñầu thực hiện các TH bướu giáp ña nhân hai thùy và Basedow ổn.<br /> Các TH này ñều có bướu mỗi thùy nhỏ hơn 5 cm. Chúng tôi cắt gần trọn tuyến giáp. Sau 3<br /> tháng kiểm tra, ñối với các TH Basedow, không có TH nào bị suy giáp sau mổ và tái phát.<br /> <br /> Bn sau mổ<br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi cắt bướu giáp qua ngã thành ngực trước có nhiều thuận lợi như<br /> ñường mổ nhỏ, thấy rõ cấu trúc giải phẫu qua ống kính camera, an toàn và hiệu quả. Các phẫu<br /> thuật viên có kinh nghiệm về mổ nội soi có thể thực hiện, bảo ñảm ñược hiệu quả ñiều trị lâm<br /> sàng và ñặc biệt là mang tính thẩm mỹ cao. Bệnh nhân có thể hồi phục nhanh, nhanh chóng<br /> trở lại làm việc, giảm mặc cảm khi không có sẹo ở cổ. Đây là lợi ñiểm lớn nhất của phương<br /> pháp này. Kỹ thuật ñã có thể áp dụng cho các TH bướu to, bướu ña nhân và ñặc biệt là<br /> Basedow.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary<br /> hyperparathyroidism. Br J Surg 1996;83:875<br /> 2. Huscher CS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A. Endoscopic right thyroid lobectomy.<br /> Surg Endosc 1997;11:877.<br /> 3. Palazzo FF, Sebag F, Henry JF. Endocrine surgical technique: Endoscopic thyroidectomy<br /> via the lateral approach. Surg Endosc 2006;20:339-42<br /> 4. Puntambekar Shailesh P ; Endoscopic thyroidectomy: Our technique, Journal of minimal<br /> access surgery; 2007, volume 3, 91-97<br /> 5. Trịnh Minh Tranh, Trần Thanh Vỹ - Sử dụng khung nâng da trong phẫu thuật nội soi<br /> tuyến giáp tại BV Nhân Dân Gia Định - Hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc lần I Hà<br /> Nội 2006.<br /> <br /> 123<br /> <br />