Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị nguyên nhân đau hố chậu phải hiếm gặp

Chia sẻ: Hạnh Hoa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

51
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và xử trí nguyên nhân đau hố chậu phải hiếm gặp. Nghiên cứu thực hiện trên các trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị nhồi máu mạc nối lớn cho 12 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2013.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị nguyên nhân đau hố chậu phải hiếm gặp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN ĐAU HỐ CHẬU PHẢI HIẾM GẶP Nguyễn Thanh Phong* TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật nội soi đã chứng minh có hiệu quả trong chẩn đoán và xử trí nguyên nhân đau hố chậu phải. Trong đó nhồi máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp ở bệnh nhân đau bụng cấp có biểu hiện lâm sàng giống như viêm ruột thừa. Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và xử trí nguyên nhân đau hố chậu phải hiếm gặp. Đối tượng- Phương pháp: Hồi cứu các trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị nhồi máu mạc nối lớn cho 12 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2013. Kết quả: có 12 bệnh nhân bao gồm 3 nam và 9 nữ, tuổi trung bình 38 (thay đổi từ 27 đến 58 tuổi). Chỉ số BMI> 25 ở 10(83.3 %) bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng gồm: đau hố chậu phải 100% trường hợp, phản ứng thành bụng 10 (83,3%) th và 2 (16,7%) th có mass hố chậu phải. Về cận lâm sàng, 33,3% th có bạch cầu tăng trên 10000/mm3. Siêu âm bụng nghi ngờ có bất thường ở hố chậu phải 5 (41,7%) th, trong khi CT scan bụng được thực hiện ở 1 (8,3%) th nhưng không giúp cho chẩn đoán. Có 2 (16,7%) bệnh nhân có tiền căn mổ bụng. Tất cả đều được mổ nội soi cắt bỏ mạc nối lớn hoại tử trong đó có 10 (83,3%) kèm cắt ruột thừa. Nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán chính xác bệnh. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,1 ngày. Không có biến chứng và tử vong. Kết luận: Nội soi ổ bụng thì an toàn và hiệu quả trong điều trị nhồi máu 1 phần mạc nối lớn vô căn có tỉ lệ biến chứng thấp. Với sự áp dụng ngày càng nhiều phẫu thuật ít xâm hại, ngày càng có nhiều ca được chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi muốn nhấn mạnh tính khả thi của nội soi ổ bụng trên bệnh nhân đau hố chậu phải trong chẩn đoán và điều trị. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi điều trị, nhồi máu mạc nối lớn, nguyên phát, đau hố chậu phải. ABSTRACT EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC TREATMENT IN A RARE RIGHT LOWER QUADRANT PAIN CAUSE Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 187 - 192 Background: Laparoscopic approach was showed the effective in managing of right lower quadrant pain in patients whose the infarction of greater omentum were one of rare acute abdominal pain may present with various signs and symptoms mimic acute appendicitis. The aim of the study: We report our early laparoscopic experiences in diagnosis and management a rare right lower quadrant pain cause. Methods: From January 2010 to August 2013, we performed 12 laparoscopic management of the infarction of greater omentum in emergency department at Binh Dan hospital for the patients who were indicated for laparoscopic appendectomy. Results: There were 12 patients including three (25%) men and nine (75 %) women, mean age 38 (27 to 58) * Bệnh viện Bình Dân Tác giảTổng liên lạc: PGS TS. Nguyễn Thanh Phong Ngoại Quát ĐT: 0903 643 310 Email: phongy89@yahoo.com 187 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 years; BMI > 25 in 10 (83.3%) patients. Clinical manifestations were included: right lower quadrant pain 100% patients, abdominal tenderness 10 (83.3%) cases and 2 (16.7%) cases with a palpable mass in right lower quadrant abdomen. In paraclinical data, WBC above 10000/mm3 was noticed in 33.3% of cases. Abdominal ultrasound was suspicion about abnormal image in right lower quadrant pain in 41.7%, while CT scan was done in 1 patient but incorrect diagnosis. Two (16.7 %) patients got previous surgery. All patients were suffered from laparoscopic surgery to remove the affected omentum segment, in which 10 (83.3%) cases were accompanied with appendectomy. All cases diagnosis was made by laparotomy. The median hospital stay was 3.1 days, and no complication and death were seen. Conclusion: Laparoscopic approach is safe and effective in managing primary segmental infarction of greater omentum and is associated with low morbidity. With the popularity of minimal invasive laparoscopic surgery, more cases are being diagnosed and treated. We would like to emphasize the usefulness of laparoscopy in patients with right lower quadrant pain in both diagnostic as well as therapeutic. Key words: Laparoscpic treatment, infarction of the greater omentum, right lower quarand pain. viêm ruột thừa và chấp nhận phẫu thuật bằng ĐẶT VẤN ĐỀ phương pháp mổ nội soi cắt ruột thừa nhưng khi Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn vô căn là mổ phát hiện nhồi máu mạc nối lớn tại khoa hồi nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp. Từ sức cấp cứu Bệnh Viện Bình Dân từ tháng khi bệnh được mô tả lần đầu bởi Bush(1) vào năm 1/2010 đến 8/ 2013. 1896, cho đến nay vẫn chưa xác định được Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không nguyên nhân vì sao mạc nối lớn bên phải bị có chống chỉ định phẫu thuật nội soi. nhiều nhất (chiếm 90% trường hợp). Triệu chứng lâm sàng giống như viêm ruột thừa trong hầu hết các trường hợp(9). Mặc dù có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới như siêu âm và CTscan, chẩn đoán xác định bệnh thường là khi mổ. Phương pháp nghiên cứu Vai trò của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và xử trí các đau bụng cấp không đặc hiệu đã được Paterson nhấn mạnh trong nghiên cứu của mình(11), qua nội soi giúp thám sát toàn bộ ổ bụng thuận lợi hơn nhiều so với đường McBurney khi mổ cho những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm ruột thừa. Nội soi vừa mục đích chẩn đoán và điều trị. Thao tác thực hành: Mục tiêu nghiên cứu Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và xử trí nguyên nhân đau hố chậu phải hiếm gặp. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả trường hợp chẩn đoán trước mổ là 188 Hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Dụng cụ Các dụng cụ nội soi cắt ruột thừa thường dùng tại bệnh viện. Kỹ thuật mổ Buớc 1: Bố trí phòng mổ: màn hình, nguồn sáng, bơm hơi và đốt điện bên phải bàn mổ. Bệnh nhân nằm đầu cao nghiêng T, Phẫu thuật viên bên trái và phụ mổ bên phải bàn mổ. Buớc 2: Đường rạch da qua rốn dài 1 cm. Bước 3: Đặt trocar: trocar đầu tiên 10mm bơm hơi khí CO2 với áp lực 10 -15 mmHg. Thám sát toàn bộ ổ bụng, tình trạng ruột thừa, có thanh dịch trong bụng không, tình trạng mạc nối lớn, các thương tổn kèm theo. Thêm 2 trocar 5mm ở hố chậu để giúp xử trí thương tổn mạc nối lớn. Bước 4: Cắt mảng mạc nối lớn hoại tử, Kẹp 2 clip phần ranh giới mạc nối bình thường. Cắt đốt Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 mạc nối. Có thể bỏ mảng mạc nối lớn hoại tử vào bao trong trường hợp to hoại tử nhiều, lấy ra ngoài qua trocar 10mm. Lau kỹ ổ bụng là quan trọng để ngừa biến chứng tụ dịch nhiễm trùng sau mổ. Không cần đặt dẫn lưu. Có thể cắt ruột thừa hay không. Bước 5: Đóng vết mổ. Đóng vết mổ thì đơn giản, dùng 1 mũi khâu vicryl 1 đóng lỗ trocar 10 mm. May da KẾT QUẢ Từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2013 tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân, có 12 trường hợp chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa và chấp nhận phẫu thuật bằng phương pháp mổ nội soi cắt ruột thừa nhưng khi mổ phát hiện nhồi máu mạc nối lớn. Có 3 nam (25%) và 9 nữ (75%), trung bình là 38 tuổi (27-58), tất cả mạc nối lớn cắt đi sau mổ đều được gửi giải phẫu bệnh. Chỉ số khối cơ thể (BMI) BMI trung bình: 23 BMI cao nhất: 30 BMI thấp nhất: 20 Đa số bệnh nhân 10(83,3%) th là thừa cân và béo phì. Triệu chứng lâm sàng Bảng 1. Thời gian đau bụng. 1 ngày 2 ngày 3 ngày 6 ngày Số bệnh nhân 2 4 5 1 Tỉ lệ % 16,7 33,3 41,7 8,3 Thời gian đau bụng trung bình là 2,6 ngày, ngắn nhất là 1 ngày lâu nhất là 6 ngày. Tất cả bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp. Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng. Đau hố chậu phải Sốt Phản ứng thành bụng Mass ở hố chậu phải Ngoại Tổng Quát Số bệnh nhân 12 2 10 2 Tỉ lệ % 100 16,7 83,3 16,7 Nghiên cứu Y học Tất cả bệnh nhân đều có dấu hiệu đau hố chậu phải. Bảng 3. Đặc điểm cận lâm sàng. 3 Bạch cầu >10000mm Hb>15g/l Số bệnh nhân 4 2 Tỉ lệ % 33,3 16,7 Siêu âm bụng được thực hiện cho tất cả bệnh nhân. Bảng 4. Kết quả siêu âm bụng. Không bất thường Theo dõi viêm ruột thừa Các quai ruột chướng hơi hố chậu P Viêm mô mạc treo dưới gan Thâm nhiễm mô mạc treo đại tràng P Sưng nề mạc nối hố chậu P Số bệnh nhân 5 2 2 1 1 1 Tỉ lệ % 41,7 16,7 16,7 8,3 8,3 8,3 Siêu âm bụng có 5(41,7%) th nghi ngờ có bất thường ở hố chậu P. Chụp cắt lớp điện toán (computed tomography) thực hiện ở 1 bệnh nhân có hình ảnh của siêu âm bụng là thâm nhiễm mô mạc treo đại tràng P, kết quả CTscan là không bất thường. Điều trị Tất cả đều được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa, chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. Trong khi mổ phát hiện: Bảng 5. Thương tổn mạc nối lớn. Nhồi máu mạc nối lớn nguyên phát Xoắn mạc nối lớn nguyên phát Số bệnh nhân Tỉ lệ % 7 58,3 5 41,7 Vị trí thương tổn của mạc nối lớn Bảng 6. Vị trí thương tổn của mạc nối lớn. Hố chậu phải Hạ sườn phải Số bệnh nhân 7 5 Tỉ lệ % 58,3 41,7 Tất cả mạc nối lớn bị nhồi máu đều ở bên phải. Tình trạng dịch trong ổ bụng Bảng 7. Dịch ổ bụng. Dịch phản ứng Dịch hồng Số bệnh nhân 7 5 Tỉ lệ % 58,3 41,7 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Bảng 8. Phương pháp mổ. PTNS cắt mạc nối lớn PTNS cắt mạc nối lớn+ cắt ruột thừa Số bệnh nhân 2 10 Tỉ lệ % 16,7 83,3 Không có trường hợp nào chuyển mổ mở. Kết quả giải phẫu bệnh là: 10 (83,3%) nhồi máu mạc nối lớn và 2 (16,7%) viêm cấp hoại tử. 1 trường hợp có tiền căn mổ thai trứng và 1 mổ u xơ tử cung. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,1 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, lâu nhất là 7 ngày. Tai biến- biến chứng: không có biến chứng và tử vong. BÀN LUẬN Dịch tễ học Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn đã được mô tả cách nay hơn trăm năm. Theo Grattan(6) nhồi máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp đau bụng cấp của trẻ em, hơn 85% những trường hợp được báo cáo trong y văn xảy ra ở người trưởng thành(5). Phần lớn bệnh nhân đau hố chậu phải (90%), nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ 2:1), thường xảy ra ở những người 40-50 tuổi. Trong nghiên cứu này tuổi trung bình là 38 gần giống với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ nam/nữ= 1:3. Tất cả đều đau hố chậu phải. Cơ chế Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp vùng hố chậu phải. Cho đến nay vẫn không xác định được nguyên nhân và tại sao bên phải mạc nối lớn thường bị hơn. Vào 1972, Schnur(14) chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu vô căn nguyên phát của mạc nối lớn với loại thứ phát là xoắn, viêm tắc hay thuyên tắc mạch. Nhiều tác giả cho rằng chính sự bất thường bẩm sinh mạch máu cung cấp cho phần mạc nối lớn dưới bên phải nên dễ gây nhồi máu(5), nghiên cứu khác cho rằng do sự khác biệt về nguồn gốc phôi thai nên mạch máu vùng bờ phải mạc nối 190 lớn nhỏ và mong manh hơn nên dễ bị kéo dài và tắc nghẽn hơn(16). Scobie(15) cũng cho rằng thiếu máu động mạch tạng cũng là 1 yếu tố chính, bệnh nhân trong nghiên cứu của ông bị nhồi máu mạc nối lớn khi chạy marathon, nhiều mạch máu ở vùng bờ phải mạc nối lớn ở người béo phì, chấn thương bụng kín, ăn quá nhiều, tình trạng tăng đông máu, ho hay thay đổi tư thế đột ngột là những yếu tố thuận lợi(6). Ngoài ra do ứ huyết tĩnh mạch sau bữa ăn thịnh soạn hay sự kéo căng tĩnh mạch mạc nối do mạc nối lớn quá to cũng là yếu tố thuận lợi. Những giả thuyết này phần nào giải thích lí do tại sao bệnh này thường xảy ra ở bờ phải của mạc nối lớn (100% trong nghiên cứu của chúng tôi). Chúng tôi có 7(58,3%) th nhồi máu mạc nối lớn nguyên phát. Theo Lardies(8) nhồi máu 1 phần mạc nối lớn chiếm 0,1% những trường hợp phẫu thuật bụng vì đau bụng cấp, nhiều yếu tố thuận lợi bao gồm: chấn thương, tập thể thao quá mức hay dùng thuốc nhuận trường, phẫu thuật bụng gần đây, sung huyết mạch máu sau bữa ăn, tăng áp lực ổ bụng đột ngột, và tình trạng tăng đông(3), đặc biệt là tình trạng béo phì, béo phì làm tăng quá mức lượng mở trong mạc nối lớn, tăng lắng đọng mỡ trong mạch máu cung cấp cho mạc nối quá dày. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có yếu tố thuận lợi là thừa cân và béo phì (83,3%). Nghiên cứu của chúng tôi có 5(41,7%) th xoắn mạc nối lớn nguyên phát. Theo Crofoot(2), xoắn mạc nối lớn có thể là vô căn khi không có nguyên nhân hay yếu tố kết hợp nào tìm thấy và là thứ phát khi xác định được nguyên nhân. Xoắn mạc nối lớn thứ phát thường gặp hơn nguyên phát(10). Nguyên nhân xoắn mạc nối lớn thứ phát là: mạc nối lớn dài và dày hơn bình thường, thoát vị nội, sự viêm của các tạng khác như viêm túi mật, viêm tuỵ cấp, khối u hay dính sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trường hợp xoắn mạc nối lớn đều là nguyên Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 phát mặc dù có 2 trường hợp có tiền căn mổ bụng nhưng mạc nối lớn bị xoắn phát hiện trong lần mổ này thì không có liên quan gì đến cuộc mổ trước. Tần suất Nhồi máu mạc nối lớn đôi khi là vô căn nhưng thường kết hợp với xoắn mạc nối là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp tại bệnh viện, theo Epstein(3) có khoảng 0,1% bệnh nhân được mổ với chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp nhưng khi mổ phát hiện nhồi máu mạc nối lớn do xoắn. Chúng tôi có 100% th chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp nhưng khi mổ là nhồi máu mạc nối lớn cho thấy bệnh có biểu hiện lâm sàng giống như viêm ruột thừa cấp và thường chỉ xác định được khi mổ. Chẩn đoán Lâm sàng bệnh nhân thường nhập viện vì đau bụng cấp hay bán cấp khu trú ở hố chậu phải hay đôi khi ở hạ sườn phải. Bệnh nhân thường nhập viện từ 1- 6 ngày sau khởi phát triệu chứng đau bụng, buồn nôn và nôn ít gặp, nhu động ruột thì bình thường(3). Bệnh nhân thường không sốt và có phản ứng thành bụng khu trú đôi khi sờ được 1 mass. Công thức bạch cầu tăng nhẹ(16). Biểu hiện lâm sàng nhồi máu 1 phần mạc nối lớn thì không đặc hiệu, bệnh nhân có tổng trạng tốt, biểu hiện đau bụng cấp hay bán cấp, triệu chứng đường tiêu hoá như buồn nôn, nôn ói, chán ăn, tiêu chảy thì ít gặp. Thân nhiệt bình thường hay tăng nhẹ. Trong nghiên cứu này tất cả bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp, đa số 11 (91,7%) th có thời gian đau bụng trong vòng 3 ngày, chỉ có 1 (8,3%) th đau bụng kéo dài 6 ngày. Đau bụng là triệu chứng nổi bật và vị trí đau bụng thì tương ứng với vị trí mạc nối lớn bị tổn thương. Nhưng thường thì đau ở hố chậu phải hay hạ sườn phải, đau liên tục sau khởi phát đột ngột. Đau là triệu chứng hằng định(9) và trong Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trường hợp đều có triệu chứng này. Sốt thì hiện diện ở 2 (16,7%) bệnh nhân và thân nhiệt cao hơn 380C trong nghiên cứu của chúng tôi và điều này thì không giống với nghiên cứu của Pinedo(10) là 3905. Tiền sử có phẫu thuật ổ bụng là yếu tố thuận lợi theo nghiên cứu của Pinedo(12), tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ 2 (16,7%) bệnh nhân có tiền căn mổ bụng nhưng mạc nối lớn bị xoắn phát hiện trong lần mổ này thì không có liên quan gì đến cuộc mổ trước. Các chẩn đoán hình ảnh cũng không giúp ích nhiều cho chẩn đoán trước mổ, chúng tôi có 5 (41,7%) th siêu âm bụng nghi ngờ có bất thường ở hố chậu P và 1 bệnh nhân thực hiện chụp cắt lớp điện toán khi siêu âm bụng là thâm nhiễm mô mạc treo đại tràng P, kết quả CTscan cũng không phát hiện bất thường. Cho thấy nhồi máu 1 phần mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp gây đau hố chậu phải và dễ gây chẩn đoán lầm với viêm ruột thừa. Theo Crofoot(2) triệu chứng lâm sàng thì giống như viêm ruột thừa trong hầu hết các trường hợp được mổ. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa, điều này cũng giống với nghiên cứu của Poujade(13) và Crofoot(2) chẩn đoán trước mổ thường là viêm ruột thừa. Theo Aurelio(9) chẩn đoán chính xác bệnh thường khó khăn và chỉ xác định được khi mổ bụng. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi chỉ có khi mổ bụng mới chẩn đoán được bệnh. Do bệnh hiếm gặp nhưng cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết tình trạng bệnh lý này bởi vì có thể nhầm với những nguyên nhân thường gặp khác gây đau bụng cấp(8). Khi chẩn đoán trước mổ không rõ ở bệnh nhân đau hố chậu phải thì nội soi ổ bụng thám sát là phương pháp thích hợp và tiện lợi trong việc quan sát toàn bộ ổ bụng giúp chẩn đoán xác định và điều trị. 191