Phẫu thuật nội soi điều trị nang đơn độc của ống gan phải

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN ĐỘC <br />  CỦA ỐNG GAN PHẢI <br /> Trần Ngọc Sơn* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Nang đơn độc của ống gan rất hiếm gặp. Chúng tôi thông báo một trường hợp đầu tiên nang đơn <br /> độc của ống gan phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. <br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca bệnh. <br /> Kết quả: Bệnh nhi là một bé gái 5 tuổi nhập viện với triệu chứng đau bụng và nôn. Chẩn đoán hình ảnh <br /> trước mổ nghi ngờ nang ống mật chủ tuýp 2. Bệnh nhi được phẫu thuật nội soi sử dụng 4 trocar. Trong mổ phát <br /> hiện ống mật chủ bình thường và có nang đơn độc của ống gan phải nằm chủ yếu sâu trong nhu mô gan, có sỏi <br /> trong nang. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt chỏm nang, lấy sỏi và sau đó nối nang với quai hỗng tràng Roux‐<br /> en‐Y. Bệnh nhân phục hồi tốt và ra viện ngày thứ 5 sau mổ. Theo dõi sau ra viện 8 tháng bệnh nhân không có <br /> triệu chứng, siêu âm không còn nang, không có sỏi. <br /> Kết  luận: Kinh nghiệm qua trường hợp này của chúng tôi cho thấy phẫu thuật nội soi có thể là phương <br /> pháp khả thi và hiệu quả trong điều trị nang đơn độc của ống gan. <br /> Từ khóa: Nang đơn độc ống gan, phẫu thuật nội soi. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF SOLITARY CYST OF RIGHT HEPATIC DUCT <br /> Tran Ngoc Son* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 85 ‐ 87 <br /> Objective: Solitary cyst of the hepatic duct is very rare. We report the first case of solitary cyst of the right <br /> hepatic duct treated by laparoscopic surgery.  <br /> Methods: This is a case report. <br /> Results:  The  patient  was  a  5  year  old  girl,  hospitalized  for  abdominal  pain  and  vomiting.  Preoperative <br /> imaging studies suggested choledochal cyst type II. The patient underwent laparoscopic surgery using 4 trocars. <br /> During  the  operation,  a  normal  common  bile  duct  and  a  solitary  cyst  of  the  right  hepatic  duct  with  mainly <br /> intrahepatic location were found, with a bile stone inside the cyst. The cyst was unroofed, the stone was removed <br /> and anastomosis of  the  cyst  with  a  retrocolic  Roux‐en‐Y  jejunal  loop  was  performed.  The  recovery  period  was <br /> uneventful and the patient was discharged at 5th day postoperatively. Follow up 8 months after discharge, the girl <br /> was asymptomatic, ultrasound showed normal biliary tree without any stone. <br /> Conclusion:  This  case  experience  suggests  that  laparoscopic  surgery  can  be  a  feasible  and  efficacious <br /> modality in management of solitary cyst of hepatic duct. <br /> Key words: Laparoscopic surgery, solitary cyst, hepatic duct. <br /> chỉ  có  rất  ít  báo  cáo  về  NĐĐOG(4,3,6,1,2,5).  Ở  Việt <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Nam  cũng  chưa  có  nghiên  cứu  nào  về  bệnh  lý <br /> Nang ống mật chủ là bệnh lý thường gặp ở <br /> này.  Cho  đến  nay  đã  có  nhiều  báo  cáo  về  sử <br /> trẻ  em  nhưng  nang  đơn  độc  của  ống  gan <br /> dụng  thành  công  phẫu  thuật  nội  soi  (PTNS) <br /> (NĐĐOG)  rất  hiếm  gặp(4).  Trong  y  văn  thế  giới <br /> * Bệnh viện Nhi Trung Ương <br /> Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0462738854, Email: drtranson@yahoo.com <br /> <br /> 86<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> trong điều trị nang ống mật chủ nhưng chưa có <br /> công bố nào về ứng dụng của PTNS trong điều <br /> trị nang đơn độc của ống gan. Chúng tôi thông <br /> báo một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của <br /> ống  gan  phải  được  điều  trị  thành  công  bằng <br /> PTNS. <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> Nang  đơn  độc  của  ống  gan  rất  hiếm  gặp. <br /> Chúng  tôi  thông  báo  một  trường  hợp  đầu  tiên <br /> nang  đơn  độc  của  ống  gan  phải  được  điều  trị <br /> bằng phẫu thuật nội soi. <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Báo cáo một ca bệnh. <br /> <br /> BÁO CÁO CA BỆNH <br /> Bệnh  nhân  là  một  bé  gái  5  tuổi,  được  nhập <br /> viện với triệu chứng đau bụng, nôn từng đợt từ <br /> 1 tháng. Tiền sử sản khoa và gia đình không có <br /> gì đặc biệt. Siêu âm ổ bụng phát hiện nang dịch <br /> rốn gan kích thước 18 ‐ 24 mm, thông với đường <br /> mật  trong  gan,  có  sỏi  9  mm;  túi  mật,  ống  mật <br /> chủ  bình  thường;  các  nội  quan  ổ  bụng  khác <br /> không  có  gì  đặc  biệt.  Chụp  cộng  hưởng  từ  cho <br /> thấy  có  cấu  trúc  nang  hạ  phân  thùy  IV‐V  của <br /> gan,  đồng  tín  hiệu  với  nhu  mô  gan  trên  T1W, <br /> T2W, không thấy thông với đường mật; kết luận <br /> là nang gan. Xét nghiệm bilirubin, men gan bình <br /> thường.  Kết  quả  chụp  đường  mật  qua  da  nghĩ <br /> tới  nang  ống  mật  chủ  type  II.  Bệnh  nhân  được <br /> mổ nội soi sử dụng 4 trocar: 1 trocar 10 mm qua <br /> rốn cho camera, 1 trocar 5 mm hạ sườn phải và 2 <br /> trocar  5  mm  hạ  sườn  trái.  Chụp  đường  mật <br /> trong mổ (phải lặp lại 2 lần) thấy nang có thông <br /> với ống gan chung, không thấy rõ ống gan phải <br /> và đường mật trong gan phải; ống mật chủ kích <br /> thước  bình  thường,  không  thấy  có  bất  thường <br /> ống  mật  tụy  chung.  Phẫu  tích  ống  cổ  túi  mật, <br /> tách riêng túi mật khỏi nang, cặp cắt ống cổ túi <br /> mật.  Bộc  lộ  ống  gan  chung:  Thấy  ống  gan  trái <br /> bình thường, thấy có nang ở vị trí ống gan phải, <br /> thành  nang  mỏng  mặt  trước,  phần  còn  lại  nằm <br /> sâu  trong  gan,  nghi  thông  với  đường  mật.  Mở <br /> thành trước nang cho ống soi vào quan sát thấy <br /> trong nang có dịch mật, nhiều lỗ thông nhỏ chảy <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mật từ các đường mật trong gan và lỗ thông với <br /> ống gan chung (hợp lưu với ống gan trái), trong <br /> lòng nang có sỏi đường kính 1 cm. Tiến hành cắt <br /> rộng chỏm nang mặt trước 2 cm, lấy sỏi, tạo quai <br /> hỗng tràng Roux ‐en‐Y (qua rốn) đi qua mạc treo <br /> đại  tràng  ngang  nối  với  nang  bằng  khâu  vắt  1 <br /> lớp với chỉ PDS 5.0. Bệnh nhân phục hồi tốt và <br /> ra viện ngày thứ 5 sau mổ. Theo dõi sau ra viện <br /> 8  tháng  bệnh  nhân  không  có  triệu  chứng,  siêu <br /> âm không còn nang, đường mật trong và ngoài <br /> gan không dãn, xét nghiệm chức năng gan bình <br /> thường. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Nang đơn độc của ống gan phải hoặc trái có <br /> thể gặp ở trong(4,3,6) hay ngoài nhu mô gan dưới <br /> dạng  túi  thừa(1,2).  Ca  bệnh  trong  báo  cáo  này  là <br /> nang  đơn  độc  của  ống  gan  phải  chủ  yếu  nằm <br /> trong  nhu  mô  gan,  do  đó  có  thể  xếp  vào  nang <br /> đường mật tuýp V theo Todani(5). Một số tác giả <br /> khác dùng khái niệm giãn đường mật trong gan <br /> dạng  nang  đơn  độc  cho  dạng  bệnh  lý  này(4,3). <br /> Trong khi cơ chế bệnh sinh của đa số các trường <br /> hợp  nang  ống  mật  chủ  được  giải  thích  do  bất <br /> thường  hợp  lưu  ống  mật  –tụy  và  trào  ngược <br /> dịch  tuy  vào  ống  mật  chủ,  nguyên  nhân  và  cơ <br /> chế  hình  thành  NĐĐOG  còn  chưa  rõ(4,3,6,1,2).  Ca <br /> bệnh này cũng phù hợp với kết quả của một số <br /> nghiên cứu về NĐĐOG đã được công bố, với nữ <br /> giới bị nhiều hơn và các nang này thường ở vị trí <br /> ống  gan  phải  hoặc  trái  sát  rốn  gan(4,3).  Trên  các <br /> bệnh  nhân  bị  NĐĐOG  không  thấy  có  bất <br /> thường hợp lưu ống mật tụy, không có bệnh lý <br /> nang  thận  kèm  theo.  Trong  NĐĐOG  thường <br /> quan sát thấy ứ đọng dịch mật và tăng tiết chất <br /> nhày(4,3).  Trong  trường  hợp  của  chúng  tôi,  sỏi <br /> mật đã hình thành trong nang có thể cũng do cơ <br /> chế này. <br /> Biểu  hiện  lâm  sàng  của  NĐĐOG  thường <br /> không  đặc  hiệu.  Triệu  chứng  của  bệnh  nhân <br /> trong báo cáo này là đau bụng và nôn, tương tự <br /> như thông báo của các tác giả khác(4,3,6,1,2). Các xét <br /> nghiệm công thức máu và sinh hóa cũng thường <br /> không  đặc  hiệu(4,3,6,1,2).  Đôi  khi  bệnh  nhân <br /> NĐĐOG  có  thể  có  vàng  da,  đau  bụng  tăng  do <br /> <br /> 87<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> nhiễm khuẩn đường mật và khi đó kèm theo bất <br /> thường các xét nghiệm như tăng bạch cầu, tăng <br /> C‐reactive  protein(2),  tăng  bilirubin,  transminase <br /> gan, phosphatase kiềm(6). <br /> Chẩn  đoán  NĐĐOG  dựa  vào  chẩn  đoán <br /> hình  ảnh.  Siêu  âm,  CT,  MRI,  chụp  đường  mật <br /> qua da hoặc qua nội soi mật tụy ngược dòng là <br /> các  phương  tiện  chẩn  đoán  hình  ảnh  hay  được <br /> sử dụng(4,3,6,1,2). Tuy nhiên do vị trí của NĐĐOG <br /> thường nằm rất sát rốn  gan,  túi  mật  có  thể  che <br /> lấp  một  phần  nên  chẩn  đoán  trước  mổ  thường <br /> không  chính  xác,  hay  nhầm  với  nang  gan  đơn <br /> thuần  hoặc  túi  thừa  ống  mật  chủ  như  trường <br /> hợp trong báo cáo này và các thông báo khác(3,2). <br /> Kinh nghiệm của chúng tôi cũng như các tác giả <br /> khác  cho  thấy  chẩn  đoán  xác  định  vị  trí  chính <br /> xác của NĐĐOG thường phải dựa vào quan sát <br /> và chụp đường mật trong mổ(3,6,2). Ngay cả chụp <br /> đường mật trong mổ cũng có thể không thấy rõ <br /> hết  sự  liên  thông  của  NĐĐOG  với  hệ  thống <br /> đường mật, có thể do tăng tiết chất nhày trong <br /> nang  gây  bít  tắc  các  lỗ  thông  đường  mật  nhỏ, <br /> giống như trường hợp trong báo cáo này. Theo <br /> kinh  nghiệm  của  chúng  tôi,  phẫu  thuật  nội  soi <br /> có  ưu  thế  với  khả  năng  hỗ  trợ  giúp  chẩn  đoán <br /> NĐĐOG  trong  mổ  bằng  cách  đưa  ống  soi  vào <br /> trong lòng nang để quan sát, qua đó có thể thấy <br /> được các lỗ thông đường mật với nang. <br /> Do NĐĐOG rất hiếm gặp và các nghiên cứu <br /> về  bệnh  lý  này  thường  chỉ  dựa  trên  một  vài <br /> trường  hợp  nên  chưa  có  phương  pháp  điều  trị <br /> nào được coi là quy chuẩn cho NĐĐOG. Điều trị <br /> theo dõi nội khoa thường không thành công và <br /> có  nguy  cơ  biến  chứng  nhiễm  khuẩn  đường <br /> mật(6).  Cho  đến  nay  điều  trị  NĐĐOG  là  bằng <br /> phẫu thuật mở bụng(4,3,6,1,2). Cắt toàn bộ nang có <br /> thể thực hiện không mấy khó khăn khi NĐĐOG <br /> là  túi  thừa  của  ống  gan(6,1,2).  Tuy  nhiên  với <br /> NĐĐOG  không  phải  dạng  túi  thừa,  vị  trí  sâu <br /> trong  nhu  mô  gan,  để  cắt  triệt  để  nang  sẽ  phải <br /> <br /> cắt gan(3). Theo chúng tôi mở chỏm nang và nối <br /> nang với ruột có thể là phương pháp phù hợp, ít <br /> sang chấn và bảo tồn được gan. Báo cáo này là <br /> trường  hợp  đầu  tiên  NĐĐOG  được  điều  trị <br /> bằng  phẫu  thuật  nội  soi  mở  chỏm  nang  và  nối <br /> nang  với  hỗng  tràng  Roux‐en‐Y  thành  công. <br /> Theo dõi bước đầu trên bệnh nhân cho thấy kết <br /> quả tốt. Tuy nhiên có thể cần phải theo dõi lâu <br /> dài hơn để có thể có đánh giá chính xác hơn về <br /> hiệu  quả  của  phương  pháp  này.  Mặc  dù  vậy, <br /> kinh nghiệm qua một trường hợp này cho thấy <br /> phẫu thuật nội soi có thể là phương pháp khả thi <br /> và  hiệu  quả  trong  chẩn  đoán  và  điều  trị <br /> NĐĐOG. <br /> <br /> KẾT LUẬN  <br /> Kinh nghiệm qua trường hợp này của chúng <br /> tôi cho thấy PTNS có thể là phương pháp khả thi <br /> và hiệu quả trong điều trị nang đơn độc của ống <br /> gan. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> Fernandes  ES,  Bernardo  RL,  Fernandes  MM  (2010). <br /> Extrahepatic  right  hepatic  duct  diverticulum:  a  rare  entity. <br /> Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 9(2):pp 213‐215. <br /> Kaneyama K, Yamataka A, UraoM (2005). An extremely rare <br /> case of symptomatic right hepatic duct diverticulum  located <br /> outside the liver. Pediatr Surg Int,21(12):pp 1023‐1026. <br /> Ohmoto  K,  Shimizu  M,  Iguchi  Y  (1997).  Solitary  cystic <br /> dilatation of the intrahepatic bile duct. J Clin Pathol, 50(7):pp <br /> 617‐618. <br /> Terada T, Nakanuma Y (1987). Solitary cystic dilation of the <br /> intrahepatic bile duct: morphology of two autopsy cases and <br /> a  review  of  the  literature.  Am  J  Gastroenterol,  82:  pp  1301‐<br /> 1305. <br /> Todani  T,  Watanabe  Y,  Narusue  M,  Tabuchi  K,  Okajima  K <br /> (1977).  Congenital  bile  duct  cysts.  Classification,  operative <br /> procedures, and review of thirty‐seven cases including cancer <br /> arising from choledochal cyst,134:pp 263‐269. <br /> White  JG,  Becker  JM  (1996).  Left  hepatic  choledochal  cyst. <br /> Surgery, 120(3):pp 567‐569. <br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 01/07/2013. <br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo <br /> <br /> 20/07/2013. <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br /> 15–09‐2013 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 88<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br />