Phẫu thuật nội soi điều trị nang nguyên phát ở trung thất: Quan điểm mới và kinh điển

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ NANG NGUYÊN PHÁT<br /> Ở TRUNG THẤT: QUAN ĐIỂM MỚI VÀ KINH ĐIỂN<br /> Huỳnh Quang Khánh*, Nguyễn Hoài Nam**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Tổn thương dạng nang ở trung thất không thường gặp, chỉ chiếm khoảng 12% đến 18% trong<br /> tất cả các u trung thất nguyên phát. Nang trung thất, phần lớn có nguồn gốc từ phôi thai, đa số là lành tính và<br /> hiếm khi là tổn thương ác tính. Trừ khi các nang có kích thước lớn và gây ra hội chứng chèn ép, các nang trung<br /> thất thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe, hay chụp phim định kỳ. Chẩn<br /> đoán chủ yếu dựa trên hình ảnh CT ngực hay đôi khi là hình ảnh cộng hưởng từ. Đôi khi có một số trường hợp<br /> không điển hình khó chẩn đoán như nang lớn ở trung thất. Thông thường, các nang phế quản hay gặp nhất trong<br /> các nang nguyên phát ở trung thất, chiếm khoảng 50-60% các nang trung thất, trong đó chỉ có 30-80% là có triệu<br /> chứng. Các nang ruột xuất phát từ trung mô, hiếm khi có triệu chứng, trừ khi nang rất lớn, đây là nguồn gốc của<br /> các nang màng tim phổi, chiếm khoảng 30% các nang trung thất. Nang tuyến ức chiếm khoảng 15% các trường<br /> hợp, đa số là không có triệu chứng. Nang bạch mạch có nguồn gốc từ bất thường phôi thai và thường gặp ở trẻ em<br /> và có triệu chứng. Thông thường, chỉ định phẫu thuật được chấp nhận rộng rãi bỡi vì tỉ lệ tử vong và tai biến rất<br /> ít đối với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, cho tới nay cũng chưa có sự nhất trí về cách tốt nhất tiếp cận<br /> điều trị nang trung thất là điều trị nội khoa bảo tồn (đặc biệt áp dụng trong nang màng tim, nang phế quản) hay<br /> là điều trị ngoại khoa.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích những kinh nghiệm của chúng tôi về các nang nguyên phát ở trung thất,<br /> nhấn mạnh về quan điểm điều trị và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca, 50 trường hợp nang trung thất được phẫu thuật (34 trường hợp<br /> nội soi điều trị, 16 trường hợp mổ mở) từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2013 tại khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ<br /> Rẫy. Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm của bệnh nhân về tuổi, giới, các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, vị trí<br /> và kích thước của nang, loại phẫu thuật, thời gian nằm viện, biến chứng sớm và kết quả theo dõi.<br /> Kết quả: Có 50 trường hợp nang trung thất bao gồm 17 trường hợp nang phế quản, 1 trường hợp nang<br /> màng tim, 6 trường hợp nang tuyến ức,15 trường hợp nang thanh dịch, 11 trường hợp nang quái trung thất.<br /> Trong số 50 trường hợp, có 36 trường hợp là không có triệu chứng. Phẫu thuật nội soi hoàn toàn thực hiện được<br /> cho cả 31 trường hợp, VATS 3 trường hợp, mổ mở 16 trường hợp. Kích thước nang trung bình là 8,92 ± 3,89 cm.<br /> Thời gian mổ trung bình là 80,80 ± 46,43 phút. Lượng máu mất trung bình 77,30 ± 95,35 ml. Thời gian hậu<br /> phẫu trung bình 5,88 ± 1,50 ngày. Thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi trung bình là 2,26 ± 0,48 ngày. Thời<br /> gian tiêm thuốc giảm đau trung bình 3,72 ± 1,59 ngày. Điểm đau trung bình là 4,88 ± 1,56 trong thang điểm 10.<br /> Kết quả sau mổ tốt, không có biến chứng. Theo dõi trung bình 39 tháng, không có trường hợp nào tái phát.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị nang trung thất là phẫu thuật an toàn ít biến chứng, ít tái phát. Đây<br /> nên là lựa chọn cho việc chẩn đoán và điều trị các nang trung thất, tránh được các nguy cơ như trong theo dõi<br /> điều trị nội khoa hay phẫu thuật mổ mở kinh điển. Phẫu thuật nội soi là lựa chọn trong điều trị nang nguyên phát<br /> ở trung thất.<br /> Từ khóa: Nang trung thất, nang phế quản, phẫu thuật nội soi hoàn toàn, phẫu thuật nội soi có hỗ trợ.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> * Khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn ngoại lồng ngực Đại Học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS Huỳnh Quang Khánh ĐT: 0908115780 Email: huynhquangkhanhbvcr@gmail.com<br /> 102 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THORACOSOPIC SURGERY TREATMENT PRIMARY MEDIASTINAL CYSTS:<br /> POINT OF VIEW CLASIC AND MODERN<br /> Huynh Quang Khanh, Nguyen Hoai Nam<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 102 - 109<br /> <br /> Background: Cystic lesions of the mediastinum are uncommon, comprising 12% to 18% of all primary<br /> mediastinal tumors. Mediastinal cysts (MC), mainly from embryonic origin, are benign and rare malformative<br /> lesions, gathering several varieties according to tissue origin. Unless they attain a large size and cause<br /> compressive symptoms, these tumors are generally asymptomatic and are discovered incidentally upon radiologic<br /> investigation of some other condition. Diagnosis is mostly obtained thanks to CT scan performance and sometimes<br /> by magnetic resonance imaging. It may be more difficult in some atypical topography and in case of bulky MC.<br /> The most frequent, springing from division abnormality from embryonic foregut ("foregut cysts" in English<br /> literature), are primarily bronchogenic cysts (50 to 60 % of MC), which are symptomatic in 30 to 80 % of cases.<br /> Coelomic cysts, lined by a mesothelium, result from embryologic abnormality by incomplete fusion of<br /> mesenchymal coelomic lacunae. Rarely symptomatic, excepted in cases of very large cysts, they are mainly<br /> pleuropericardic cysts (PPC) that represent 30 % of MC. Thymic cysts, around 15 % of MC, are most often<br /> asymptomatic. Cystic lymphangiomas (CL) are congenital lymphatic malformations more frequent and<br /> symptomatic in children. In total, surgical indications for MC are large and accepted because of null postoperative<br /> mortality and very low rate of morbidity thanks to mini-invasive surgery. This militates for early surgery,<br /> without waiting for cystic complications leading to preoperative difficulties and increasing risks. However, there is<br /> still no consensus on whether the best approach to treatment for mediastinal cysts is a conservative medical one<br /> (particularly in application to pericardial and bronchogenic cysts) or a surgical approach.<br /> Purpose: Analyze our experience with primary mediastinal cysts, emphasizing the point of view treatment<br /> and results of video thoracoscopic surgery.<br /> Methods: case series, fifty patients with mediastinal cysts underwent surgery (thirty-four: video<br /> thoracoscopic surgery and sixteen: open surgery) from July 2010 through July 2013 at the thoracic surgery<br /> department Cho Ray hospital. The records of these patients were reviewed for age at presentation, sex, signs and<br /> symptoms at presentation, results of the imaging techniques, types of mediastinal cysts, location and size of cysts,<br /> types of surgical procedure, length of hospital stay, early postoperative complications, death, and other follow-up<br /> information.<br /> Results: The 50-mediastinal cysts comprised 17 bronchogenic, 1 pericardial, 6 thymic and 15 hydro-cysts,<br /> together with 11 cystic teratomas. Overall, 36 of the 50 patients with mediastinal cysts were asymptomatic. The<br /> surgical approach was video-thoracoscopic surgery in 31 patients, VATS in 3 patients, and open in 16 patients .<br /> The mean tumor size was 8.92 ± 3.89 cm. The mean operation time was 80.80 ± 46.43 minutes. The mean blood<br /> loss was 77.30 ± 95.35 ml. The mean length of post-operation stay was 5.88 ± 1.50 days. The mean chest tube<br /> duration was 2.26 ± 0.48 days. The mean pain score postoperative was 4.88 ± 1.56. All patients were free from<br /> recurrence during the mean follow-up period of 39 months.<br /> Conclusions: Video thoracoscopic Surgery for mediastinal cysts is associated with low morbidity and<br /> mortality rates and a very low recurrence rate. It offers a definitive diagnosis and cure, avoiding the higher<br /> morbidity and mortality risks associated with conservative observation. Video thoracoscopic Surgery must be a<br /> choice to treat primary mediastinal cyst.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 103<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> Key words: Bronchogenic cyst, mediastinal cyst, Video thoracoscopic surgery- VTS, VATS.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Tổn thương dạng nang ở trung thất không Phương pháp nghiên cứu:<br /> thường gặp, chỉ chiếm khoảng 12% đến 18% Mô tả loạt ca, 50 trường hợp nang trung thất<br /> trong tất cả các u trung thất nguyên phát. Nang được phẫu thuật điều trị từ tháng 7/2010 đến<br /> trung thất, phần lớn có nguồn gốc từ phôi thai, tháng 7/2013 tại khoa ngoại lồng ngực bệnh viện<br /> đa số là lành tính và hiếm khi là tổn thương ác Chợ Rẫy. Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm của<br /> tính. Trừ khi các nang có kích thước lớn và gây bệnh nhân về tuổi, giới, các triệu chứng lâm<br /> ra hội chứng chèn ép, các nang trung thất sàng, hình ảnh học, vị trí và kích thước của nang,<br /> thường không có triệu chứng và được phát hiện loại phẫu thuật, thời gian nằm viện, biến chứng<br /> tình cờ qua khám sức khỏe, hay chụp phim định sớm và kết quả theo dõi.<br /> kỳ. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên hình ảnh CT<br /> Trong thời gian 3 năm chúng tôi thực hiện<br /> ngực hay đôi khi là hình ảnh cộng hưởng từ. Đôi<br /> phẫu thuật điều trị 209 trường hợp u trung thất,<br /> khi có một số trường hợp không điển hình khó<br /> trong đó có 50 trường hợp nang trung thất<br /> chẩn đoán như nang lớn ở trung thất. Thông<br /> (chiếm 20,9%). Trong số này có 16 trường hợp<br /> thường, các nang phế quản hay gặp nhất trong<br /> mổ mở và 34 trường hợp mổ nội soi. Chúng tôi<br /> các nang nguyên phát ở trung thất, chiếm<br /> chọn 50 trường hợp nang trung thất được mổ<br /> khoảng 50-60% các nang trung thất, trong đó chỉ<br /> vào nghiên cứu này.<br /> có 30-80% là có triệu chứng. Các nang ruột xuất<br /> phát từ trung mô, hiếm khi có triệu chứng, trừ Cách thực hiện<br /> khi nang rất lớn, đây là nguồn gốc của các nang Mổ nội soi<br /> màng tim phổi, chiếm khoảng 30% các nang Nội soi hoàn toàn (VTS)<br /> trung thất. Nang tuyến ức chiếm khoảng 15%<br /> Sử dụng 3 lỗ trocar (2 trocar 10mm, 1 trocar<br /> các trường hợp, đa số là không có triệu chứng.<br /> 5mm). Hay nội soi hỗ trợ (VATS): sử dụng 1<br /> Nang bạch mạch có nguồn gốc từ bất thường<br /> trocar 10mm, 1 trocar 5mm, đường mở hỗ trợ 3-<br /> phôi thai và thường gặp ở trẻ em và có triệu<br /> 4cm). Khi cần đưa các dụng cụ hỗ trợ như trong<br /> chứng. Thông thường, chỉ định phẫu thuật được<br /> mổ mở vào để thao tác, cầm nắm…<br /> chấp nhận rộng rãi bởi vì tỉ lệ tử vong và tai biến<br /> rất ít đối với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Tuy Chuyển mổ mở<br /> nhiên, cho tới nay cũng chưa có sự nhất trí về Mở rộng vết mổ ngực. Khi đánh giá mổ nội<br /> cách tốt nhất tiếp cận điều trị nang trung thất là soi không thực hiện được (do u quá lớn không<br /> điều trị nội khoa bảo tồn (đặc biệt áp dụng trong có khoảng trống thao tác, hay có biến chứng<br /> nang màng tim, nang phế quản) hay là điều trị không xử trí được qua nội soi như: tổn thương<br /> ngoại khoa. mạch máu lớn, tổn thương khí phế quản, thực<br /> Mục tiêu nghiên cứu: quản, tim…).<br /> <br /> Phân tích những kinh nghiệm của chúng tôi Mổ mở:<br /> về các nang nguyên phát ở trung thất, nhấn Các trường hợp được chọn mổ mở từ đầu vì<br /> mạnh về các biểu hiện lâm sàng và kết quả phẫu nhiều lý do khách quan khác nhau (Bệnh nhân<br /> thuật nội soi điều trị. không đồng ý mổ nội soi, máy nội soi bị hỏng<br /> trong thời gian nghiên cứu…). Bóc tách u nang<br /> ra khỏi tổ chức xung quanh, cắt cầm máu các<br /> mạch máu bằng dao đốt siêu âm hay clip các<br /> mạch máu lớn. Tránh tổn thương thần kinh<br /> <br /> <br /> 104 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hoành, các tổ chức xung quanh như mạch máu gian hậu phẫu, thời gian lưu ống dẫn lưu, đau<br /> lớn, khí phế quản. Nếu có tổn thuơng phổi do u sau mổ.<br /> dính nhiều, sẽ cắt bằng stapler hay khâu phổi. Bảng 2- Kết quả sau mổ nang trung thất<br /> Trường hợp u nang lớn cần dụng cụ mổ mở hỗ Nhiều Trung<br /> Đặc điểm Ít nhất Mổ nội soi<br /> trợ sẽ dùng đường mổ hỗ trợ. Với u nang trung nhất bình<br /> thất lớn có thể chọc hút dịch trong nang rồi bóc Thời gian hậu phẫu<br /> 3,00 9,00 5,88 ± 1,50 5,41 ± 1,32<br /> (ngày)<br /> tách lấy trọn nang. Sau khi bóc tách cắt trọn Thời gian dẫn lưu<br /> 2,00 4,00 2,26 ± 0,48 2,08 ± 0,28<br /> nang, lấy nang cho vào bao bệnh phẩm hút bớt (ngày)<br /> dịnh trong nang lấy ra qua lỗ trocar 10. Dẫn lưu Thời gian<br /> 1,00 7,00 3,72 ± 1,59 2,24 ± 1,25<br /> tiêm giảm đau<br /> màng phổi sau mổ qua lỗ trocar 10. Điểm đau sau mổ 1,00 9,00 4,88 ± 1,56 4,20 ± 1,06<br /> Ghi nhận các yếu tố: thời gian mổ, lượng Số lượng n=50 n=34<br /> máu mất trong mổ, thời gian hậu phẫu, thời gian Bảng 3 - Kết quả phân loại nang trung thất<br /> lưu ống dẫn lưu màng phổi, các biến chứng, PP mổ Nội soi N= Mổ mở Tổng<br /> thang điểm đau sau mổ. Loại nang 34 N=16 N=50<br /> Nang phế quản 11 6 17 (34%)<br /> KẾT QUẢ Nang quái 9 2 11 (22%)<br /> Không có tử vong hay biến chứng lớn trong Nang thanh dịch 7 8 15 (30%)<br /> Nang tuyến ức 6 0 6 (12%)<br /> cả hai nhóm, và không có trường hợp nào<br /> Nang màng tim 1 0 1 (2%)<br /> chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở. Có 31 trường<br /> hợp mổ nội soi hoàn toàn, 3 trường hợp mổ nội Nhận xét: Đa số các trường hợp là các nang<br /> soi hỗ trợ, 16 trường hợp mổ mở. phế quản, kế đó là nang quái trung thất và nang<br /> thanh dịch.<br /> Tuổi trung bình 44,84 ± 15,64, nhỏ nhất 18<br /> tuổi, lớn nhất 81 tuổi. Kết quả sau mổ tốt, không có biến chứng.<br /> Theo dõi trung bình 39 tháng, không có trường<br /> Có 24 nam/26 nữ.<br /> hợp nào tái phát.<br /> Kích thước nang trung bình: 8,92 ± 3,89 cm,<br /> nhỏ nhất 4cm, lớn nhất 20 cm.<br /> Nang phế quản<br /> Có 6 trong số 17 bệnh nhân nang phế quản là<br /> Trong đó nhóm mổ nội soi có kích thước<br /> không có triệu chứng. Triệu chứng hay gặp là<br /> nang trung bình là 14,49 ± 2,01 cm.<br /> đau ngực gặp ở 10 bệnh nhân, kế đến là khó thở<br /> Chỉ có 16 trường hợp có triệu chứng lâm<br /> gặp ở 1 bệnh nhân. Hình ảnh X quang ngực cho<br /> sàng (32%), còn 34 trường hợp không có triệu<br /> thấy bóng trung thất rộng ở trung thất trên. CT<br /> chứng, chỉ phát hiện khi khám bệnh tình cờ.<br /> ngực thực hiện trong tất cả các trường hợp, cho<br /> Bảng 1- Kết quả trong mổ nang trung thất thấy hình ảnh tròn, khối hình vòng cung chứa<br /> Đặc điểm Ít nhất Nhiều nhất Trung bình Mổ nội soi đậm độ dịch ở trung thất giữa, cạnh ngã ba khí<br /> Thời gian mổ 80,80 ± 61,47 ±<br /> (phút)<br /> 20 240<br /> 46,43 28,61<br /> phế quản (15 trường hợp) thành dày, tăng tỉ<br /> 77,30 ± 40,73 ± trọng vừa sau khi tiêm thuốc cản quang, có 2<br /> Máu mất (ml) 0,00 300,00<br /> 95,35 60,16 trường hợp là hình ảnh nang dịch ở trung thất<br /> Số lượng n=50 n=34 trước trên. Có 11 trường hợp đều được mổ nội<br /> Nhận xét: kết quả mổ nội soi cho các nang soi cắt trọn u, trong đó có 2 trường hợp do u<br /> trung thất đều tốt hơn so với kết quả chung về dính nhiều với ngã ba khí phế quản, cần đường<br /> thời gian mổ, lượng máu mất. mổ nhỏ hỗ trợ bóc tách cắt trọn nang, còn lại 6<br /> Kết quả sau mổ nội soi cho các nang trung trường hợp mổ mở từ đầu.<br /> thất đều tốt hơn so với kết quả chung về thời<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 105<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> Nang tuyến ức<br /> Năm trong số 6 bệnh nhân có nang tuyến<br /> ức không có triệu chứng. Hai bệnh nhân có<br /> biểu hiện đau ngực. Các bệnh nhân được chụp<br /> X quang ngực thẳng với hình ảnh bóng trung<br /> thất rộng, trên CT ngực có khối mờ ở trung<br /> thất trước, đậm độ dịch, tăng tỉ trọng trung<br /> bình sau khi tiêm thuốc cản quang, bờ nang<br /> dày, 4 trường hợp có kèm u tuyến ức. Các<br /> trường hợp này đều không có nhược cơ. Cả 6<br /> bệnh nhân đều được mổ nội soi cắt trọn nang<br /> và u tuyến ức kèm theo.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1- CT Nang phế quản, trung thất giữa<br /> Nang màng tim<br /> Chỉ có 1 trường hợp là nang màng tim, Hình 3- CT nang tuyến ức<br /> không có triệu chứng, tình cờ khám sức khỏe Nang thanh dịch<br /> phát hiện bóng tim to trên phim chụp X quang<br /> Có 15 trường hợp nang thanh dịch ở trung<br /> ngực. Hình ảnh CT ngực cho thấy khối hình oval<br /> thất nằm rải rác ở trung thất trước 4 trường hợp,<br /> bờ rõ, thành mỏng, chứa đậm độ dịch, không<br /> trung thất giữa 6 trường hợp và trung thất sau 5<br /> tăng tỉ trọng sau tiêm thuốc cản quang, có dấu<br /> trường hợp. Có 3 trường hợp có triệu chứng đau<br /> hiệu đè đẩy vào thành bên phải tim.<br /> tức ngực, không khó thở, còn lại 12 trường hợp<br /> đều không có triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân<br /> tình cờ khám sức khỏe chụp phim ngực thẳng<br /> phát hiện được. Trên hình ảnh CT ngực là các<br /> nang có đậm độ dịch, bở rõ, thành mỏng, tăng tỉ<br /> trọng ít sau khi tiêm thuốc cản quang. Có 7<br /> trường hợp được mổ nội soi cắt trọn nang, còn<br /> lại 8 trường hợp là mổ mở.<br /> Nang quái trung thất<br /> Khó thở và ho là triệu chứng gặp ở 2 bệnh<br /> nhân trong số 11 bệnh nhân có nang quái<br /> Hình 2- CT nang màng tim trung thất. Ở 2 bệnh nhân này, một trường<br /> <br /> <br /> <br /> 106 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hợp nang ở trung thất trước lớn, một trường một phần (do dính vào khí quản 1 trường hợp<br /> hợp nang ở trung thất giữa lớn, chèn ép nhu (3,6%), do dính vào tĩnh mạch phổi thùy dưới 1<br /> mô phổi gây ra triệu chứng ho và khó thở. trường hợp (3,6%))(2).<br /> Hình ảnh X quang ngực thẳng cho thấy khối Thomas Weber, nghiên cứu mổ nội soi 12<br /> mờ lớn ở một bên phổi. Hình ảnh CT ngực cho trường hợp nang phế quản ở người lớn, có<br /> thấy khối mờ đậm độ hỗn hợp, giới hạn không 11/12 (92%) trường hợp mổ thành công qua<br /> rõ, bờ không đều, tăng tỉ trọng nhiều sau khi nội soi, 1 trường hợp phải chuyển mổ mở do<br /> tiêm thuốc cản quang, khối mờ lớn đè ép nhu dày dính màng phổi nhiều. Theo dõi đến 40,5<br /> mô phổi. Các trường hợp khác không có triệu tháng, không có trường hợp nào biến chứng<br /> chứng chỉ phát hiện tình cờ, các trường hợp hay tái phát(5).<br /> này hình ảnh CT ngực cho thấy nang dịch<br /> Takashi Muramatsu, nghiên cứu mổ nội soi<br /> đậm độ hỗn hợp ở trung thất trước (3 trường<br /> lồng ngực cho 13 bệnh nhân nang phế quản từ<br /> hợp) và trung thất giữa (4 trường hợp), không<br /> 1996 đến 2008. Tác giả ghi nhận, mổ nội soi là<br /> có trường hợp nào ở trung thất sau. Có 9<br /> phương pháp tốt để áp dụng điều trị cho nang<br /> trường hợp này được mổ nội soi cắt trọn nang,<br /> phế quản, ít xâm lấn, không có biến chứng nặng.<br /> trong số này có 1 trường hợp nang ở trung<br /> Tác giả Lucil Fievet, nghiên cứu 36 trường hợp<br /> thất giữa lớn, dính vào rốn phổi bên phải cần<br /> nang phế quản từ năm 2000 đến năm 2011, tác<br /> mở ngực nhỏ đưa thêm dụng cụ vào bóc tách<br /> giả ghi nhận nên chỉ định mổ sớm các trường<br /> cắt trọn nang, còn lại 2 trường hợp được mổ<br /> hợp nang phế quản(1).<br /> mở từ đầu.<br /> Karthik Panchnatheeswaran, báo cáo kinh<br /> BÀN LUẬN nghiệm 11 năm mổ nội soi nang phế quản trong<br /> Trong thời gian nghiên cứu 3 năm, có 209 nghiên cứu mổ nội soi 14 trường hợp nang phế<br /> trường hợp u trung thất, trong đó có 50 trường quản trong thời gian từ 2001 đến 2011. Tác giả<br /> hợp nang trung thất (chiếm 20,9%). Trong nhóm ghi nhận, có 7 trường hợp phải chuyển mổ mở vì<br /> mổ nội soi 113 trường hợp chúng tôi có mổ 34 nhiều lý do trong đó do xơ dính màng phổi (5<br /> trường hợp nang trung thất chiếm 30,1%. Trong trường hợp), do chảy máu trong nang (1 trường<br /> đó nang phế quản 17 trường hợp (34%), nang hợp), do nang dính nhiều vào thành sau khí<br /> bọc bì 11 trường hợp (22%), nang thanh dịch quản (1 trường hợp)(4).<br /> trung thất 15 trường hợp (30%), nang tuyến ức 6 Như vậy, đối với nang phế quản mổ nội soi<br /> trường hợp (12%), nang màng tim 1 trường hợp cho kết quả tốt, tuy nhiên vị trí nang, và liên<br /> (2%). Kết quả sau mổ đều tốt, không có trường quan giữa nang với cấu trúc xung quanh là vùng<br /> hợp nào biến chứng, theo dõi không có trường rốn phổi, ngã ba khí phế quản ... là vùng khó tiếp<br /> hợp nào tái phát. cận. Trong trường hợp khó khăn khi bóc tách thì<br /> Trong số 17 trường hợp nang phế quản, việc sử dụng đường mở nhỏ hỗ trợ là cần thiết<br /> chúng tôi có 11 trường hợp mổ nội soi, có tới 2 để giúp cho việc bóc tách cắt trọn nang được<br /> trường hợp phải sử dụng đường mổ nhỏ hỗ trợ thuận lợi hơn.<br /> để cắt trọn nang, bỡi vì nang dính nhiều vào ngã Tác giả Hidir Esme 2010(3) báo cáo 32 trường<br /> ba khí phế quản. hợp nang trung thất trong vòng 4,5 năm được<br /> Tác giả Tiziano De Giacomo, nghiên cứu 28 mổ mở điều trị. Tác giả ghi nhận thời gian nằm<br /> trường hợp cắt nang phế quản qua nội soi ghi viện trung bình là 7,7 ± 2,6 ngày. Tất cả các bệnh<br /> nhận không có biến chứng lớn nào, có 2 trường nhân được theo dõi trung bình 4,4 ± 3,3 không<br /> hợp (7,1%) chuyển mổ mở do dày dính màng ghi nhận trường hợp nào tái phát.<br /> phổi, 2 trường hợp (7,1%) cắt nang có chừa lại<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 107<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> Có nên mổ nang trung thất không có triệu Chọc hút bằng kim nhỏ qua da nhằm xác<br /> chứng không? Lựa chọn phương pháp định mô học và điều trị cũng được đề nghị trong<br /> điều trị nào? trường hợp nang tuyến ức. Tuy nhiên một số tác<br /> giả lại cho rằng kỹ thuật này không hữu dụng<br /> Một trong những khía cạnh tranh luận về<br /> trong những trường hợp nang có mô xuanh<br /> điều trị thích hợp cho nang trung thất thay đổi<br /> quanh viêm dày hay vỏ bao dày. Một lựa chọn<br /> từ quan sát theo dõi cho đến phẫu thuật cắt trọn.<br /> khác thay cho trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ<br /> Nhiều tác giả giữ quan điểm rằng phẫu thuật cắt<br /> nang phế quản hay nang tuyến ức là nội soi<br /> trọn nang là lực chọn cho điều trị các nang trung<br /> trung thất chọc hút nang cho những trường hợp<br /> thất ngay cả những trường hợp không có triệu<br /> có triệu chứn đã được báo cáo. Tuy nhiên những<br /> chứng, nhằm tránh các biến chứng và thiết lập<br /> phương pháp này không được chấp nhận rộng<br /> chẩn đoán xác định. Ginsberg đề nghị rằng đối<br /> rãi, và được xem như là phương pháp tạm thời<br /> với các nang phế quản nhỏ không có triệu chứng<br /> được lựa chọn áp dụng chọn lọc cho một số bệnh<br /> thì có thể theo dõi định kỳ trên X quang. Nếu khi<br /> nhân. Đối với những nang quái trung thất thì<br /> nào có sự lớn lên của nang hay có triệu chứng thì<br /> phẫu thuật cắt trọn nang là lựa chọn tiêu chuẩn.<br /> sẽ mổ cắt trọn nang. Tác giả Hidir Esme, 2010(3)<br /> báo cáo 2 trường hợp nang phế quản ở người lớn Có một số tác giả lo ngại về tỉ lệ biến chứng<br /> được theo dõi, đều không có triệu chứng và kích và tỉ lệ tử vong trong mổ nang trung thất. Tuy<br /> thước 2cm. Trong đó 1 trường hợp tăng kích nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 3/34<br /> thước và được mổ cắt bỏ, 1 trường hợp theo dõi trường hợp (8,8%) là có gặp khó khăn trong mổ<br /> sau 3 năm vẫn không thay đổi kích thước hay cần phải thêm đường mổ hỗ trợ (VATS), không<br /> không có triệu chứng lâm sàng. Tác giả cho rằng có trường hợp nào biến chứng. Theo dõi trung<br /> những trường hợp này nếu trong thời đại hiện bình 39 tháng không ghi nhận trường hợp nào<br /> nay phẫu thuật nội soi phát triển thì nên tiến tái phát. Các trường hợp gặp khó khăn trên gặp<br /> hành phẫu thuật cắt bỏ nang. trong trường hợp nang phế quản (2 trường hợp),<br /> nang quái trung thất (1 trường hợp) đều là nang<br /> Trừ khi có nghiên cứu giá trị về những<br /> trung thất giữa. Tác giả Hidir Esme(3) nghiên cứu<br /> phương pháp chẩn đoán không xâm lấn thì chẩn<br /> mổ mở 32 trường hợp ghi nhận có 2 trường hợp<br /> đoán xác định nang trung thất là dựa trên phẫu<br /> (6%) có biến chứng, không có trường hợp nào tử<br /> thuật cắt bỏ và mô bệnh học. Chọc hút xuyên<br /> vong. Không có trường hợp nào tái phát trong<br /> phế quản hay chọc hút qua da cũng được đề<br /> quá trình theo dõi 4,4 ± 3,3 năm.<br /> nghị thay thế phẫu thuật. Tuy nhiên phương<br /> pháp này không được chấp nhận rộng rãi bỡi vì KẾT LUẬN<br /> có thể tái phát cũng như có một số tỉ lệ tử vong Phẫu thuật điều trị nang trung thất ít biến<br /> nhất định. Nhiều bệnh nhân không được phẫu chứng, ít tái phát. Trong đó phẫu thuật nội soi có<br /> thuật và được chẩn đoán triệu chứng tăng lên nhiều lợi điểm như thời gian mổ ngắn, ít mất<br /> liên quan đến sự lớn lên của nang, điều này làm máu, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn.<br /> tăng tỉ lệ bệnh, nguy cơ tử vong, kết hợp với Phẫu thuật sớm giúp cho việc chẩn đoán xác<br /> nguy cơ ác tính hay biến chứng của nang. Mặc định và điều trị, tránh được nguy cơ bệnh nặng<br /> dù biến chứng liên quan đến nang màng tim là hơn cũng như nguy cơ tử vong liên quan đến<br /> không thường gặp, hậu quả nặng nề của xuất biến chứng. Chúng ta cũng nên xem xét phẫu<br /> huyết trong nang, vỡ nang tự phát, và huyết thuật cho các nang trung thất nhỏ chưa có triệu<br /> động học bao gồm chèn ép tim. Một số vấn đề chứng hay chèn ép các cấu trúc xung quanh<br /> nhẹ hơn liên quan đến nang màng tim là tái phát cũng như các nang trung thất lớn dần, có triệu<br /> sau chọc hút cũng như không xác định được mô chứng không điển hình hay nang nghi ngờ ác<br /> bệnh học.<br /> <br /> <br /> 108 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tính. Phẫu thuật nội soi nên là lựa chọn điều trị bronchogenic cyst". Asian Cardiovasc Thorac Ann, 20, (5), pp. 570<br /> - 574.<br /> cho các nang nguyên phát ở trung thất. 5. Weber T, Roth TC, Beshay M, Herrmann P, Stein R, Schmid RA<br /> (2004), "Video-assisted thoracoscopic surgery of mediastinal<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO bronchogenic cysts in adults: A single-center experience". Ann<br /> 1. Fievet L, D'Journo XB, Guys JM, Thomas PA, Lagausie DP Thorac Surg, 78, pp. 987-991.<br /> (2012), "Bronchogenic cyst: best time for surgery?". Ann Thorac<br /> Surg, 94, (5), pp. 1695-1699.<br /> 2. Giacomo DT, Diso D, Anile M, Venuta F, Rolla M, Ricella C, Ngày nhận bài báo: 03/08/2016<br /> Coloni GF (2009), "thoracoscopic resection of mediastinal<br /> bronchogenic cysts in adults". European Journal of Cardio-thoracic Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2016<br /> Surgery 36, pp. 357-359. Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016<br /> 3. Hidir EM, Sevval E, Murat S and Okan S (2011), "Primary<br /> Mediastinal Cysts Clinical Evaluation and Surgical Results of<br /> 32 Cases". Tex Heart Inst J. , pp. 38(4): 371–374.<br /> 4. Panchanatheeswaran K, Dutta R, Singh KI, Kumar A (2012),<br /> "Eleven-year experience in thoracoscopic excision of<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 109<br />