Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

LÂM THANH HẢI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO

DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI

BẰNG KỸ THUẬT HAI BÓ TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN CHIẾN

THÁI NGUYÊN – 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới

sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn TS. Trần Chiến, các số liệu và thông tin trong

nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận

và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu, công trình này không trùng lặp với bất

kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố.

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2020

Học viên

Lâm Thanh Hải

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng Đào

tạo và các Thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã

tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình

bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã quan tâm và tạo điêu kiện cho tôi trong

suốt thời gian học tập và hoàn thiện luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt

nghiệp đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn tốt nghiệp của

tôi.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tôi TS Trần

Chiến – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến thức lẫn

kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với sự quan tâm, chăm sóc,

động viên tinh thần của gia đình. Xin cảm ơn những người thân, những người

bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có

được ngày hôm nay.

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2020

Học viên

Lâm Thanh Hải

CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

CT-3D : Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D

DC : Dây chằng

DCBN : Dây chằng bên ngoài

DCBT : Dây chằng bên trong

DCCS : Dây chằng chéo sau

DCCT : Dây chằng chéo trước

LCN : Lồi cầu ngoài

MRI : Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

PT : Phẫu thuật

RER : Bờ Retroeminence ridge

SN, PL : Sau ngoài

TT, AM : Trước trong

XQ : Chụp X-quang

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................. 3

1.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối ................................................. 3

1.1.1. Phôi thai học ............................................................................................ 3

1.1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành .......................... 4

1.2. Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kĩ thuật hai bó ............... 11

1.2.1. Trên thế giới .......................................................................................... 11

1.2.2. Tại Việt Nam ......................................................................................... 12

1.2.3. Kết quả so sánh giữa 1 bó và 2 bó của một số tác giả trong cùng

thời điểm .......................................................................................................... 12

1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây

chằng theo kĩ thuật 2 bó .................................................................................. 13

1.3.1. Nhiễm trùng sau phẫu thuật .................................................................. 13

1.3.2. Tuổi bệnh nhân ..................................................................................... 14

1.3.3. Nguyên nhân chấn thương và tổn thương kèm theo ............................. 15

1.3.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật ............................. 15

1.3.5. Hạn chế gấp duỗi gối, cứng khớp gối sau phẫu thuật: .......................... 16

1.3.6. Lỏng gối, khớp gối mất vững: ............................................................... 16

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 18

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 18

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 18

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 18

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 19

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 19

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 19

2.4. Các biến số trong nghiên cứu ................................................................... 19

2.4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật .................................................................. 19

2.4.2. Đánh giá yếu tố ảnh hưởng ................................................................... 21

2.5. Các kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu .................................................... 22

2.5.1. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước .................................................... 22

2.5.2. Kỹ thuật phẫu thuật ............................................................................... 27

2.5.3. Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật ........................................ 33

2.6. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 35

2.6.1. Phương pháp thu thấp số liệu ................................................................ 35

2.6.2. Phương pháp xử lí số liệu ..................................................................... 36

2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 36

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................... 37

3.1.1. Tuổi ....................................................................................................... 37

3.1.2. Phân bố chân bị tổn thương................................................................... 38

3.1.3. Nguyên nhân và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật 38

3.1.4. Các nghiệm pháp lâm sàng ................................................................... 39

3.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 44

3.2.1. Kết quả gần............................................................................................ 44

3.2.2. Kết quả xa.............................................................................................. 45

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật ...................................... 48

Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 53

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................. 53

4.1.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 53

4.1.2. Đặc điểm tổn thương ............................................................................. 54

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 56

4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 58

4.2.1 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật .................................................. 58

4.2.2 Đặc điểm về kích thước mảnh ghép ....................................................... 59

4.2.3. Phương tiện và kĩ thuật đánh giá mức độ lỏng gối ............................... 60

4.2.4. Đánh giá chức năng của khớp gối chúng tôi dựa vào thang điểm Lysholm .. 63

KẾT LUẬN .................................................................................................... 68

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 70

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN

ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ ...........................................................................

BỆNH ÁN MINH HỌA ....................................................................................

DANH SÁCH BỆNH NHÂN ...........................................................................

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 37

Bảng 3.2. Phân bố theo nguyên nhân và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi

phẫu thuật ........................................................................................ 38

Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng của khớp gối bị tổn thương .......................... 39

Bảng 3.4. Hoàn cảnh xuất hiện các triệu chứng cơ năng ................................ 40

Bảng 3.5. Nghiệm pháp Lachman .................................................................. 40

Bảng 3.6. Nghiệm pháp Pivot-shift ................................................................ 41

Bảng 3.7. Nghiệm pháp ngăn kéo trước ........................................................ 41

Bảng 3.8. Bảng đánh giá theo IKDC trước phẫu thuật ................................... 42

Bảng 3.9. Các tổn thương kết hợp với đứt DCCT .......................................... 42

Bảng 3.10. Đường kính của mảnh ghép trước trong ....................................... 43

Bảng 3.11. Đường kính của mảnh ghép sau ngoài ......................................... 43

Bảng 3.12. Thời gian bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật .............................. 44

Bảng 3.13. Đánh giá Lysholm sau phẫu thuật ................................................ 44

Bảng 3.14. Kết quả phục độ vững chắc khớp gối sau phẫu thuật theo IKDC 45

Bảng 3.15. Thời gian bệnh nhân theo dõi trên 06 tháng ................................. 45

Bảng 3.16. Đánh giá Lysholm sau phẫu thuật trên 6 tháng ............................ 46

Bảng 3.17. Kết quả phục hồi độ vững chắc khớp gối sau phẫu thuật theo IKDC

......................................................................................................... 46

Bảng 3.18. Thời gian chơi lại thể thao, hoạt động gắng sức........................... 47

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian chơi lại thể thao sau phẫu

thuật ................................................................................................. 48

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và độ vững chắc phớp gối

sau phẫu thuật (IKDC gần) ............................................................. 49

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và chức năng khớp gối sau

phẫu thuật (Lysholm gần) ............................................................... 49

Bảng 3.22. Mối liên hệ giữa chức năng khớp gối (Lysholm gần) sau phẫu thuật

và chức năng khớp gối trên 6 tháng ................................................ 49

Bảng 3.23. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép trước trong và kết quả

Lysholm gần .................................................................................... 50

Bảng 3.24. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép sau ngoài và kết quả

Lysholm gần .................................................................................... 50

Bảng 3.25. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép trước trong và kết quả

IKDC gần ........................................................................................ 51

Bảng 3.26. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép sau ngoài và kết quả IKDC

gần ................................................................................................... 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

A. Hình cắt dọc DCCT bào thai, mũi tên chỉ hai bó TT(AM) và SN(PL). . 3

B. Hình ảnh DCCT 20 tuần với hai bó TT(AM) và SN(PL) ........................... 3

Hình 1.2: Vị trí DCCT trong hố gian lồi cầu .................................................... 4

Hình 1.3: Biến đổi của DCCT khi gấp 900 và duỗi gối .................................... 5

Hình 1.4: Các hình thái vị trí bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT trong đó

bó TT màu đỏ, bó SN màu xanh ....................................................... 6

Hình 1.5: Đường Bifurcate rigde (Mũi tên trắng) và đường Resident’s ridge

(Mũi tên đen dài) ............................................................................... 7

Hình 1.6: Tương quan giữa hai bó TT và SN trên phim Xquang lồi cầu đùi ... 8

Hình 1.7: Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g) ............................................. 8

Hình 1.8: Hình minh họa vị trí tâm bó trước trong (điểm e) và tâm bó sau ngoài

(điểm f) trên đường Amis-Jakob. ...................................................... 9

Hình 2.1. Khám nghiệm pháp Lachman. ........................................................ 23

Hình 2.2. Nghiệm pháp Pivot shift ................................................................. 24

Hình 2.3: Nghiệm pháp ngăn kéo trước .......................................................... 24

Hình 2.4: Hình ảnh DCCT bình thường ......................................................... 26

Hình 2.5: Hình ảnh DCCT đứt ........................................................................ 26

Hình 2.6: Bộ định vị khoan đường hầm đùi và mâm chày ............................. 28

Hình 2.7: Tư thế chân bệnh nhân trong phẫu thuật ........................................ 29

Hình 2.8: Đường phẫu thuật nội soi khớp ...................................................... 29

Hình 2.10: Mảnh gân sau khi khâu ................................................................. 31

Hình 2.11: Khoan đường hầm đùi bó trước trong và sau ngoài ..................... 31

Hình 2.12: Định vị khoa mâm chày ................................................................ 32

Hình 2.13: Luồn và cố định mảnh ghép .......................................................... 32

Hình 2.14: Hình ảnh dây chằng sau tái tạo ..................................................... 33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố chân bị tổn thương ........................................................ 38

Biểu đồ 3.2: Minh họa sự thay đổi điểm Lysholm trung bình trước và sau phẫu

thuật ................................................................................................................. 47

Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi phân loại IKDC trước và sau phẫu thuật ................ 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đứt dây chằng chéo trước khớp gối là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân

chấn thương kín khớp gối, phổ biến ở các vận động viên thể thao và do tai nạn

giao thông. Theo nghiên cứu năm 2014 tại Hoa Kì cứ 100.000 người thì có 35

người đứt dây chằng chéo trước [28], [25] và số lượng bệnh nhân mắc mới hàng

năm là 100.000-175.000 trường hợp [54]. Tổn thương dây chằng chéo trước

gây mất vững khớp gối, đi lại khó khăn, làm giảm khả năng lao động cũng như

các hoạt động thể thao của bệnh nhân [36]. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ

gây ra các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, vỡ sụn khớp, gây thoái hoá

khớp sớm [11].

Việc phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối là phương pháp hiệu

quả nhất để khôi phục lại độ vững và chức năng của khớp gối [11], [36]. Trước

đây việc tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kĩ thuật một bó được tiến

hành khá rộng rãi, tuy nhiên theo một vài báo cáo gần đây chỉ có khoảng 60%

số bệnh nhân sau phẫu thuật khôi phục lại độ vững chắc và chức năng bình

thường [36], [59], [60]. Dựa trên những hiểu biết sau này về giải phẫu của dây

chằng chéo trước, các tác giả đồng ý với quan điểm dây chằng chéo trước chia

làm hai bó là bó trước trong và bó sau ngoài [6]. Ngày nay việc phẫu thuật tái

tạo cả hai bó hay chỉ một bó của dây chằng chéo trước còn nhiều quan điểm

khác nhau được đưa ra bàn luận [34]. Tuy nhiên, việc khôi phục lại vận động

ban đầu của khớp gối vẫn là ưu tiên hàng đầu của các phẫu thuật viên.

Theo xu thế phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối trên thế giới nói

chung và Việt Nam nói riêng nhiều phẫu thuật viên đã tiến hành kỹ thuật tái tạo

dây chằng chéo trước hai bó với mục tiêu phục hồi dây chằng mới gần giống

với cấu trúc giải phẫu bình thường của dây chằng chéo trước kết quả bước đầu

đều cho thấy kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó khôi phục lại độ vững

chắc của khớp gối tốt hơn kỹ thuật tái tạo một bó, đặc biệt là động tác xoay

[51].

Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã bắt đầu triển khai phẫu thuật

nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối từ năm 2013 tới nay với rất nhiều

kĩ thuật trong đó có kĩ thuật hai bó. Nhằm mục đích khôi phục giải phẫu khớp

gối cũng như nâng cao chất lượng điều trị cho những bệnh nhân tổn thương dây

chằng chéo trước khớp gối, tôi tiến hành đề tài: “ Kết quả phẫu thuật nội soi

tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó tại bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp

gối bằng kĩ thuật hai bó tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ năm 1/2015

đến năm 6/2020.

2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi

tái tạo dây chằng theo kĩ thuật 2 bó.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối

1.1.1. Phôi thai học

Dây chằng chéo trước hình thành vào tuần thứ 8 của thời kỳ bào thai, bắt

đầu phát triển từ tuần thứ 9, và từ tuần thứ 20 dây chằng chéo trước khớp gối

đã có cấu trúc giải phẫu tương tự ở người trưởng thành [8], [1].

Hình 1. 2: A. Hình cắt dọc DCCT bào thai, mũi tên chỉ hai bó TT(AM) và

SN(PL). B. Hình ảnh DCCT 20 tuần với hai bó TT(AM) và SN(PL) [8].

Cấu tạo đại thể: Dây chằng chéo trước đã được bao phủ bởi màng hoạt

dịch và có cấu trúc 2 bó là bó trước trong (TT) và bó sau ngoài (SN) như ở

người trưởng thành.

Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu xương đùi: Khớp gối bào thai, vị trí

bám của DCCT vào lồi cầu xương đùi cũng tương tự như ở người trưởng thành,

đó là phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi. Diện bám có hình bầu

dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang khi gối ở tư thế gấp. Tại mâm

chày, bó trước trong (TT) của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám của sừng

trước sụn chêm trong (SCT) và mở rộng ra sừng trước sụn chêm ngoài còn bó

sau ngoài (SN) nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài (SCN), phía

sau và ngoài so với bó trước trong.

1.1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành

1.1.2.1. Vị trí

DCCT nằm hoàn toàn trong hố gian lồi cầu của đầu dưới xương đùi và vì

thế không tiếp xúc với bao khớp. Nó được bao quanh bởi lớp mô liên kết, từ đó

có mạch máu cung cấp cho DCCT, xuất phát từ động mạch gối giữa. Diện tích

bám vào xương chày và xương đùi rộng nên các thớ sợi có chiều dài khác nhau

khi đi từ xương chày đến xương đùi [1]. DCCT nhận những nhánh thần kinh

đến từ thần kinh chầy (là nhánh khớp sau của thần kinh chầy). Các nhánh này

đi cùng các mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ

thể Golgi và một lượng nhỏ thụ thể cảm giác đau [8], [9].

Hình 1.3: Vị trí DCCT trong hố gian lồi cầu [57].

1.1.2.2. Kích thước của dây chằng chéo trước

Chiều dài trung bình của DCCT là 38mm, và bề rộng là 11mm [9].

Điểm qua các nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy chiều dài

trung bình của DCCT trong các nghiên cứu có sự chênh lệch nhau giữa các

nghiên cứu trên phẫu tích xác và nghiên cứu trên hình ảnh học [9].

Girgis và cộng sự đã chia DCCT thành 2 bó: bó trước trong nhỏ hơn và bó

sau ngoài lớn hơn. Cách chia này đã được chấp nhận dựa trên những hiểu biết sau

này về chức năng của DCCT [6].

1.1.2.3. Sự phân bó của dây chằng chéo trước

Anikar Chhabra và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên tử thi cũng thấy rằng

DCCT chia ra hai bó là bó trước trong và sau ngoài [18].

Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 900, bó trước trong sẽ căng dần và

bó sau ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi khớp gối duỗi các bó sợi trước

trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng tích cực giữ cho xương

chày không bị trượt ra trước. Ngược lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trước trong

căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng. Như vậy, khi khớp gối vận động, các bó

sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau. Điều này giải thích tại sao trong

chấn thương có những trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây

chằng chéo trước [18], [43], [58].

1.1.2.4. Chức năng của dây chằng chéo trước

Theo Girgis F.G., Marshall J.L DCCT có các chức năng chính sau [11]:

Hình 1.4: Biến đổi của DCCT khi gấp 900 và duỗi gối [11]

- Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Chức năng

này là quan trọng nhất.

- Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối

cùng với sự phối hợp của DCBN và DCCS.

- Phối hợp cùng với bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn sự chuyển động ra

ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.

- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi

gối khi phối hợp với DCBN, DCBT và DCCS.

- Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầu

đùi và hai sụn chêm.

- Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng

khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không

duỗi quá mức.

- Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát

chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi

đồng thời giữ chặt hai mặt khớp.

Kích thước diện bám xương đùi rất khác nhau ở các nghiên cứu trước đây

[49], [22].

Nhìn chung diện bám của dây chằng chéo trước tại lồi cầu ngoài xương đùi có

hình bán nguyệt. Đường kính dài là 17,4 mm và đường kính ngắn là 8 mm [9], [11].

1.1.2.5. Giải phẫu điểm bám DCCT vào lồi cầu xương đùi

Hình 1.5: Các hình thái vị trí bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT

trong đó bó TT màu đỏ, bó SN màu xanh [9]

Có 2 mốc giải phẫu quan trọng: Gờ liên lồi cầu ngoài (Resident’s ridge)

là giới hạn phía trước của điểm bám DCCT và gờ liên bó (Bifurcate rigde) chạy

vuông góc với gờ liên lồi cầu ngoài và phân chia ranh giới 2 bó TT và SN [9],

[22], [52].

Hình 1.6: Đường Bifurcate rigde (Mũi tên trắng) và đường Resident’s ridge

(Mũi tên đen dài) [52].

Tương quan vị trí bám của 2 bó DCCT: Khi gấp gối bó trước trong nằm

cao hơn và sau hơn so với bó sau ngoài, khoảng cách từ trung tâm của bó trước

trong đến đường liên lồi cầu vào khoảng 5-6mm. Trên mặt phẳng đứng ngang,

vị trí trung tâm của bó trước trong tương ứng khoảng 10h30 (đối với bên phải)

và 1h30 (đối với bên trái) [55], [29]. Bó sau ngoài nằm phía trước và dưới so

với bó trước trong, khoảng cách từ trung tâm của bó sau ngoài đến bờ sụn phía

dưới của lồi cầu ngoài xương đùi là khoảng 3mm. Trên mặt phẳng đứng ngang, vị

trí của bó sau ngoài tương ứng là 9h (đối với bên phải) và 3h (đối với bên trái).

Khoảng cách trung tâm của 2 bó vào khoảng 8-10mm [9], [38].

Xác định vị trí tương quan giữa các bó trên phim XQ thường qui và trên

CT 3D dựa trên đường Blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm. Đường

Blumensaat là hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim XQ gối

nghiêng giới hạn bởi 2 điểm: điểm phía sau là điểm gặp nhau của đường này

với bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía trước là điểm gặp nhau của đường này với bờ dưới

của lồi cầu đùi. Tâm của bó trước trong bằng 26,4% chiều dài đường Blumensaat và

tâm của bó sau ngoài chiếm khoảng 32,4% tính từ điểm phía sau của đường này [1],

[9], [21], [16].

Hình 1.7: Tương quan giữa hai bó TT và SN trên phim Xquang lồi cầu đùi [7].

1.1.2.6. Giải phẫu điểm bám dây chằng chéo trước vào mâm chày

Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước mâm chày 10-14mm,

kéo dài vào phía trong và nằm phía trong gai chày ngoài, cách bờ trước của

DCCS khoảng 6-7mm [7]. Chiều rộng diện bám xấp xỉ 11mm (từ 8-12mm), dài

theo hướng trước sau khoảng 17mm (từ 14-21mm) [9], [7].

- Tương tự ở lồi cầu đùi, ở mâm chày có 1 mốc giải phẫu được mô tả và

có vai trò định hướng khi thực hiện phẫu thuật nội soi, đó là “ Retroeminence

ridge” (viết tắt là RER). Gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS vào

mâm chày [11], [7].

Hình 1.8: Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g), a là điểm bờ trước

diện bám,b là điểm bờ sau diện bám, c là điểm bờ ngoài diện bám, d là điểm

bờ sau diện bám, e là tâm bó trước trong, f là tâm bó sau ngoài, h là bờ sau

mâm chày, i là bờ trước mâm chày, I bờ ngoài mâm chày, m là bờ trong

mâm chày [8].

Trong tương quan hai bó thì bó trước trong nằm phía trước bó sau ngoài.

Tâm của bó trước trong cách bờ trước của mâm chày 13-17mm và thẳng hàng

với bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài. Khoảng cách từ tâm của bó trước trong

đến gờ RER là 17,5mm và khoảng cách của tâm bó trước trong tới tâm của bó

sau ngoài là 8,4mm. Khoảng cách từ tâm của bó sau tới bờ trước của mâm chày

là 20-25mm. Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER khoảng 7,5mm,

nhỏ nhất là 2,2mm, trung bình là 5,59mm [11], [16].

Vị trí chỗ bám DCCT vào mâm chày trên XQ quy ước được xác định

dựa trên đường Amis Jacob. Đường này là đường kẻ từ điểm sau nhất của mâm

chày ngoài và song song với mặt mâm chày. Khoảng cách từ bờ trước của

đường Amis Jacob đến tâm của bó trước trong chiếm 36% chiều dài đường

Amis Jacob và tâm của bó sau ngoài chiếm 52% chiều dài của đường này [11],

[7], [16].

Hình 1.9: Hình minh họa vị trí tâm bó trước trong (điểm e) và tâm bó

sau ngoài (điểm f) trên đường Amis-Jakob [5], [8].

1.1.2.7. Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

Khả năng chịu tác động của lực căng dãn: Lực căng tối đa làm đứt dây chằng, lực

căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường [11].

Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái

như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu. Johnson cho thấy DCCT có khả năng

giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằng nguyên thủy. Nếu lực

tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả năng trở lại nguyên trạng

ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây chằng bị giãn không hồi phục

[11].

Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng của dây

chằng. Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới

2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm. Dây chằng chéo trước

nhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳ

ngưng lại, lực đề kháng của hệ thống xương - dây chằng - xương giảm dưới

tác động giảm của lực có chu kỳ. Vì vậy dây chằng dễ bị đứt trong trường hợp

động tác lặp đi lặp lại nhiều lần [11].

Hai bó dây chằng chéo trước có hướng và độ căng khác nhau trong suốt

biên độ vận động của gối. Bó trước trong thường căng hơn khi gối gấp và bó

sau ngoài thì thường căng hơn khi gối duỗi. Mỗi 1 bó có chức năng khác nhau,

bó trước trong đóng vai trò chủ yếu để giữ gối vững theo hướng trước sau, bó

sau ngoài đóng vai trò nhiều hơn trong đảm bảo độ vững xoay [11].

1.1.2.8. Quá trình biến đổi dây chằng thực thụ

Quá trình lành mảnh ghép trong đường hầm xương được hình thành bằng

những liên kết sinh học bao gồm các sợi collagen và các tế bào xương tân tạo

ở thành đường hầm (gọi là các sợi Sharpey). Grana và Pinczewski cho rằng

liên kết sinh học này được hình thành vào thời điểm 4 đến 6 tuần sau phẫu thuật

và đảm bảo chắc chắn sau phẫu thuật 6 đến 8 tháng [10].

Giai đoạn hoại tử vô mạch của mảnh ghép, các tế bào sợi dần dần bị biến

mất. (Giai đoạn này diễn ra trong 2 - 3 tuần đầu sau phẫu thuật).

Giai đoạn xuất hiện các mạch máu tân tạo tại mảnh ghép. Giai đoạn này

diễn ra sau phẫu thuật từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8.

Giai đoạn tái cấu trúc, mảnh ghép biến đổi dần để có cấu trúc gần giống

với cấu trúc của DCCT, các tế bào sợi bắt đầu xuất hiện trở lại, đặc biệt xuất

hiện các sợi collagen, diễn ra sau phẫu thuật từ 12 - 24 tuần.

Giai đoạn biệt hoá cấu trúc của mảnh ghép, mảnh ghép trở nên đàn hồi

hơn, cấu trúc gân dần dần biến đổi thành cấu trúc của dây chằng. Song song

với quá trình biến đổi về mô học thì những đặc tính cơ học của dây chằng mới

cũng được hoàn thiện dần, diễn ra rất chậm, từ 1 - 3 năm .

1.2. Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kĩ thuật hai bó

1.2.1. Trên thế giới

Nhiều kỹ thuật tái tạo 2 bó DCCT đã được đưa ra để khôi phục lại giải

phẫu và độ vững của khớp gối. Các kỹ thuật này khác nhau về chất liệu của

mảnh ghép, phương pháp cố định, số lượng và kỹ thuật tạo đường hầm chứa

mảnh ghép.

Năm 1983 Mott đầu tiên mô tả phương pháp tái tạo DCCT 2 bó với 2

đường hầm đùi và 2 đường hầm chày [33], [39].

Năm 1987 Zaricznyj báo cáo kết quả lâm sàng tái tạo DCCT 2 bó bằng

cách gấp đôi cơ bán gân với 2 đường hầm chày và 1 đường hầm đùi, 14 bệnh

nhân được phẫu thuật, tất cả được kiểm tra thấy nghiệm pháp Pivot shift âm

tính sau phẫu thuật và 12 bệnh nhân có kết quả tuyệt vời sau 2 năm theo

dõi [33].

Một tác giả người Mỹ đi đầu và cổ vũ cho phương pháp tái tạo DCCT 2

bó là Freddie H. Fu. Trong năm 2004 đã phẫu thuật cho 108 người (55 một bó

và 53 hai bó) để so sánh. Sau phẫu thuật độ vững của khớp gối được đánh giá

bằng nghiệm pháp Lachman, nghiệm pháp Pivot Shift, đo độ trượt ra trước của

mâm chày bằng máy KT- 2000 và đánh giá theo thang điểm IKDC. Sau 2 năm

theo dõi với 100 trường hợp phẫu thuật lần đầu có 62% bệnh nhân có nghiệm

pháp Lachman bình thường và 30% gần bình thường, 90% bệnh nhân có

nghiệm pháp Pivot Shift bình thường và 6% gần bình thường [25].

1.2.2. Tại Việt Nam

Năm 2012, Tăng Hà Nam Anh và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật

nội soi tái tạo DCCT dạng hai bó cho 24 trường hợp, thời gian theo dõi trung

bình 10,4 tháng, tỷ lệ tốt và rất tốt trên 90% [11].

Năm 2013 Phạm Ngọc Trưởng báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo

dây chằng chéo trước khớp gối kỹ thuật hai bó bốn đường hầm tại bệnh viện

198- Bộ công an cho tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 92,6% [10].

Năm 2016 Lê Mạnh Sơn trình bày kết quả nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật

nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon

tự thân rất tốt và không có bệnh nhân nào đạt kết quả kém [8].

Năm 2018, Trần Hoàng Tùng nghiên cứu tái tạo hai bó DCCT sử dụng

gân bánh chè đồng loại. Tác giả nghiên cứu 36 trường hợp bị tổn thương DCCT

được tái tạo bằng sử dụng gân bánh chè đồng loại bằng kĩ thuật hai bó, tỷ lệ tốt

sau phẫu thuật đạt đến 94,5 % [11].

Tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bắt

đầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối từ năm 2013 với rất nhiều kĩ

thuật trong đó có kĩ thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng hai bó mang lại kết

quả tốt trong phục hồi chức năng cũng như độ vững chắc của khớp gối.

1.2.3. Kết quả so sánh giữa 1 bó và 2 bó của một số tác giả trong cùng

thời điểm

IKDC Lysholm

Tác giả

Thời gian theo dõi Kĩ thuật/Số BN Sau phẫu thuật Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật

1 bó/ 30 68 92 56.7% A 43,3% B Trước phẫu thuật 96,7% C 3,3% D

14 tháng Jarvela [31] 2 bó/ 30 67 89 36,7% A 46,7% B 16,6% C 3.3% B 90% C 6.7% D

1 bó/ 30 62,1 94,2 52,4% A 47,6% B

6 năm Adravanti [12] 2 bó/ 30 59,6 96,4 50,6% A 49,4% B

1 bó / 30 42,4 93,3 66,7 % A 33,3 % D 46,4% B 53,6%C 27,6% B 62,1% C 10,3% D 73,3% C 26,7% D 3 năm Gobbi [26] 2 bó / 30 40,4 92,8 70% A 30 % B 66,7% C 33,3 % D

Theo tác giả Jarvela theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng

cả 2 kĩ thuật 1 bó bà 2 bó sau 14 tháng nhận thấy rằng chức năng khớp gối theo

tháng điểm Lysholm ở kĩ thuật 1 bó có phần tốt hơn 92 điểm trong khi đó ở kĩ

thuật hai bó là 89 điểm. Cũng cho kết quả tương tự trong báo cáo của Gobbi

trên 30 bệnh nhân mỗi nhóm sau 3 năm theo dõi điểm Lysholm 1 bó và 2 bó là

93,3/92,8. Tuy nhiên trong cả 2 nghiên cứu độ vững chắc khớp gối theo thang

điểm IKDC của phương pháp 2 bó đều mang lại kết quả tốt hơn một bó.

Trong nghiên cứu của Adravanti theo dõi thời gian dài nhất là 6 năm với

cùng số lượng bệnh nhân (30 BN) thấy rằng cả về chức năng khướp gối và độ

vững chắc khớp gối của phương pháp hai bó đều tốt hơn kĩ thuật 1 bó.

1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây

chằng theo kĩ thuật 2 bó

1.3.1. Nhiễm trùng sau phẫu thuật

Đây là một biến chứng nặng sau phẫu thuật khớp gối tuy nhiên ngày nay

với công tác vô khuẩn ngày càng chặt chẽ tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật chỉ

0,14-1,8% rất khó để kết luận nguyên nhân gây ra nhiễm trùng, làm mất niềm

tin của bệnh nhân vào điều trị [41]. Trên thực tế gặp bệnh nhân nhiễm trùng su

phẫu thuật khớp gối việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn, việc điều trị nội khoa

mang lại kết quả hạn chế. Vì thế, cần xem xét tới phương án phẫu thuật lại cho

bệnh nhân sau phẫu thuật lần đầu khoảng 3 tháng.

1.3.2. Tuổi bệnh nhân

Theo một nghiên cứu tại Mỹ hơn 80% người trên 55 tuổi có biểu hiện

thoái hóa khớp trên phim chụp Xquang, trong đó có 10-20% số người có triệu

chứng hạn chế vận động. Đặc biệt hiện nay bệnh thoái hóa khớp gối rất hay gặp

và có diễn biến xấu đi theo sự tăng lên của tuổi [4]. Ngoài ra, ở các bệnh nhân

tuổi cao còn kèm theo tình trạng loãng xương theo một số dự đoán đến năm

2020, hơn 14 triệu đối tượng trên 50 tuổi có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh loãng

xương và 47 triệu người khác có thể có khối lượng xương thấp [2]. Từ khoảng

40-50 tuổi bắt đầu xuất hiện các biểu hiện của bệnh, tuy nhiên bệnh ở mức độ

nhẹ không ảnh hưởng quá nhiều tới sinh hoạt nên thương ít được xem trọng đặc

biệt ở những người có sức khỏe tương dối tốt hoặc người lao động chân tay [4].

Do đó việc phát hiện sớm bệnh và điều trị thoái hóa rất khó. Đối với các bệnh

nhân nằm trong độ tuổi nguy cơ trên 40 tuổi, nếu có chấn thương khớp gối và

ảnh hưởng tới dây chằng thì ngoài việc thăm khám dây chằng các bác sĩ cần

thận trọng làm thêm các xét nghiệm kiểm tra tình trạng sụn khớp, mật độ xương

và đặc biệt cân nhắc tái tạo dây chằng khớp gối với các bệnh nhân trên 55 tuổi

bởi nếu kèm theo tình trạng thoái hóa khớp việc tái tạo dây chằng dễ thất bại

do việc sưng nề khớp gối có thể kéo dài và việc hạn chế vận động sau phẫu

thuật là nguyên nhân gây cứng khớp, ngoài ra việc lành dây chằng mới tái tạo

cũng bị ảnh hưởng dễ lỏng lại khớp gối sau phẫu thuật.

Ngược lại, ở các bệnh nhân nhỏ tuổi dưới 20 tuổi nằm trong độ tuổi phát

triển cơ xương trong quá trình phẫu thuật việc khoan đường hầm các các đầu

xương ít nhiều gây ảnh hưởng tới sụn tăng trưởng có thể làm mất cân đối trong

phát triển bình thường đây cũng là nguyên nhân thường thấy gây thất bại trong

phẫu thuật tái tạo dây chằng [30].

1.3.3. Nguyên nhân chấn thương và tổn thương kèm theo

Có rất nhiều nguyên nhân chấn thương gây khớp gối làm đứt dây chằng

chéo trước tuy nhiên tùy từng nguyên nhân khác nhau mà mức độ tổn thương

khớp gối cũng khác nhau, như tổn thương trong chơi thể thao thường là đứt dây

chằng đơn thuần hoặc rách sụn chêm làm bệnh nhân cảm giác bất thường khớp

gối ngay sau đó và việc khám điều trị cũng sớm hơn. Theo báo cáo của Matthias

J Feucht có từ 55-65% rách sụn chêm ở các bệnh nhân đứt DCCT khớp gối,

việc phẫu thuật cắt sụn chêm cũng gây ảnh hưởng nhất định tới độ vững chắc

của khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT [23].

Trong một vài nghiên cứu gần đây trong quá trình chân thương khớp gối

đứt DCCT xảy ra tình trạng phù tủy xương tại lồi cầu đùi và mâm chày ngay

gần vị trí bám của dây chằng tỉ lệ xảy ra dao động khoảng 8%-98% gây ảnh

hưởng rất lớn tới quá trình biệt hóa liền dây chằng tại vị trí bám [24].

Ngoài ra, so với đứt DCCT đơn thuần thì việc có tổn thương kèm theo

cũng gây ra các triệu chứng lâm sàng điển hình hơn và làm kép dài thời gian

điều trị cả trước và sau phãu thuật như sưng nề, tràn dịch khớp gối, kẹt khớp

nếu rách sụn chêm dạng quai xô, hay nặng nề hơn là thoái hóa hoặc tổn thương

sụn khớp nếu không điều trị sớm.

1.3.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật

Thời gian kể từ khi bệnh nhân gặp chấn thương tới khi phẫu thuật cũng

quyết định rất lớn tới kết quả phẫu thuật. Tình trạng chấn thương gối kéo dài

nguy cơ xảy ra biến chứng kèm theo như: rách sụn chêm, thoái hóa khớp.. Do

việc hạn chế vận động chân tổn thương lâu ngày khiến cho sức căng cơ tứ đầu

càng yếu, cơ càng teo nhẽo, khả năng phục hồi chức năng vận động sau phẫu

thuật càng khó khăn. Các tác giả cũng chủ trương phẫu thuật sớm, V.M.F

Jackson và cộng sự (2008) cho rằng nên tiến hành phẫu thuật vào tuần 2-3 sau

chấn thương, khi mà tổn thương của bao khớp đã liền. William M. Wind (2004)

phẫu thuật sớm cho những bệnh nhân tổn thương DCCS độ III [3]. Tuy nhiên

không nên phẫu thuật ngay sau khi tổn thương do khớp gối còn sưng nề gấp

duỗi khó ảnh hưởng tới việc khám, dễ bỏ sót tổn thương. Ngoài ra, tình trạng

phù nề xung huyết xung quanh và trong khớp gối làm tăng nguy cơ chảy máu

và nhiễm trùng sau phẫu thuật [3].

Ngày nay với trang thiết bị hiện đại, dụng cụ phẫu thuật đầy đủ việc cầm

máu trong phẫu thuật không còn là vấn đề đáng lo ngại, kiểm soát nhiễm khuẩn

được đảm bảo tốt hơn vì thế nên nên phẫu thuật sớm khôi phục vận động cho

bệnh nhân là cần thiết và cũng hạn chế những tổn thương thứ phát không đáng

có.

1.3.5. Hạn chế gấp duỗi gối, cứng khớp gối sau phẫu thuật:

Đây là một biến chứng vô cùng đáng sợ sau phẫu thuật tái tạo dây chằng

chéo trước. Theo Jorge Manrique tỉ lệ cứng khớp gặp khoảng 1,3-5,3% tuy

nhiên nó lại gây ra những tàn tật nghiêm trọng và rất khó khắc phục mặt khác

còn làm mất niềm tin của bệnh nhân vào phẫu thuật viên [35].

Cứng khớp ngay sau chấn thương được coi là cứng khớp cấp tính, cứng

khớp sau phẫu thuật 03 tuần là cứng khớp mạn tính nếu không được phục hồi

chức năng tốt sẽ gây ra đông đặc khớp làm mất chức năng khớp gối đánh dấu

sự thất bại của cuộc phẫu thuật [27].

Thực tế hiện nay ngay sau phẫu thuật bệnh nhân thường được chỉ định

phối hợp tập phục hồi chức năng theo liệu trình do đó hạn chế tối đa hiện tượng

cứng khớp.

1.3.6. Lỏng gối, khớp gối mất vững:

Sau phẫu thuật một số bệnh nhân vẫn có cảm giác lỏng gối, theo một số

nghiên cứu gần đây chỉ có khoảng 65-70% khớp gối trở lại bình thường sau

phẫu thuật tái tạo dây chằng, có 31,8% bệnh nhân gặp tình trạng lỏng

khớp [14].

Lỏng gối phụ thuộc vào nhiều nguyên nhân trong đó lỗi kỹ thuật là nguyên

nhân phổ biến của mất vững khớp gối sau phẫu thuật. Có nhiều yếu tố gây nên

lỗi kĩ phụ thuộc vào loại kĩ thuật áp dụng như dây chằng một bó hay hai bó,

khoan 2 hay 4 đường hầm [14].

Trái ngược với cứng khớp gối thì lỏng khớp sảy ra nhiều ra hơn tuy nhiên

dễ khắc phục hơn, trường hợp bệnh nhân có nhu cầu vận động cao cần phẫu

thuật lại tăng cường dây chằng cũ, trường hợp lỏng gối nhiều phải phẫu thuật

tái tạo lại dây chằng. Thông thường phẫu thuật lại mang kết quả tốt tuy nhiên

do kéo dài thời gian điều trị làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống bệnh nhân

đoặc biệt là niêm tin của bệnh nhân vào thầy thuốc.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 32 bệnh nhân được chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước và được

điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối bằng kĩ thuật hai bó tại

bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 1/2015 đến 6/2020

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chọn 32 bệnh nhân được phẫu thuật đứt DCCT tại bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên.

- Tuổi: Nằm trong độ tuổi lao động từ 18 đến 55, có nhu cầu vận động thể

lực và tập luyện thể dục thể thao, không có biểu hiện thưa loãng xương, không

có thoái hóa khớp gối trên lâm sàng và Xquang.

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đứt DCCT dựa vào các triệu chứng

lâm sàng so sánh với chân lành và cận lâm sàng ( chụp Xquang, MRI) chân bị

tổn thương.

- Bệnh án có đầy đủ dữ liệu đáp ứng các chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Tổn thương nhiều dây chằng: dây chằng chéo sau, dây chằng bên kết hợp.

- Có tổn thương cũ của phần xương lồi cầu, xương mâm chày, mặt sụn khớp.

- Trong phẫu thuật xác định kích thước diện bám dây chằng chéo trước tại

mâm chày < 14mm, tại lồi cầu đùi < 14mm hoặc độ rộng hố liên lồi cầu <14mm.

- Đứt DCCT 2 bên khớp gối.

- Mắc các bệnh lí mạn tính kèm theo như tim mạch, nội tiết, hô hấp… Càn phải

can thiệp điều trị.

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ 01/01/2015 – 30/06/2020.

- Địa điểm nghiên cứu tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu

Cách thức chọn mẫu: Chọn mẫu thuật tiện

Cỡ mẫu: 32 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn nằm trong thời gian nghiên cứu

tại khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương Thái Nguyên số

lượng 32 bệnh nhân.

2.4. Các biến số trong nghiên cứu

2.4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

- Tuổi: Được xác định dựa vào hồ sơ bệnh án và được phân chia theo Atlas

nhân trắc học người Việt Nam trong lứa tuổi lao động (18-19, 20-29, 30-39,

40-49, 50-55).

Theo nhiều tác giả ở mỗi nhóm tuổi khác nhau đặc điểm sinh lí, nhu cầu

vận động, khả năng phục hồi tái tạo cơ thể khác nhau [9]. Trong đó, những bệnh

nhân có độ tuổi trên 40 thuộc nhóm nguy cơ có loãng xương và thoái hóa khớp

ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật. Để đánh giá kết quả vận động sau phẫu thuật

chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm từ 40 trở lên và dưới 40 tuổi

- Giới: Nam, nữ

- Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn

lao động, tai nạn thể thao.

- Tổn thương phối hợp: Đánh giá dựa vào cận lâm sàng trên phim chụp

Xquang, MRI hoặc dựa vào lâm sàng trong quá trình phẫu thuật soi vào khớp.

Các tổn thương thường thấy như: Plica, tổn thương bao hoạt dịch, chuột khớp,

sụn khớp, sụn chêm, tổn thương khác.

- Thời gian bị chấn thương tới khi phẫu thuật tính theo tuần và chia thành

các khoảng thời gian trước 3 tuần một số bệnh nhân còn sưng nề đau nhiều

khớp gối, từ 3-6 tuần các triệu chứng sưng nề đau khướp giảm đây là thời gian

tốt để chẩn đoán xác định và phẫu thuật, từ 7 tuần trở lên các triệu chứng giảm

nguy cơ xảy ra các tổn thương kèm theo sau đứt DCCT.

- Thời gian chơi lại thể thao sau phẫu thuật của bệnh nhân tính theo tháng.

* Đánh giá trong quá trình phẫu thuật

- Thống kê đường kính các mảnh ghép.

+ Mảnh ghép bó trước trong: lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình.

+ Mảnh ghép bó sau ngoài: lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình.

- Thống kê các tổn thương kèm theo và cách khác phục

- Thống kê tai biến và biến chứng trong phẫu thuật.

* Đánh giá kết quả sớm từ 1 - 6 tháng đầu

- Tình trạng vết phẫu thuật, các biến chứng xác định bằng thăm khám trên lâm

sàng.

- Thời gian tập vận động thụ động và chủ động của bệnh nhân.

- Lâm sàng: Các bệnh nhân được thăm khám và đánh giá bởi 2 phẫu thuật

viên chấn thương chỉnh hình trong nhóm nghiên cứu để so sánh và kết luận.

+ Biên độ vận động khớp đo bằng thước đo góc đơn vị độ với duỗi thẳng

hoàn toàn là 00.

+ Nghiệm pháp ngăn kéo trước, Lachman

+ Đánh giá độ trượt ra trước củ mâm chày so với lồi cấu đùi bằng rolimetter.

+ Nghiệm pháp Pivot-shift.

- Đối với các bệnh nhân hồi cứu chúng tôi sử dụng số liệu trong hồ sơ

bệnh án, các kết quả thăm khám đánh giá trong các báo cáo cơ sở về tình hình

nội soi của khoa, các hình ảnh, video khám bệnh tại khoa.

- Thang điểm Lysholm: Đánh giá chức năng khớp gối [10], [19] (Phụ lục 2)

Rất tốt 95-100 điểm Tốt 84 - 94 điểm

Trung bình 65 - 83 điểm Xấu < 65 điểm

- Tiêu chuẩn Hiệp hội khớp gối quốc tế 1993 (I.K.D.C): Đánh giá độ

vững chắc khớp gối [10] (Phụ lục 2)

A: Bình thường C: Không bình thường

B: Gần bình thường D: Rất không bình thường

* Đánh giá kết quả xa sau 6 tháng:

- Lâm sàng: Các bệnh nhân được thăm khám và đánh giá bởi 2 phẫu thuật

viên chấn thương chỉnh hình trong nhóm nghiên cứu để so sánh và kết luận.

+ Các triệu chứng cơ năng

+ Biên độ vận động khớp

+ Nghiệm pháp ngăn kéo trước, Lachman

+ Đánh giá độ trượt ra trước củ mâm chày so với lồi cấu đùi bằng

rolimetter.

+ Nghiệm pháp Pivot-shift.

* Đánh giá chức năng khớp gối trước và sau phẫu thuật

- Thang điểm Lysholm: Đánh giá chức năng khớp gối [10], [19] (Phụ lục 2)

Rất tốt 95-100 điểm Tốt 84 - 94 điểm

Trung bình 65 - 83 điểm Xấu < 65 điểm

- Tiêu chuẩn Hiệp hội khớp gối quốc tế 1993 (I.K.D.C): Đánh giá độ

vững chắc khớp gối [10] (Phụ lục 2)

A: Bình thường C: Không bình thường

B: Gần bình thường D: Rất không bình thường

2.4.2. Đánh giá yếu tố ảnh hưởng

2.4.2.1. Ảnh hưởng của tuổi tới kết quả phẫu thuật

- Xác định mối liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian chơi lại thể thao

sau phẫu thuật.

2.4.2.2. Ảnh hưởng của tổn thương phối hợp với kết quả phẫu thuật

- Xác định mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và độ vững chắc của

khớp gối trong 6 tháng sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm và

IKDC.

- Xác định mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và độ vững chắc của

khớp gối sau phẫu thuật trên 6 tháng theo thang điểm Lysholm và

IKDC.

2.4.2.3. Chức năng khớp gối trong sau 6 tháng và trên 6 tháng sau phẫu

thuật.

- Xác định mối liên quan chức năng khớp gối trong 6 tháng và trên 6

tháng sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm.

2.4.2.4. Ảnh hưởng của kích thước mảnh ghép tới kết quả phẫu thuật

- Xác định mối liên quan giữa đường kính mảnh ghép trước trong và sau

ngoài với chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm.

- Xác định mối liên quan giữa đường kính mảnh ghép trước trong và sau

ngoài với độ vững chắc khớp gối theo thang điểm IKDC.

2.5. Các kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.5.1. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước

2.5.1.1. Chẩn đoán lâm sàng:

Dựa trên các test (nghiệm pháp) thăm khám lâm sàng [11], [10].

- Nghiệm pháp Lachman: nghiệm pháp này do Lachman mô tả năm 1968,

là nghiệm pháp chẩn đoán sớm tổn thương dây chằng chéo trước.

Cách khám: bệnh nhân (BN) nằm ngửa, 2 chân duỗi. Người khám đứng

bên chân được khám, một tay nắm chặt 1/3 dưới đùi và tay kia nắm chặt 1/3

trên cẳng chân. Dùng lực nâng mạnh cẳng chân ra trước, đồng thời đẩy xương

đùi ra phía sau ở tư thế khớp gối gấp khoảng 200 - 300. Nghiệm pháp này dương

tính khi có hiện tượng mâm chày trượt ra trước lồi cầu đùi lớn hơn so với bên

đối diện.

Nghiệm pháp này được chia thành 4 độ:

Độ 0: Xương chày trượt ra trước < 3 mm

Độ I: xương chày trượt ra trước từ 3 - 5 mm.

Độ II: Xương chày trượt ra trước từ 6 - 10 mm.

Độ III: Xương chày trượt ra trước >10 mm.

Hình 2.1. Khám nghiệm pháp Lachman [9].

- Nghiệm pháp bán trật xoay ra trước (nghiệm phác chuyển trục Pivot

shift)

Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ. Người khám

đứng bên chân được khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ở mặt ngoài

1/3 trên cẳng chân. Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừa xoay trong vừa

valgus cẳng chân. Nghiệm pháp này dương tính khi ở độ gấp 200 - 300 có hiện

tượng bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong và đến độ gấp 400 mâm

chày lại trở về vị trí bình thường. Đây là nghiệm pháp để phát hiện sớm những

trường hợp đứt DCCT.

Nghiệm pháp này được chia làm 4 độ:

Độ 1: Âm tính

Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày

Độ 3: Trượt mâm chày rõ ràng hơn

Độ 4: Tiếng lục khục thô

Hình 2.2. Nghiệm pháp Pivot shift [9].

- Nghiệm pháp ngăn kéo trước (khi khớp gối gấp 900)

Hình 2.3: Nghiệm pháp ngăn kéo trước [5].

Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 900. Người khám ngồi đè

lên bàn chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéo mạnh

ra trước

Nghiệm pháp này được chia thành 4 độ:

Độ 0: Xương chày trượt ra trước ≤ 2 mm

Độ I: xương chày trượt ra trước từ 3 - 5 mm.

Độ II: Xương chày trượt ra trước từ 6 - 10 mm.

Độ III: Xương chày trượt ra trước >10 mm.

2.5.1.2. Các nghiệm pháp cận lâm sàng

Chụp XQ gối thẳng nghiêng qui ước:

+ Các hình ảnh gián tiếp đứt DCCT như hình ảnh khuyết lồi cầu ngoài

trên phim nghiêng….

+ Hình ảnh thoái hóa khớp, dị vật khớp.

+ Hình ảnh loãng xương

Phim X-quang đánh giá loãng xương qua việc thể hiện trên màu sắc của

xương giảm sáng hơn so với bình thường. Chụp X-quang đánh giá mật độ

xương dọc xương vùng đùi, vùng khớp gối, mâm chày và xương chày, đánh giá

lượng xương mất đi hoặc tỉ lệ xương đang bị bào mòn.

Phim chụp X-quang quy ước: Hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến

dạng, giảm độ dày vỏ xương khiến ống tủy rộng ra.

Trên phim X-quang có thể phát hiện 2 hình thái loãng xương rõ ràng:

Loãng xương khu trú: Điểm loãng xương tập trung ở một vùng nhìn thấy

rõ ràng, tại vũng đó màu sắc xương bị giảm, còn các vùng xương khác vẫn đều

màu và đồng bộ bình thường.

Loãng xương lan tỏa: Thường gặp trong trường hợp bệnh nhân mắc bệnh

tính chất hệ thống như: rối loạn chuyển hóa (cường cận giáp, thiếu chất), còi

xương nhuyễn xương, người bất động lâu ngày, phụ nữ mãn kinh.

Thể hiện trên phim là màu sắc của xương giảm sáng đồng đều, bờ viền

xương không rõ nét, giới hạn đường bờ mờ vì có nhiều ổ khuyết nhỏ ở xương.

Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Dây chằng

chéo trước

Hình 2.4: Hình ảnh DCCT bình thường [3]

Dây chằng chéo

trước đứt

Hình 2.5: Hình ảnh DCCT đứt [3].

+ Các hình ảnh trực tiếp đứt DCCT: Không có tín hiệu DCCT, hình ảnh

DCCT mỏng hoặc dày lên, DCCT cong ngược ra sau...

Trên mặt phẳng đứng dọc: DCCT chỉ có đoạn dưới và nằm ngang.

Trên mặt phẳng ngang hoặc đứng ngang: là hình ảnh nghiệm pháp tăng

tín hiệu khu trú.

+ Các hình ảnh gián tiếp: Mâm chày di lệch ra trước, dây chằng chéo sau

chùng hình dấu phẩy, đụng dập khối xương ngoài...

+ Đánh giá độ loãng xương qua hình ảnh MRI.

Tổn thương tủy xương: Tín hiệu bờ trong xương không rõ ràng, tỉ trong

thấp trên T1 và cao trên T2FS.

Hình ảnh khuyết xương: Hình ảnh các ổ khuyết xương bờ rõ nằm vị trí

xương xốp.

Phân độ loãng xương dưạ vào phần trăm tổn thương trên một vị trí [16]:

Độ 0: 0% tổn thương

Độ 1: <33% tổn thương xương

Độ 2: 33-66% tổn thương xương

Độ 3: >66% tổn thương xương

- Nội soi khớp: Nội soi có thể chẩn đoán chính xác tổn thương đứt dây

chằng chéo trước và các tổn thương kết hợp như đứt dây chằng chéo sau, rách

sụn chêm, sụn khớp. Nội soi khớp thường chỉ áp dụng để chẩn đoán xác định

lại những trường hợp còn nghi ngờ trước khi phẫu thuật tái tạo DCCT.

- Tình trạng đau khớp gối. Mức độ tràn dịch khớp gối.

- Tình trạng kẹt khớp khi có tổn thương sụn chêm kết hợp.

+ Đánh giá chức năng của khớp gối: Theo thang điểm Lysholm (1985)

[11], [10].

+ Đánh giá độ vững chắc và biên độ vận động của khớp gối theo tiêu chuẩn

Hiệp hội khớp quốc tế năm 1993 (I.K.D.C) để đánh giá mức độ trượt ra trước

của mâm chày, tôi sử dụng dụng cụ Rolimetter [11], [10].

2.5.2. Kỹ thuật phẫu thuật

* Trang thiết bị dụng cụ

+ Bàn phẫu thuật chỉnh hình và giá kê chân

+ Dàn máy nội soi: Gồm màn hình, nguồn sáng và dây sáng, hệ thống camera,

ống soi đường kính 4.0mm với góc nghiêng 300, trocart đường kính 5,5mm

+ Bộ trợ cụ gồm định vị 2 bó cho lồi cầu đùi, định vị 2 bó cho mâm chày,

khoan và mũi khoan các số 4,5- 9mm

Hình 2.6: Bộ định vị khoan đường hầm đùi và mâm chày [5].

+ Các dụng cụ thăm đo, các dụng cụ cắt sửa sụn chêm.

+ Dụng cụ cố định mảnh ghép dạng nút treo: Endo-button, XO button 15-35mm.

+ Vít chốt tự tiêu (Absorbable interference screw): các số 7, 8, 9 x 30mm

* Phương pháp vô cảm và tư thế bệnh nhân

+ Phương pháp vô cảm: Trong nhóm nghiên cứu của tôi, tất cả các bệnh

nhân đều được vô cảm tê tủy sống bằng Marcain 0,5% dùng 0,2mg/kg pha với

30-50mcg mỗi lần tê.

+ Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn gối gấp 900, đặt một cái chặn ở 1/3 trên mặt

ngoài đùi và một cái chặn ở gót chân giữ cho đùi và cẳng chân vuông góc và

không bị đổ ngoài. Tư thế này thuận tiện cho gấp duỗi thụ động gối, há khớp

trong, há khớp ngoài trong thao tác kiểm tra đánh giá tổn thương dây chằng

cũng như sụn chêm, tư thế này cũng giúp giữ gối ở vị trí phù hợp để thực hiện

thao tác kỹ thuật [56]

Hình 2.7: Tư thế chân bệnh nhân trong phẫu thuật [56].

*. Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó 4 đường hầm

Thì 1: Thăm khám khớp gối qua nội soi

- Đường phẫu thuật nội soi khớp: Có 2 đường chính:

+ Đường phẫu thuật trước ngoài để đưa ống soi vào trong khớp: Rạch da

0,3cm, cạnh ngoài gân bánh chè, trên khe khớp khoảng 1cm.

+ Đường phẫu thuật trước trong để đưa các dụng cụ vào thao tác trong

khớp: Rạch da 0,5cm, cạnh trong gân bánh chè, trên khe khớp 1cm, đối diện

với đường phẫu thuật trước ngoài.

Đường phẫu thuật trước ngoài Đường phẫu thuật trước trong

Hình 2.8: Đường phẫu thuật nội soi khớp [56].

- Nội soi thăm khám khớp: Đưa ống soi và dụng cụ thăm vào khoang hoạt

dịch cơ tứ đầu trong tư thế chân duỗi thẳng, kiểm tra lồi cầu đùi, xương bánh

chè, màng hoạt dịch, ngách ngoài, ngách trong. Gấp gối 900 kiểm tra DCCT,

DCCS đo đạc độ lớn điểm bám của DCCT, độ rộng của hố liên lồi cầu sau đó

đưa ống soi ra ngăn ngoài kiểm tra sụn chêm ngoài, ngăn trong kiểm tra sụn

chêm trong. Phát hiện và xử trí thương tổn sụn chêm và các thương tổn phối

hợp theo kỹ thuật phù hợp.

Thì 2:Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép:

- Có thể sử dụng mảnh ghép gân tại chân đối diện nếu trường hợp bệnh

nhân chơi thể thao vận động nhiều hoặc trong trường hợp mảnh ghép gân tự

thân đường kính ≤4,5mm

*Quy trình lấy gân tự thân:

- Rạch da 3cm bờ trong cách lồi củ trước xương chày 2cm, tách bộc lộ điểm

bám gân co thon và gân cơ bán gân, dùng dụng cụ lấy phần gân của 2 cơ này.

- Chuẩn bị mảnh ghép: Lấy bỏ hết phần cơ còn dính với gân rồi gấp 2 hoặc

gấp 3 khâu lại. Gân cơ thon sẽ dùng để tái tạo bó SN, gân cơ bán gân dùng để

tái tạo bó TT.

Hình 2.9: Quá trình lấy gân (Ảnh chụp trên lâm sàng)

Hình 2.10: Mảnh gân sau khi khâu [56].

Thì 3: Tạo đường hầm đùi. Tư thế gối gấp tối đa.

- Khoan đường hầm ở mặt trong lồi cầu ngoài. Sử dụng đường phẫu thuật

bên trong để khoan đường hầm lồi cầu đùi, vị trí đường hầm của bó TT khoảng

1h30 với gối trái và 10h30 với gối phải, tùy vào độ lớn của gân cơ bán gân và

độ dài của lồi cầu đùi mà ta có thể khoan đường hầm đường kính từ 6-7mm, và

có độ dài đường hầm từ 30-35mm, để có thể sử dụng được nút treo gân có độ

dài là 15-35mm. Dùng trợ cụ nắp vào đường hầm của bó TT làm định vị khoan

đường hầm của bó SN với mũi khoan 4.5mm ở vị trí 2h30 -3h của gối trái và

9-9h30 của gối phải, khoan thủng cả vỏ xương.

Hình 2.11: Khoan đường hầm đùi bó trước trong và sau ngoài [56].

Thì 4: Tạo đường hầm chày (gối gấp tư thế 900)

- Vị trí đường hầm phía trong khớp của bó TT ngang bờ sau sừng trước

sụn chêm ngoài với định vị mâm chầy để góc từ 50 - 550. Sau khi khoan xong

đường hầm của bó TT, lắp trợ cụ vào đường hầm bó TT làm định vị để khoan

đường hầm bó SN.

Hình 2.12: Định vị khoa mâm chày [56]

Thì 5: Luồn mảnh ghép gân và cố định mảnh ghép vào đường hầm.

- Luồn hai gân đã bện vào đường hầm, gân cơ Thon cho bó SN, gân cơ

bán gân cho bó TT, cố định hai gân này ở trong đường hầm lồi cầu đùi bằng

hai nút treo gân. Cố định gân ở ở hai đường hầm mâm chầy bằng vít sinh học

bó TT ở tư thế gối gấp 450 bó SN ở tư thế gối duỗi thẳng.

Hình 2.13: Luồn và cố định mảnh ghép [56].

Thì 6: Kiểm tra dây chằng mới tái tạo, bơm rửa, đặt dẫn lưu, đóng vết

phẫu thuật

- Kiểm tra lại dây chằng vừa được tái tạo sao ở tư thế gối duỗi dây chằng

không chạm vào lồi cầu đùi và 2 bó nằm song song với nhau, và tư thế gối gấp

thì hai bó bắt chéo nhau.

Hình 2.14: Hình ảnh dây chằng sau tái tạo [56].

- Bơm rửa đặt dẫn lưu khớp gối, đóng vết phẫu thuật, nẹp gối ở tư thế

duỗi, thay băng rút dẫn lưu sau 48 giờ, cắt chỉ vết phẫu thuật sau 14 ngày.

2.5.3. Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật

Hiện nay có nhiều bài tập phục hồi chức năng khớp sau phẫu thuật tái tạo

DCCT). Tôi hướng dẫn bệnh nhân các bài tập theo từng giai đoạn [5].

Giai đoạn 1: Từ ngày đầu đến hết tuần thứ 2 sau phẫu thuật

- Đặt nẹp gối tư thế chân duỗi thẳng

- Gồng cơ tứ đầu đùi, tập nâng chân lên khỏi mặt giường.

- Tập duỗi gối thụ động bằng kê gối dưới gót chân khi nằm ngửa.

- Lắc di động trượt xương bánh chè và mô mềm quanh bánh chè

- Tập gấp gối thụ động và chủ động từ 00 đến 900.

- Tập dạng và khép đùi.

- Tập đi 2 nạng có nẹp gối tỳ nhẹ chân đau

Sau tuần thứ 2, người bệnh phải đạt được: Khớp gối phải duỗi được hoàn

toàn, gấp được 900. Đi nạng có nẹp gối.

Giai đoạn 2:

- Từ tuần thứ 3 đến hết tuần thứ 4.

+ Tăng cường tập gấp thụ động khớp gối để đạt được tầm vận động 1200.

+ Tăng cường tập nâng chân để tăng sức cơ tứ đầu đùi.

+ Tập nằm sấp, xoay trở người và tập đứng bằng chân phẫu thuật. Có thể

tập dồn cả trọng lượng trên chân phẫu thuật.

+ Tập đạp xe đạp tại chỗ nhưng không có lực cản.

+ Tập gấp gối 450 chủ động bằng cách lưng mông áp sát tường và ngồi

dần xuống

+ Tập bước lên bậc thang (1 đến 2 bậc).

+ Tập sức cơ tứ đầu đùi bằng cách dùng lực cản ở cẳng chân khi khớp gối

duỗi dần từ 900 đến 600.

+ Sau phẫu thuật 4 tuần phải đạt: Tầm vận động gấp khớp gối là 1200 và

có thể đứng được trên chân phẫu thuật với toàn bộ trọng lượng của cơ thể.

- Từ tuần thứ 5 đến hết tuần thứ 6:

+ Tập gấp gối tích cực hơn để tăng tầm vận động gấp.

+ Tập nhún đùi trong giới hạn khớp gối duỗi dần từ 900 đến 400 và ngược

lại.

+ Tốc độ tăng dần theo thời gian.

+ Tập bước lên và bước xuống một bậc thang.

+ Tập đi với nẹp.

+ Tập nâng cao sức mạnh cơ tứ đầu đùi bằng cách tập nâng đùi, đá tạ khi

khớp gối gấp 900 với trọng lượng tăng dần.

+ Day sẹo, lắc xương bánh chè.

- Từ tuần thứ 7 đến hết tuần thứ 10:

+ Tăng cường tập các bài tập trên để đạt được biên độ gấp duỗi khớp gối

thụ động bình thường.

+ Bỏ nẹp, tập đi bộ tích cực và tập dáng đi bình thường.

+ Tập gấp gối từ 00 đến 1300 chủ động có tựa lưng mông áp sát tường.

+ Tập bước lên và xuống 2 đến 3 bậc thang.

+ Tập nhún đùi với tầm vận động duỗi gối tăng lên và tốc độ tăng dần.

+ Tập chạy trên đường bằng phẳng.

Giai đoạn 3: (từ tuần thứ 11 đến tuần thứ 16)

Tăng cường các bài tập trên.

Tập các bài tập sức mạnh của các cơ tứ đầu và cơ chậu chày.

Tập gấp gối chủ động và phải đạt biên độ bình thường.

Tập nhún đùi với tầm vận động duỗi tăng lên và tốc độ tăng dần.

Vào tuần thứ 16, tầm vận động duỗi chủ động phải đạt duỗi hoàn toàn.

Giai đoạn 4 (từ tháng thứ 5 đến hết tháng thứ 6):

Tập tăng cường các bài tập sức mạnh cơ tứ đầu và cơ chậu chày.

Tập chạy trên đường bằng tốc độ tăng dần, tập lên xuống bậc thang tích

cực hơn.

Giai đoạn 5 (tháng thứ 7)

Bắt đầu làm quen và tập luyện các môn thể thao ưa thích nhưng với mức

độ phù hợp. Tập chạy và lên xuống thang tích cực hơn.

Giai đoạn 6 (từ tháng thứ 8 trở đi)

- Mọi hoạt động nặng đều được tham gia, tập nhảy trên chân được phẫu

thuật. Tập luyện và thi đấu thể thao bình thường.

2.6. Thu thập và xử lý số liệu

2.6.1. Phương pháp thu thấp số liệu

Hồi cứu: Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án những bệnh nhân được

chẩn đoán đứt DCCT và được điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng theo

kĩ thuật hai bó tại khoa ngoại chấn thương chỉnh hình bệnh viện trung ương

Thái Nguyên từ 1/1/2015 – 28/2/2020 bao gồm 29 bệnh nhân.

Tiến cứu: Thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhân được chẩn đoán đứt

dây chằng chéo trước khớp gối tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện trung

ương Thái Nguyên từ 1/3/2020 – 30/6/2020 bao gồm 3 bệnh nhân.

Tham gia khám, chẩn đoán, phẫu thuật, phụ phẫu thuật, theo dõi và đánh

giá kết quả trong quá trình điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Hẹn bệnh nhân đến khám lại trừ 01- 06 tháng sau phẫu thuật, sau 06 tháng

nhằm đánh giá kết quả điều trị, các biến chứng và di chứng sau phẫu thuật.

Điền thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất. (phụ lục 1)

2.6.2. Phương pháp xử lí số liệu

- Các thông tin thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê toán học,

dựa vào phần mềm SPSS 25

- Các tỷ lệ được so sánh bằng thuật toán χ2, test t- student và giá trị p sẽ

được áp dụng để biểu thị mối liên quan của các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

phẫu thuật.

2.7. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý, ủng hộ của lãnh đạo Bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên. Đồng thời được sự đồng ý và thông qua của

Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Nghiên cứu được thực hiện trên tinh thần tự nguyện, tôn trọng bí mật

riêng tư của đối tượng nghiên cứu và được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu.

Tất các các thông tin của người tham gia nghiên cứu được xử lý và công bố

dưới hình thức số liệu, không nêu danh cá nhân.

- Mục tiêu nghiên cứu nhằm tìm hiểu đánh giá kết quả của phương pháp

phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước 02 bó và một vài yếu tố ảnh

hưởng tới kết quả phẫu thuật. Đối tượng có quyền từ chối tham gia nghiên cứu

này mà không có sự ép buộc nào.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 32 bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước

khớp gối đáp ứng tiêu chuẩn chọn trong khoảng thời gian từ 1/2015 đến 6/2020. Kết

qua thu được như sau:

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1. Tuổi

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi

Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

1 3,1 18-19

18 56,3 20-29

11 34,4 30-39 Tuổi

2 6,3 40-49

0 0 ≥ 50

Nhận xét:

- Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 18 tuổi, bệnh nhân tuổi cao nhất là 41 tuổi.

- Tuổi trung bình là 29,34 ±5,8

- Độ tuổi từ 20-39 chiếm tỉ lệ rất lớn 90,7%.

3.1.2. Phân bố chân bị tổn thương

Chân phải Chân trái

53.1%

46.9%

Biểu đồ 3.1: Phân bố chân bị tổn thương

Nhận xét:

Đứt DCCT ở cả chân phải và chân trái tỉ lệ gân tương đương nhau với chân

trái là 15 bệnh nhân chiếm 46,9%, chân phải là 17 bệnh nhân chiếm 53,1%.

3.1.3. Nguyên nhân và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được

phẫu thuật

Bảng 3.2. Phân bố theo nguyên nhân và thời gian từ khi bị chấn thương

đến khi phẫu thuật

Thời gian < 3 4-6 7 tuần – 4 tháng – 7 tháng – > 12

tuần tuần 3 tháng 6 tháng 12 tháng tháng Nguyên nhân

10 3 1 1 0 0 TN thể thao

TN giao 3 2 3 0 0 0 thông

6 2 0 0 0 1 TN sinh hoạt

19 7 4 1 0 1 Tổng số

Nhận xét:

Thời gian trung bình từ khi bị chấn thương đứt DCCT đến khi được phẫu

thuật là 5,3 tuần (bệnh nhân sớm nhất là 1 tuần, lâu nhất là >1 năm).

Số bệnh nhân được phẫu thuật trong 6 tháng đầu là 30 (chiếm 93,8%)

Nguyên nhân do tai nạn thể thao là nhiều nhất với 15 bệnh nhân chiếm

tỷ lệ 46,9%. Nguyên nhân do tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt tương

đương nhau lần lượt là 8 bệnh nhân chiếm 25% và 9 bệnh nhân chiếm 28,1%.

3.1.4. Các nghiệm pháp lâm sàng

3.1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng của khớp gối bị tổn thương

Triệu chứng cơ năng Số BN Tỉ lệ (%)

21 65,6 Đau khớp

Kêu lục khục hay kẹt khớp khi vận 11 34,4 động

32 100 Khó lên và xuống bậc thang

32 100 Không thể trụ chân bị tổn thương

Nhận xét:

Có 21 bệnh nhân đau khớp chiếm 65,6% và 11 bệnh nhân lục khục kẹt

khớp chiếm 34,4%

Tất cả bệnh nhân đều có cảm giác khó lên xuống bậc thang và không thể

trụ chân bị tổn thương.

Bảng 3.4. Hoàn cảnh xuất hiện các triệu chứng cơ năng

Số bệnh Thời điểm Tỉ lệ (%) nhân

22 68,8 Trong sinh hoạt hàng ngày

32 100 Trong khi lên, xuống dốc hoặc bậc thang

32 100 Trong các hoạt động gắng sức hoặc thể thao

Nhận xét:

Trong sinh hoạt hàng ngày có 22 (chiếm 68,8%) bệnh nhân thường xuyên

xuất hiện các triệu chứng cơ năng, người bệnh cảm thấy khớp gối bị đứt DCCT

không đủ vững trong sinh hoạt.

Khi bước lên xuống dốc và bậc thang cũng như trong hoạt động gắng sức

hoặc chơi thể thao 32 bệnh nhân (100%) thấy khớp không đủ vững và không

thể làm trụ khi hoạt động.

3.1.4.2. Triệu chứng khách quan

Bảng 3.5. Nghiệm pháp Lachman

Kết quả nghiệm pháp Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Lachman

19 59,4 (Độ II)

13 40,6 (Độ III)

32 100 Tổng số

Nhận xét:

Tất cả các bệnh nhân đều có Lachman dương tính ở độ II và III chiếm

lần lượt là 59,4% và 40,6%

Bảng 3.6. Nghiệm pháp Pivot-shift

Kết quả nghiệm pháp Pivot- Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) shift

1 3,1 (Độ I)

25 78,1 (Độ II)

6 18,8 (Độ III)

32 100 Tổng số

Nhận xét:

Tất cả các bệnh nhân đều có Pivot-shift dương tính chủ yếu ở độ II là 25

bệnh nhân chiếm tỉ lệ 78,1%, độ III chỉ có 6 bệnh nhân chiếm 18,8%

Bảng 3.7. Nghiệm pháp ngăn kéo trước

Kết quả nghiệm pháp ngăn kéo Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) trước

23 71,9 (Độ II)

9 28,1 (Độ III)

32 100 Tổng số

Nhận xét:

Tất cả các bệnh nhân đều có nghiệm pháp ngăn kéo trước dương tính chủ

yếu ở độ II là 23 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 71,9%, độ III có 19 bệnh nhân

chiếm 28,1%

Bảng 3.8. Bảng đánh giá theo IKDC trước phẫu thuật

Mức độ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

10 31,25 C

22 68,75 D

32 100 Tổng số

Nhận xét:

Có 10 bệnh nhân (31,25%) được đánh giá khớp gối trước phẫu thuật ở

mức độ C (trung bình), 22 bệnh nhân (68,75%) được đánh giá ở mức độ D

(kém). Các bệnh nhân này luôn cảm thấy khớp gối không vững, không đáp ứng

được nhu cầu vận động trong sinh hoạt hàng ngày.

3.1.4.3. Hình thái tổn thương qua nội soi

Bảng 3.9. Các tổn thương kết hợp với đứt DCCT

Tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

7 21,9 Rách sụn chêm ngoài

5 15,6 Rách sụn chêm trong

20 62,5 Không

32 100 Tổng số

Kết quả kiểm tra thăm khám qua nội soi cho thấy: 20 trường hợp tổn

thương DCCT đơn thuần (Chiếm 62,5%), 12 trường hợp (37,5%) có kết hợp

tổn thương rách sụn chêm (5 trường hợp rách sụn chêm trong, 7 rách sụn chêm

ngoài, không có trường hợp nào rách cả 2 sụn chêm).

3.1.4.4. Các thông số của mảnh ghép

Bảng 3.10. Đường kính của mảnh ghép trước trong

Đường kính (mm) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

12 37,5 60

6 18,8 61-65

14 43,8 66-70

32 100 Tổng số

Nhận xét:

Đường kính trung bình của mảnh ghép trước trong là 6,5±0,5 mm (lớn

nhất là 7mm, nhỏ nhất là 6 mm)

Bảng 3.11. Đường kính của mảnh ghép sau ngoài

Đường kính (mm) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

24 75,0 45-50

4 12,5 51-55

4 12,5 56-60

32 100 Tổng số

Nhận xét:

Đường kính trung bình của mảnh ghép sau ngoài là 5,2±0,4 mm (lớn nhất

là 6mm, nhỏ nhất là 5mm). Những trường hợp sau khi chập 3 mảnh ghép vẫn

có đường kính ≤ 4,5mm thì chúng tôi lấy thêm gân bán gân và gân cơ thon tai

bên chân đối diện.

3.2. Kết quả phẫu thuật

3.2.1. Kết quả gần

Bảng 3.12. Thời gian bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật

Thời gian theo dõi sau PT Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

24 75,0 01-03 tháng

8 25,0 04-06 tháng

32 100 Tổng số

Nhận xét:

Bệnh nhân chủ yếu khám lại trong khoảng từ 1-3 tháng sau phẫu thuật là

24 bệnh nhân chiếm 75%, có 8 bệnh nhân khám lại trong khoảng 4-6 tháng

chiếm 25%. Thời gan khám lại trung bình của bệnh nhân là 2,88 tháng

Bảng 3.13. Đánh giá Lysholm sau phẫu thuật

Thang điểm Lysholm Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

9 28,1 Rất tốt

(95-100 điểm)

22 68,8 Tốt

(84- 94 điểm)

1 3,1 Trung bình

(65- 83 điểm)

0 0 Kém

(< 65 điểm)

Nhận xét:

32 100 Tổng số

- Điểm Lysholm tốt và rất tốt là 31 bệnh nhân (chiếm 96,6%), 1 Bệnh nhân

có kết quả trung bình chiếm 3,1%. Điểm Lysholm trung bình của bệnh nhân là

90,1±4,8.

Bảng 3.14. Kết quả phục độ vững chắc khớp gối sau phẫu thuật theo

IKDC

Mức độ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

18 56,3 A

14 43,8 B

0 0 C

0 0 D

32 100 Tổng số

Nhận xét:

Điểm IKDC loại A là 18 bệnh nhân (chiếm 56,3%), 14 bệnh nhân có kết

quả loại B chiếm 43,8% các bệnh nhân có kết quả hồi phục tốt.

3.2.2. Kết quả xa

Bảng 3.15. Thời gian bệnh nhân theo dõi trên 06 tháng

Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

4 12,5 7- 12 tháng

8 25 13-24 tháng

17 53,1 Trên 24 tháng

29 90,6 Tổng số

Nhận xét:

Phần lớn bệnh nhân khám lại sau 24 tháng là 17 bệnh nhân chiếm 53,1%,

trước 24 tháng có 12 bệnh nhân chiếm 37,5%, số bệnh nhân chưa đi khám lại

là 3 bệnh nhân chiếm 9,4%.

Bảng 3.16. Đánh giá Lysholm sau phẫu thuật trên 6 tháng

Thang điểm Lysholm Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

18 56,3 Rất tốt

(95-100 điểm)

11 34,4 Tốt

(84- 94 điểm)

0 0 Trung bình

(65- 83 điểm)

0 0 Kém

(< 65 điểm)

29 90,6 Tổng số

Nhận xét:

Điểm Lysholm tốt và rất tốt là 29 bệnh nhân trong đó loại rất tốt là 18

bệnh nhân chiếm 56,3%, loại tốt là 11 bệnh nhân chiếm 34,4% số bệnh nhân

tới khám lại. Điểm Lysholm trung bình là 93,69±3,6.

Bảng 3.17. Kết quả phục hồi độ vững chắc khớp gối sau phẫu thuật theo

IKDC

Mức độ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

28 87,5 A

1 3,1 B

0 0 C

0 0 D

29 90,6 Tổng số

Nhận xét:

Điểm IKDC loại A là 29 bệnh nhân 87,5%, loại tốt là 1 bệnh nhân chiếm

3,1% số bệnh nhân tới khám lại.

Bảng 3.18. Thời gian chơi lại thể thao, hoạt động gắng sức

Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Thời gian

16 50 5-6 tháng

11 34,4 7-8 tháng

2 6,3 ≥9 tháng

29 90,6 Tổng số

Nhận xét:

Thời gian chơi lại thể thao trung bình là 6,4±1,2 tháng, khoảng 5-6 tháng

có 16 bệnh nhân chiếm 50%, 7-8 tháng có 11 bệnh nhân chiếm 34,4%, còn lại

3 bệnh nhân chơi thể thao sau 9 tháng chiếm 9,3%.

93.69

100

90.1

56.25

Trước mổ (n=32)

Sau mổ <6 tháng (n=32)

Sau mổ >6 tháng (n=29)

Lysholm

Biểu đồ 3.2: Minh họa sự thay đổi điểm Lysholm trung bình trước

và sau phẫu thuật

Nhận xét:

Trước phẫu thuật tất cả các bệnh nhân đều có điểm số Lysholm kém

(< 65 điểm, chiếm 100%). Điểm Lysholm trung bình là 56,25±5,3.

Sự cả thiện Lysholm có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm trước và sau

phẫu thuật dưới 6 tháng và sau 6 tháng.

87.5

68.75

56.3

43.8

31.25

3.1

Trước mổ (n=32)

Sau mổ <6 tháng (n=32)

Sau mổ >6 tháng (n=29)

Loại A

Loại B

Loại C

Loại D

IKDC

Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi phân loại IKDC trước và sau phẫu thuật

Nhận xét: Có sự thay đổi phân loại độ vững khớp gối theo IKDC giữa các

thời điểm trước và sau phẫu thuật dưới 6 tháng và sau 6 tháng.

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian chơi lại thể thao

sau phẫu thuật

5-6 tháng 7-8 tháng ≥9 tháng Thời gian

Tổng số p Số BN Số BN Số BN

Nhóm tuổi (%) (%) (%)

16 11 0 27 <40 (55,2) (37,9) (93,1)

2 2 0 0 0,000 ≥40 (6,9) (6,9)

16 11 2 29 Tổng số (100) (55,2) (37,9) (6,9)

Nhận xét: Có mối liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian chơi lại thể thao.

Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và độ vững chắc

phớp gối sau phẫu thuật (IKDC gần)

IKDC gần

Tổn thương Tổng số p

SCT

Tổn thương sụn chêm SCN

0,002

Không

Tổng số Loại A Số BN (%) 1 (3,1) 1 (3,1) 16 (50) 18 (56,3) Loại B Số BN (%) 4 (12,5) 6 (18,8) 4 (12,5) 14 (43,8) 5 (15,6) 7 (21,9) 20 (62,5) 32 (100)

Nhận xét: Có mối liên quan giữa IKDC sau phẫu thuật và tổn thương

kèm theo. Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và chức năng khớp

gối sau phẫu thuật (Lysholm gần)

Rất tốt Tốt Lysholm gần Tổng số p

Tổn thương

Trung bình Số BN (%) 0 SCT

SCN 1 (3,1) Tổn thương sụn chêm 0,380 0 Không

Tổng số Số BN (%) 2 (6,3) 2 (6,3) 5 (15,6) 9 (28,1) 5 (15,6) 7 (21,9) 20 (62,5) 32 (100) 1 (3,1)

Số BN (%) 3 (9,4) 4 (12,5) 15 (46,9) 22 (68,8) Nhận xét: Không mối liên quan có ý nghĩa thông kê giữa các tổn thương

kèm theo và chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm với p>0,05.

Bảng 3.22. Mối liên hệ giữa chức năng khớp gối (Lysholm gần) sau

phẫu thuật và chức năng khớp gối trên 6 tháng

Rất tốt Tốt

Tổng số p

Số BN (%) Số BN (%) Lysholm trên 6 tháng Lysholm gần

0 Rất tốt

0.005 Tốt

Tổng số 9 (31) 9 (31) 18 (62,1) 11 (37,9) 11 (37,9) 9 (31) 20 (69) 29 (100)

Nhận xét: Có mối liên quan giữa Lysholm sau phẫu thuật và Lysholm

xa. Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.23. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép trước trong

và kết quả Lysholm gần

Tốt Trug bình Rất tốt Tốt

Tổng số p Lysholm gần

Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Đường kính TT

0 6,0mm

6,1-6,5mm 1 (3,1) 0,751

0 6,6-7,0mm

Tổng số 1 (3,1) 4 (12,5) 4 (12,5) 9 (28,1) 5 (15,6) 9 (28,1) 8 (25) 22 (68,8) 1 (3,1) 6 (18,8) 14 (43,8) 12 (37,5) 32 (100)

Nhận xét: Không mối liên quan có ý nghĩa thông kê giữa đường kính

mảnh ghép trước trong và chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm với

p>0,05.

Bảng 3.24. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép sau ngoài và kết quả

Lysholm gần

Tốt Trug bình

Tổng số p

Lysholm gần Đường kính SN

4,5-5mm Số BN (%) 1 (3,1)

0 5,1-5,5mm

0,852

0 5,6-6,0mm

Tổng số Rất tốt Số BN (%) 6 (18,8) 1 (3,1) 2 (6,3) 9 (28,1) Tốt Số BN (%) 17 (53,1) 3 (9,4) 2 (6,3) 22 (68,8) 1 (3,1) 24 (75) 4 (12,5) 4 (12,5) 32 (100)

Nhận xét: Không mối liên quan có ý nghĩa thông kê giữa đường kính mảnh

ghép sau ngoài và chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm với p>0,05.

Bảng 3.25. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép trước trong và

kết quả IKDC gần

IKDC gần Tổng số p

Đường kính TT

6,0mm

6,1-6,5mm

0,795

6,6-7,0mm

Tổng số Loại A Số BN (%) 4 (12,5) 8 (25) 6 (18,8) 18 (56,3) Loại B Số BN (%) 2 (6,3) 6 (18,8) 6 (18,8) 14 (43,8) 6 (18,8) 14 (43,8) 12 (37,5) 32 (100)

Nhận xét: Không mối liên quan có ý nghĩa thông kê giữa đường kính mảnh

ghép trước trong và độ vững chắc khớp gối theo thang điểm IKDC với p>0,05.

Bảng 3.26. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép sau ngoài và kết quả

IKDC gần

IKDC gần Loại A Loại B Tổng số p

Đường Số BN Số BN

(%) (%) kính SN

12 12 24 4,5-5,0mm (37,5) (7,5) (75)

4 4 0 5,1-5,5mm (12,5) (12,5) 0,169 2 2 4 5,6-6,0mm (6,3) (6,3) (12,5)

14 18 32 Tổng số (43,8) (56,3) (100)

Nhận xét: Không mối liên quan có ý nghĩa thông kê giữa đường kính mảnh

ghép sau ngoài và độ vững chắc khớp gối theo thang điểm IKDC với p>0,05.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm chung

4.1.1.1. Tuổi

Chấn thương khớp gối gây đứt dây chằng chéo trước khớp gối hay gặp ở những

người trẻ tuổi, theo Shame Cook độ tuổi trung bình đứt DCCT là 26±10,3 tuổi

[20]. Lê Mạnh Sơn báo cáo độ tuổi trung bình đứt DCCT khớp gối là 27,8±5,78

tuổi [8].

Phẫu thuật tái tạo DCCT cho người lớn tuổi có nhiều quan điểm. Có quan

điểm cho rằng chỉ nên tái tạo DCCT cho bệnh nhân dưới 50 tuổi mà khớp gối

chưa bị thoái hóa và bệnh nhân có nhu cầu vận động cao. Trong nghiên cứu của

Lê Mạnh Sơn bệnh nhân lớn tuổi nhất là 42 tuổi [8]. Nghiên cứu của Trần Quốc

Lâm bệnh nhân lớn tuổi nhất là 44 tuổi [7].

Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.1), tuổi trung bình trong nghiên

cứu là 29,34±5,8 tuổi, thấp nhât là 18 tuổi, cao nhất là 41 tuổi. Tuổi trung bình

trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không chênh lệch nhiều với các tác giả

Lê Mạnh Sơn, Trần Hoàng Tùng. Trong bảng phân bố nhóm tuổi 3.1 độ tuổi

gặp chấn thương nhiều nhất là từ 20-39 tuổi chiếm 90,7% tương đồng kết quả

với tác giả Lê Mạnh Sơn, Trần Hoàng Tùng.

Theo Cathrine Aga báo cáo kết quả trên 20 bệnh nhân độ tuổi trung bình

là 25,5 tuổi [13].

Điều này là dễ thấy vì nhóm tuổi chúng tôi lựa chọn để phẫu thuật chủ

yếu là người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động, có rất ít bệnh nhân trên 40 tuổi thực

tế chỉ có 2 bệnh nhân.

4.1.1.2. Giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân là nam giới, không có

bệnh nhân nữ. Tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn các tác giả trong nước khác như

Trương Hữu Trí 91,3% nam, Đặng Hoàng Anh 85,1% nam [8], tuy nhiên lại

tương đương với tác giả Phạm Ngọc Trưởng 100% nam [10].

Theo Eleonor Svantesson tỉ lệ nữ cao hơn nhiều so với nghiên cứu trong

nước 38,8% nữ, 61,2% nam [48].

Chúng tôi ít chỉ định tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó đối với nữ giới vì gân

ghép tự thân thường nhỏ và ngắn. Ngoài ra, khi bị chấn thương đứt DCCT phụ

nữ thường chấp nhận từ bỏ các hoạt động thể lực và thể thao, chỉ có nhu cầu đi

lại sinh hoạt bình thường nên sẵn sàng chấp nhận phương án điều trị bảo tồn

hoặc can thiệp đơn giản.

4.1.2. Đặc điểm tổn thương

4.1.2.1. Về nguyên nhân tổn thương DCCT

Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân chấn thương chủ yếu do

tai nạn thể thao chiếm 46,9%, tai nạn giao thông và sinh hoạt gần tương

đương nhau. Điều này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước khác

[11], [10] (Bảng 3.2).

Gặp chủ yếu ở các vận động viên thể thao đặc biệt các môn mang tính

đối kháng như đá bóng, bóng rổ….Theo Yasuda và cộng sự nghiên cứu trên 72

bệnh nhân đều do chấn thương thể thao và đều là các vận động viên nghiệp dư

hoặc chơi thể thao phong trào và hoạt động giải trí [8], [55]. Trên các bệnh nhân

chơi thể thao không chuyên nghiệp thường ít kinh ngiệm tiết chế các hành vi

tranh chấp gây ra chấn thương trong khi chơi thể thao, đây cũng là nguyên nhân

chính thường gặp ở nhóm đối tượng này.

4.1.2.2. Thời gian bị chấn thương tới khi phẫu thuật

Thời gian trung bình từ khi bị chấn thương tới khi phẫu thuật trong nhóm

nghiên cứu của chúng tôi là 5,3 tuần (Bệnh nhân được phẫu thuật sớm nhất là

trước 1 tuần và muộn nhất là >1 năm). Có 19 bệnh nhân được phẫu thuật trong

3 tuần đầu (Chiếm 59,4%) (Bảng 3.2).

Số bệnh nhân được phẫu thuật trong 6 tháng đầu là 30 (chiếm 93,8%)

Giải thích cho kết quả này thì chúng tôi cũng nhất trí với phân tích của

tác giả Lê Mạnh Sơn đó là do bệnh nhân được chẩn đoán sớm. Điều này có

được là do ý thức và hiểu biết của người bệnh về chấn thương dây chằng ngày

càng cao nên người bệnh đến khám và được điều trị sớm hơn [8].

Đa số các tác giả đều thống nhất phẫu thuật tái tạo DCCT sau chấn thương tối

thiểu 3-4 tuần, khi mà tình trạng cấp tính đã giảm hết, cụ thể: không còn hoặc

tràn dịch khớp gối rất ít, biên độ vận động của khớp gối gần bình thường, cơ tứ

đầu đùi tốt bệnh nhân có thể duỗi thẳng gối và nâng gót chân khỏi mặt giường

[7].

4.1.2.3. Chân bị chấn thương

Trong nghiên cứu của chúng tôi chân trái bị chấn thương nhiều hơn chân

phải chiếm 53,1% (Biểu đồ 3.1).

Tỉ lên chân trái bị tổn thương trong nghiên cứu của Trần Hoàng Tùng

[11] là 58,3%, Nguyễn Năng Giỏi [8] là 54,3%, Lê Mạnh Sơn [8] là 63,2%, của

Trần Quốc Lâm là ngang nhau [7].

Theo chúng tôi chân hay bị chấn thương có liên quan tới chân không

thuận, do là chân thuận nên chịu tác động lực mạnh và đột ngột dễ bị chấn

thương và quan điểm này cũng được nhắc tới trong các nghiên cứu của Lê Mạnh

Sơn [8] và Trần Quốc Lâm [7].

4.1.2.4. Tổn thương sụn chêm kèm theo

Đây là một tổn thương hay gặp trong chấn thương đứt dây chằng chéo

trước. Tổng số bệnh nhân có tổn thương sụn chêm kèm theo trong 32 bệnh nhân

của chúng tôi là 12 chiếm tỉ lệ 37,5%, trong đó tổn thương sụn chêm ngoài

chiếm 21,9%, sụn chêm trong là 15,6% (Bảng 3.9). Tổn thương sụn chêm kèm

theo trong nghiên cứu của Đặng Hoàng Anh là 54,4%, Nguyễn Năng Giỏi là

50,9%, Lê Mạnh Sơn là 55,3%, Soumalainen là 53,3% [7].

Sụn chêm là tổ chức giải phẫu quan trọng trong khớp gối. Bên cạnh chức

năng truyền tải lực tỳ đè, sụn chêm cũng tham gia vai trò làm vững khớp gối.

Chính vì vậy, ở bệnh nhân có tổn thương dây chằng chéo trước, nguy cơ rách

sụn chêm thứ phát sau chấn thương là rất lớn, việc cắt sửa sụn chêm trong quá

trình phẫu thuật cũng ảnh hưởng phần nào đó tới độ vững chắc phớp gối điều

này được nhắc tới trong các báo cáo của Trần Hoàng Tùng và Lê Mạnh Sơn.

Trong bảng 3.24 chúng tôi cũng thấy được có mối liên quan giữa tổn thương

sụn chêm và độ vững chắc khớp gối theo thang điểm IKDC sau phẫu thuật với

P=0,002<0,05 có ý nghĩa thống kê, chủ yếu sau phẫu thuật trong 6 tháng đầu

bệnh nhân gặp tình trạng đau phía sụn chêm tổn thương và tình trạng này hết

dần sau 6 tháng song song với quá trình ổn định khớp gối sau phẫu thuật, tình

trạng đau này không xảy ra sau 06 tháng.

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều đến khám

với cảm giác bất thường sau chấn thương. Hầu hết đều có cảm giác khớp gối

không vững vàng như trước đây, hay bị cảm giác “hụt hẫng” khi hoạt động.

Đặc biệt khi đang di chuyển mà xoay gối bệnh nhân cảm thấy gối trật ra, cơ

chế này giống khi làm nghiệm pháp Pivot- shift. Nghiệm pháp này xảy ra ngay

trong sinh hoạt hàng ngày (Bảng 3.3). Đau gối trong các sinh hoạt hàng ngày

chủ yếu trong nhóm bệnh nhân bị chấn thương dưới 3 tháng, tuy nhiên cũng

chỉ đau ở mức độ nhẹ. Với nhóm chấn thương trên 3 tháng thường không thấy

đau trong sinh hoạt hàng ngày mà chỉ đau sau khi lên xuống cầu thang hoạt

động mạnh như chạy, nhảy, chơi thể thao (bảng 3.4).

Các nghiệm pháp đánh giá độ vững chắc khớp gối như Lachman,

Pivotshift, ngăn kéo trước đều dương tính độ 2+ và 3+ trên tất cả các bệnh nhân

(Bảng 3.5 3.6 và 3.7). Chúng tôi thống nhất với nhận định của các tác giả về độ

nhạy của Nghiệm pháp Lachman cao hơn so với Nghiệm pháp ngăn kéo trước

[8], [7]. Hơn nữa với biên độ gấp gối nhỏ có thể giúp các cơ quanh gối thả lỏng,

gây đau ít nên có thể tiến hành ngay khi chấn thương xảy ra. Chúng tôi không

gặp trường hợp nào có điểm dừng chắc. Strobel có mô tả những trường hợp

chấn thương đứt DCCT khi thăm khám ngay khi bị chấn thương Nghiệm pháp

Lachman dương tính với điểm dừng yếu, nhưng sau 6-8 tuần khám lại thì

Nghiệm pháp Lachman dương tính với điểm dừng chắc [7]. Điều này được lý

giải là sự hình thành sẹo dính DCCT với lồi cầu ngoài hoặc dây chằng chéo

sau. Mặc dù tổ chức sẹo xơ này không cùng hướng với DCCT nhưng thường

đủ chắc để giữ vững gối. Tác giả khuyên rằng trong trường hợp này nếu bệnh

nhân không có phàn nàn nào khác thì không nên phẫu thuật mà theo dõi đánh

giá chức năng khớp gối 3 tháng một lần trong vòng một năm để có quyết định

phẫu thuật. Về biên độ vận động gối trước phẫu thuật hầu hết các bệnh nhân trong

nghiên cứu có biên độ vận động gối bình thường hoặc gần bình thường.

Điểm Lysholm trước phẫu thuật của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu

trung bình là 56,25±5,3 điểm, tối thiểu là 48 và tối đa là 61 điểm. Toàn bộ được

đánh giá ở mức độ kém < 65 điểm. Kết quả này cũng tương tự như của một số

tác giả khác [8]. Thang điểm Lysholm đánh giá các nghiệm pháp chủ quan của

người bệnh,để đánh giá các nghiệm pháp khách quan độ vững của dây chằng

chúng tôi sử dụng thang điểm IKDC. Tất cả nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật

đều được đánh giá ở mức không bình thường (C) và kém (D)(bảng 3.8). Chỉ

định phẫu thuật của chúng tôi dựa vào các nghiệm pháp chủ quan của người

bệnh như đau, cảm giác mất vững và các triệu chứng khách quan khi thăm khám

lâm sàng bằng các nghiệm pháp ngăn kéo trước, Lachman, Pivot- shift. Cận

lâm sàng chúng tôi xác định tổn thương DCCT trên phim cộng hưởng từ khớp

gối, đánh giá độ di lệch ra trước của mâm chày trên máy Rolimeter. Chúng tôi

loại ra khỏi nghiên cứu những trường hợp có tổn thương phối hợp với các dây

chằng khác để số liệu được thuần nhất và đánh giá kết quả được khách quan.

Về lựa chọn mảnh ghép gân cơ thon và gân bán gân (Hamstring chúng

tôi dựa vào các yếu tố:

Đây là nguồn gân tự thân có thể cho phép tạo được hai mảnh ghép cho

phẫu thuật hai bó. Các nguồn gân tự thân khác như gân bánh chè, gân tứ đầu

đùi không thể cho hai mảnh ghép trừ khi lấy cả hai chân.

Đặc điểm cơ sinh học của mảnh ghép gân Hamstring đã được nghiên cứu

đầy đủ và được sử dụng rộng rãi để tái tạo dây chằng chéo trước [50], [32].

Tổn thương tại chỗ nhẹ và ít ảnh hưởng tới chức năng vận động [50].

Đường rạch da nhỏ và vị trí hằng định

Trong điều kiện nguồn gân đồng loại tại Việt nam còn chưa cung cấp đủ thì

nguồn gân tự thân vẫn là chủ yếu, an toàn và giảm giá thành phẫu thuật. Chúng

tôi không sử dụng gân Hamstring làm mảnh ghép trong các trường hợp:

Tổn thương phức hợp sau ngoài (đây là tiêu chuẩn loại trừ)

Những trường hợp có tổn thương trước đó gây sẹo xơ vùng gân Hamstring

Sử dụng gân Hamstring có thể làm giảm độ khỏe của động tác gấp gối

và duỗi háng nên có thể ảnh hưởng tới thành tích của những vận động viên chạy

nước rút và những vận động viên cần sức mạnh tối đa khi gấp gối quá 900 như:

vận động viên vật, thể dụng dụng cụ, Judo [8]…Do vậy chúng tôi không áp

dụng phẫu thuật sử dụng gân Hamstring cho những trường hợp này.

Ở một số báo cáo cho thấy với mảnh ghép bó sau ngoài có đường kính

nhỏ thì có nguy cơ cao bị đứt lại. Tỷ lệ đứt lại được thông báo là 3% [10].

Chúng tôi theo dõi sau phẫu thuật chưa gặp biến chứng này. Tuy nhiên những

trường hợp mảnh ghép gân thu được quá nhỏ chúng tôi cố gắng chập 3 khâu

lại, nếu đường kính vẫn ≤4,5mm thì sẽ chuyển sang làm kỹ thuật 1 bó hoặc sử

dụng mảnh ghép bên chân đối diện.

4.2.1 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật

4.2. Kết quả phẫu thuật

Trong nghiên cứu này tuổi trung bình là 29,34 ±5,8 (nhỏ nhất là 18 tuổi,

lớn nhất là 41 tuổi), phần lớn ở lứa tuổi 20-39 (Bảng 3.1). Các bệnh nhân đạt

kết quả rất tốt nguyên nhân do đến sớm, tập luyện trước phẫu thuật tốt, sụn

khớp chưa bị thoái hóa, độ dài và đường kính gân ghép đủ lớn. Có một bệnh

nhân có kết quả tốt chúng tôi gặp ở bệnh nhân có độ tuổi lớn nhất (41 tuổi),

bệnh nhân này sau hơn 1 năm theo dõi vẫn còn than phiền về khớp gối có vấn đề

giảm khả năng vận động tức thời của khớp gối như bật nhảy hay đứng dậy nhanh.

Theo các tác giả trong và ngoài nước, phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật

2 bó ưu tiên chỉ định ở lứa tuổi thanh niên vì khả năng phục hồi cao, trong nhóm

tuổi từ 50- 60 tuổi việc chỉ định còn nhiều bàn cãi vì khớp gối phần lớn bị thoái

hóa [4], mật độ xương cũng thưa dần, khả năng lành gân xương chậm, tỷ lệ đau

khớp sau phẫu thuật cao [10].

Chỉ định phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó, ngoài dựa vào

yếu tố tuổi thì chủ yếu dựa vào sự đánh giá của phẫu thuật viên trong lúc phẫu

thuật. Việc đánh giá hình thái tổn thương DCCT, việc đo các kích thước điểm

bám lồi cầu đùi, điểm bám mâm chày, độ rộng hố liên lồi cầu đều rất quan trọng

trong việc chỉ định. Nếu DCCT đứt bán phần, phần còn lại không đủ chức năng

thì chỉ cần làm kỹ thuật tái tạo tăng cường một bó [10].

Chống chỉ định kỹ thuật 2 bó với những trường hợp kích thước điểm bám

DCCT tại mâm chày < 14mm, chống chỉ định tương đối trong các trường hợp

độ rộng hố liên lồi cầu <14mm, kích thước điểm bám DCCT tại lồi cầu đùi <

14mm, còn sụn tiếp hợp, phù tủy nhiều, thoái hóa khớp, tổn thương nhiều dây

chằng [10], [44].

4.2.2 Đặc điểm về kích thước mảnh ghép

Cấu trúc mảnh ghép của chúng tôi sử dụng như sau: gân cơ bán gân và

gân cơ thon chập 2,3 tùy vào kích thước và chiều dài gân của bệnh nhân làm

mảnh ghép cho DCCT.

Độ dài của mảnh ghép gân cơ Hamstring trong nghiên cứu của chúng tôi

chọn là trên 8mm với cả bó trước trong và sau ngoài. Đường kính trung bình

của mảnh ghép trước trong là: 6,5±0,5mm, lớn nhất là 7mm và nhỏ nhất là 6mm

(bảng 3.14). Đường kính trung bình của mảnh ghép sau ngoài trong nghiên cứu

là: 5,2±0,4mm, lớn nhất là 6mm và nhỏ nhất là 5mm (bảng 3.15).

Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài sử dụng mảnh ghép gân bán gân và gân

cơ thon trong phẫu thuật tái tạo DCCT một bó sử dụng gân Hamstring báo cáo

kết quả.

Spragg, Lindsey [46] lấy cả gân cơ thon và gân bán gân để làm mảnh

ghép được bó TT có đường kính 7-9mm, bó sau ngoài có đường kính

6-7,5mm.

Michael R. Boniello [17] lấy gân chập 4 có đường kính 2 bó từ 6-9mm,

phần lớn kích thước nằm trong khoảng 7-8mm.

Diego Costa Astur cũng có kết quả tương tự là 6-9mm bà trung bình là

7,9mm khi lấy gân Hamstring làm mảnh ghép DCCT [15].

Kết quả của chúng tôi tương đồng với các tác giả trong nứơc như Phạm

Ngọc Trưởng báo cáo đường kính mảnh ghép trước trong 6,57 và mảnh ghép

sau ngoài là 4,8mm [10]. Lê mạnh Sơn dường kính mỉnh ghép bó TT là 7,67mm

bó SN là 5,67mm [8].

Trong nghiên cứu của chúng tôi đầu trên của hai mảnh ghép được cố định

bằng 01 chốt neo, phía dưới được cố định bằng 01 vít chèn. Theo Trần Quốc

Lâm [7] chiều dài trung bình của DCCT trong khớp là 28,8mm và phần mảnh

ghép nằm trong mỗi đường hầm xương tối thiểu là 15mm thì việc chọn bệnh

nhân có chiều dài mảnh ghép ≥80mm là hoàn toàn phù hợp.

4.2.3. Phương tiện và kĩ thuật đánh giá mức độ lỏng gối

Chúng tôi đánh giá đo đạc mức độ lỏng gối dựa vào dụng cụ Rolimeter

khi làm các nghiệm pháp ngăn kéo và nghiệm pháp Lachman. Đây là dụng cụ

thiết kế theo mẫu Rolimeter 50A của Mỹ, dụng cụ này cho phép lượng hóa mức

độ lỏng gối ra các số đo cụ thể tính bằng mm. Nhờ có dụng cụ này chúng tôi

có thể đánh giá khá chính xác giúp phân loại mức độ vững chắc của khớp gối

theo tiêu chuẩn của hiệp hội khớp quốc tế IKDC.

Chúng tôi không có được máy đo độ lỏng trước sau khớp gối như KT

1000, KT 2000 vì các máy này khá đắt tiền và cũng không đánh giá được mức

độ lỏng khớp khi làm nghiệm pháp ngăn kéo trước. Chúng tôi cũng không chụp

XQ động vì số đo chỉ chính xác khi chụp ở vị trí sao cho phim chụp có kích

thước đúng bằng thực tế (Chụp tele) và phải chụp cả bên chân lành để so sánh

vì trong thực tế có trường hợp chúng tôi đo được ở chân lành độ đi lệch mâm

chày trước sau > 10 mm mặc dù chức năng đi lại hoàn toàn bình thường.

Khó khăn nhất đối với chúng tôi là đánh giá mức độ ổn định xoay của

khớp gối, đây là điểm mạnh của kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó. Theo các

tác giả nước ngoài những nghiên cứu trên mô hình trong phòng thí nghiệm đều

cho thấy tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó khôi phục sự ổn định xoay tốt hơn kỹ thuật

1 bó [33], [45].

Trên lâm sàng các tác giả còn nhiều ý kiến khác nhau vì khám nghiệm

pháp bán trật xoay là nghiệm pháp còn mang tính chủ quan của người khám

nên khó so sánh đánh giá, nhiều tác giả còn đề cập đến vai trò của sụn chêm

cũng ghóp phần vào sự duy trì ổn định xoay của khớp gối [23].

Chúng tôi đánh giá sự ổn định xoay của khớp gối chủ yếu dựa vào cảm

quan của bệnh nhân về sự chắc chắn của gối khi đi lại, chạy đột ngột chuyển

hướng và nghiệm pháp Pivot- shift khi thăm khám.

Nhờ có dụng cụ Rolimeter giúp đo độ di lệch mâm chày ra trước so với

lồi cầu đùi, từ tháng thứ 1 trở đi chúng tôi có thể đánh giá độ vững chắc của

khớp gối và chấm vào bảng IKDC.

Trong nghiên cứu của tôi kết quả trong 06 tháng sau phẫu thuật có 18

bệnh nhân loại A chiếm 56,3%. Số bệnh nhân này gặp ở những bệnh nhân trẻ

tuổi dưới 30, đến sớm và không có tổn thương sụn chêm phối hợp. Người bệnh

hoàn toàn không có bất cứ sự than phiền nào về chức năng khớp gối, độ vững

chắc của khớp gối, có khả năng tham gia mọi hoạt động của đời sống thường

ngày và hoạt động thể thao.

Có 14 BN (43,8%) khớp gối hoạt động đi lại và sinh hoạt như bình

thường, nhưng tham gia những hoạt động nặng và thể thao kém hơn trước khi

bị tai nạn. Chủ yếu chúng tôi gặp ở những bệnh nhân có tổn thương sụn chêm

phối hợp. Người bệnh còn cảm giác đau mỏi khớp gối khi hoạt động nặng, hoặc

khi ngồi lâu. Các bệnh nhân này được khuyên tập các môn thể thao ít tải lực

trên khớp gối như đạp xe, bơi lội và dùng thuốc chống thoái hóa định kỳ 3 tháng

mỗi năm.

Kết quả khớp gối bình thường và gần bình thường trong nghiên cứu của

chúng tôi 100% cao hơn các nghiên cứu của Lê Mạnh Sơn 97,3%, cao hơn của

Trần Hoàng Tùng là 94,45%. Nguyên nhân có thể là do cách đánh giá độ vững

chắc khớp gối của chúng tôi dựa trên dụng cụ Rolimeter có so sánh với bên chân

lành nên sai số ít hơn. So sánh với kết quả một bó của các tác giả khác như Yan

Xu 82,5% [53], Hermann báo cáo 2016 là 91,5% [37]. Tái tạo DCCT 2 bó giống

như cánh cửa có 2 bản lề, sự chia sẻ lực tải giữa các bản lề sẽ làm cho cánh của

hoạt động bền bỉ hơn so với cánh cửa 1 bản lề, do đó về lâu dài tái tạo DCCT 2 bó

mang lại sự vững chắc cho khớp gối hơn hẳn so với 1 bó.

Jarvela báo cáo 56,7% loại A và 43,3% loại B [31].

Yasuda và cộng sự đánh giá kết quả 24 trường hợp theo IKDC thu

được kết quả 16 trường hợp loại A, và 8 trường hợp loại B. Không có trường

hợp nào loại C [55].

Gobbi và cộng sự đánh giá 30 trường hợp theo thang điểm IKDC thu

được kết quả: 21 trường hợp loại A (70%) và 9 trường hợp loại B (30%) [26].

Ran Sun so sánh giữa một bó và hai bó cho kết quả IKDC Loại A 58,6%,

loại B 32,8% sau phẫu thuật 03 tháng [47].

Như vậy theo IKDC, kết quả của chúng tôi tương đương hoặc cao hơn

kết quả của các tác giả khác.

4.2.4. Đánh giá chức năng của khớp gối chúng tôi dựa vào thang điểm Lysholm

- Điểm số Lysholm trước phẫu thuật trung bình là 56,25±5,3. Chủ yếu

các bệnh nhân than phiền về cảm giác khớp không vững, đi khập khiễng, khi

chơi thể thao hay khuỵu gối và đau nên chỉ dám trụ chân lành, xuống cầu thang

khó hơn là lên cầu thang.

- Điểm Lysholm sau phẫu thuật trung bình là 90,1±4,8 điểm (thời gian

trước 6 tháng) (Bảng 3.13). Sau 6 tháng điểm Lysholm trung bình tăng lên

93,69±3,6. Có sự thay đổi rõ rệt giữa điểm Lysholm trước và sau phẫu thuật

(Biểu đồ 3.2) qua đánh giá thực tế cho thấy các triệu chứng của bệnh nhân giảm

rõ, chức năng khớp gối được cải thiện đáng kể.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả của Lê Mạnh Sơn

điểm Lysholm trung bình sau phẫu thuật là 92 điểm [8].

Yan Xu và cộng sự so sánh kết quả Lysholm giữa một bó và hai bó sau

phẫu thuật của 34 bệnh nhân từ 12-36 tháng báo cáo kết quả Lysholm trung

bình là 91,0±11,6 [53].

Ran Sun so sánh giữa một bó và hai bó cho kết quả Lysholm 89,7±4,7

sau phẫu thuật 03 tháng [47].

Theo báo cáo của Ochiai [40] điểm Lysholm trung bình tại các thời điểm

6 tháng sau phẫu thuật là: 91,3 ± 8,7 điểm, sau 12 tháng là: 95,6 ± 6,9 điểm và

sau 24 tháng là 96,4 ± 4,8 điểm. Tác giả ghi nhận sự cải thiện điểm Lysholm

có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm đánh giá.

Saito và cộng sự năm 2015 báo cáo kết quả 100 trường hợp tái tạo DCCT

sau hai năm theo dõi với điểm Lysholm trung bình là 97,9 điểm (85-

100) điểm [42].

Paolo Adravanti năm 2017 báo cáo kết quả 25 bệnh nhân tái tạo DCCT

hai bó sau 6 năm theo dõi với điểm Lysholm trung bình là là 96,4±17,3 [12].

Chúng tôi đánh giá điểm số Lysholm <6 tháng trong nghiên cứu của

chúng tôi chưa cao do một số bệnh nhân vẫn còn than phiền về cảm giác đau

mỏi mặt trước khớp gối khi hoạt động nặng, khi ngồi lâu, nguyên nhân theo

chúng tôi là do tập luyện phục hồi chức năng chưa đủ nên chúng tôi hướng dẫn

tập đá tạ, đạp xe có tải sau dó hẹn khám lại đánh giá thấy kết quả Lysholm sau

6 tháng được cải thiện đáng kể.

4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị, trong đó đường

kính mảnh ghép được sử dụng để tái tạo DCCT chỉ là một trong nhiều yếu tố

ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Ngoài nguyên nhân từ phía mảnh ghép thì nhóm tuổi, các tổn thương

phối hợp (đứt các dây chằng khác, rách sụn chêm, …), tai biến trong việc thực

hiện kỹ thuật phẫu thuật, phục hồi chức năng sau phẫu thuật, thời điểm phẫu

thuật kể từ khi đứt DCCT … cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều

trị.

Trong bảng 3.19 chúng tôi thấy có mối liên hệ giữa nhóm tuổi phẫu thuật

với thời gian chơi lại thể thao của bệnh nhân với p<0,05 mang ý nghĩa thông

kê. Cụ thể với nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi thời gian chơi lại thể thao sớm hơn

đối với bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên. Điều này có thể lí giải các bệnh nhân ở

nhóm tuổi trên 40 nhu cầu vận động giảm hơn bên cạnh việc phục hồi hoàn

toàn dây chằng kéo dài hơn nhóm tuổi trẻ do đó thời gian chơi lại thể thao và

hoạt động gắng sức cũng kéo dài. Tuy nhiên vì số lượng của từng nhóm chưa

nhiều nên cần phải nghiên cứu với số lượng BN nhiều hơn để có thể đưa ra

những kết luận có độ tin cậy cao hơn.

Bảng 3.20 cho thấy mối liên quan giữa các tổn thương phối hợp và mức

độ vững chắc khớp gối (IKDC) sau phẫu thuật 06 tháng với p<0,05. Ở nhóm

BN đứt dây chằng chéo trước đơn thuần và loại đứt dây chằng kèm theo rách 1

sụn chêm thì mức độ hồi phục khớp gối hầu hết ở mức độ tốt và rất tốt. Những

tổn thương ở bờ tự do thì chúng tôi tiến hành cắt chỗ rách và tạo hình lại sụn

chêm. Một số bệnh nhân sau cắt sụn chêm khám trước 06 tháng thấy có đau ít

phía sụn chêm bị cắt khi vận động mạnh tuy nhiên đã được hướng dẫn tập phục

hồi chức năng sau khi khám lại lần đầu, kết quả khám lại sau 06 tháng thường

phục hồi hoàn toàn và không có khác biệt gì so với nhóm không có rách sụn

chêm làm cho tỉ lệ đạt loại A ở bệnh nhân >6 tháng tăng cao (Biểu đồ 3.3).

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, sở dĩ có kết quả như vậy vì bệnh

nhân rách sụn chêm phía bờ tự do rất ít trường hợp rách gần bao khớp bên cạnh

thiếu thốn trang thiết bị vật tư nên không khâu phục hồi được phải cắt bỏ phần

rách nhiều, sau phẫu thuật có sự khuyết hổng vị trí phần sụn chêm đã cắt bỏ, vì

thế bệnh nhân vẫn có những ảnh hưởng nhất định khi vận động khớp.

Từ bảng 3.23 đến bảng 3.26 không thấy có mối liên hệ giữa đường kính

mảnh ghép và khả năng phục hồi chứng năng cũng như độ vững chắc khớp gối

với p>0,05. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Ngọc Trưởng

[9], tuy nhiên có sự khác biệt so với nghiên cứu của Trần Hoàng Tùng [5] và

Lê Mạnh Sơn [1]. Nguyên nhân là do kích thước của gân được lựa chọn theo

tiêu chuẩn nhất định ngoài ra khác biệt về dụng cụ phẫu thuật và số lượng bệnh

nhân nghiên cứu chưa đủ nhiều nên cần phải nghiên cứu với số lượng BN nhiều

hơn để có thể đưa ra những kết luận có độ tin cậy cao hơn.

Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật

Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi không gặp tai biến về kỹ thuật phẫu

thuật, cũng như không gặp BN có biến chứng nhiễm khuẩn khớp, đây là biến

chứng rất nặng nề có thể ảnh hưởng đến tính mạng hoặc gây tàn phế. Sở dĩ đạt

được kết quả như vậy là do trong quá trình phẫu thuật chúng tôi tuân thủ đúng

các nguyên tắc vô trùng tuyệt đối. Chúng tôi cũng không gặp phải trường hợp

BN bị biến chứng viêm khớp hoặc viêm màng hoạt dịch không do vi khuẩn

biểu hiện bởi các triệu chứng như tràn dịch khớp kéo dài và tái đi tái lại nhiều

lần nhưng không sốt hoặc nóng đỏ khớp gối. Nguyên nhân có thể do bệnh nhân

tập luyện những động tác không phù hợp vượt quá yêu cầu hoặc do phản ứng

với các thuốc sát khuẩn (cedex) không được rửa sạch trước khi đưa dụng cụ

vào khớp.

Vấn đề phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật tái tạo DCCT rất quan

trọng, liên quan trực tiếp tới kết quả cũng như khả năng phục hồi vận động sau

phẫu thuật. Việc giải thích rõ cho BN về phẫu thuật và lợi ích của quá trình tập

phục hồi sau phẫu thuật, những giai đoạn hồi phục tương ứng với nhu cầu tập

luyện đối với BN là rất quan trọng. Sự kết hợp nhịp nhàng giữa BN và phẫu

thuật viên sẽ đem lại hiệu quả cao cho quá trình hồi phục các chức năng của

DCCT sau phẫu thuật.

Có nhiều chương trình và cách luyện tập khác nhau, phụ thuộc vào vật

liệu tái tạo DCCT (đồng loại hay tự thân), phương tiện cố định dây chằng (vít

chèn, vít chốt ngang hay vòng treo), chất lượng xương của BN khi cố định dây

chằng, kỹ thuật thực hiện (1 bó, 2 bó), nhu cầu vận động của BN.

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật 03 ngày

đều được hướng hẫn tập phục hồi chức năng thụ động và chủ động tại giường,

sau khi cắt chỉ vết phẫu thuật được chuyển sang khoa phục hồi chức năng tập

vận động khớp gối. Các bệnh nhân sau ra viện đều được phát tời rơi về quay

trình tập phục hòi chức năng khớp kèm theo lưu trữ lị thông tin bệnh nhân hẹn

khám đúng thời gian. Bệnh nhân khám lại theo hẹn sau khi ra viện neus vẫn

còn vấn đều về khớp gối sẽ được tư vấn tập phục hồi chức năng khớp gối lần

2. Do đó, phục hồi về chức năng và độ vũng khớp gối trên bệnh nhân của chúng

tôi cao hơn một số tác giả trong và ngoài nước ở 6 tháng sau phẫu thuật. Sau

theo dõi xa chức năng và độ vững khớp gối được cải thiện đáng kể thể hiện

trong biểu đồ 3.2 và biểu đồ 3.3.

Về mặt vật liệu, mảnh ghép gân hamstring là mảnh ghép tự do, không

có mạch nuôi, khi được cấy ghép cố định vào khớp gối sẽ trải qua quá trình

hoại tử và tái tạo lại cấu trúc. Quá trình hoại tử các sợi collagen bắt đầu diễn

ra từ tuần thứ 3 sau phẫu thuật, song song với quá trình đó là sự tân tạo mạch

máu và tái sinh các sợi collagen mới. Khởi đầu là sự phát triển bao bọc lại

màng hoạt dịch dần từ điểm bám mỗi đầu của dây chằng, sau 6 tuần DCCT

đã được bao bọc hoàn toàn bởi màng hoạt dịch. Lúc này hệ thông mạch máu

cung cấp cho DCCT bắt đầu tân tạo nhanh chóng và sự nuôi dưỡng hoàn

thiện vào tuần thứ 8. Quá trình hoàn thiện tái tạo lại sợi collagen từ tuần thứ

6 tới tuần thứ 12 sau phẫu thuật trong đó diễn ra mạnh mẽ nhất là từ tuần thứ

6 đến tuần thứ 10, đây cũng là giai đoạn mảnh ghép yếu nhất. Điều này rất

quan trọng bởi đó chính là cơ sở cho nguyên tắc luyện tập phục hồi chức

năng, tránh tâm lý chủ quan cho BN, BN tưởng dây chằng đã tốt rồi nên vận

động sớm [10].

Chúng tôi cho rằng hệ thống cơ sở phục hồi chức năng khớp sau phẫu

thuật của nước ta ở tuyến Trung ương và tuyến Tỉnh rất tốt nhưng ở các tuyến

cơ sở còn nhiều điểm bất cập. Đồng thời sự nhận thức về tầm quan trọng của

công tác phục hồi chức năng khớp sau chấn thương nói chung và sau phẫu thuật

khớp nói riêng của một số BN còn chưa đúng mức. Do vậy để hồi phục hoàn

toàn chức năng khớp, đồng thời trả lại khả năng lao động và sinh hoạt cho người

bệnh thì Bác sỹ phẫu thuật, BS chuyên ngành phục hồi chức năng và BN phải

có sự liên kết chặt chẽ trong suốt quá trình tập luyện.

Theo dõi xa sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật 6 tháng, BN đến khám lại định kỳ hàng tháng ít hơn. Phần

vì BN đã hồi phục và sinh hoạt bình thường (bảng 3.18) thời gian chơi lại thể

thao và các hoạt động gắng sức trung bình là 6,4±1,2 tháng, phần vì do ý thức

của người VN nhất là vùng nông thôn. Chúng tôi vẫn liên lạc qua điện thoại và

mạng xã hội để theo dõi và tư vấn cho BN những phát sinh sau này. Sau quá

trình 5 năm theo dõi bệnh nhân không phải phẫu thuật lại, các hoạt động sinh

hoạt diễn ra bình thường, phản hồi của bệnh nhân đều tốt.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu thực kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo

trước kĩ thuật hai bó điều trị 32 bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước tại Bệnh

viện Trưng ương Thái Nguyên, chúng tôi rút ra những kết luận sau:

1. Kết quả điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng kĩ thuật hai

bó trên thực nghiệm mang lại kết quả rất khả quan.

Tuổi trung bình là 29,34 ±5,8

Thời gian trung bình từ khi bị chấn thương đứt DCCT đến khi được phẫu

thuật là 5,3 tuần.

Tất cả bệnh nhân đều có cảm giác khó lên xuống bậc thang và không thể

trụ chân bị tổn thương.

Tất cả các bệnh nhân đều có Lachman, Pivot-shift, nghiệm pháp ngăn kéo

trước dương tính ở độ II và III.

Có 12 trường hợp (37,5%) có kết hợp tổn thương rách sụn chêm.

Đường kính trung bình của mảnh ghép trước trong là 6,5±0,5 mm

Đường kính trung bình của mảnh ghép sau ngoài là 5,2±0,4 mm

Đánh giá chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm cải thiện rõ rệt

với điểm trung bình trong 6 tháng sau phẫu thuật là 90,1±4,8, kết quả trên 6

tháng đạt 93,69±3,6. Không có trường hợp nào đạt kết quả trung bình và kém.

So với trước phẫu thuật là 56,25±5,3 tỉ lệ 100% kém.

Độ vững chắc khớp gối theo IKDC trong thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật loại

A là 18 bệnh nhân (56,3%), loại B là 14 bệnh nhân (43,8%) đạt kết quả rất tốt so với

thời điểm trước phẫu thuật loại C là 10 bệnh nhân (31,25%), loại D là 22 bệnh nhân

(68,75%).

Thời gian chơi lại thể thao sớm nhất là 5 tháng sau phẫu thuật.

2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật

Nhóm bệnh nhân có độ tuổi dưới 40 chiếm 93,1% tổng số bệnh nhân có

thời gian chơi lại thể thao sớm hơn số bệnh nhân có độ tuổi trên 40. Nhóm tuổi

trên 40 và dưới 40 có mối liên quan với thới gian chơi lại thể thao (p < 0,05).

Nhóm bệnh nhân có tổn thương sụn chêm kèm theo đứt DCCT chỉ có 2

(6,2%) đạt IKDC loại A, 10 bệnh nhân đạt IKDC loại B (31,3%) sau phẫu thuật

6 tháng. Trong khi nhóm đứt DCCT đơn thuần có 50% đạt loại A và 12,5% đạt

loại B.

Tổn thương sụn chêm có mối liên quan với độ vững chắc khớp gối sau

phẫu thuật (p<0,05).

Không tìm thấy mối liên gian giữa tổn thương kèm theo với chức năng

khớp gối sau phẫu thuật (p>0,05)

Không tìm thấy mối liên quan giữa kích thước mảnh ghép với chức

năng và độ vững của khớp gối sau phẫu thuật (p>0,05)

KHUYẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo

trước khớp gối kĩ thuật hai bó tại khoa Chấn thương – Chỉnh hình bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi đưa ra khuyến nghị như sau:

1. Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kĩ thuật

hai bó trước mắt mang lại kết quả tốt về cả chức năng và độ vững chắc khớp

gối sau phẫu thuật. Cần nghiên cứu đề tài với số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời

gian theo dõi dài hơn để có thể đưa ra những kết luận có độ tin cậy cao

hơn.

2. Phẫu thuật viên cần căn cứ vào độ tuổi, giới tính, các tổn thương kèm

theo đứt dây chằng khớp gối và nhu cần vận động thực tế của bệnh nhân để

đưa ra chỉ định phù hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Trần Trung Dũng (2011), ”Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép đồng loại

bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi",

Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 2011. Tr 1-120.

2. Lưu Ngọc Giang (2019), "Nghiên cứu mật độ xương, kháng insulin và

các yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân trên 45 tuổi thừa cân, béo

phì". Luận án tiến sĩ - Trường đại học Y Dược Huế. Tr 1-80.

3. Lê Hồng Hải (2017), "Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo hai dây chằng

chéo khớp gối một thì bằng gân tự thân với kỹ thuật nội soi". Luận án iến

sĩ y học. Tr 1-60.

4. Đinh Thị Diệu Hằng (2008), "Nghiên cứu thực trạng bệnh thoái hóa

khớp gối và hiệu quả nâng cao năng lực chẩn đoán, xử trí của cán bộ y

tế xã tại Hải Dương", Luận án tiến sĩ - Trường đại học Y Hà Nội. Tr 1-

100.

5. Đặng Thị Kim Hương (2017), "Phục hồi chức năng sau tái tạo dây

chằng chéo trước khớp gối", Tài liệu phẫu thuật nội soi khớp gối- Bệnh

viện hữu nghị Việt Đức. Tr 105-112.

6. Trang Mạnh Khôi (2018), "Nghiên cứu giải phẫu dây chằng khớp gối ở

người Việt Nam", Luận án tiến sĩ - Trường đại học Y thành phố Hồ Chí

Minh. Tr. 4-125.

7. Trần Quốc Lâm (2018), "Nghiên cứu giải phẫu và đối chiếu trong phẫu

thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật một bó

tất cả bên trong", Luận án tiến sĩ y học. Tr 1-123.

8. Lê Mạnh Sơn (2016), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo

dây chằng chéo trước hai bó bằng gân cơ bán gân gân cơ thon tự thân",

Luận án Tiến sĩ y học - Trường đại học Y Hà Nội. tr. 1-133.

Nguyễn Xuân Thùy (2014), "Phẫu thuật nội soi khớp gối", Nhà xuất 9.

bản Y học. Tr 42-79.

10. Phạm Ngọc Trưởng (2013), "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo

dây chằng chéo trước khớp gối kỹ thuật hai bó bốn đường hầm", Luận

văn thạc sĩ y học. Tr 1-53.

11. Trần Hoàng Tùng (2018), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái

tạo hai bó dây chằng chéo trước sử dụng gân bánh chè đồng loại", Luận

án tiến sĩ y học. Tr 1-154.

Tiếng nước ngoài

12. Paolo Adravanti, et al., (2017), "Single-bundle versus double-bundle

anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized

controlled trial with 6-year follow-up", Department of Orthopaedic

Surgery, 30(09): p. 898-904.

13. Cathrine Aga, et al., (2017),"Tunnel widening in single-versus double-

bundle anterior cruciate ligament reconstructed knees". Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc, 2017. 25(4): p. 1316-1327.

14. Ji Hyun Ahn, Sung Hyun (2016), "Risk factors for knee instability after

anterior cruciate ligament reconstruction", Knee Surg Sports Traumatol

Arthrosc, 24(9): p. 2936-2942.

15. Diego Astur, Costa, et al., (2016), "Intraarticular hamstring graft

diameter decreases with continuing knee growth after ACL

reconstruction with open physes", Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,

24(3): p. 792-795.

16. Bedi Asheesh, Robert F Laprade, (2018), "Radiographic and

Anatomic Landmarks of the Major Knee Ligaments", The Journal of

Bone & Joint Surgery, 100(14): p. 1241-1250.

17. Michael Boniello, et al., (2015), "Impact of hamstring graft diameter on

tendon strength: a biomechanical study", Orthopedic Surgery & Sports

Medicine, 31(6): p. 1084-1090.

18. Anikar Chhabra, et al., (2006), "Anatomic, radiographic,

biomechanical, and kinematic evaluation of the anterior cruciate

ligament and its two functional bundles", The Journal of Bone & Joint

Surgery, 88(suppl_4): p. 2-10.

19. Seyit Citaker, et al., (2016), "Translation, cross-cultural adaptation and

validation of the Turkish version of the Lower Extremity Functional

Scale on patients with knee injuries", Arthroscopy and sports medicine,

136(3): p. 389-395.

20. Shane Cook, et al., (2014),"Surgical treatment of multiligament knee

injuries", Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 23(10): p. 2983-2991.

21. Erdem Değirmenci, et al., (2019), "Evaluation of the age and gender

related changes in the Blumensaat line", Surgical and Radiologic

Anatomy, p. 1-5.

22. Mario Ferretti, et al., (2019), "Osseous landmarks of the femoral

attachment of the anterior cruciate ligament: an anatomic study",

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 23(11):

p. 1218-1225.

23. Matthias Feucht, et al., (2015), "Associated tears of the lateral

meniscus in anterior cruciate ligament injuries: risk factors for different

tear patterns", Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 10(1): p.

1-8.

24. Giuseppe Filardo, et al., (2018), "Bone bruise in anterior cruciate

ligament rupture entails a more severe joint damage affecting joint

degenerative progression", Knee Surgery, Sports Traumatology,

Arthroscopy, 27(1): p. 44-59.

25. Freddie Fu, et al., (2008), "Primary anatomic double-bundle anterior

cruciate ligament reconstruction: a preliminary 2-year prospective

study", Department of Orthopaedic Surgery, 36(7): p. 1263-1274.

26. Alberto Gobbi, et al., (2012), "Single-versus double-bundle ACL

reconstruction: is there any difference in stability and function at 3-year

followup?", The Association of Bone and Joint Surgeons, 470(3): p. 824-

834.

27. Jessica Hanley, et al., (2017), "Factors associated with knee stiffness

following surgical management of multiligament knee injuries",

Department of Orthopaedics and Rehabilitation, 30(06): p. 549-554.

28. Daniel Hensler, et al., (2014), "Anatomic anterior cruciate ligament

reconstruction utilizing the double-bundle technique", Journal of

Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 42(3): p. 184-195.

29. Mirco Herbort, et al., (2016), "Comparison of knee kinematics after

single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction via the medial

portal technique with a central femoral tunnel and an eccentric femoral

tunnel and after anatomic double-bundle reconstruction: a human

cadaveric study", The American Journal of Sports Medicine, 44(1): p.

126-132.

30. Brian Ho, et al., (2016), "Risk factors for early ACL reconstruction

failure in pediatric and adolescent patients: a review of 561 cases", San

Diego School of Medicine, 38(7): p. 388-392.

31. Timo Järvelä, (2007), "Double-bundle versus single-bundle anterior

cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomize clinical study",

Sports Traumatology Arthroscopy, 15(5): p. 500-507.

32. Mahmoud Karimi, Mobarakeh, et al., (2015), "Role of gracilis

harvesting in four-strand hamstring tendon anterior cruciate ligament

reconstruction: a double-blinded prospective randomized clinical trial",

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 23(4): p. 1086-1091.

33. Kuroda Ryosuke, Takehiko Masushita (2011), "Anatomic double-

bundle anterior crucial ligament reconstruction with G-ST", Department

of Orthopaedic Surgery,4(2): p. 57-64.

34. Olaf Lorbach, et al., (2015), "Biomechanical evaluation of knee

kinematics after anatomic single-and anatomic double-bundle ACL

reconstructions with medial meniscal repair". Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc, 23(9): p. 2734-2741.

35. Jorge Manrique, Miguel Gomez (2015), "Stiffness after total knee

arthroplasty", Stiffness after Total Knee Arthroplasty, 28(2): p. 119-126.

36. Cesar AQ Martins, et al., (2012), "The concept of anatomic anterior

cruciate ligament reconstruction", Operative Techniques in Sports

Medicine. 16(3): pp. 104-115.

37. Hermann O Mayr, et al., (2016), "Single-bundle versus double-bundle

anterior cruciate ligament reconstruction: a comparative 2-year follow-

up", Department of Orthopedic and Trauma Surgery, 32(1): p. 34-42.

38. Tomoyuki Mochizuki, et al., (2006), "Cadaveric knee observation

study for describing anatomic femoral tunnel placement for two-bundle

anterior cruciate ligament reconstruction", Arthroscopy: The Journal of

Arthroscopic and Related Surgery, 22(4): p. 356-361.

39. William Mott, (1983), "Semitendinosus anatomic reconstruction for

cruciate ligament insufficiency", Clinical orthopaedics and related

Research, (172): p. 90-92.

40. Satoshi Ochiai, et al., (2012) "Prospective evaluation of patients with

anterior cruciate ligament reconstruction using a patient-based health-

related survey: comparison of single-bundle and anatomical double-

bundle techniques", Arch Orthop Trauma Surgery, 132(3): p. 393-398.

41. Pérez Prieto, Daniel, et al., (2014), "Autograft soaking in vancomycin

reduces the risk of infection after anterior cruciate ligament

reconstruction", Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 24(9): p. 2724-

2728.

42. Kenichi Saito, et al., (2015), "Clinical outcomes after anatomic double-

bundle anterior cruciate ligament reconstruction: comparison of extreme

knee hyperextension and normal to mild knee hyperextension",

Department of Orthopaedic Surgery. 31(7): p. 1310-1317.

43. Oliver Schindler, (2012), "Surgery for anterior cruciate ligament

deficiency: a historical perspective". Knee Surgery Sports Traumatol

Arthrosc, 20(1): p. 5-47.

44. Mohamed Selim Naser, (2018), "Anatomic Double-Bundle Anterior

Cruciate Ligament Reconstruction with Hamstring Tendon Autograft

through Single Femoral Tunnel and Single Branched Tibial Tunnel",

Arthroscopy techniques Selim, 7(10): p. e989-e998.

45. Rainer Siebold, (2009), "Anatomic double-bundle ACL reconstruction:

a call for indications". Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 17: p. 211–

212.

46. Lindsey Spragg, et al., (2016), "The effect of autologous hamstring

graft diameter on the likelihood for revision of anterior cruciate ligament

reconstruction", The American Journal of Sports Medicine, 44(6): p.

1475-1481.

47. Ran Sun, et al., (2015) "Prospective randomized comparison of knee

stability and joint degeneration for double-and single-bundle ACL

reconstruction", Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 23(4): p. 1171-

1178.

48. Eleonor Svantesson, et al., (2017), "Double-bundle anterior cruciate

ligament reconstruction is superior to single-bundle reconstruction in

terms of revision frequency: a study of 22,460 patients from the Swedish

National Knee Ligament Register", Knee Surg Sports Traumatol

Arthrosc, 25(12): p. 3884-3891.

49. Masaaki Takahashi, et al., (2006), "Anatomical study of the femoral

and tibial insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of

human anterior cruciate ligament", The American Journal of Sports

Medicine 34(5): p. 787-792.

50. Mathieu Thaunat, et al., (2019), "Hamstring tendons or bone-patellar

tendon-bone graft for anterior cruciate ligament reconstruction?",

Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 105(1): p. S89-

S94.

51. Shaoqi Tian, et al., (2016), "Anatomic double-bundle anterior cruciate

ligament reconstruction with a hamstring tendon autograft and fresh-

frozen allograft: a prospective, randomized, and controlled study",

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 32(12):

p. 2521-2531.

52. Carola F Van Eck, et al., (2010), "Anatomic single-and double-bundle

anterior cruciate ligament reconstruction flowchart", Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc, 26(2): p. 258-268.

53. Yan Xu, et al., (2013) "Prospective randomized comparison of anatomic

single-and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction",

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 22(2): p. 308-316.

54. Sam Yasen, et al., (2016), "Clinical outcomes of anatomic, all-inside,

anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction", Department of

Trauma & Orthopaedics, 24(1): p. 55-62.

55. Kazunori Yasuda, et al., (2006),"Clinical evaluation of anatomic

double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction procedure using

hamstring tendon grafts: comparisons among 3 different procedures",

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 22(3):

p. 240-251.

56. French Anatomic ACL-R Study Group, (2018), "Double Bundle ACL

Reconstruction using the Smith & Nephew ACUFEX™ Director Set for

Anatomic ACL Reconstruction".Pubmed.

57. MD Frank H. Netter, (2017), "Atlats of Human Anatomy". Nhà xuất

bản y học, p. 493-499.

58. R Śmigielski, et al., (2016), "The anatomy of the anterior cruciate ligament

and its relevance to the technique of reconstruction", The Journal of Bone

& Joint Surgery, 98(8): p. 1020-1026.

59. Ryan T Li, et al., (2011), "Predictors of radiographic knee osteoarthritis

after anterior cruciate ligament reconstruction", The American Journal of

Sports Medicine, 39(12): p. 2595-2603.

60. Eiji Kondo, et al., (2015), "Effects of remnant tissue preservation on

clinical and arthroscopic results after anatomic double-bundle anterior

cruciate ligament reconstruction", The American Journal of Sports

Medicine, 43(8): p. 1882-1892.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ

1. Lâm Thanh Hải, Trần Chiến, Nguyễn Thế Anh (2020), “ Đánh giái kết

quả phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước tại bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên”, Tạp chí Y học Việt Nam, 497(2)

Phụ lục 1

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân:……….……………………………………………………………….

Tuổi:………………….... Số BA:…………………………Số lưu trữ:……….......................

Giới:…………………… Nghề nghiệp:…………………… Số điện thoại:…………………

Địa chỉ:………………………………………………………………………………………

Ngày vào viện:……………..Ngày phẫu thuật:……………....Ngày ra viện:……….............

Chẩn đoán:…………………………………………………………………………………..

II. BỆNH SỬ

Nguyên nhân: TNTT  . TNGT  . TNLĐ  . TNSH  Khác .

Khớp gối bị tổn thương: Phải .

Trái .

Cả 2 bên .

Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật:…….tuần

III. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

1. Triệu chứng cơ năng:

+ Đau khớp:

Không .

Có .

+ Kêu lục khục hay kẹt khớp khi vận động:

Không .

Có .

+ Khớp không vững khi đi lại bình thường:

Không .

Có .

+ Khó lên và xuống cầu thang:

Không .

Có .

+ Không thể trụ chân bị tổn thương:

Không .

Có .

+ Hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng:

Sinh hoạt bình thường .

Lên xuống cầu thang .

Hoạt động gắng sức .

2. Triệu chứng thực thể:

+ Biên độ vận động khớp gối:

Bình thường . Hạn chế gấp khớp gối .

Hạn chế duỗi khớp gối . Hạn chế cả gấp và duỗi khớp gối .

+ Nghiệm pháp ngăn kéo ra trước: Độ ……………

+ Nghiệm pháp Lachmann:

Độ…………..

+ Nghiệm pháp Pivot- shift: Độ…………..

Đánh giá chức năng khớp gối theo tháng điểm Lysholm:………điểm

Đánh giá độ vững chắc, biên độ vận động của khớp gối (I.K.D.C 1993): Loại………

3. Cận lâm sàng:

- Gãy xương .

- Khuyết lồi cầu ngoài .

- Hẹp khe khớp bên trong .

- Hẹp khe khớp bên ngoài .

- Hẹp khe khớp đùi bánh chè .

- Hẹp hố liên lồi cầu .

+ Cộng hưởng từ:

- Đứt DCCT: Không .

Đứt hoàn toàn .

Đứt bán phần .

- Rách sụn chêm: Không . Sụn chêm trong . Sụn chêm ngoài . Cả hai sụn chêm .

+ Xquang: - Bình thường .

IV. PHẪU THUẬT:

1. Các tổn thương trong khớp kết hợp với đứt DCCT:

+ Plica: Không .

Có .

+ Bao hoạt dịch:

Bình thường .

Xuất huyết .

Viêm .

+ Chuột khớp: Không .

Có .

+ Tổn thương sụn khớp: Không .

Có .

+ Rách sụn chêm: Không . Sụn chêm trong . Sụn chêm ngoài . Cả hai sụn chêm .

2. Hình thái tổn thương DCCT qua nội soi:

+ Đứt hoàn toàn .

+ Đứt bán phần .

+ Tiêu hoàn toàn .

3. Phương pháp điều trị:

+ Chiều dài mảnh ghép: Trước trong……….(mm) Sau ngoài………..(mm)

+ Đường kính mảnh ghép: Trước trong……….(mm) Sau ngoài………..(mm)

+ Chiều dài đường hầm xương chày: Trước trong……….(mm) Sau ngoài………..(mm)

+ Chiều dài đường hầm xương đùi: Trước trong……….(mm) Sau ngoài………..(mm)

+ Đường kính đường hầm xương đùi và xương chày: Trước trong……….(mm)

Sau ngoài………..(mm)

+ Các thủ thuật kết hợp:

- Không .

- Đốt màng hoạt dịch tăng sinh .

- Mài rộng hố liên lồi cầu .

- Lấy chuột khớp .

- Cắt Plica .

- Sụn chêm: Cắt bán phần .

Cắt hoàn toàn .

Sửa bờ tự do .

Mài nhẵn sụn vùng thoái hóa .

- Sụn khớp: Không can thiệp .

V. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:

1. Kết quả gần (trước 06 tháng):

* Sau phẫu thuật

+ Dẫn lưu: Số lượng:…………….ml . Rút sau:………… ngày.

+ Tràn máu khớp:

Không . Có .

+ Chọc hút khớp:

Không . Có . Số lần:…………………..

+ Vết phẫu thuật:

- Vết phẫu thuật nội soi:

Khô . Chảy dịch . Nhiễm trùng .

- Vết phẫu thuật lấy gân:

Khô . Chảy dịch . Tụ máu . Nhiễm trùng .

- Cắt chỉ sau phẫu thuật:……………..ngày.

+ Tê, dị cảm vùng lấy gân: Không . Có .

+ Đau vùng lấy gân:

Không . Có .

+ Thời gian nằm viện:………..ngày.

+ Tập luyện: Ngày thứ………. sau phẫu thuật bệnh nhân được tập luyện thụ động.

* Sau phẫu thuật……tháng:

+ Vết phẫu thuật:

Vết phẫu thuật nội soi:

Liền sẹo tốt .

Viêm rò .

Vết phẫu thuật lấy gân:

Liền sẹo tốt .

Viêm rò .

+ Tràn dịch khớp:

Không . Có .

+ Đau mặt trước khớp gối:

Không . Có .

+ Tê, dị cảm vùng lấy gân:

Không . Có .

+ Đau vùng lấy gân khi vận động:

Không . Có .

+ Biên độ vận động khớp gối: Bình thường . Hạn chế gấp khớp gối .

Hạn chế duỗi khớp gối . Hạn chế cả gấp và duỗi khớp

gối .

+ Tình trạng dây chằng:

- Nghiệm pháp ngăn kéo ra trước: Không .

Có .

- Nghiệm pháp Lachmann:

Không .

Nghi ngờ .

Rõ .

- Nghiệm pháp Pivot- shift:

Không .

Nghi ngờ .

Rõ .

Đánh giá chức năng khớp gối theo tháng điểm Lysholm……..điểm

Đánh giá độ vững chắc, biên độ vận động của khớp gối ( I.K.D.C 1993): Loại……….

+ Xử trí các biến chứng (Nếu

có):……………...........................................................................

* Thời gian nẹp gối:…………..

* Thời gian đi lại bình thường:…………….

2. Kết quả xa (Sau 06 tháng):

+ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật…….tháng

Đánh giá chức năng khớp gối theo tháng điểm Lysholm……..điểm

Đánh giá độ vững chắc, biên độ vận động của khớp gối ( I.K.D.C 1993): Loại……….

Thời gian chơi lại thể thao……tháng

Ngày…….., tháng…….., năm…….

Lâm Thanh Hải

Phụ lục 2

Thang điểm đánh giá chức năng và độ vững khớp gối

Thang điểm Lysholm: Đánh giá chức năng khớp gối

Khập khiễng

5 điểm Đau

25 điểm

Không

Nhẹ, thỉnh thoảng

3 Đau nhẹ, ít thấy khi hoạt động nặng

Nặng, thường xuyên

0 Đau nhiều khi hoạt động nặng

Đau nhiều khi/sau khi đi bộ >2 km

Cần dụng cụ hỗ trợ

5 điểm

Không

5 Đau nhiều khi/sau khi đi bộ >2 km

Nạng hay gậy

2 Đau thường xuyên

Không thể chống chân được

Sưng gối

10 điểm

Không

Kẹt khớp

15 điểm

Không

15 Có khi hoạt động nặng

Có cảm giác vướng, không kẹt khớp 10 Có khi hoạt động bình thường

Thỉnh thoảng có kẹt khớp

Sưng thường xuyên

Thường có kẹt khớp

2 Đi cầu thang

10 điểm

Kẹt khớp khi thăm khám

0 Bình thường

Hơi khó khăn

Lỏng khớp

25 điểm

Không bao giờ lỏng

25 Phải đi từng bước

Hiếm khi hoạt động nặng

20 Không thể

Thường xuyên khi hoạt động nặng

15 Ngồi xổm

5 điểm

10 Dễ dàng

Thỉnh thoảng trong hoạt động hàng ngày

Hơi khó khăn

5 Không thể gấp quá 900

0 Không thể

Thường có trong hoạt động hàng ngày Luôn có ở mỗi bước đi Kết quả: Rất tốt 95-100 điểm Tốt 84 - 94 điểm

Trung bình 65 - 83 điểm Xấu < 65 điểm

Bảng đánh giá theo IKDC đánh giá độ vững chắc khớp gối

Các chỉ tiêu để đánh giá

A

C

D

B

Tổng hợp

Không

Vừa

Nhiều

ít

1.Tràn dịch khớp gối

Hạn chế duỗi

< 30

3 - 50

6– 100

> 100

2.Mất VĐ thụ động

Hạn chế gấp

< 50

6 - 150

16- 250

> 250

Test Lachman Ra trước

-1- 2mm 3- 5 mm 6- 10mm >10 mm

Độ lỏng

Chắc

Lỏng

Ngăn kéo ra trước

0– 2 mm 3-5 mm

6- 10mm >10 mm

Ngăn kéo ra sau

0– 2 mm 3-5 mm

6- 10mm >10 mm

3. Khám các dây chằng

Há khớp trong

0– 2 mm 3-5 mm

6- 10mm >10 mm

Há khớp ngoài

0– 2 mm 3-5 mm

6- 10mm >10 mm

Test pivot shift

+++

Khớp đùi bánh chè

đau nhẹ

đau vừa

đau nhiều

Không đau

Khớp đùi chày trong

đau nhẹ

đau vừa

đau nhiều

Không đau

4. Khám khớp

Khớp đùi chày ngoài

đau nhẹ

đau vừa

đau nhiều

Không đau

> 90 %

76- 89%

50- 75%

< 50%

5. Nhảy chân bệnh ( % so với bên lành)

Không Thay đổi

Rõ

Rất rõ

ít

6.Thoái hoá trên Xquang

Hẹp khe khớp trong Hẹp khe khớp ngoài Hẹp khớp đùi b. chè

Không Thay đổi

Rõ

Rất rõ

ít

Không Thay đổi

Rõ

Rất rõ

ít

Không

Nhẹ

Vừa

Nhiều

7. Vùng lấy gân (đau khi ấn)

A: Bình thường C: Không bình thường

B: Gần bình thường D: Rất không bình thường

BỆNH ÁN MINH HỌA

Bệnh nhân TRẦN NGỌC S. 24 tuổi Nam

Số lưu trữ: CT-383

Địa chỉ: Đào Xá – Thanh Thủy – Phú Thọ

Nghề nghiệp: Sinh viên

Vào viện: 16/02/2017 Ra viện 24/02/2017

Bệnh nhân đi đá bóng va chạm với cầu thủ khác trên sân gập mạnh khớp gối, sau chấn thương bệnh nhân đau nhiều vùng gối trái, hạn chế vạn động, gối phải sưng nề ít, đã được chườm đá lạnh và nẹp bất động khớp gối tại phòng y tế sau chuyển vào viện Trung ương Thái Nguyên điều trị.

Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc hồng, Tổ chức dưới da không phù không xuất huyết. Đau, hạn chế vận động khớp gối trái, khám thấy khớp gối trái sưng nề ít, khám khớp gối phải nghiệm pháp ngăn kéo trước dương tính độ III, nghiệm pháp Lachman độ III, Pivot-shift độ III.

Mạch: 75 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 18 lần/phút

Kết quả chụp xquang khớp gối thẳng nghiêng: Không thấy hình ảnh gãy

xương trật khớp.

Kết quả chụp cộng hưởng từ: Hình ảnh đứt DCCT gối trái, rách sụn chêm

ngoài.

B C

A. Hình ảnh dây chằng chéo trước mất tín hiệu

B. Hình ảnh dây chẳng chéo sau chùng do đứt DCCT

C. Hình ảnh rách sừng trước SCN

Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường

Chẩn đoán: Đứt DCCT gối trái, rách sụn chêm ngoài khớp gối trái