Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN CÔNG TÂM KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA

ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BÀNG QUANG NÔNG TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62.72 .07.50

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS. Vũ Thị Hồng Anh

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,

kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố

trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2019

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguyễn Công Tâm

iii

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, các thầy cô

trong bộ môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc,

tập thể các khoa ngoại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Ban Giám đốc cùng

tập thể khoa Ngoại bệnh viện trường Đại Học Y Khoa - Đại học Thái Nguyên

đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và

nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp,

tập thể khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều

kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sâu, tôi xin cảm ơn chân thành tới

Tiến sĩ Vũ Thị Hồng Anh. Cô đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập,

nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Xin cảm ơn bố mẹ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, tạo

điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Cám ơn các bạn bè đồng

nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập.

Cảm ơn tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho

tôi hoàn thành luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2019

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguyễn Công Tâm

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC : American Joint Committee on Cancer

(Hội ung thư Hoa Kỳ)

BCG : Bacillus Calmette Guerin (vắc xin phòng lao)

BN : Bệnh nhân

BQ : Bàng quang

CT : Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính)

ĐTBT : Điều trị bổ trợ

DMS : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ)

EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer

(Hiệp hội nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu)

G : Grade (độ mô học)

GPB: Giải phẫu bệnh

HG : High grade (độ mô học cao

MMC : Mitomycin C

NCCN : National Comprehensive Cancer Network.

(Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ)

PTNS: Phẫu thuật nội soi

TURBT : Transurethral resection of bladder tumor

(cắt u bàng quang qua niệu đạo)

UTBQ : Ung thư bàng quang

UTBQN : Ung thư bàng quang nông

WHO : World Health Organization

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(Tổ chức Y tế thế giới)

v

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA ............................................................................................ i

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii

LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv

MỤC LỤC ......................................................................................................... v

DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. viii

DANH MỤC HÌNH ẢNH ............................................................................... ix

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3

1.1. Giải phẫu, mô học của bàng quang ........................................................ 3

1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang ................................ 7

1.3. Nguyên nhân của ung thư bàng quang ................................................... 9

1.4. Sự tiến triển của ung thư bàng quang .................................................... 9

1.5. Triệu chứng của ung thư bàng quang nông .......................................... 10

1.6. Điều trị ung thư bàng quang nông ....................................................... 18

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 25

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 25

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 26

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 26

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

2.5. Phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu .................................. 32

vi

2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ................................................. 36

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 37

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông

được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo...................................... 38

3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng

quang nông .................................................................................................. 46

Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 57

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư bàng

quang nông được phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo .......................... 57

4.2. Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua

đường niệu đạo. ........................................................................................... 69

4.3. Một số hạn chế của đề tài nghiên cứu ................................................. 77

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

PHỤ LỤC

vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân ung thư bàng quang nông ................................ 38

Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân ung thư bàng quang nông ........... 39

Bảng 3.3. Phân bố tiền sử bệnh nhân ung thư bàng quang nông .................... 39

Bảng 3.4. Phân bố các lý do vào viện của bệnh nhân UTBQN ...................... 40

Bảng 3.5. Phân bố triệu chứng toàn thân theo đặc điểm khối u ..................... 40

Bảng 3.6. Phân bố thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên ............................ 41

Bảng 3.7. Phân bố chức năng thận của bệnh nhân UTBQN ........................... 41

Bảng 3.8. Phân bố tình trạng nhiễm khuẩn bàng quang ................................. 42

Bảng 3.9. Phân bố vị trí của u trên cận lâm sàng và trong phẫu thuật ............ 43

Bảng 3.10. Phân bố số lượng của u theo cận lâm sàng và trong phẫu thuật ... 44

Bảng 3.11. Phân bố kích thước của u theo cận lâm sàng và trong phẫu thuật 45

Bảng 3.12. Phân bố thời gian phẫu thuật theo đặc điểm khối u ..................... 46

Bảng 3.13. Phân bố thời gian điều trị hậu phẫu .............................................. 47

Bảng 3. 14. Phân bố biến chứng sau phẫu thuật theo đặc điểm khối u .......... 47

Bảng 3.15. Phân bố thời gian lưu ống thông tiểu sau phẫu thuật ................... 48

Bảng 3.16. Phân bố triệu chứng cơ năng trong 3 tháng đầu ........................... 48

Bảng 3.17. Phân bố tỉ lệ tái phát theo kết quả GPB sau phẫu thuật ................ 49

Bảng 3.18. Phân bố giai đoạn xâm lấn trên mô học ....................................... 49

Bảng 3.19. Phân bố kết quả gần sau phẫu thuật theo đặc điểm khối u ........... 50

Bảng 3.20. Phân bố thời gian theo dõi sau phẫu thuật .................................... 50

Bảng 3.21. Phân bố thời gian sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật ................... 51

Bảng 3.22. Phân bố thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật .. 51

Bảng 3.23. Thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật ở nhóm bệnh

nhân chưa tái phát ........................................................................................... 52

Bảng 3.24. Thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật ở nhóm bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhân tái phát .................................................................................................... 52

viii

Bảng 3.25. Phân bố tình trạng tái phát theo các đặc điểm của khối u trong phẫu

thuật. ................................................................................................................ 53

Bảng 3.26. Phân bố tình trạng tái phát sau phẫu thuật theo giai đoạn xâm lấn

trên mô bệnh học ............................................................................................. 54

Bảng 3.27. Phân bố tình trạng tái phát theo điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ..... 55

Bảng 3.28. Phân bố tình trạng tái phát theo chất lượng điều trị bổ trợ sau phẫu

thuật ................................................................................................................. 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.1. Phân bố hình dáng khối u trong phẫu thuật ................................ 44

ix

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Hình thể ngoài bàng quang .............................................................. 3

Hình 1.2. Mạch máu bàng quang ...................................................................... 4

Hình 1.3. Hình ảnh vi thể của biểu mô BQ bình thường .................................. 5

Hình 1.4. Cấu tạo vi thể mô học thành BQ bình thường ................................. 6

Hình 1.5. Hình ảnh nội soi UTBM chuyển tiếp dạng nhú ............................... 7

Hình 1.6. Hình ảnh nội soi UTBM thể đặc ...................................................... 7

Hình 1.7. Hình ảnh nội soi ung thư biểu mô tại chỗ ........................................ 7

Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào chuyển tiếp ............................... 8

Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy ............................. 8

Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào tuyến ...................................... 8

Hình 1.11. Hình ảnh siêu âm khối u BQ lồi vào lòng BQ ............................. 12

Hình 1.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính khối u BQ lồi vào lòng BQ ......... 13

Hình 1.13. Phân chia giai đoạn của ung thư bàng quang ............................... 16

Hình 2.14. Hình ảnh nội soi đánh giá hình dạng đại thể khối u trong lòng bàng

quang (bệnh nhân nam, 61 tuổi, MBA 18216227). ........................................ 33

Hình 2.15. Hình ảnh nội soi cắt u, đốt cầm máu diện cắt khối u trong lòng bàng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quang (bệnh nhân nam, 61 tuổi, MBA 18216227). ........................................ 34

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang nông là ung thư tại bàng quang mà khối u chưa xâm

lấn đến lớp cơ bàng quang, bao gồm các giai đoạn Tis, Ta, T1 (phân loại theo

hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) [34]. Ung thư bàng quang khi mới phát

hiện thì 70 - 75% là ung thư bàng quang nông và 25 - 30% là ung thư bàng

quang xâm lấn [45]. Thống kê năm 2018, trên thế giới có gần 550.000 trường

hợp mắc mới, ở nước ta có 1502 trường hợp mắc mới và 883 trường hợp tử

vong [48]. Theo Gary David Steinberg (2019), ung thư bàng quang nông có

tiên lượng tốt, tỉ lệ sống sau 5 năm là 82 - 100% [50].

Chẩn đoán ung thư bàng quang nông dựa vào các triệu chứng lâm sàng

và cận lâm sàng, trong đó tiêu chuẩn vàng là mô bệnh học [18]. Triệu chứng

lâm sàng không điển hình nên dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác như viêm bàng

quang. Các phương pháp chuẩn đoán hình ảnh hỗ trợ đắc lực trong chẩn đoán

như: Siêu âm có giá trị xác định vị trí, hình dáng, kích thước khối u (Mohammad

M. G. (2017), độ chính xác của siêu âm khi xác định các đặc điểm khối u là

86% [65]); CT với độ chính xác cao có vai trò quan trọng xác định mức độ xâm

lấn của khối u tại thành bàng quang (Lê Minh Hoàn (2014), độ chính xác của

CT trong chẩn đoán xâm lấn là 85,9%) [12]; Nội soi bàng quang kết hợp sinh

thiết u giúp chẩn đoán mô bệnh học, xác định giai đoạn bệnh qua đó lựa chọn

phương pháp điều trị phù hợp [27].

Điều trị ung thư bàng quang nông chủ yếu là phẫu thuật, trong đó

phương pháp nội soi cắt u bàng quang qua đường niệu đạo (TURBT) vừa loại

bỏ khối u, vừa cung cấp mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xác định giai đoạn

bệnh. Bệnh nhân rút ngắn được thời gian điều trị, ít biến chứng sau phẫu thuật

phục hồi sức khỏe nhanh chóng hơn so với các phương pháp khác. Theo Trần

Văn Hinh (2015), tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật nói chung khoảng 5 - 10%, chủ

yếu là tai biến nhẹ [9]. Dù vậy, do đặc điểm của ung thư bàng quang là hay tái

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phát và phát triển xâm lấn nên tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật TURBT còn cao.

2

Theo Hoàng Long (2012) đánh giá tỉ lệ tái phát là 46,5% và tỉ lệ xâm lấn là

11,6% trong vòng 3 - 48 tháng [18]. Stephen J. Jones (2016) đánh giá tỉ lệ tái

phát của ung thư bàng quang nông là 55% - 65% [54]. Để giảm tỉ lệ tái phát,

việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật - bơm hoá chất vào bàng quang đang là biện

pháp được áp dụng phổ biến trên thế giới và ở nước ta [8], [54].

Tại khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phương

pháp TURBT đã được triển khai trên nhiều bệnh nhân ung thư bàng quang

nông. Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tương đối rõ ràng,

phẫu thuật thuận lợi, hậu phẫu hồi phục nhanh. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận

được có trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật, khối u tái phát trở lại, trong

đó có bệnh nhân tái phát nhanh trong vòng 06 tháng sau phẫu thuật. Từ năm

2013 đến nay vẫn chưa có đánh giá về kết quả của phương pháp TURBT. Vì

vậy, để góp phần đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều

trị ung thư bàng quang nông, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Kết quả phẫu

thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư bàng

quang nông được phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u tại bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2013 - 2019.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bàng quang nông giai đoạn 2013 - 2019.

3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu, mô học của bàng quang

1.1.1. Giải phẫu

Hình thể ngoài

Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi

tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong nó (hình 1.1). Bàng quang nhận nước

tiểu từ 2 thận qua 2 niệu quản rồi thải nước tiểu qua niệu đạo. Dung tích bàng

quang trung bình từ 250 ml - 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài

lít. Bàng quang là một tạng nằm dưới phúc mạc. Bàng quang tiếp nối với hai

thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng 2

- 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với 2 lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng

quang [4], [6].

Hình 1.1. Hình thể ngoài bàng quang [6]

Hình thể trong

Mặt trong bàng quang được phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi

bàng quang rỗng, niêm mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc. Khi bàng quang

căng các nếp niêm mạc sẽ mất đi.

Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn các nơi khác,

vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng niệu quản và miệng niệu đạo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

4

trong, nên được gọi là tam giác bàng quang. Giữa 2 miệng niệu quản niêm mạc

nổi gờ lên và được gọi là gờ liên niệu quản. Ở chính giữa tam giác chạy xuống

lỗ niệu quản trong, có một chỗ niêm mạc gờ lên gọi là lưỡi bàng quang. Đây là

mốc giải phẫu của mặt trong bàng quang để tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi

bàng quang, xác định được tam giác bàng quang trong những trường hợp khó

quan sát như bàng quang viêm, nước tiểu đục...[8].

Mạch máu

Động mạch (ĐM) nuôi dưỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách

ra từ ĐM chậu trong hay từ nhánh của ĐM chậu trong gồm (hình 1.2):

Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch

rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang.

Động mạch bàng quang dưới: tách ra từ động mạch bàng quang sinh dục

với 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến tiền liệt,

túi tinh, ống tinh.

ĐM bàng quang trên

ĐM bàng quang dưới

ĐM hành dương vật

ĐM thẹn trong

Đám rối TM bàng quang

Hình 1.2. Mạch máu bàng quang[6]

Nhánh của động mạch trực tràng giữa: Cấp máu cho mặt sau (đáy) bàng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quang. Ở nữ phần này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch tử cung

5

và động mạch âm đạo[4], [6]. Nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch

bịt: cấp máu cho phần trước dưới bàng quang.

Các tĩnh mạch (TM) bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía

trước và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Có 2 tĩnh mạch

chạy song song ở mặt trước trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch

Santorini, là mốc để xác định bàng quang khi rỗng [4], [6].

Thần kinh

Liên quan tới thần kinh của bàng quang cần chú ý dây thần kinh bịt. Thần

kinh bịt được tạo bởi nhánh trước ngành trước thần kinh thắt lưng II, III, IV đi

ở bờ trong cơ thắt lưng rồi cùng động mạch bịt qua rãnh bịt và chia thành hai

nhánh trước và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. Thần kinh bịt tách nhánh vận

động cho cơ bịt ngoài, cho 3 cơ khép, cơ thon, khớp hông, khớp gối và da mặt

trong đùi trên khớp gối. Đường đi của thần kinh bịt liên quan tới 2 mặt bên của

bàng quang [6]. Do vậy trong phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u bàng

quang, khi cắt u ở vị trí mặt bên (bên trong bàng quang) bằng dao điện có thể

gây kích thích thần kinh co giật các cơ chi phối gây tai biến thủng bàng quang.

Nhằm hạn chế tai biến thủng bàng quang khi cắt u ở thành bên do kích thích

dây thần kinh bịt, Trần Văn Hinh (2015) đưa ra một số lời khuyên về kỹ thuật:

tránh để bàng quang quá căng trong quá trình cắt, giảm cường độ dòng điện, sử

dụng dao cắt lưỡng cực, phong bế thần kinh cơ [9].

1.1.2. Mô học

Cấu trúc bàng quang: Gồm bốn lớp

từ sâu ra nông (hình 1.4):

Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu

mô trung gian mỏng và nhiều mạch máu,

nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng

xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quang. Hình 1.3. Hình ảnh vi thể của biểu mô BQ bình thường [8]

6

Lớp niêm mạc phủ mặt trong bàng

quang có màu hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo

với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm

mạc xếp nếp, nhiều trường hợp trên chẩn

đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp niêm

mạc này với u bàng quang, còn khi BQ căng

thì các nếp niêm mạc mất đi [8].

Biểu mô BQ là biểu mô tế bào 1. Lớp niêm mạc

chuyển tiếp đường tiết niệu, nằm dựa trên 2. Lớp dưới niêm mạc

màng đáy. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp 3. Lớp cơ dọc trong

chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển 4. Lớp cơ vòng

của vi khuẩn. Khi phẫu thuật nội soi qua 5. Lớp cơ dọc ngoài

đường niệu đạo cắt u bàng quang, lớp nhầy 6. Lớp thanh mạc

biến mất tại vùng cắt, dễ gây nhiễm khuẩn

sau phẫu thuật (hình 1.3) [8], [43]. Hình 1.4. Cấu tạo vi thể mô học thành BQ bình thường [31]

Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu

và thần kinh. Khi khối u xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc, bệnh nhân thường

xuất hiện đái máu mức độ nhiều [8], [43].

Lớp cơ: có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhưng

các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này.

Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thư bàng quang đã xâm lấn hay

chưa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị. Trong phẫu thuật nội soi qua

đường niệu đạo cắt u bàng quang, việc tổn thương lớp cơ là nguyên nhân gây

ra chảy máu trong và sau phẫu thuật [3], [8].

Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới bên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [6]

7

1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang

1.2.1. Đại thể

Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú:

Là những u nhú được tạo bởi nhiều nếp nhú

trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và

hợp nhất lại (hình dáng của các nếp gấp

niêm mạc) (hình 1.5). Khối u có màu hồng

nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu

khi va chạm. Theo Hứa Văn Đức (2015),

khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh

thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [8]. Hình 1.5. Hình ảnh nội soi UTBM chuyển tiếp thể nhú [25]

Ung thư biểu mô thể đặc: Là những

khối u đặc sùi như hình súp lơ màu trắng

ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn

và dễ chảy máu. Trên bề mặt khối u có thể

thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng can

xi gần giống như sỏi (hình 1.6). Khi cắt khối

u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối

u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung Hình 1.6. Hình ảnh nội soi UTBM thể đặc [25]

tâm [8].

Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ):

Là khối u nằm trong niêm mạc bàng quang.

Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm

màu trên nền niêm mạc hồng khi soi, trên bề

mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô

bình thường của niêm mạc (hình 1.7). Về

mặt số lượng: Có thể là một u hoặc từ hai

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.7. Hình ảnh nội soi ung thư biểu mô tại chỗ [8] hay nhiều u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng

8

bàng quang. Ung thư bàng quang có khoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và

20% là u hỗn hợp [8], [45].

1.2.2. Vi thể

Các tế bào ung thư bàng quang đều

xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình

thường của bàng quang, gồm:

Ung thư biểu mô chuyển tiếp:

Chiếm trên 90% ung thư bàng quang,

biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô

(hình 1.8) [8]. Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào chuyển tiếp [45]

Ung thư biểu mô vảy: Đặc trưng của

ung thư tế bào vảy là có các tế bào hoá

sừng, các tế bào này tập hợp thành những

hình đồng tâm giống như vảy ngọc trai.

Ung thư tế bào vảy thường có sự biệt hoá

tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn

xa (hình 1.9) [8].

Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy [45] Ung thư biểu mô tuyến: Khác với

ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hoá, đây

là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn

và phần lớn chế tiết ra chất nhầy. Thể này

thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát

triển xâm lấn rất cao (hình 1.10) [8].

Theo Derek C.Allen (2013) tiên

lượng của các loại ung thư biểu mô cũng

Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào tuyến [45] khác nhau, trong đó ung thư biểu mô

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chuyển tiếp tiên lượng tốt hơn ung thư biểu mô tế bào tuyến, ung thư biểu mô

9

vảy tiên lượng xấu nhất. Theo tác giả thì tỉ lệ sống thêm 5 năm của từng loại

ung thư biểu mô tương ứng ở trên lần lượt là: 40 - 70%, 15 - 35%, 15% [45].

1.3. Nguyên nhân của ung thư bàng quang

Cho đến nay, nguyên nhân gây u bàng quang vẫn chưa được chứng minh

rõ ràng. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây u bàng quang, các yếu tố nguy cơ gây

ung thư bàng quang thường được nêu là:

Các bệnh nghề nghiệp: Nhất là các nghề nghiệp thường xuyên phải tiếp

xúc với các hóa chất độc hại như công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm, cao

su, dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta -

naphthylamine, 4 - amnodipheny. Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếp

xúc từ 30 - 40 năm [29].

Hút thuốc lá: Có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lá

với tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang, đặc biệt là thời gian hút thuốc lá kéo dài

trên 20 năm. Nguy cơ ung thư bàng quang ở những người hút thuốc lá cao gấp

2-5 lần những người chưa bao giờ hút thuốc lá [29], [31], [49].

Thuốc: Phenacetine, Saccarin, Cyclamat cũng là những yếu tố nguy cơ.

Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium: Gây viêm nhiễm ở bàng

quang do trứng của chúng [31], [53].

Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày: Sỏi bàng

quang, ống thông bàng quang [11], [29].

Yếu tố di truyền: Chưa được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo

về nguy cơ cao trong gia đình có người bị ung thư bàng quang, người ta phát

hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở các loại ung thư xâm lấn

[29], [31].

1.4. Sự tiến triển của ung thư bàng quang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tiến triển của ung thư bàng quang phát triển theo hai hướng:

10

Xâm lấn vào thành bàng quang: qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến các

hạch vùng, hạch xa…

Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: Do các tế bào ung thư rơi

ra từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung

thư. Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thư

bàng quang có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [8], [10].

1.5. Triệu chứng của ung thư bàng quang nông

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của ung thư bàng quang nông

Cơ năng

Đái máu: Là triệu chứng lâm sàng hay gặp, triệu chứng điển hình của

ung thư bàng quang. Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện

đột ngột, tự nhiên, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không được chẩn đoán

và điều trị [37]. Theo Hoàng Long (2012) tỉ lệ bệnh nhân ung thư bàng quang

vào viện vì đái máu chiếm 93% [18]. Theo Hứa Văn Đức (2015) tỉ lệ bệnh nhân

vào viện vì đái máu là 75,6% [8]. Đái máu là triệu chứng xuất hiện sớm nhất

trong quá trình phát triển bệnh tương ứng với giai đoạn khối u mới phát triển,

chưa xâm lấn lớp cơ - ung thư bàng quang nông. Theo Vũ Văn Lại (2007) thời

gian đái máu trung bình của bệnh nhân là 2,19 tháng [17].

Rối loạn khi đi tiểu bao gồm: Đái khó là khi bệnh nhân đi tiểu phải sử

dụng đến cơ thành bụng, cơ hoành (động tác rặn) để khởi động và duy trì quá

trình đi tiểu. Đái rắt là tăng số lần đi tiểu cả ngày và đêm. Đái buốt là khi có

tình trạng viêm nhiễm, đau buốt tại bàng quang trước lúc đi đái, trong lúc đi

đái, nhất là đau buốt cuối bãi. Đau khi đi tiểu: Ở vị trí niệu đạo (đái buốt) ở hạ

vị (đau do nguyên nhân bàng quang) hoặc đau tầng sinh môn (do nguyên nhân

tại tuyến tiền liệt) [2]. Theo Hứa Văn Đức (2015) triệu chứng đái buốt, đái rắt

gặp 5,3% [8]. Trong ung thư bàng quang nông, triệu chứng này hiếm gặp. Ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

giai đoạn này, khối u thường có kích thước nhỏ, ít ảnh hưởng tới cảm giác tiểu

11

tiện của bệnh nhân, cảm giác buốt dắt khi đi tiểu thường do các cục máu đông

(chảy máu ở khối u) chèn ép vào niệu đạo.

Đau vùng tiểu khung: Đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểu

hoặc tiểu không tự kiềm chế do khối u xâm lấn, chèn ép các cơ quan trong tiểu

khung. Trong ung thư bàng quang nông, triệu chứng này hiếm gặp. Khối u ở

giai đoạn này nhỏ, không xâm lấn, gây chèn ép vào các cơ quan liên quan tới

bàng quang ở vùng tiểu khung. Theo Hứa Văn Đức (2015) triệu chứng đau tức

vùng hạ vị chiếm 2,3% số bệnh nhân [8].

Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu: Khi u xâm lấn lỗ niệu quản

hoặc niệu đạo gây ứ nước thận hoặc đái khó.

Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốc

phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên

quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên.

Toàn thân: Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt khi bệnh

nhân có đái máu nhiều, kéo dài hoặc có nhiễm khuẩn kèm theo. Hiếm gặp trong

ung thư bàng quang nông do ở giai đoạn sớm này, các triệu chứng của hội

chứng ung thư không rầm rộ, khó phát hiện. Theo Hứa Văn Đức (2015) tỉ lệ

BN vào viện với tình trạng toàn thân bình thường chiếm 92,4%.

Thực thể: Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm

sàng ở ung thư bàng quang nông. Có thể sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch

bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn)

[13], [31].

1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông

Nội soi và sinh thiết

Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xác định

ung thư bàng quang. Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(có cuống hay không).

12

Hiroshi Furuse và cộng sự (2010) nhận định khi sinh thiết rất khó có thể

lấy hết được độ sâu xâm lấn của khối u, đó là nguyên nhân dẫn đến sai số từ

25-50% về giai đoạn giữa chẩn đoán trước và sau phẫu thuật. Tác giả cho rằng

tốt nhất soi bàng quang sinh thiết phải được thực hiện trong phòng phẫu thuật

với điều kiện vô khuẩn, vô cảm tốt mới có thể sinh thiết sâu và đầy đủ được

[51].

Hình ảnh nội soi ung thư BQ

có thể là những u nhú trông như

những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp

nhất lại giống như san hô (hình 1.11).

Khối u có màu hồng nhạt, mật độ

mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm

hoặc khối u đặc sùi như hình súp lơ,

màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có

thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc

Hình 1.11. Hình ảnh siêu âm khối u BQ lồi vào lòng BQ [65] lắng đọng can xi gần giống như sỏi.

Khi soi có thể bấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hoá khối

u [8].

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hương (2008), đánh giá nội

soi bàng quang có độ chính xác là 95,9%, hình dạng u phổ biến nhất là u có

cuống chiếm 59,2% [14]. Máy nội soi thông thường sử dụng ánh sáng trắng

(white light) có bước sóng 380 - 740 nm, với những u nhỏ hoặc u phẳng (Cis)

có thể bỏ sót hoặc khó phân biệt tổn thương ung thư với tổn thương viêm. Để

nâng cao vai trò chẩn đoán của nội soi bàng quang, hiện nay, trên thế giới đã

có nhiều nghiên cứu mới được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán sớm u bàng

quang. Nội soi bàng quang dưới ánh sáng xanh (Blue Light) kết hợp với

Hexaminolevulinate acid (HAL) bơm vào bàng quang trước soi 2 giờ. Một đặc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tính của HAL là khi bơm vào bàng quang sẽ tích tụ tại mô ung thư và phát xạ

13

huỳnh quang đỏ dưới ánh sáng xanh. Nội soi bàng quang dưới ánh sáng dải hẹp

(Narrow Band Imaging) làm tăng sự tương phản giữa mô ung thư và biểu mô

bình thường của bàng quang, sử dụng bộ lọc ánh sáng trắng để cho ra hai bước

sóng 415 nm và 540 nm, hai bước sóng này bị hấp thu mạnh bởi Hemoglobin

của hồng cầu làm nổi bật những vùng tăng sinh mạch nuôi dưỡng của ung thư

bàng quang [8].

Siêu âm

Siêu âm đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u

tại thành bàng quang hoặc ra ngoài. Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi

để phát hiện u. Tuy nhiên, siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u

đặc biệt trong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ [7], [22], [32].

Theo Babjuk .M và cộng sự (2018), siêu âm có tỉ lệ chẩn đoán đúng u

bàng quang tới 95% [38]. Ngoài ra siêu âm còn đóng vai trò quan trọng trong

theo dõi bệnh nhân u bàng quang sau điều trị. Konstatinos S. và cộng sự (2011),

nghiên cứu trên 45 bệnh nhân u bàng quang sau cắt nội soi trong 2 năm bằng

siêu âm để chẩn đoán u bàng quang tái phát thấy siêu âm có độ nhạy 78,5%, độ

đặc hiệu là 100% [58].

Chụp CT - Scanner

CT - Scanner có vai trò rất quan

trọng trong việc xác định vị trí, kích

thước và mức độ xâm lấn của u tại

thành BQ hay đã ra ngoài tổ chức

xung quanh (hình 1.12) [66], [73].

Theo Lê Minh Hoàn (2014),

chụp CT 64 dãy có giá trị cao trong

chẩn đoán xâm lấn ra xung quanh của

Hình 1.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính khối u BQ lồi vào lòng BQ [75] ung thư bàng quang với độ nhạy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

89,6%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác 85,9% [12]. Bostrom P. J. và cộng sự

14

(2010), khi nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán giai

đoạn ung thư bàng quang thấy khả năng đánh giá mức độ xâm lấn cơ trên CT

với độ chính xác là 93 - 95%, phát hiện hạch với độ chính xác từ 73 - 98%. Do

đó, ông khuyến cáo nên chụp CT để đánh giá giai đoạn ung thư bàng quang cho

tất cả bệnh nhân trước khi điều trị [41]. Với nội soi sinh thiết, không thể đánh

giá mức độ xâm lấn cơ của u, cho nên điều trị cắt đốt u qua nội soi rất dễ tái

phát nếu u đã xâm lấn qua lớp cơ niêm. Vì vậy, đối với ung thư bàng quang,

trước điều trị, cần thiết phải xác định mức độ xâm lấn của u bằng chụp CT vùng

tiểu khung [8].

Chụp UIV

Chụp UIV đánh giá chức năng thận, niệu quản, tình trạng bàng quang.

Theo Babjuk .M và cộng sự (2018), tỉ lệ chẩn đoán đúng của UIV trong bệnh

lý u bàng quang là 86%, tỉ lệ phát hiện u tăng lên ở những trường hợp u ở vị trí

tam giác cổ bàng quang - lỗ niệu quản (từ 1,8% lên 7,5%) [38].

Xét nghiệm tế bào học nước tiểu

Tìm máu vi thể: xác định đái máu vi thể.

Tìm tế bào ung thư: xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu. Có

thể lấy nước tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu sau khi ngủ dậy hoặc là nước

rửa bàng quang, tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u, nhưng độ

đặc hiệu đạt tới 90% - 100%. Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu được coi

là tiêu chuẩn để xác định ung thư bàng quang chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thư

tại chỗ mà soi bàng quang khó phát hiện [8], [14].

1.5.3. Chẩn đoán

Để chẩn đoán ung thư bàng quang cần phải kết hợp nhiều phương pháp

như hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, phối hợp với các phương pháp cận

lâm sàng để có chẩn đoán chính xác, tránh bỏ sót những ung thư bàng quang

giai đoạn sớm và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ đầu, để góp phần cải thiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

kết quả điều trị.

15

Chẩn đoán giai đoạn

* Phân loại theo AJCC 2010 [34] (hình 1.13).

U nguyên phát (T)

 Tx: U nguyên phát không đánh giá được.

 To: Không thấy u nguyên phát.

 Ta: Ung thư biểu mô nhú không xâm lấn.

 Tis: Ung thư tại chỗ dạng phẳng.

 T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta, Tis và T1 hay còn được

gọi là ung thư bàng quang chưa xâm lấn lớp cơ bàng quang [8].

 T2: U xâm lấn lớp cơ

 T3: U xâm lấn tổ chức xung quanh.

 T4: U xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: Niệu đạo tuyến tiền liệt, tử

cung, âm đạo, ruột, thành chậu, thành bụng.

Hạch vùng (N).

 Nx: Hạch vùng không đánh giá được.

 N0: Không có di căn hạch vùng.

 N1: Di căn một hạch vùng ở tiểu khung: Hạch chậu trong, chậu

ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng.

 N2: Di căn nhiều hạch vùng ở tiểu khung: Hạch chậu trong, chậu

ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng.

 N3: Di căn hạch chậu chung.

Di căn xa (M): M0: Không có di căn xa; M1: Có di căn xa.

* Phân loại theo giai đoạn lâm sàng.

Giai đoạn 0: U giới hạn ở lớp niêm mạc.

Giai đoạn I: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc.

Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn 0 và I [8].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Giai đoạn II: U xâm lấn cơ.

16

Giai đoạn III: U đã xâm lấn qua bề dày thành bàng quang.

Giai đoạn IV: U xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùng

hoặc di căn xa.

Hình 1.13. Phân chia giai đoạn của ung thư bàng quang [13]

Chẩn đoán mô bệnh học và phân độ mô học

Chẩn đoán mô bệnh học

Ung thư biểu mô chuyển tiếp: Chiếm khoảng 90%. Bệnh nhân đến sớm

có biểu hiện đái máu đại thể hoặc vi thể, triệu chứng này có thể gặp ung thư

bàng quang nông hoặc ung thư bàng quang tiến triển. Bên cạnh biểu hiện đái

máu bệnh nhân có thể biểu hiện hội chứng kích thích đường tiểu dưới: Đái buốt,

đái rắt, đái khó, đái nhiều về ngày và đêm. Có khoảng 10% số bệnh nhân đến

viện trong giai đoạn muộn khi u xâm lấn vào các cơ quan xung quanh: Ứ nước

hệ tiết niệu trên, tắc ruột... và có khoảng 5% số bệnh nhân đến viện trong tình

trạng di căn xa [8].

Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào nội soi bàng quang và sinh thiết u hoặc

cắt u nội soi qua đường niệu đạo. Nội soi cắt u qua đường niệu đạo chỉ cho

phép chẩn đoán giai đoạn tại chỗ của bệnh. Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đoán giai đoạn tại chỗ tiến triển (trên T3) và chẩn đoán di căn hạch hoặc di căn

17

xa. Chụp cộng hưởng từ không những cho giá trị chẩn đoán như chụp cắt lớp

vi tính mà còn cho phép chẩn đoán giai đoạn sớm hơn chụp cắt lớp vi tính và

có thể phân biệt được ung thư bàng quang nông và ung thư bàng quang xâm

lấn cơ [8], [25].

Ung thư biểu mô tuyến: Chiếm 10% trong số ung thư biểu mô bàng

quang hay gặp trong bệnh cảnh di dạng bẩm sinh bàng quang lộ ngoài. Triệu

chứng lâm sàng cũng như các ung thư khác gồm đái máu và kích thích hệ tiết

niệu dưới. Trên nội soi bàng quang: U thể nhú hoặc thể phẳng lan toả kèm theo

phù nề niêm mạc bàng quang, 0,5 - 2% ung thư nguyên phát tại bàng quang,

còn lại 0,07 - 0,34% ung thư biểu mô tuyến xuất phát từ ống niệu rốn [11], [31],

[45].

Ung thư biểu mô vảy: Tại các nước phương Tây bệnh chiếm tỉ lệ từ 2 -

4% trong các bệnh ung thư bàng quang, hay gặp ở lứa tuổi 70, tỉ lệ nam/nữ từ

1,25/1 đến 1,8/1, số người da trắng ít gặp hơn người da đen mặc dù cùng điều

kiện sống. Hay gặp trong bệnh cảnh chấn thương cột sống có liệt tủy do đặt

thông đái lâu ngày, nhiễm khuẩn bàng quang mãn tính. Tỉ lệ bệnh khoảng 10%

trên nhóm bệnh nhân đặt thông đái định kỳ trên 10 năm. Biểu hiện triệu chứng:

63- 100% đái máu, 33- 67% kích thích hệ tiết niệu dưới, 35% sút cân, đau lưng,

bí đái biểu hiện bệnh đang trong giai đoạn tiến triển. 92% số bệnh nhân đến

viện trong giai đoạn muộn (T2 - T4), 8 - 10% phát hiện trong giai đoạn di căn.

Tiên lượng xấu hơn ung thư bàng quang tế bào chuyển tiếp, 90% chết trong

vòng 3 năm do tái phát tại chỗ, sống sau 5 năm 34 - 55% [8], [45].

Phân độ mô học (G): theo WHO (1973) (trích dẫn bởi Trần Vĩnh Hưng) [13].

G1: Là ung thư biểu mô chuyển tiếp biệt hóa tốt, có khoảng 0-25% tế

bào không biệt hóa.

G2: Là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, có khoảng 25 -

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

50% tế bào không biệt hóa.

18

G3: Là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp kém biệt hóa, có tới 50 - 75%

tế bào không biệt hóa.

1.6. Điều trị ung thư bàng quang nông

Chỉ định và kế hoạch điều trị ung thư bàng quang nói chung tuỳ thuộc

vào giai đoạn xâm lấn của khối u. Cắt u nội soi qua niệu đạo, kết hợp với hoá

trị liệu hay miễn dịch trị liệu đạt hiệu quả với ung thư bàng quang nông.

Đối với ung thư bàng quang xâm lấn, cắt bàng quang kết hợp với hoá

chất toàn thân hoặc xạ trị là cần thiết [13], [31]. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bàng

quang toàn bộ có kèm theo tạo hình bàng quang hay không tạo hình bàng quang

là một phẫu thuật lớn, không phải bệnh nhân nào cũng có thể đáp ứng được

cuộc phẫu thuật lớn như vậy. Bên cạnh đó phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ

cũng gây ra những biến chứng nặng nề sau phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bàng

quang toàn bộ và chuyển lưu nước tiểu có hoặc không có kiểm soát đều gây

ảnh hưởng đến cuộc sống và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh (chất lượng

sống giảm) cũng như các biến chứng của nó [44].

Theo Trần Chí Thanh (2016) đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình bàng

quang bằng phương pháp Abol - Enein sau cắt toàn bộ bàng quang do ung thư

trên 42 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức có tỉ lệ tử vong 19%.

Trên thế giới, tác giả Jon Paul Mayer (2004) nghiên cứu trên 104 bệnh

nhân phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng phương pháp Studer có tỉ lệ biến

chứng gần là 23,0%, biến chứng xa là 30,7%. Theo Jorgen B.Jensen (2006)

nghiên cứu trên 67 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng phương

pháp Hautman có tỉ lệ biến chứng gần là 61,0%, biến chứng xa là 48,0%. Theo

Koie Takuya (2010) nghiên cứu trên 96 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình bàng

quang bằng phương pháp Goodwin có tỉ lệ biến chứng gần là 21,0%, biến chứng

xa là 5,2% (trích dẫn bới Trần Chí Thanh (2016)) [25]. Các kết quả trên đều có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tỉ lê biến chứng tương đối cao ở cả 2 thời điểm theo dõi. Vì vậy, trong một số

19

trường hợp vẫn có những lí do nhất định ủng hộ việc điều trị bảo tồn bàng

quang trong ung thư bàng quang xâm lấn cơ [13], [31].

1.6.1. Phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị UTBQN

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo đã được thực hiện từ

những năm 1980, và cho đến nay phương pháp này vẫn đang được áp dụng phổ

biến để điều trị ung thư bàng quang nông [3].

Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo có thể cắt bỏ hết được các khối u (một ổ

hay nhiều ổ ung thư), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của u nhưng vẫn bảo tồn

tối đa chức năng của bàng quang. Dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong

điều kiện vô cảm tốt, khối u được cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu

kỹ. Những mảnh cắt được đánh giá kỹ mô bệnh học sau phẫu thuật về mức độ

xâm lấn, độ ác tính của khối u, giai đoạn bệnh, từ đó chọn biện pháp điều trị bổ

trợ thích hợp [3], [8], [69].

Do đặc điểm dễ tái phát, bệnh nhân có thể phẫu thuật nội soi cắt u nhiều

lần. Nếu phẫu thuật mở nhiều lần, phẫu thuật viên sẽ gặp rất nhiều khó khăn do

sẹo xơ dính, biến đổi giải phẫu bàng quang [18], [63]. Phẫu thuật nội qua đường

niệu đạo điều trị ung thư bàng quang được đánh giá là một kĩ thuật hiệu quả,

nhiều giá trị, ưu việt hơn so với phẫu thuật mở, thời gian phẫu thuật ngắn, biến

chứng sau phẫu thuật ít, không nặng nề. Có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất

hiện của những tai biến, biến chứng xảy ra trong và sau phẫu thuật cắt u bàng

quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo: vị trí u, kích thước u,

độ xâm lấn, dụng cụ phẫu thuật, trình độ của phẫu thuật viên, sự hợp tác của

người bệnh… Theo y văn, các tai biến có thể gặp trong phẫu thuật là chảy máu,

thủng bàng quang trong hoặc ngoài phúc mạc, tổn thương niệu đạo. Các biến

chứng sau phẫu thuật như chảy máu, nhiễm khuẩn thường xảy ra trong tháng

đầu tiên sau phẫu thuật. Bí đái, hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang, rối loạn

cương dương... thường xảy ra trong khoảng tháng 2 - 3 sau phẫu thuật [8], [13]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

, [51].

20

Tại Việt Nam, tác giả Hoàng Long (2012) nghiên cứu trên 187 bệnh nhân

ung thư bàng quang được phẫu thuật cắt u bàng quang bằng nội soi qua đường

niệu đạo tỉ lệ tái phát là 8,02% theo dõi trong 12 tháng và tỉ lệ xâm lấn là 4,81%

theo dõi sau 24 tháng [18]. Hứa Văn Đức (2015) nghiên cứu trên 131 bệnh nhân

nhân tỉ lệ tái phát là 20,7% sau 12 tháng đầu [8]. Những bệnh nhân ung thư

bàng quang tái phát vẫn có thể cắt đốt u qua nội soi nhằm mục đích điều trị và

vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn của ung thư bàng quang.

Trên thế giới, theo tác giả Andius P. và cộng sự (2004) nghiên cứu trên

236 bệnh nhân sau 5 năm có khoảng 75% số bệnh nhân có tái phát [35]. Theo

Seok Jin Jung và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 62 bệnh nhân có tỉ lệ tái phát

là 29% trong năm đầu, tỉ lệ tái phát trong vòng 3 năm là 46,8%; tỉ lệ xâm lấn

trong năm đầu là 4,8%, tỉ lệ xâm lấn trong vòng 3 năm là 14,5% [72]. Theo

Kazuhiro M. và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 110 bệnh nhân sau 3,4 năm có

tỉ lệ tái phát là 49,1% [57]. Một nghiên cứu khác của Jones Stephen. J (2016)

và cộng sự đánh giá tỉ lệ tái phát của ung thư bàng quang nông là 55% - 65%

[54].

Điều trị bổ trợ

Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của ung thư bàng quang sau phẫu thuật

nội soi là lý do phải điều trị bổ trợ. Điều trị bổ trợ có vai trò rất quan trọng làm

giảm tỉ lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang, kéo dài thời gian

sống thêm và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [56], [64].

Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ (bơm

thuốc trực tiếp vào bàng quang). Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khả quan

và có thể tránh được những tác dụng phụ do đường toàn thân gây nên như thiếu

máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu mức độ nặng suy tuỷ, đôi

khi dị ứng thuốc.

Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Sử dụng các hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quang qua đường

21

niệu đạo. Hoá trị liệu hoặc miễn dịch trị liệu tại chỗ được chỉ định cho những

bệnh nhân ung thư bàng quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình.

Qua nhiều năm nghiên cứu điều trị, đến nay, đã có rất nhiều hoá chất khác nhau

đã được sử dụng, một số chất được sử dụng phổ biến như:

Bacillus Calmete Guerin (BCG): Trong điều trị ung thư bàng quang,

BCG được sử dụng lần đầu bởi Morales năm 1976. Cơ chế tác dụng chống ung

thư của BCG là thông qua đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (T- CD4,

T-CD8) làm giải phóng các Cytokin có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư như:

interferon-γ, interleukin-2, interleukin-12, yếu tố hoại tử u (TNF-α), tế bào diệt

tự nhiên (Natural Killer) ... [36], [68]. Liều dùng từ 40 - 120 mg (tùy theo

chủng), về liệu trình điều trị có nhiều phác đồ khác nhau [8]. BCG được xem

là có hiệu quả nhất trong điều trị bổ trợ ung thư bàng quang, làm giảm tái phát

từ 16% - 40%, giảm tỉ lệ xâm lấn 4,2% - 40%. Vũ Văn Lại (2007) nghiên cứu

trên 72 bệnh nhân u bàng quang được cắt nội soi kết hợp bơm BCG bổ trợ sau

phẫu thuật: Tỉ lệ tái phát là 15,3%, tỉ lệ xâm lấn là 4,2% trong năm đầu. So với

nhóm TURBT đơn thuần, bổ trợ BCG sau phẫu thuật làm giảm tỉ lệ tái phát

33,6%, giảm tỉ lệ xâm lấn là 17,1% [17]. Nguyễn Diệu Hương (2008) nghiên

cứu trên 49 bệnh nhân cắt u bàng quang kết hợp bổ trợ BCG sau phẫu thuật có

tỉ lệ tái phát là 16,3%, tỉ lệ xâm lấn là 4,1% trong năm đầu [14]. Nguyễn

Ngọc Hiền (2013) nghiên cứu trên 73 bệnh nhân. Thời gian tái phát trung bình

là: Nhóm không điều trị bổ trợ BCG: 4,23 ± 0,95 tháng. Nhóm có điều trị bổ

trợ BCG: 19,22 ± 7,50 tháng [10].

Tuy nhiên, dùng BCG điều trị ung thư bàng quang cũng có nhiều tác

dụng phụ, do vậy BCG được dùng chủ yếu cho ung thư biểu mô tại chỗ (Tis),

ung thư bàng quang nguy cơ cao, thầy thuốc cân nhắc lựa chọn theo phác đồ

khuyến cáo bởi hiệp hội niệu khoa châu Âu (EAU), hoặc hiệp hội niệu khoa

Hoa Kỳ (AUA) [46], [57], [76].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Phác đồ tại bệnh viện Việt Đức sử dụng BCG được áp dụng như sau:

22

Chỉ định: Ung thư bàng quang nông Ta, Tis, T1, G2 hoặc G3, ung thư

bàng quang thuộc nhóm nguy cơ trung bình hoặc cao.

Chống chỉ định: Lao tiến triển, HIV, suy giảm miễn dịch do bệnh lý nội

khoa nặng, ghép tạng hay dùng corticoid kéo dài, đái máu đại thể, viêm nhiễm

đường tiết niệu tiến triển, tiền sử dị ứng BCG [8].

Kế hoạch và liều lượng:

Phác đồ 6 + 3 như sau: Bắt đầu bằng liều chính trong 6 tuần liên tiếp với

BCG sau phẫu thuật, tiếp theo là 1 đến 3 liều BCG vào tháng thứ 3 và tháng

thứ 6 sau phẫu thuật, tiếp theo là 1 đến 3 liều BCG, 6 tháng/1 lần trong 3 năm

sau phẫu thuật [8], [17].

Doxorubicin (Adriamycin): Là một kháng sinh Anthracycline chống ung

thư, do có trọng lượng phân tử cao (580 kDa) nên nó ít thấm và máu nên ít có

tác dụng phụ toàn thân. Doxorubicin chứng minh sự cải thiện 13% - 17% so

với TURBT đơn thuần trong việc ngăn chặn tái phát, nhưng không có ưu thế

trong việc ngăn chặn sự tiến triển của khối u (15,2% với 12,6%). Tuy nhiên,

tác dụng phụ tại chỗ như viêm bàng quang tới 50% thì phổ biến và nhiều hơn

các chất khác. Liều thường dùng từ 30 - 100 mg, 3 lần/1 tuần trong 3 tháng.

Theo nghiên cứu của Lê Đình Khánh và cộng sự (2012) trên 33 bệnh nhân nhân

ung thư bàng quang được phẫu thuật cắt u bàng quang qua nội soi qua niệu đạo

kết hợp bơm Doxorubicin bổ trợ sau phẫu thuật có kết quả: Không có trường

hợp nào bị sốt hay đái máu hay kích thích bàng quang. Thời gian tái phát trung

bình 14 tháng. Tỉ lệ tái phát theo dõi sau 12 tháng là 6,1% [16].

Thiotepa (Triethylenthiophosphoramid): Đây là hóa chất cổ điển nhất

vẫn còn được sử dụng đến ngày nay để bơm vào bàng quang. Thiotepa làm

giảm tái phát từ 73% (TURBT đơn thuần) xuống còn 47%, u tiến triển xâm lấn

từ 16% xuống còn 11%. Thiotepa có trọng lượng phân tử thấp (198 kDa), nên

thấm nhanh qua biểu mô bàng quang, làm tăng tác dụng phụ toàn thân từ 15%

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- 20%, do vậy ngày nay ít được sử dụng [8].

23

Mitomycin C: là một kháng sinh chống ung thư, là tác nhân alkyl hóa ức

chế tổng hợp ADN, có trọng lượng phân tử 334 kDa, ít thấm vào máu nên ít có

tác dụng phụ toàn thân, liều dùng thường từ 20 - 60 mg/1 lần, 1 tuần 1 lần trong

6 - 8 tuần. Mitomycin C làm giảm tỉ lệ tái phát 34% so với TURBT đơn thuần.

Mitomycin C thường được chỉ định dự phòng tái phát và xâm lấn sau TURBT

với ung thư bàng quang nguy cơ thấp và nguy trung bình [18]. Theo Seok Jin

Jung và cộng sự (2011) nghiên cứu 115 bệnh nhân ung thư bàng quang cắt nội

soi kết hợp bổ trợ MMC sau phẫu thuật có tỉ lệ tái phát là 29% trong trong năm

đầu tiên [55]. Nghiên cứu của Hoàng Long (2012) trên 187 bệnh nhân cắt u

bàng quang kết hợp bơm MMC bổ trợ sau phẫu thuật thấy rằng, sau khi bơm

Mitomycin C vào bàng quang sẽ gây kích ứng niêm mạc và gây nên phản ứng

viêm. Biểu hiện: Đái buốt 37.4%, sốt gặp 31%, đái máu 26.2%. Tỉ lệ tái phát là

8,02% theo dõi trong 12 tháng và tỉ lệ xâm lấn là 4,81% theo dõi sau 24 tháng

[18]. Trần Lê Linh Phương và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 89 bệnh nhân

cắt u BQ nội soi qua đường niệu đạo kết hợp bơm MMC bổ trợ sau phẫu thuật

có tỉ lệ tái phát và xâm lấn là 15,73% và 6,74% trong năm đầu, tăng lên 24,2%

và 8,99% trong năm thứ hai [21].

Epirubicin: Cũng là một kháng sinh Anthracycline tương tự như

Doxorubicin, trọng lượng phân tử 580 kDa, thường dùng liều 50 mg (30 - 80

mg). Epirubicin làm giảm tỉ lệ tái phát 12% - 15% so với TURBT đơn thuần

[8], [54].

Ở Việt Nam, các bệnh viện thường dùng BCG, Mytomycin C hoặc

Doxorubicin bơm vào bàng quang [8], [16], [18]. Tại bệnh viện Trung ương

Thái nguyên dùng BCG bơm vào bàng quang.

1.6.2. Xạ trị

Thường xạ sau phẫu thuật cho các trường hợp u xâm lấn rộng vượt ra

khỏi giới hạn thành bàng quang, giúp giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ. Hoặc xạ trị cho

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

các trường hợp không phẫu thuật được để giảm các triệu chứng [11], [13].

24

1.6.3. Hoá trị liệu toàn thân

Hoá trị liệu sau khi phẫu thuật giúp giảm nguy cơ tái phát do di căn xa

sau phẫu thuật, thường được chỉ định cho các trường hợp có di căn hạch vùng,

hoặc xâm lấn thanh mạc và tổ chức mỡ cạnh bàng quang.

Có thể kết hợp điều trị hóa chất và phẫu thuật, hoặc điều trị hóa chất và

tia xạ [8], [13].

1.6.4. Phác đồ điều trị ung thư bàng quang (theo National Comprehensive

Cancer Network - NCCN 2014)

 Giai đoạn 0:

Cắt u qua nội soi kết hợp bơm BCG hoặc Mitomycin, hoặc Thiotepa

trong bàng quang.

 Giai đoạn I :

U độ biệt hóa thấp thì cắt u qua nội soi kết hợp bơm BCG hoặc

Mitomycin, hoặc Thiotepa trong bàng quang.

U độ biệt hóa cao thì cắt bàng quang toàn bộ.

 Giai đoạn II, III :

T2, u đơn độc, độ mô học thấp, không kèm Tis thì cắt bàng quang bán

phần kết hợp vét hạch, hóa chất, xạ trị bổ trợ nếu hạch dương tính, diện cắt

dương tính.

T2 - T3 thì xạ trị nhiều đợt, tổng liều 40 Gy, sau đó cắt bàng quang toàn

bộ và vét hạch chậu bịt 2 bên kết hợp hóa trị bổ trợ.

T4 thì xạ trị trải liều 40 - 50 Gy, sau đó vét hạch đáy chậu trước, vét hạch

chậu bịt 2 bên kết hợp hóa trị bổ trợ.

 Giai đoạn IV:

Chưa ứ nước thận thì xạ trị đơn thuần hoặc hoá xạ trị đồng thời.

Có ứ nước thận thì điều trị triệu chứng, đưa niệu quản ra da, dẫn lưu thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(trích dẫn bới Hứa Văn Đức (2015))[8].

25

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 39 các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư bàng quang

nông và điều trị bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u tại khoa

Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, từ 01/2013 đến 06/2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học sau phẫu thuật là ung thư bàng

quang nông (Tis, Ta, T1) theo bảng phân loại của tổ chức chống ung thư thế

giới [34].

Được phẫu thuật cắt u bằng phương pháp nội soi qua đường niệu đạo.

Có thời gian theo dõi tối thiểu 06 tháng sau phẫu thuật

Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin đáp ứng mục tiêu nghiên cứu.

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Ung thư bàng quang nông tái phát đã phẫu thuật cắt u lần đầu từ trước

thời điểm 01/2013.

Mắc bệnh ung thư khác kèm theo.

Mắc các bệnh lý cấp, mạn tính trầm trọng có nguy cơ gây tử vong gần.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu:

Khoa ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Thời gian nghiên cứu:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Từ 01/2013 đến 06/2019.

26

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2

Cỡ mẫu được tính theo công thức [25]:

n = Z(1−

p(1−p) d2

α ) 2

n: cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu.

α ) 2

: hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% (α = 0,05) → Z = 1,96. Z(1−

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn (lấy d = 0,1).

p = 0,9 (theo Hoàng Long (2012), tỉ lệ ung thư bàng quang nông chưa tái phát trong

12 tháng đầu là 92% [18]. Trong nghiên cứu, chúng tôi lấy p = 0,90).

Thay vào công thức trên, tính được cỡ mẫu tối thiểu cần có là 34 bệnh nhân.

2.3.2. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả.

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

* Một số đặc điểm chung ung thư bàng quang nông:

 Giới tính: Nam, nữ.

 Nhóm tuổi: < 50, 50 - < 60, 60 -< 70 và ≥ 70 tuổi (phân chia 10 tuổi một

nhóm theo Hứa Văn Đức (2015) [8].

 Tiền sử: Nghiện thuốc lá (đánh giá theo DSM-IV của hội Tâm thần Hoa

Kỳ năm 1994 (trích dẫn bởi Đặng Vạn Phước (2018)) [20], lạm dụng rượu bia

(theo Nguyễn Thanh Long (2013): Là tình trạng lệ thuộc vào rượu bia được đặc

trưng bởi sự thèm muốn (nhu cầu uống mãnh liệt), mất kiểm soát (không thể

ngừng uống mặc dù rất muốn dừng), tăng mức độ dung nạp, ảnh hưởng đến thể

chất, tương ứng với mức từ 20 điểm trở lên của bảng điểm AUDIT [19]), phẫu

thuật u đường bài xuất (ghi nhân vị trí u (trừ ở bàng quang), thời điểm phẫu

thuật, điều trị hóa chất bổ trợ nếu có). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

27

 Nghề nghiệp: Nông dân, công nhân, cán bộ viên chức, nghề nghiệp khác,

ghi nhận tiền sử tiếp xúc trực tiếp với hóa chất độc hại.

* Một số đặc điểm lâm sàng ung thư bàng quang nông:

 Lý do vào viện: Các triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân phải đi khám

bệnh: Đái máu, đái buốt, đái rắt, đau tức vùng dưới rốn, khám sức khỏe định

kỳ phát hiện u.

 Các triệu chứng cơ năng lúc vào viện: Đái máu, đái buốt, đái dắt, đái

khó, đau tức dưới rốn...

 Triệu chứng toàn thân:

+ Sốt: Thân nhiệt BN (đo tại nách) tại thời điểm nhập viện > 37,5C.

+ Thiếu máu: dựa vào kết quả huyết sắc tố tại thời điểm nhập viện:

Ở nam giới: Hb < 130 g/l;

Ở nữ giới: Hb < 120 g/l;

Ở người ≥ 60 tuổi: Hb < 110 g/l theo WHO 2011 (trích dẫn bởi

Maria Domenica Cappellini) [61].

+ Gầy sút cân: Khi giảm ≥ 5% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng trước

thời điểm nhập viện.

 Thời gian phát hiện bệnh: Từ khi bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên đến

khi được chẩn đoán bệnh (theo cách phân chia của Hứa Văn Đức (2015): < 3

tháng, 3 - <6 tháng, 6 - < 9 tháng, 9 - <12 tháng, ≥ 12 tháng [8].

* Một số đặc điểm cận lâm sàng ung thư bàng quang nông:

 Siêu âm (bằng máy siêu âm 2D):

Kích thước u: < 1 cm, 1-< 2 cm, 2 -<3 cm, ≥ 3 cm (theo cách phân chia

của Hứa Văn Đức - 2015) [8].

Số lượng u: 1 u, 2 - 7 u, ≥ 8 u (phân chia số lượng u theo hiệp hội nghiên

cứu và điều trị ung thư Châu Âu – European Organization for Research and

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Treatmen of Cancer (EORTC)) [40].

28

Vị trí u: Vùng cổ BQ, tam giác cổ BQ - NQ, thành bên, thành trước,

thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.

 CT - Scanner (bằng máy chụp cắt lớp vi tính 32 dãy):

Kích thước u: < 1 cm, 1 - < 2 cm, 2 - < 3 cm, ≥ 3 cm [12].

Vị trí u: Vùng cổ BQ, tam giác cổ BQ - NQ, thành bên, thành trước,

thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.

Số lượng u: 1 u, 2- 7 u, ≥ 8 u (theo EORTC) [40].

 Chức năng thận: Dựa theo creatinin (bình thường: 63 - 115 µmol/l ở

nam, 53 - 97 µmol/l ở nữ ; suy thận độ I < 130 µmol/l; suy thận độ II 130 - 299

µmol/l; suy thận đội IIIa 300 - 499 µmol/l; suy thận độ IIIb 500 - 900 µmol/l;

suy thận độ IV > 900 µmol/l) [23].

 Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số: Bình thường, nhiễm khuẩn (theo

Nguyễn Đạt Anh (2011): LEU (+) hoặc/và Nitrit (+)) [1].

 Kết quả nội soi bàng quang

Vị trí u: Vùng cổ bàng quang, tam giác cổ bàng quang - niệu quản, thành

bên, thành trước, thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang [8].

Kích thước u: < 1 cm, 1 - <2 cm, 2 - <3 cm, ≥ 3 cm [8].

Số lượng u: 1 u, 2 - 7 u, ≥ 8 u (theo EORTC) [40].

Hình thái u: U có cuống hay không có cuống [8].

 Mô bệnh học sau phẫu thuật: Phân loại theo WHO - 1973 (trích dẫn bởi

Trần Vĩnh Hưng (2017)) [13].

Ung thư biểu mô chuyển tiếp.

Ung thư biểu mô vảy.

Ung thư biểu mô tuyến.

 Độ biệt hóa tế bào: Phân loại theo WHO - 1973 [13].

Độ 1 (G1): U biệt hóa tốt.

Độ 2 (G2): U biệt hóa vừa.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Độ 3 (G3): U kém hoặc không biệt hóa.

29

2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

* Kết quả trong phẫu thuật (chúng tôi lấy kết quả này làm tiêu chuẩn đối chiếu

với kết quả siêu âm, CT - Scanner và nội soi bàng quang):

 Đặc điểm khối u trong phẫu thuật:

+ Vị trí u: Vùng cổ bàng quang, tam giác cổ bàng quang - niệu quản, thành

bên, thành trước, thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.

+ Kích thước u: < 1 cm, 1 - < 2 cm, 2 - < 3 cm, ≥ 3 cm [8].

+ Số lượng u: 1 u, 2 - 7 u, ≥ 8 u (theo EORTC) [40].

+ Hình thái u: U có cuống hay không có cuống [8].

 Tai biến trong phẫu thuật:

+ Thủng bàng quang: Nhận biết trong phẫu thuật: Quan sát trực tiếp trên

lát cắt thấy sâu quá lớp cơ ra ngoài thành bàng quang, thấy tổ chức mỡ quanh

bàng quang. Nhận biết sau phẫu thuật: Có biểu hiện thoát dịch ra khoang sau

phúc mạc: Bệnh nhân có biểu hiện chướng bụng, buồn nôn ... sau 24 - 48 giờ

sau phẫu thuật [8], [30].

+ Chảy máu: Máu chảy nhiều làm mất tầm nhìn của phẫu trường không thể

cầm máu bằng nội soi phải chuyển phẫu thuật mở để khâu cầm máu, hoặc bệnh

nhân phải truyền máu trong phẫu thuật do chảy máu [30].

 Thời gian phẫu thuật:

Tính bằng phút (tính từ thời điểm nong niệu đạo để đặt máy nội soi đến

khi đặt sonde foley 3 cành khi kết thúc phẫu thuật)

* Kết quả sau phẫu thuật:

 Biến chứng sau phẫu thuật:

+ Chảy máu bàng quang (theo Hứa Văn Đức [8]: Dịch rửa bàng quang đỏ

tươi sau 24 giờ sau phẫu thuật, phải truyền máu và dùng thuốc cầm máu hoặc

phải cầm máu lại bằng phẫu thuật - nội soi hoặc phẫu thuật mở).

+ Nhiễm khuẩn bàng quang (theo Hứa Văn Đức [8]: Bệnh nhân có sốt, xét

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nghiệm công thức máu có bạch cầu tăng tại thời điểm bệnh nhân xuất hiện sốt

30

sau phẫu thuật. Tiểu buốt, rắt, tiểu mủ sau rút sonde foley 3 cành, đau vùng

bàng quang (hạ vị) khi bàng quang căng).

+ Ghi nhận biến chứng khác (theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị)

 Thời gian lưu ống thông tiểu: Tính bằng ngày.

 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: ≤ 3 ngày, 4 - 6 ngày, 7 - 9 ngày, ≥

10 ngày (kể từ ngày phẫu thuật đến ngày bệnh nhân ra viện) [8].

* Kết quả theo dõi sau phẫu thuật:

 Kết quả gần (ghi nhận tại thời điểm xuất viện): Đánh giá theo tiêu chuẩn

của Lê Đình Khánh (2012) bao gồm 3 mức độ:

+ Kết quả tốt: Phẫu thuật an toàn, cắt hết toàn bộ khối u, không có biến

chứng, không có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.

+ Kết quả trung bình: cắt hết toàn bộ khối u, có biến chứng nhẹ nhưng điều

trị được, bệnh nhân xuất viện an toàn, có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật được điều

trị khỏi.

+ Kết quả xấu: Không cắt hết tổ chức ung thư, phải chuyển từ phẫu thuật

nội soi sang phẫu thuật đường trên xương mu, có biến chứng lớn trong phẫu

thuật như chảy máu, hội chứng nội soi, thủng bàng quang…cần phải can thiệp

phẫu thuật, tử vong [16].

 Kết quả xa: Đánh giá tại thời điểm từ tháng thứ 06 trở đi sau phẫu thuật,

theo các tiêu chí:

+ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật: Tính bằng tháng (theo cách phân chia

của Hoàng Long (2012): 3 < 12 tháng, 12-< 24 tháng, 24-<36 tháng, 36-<48

tháng, 48-≤60 tháng) [18].

+ Phương pháp điều trị bổ trợ miễn dịch trị liệu (BCG): Đúng hoặc không

đúng phác đồ, không điều trị bổ trợ (ghi nhận lý do)

+ Diễn biến các triệu chứng sau điều trị: Bình thường, đái máu, rối loạn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tiểu tiện (đái buốt, dắt, đái khó, bí đái), triệu chứng khác (ghi nhận cụ thể) [8].

31

+ Các triệu chứng cơ năng tại thời điểm khám lại: Bình thường, đái máu,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đái buốt, dắt, đái khó, đau tức dưới rốn, triệu chứng khác.

32

+ Tái phát sau phẫu thuật: Được xác định bằng siêu âm, CT - Scanner, soi

bàng quang phát hiện u (chủ yếu dựa vào siêu âm để sàng lọc tại thời điểm bệnh

nhân tái khám, có thể kết hợp các phương pháp còn lại trong trường hợp không

rõ ràng). Tỉ lệ tái phát được tính bằng số bệnh nhân tái phát trên tổng số bệnh

nhân nghiên cứu. Xác định tỉ lệ tái phát cho từng nhóm bệnh nhân (có hoặc

không điều trị bổ trợ sau phẫu thuật), từng giai đoạn bệnh và độ mô học [8].

+ Thời gian sống thêm không triệu chứng: Tính bằng tháng : 3 < 12 tháng,

12-< 24 tháng, 24-<36 tháng, 36-<48 tháng, 48-≤60 tháng. Xác định từ khi

bệnh nhân phẫu thuật đến khi phát hiện có triệu chứng của u tái phát (xác định

bằng siêu âm, CT - Scanner, hoặc nội soi bàng quang - trường hợp khó chẩn

đoán có thể kết hợp các phương pháp) [8].

+ Thời gian sống thêm toàn bộ: Tính bằng tháng : 3 < 12 tháng, 12-< 24

tháng, 24-<36 tháng, 36-<48 tháng, 48-≤60 tháng. Xác định từ khi bệnh nhân

phẫu thuật đến khi bệnh nhân tử vong do bệnh lý ung thư bàng quang tái phát

hoặc thời điểm tháng thứ 60 (đánh giá khỏi bệnh hoàn toàn [50]) .

2.5. Phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu

2.5.1. Phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u bàng quang

* Chuẩn bị trước phẫu thuật

Bệnh nhân và người nhà được giải thích kỹ về phương pháp phẫu thuật,

các nguy cơ rủi ro, tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật,

ký cam đoan phẫu thuật.

Buổi tối trước phẫu thuật bệnh nhân ăn nhẹ, cạo lông và vệ sinh bộ phận

sinh dục.

Buổi sáng hôm phẫu thuật bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn, thụt tháo

sạch phân [8].

* Phương pháp vô cảm: tê tủy sống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

* Tiến trình phẫu thuật

33

 Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, sát khuẩn vùng phẫu thuật, tiến hành

nong niệu đạo. Đặt máy nội soi kiểm tra, đánh giá tình trạng bàng quang, lỗ

niệu quản, số lượng u, có cuống hay không.

Hình 2.14. Hình ảnh nội soi đánh giá hình dạng đại thể khối u trong lòng

bàng quang (bệnh nhân nam, 61 tuổi, MBA 18216227).

 Cắt u bằng vòng cắt đơn cực, cắt hết chân đến tận lớp cơ nông bàng

quang, thận trọng tránh làm thủng bàng quang, với u kích thước < 1 cm (lấy

mốc bằng Ăng cắt - 24 Fr (8 mm) có thể cắt trọn u, với u kích thước lớn hơn

thì cắt lần lượt từng mảnh nhỏ.

 Cắt rộng ra ngoài rìa u từ 1 - 1,5 cm.

 Đốt cầm máu diện cắt, xúc rửa bàng quang lấy bệnh phẩm làm giải phẫu

bệnh (hình 2.14)

 Đặt sonde Foley 3 chạc (cỡ 20 - 22 Fr) truyền rửa liên tục bằng dung

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

dịch huyết thanh mặn đẳng trương (NaCl 0,9%).

34

Hình 2.15. Hình ảnh nội soi cắt u, đốt cầm máu diện cắt khối u trong lòng

bàng quang (bệnh nhân nam, 61 tuổi, MBA 18216227).

* Theo dõi và chăm sóc sau mổ

Theo dõi và xử lý các biến chứng

Theo dõi thể tích và tính chất nước tiểu, màu sắc nước tiểu.

Thời gian ra viện và hẹn khám lại.

Thời gian theo dõi sau mổ ít nhất 3 tháng.

2.5.2. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật

Ở khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bệnh nhân

được hẹn đến khám kiểm tra lại sau phẫu thuật 2 tuần, siêu âm kiểm tra lại xem

còn sót u sau phẫu thuật hay không, nếu còn sót u bệnh nhân được chỉ định

phẫu thuật lại, nếu không sót u thì việc lựa chọn điều trị hóa chất hay miễn dịch

bổ trợ sau phẫu thuật tùy thuộc vào thể trạng, độ mô học, tiền sử,...

BCG được lựa chọn để điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi (Im.BCG

vaccine, lọ 37,5 mg do do Viện Vắc xin Nha Trang sản xuất từ chủng BCG

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1173P2 - Paris).

35

Kế hoạch và liều lượng:

Phác đồ 6 + 3 như sau: Bắt đầu bằng liều chính trong 6 tuần liên tiếp với

BCG, tiếp theo là liều duy trì: 1 - 3 liều BCG vào tháng thứ 3, tháng thứ 6 và 6

tháng/1 lần trong 3 năm tiếp theo [5], [8].

Liều chính:

Bơm 1 liều (1 liều = 2 ống Im BCG 37,5 mg tương ứng 2 x 108 đơn vị

khuẩn lạc) 1 lần/1 tuần trong 6 tuần liên tiếp.

Nội soi bàng quang kiểm tra vào tuần thứ 10.

Liều duy trì:

Tháng thứ 3: 1 đến 3 liều (1 liều/1 tuần).

Tháng thứ 6: 1 đến 3 liều (1 liều/1 tuần).

Tháng thứ 12: 1 đến 3 liều (1 liều/1 tuần).

Tháng thứ 18: 1 đến 3 liều (1 liều/1 tuần).

Tháng thứ 24: 1 đến 3 liều (1 liều/1 tuần).

Tháng thứ 30: 1 đến 3 liều (1 liều/1 tuần).

Tháng thứ 36: 1 đến 3 liều (1 liều/1 tuần).

Kỹ thuật bơm BCG vào bàng quang do bác sĩ thực hiện

Nguyên tắc: Không bơm BCG vào bàng quang nếu bệnh nhân có đái

máu, nhiễm khuẩn tiết niệu và tránh gây tổn thương niệu đạo do đặt sonde tiểu

để hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu [8].

Bước 1: Vệ sinh tay, rửa sạch bằng xà phòng, lau khô tay, chuẩn bị dụng

cụ lấy và pha chế thuốc.

Bước 2: Chuẩn bị thuốc, đi găng sạch, lấy 2 ống Im BCG 37,5 mg pha

với 50 ml dung dịch NaCl 0,9% để bơm vào bàng quang.

Bước 3: Tiến hành đặt 1 sonde tiểu Foley số 14 hoặc 16 Fr (tùy thuộc

bệnh nhân) đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, bơm bóng chèn, tháo hết nước tiểu

còn lại trong bàng quang bệnh nhân và kẹp lại sonde tiểu bằng 1 pince kocher.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Sử dụng bơm tiêm 50 ml bơm thuốc vào bàng quang qua sonde tiểu. Sau bơm

36

thuốc vào bàng quang rút luôn sonde tiểu và hướng dẫn bệnh nhân xoay các tư

thế để thuốc láng đều trong bàng quang.

Bước 4: Thu dọn dụng cụ, dặn bệnh nhân nhịn tiểu và nằm nghỉ không

uống nước trong vòng 2 giờ. Sau 2 giờ nhịn tiểu cần uống 1 lít nước trong 1 giờ

đầu sau khi đi tiểu nhằm rửa sạch thuốc trong bàng quang.

2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu

Dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu , thông tin cần thiết của bệnh nhân sẽ

được thu thập từ hồ sơ bệnh án.

Gửi thư theo mẫu hoặc hỏi trực tiếp qua điện thoại để bệnh nhân trả lời

hoặc mời khám lại, bệnh nhân được mời khám lại vào tháng 8, tháng 9 năm

2019. Khám trực tiếp theo thư mời, qua đó xác định tình trạng bệnh.

Với những bệnh nhân có tái phát chúng tôi hồi cứu lại hồ sơ bệnh án để

xác định thời điểm tái phát.

2.6.2. Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 gồm tính giá trị trung bình:

_ X ± SD của các biến số nghiên cứu: Tuổi, thời gian xuất hiện triệu chứng đến lúc chẩn đoán, thời gian phẫu thuật, thời gian điều trị hậu phẫu, thời gian lưu

ống thông tiểu, thời gian theo dõi sau phẫu thuật, thời gian sống thêm toàn bộ,

thời gian sống thêm không triệu chứng, thời gian sống thêm không triệu chứng

ở nhóm bệnh nhân tái phát và chưa tái phát.

Áp dụng thuật toán χ2, test Fisher’s Exact (với mức ý nghĩa p < 0,05):

Đánh giá sự ảnh hưởng của đặc điểm khối u, mô bệnh học của khối u, giai đoạn

xâm lấn, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, chất lượng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật

tới tỉ lệ tái phát. Đánh giá sự ảnh hưởng của đặc điểm khối u tới triệu chứng

toàn thân, thời gian phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật, kết quả gần sau phẫu

thuật. Đánh giá sự ảnh hưởng của mức độ biệt hóa tế bào tới giai đoạn xâm lấn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

của khối u.

37

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học thông qua, và cho phép

thực hiện đề tài.

Nghiên cứu được sự đồng ý và phê duyệt của cơ sở đào tạo, bệnh viện

nơi tiến hành nghiên cứu.

Bệnh nhân đồng ý tham gia, mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật

cho bệnh nhân và chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu, vì lợi ích người

bệnh.

Các thăm khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng đều tuân thủ

qui định của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Kết quả nghiên cứu được phản hồi cho cơ sở đào tạo và bệnh viện.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan, khoa học trong nghiên cứu.

38

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 01/2013 đến 06/2019 có 39 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung

thư bàng quang nông được phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo.

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông

được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân ung thư bàng quang nông

theo nhóm tuổi và giới

Nhóm tuổi

< 50 50 - <60 60 - <70 ≥ 70 Tổng

Giới

1 2 12 13 31 Số lượng

Nam

2,6 12,8 30,8 33,3 79,5 Tỉ lệ (%)

1 1 3 3 8 Số lượng Nữ

2,6 2,6 7,7 7,7 20,5 Tỉ lệ (%)

5,1 15,4 38,5 41,0 100 Tổng

Trung Bình ± Độ lệch 66,2 ± 12,40 (31 ÷ 90)

Nhận xét:

Tuổi mắc bệnh trung bình là 66,2 ± 12,40 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất

là 90 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 31 tuổi.

Có 31 bệnh nhân nam và 8 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ = 3,88/1.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhóm tuổi thường gặp là từ ≥ 60 tuổi, có 31 bệnh nhân chiếm 79,5%.

39

Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân ung thư bàng quang nông

Nghề nghiệp Số lượng Tỉ lệ (%)

Nông dân 24 61,5

Hưu trí 14 35,9

Nghề khác 1 2,6

39 100 Tổng

Nhận xét:

Có 24 bệnh nhân có nghề nghiệp là nông dân chiếm 61,5%.

Bảng 3.3. Phân bố tiền sử bệnh nhân ung thư bàng quang nông (n = 39)

Tiền sử Số lượng Tỉ lệ (%)

21 53,8 Nghiện thuốc lá

6 15,4 Lạm dụng rượu bia

8 20,5 Phẫu thuật u đường bài xuất

1 2,6 Đái máu tái diễn

17 43,6 Bệnh kèm theo

6 15,4 Bình thường

Nhận xét:

Tiền sử hút thuốc có 21 BN chiếm 53,8% (chỉ BN nam hút thuốc lá); có

17 bệnh nhân có bệnh kèm theo (chủ yếu là tăng huyết áp, bệnh tim mạch)

chiếm 43,6%; có 08 bệnh nhân u bàng quang xuất hiện sau phẫu thuật u đường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bài xuất (đều là u phì đại tuyến tiền liệt) chiếm 23,1%.

40

Bảng 3.4. Phân bố các lý do vào viện của bệnh nhân UTBQN (n = 39)

Triệu chứng Số lượng Tỉ lệ (%)

33 84,6 Đái máu

24 61,5 Đái buốt, dắt

10 25,6 Đau hạ vị

1 2,6 Tình cờ phát hiện

Nhận xét:

Triệu chứng đái máu có 33 BN chiếm 84,6%, triệu chứng đái buốt, dắt

có 24 bệnh nhân chiếm 61,5%, chỉ có 01 bệnh nhân phát hiện tình cờ do khám

sức khỏe định kỳ chiếm 2,6%.

Bảng 3.5. Phân bố triệu chứng toàn thân theo đặc điểm khối u

Số lượng Vị trí Kích thước

Đặc điểm khối u p

Khác 1 > 1 Thành bên < 3 cm ≥ 3 cm Triệu chứng toàn thân

7 1 7 1 6 2 Số lượng

Thiếu máu 75,0 25,0 87,5 12,5 Tỉ lệ (%) 87,5 12,5

>0,05 3 1 2 2 2 2 Số lượng

Gầy sút cân 50,0 50,0 50,0 50,0 Tỉ lệ (%) 75,0 25,0

Nhận xét:

Có 08 bệnh nhân xuất hiện thiếu máu khi vào viện, có 04 bệnh nhân gầy

sút cân khi vào viện. Không có sự ảnh hưởng của đặc điểm khối u tới những

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

triệu chứng toàn thân của bệnh nhân.

41

Bảng 3.6. Phân bố thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên

đến lúc được chẩn đoán

Số lượng Tỉ lệ (%) Thời gian

33 84,6 < 3 tháng

6 15,4 3 - < 6 tháng

0 0 6 - < 9 tháng

0 0 9 - < 12 tháng

0 0 ≥ 12 tháng

39 100 Tổng

1,55 ± 1,02 tháng (0,75 ÷ 4,8) Trung Bình

Nhận xét:

Thời gian đến khám bệnh trung bình là 1,55 ± 1,02 tháng. Có 33 BN có

thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng đến khi chẩn đoán bệnh < 3 tháng chiếm

84,6%. Phát hiện bệnh sớm nhất là 0,75 tháng, muộn nhất là 4,8 tháng.

Bảng 3.7. Phân bố chức năng thận của bệnh nhân UTBQN

dựa trên chỉ số Creatinin máu

Số lượng Tỉ lệ (%) Chức năng thận

27 69,2 Bình thường

7 18,0 Độ I

5 12,8 Độ II

39 100 Tổng

Nhận xét:

27 BN có chức năng thận nằm trong giới hạn bình thường chiếm 69,2%,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

12 BN còn lại chiếm 30,7% có suy thận độ nhẹ (I, II) trước phẫu thuật.

42

Bảng 3.8. Phân bố tình trạng nhiễm khuẩn bàng quang

dựa trên kết quả xét nghiệm nước tiểu

Vào viện Trước phẫu thuật

Thời điểm xét nghiệm Số lượng Số lượng Chỉ số Tỉ lệ (%) Tỉ lệ (%)

8 20,5 0 0 (+) LEU 31 79,5 8 100 (-)

39 100 8 100 Tổng

6 15,4 0 0 (+) Nitrit 33 84,6 6 100 (-)

39 100 6 100 Tổng

Nhận xét:

Thời điểm nhập viện: 8 bệnh nhân có LEU (+), 6 bệnh nhân có Nitrit (+).

Thời điểm trước phẫu thuật không có bệnh nhân nào có nhiễm khuẩn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bàng quang.

43

Bảng 3.9. Phân bố vị trí của u theo cận lâm sàng và trong phẫu thuật

Nội soi Trong Kết quả Siêu âm CT - canner bàng quang phẫu thuật

Vị trí u Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%)

1 2,6 1 2,6 1 2,6 1 2,6 Cổ BQ

4 10,3 4 10,3 4 10,3 3 7,7 Tam giác cổ BQ - NQ

19 48,7 18 46,2 18 46,2 21 53,8 Thành bên

3 7,7 2 5,1 2 5,1 3 7,7 Thành trước

5 12,8 4 10,3 4 10,3 6 15,4 Thành sau

1 2,6 1 2,6 1 2,6 1 2,6 Thành trên

6 15,4 9 23,1 9 23,1 4 10,3

39 100 39 100 39 100 39 100 Rải rác trong BQ Tổng

Nhận xét:

Kết quả của siêu âm: Vị trí u chủ yếu ở thành bên chiếm 53,8%.

Kết quả của CT - Scanner là: u chủ yếu ở thành bên chiếm 48,7%.

Kết quả của nội soi bàng quang và trong phẫu thuật: Vị trí u ở thành bên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chiếm 46,2%.

44

Bảng 3.10. Phân bố số lượng của u theo cận lâm sàng và trong phẫu thuật

Siêu âm CT - Scanner Nội soi bàng quang Trong phẫu thuật Kết quả

Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ

lượng (%) lượng (%) lượng (%) lượng (%) Số lượng u

29 74,4 1 28 71,8 23 59,0 23 59,0

8 20,5 2 - 7 9 23,1 13 33,3 13 33,3

2 5,1 ≥ 8 2 5,1 3 7,7 3 7,7

39 100 39 100 39 100 39 100 Tổng

Nhận xét:

Kết quả của siêu âm: U đơn độc chiếm tỉ lệ cao 76,3%. Kết quả của CT

- Scanner là: U đơn độc chiếm tỉ lệ 71,8%. Kết quả của nội soi bàng quang và

trong phẫu thuật: U đơn độc chiếm tỉ lệ 59,0%.

U có cuống 48,7%

51,3% U không có cuống

Biểu đồ 3.1. Phân bố hình dáng khối u trong phẫu thuật

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét:

45

Hình dạng của u trong phẫu thuật: U có cuống chiếm 48,7%, còn lại là

u không có cuống chiếm 51,3%.

Bảng 3.11. Phân bố kích thước của u theo cận lâm sàng và trong phẫu thuật

Siêu âm CT - Scanner Nội soi bàng quang Trong phẫu thuật

Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ

lượng (%) lượng (%) lượng (%) lượng (%) Kết quả Kích thước u

4 10,3 2 5,1 < 1 cm 3 7,7 3 7,7

15 38,5 14 35,9 1 - < 2 cm 13 33,3 13 33,3

7 17,9 11 28,2 2 - < 3 cm 15 38,5 15 38,5

13 33,3 12 30,8 ≥ 3 cm 8 20,5 8 20,5

39 100 39 100 39 100 39 100 Tổng

Nhận xét:

Kết quả của siêu âm: U kích thước < 3 cm chiếm 66,7% (u ≥ 3 cm chiếm

33,3%).

Kết quả của CT - Scanner là: U kích thước < 3 cm chiếm 69,2% (u ≥ 3

cm chiếm 30,8%).

Kết quả của nội soi bàng quang và trong phẫu thuật: U kích thước < 3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cm chiếm 79,5% (u ≥ 3 cm chiếm 20,5%).

46

3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng

quang nông

Bảng 3.12. Phân bố thời gian phẫu thuật theo đặc điểm khối u

Thời gian > 30 phút ≤ 30 phút

PT

p Số Số

lượng lượng Tỉ lệ (%) Tỉ lệ (%) Đặc điểm u

91,3 21 2 8,7 1 Số lượng u < 0,05

31,2 5 11 68,8 > 1

83,8 15 3 16,7 Thành bên Vị trí > 0,05

11 52,4 10 47,6 Khác

22 9 71,0 29,0 < 3 Kích thước > 0,05

50,0 4 4 50,0 ≥ 3

Nhận xét:

Thời gian phẫu thuật trung bình là 30 ± 7,5 phút, nhanh nhất là 15 phút

và lâu nhất là 50 phút.

Có 26 ca phẫu thuật diễn ra ≤ 30 phút (chiếm 66,7%).

Có sự ảnh hưởng của số lượng khối u tới thời gian phẫu thuật. Số lượng

u > 1 có thời gian phẫu thuật lâu hơn so với chỉ có 1 u đơn độc.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Không có tai biến trong phẫu thuật.

47

Bảng 3.13. Phân bố thời gian điều trị hậu phẫu

Thời gian hậu phẫu Số lượng Tỉ lệ (%)

4 10,3 ≤ 3 ngày

18 46,2 4 - 6 ngày

17 43,5 7 - 9 ngày

39 100 Tổng

5,9 ± 1,7 ngày (3 ÷ 9) Trung Bình ± Độ lệch

Nhận xét:

Thời gian hậu phẫu trung bình là 5,9 ± 1,7 ngày, nhanh nhất là 3 ngày và

lâu nhất là 9 ngày. Có 21 BN có thời gian hậu phẫu ≤ 6 ngày chiếm 56,5%.

Bảng 3. 14. Phân bố biến chứng sau phẫu thuật theo đặc điểm khối u

Số lượng u Vị trí Kích thước

Đặc điểm khối u p

1 > 1 Khác Thành bên < 3cm ≥ 3 cm Biến chứng

3 1 3 1 1 3 Số lượng

Chảy máu sau PT 75,0 25,0 75,0 25,0 25,0 75,0 Tỉ lệ (%)

> 0,05

1 0 0 1 1 0 Số lượng

100 0 0 100 100 0 Tỉ lệ (%) Nhiễm khuẩn bàng quang

Nhận xét:

Có 04 trường hợp có biến chứng chảy máu sau phẫu thuật chiếm 12,8%,

01 trường hợp có nhiễm khuẩn bàng quang sau phẫu thuật chiếm 2,6%. Không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

có sự ảnh hưởng của đặc điểm khối u đối với biến chứng sau phẫu thuật.

48

Bảng 3.15. Phân bố thời gian lưu ống thông tiểu sau phẫu thuật

Tỉ lệ (%) Số lượng Thời gian

≤ 3 ngày 97,4 38

4 - 6 ngày 2,6 1

39 100 Tổng

Trung Bình ± Độ lệch 2,7 ± 1,03 ngày (1 ÷ 5)

Nhận xét:

Số ngày lưu sonde tiểu trung bình của đợt điều trị là 2,7 ± 1,03 ngày, ít

nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 5 ngày. Thời gian lưu sonde tiểu ≤ 3 ngày chiếm

97,4%.

Bảng 3.16. Phân bố triệu chứng cơ năng trong 3 tháng đầu

sau khi ra viện

Tháng thứ 3 Thời gian

Số lượng Tỉ lệ (%) Triệu chứng

36 92,3 Bình thường

1 2,6 Rối loạn tiểu tiện

2 5,1 Đái máu

39 100 Tổng

Nhận xét:

Biến chứng không xuất hiện ở tháng thứ 01 và 02; ở tháng thứ 03 có 02

bệnh nhân xuất hiện đái máu chiếm 5,1%, 01 bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(đái dắt) chiếm 2,6%.

49

Bảng 3.17. Phân bố tỉ lệ tái phát theo kết quả GPB sau phẫu thuật

Tái phát Chưa tái phát Tình trạng

p Số Số

Loại ung thư lượng Tỉ lệ (%) lượng Tỉ lệ (%)

UT biểu mô chuyển tiếp 14 46,7 16 53,3 >0,05

UT biểu mô vảy 2 40,0 3 60,0 >0,05

UT biểu mô tuyến 1 25,0 3 75,0 >0,05

Nhận xét:

Ung thư biểu mô chuyển tiếp chiếm 76,9%, ung thư biểu mô vảy chiếm

12,8% và biểu mô tuyến chiếm 10,3%. Không có sự ảnh hưởng của loại ung

thư tới tình trạng tái phát của bệnh nhân.

Bảng 3.18. Phân bố giai đoạn xâm lấn trên mô học

theo phân độ biệt hóa tế bào

Ta T1 Giai đoạn

Số p

lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) Độ biệt hóa

10 Độ 1 (G1) 32,2 21 67,8

> 0,05 2 Độ 3 (G3) 25,0 6 75,0

Nhận xét:

Kết quả giải phẫu bệnh giai đoạn xâm lấn trên mô học Tis, độ biệt hóa tế

bào độ 2 không xuất hiện. Giai đoạn xâm lấn chủ yếu là T1, 27 trường hợp. Độ

biệt hóa chủ yếu là độ 1(G1), 31 trường hợp. Không có sự ảnh hưởng giữa mức

độ biệt hóa tế bào tới giai đoạn xâm lấn của khối u. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

50

Bảng 3.19. Phân bố kết quả gần sau phẫu thuật theo đặc điểm khối u

Tốt

Kết quả gần p

Đặc điểm khối u Số lượng Trung bình Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

19 82,6 4 17,4 1 Số lượng 15 93,8 1 6,2 > 1

15 83,3 3 16,7 Thành bên > 0,05 Vị trí 19 90,5 2 9,5 Khác

27 87,1 4 12,9 <3 cm

Kích thước 7 87,5 1 12,5 ≥3 cm

Nhận xét:

Có 34/39 bệnh nhân đạt kết quả tốt chiếm 87,2%, không có bệnh nhân

nào có kết quả xấu. Không có sự ảnh hưởng của đặc điểm khối u đối với kết

quả gần sau phẫu thuật.

Bảng 3.20. Phân bố thời gian theo dõi sau phẫu thuật

Số lượng Tỉ lệ (%) Thời gian

4 10,2 3 - <12 tháng

12 30,8 12 - < 24 tháng

8 20,5 24 - <36 tháng

6 15,4 36 - <48 tháng

9 23,1 48 - ≤60 tháng

39 100 Tổng

29,7 ± 17,7 tháng (6 ÷ 60) Trung bình ± Độ lệch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét:

51

Thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình 29,7 ± 17,7 tháng. Ngắn nhất là

6 tháng (01 bệnh nhân), dài nhất là 60 tháng (05 bệnh nhân).

Bảng 3.21. Phân bố thời gian sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật

Số lượng Tỉ lệ (%) Thời gian

4 10,2 3 - <12 tháng

11 28,2 12 - < 24 tháng

9 23,1 24 - <36 tháng

8 20,6 36 - <48 tháng

7 17,9 48 - ≤60 tháng

39 100 Tổng

31,2 ± 19,8 tháng (10 ÷ 60) Trung bình ± Độ lệch

Nhận xét:

Thời gian sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật 31,2 ± 19,8 tháng. Ngắn nhất là

10 tháng (01 bệnh nhân), dài nhất là 60 tháng (03 bệnh nhân).

Bảng 3.22. Phân bố thời gian sống thêm không triệu chứng

sau phẫu thuật

Thời gian Số lượng Tỉ lệ (%)

18 46,2 3 - <12 tháng

7 17,9 12 - < 24 tháng

4 10,2 24 - <36 tháng

3 7,8 36 - <48 tháng

7 17,9 48 - ≤60 tháng

39 100 Tổng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

22,1 ± 18,7 tháng (3 ÷ 60) Trung bình ± Độ lệch

52

Nhận xét:

Thời gian sống không bệnh trung bình 22,1 ± 18,7 tháng. Ngắn nhất là 3

tháng (02 bệnh nhân), dài nhất là 60 tháng (03 bệnh nhân).

Bảng 3.23. Thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật

ở nhóm bệnh nhân chưa tái phát (n=21)

Thời gian Số lượng Tỉ lệ (%)

3 - <12 tháng 2 9,5

12-< 24 tháng 7 33,3

24-<36 tháng 3 14,4

36-<48 tháng 2 9,5

48-≤60 tháng 7 33,3

32,38 ± 19,75 tháng (6 ÷ 60) Trung bình ± Độ lệch

Nhận xét:

Thời gian sống không triệu chứng của nhóm bệnh nhân chưa tái phát

trung bình là 32,38 ± 19,75 tháng.

Bảng 3.24. Thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật

ở nhóm bệnh nhân tái phát (n=18)

Thời gian Số lượng Tỉ lệ (%)

3 - < 12 tháng 16 88,9

24 - < 36 tháng 1 5,6

36 - < 48 tháng 1 5,6

10,33 ± 8,3 tháng (3 ÷ 38) Trung bình ± Độ lệch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét:

53

Thời gian sống không triệu chứng ở nhóm bệnh nhân tái phát 10,33 ± 8,3

tháng. Thời gian tái phát chủ yếu trong năm đầu chiếm 88,9%.

02 trường hợp tử tại thời điểm 10 và 38 tháng sau phẫu thuật, 06 bệnh

nhân đã cắt bàng quang toàn bộ, 10 bệnh nhân nội soi cắt u bàng quang tái phát

Bảng 3.25. Phân bố tình trạng tái phát theo các đặc điểm của khối u

trong phẫu thuật

Tái phát Chưa tái phát Tổng Tình trạng

p Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Đặc điểm

lượng (%) lượng (%) lượng (%) khối u

9 39,1 14 60,9 23 100 1

> 0,05 Số lượng 9 56,2 7 17,9 16 100 > 1

5 27,8 13 72,2 18 100 Thành bên Vị trí > 0,05

13 61,9 8 38,1 21 100 Khác

14 45,1 17 54,9 31 100 <3 cm

> 0,05 Kích thước 4 50,0 4 50,0 8 100 ≥3 cm

Nhận xét:

Do p > 0,05, không có sự ảnh hưởng từ các đặc điểm của khối u đối với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tình trạng tái phát bệnh.

54

Bảng 3.26. Phân bố tình trạng tái phát sau phẫu thuật

theo giai đoạn xâm lấn trên mô bệnh học

Tái phát Chưa tái phát Tình Tổng p

trạng

Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ GĐ

lượng (%) lượng (%) lượng (%) xâm lấn

1 8,3 11 91,7 12 100 Ta < 0,05

17 62,9 10 37,1 27 100 T1

18 46,2 21 53,8 39 100 Tổng

Nhận xét:

Có 18/39 bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật chiếm 46,2%.

Nhóm 27 bệnh nhân ở giai đoạn T1 có 17 bệnh nhân tái phát chiếm tỉ lệ

62,9%. Nhóm 12 bệnh nhân ở giai đoạn Ta có 01 bệnh nhân tái phát chiếm tỉ

lệ 8,33%.

Có sự ảnh hưởng của giai đoạn xâm lấn trên mô bệnh học với tình trạng

tái phát sau phẫu thuật (OR = 0,053 ; p = 0,005 ; test χ2). Với OR = 0,053 < 1,

mức độ xâm lấn Ta có nguy cơ tái phát bệnh sau phẫu thuật thấp hơn so với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mức độ xâm lấn T1.

55

Bảng 3.27. Phân bố tình trạng tái phát theo điều trị bổ trợ sau phẫu thuật

Tình Tái phát Chưa tái phát Tổng trạng

p Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ

ĐTBT lượng (%) lượng (%) lượng (%)

6 26,1 17 73,9 23 100 Có

12 75,0 4 25,0 16 100 Không < 0,05

18 46,2 21 53,8 39 100 Tổng

Nhận xét:

Có 23/39 bệnh nhân có điều trị bổ trợ BCG sau phẫu thuật chiếm 59%.

Có 18/39 bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật chiếm 46,2%.

Nhóm 23 bệnh nhân có điều trị bổ trợ sau phẫu thuật chỉ có 6 BN tái

phát, tỉ lệ 26,1%. Nhóm 16 bệnh nhân không điều trị bổ trợ sau phẫu thuật có

12 BN tái phát, tỉ lệ 75,0%

Có sự ảnh hưởng của điều trị bổ trợ sau phẫu thuật với tình trạng tái phát

sau phẫu thuật (OR = 0,118 ; p = 0,007 ; test χ2). Với OR = 0,118 < 1, điều trị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bổ trợ sau phẫu thuật làm giảm tỉ lệ tái phát bệnh sau phẫu thuật.

56

Bảng 3.28. Phân bố tình trạng tái phát theo chất lượng điều trị bổ trợ

sau phẫu thuật

Tái phát Chưa tái phát Tổng Tình

trạng

p Chất Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ

lượng lượng (%) lượng (%) lượng (%)

ĐTBT

0 0 6 100 6 100 Đúng

> 0,05 6 35,3 11 64,7 100 17 Không đúng

6 26,1 17 73,9 100 23 Tổng

Nhận xét:

Nhóm 6 bệnh nhân điều trị đúng phác đồ điều trị bổ trợ không có bệnh

nhân nào tái phát. Nhóm 17 bệnh nhân không điều trị theo đúng phác đồ có 6

người tái phát chiếm 35,3%. Tỉ lệ tái phát ở nhóm điều tri không đúng phác đồ

cao hơn.

Do p > 0,05, không có sự ảnh hưởng từ chất lượng của quá trình điều trị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bổ trợ sau phẫu thuật đối với tình trạng tái phát bệnh.

57

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư

bàng quang nông được phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo

4.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân ung thư bàng quang nông

Ung thư bàng quang gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp ở lứa tuổi dưới 40 tuổi, hay

gặp từ 60 - 70 tuổi, nam bị bệnh gấp 3-5 lần nữ và những bệnh nhân trẻ thường có

độ biệt hóa tốt hơn và xu hướng xâm lấn chậm hơn [8].

Theo ước tính của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) - 2018, tại

Châu Âu, ung thư bàng quang đứng thứ năm trong số các bệnh ung thư được

chẩn đoán thường gặp nhất với khoảng 212285 ca mắc mới ở cả hai giới, chiếm

4,6% tổng số ca ung thư mắc mới. Trong số đó, ở nam giới, số ca mắc mới là

166679 ca chiếm khoảng 6,9% trong tổng số các trường hợp ung thư mắc mới,

đứng thứ tư sau ung thư tuyến tiền liệt, phổi và đại trực tràng. Ở nữ giới, số ca

mắc mới là 45606 ca, chiếm khoảng 2,1% trong tổng số các trường hợp ung

thư mắc mới, đứng thứ 13 trong các loại ung thư (trích dẫn bởi Freddie Brayet

[48]).

Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2018 cho thấy tổng số ca mắc mới là 81190

trong đó nam 62380, nữ 18810, tỉ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng nhanh ở tuổi 55,

tuổi mắc bệnh trung bình ở nam là 68 tuổi, ở nữ là 73 tuổi [33]. Tại Việt Nam,

theo thống kê của IARC - 2018, số ca mắc mới 1502 ca, đứng thứ 20 trong các

loại ung thư, chiếm 0,91% tổng số ca ung thư mới mắc. Số ca tử vong 883 ca,

chiếm 0,77% tổng số ca tử vong, đứng thứ 19 trong tổng số ca tử vong vì ung

thư (trích dẫn bởi Freddie Brayet [48]).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 39 bệnh nhân được chẩn đoán xác định

bằng giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là UTBQN trong đó tuổi trung bình là 66,2

tuổi, thấp nhất là 31 tuổi, cao nhất là 90 tuổi, lứa tuổi hay gặp là từ 60 tuổi trở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

lên chiếm 79,5% (bảng 3.1).

58

Theo Vũ Văn Lại (2007) nghiên cứu 72 bệnh nhân ung thư bàng quang

nông có tuổi trung bình là 56,68 tuổi [17]. Hoàng Long (2012) nghiên cứu 187

bệnh nhân ung thư bàng quang nông có tuổi trung bình là 52,37 tuổi, chiếm tỉ

lệ cao nhất là nhóm tuổi từ 41 - 60 tuổi chiếm 54,5% [18]. Trần Lê Phương

Linh và cộng sự (2011) nghiên cứu 89 bệnh nhân ung thư bàng quang nông tại

bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1/2005-1/2010 có tuổi

trung bình là 62 tuổi [21]. Nghiên cứu của Lê Đình Khánh và cộng sự (2012)

bệnh nhân có tuổi trung bình là 55,2 tuổi [16]. Hứa Văn Đức (2015) nghiên cứu

131 bệnh nhân UTBQN tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong đó tuổi trung

bình là 59,82 tuổi thấp nhất là 27 tuổi, cao nhất là 88 tuổi, lứa tuổi hay gặp là

51- 70 tuổi chiếm 56,5% [8]. Yusuke Kimura và cộng sự (2019) báo cáo tuổi

trung bình các BN ung thư bàng quang là 73,9 tuổi [76].

Nghiên cứu của chúng tôi, 31 bệnh nhân có độ tuổi ≥ 60, cao gấp 5 lần

so với số lượng bệnh nhân trong độ tuổi 50 - 60 tuổi, tương tự các nghiên cứu

của các tác giả khác (bảng 3.1). Do vậy, theo chúng tôi khi sàng lọc phát hiện

sớm ung thư bàng quang cần tập trung thăm khám cho những đối tượng trong

độ tuổi cao tại cộng đồng, nhất là khi bệnh nhân có triệu chứng đái máu cần

thăm khám kĩ và kết hợp nội soi bàng quang để chẩn đoán chính xác.

Tỉ lệ mắc ung thư bàng quang nông cũng khác nhau theo giới tính. Nữ

giới có tỉ lệ mắc ít hơn nam giới, với tỉ lệ mắc 3,2/ 100000 dân so với 9,6/

100000 dân ở nam giới. Tỉ lệ nam/ nữ dao động trong khoảng từ 2- 4 lần ở các

khu vực trên toàn cầu [48]. Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2018, tỉ lệ mắc ở nam

cao gấp 3,44 lần so với ở nữ, ở người da trắng cao gấp 2 lần so với người da

màu [33]. Theo Hiệp hội quản lý Ung thư châu Âu - ENCR (2016), tỉ lệ mắc

UTBQ ở nam là 26,2/100 000 dân cao hơn ở nữ chỉ là 5,3/100 000 [47].

Tại Hoa Kỳ, theo nghiên cứu của Barocas (2012), trong suốt cuộc đời

một người, nguy cơ phát triển ung thư bàng quang tính chung ở 2 giới khoảng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

2%, ở nam là 3,81% trong khi ở nữ chỉ 1,18%. Theo tác giả, tỉ lệ mắc bệnh ung

59

thư ở nam cao hơn có thể là do tỉ lệ tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ ung thư cao

hơn bởi yêu cầu nghề nghiệp bắt buộc và thói quen hút thuốc lá [39]. Tỉ lệ hút

thuốc lá ở nam cao hơn nữ, và nam giới có nhiều nguy cơ phơi nhiễm với các

tác nhân gây ung thư (chất bảo vệ thực vật) trong nông nghiệp và công nghiệp,

như vậy có thể giải thích cho sự khác nhau về tỉ lệ mắc ung thư bàng quang

giữa hai giới. Tuy nhiên ngày nay, tỉ lệ phụ nữ hút thuốc lá liên tục tăng và gần

bằng tỉ lệ hút thuốc lá ở nam tại các nước phát triển, tỉ lệ phụ nữ tham gia ngày

càng nhiều vào các công việc vốn trước đây chỉ dành cho nam giới. Mặc dù có

những thay đổi này nhưng vẫn có sự khác biệt lớn trong tỉ lệ mắc giữa hai giới.

Ở cùng độ tuổi, nam giới có nguy cơ mắc UTBQ gấp 2,7 lần nữ giới ngay cả

khi không có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ như tiền sử hút thuốc lá hoặc phơi

nhiễm hóa chất trong nghề nghiệp của đối tượng [71]. Tuy nhiên, theo Castelao

J. Esteban (2001) nghiên cứu trên 1514 bệnh nhân ung thư bàng quang, nguy

cơ ung thư bàng quang có thể cao hơn ở phụ nữ so với nam giới nếu hút một

lượng thuốc lá tương đương [42].

Trong 39 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu, có 31 bệnh nhân nam, 8 bệnh

nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ là 3,88/1 (bảng 3.1). Theo nghiên cứu của Vũ Văn Lại

(2007) tỉ lệ nam/nữ là 5/1 [17]. Trần Lê Linh Phương và cộng sự (2011) tỉ lệ

nam/nữ 4,93/1 [21]. Hoàng Long (2012) tỉ lệ nam/nữ là 4,5/1 [18]. Lê Đình

Khánh (2012) tỉ lệ nam/nữ 3,71/1 [16]. Ngô Trung Kiên (2013) tỉ lệ nam/nữ

3,2/1 [15]. Hứa Văn Đức (2015) tỉ lệ nam/nữ 3,68/1 [8]. Babjuk. M và cộng sự

(2018) thấy tỉ lệ nam/nữ là 4,1/1 [38].

Tỉ lệ của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả đã công

bố, tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn so với nữ giới, số liệu có thể thay đổi, dao

động khác nhau tùy theo nghiên cứu.

4.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử

Nguyên nhân gây u bàng quang cho đến nay vẫn chưa được chứng minh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

rõ ràng. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã xác định được một số yếu tố nguy cơ gây

60

u bàng quang, trong đó phơi nhiễm nghề nghiệp là nguyên nhân của 1/4 số

trường hợp ung thư biểu mô đường niệu nói chung và ung thư bàng quang nói

riêng [11], [31].

Ung thư bàng quang có thể gặp trong tất cả các ngành nghề, trong đó, tỉ

lệ bệnh nhân làm nông nghiệp chiếm tỉ lệ lớn, nên đều liên quan ít nhiều đến

các hóa chất nông nghiệp, tuy nhiên mối liên quan này chưa được xác định rõ

ràng [29]. Các hóa chất công nghiệp như Aniline và các dẫn chất của

hydrocacbon thơm dạng vòng là nguy cơ có thể gây nên ung thư bàng quang

khi tiếp xúc lâu dài. Cục an toàn và nghề nghiệp Hoa Kỳ (Occupational Safety

and Health Administration - OSHA) đã xác định beta - Naphtylamine là tác

nhân gây ung thư ở người và áp đặt các qui định nghiêm ngặt đối với việc sử

dụng các hợp chất này, qui định tương tự cũng được áp dụng với Benzidine và

4-ABF. Các hóa chất này thường gặp trong các ngành công nghiệp như nhuộm,

thuộc da, cao su, nhôm và hóa dầu [62].

Hút thuốc lá vẫn được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây u bàng quang.

Trong khói thuốc lá có các Hydrocarbon thơm đa vòng, N-nitrosamine và 2-

napthylamine được xác định là chất gây UTBQ [62]. Hút thuốc lá được xem là

một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có thể thay đổi được đối với

ung thư bàng quang. Nguy cơ ung thư bàng quang ở những người hút thuốc lá

cao gấp 2 - 5 lần những người chưa bao giờ hút thuốc lá. Ngừng hút thuốc lá

làm giảm đáng kể nguy cơ UTBQ, nhưng nguy cơ UTBQ ở những người có

tiền sử hút thuốc vẫn cao hơn so với những người chưa bao giờ hút thuốc lá

[42]. Tác giả Freedman và cộng sự (2011) thực hiện nghiên cứu tiến hành trên

281394 nam giới và 186134 nữ giới, thời gian theo dõi từ 1995 - 2006. Trong

thời gian nghiên cứu, có 3896 nam giới, chiếm 1,38% và 627 nữ giới, chiếm

0,34% tổng số đối tượng bị UTBQ. Ở nam giới, nhóm những người hút thuốc

cao gấp 3,89 lần so với nhóm người chưa bao giờ hút thuốc lá. Trong khi ở nữ,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tỉ lệ này là 4,65 lần. Tác giả kết luận trong cả hai giới đều có bằng chứng rõ

61

ràng về mối quan hệ tương quan giữa số lượng và thời gian hút thuốc lá với

nguy cơ UTBQ [49].

Trong khi tại các nước phát triển, tỉ lệ ung thư bàng quang đang có xu

hướng chững lại do các chủ trương phòng chống thuốc lá được nghiêm chỉnh

chấp hành, thì ngược lại, tại các quốc gia đang phát triển, tỉ lệ ung thư bàng

quang đang có vẻ tăng lên do việc công nghiệp hóa mà không chú trọng đến

môi trường, đồng thời tác hại của thuốc lá vẫn chưa được coi trọng đúng mức.

Tại Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức, tỉ lệ ung thư bàng quang có thể

cao hơn các nước khác do nước ta hiện có tỉ lệ người hút thuốc lá thuộc nhóm

hàng đầu trên thế giới và đồng thời cũng là nước có tỉ lệ tiếp xúc với hóa chất

công nghiệp cao do chế độ bảo hộ lao động chưa được quan tâm đúng mức

[20], [26].

Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá là lớn

nhất, chiếm 53,8%, như vậy có liên quan trực tiếp đến bệnh. Phần lớn bệnh

nhân trong mẫu nghiên cứu là nông dân (chiếm 61,5% - bảng 3.2) đều sử dụng

các loại hóa chất bảo vệ thực vật trong nông nghiệp có thể là yếu tố nguy cơ

làm tăng tỉ lệ bệnh. Có 17 BN có bệnh kèm theo bao gồm 12 bệnh nhân tăng

huyết áp, 03 bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, 02 bệnh nhân có tiền sử bệnh

cơ xương khớp. Theo chúng tôi là do các bệnh nhân cao tuổi, các bệnh lý trên

đều phổ biến ở người cao tuổi, vì vậy việc mắc bệnh là điều dễ hiểu. Tình trạng

bệnh lý ít ảnh hưởng tới quá trình điều trị của BN. Có 8 BN có u bàng quang

xuất hiện sau phẫu thuật u đường bài xuất, cụ thể là u phì đại tuyến tiền liệt,

chiếm 20,5%, có thể là do sự di chuyển của tế bào u trong quá trình phẫu thuật

và bản chất biểu mô đường bài xuất cũng là tế bào chuyển tiếp, do vậy với bệnh

nhân sau phẫu thuật u đường bài xuất theo chúng tôi cần theo dõi định kỳ 3 - 6

tháng sau phẫu thuật (bảng 3.3).

Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Lại (2007) bệnh nhân ung thư bàng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quang có hút thuốc lá thì tỉ lệ này là 61,1% [17]. Nghiên cứu của Nguyễn Diệu

62

Hương (2008) có tỉ lệ là 63,6% [14]. Nghiên cứu của Hứa Văn Đức (2015) thì

tỉ lệ này là 48,9% [8]. Kết quả của chúng tôi tương tự các nghiên cứu của các

tác giả trên.

4.1.3. Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi trong tổng số 39 bệnh nhân có 33 bệnh

nhân vào viện vì đái máu, chiếm tỉ lệ 84,6%. Ngoài ra, triệu chứng đái buốt, đái

rắt gặp 61,5%, đau tức vùng hạ vị chiếm 25,6% số bệnh nhân, 2,6% bệnh nhân

vào viện do khám sức khỏe định kỳ phát hiện tình cờ (bảng 3.4).

Theo nghiên cứu của Vũ Văn Lại (2007), tỉ lệ bệnh nhân vào viện vì đái

máu là 88,9% [17]. Hoàng Long (2012) tỉ lệ bệnh nhân ung thư bàng quang

nông vào viện vì đái máu chiếm 93% [18]. Hứa Văn Đức (2015) bệnh nhân vào

viện vì đái máu, chiếm tỉ lệ 75,6% [8]. Theo Hoàng Long (2012), đái máu là

dấu hiệu điển hình nhưng không phải là tiêu chuẩn tin cậy nhất trong việc xác

định có phải do ung thư bàng quang hay do các nguyên nhân khác cần dựa vào

nhiều tiêu chuẩn khác như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, nội soi bàng quang và

tiêu chuẩn vàng là mô bệnh học [18].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều không có triệu

chứng thực thể nào qua thăm khám như sờ thấy u vùng hạ vị, hạch bẹn. Các

triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gầy sút cân ít gặp trong mẫu nghiên cứu,

chỉ có 20,5% bệnh nhân bị thiếu máu, 10,3% bệnh nhân có gầy sút cân, không

có bệnh nhân có biểu hiện sốt, 71,8% bệnh nhân vào viện với tình trạng toàn

thân bình thường (bảng 3.5). Không có sự ảnh hưởng của đặc điểm khối u tới

những triệu chứng toàn thân của bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi ít gặp

các triệu chứng toàn thân và thực thể là do chỉ tập trung nghiên cứu giai đoạn

sớm của bệnh (giai đoạn 0 và I) cho nên ít ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân

và triệu chứng thực thể.

Chúng tôi nhận thấy thời điểm đến khám bệnh từ khi có biểu hiện lâm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sàng thay đổi tùy thuộc triệu chứng cơ năng mà bệnh nhân trải qua kể cả về tần

63

suất và mức độ của triệu chứng. Đa phần bệnh nhân xuất hiện đái máu bất

thường sẽ lo lắng và đến khám bệnh hơn là các triệu chứng cơ năng khác như

đau hạ vị hay tiểu tiện buốt rắt.

Theo Vũ Văn Lại (2007) thời gian đái máu trung bình của bệnh nhân là

2,19 tháng [17]. Theo Lê Đình Khánh và cộng sự (2012) số bệnh nhân nhập

viện từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi vào viện <3 tháng là 90,9% [16].

Theo Hứa Văn Đức (2015) thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng đến khi vào

viện trung bình là 5 tháng, phát hiện ≤ 3 tháng chiếm 67,9% [8].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng

đến khi vào viện cũng tương tự các nghiên cứu trên, trung bình là 1,55 tháng,

sớm nhất là 2 tuần, muộn nhất là 8 tháng có 32 BN có thời gian từ khi có biểu

hiện lâm sàng đến khi chẩn đoán bệnh < 3 tháng chiếm 82,1% (bảng 3.6).

4.1.4. Xét nghiệm chức năng thận

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có chức năng thận

bình thường (27/39 BN chiếm 69,2%). Có 12 bệnh nhân có chỉ số Creatinin

tăng trước phẫu thuật chiếm 30,7% trong đó tăng nhẹ ở mức độ I có 7 bệnh

nhân, độ II có 5 bệnh nhân (bảng 3.7). Với mức tăng nhẹ nên các trường hợp

này đều không ảnh hưởng đến cuộc phẫu thuật cũng như quá trình phục hồi sau

phẫu thuật. Các bệnh nhân có mức tăng nhẹ vì có bệnh tiết niệu kèm theo cụ

thể là sỏi thận, tuy nhiên bệnh lý không liên quan đến bệnh ung thư bàng quang

trong nghiên cứu.

4.1.5. Siêu âm bàng quang, CT - scanner ổ bụng, nội soi bàng quang

Các phương tiện chẩn đoán hỗ trợ đắc lực trong chẩn đoán, tiên lượng và

theo dõi trong quá trình điều trị ung thư bàng quang.

Siêu âm vẫn là phương pháp thường quy, đơn giản, dễ áp dụng và có thể

làm nhiều lần. Siêu âm phát hiện hình dáng u, đo kích thước tương đối của u,

phần nào đánh giá được tình trạng u tại thành bàng quang và đánh giá tình trạng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thận, niệu quản hoặc u xâm lấn di căn ra ngoài thành bàng quang, tổ chức mỡ

64

quanh bàng quang. Nhiều tác giả cho rằng siêu âm là phương pháp được lựa

chọn nhiều và phổ biến trong chẩn đoán UTBQ [59]. Tuy nhiên siêu âm không

phải lúc nào cũng nhìn thấy u, nhất là trong những trường hợp trong bàng quang

có máu cục hoặc u nhỏ dưới 5 mm [7].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 39 bệnh nhân đều được làm siêu âm

ổ bụng, tất cả đều phát hiện ra có u trong lòng bàng quang, tuy nhiên một vài

trường hợp không rõ ràng về đặc điểm của u vì dễ nhầm lẫn với máu cục trong

bàng quang. Kích thước u trên siêu âm < 3 cm chiếm 66,7%, u ≥ 3 cm chiếm

33,3%. U đơn độc chiếm tỉ lệ cao 76,3%, vị trí u chủ yếu ở thành bên chiếm

53,8% (bảng 3.9; 3.10; 3.11).

Theo nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hương (2008) kích thước u trên siêu

âm < 3 cm chiếm 85,7%, chẩn đoán UTBQN chính xác 81,7% [14]. Đỗ Anh

Tuấn (2010) nghiên cứu trên 70 bệnh nhân u bàng quang từ năm 2007 - 2010

tại bệnh viện Xanh Pôn cho thấy kích thước u qua siêu âm < 3 cm chiếm 65,7%,

chỉ có 1 u đơn độc chiếm 64,3% [28]. Lê Đình Khánh và cộng sự (2012), siêu

âm phát hiện u BQ chiếm tỉ lệ cao 93,9%, u có kích thước < 2 cm chiếm 81,9%

[16]. Hoàng Long (2012) dựa vào siêu âm và nội soi BQ: kích thước u < 3 cm

chiếm 90,9%, chỉ có 1 u đơn độc chiếm 66,8%, u không cuống 76,5%, vị trí

hay gặp là thành bên và thành sau bàng quang chiếm 52,4% [18]. Theo

Muhammad R. và cộng sự (2004), siêu âm có tỉ lệ chẩn đoán đúng u bàng quang

tới 96% [67]. Konstatinos S. và cộng sự (2009), nghiên cứu trên 148 bệnh nhân

có triệu chứng đái máu thì siêu âm có tỉ lệ chẩn đoán đúng ung thư bàng quang

nông là 87,1% [59]. Ngoài ra siêu âm còn đóng vai trò quan trọng trong theo

dõi bệnh nhân u bàng quang sau điều trị. Konstatinos S. và cộng sự (2011),

nghiên cứu trên 33 bệnh nhân u bàng quang nông sau cắt nội soi, theo dõi trong

2 năm đầu bằng siêu âm để chẩn đoán u bàng quang tái phát thấy siêu âm có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

độ nhạy 78,5%, độ đặc hiệu là 100% [58]. Kết quả của chúng tôi tương tự các

65

tác giả trên do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu đều là ung thư

bàng quang nông.

Chụp cắt lớp vi tính trong UTBQ ngoài giá trị xác định hình dáng, kích

thước, vị trí u, nó còn có vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn

của khối u vào các lớp thành bàng quang hay xâm lấn ra ngoài thành BQ đồng

thời đánh giá khả năng di căn hạch vùng của khối u cũng như đánh giá các tổn

thương di căn: xương chậu, đại tràng, gan ... [52], [75].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 39/39 bệnh nhân được chụp cắt lớp

vi tính ổ bụng trước phẫu thuật để xác định đặc điểm và mức độ xâm lấn của u.

Kết quả: vị trí u hay gặp nhất là ở thành bên bàng quang chiếm 48,7%, u đơn

độc chiếm tỉ lệ cao 71,8%, u có kích thước < 3 cm chiếm 69,2%, u ≥ 3 cm

chiếm 30,8% (bảng 3.9; 3.10; 3.11).

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Lê Minh Hoàn (2014), chụp CT 64 dãy

có giá trị cao trong chẩn đoán xâm lấn ra xung quanh của UTBQ với độ nhạy

89,6%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác 85,9%. Giá trị của CLVT trong chẩn

đoán giai đoạn T: độ nhạy trong chẩn đoán giai đoạn < T3a là 81,8%, độ đặc

hiệu 89,6%, độ chính xác 85,9%. Ở giai đoạn T3b, CLVT có độ nhạy 90,6%,

độ đặc hiệu 96,7% và độ chính xác là 94,5%. Ở giai đoạn T4, CLVT có độ nhạy

và độ đặc hiệu cao, đặc biệt là ở giai đoạn T4b với độ nhạy và độ đặc hiệu là

100% [12]. Nghiên cứu của Trần Chí Thanh (2016), độ nhạy của chụp cắt lớp

vi tính trong nhóm nghiên cứu để chẩn đoán u giai đoạn T3 là 62,5%, độ đặc

hiệu là 66,67%, giá trị chẩn đoán đúng 65,7%. Tác giả cho rằng để chẩn đoán

giai đoạn tại chỗ u thì chụp cắt lớp vi tính có hạn chế vì rất khó chẩn đoán được

giai đoạn T1, T2 mà chỉ chẩn đoán được ở giai đoạn trên T3. Hiện nay với máy

chụp cộng hưởng từ thông thường 1,5 Tesla có tiêm thuốc cản quang phân biệt

được u ở giai đoạn nông với giai đoạn xâm lấn cơ nhưng giá thành rất cao [25].

Theo Lê Minh Hoàn (2014) nghiên cứu trên 92 bệnh nhân UTBQ, kết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quả: Khối u hay gặp dưới dạng một u có chân bám rộng, chiếm tỉ lệ 73,6%.

66

Kích thước của khối u trung bình là 24,7 ± 7,2 mm, hay gặp khối u có kích

thước từ 11 - 50 mm chiếm tỉ lệ 86,9% [12]. Nghiên cứu của Hứa Văn Đức

(2015) nghiên cứu trên 131 bệnh nhân UTBQN kết quả: U kích thước < 3 cm

chiếm 81,7% (u ≥ 3 cm chiếm 18,3%). U đơn độc chiếm tỉ lệ 68,7%. Vị trí u ở

thành bên và thành sau chiếm 68,8% [8]. Trên thế giới, nghiên cứu của Turney

B.W và cộng sự (2006) cho thấy độ chính xác của chụp cắt lớp vi tính (CT -

Scanner) trong việc chẩn đoán ung thư bàng quang nông có độ nhạy từ 79 -

95%, độ đặc hiệu 83 - 99% [74]. Bostrom P. J. và cộng sự (2010) đã mô tả vai

trò của chụp cắt lớp vi tính trong việc đánh giá mức độ xâm lấn u vào thành

bàng quang và phát hiện di căn hạch. Trên chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện

mức độ xâm lấn u với độ nhạy cao từ 93 - 95%, khả năng phát hiện di căn hạch

là 73 - 98% [42].

Như vậy, so với kết quả của tác giả Lê Minh Hoàn (2014), kết quả của

chúng tôi là thấp hơn, nguyên nhân do ở những bệnh nhân trong nghiên cứu

của chúng tôi đều là ở giai đoạn sớm (Tis, Ta), vì vậy u chưa phát triển lớn, cho

nên khó phát hiện hơn là điều phù hợp. So với các tác giả nghiên cứu trên nhóm

bệnh nhân ung thư bàng quang nông khác, kết quả của chúng tôi tương tự.

Soi bàng quang và sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định,

tiên lượng, theo dõi bệnh và đánh giá kết quả sau điều trị. Khi nội soi qua đường

niệu đạo sẽ đánh giá được tình trạng bàng quang, xác định được chính xác đặc

điểm u (số lượng, vị trí, hình dáng). Sau đó tiến hành sinh thiết u, niêm mạc

bàng quang quanh u để chẩn đoán xác định và độ mô học của khối u. Tuy nhiên,

không phải bệnh viện hay cơ sở y tế nào cũng có thể thực hiện được nội soi,

phương pháp này chỉ thực hiện ở cơ sở chuyên khoa về tiết niệu, có đầy đủ

dụng cụ, cơ sở vật chất đảm bảo vô khuẩn, kĩ thuật nội soi không gây sang

chấn, tổn thương đường niệu đạo của bệnh nhân [8].

Soi bàng quang sinh thiết cũng không những là phương pháp phù hợp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhất để chẩn đoán giai đoạn ung thư bàng quang xâm lấn, mà còn có giá trị hơn

67

là xác định ung thư bàng quang về mặt tế bào và mô bệnh học. Sinh thiết rất

khó có thể lấy hết được độ sâu xâm lấn của khối u, hơn nữa việc cắt u thường

bằng dao điện sẽ phá vỡ cấu trúc một phần mô và tế bào, do vậy dẫn đến sai số

từ 25 - 50% về giai đoạn giữa chẩn đoán trước và sau phẫu thuật. Vì vậy, nội

soi bàng quang sinh thiết cần được thực hiện trong phòng phẫu thuật với điều

kiện vô khuẩn, vô cảm tốt mới có thể sinh thiết đủ độ sâu [8].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 39/39 bệnh nhân được soi bàng

quang, vị trí hay gặp nhất của u là ở 2 thành bên bàng quang chiếm 46,2%, kích

thước u < 3 cm chiếm 79,5%. U đơn độc chiếm 59,0% (bảng 3.11), u có cuống

chiếm 48,7% (biểu đồ 3.1). Kết quả của phương pháp tương tự kết quả trong

phẫu thuật, các bệnh nhân được nội soi bàng quang để xác định đặc điểm u

trước phẫu thuật cắt u (bệnh nhân chỉ phải gây tê tủy sống một lần), do vậy

chúng tôi chọn làm tiêu chuẩn vàng để tính mức độ ý nghĩa của 2 phương pháp

siêu âm hệ tiết niệu và chụp CT - Scanner ổ bụng.

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hương (2008), đánh giá nội

soi bàng quang có độ chính xác là 95,9%, hình dạng u phổ biến nhất là u có

cuống chiếm 59,2% [14]. Trần Lê Linh Phương và cộng sự (2011) nghiên cứu

trên 89 bệnh nhân UTBQN cho thấy kích thước u < 3 cm chiếm 66,29%, chỉ có

1 u đơn độc chiếm 80,9% [21]. Nghiên cứu của Lê Đình Khánh và cộng sự

(2012) có kết quả: u đơn độc trong bàng quang chiếm 60,6%, u ở mặt bên chiếm

81,8% [16]. Nghiên cứu của Trần Văn Thuấn (2014) có kết quả hình ảnh u qua

nội soi có tới 83,3% chỉ có 1 u, u có cuống chiếm 76,7%, kích thước u < 3 cm

chiếm 70%, vị trí u hay ở thành bên và mặt sau, chiếm 76,7% [27]. Hứa Văn

Đức (2015) nghiên cứu trên 131 bệnh nhân được soi bàng quang, vị trí hay gặp

nhất của u là ở 2 thành bên và thành sau bàng quang chiếm 68,7%, kích thước

u < 3 cm chiếm 71%. U đơn độc chiếm 61,8%, u có cuống chiếm 66,7% [8].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Trên thế giới, một trong những nghiên cứu mới nhất được công bố của tác giả

68

Yusuke Kimura (2019) nghiên cứu trên 49 bệnh nhân ung thư bàng quang nông

có kết quả: Kích thước u < 3 cm chiếm 71,4%, u đơn độc chiếm 38,8% [76].

Như vậy có sự khác nhau giữa các nghiên cứu về tỉ lệ của vị trí, kích

thước và hình dạng của u. Tuy nhiên đều có đặc điểm chung về số lượng, kích

thước và hình dạng phổ biến nhất (u đơn độc, nhỏ hơn 3 cm và có cuống). Kết

quả của chúng tôi tương tự các nghiên cứu trên.

4.1.6. Kết quả mô bệnh học

Ung thư biểu mô BQ chủ yếu là ung thư (UT) biểu mô tế bào chuyển

tiếp, tiếp theo là các loại UT biểu mô vảy và tuyến, tuy nhiên tỉ lệ xuất hiện của

các UT biểu mô này có sự thay đổi tùy theo các khu vực trên thế giới [29].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có giải phẫu bệnh

sau phẫu thuật là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm tới 76,9%, bệnh

nhân có giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tế bào vảy 12,8%, bệnh nhân ung

thư biểu mô tế bào tuyến chiếm 10,3% (bảng 3.17).

Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hương (2008)

tỉ lệ ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm 81,6%, biểu mô tế bào vảy chiếm

4,1%, biểu mô tế bào tuyến chiếm 2% [14]. Trần Văn Thuấn (2014) nghiên cứu

trên 30 bệnh nhân UTBQN có tỉ lệ ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm

96,7%, ung thư biểu mô tuyến chiếm 3,3% [27]. Theo Hứa Văn Đức (2015)

nghiên cứu trên 131 bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là ung thư biểu

mô tế bào chuyển tiếp chiếm tới 95,4%, ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm

2,3%, ung thư biểu mô tế bào tuyến chiếm 2,3% [8].

Trên thế giới, theo nghiên cứu của Lindsey A. Torre và cộng sự (2012),

tại Bắc Mỹ và châu Âu, ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm 95 - 97%,

trong khi tại châu Phi tỉ lệ này là 60 - 90%, còn lại ung thư biểu mô tế bào vảy

chiếm 10 - 40% [60]. Tác giả Ismail Elsebai (1977) đã chứng minh có sự liên

quan giữa kí sinh trùng Schistosoma ở bàng quang với bệnh lý ung thư bàng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quang. Tỉ lệ ung thư biểu mô tế bào vảy tại Ai Cập là cao nhất tại châu Phi do

69

nhiễm ký sinh trùng gây viêm bàng quang mạn tính do có sự liên quan tới nguồn

nước sử dụng trong cộng đồng [53]. Theo Derek C.Allen (2013) trong UTBQ,

ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp có tỉ lệ 90 - 93%, ung thư biểu mô tế bào

vảy 5%, ung thư biểu mô tế bào tuyến 2 - 5%. Tiên lượng của các loại ung thư

biểu mô cũng khác nhau, trong đó ung thư biểu mô chuyển tiếp tiên lượng tốt

hơn ung thư biểu mô tế bào tuyến, ung thư biểu mô vảy tiên lượng xấu nhất.

Theo tác giả thì tỉ lệ sống thêm 5 năm của từng loại ung thư biểu mô tương ứng

ở trên lần lượt là: 40 - 70%, 15 - 35%, 15% [45]. Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi tương tự một số nghiên cứu của các tác giả trên. Ngoài ra chúng tôi nhận

thấy rằng loại ung thư không ảnh hưởng tới tỉ lệ tái phát của bệnh nhân (bảng

3.17).

4.2. Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua

đường niệu đạo.

4.2.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian điều trị hậu phẫu

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 39 bệnh nhân đều được gây tê tủy

sống để tiến hành phẫu thuật. Kĩ thuật cắt khối u đảm bảo diện cắt lấy hết chân

u đến lớp cơ nông (sát lớp cơ vòng) của bàng quang, cách rìa khối u tối thiểu 1

cm, đốt cầm máu kỹ toàn bộ diện cắt.

Thời gian phẫu thuật trung bình là 30,0 ± 7,5 phút, nhanh nhất là 15 phút,

lâu nhất là 50 phút, khoảng thời gian phẫu thuật ≤ 30 phút chiếm 66,7% (bảng

3.12). Số lượng khối u trong bàng quang ảnh hưởng tới thời gian của cuộc phẫu

thuật. Thời gian phẫu thuật ≤ 30 phút gặp nhiều hơn ở những trường hợp có 1

u đơn độc. Thời gian hậu phẫu trung bình là 5,9 ± 1,7 ngày, nhanh nhất là 3

ngày, chậm nhất là 9 ngày, số ngày điều trị hậu phẫu 4 - 6 ngày chiếm 46,2%.

Có 1 bệnh nhân (2,6%) nằm viện lâu (9 ngày) do biến chứng nhiễm khuẩn bàng

quang sau phẫu thuật cần điều trị khỏi trước khi xuất viện (bảng 3.13).

Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Hứa Văn Đức (2015) trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

131 bệnh nhân UTBQN, thời gian phẫu thuật trung bình là 26,8 ± 14,8 phút,

70

nhanh nhất là 5 phút, lâu nhất là 90 phút, khoảng thời gian phẫu thuật ≤ 30 phút

chiếm 74%. Thời gian hậu phẫu trung bình là 3 ngày, thời gian nằm viện trung

bình của đợt điều trị là 4,54 ngày, nhanh nhất là 3 ngày, chậm nhất là 9 ngày,

số ngày nằm viện 3 - 6 ngày chiếm 86% [8].

Theo Vũ Văn Lại (2007) thời gian phẫu thuật trung bình là 31,67 phút,

thời gian nằm viện trung bình là 3,71 ngày [17]. Hoàng Long (2012) trên 187

bệnh nhân UTBQN thời gian phẫu thuật trung bình là 27,6 phút, thời gian nằm

viện trung bình là 3,2 ngày [18]. Lê Đình Khánh và cộng sự (2012) nghiên cứu

trên 33 bệnh nhân phẫu thuật cắt u bàng quang nông qua nội soi có thời gian

phẫu thuật trung bình là 43,3 phút, ngắn nhất là 20 phút, dài nhất là 90 phút ;

thời gian nằm viện trung bình là 5,13 ngày [16]. Ngô Trung Kiên và cộng sự

(2013) nghiên cứu trên 42 bệnh nhân ung thư bàng quang nông tại bệnh viện

Xanh Pôn từ 8/2007 - 8/2011 thời gian phẫu thuật trung bình là 30 phút, thời

gian nằm viện trung bình là 3,5 ngày [15]. Trần Văn Thuấn (2014) nghiên cứu

trên 30 bệnh nhân UTBQN cắt u nội soi qua niệu đạo có thời gian phẫu thuật

trung bình là 38 phút, nằm viện trung bình là 4,2 ngày. Thời gian phẫu thuật

trung bình là 26,84 ± 14,858 phút, nhanh nhất là 5 phút, lâu nhất là 90 phút,

khoảng thời gian phẫu thuật ≤ 30 phút chiếm 74% [27].

4.2.2. Tai biến, biến chứng phẫu thuật

Theo y văn, các tai biến có thể gặp trong phẫu thuật: chảy máu, thủng

bàng quang trong hoặc ngoài phúc mạc, hội chứng nội soi, tổn thương niệu đạo,

trực tràng… các biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, nhiễm khuẩn, bí đái,

hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ BQ… Có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của

những tai biến, biến chứng xảy ra trong và sau phẫu thuật cắt u bàng quang

nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo: vị trí u, kích thước u, độ xâm

lấn, dụng cụ phẫu thuật, trình độ kỹ năng của phẫu thuật viên, sự hợp tác của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

người bệnh…[8], [9].

71

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có tai biến

thủng bàng quang, tai biến chảy máu trong phẫu thuật. Có 04 bệnh nhân

(10,2%) có biến chứng chảy máu sau phẫu thuật trong thời gian hậu phẫu,

nguyên nhân là do có u kích thước lớn (03 trường hợp u > 3 cm), diện cắt nhiều

vùng (01 bệnh nhân có 03 khối u) và cầm máu chưa kỹ. Tuy nhiên mức độ chảy

máu ít, khi tăng lượng dịch rửa bàng quang liên tục và sử dụng thuốc cầm máu

đường uống đều cầm máu, không phải truyền máu, không phẫu thuật lại để cầm

máu. Có 01 trường hợp xuất hiện biểu hiện nhiễm khuẩn bàng quang (hậu phẫu

ngày thứ 4 xuất hiện sốt > 39 độ C, đái buốt, xét nghiêm BC tăng, xét nghiệm

nước tiểu 10 thông số có LEU và Nitrit (+)), tuy nhiên khi kết hợp kháng sinh

đã khỏi hoàn toàn trước khi xuất viện (bảng 3.14). Chúng tôi loại trừ trường

hợp bệnh nhân này đã nhiễm khuẩn bàng quang từ trước phẫu thuật do xét

nghiệm nước tiểu 10 thông số của bệnh nhân này bình thường trước phẫu thuật.

Có 14 trường hợp có kết quả xét nghiệm nước tiểu trước phẫu thuật bất thường

(nhiễm khuẩn bàng quang) (bảng 3.8). Các BN này sau khi được điều trị kháng

sinh (nhóm Cefalosporin và nhóm Quinolon) đều khỏi hoàn toàn, kết quả xét

nghiệm nước tiểu thời điểm trước phẫu thuật đều bình thường. Ngoài ra, chúng

tôi nhận thấy không có sự ảnh hưởng của đặc điểm khối u đối với biến chứng

sau phẫu thuật.

Trong thời gian theo dõi trong 03 tháng đầu, chỉ có 03 bệnh nhân xuất

hiện biến chứng (bảng 3.16), trong đó 02 trường hợp đái máu (nước tiểu hồng

nhạt), 01 trường hợp đái dắt ở tháng thứ 3 xuất hiện sau đợt bơm hóa chất BCG

vào bàng quang, sau đó tự khỏi, không tái phát thêm.

Theo Đàm Văn Cương (2010) nghiên cứu trên 33 bệnh nhân UTBQN

được bơm BCG điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt u, tác

dụng phụ của BCG khi bơm vào bàng quang: triệu chứng đái dắt, đái buốt

chiếm đa số (93,9%), đặc biệt đái buốt nhiều vào ngày bơm thuốc và kéo dài 2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- 3 ngày là trở về bình thường. Do vậy, sau bơm thuốc, thường dùng thuốc giảm

72

đau và giảm co thắt trong 03 ngày là đủ. Triệu chứng phụ thứ hai là đái ra máu

(87,8%), xuất hiện từ lần bơm thứ 2 đến lần thứ 4, nước tiểu hồng nhạt một vài

lần, sau đó tiểu trong trở lại. Thông thường, bệnh nhân chỉ đái ra máu sau bơm

đợt đầu, trong những đợt bơm thuốc tiếp theo không hề có đái ra máu trở lại

[5].

Nghiên cứu của Lun Sophall (2012) trên 160 bệnh nhân u bàng quang

nông được phẫu thuật cắt u nội soi qua niệu đạo: Không có tai biến trong phẫu

thuật, chỉ có 3,12% có biến chứng chảy máu sau phẫu thuật [24]. Trần Văn

Thuấn (2014) có 3,3% tai biến chảy máu, thủng bàng quang 3,3%, tổn thương

niệu đạo có 3,3% [27]. Hứa Văn Đức (2015) nghiên cứu trên 131 bệnh nhân thì

có 0,8% tai biến thủng bàng quang; 1,5% tai biến chảy máu trong phẫu thuật

phải truyền máu và chuyển phẫu thuật mở để cầm máu; 3,1% biến chứng chảy

máu sau phẫu thuật phải truyền máu. Tác giả cho rằng trường hợp thủng bàng

quang là do u ở thành bên khi cắt gây kích thích dây thần kinh bịt BN bị giật

gây thủng BQ ngoài phúc mạc, các trường hợp còn lại chảy máu là do có nhiều

u trên diện rộng, diện cắt sâu và cầm máu chưa kỹ [8]. Theo Nguyễn Phú Việt

(2015) cắt nội soi điều trị u nông bàng quang là một kỹ thuật an toàn. Tỉ lệ tai

biến biến chứng trong và sau phẫu thuật nói chung khoảng 15 - 20%. Tai biến

nặng thường gặp trong phẫu thuật là chảy máu, thủng bàng quang vì giật chân

do kích thích dây thần kinh bịt. Các biến chứng sau phẫu thuật hay gặp là chảy

máu, nhiễm khuẩn niệu. Chảy máu trong và sau phẫu thuật là biến chứng

thường gặp trong cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo. Biến chứng này thường

nhẹ, không kéo dài và ít khi ảnh hưởng tới huyết động, không phải truyền máu

[30]. Trần Văn Hinh (2015) đề ra các biện pháp dự phòng tai biến gây thủng

bàng quang khi cắt u do kích thích dây thần kinh bịt là giảm thấp công suất dao

điện, vô cảm tốt, có thể kết hợp với phong bế dây thần kinh bịt, trong quá trình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cắt u không để bàng quang quá căng hoặc sử dụng dao cắt lưỡng cực [9].

73

Nieder A.M. và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 173 bệnh nhân được

phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang nông, có 5,8% ca có biến

chứng, có 3,5% biến chứng thủng bàng quang, trong đó 2,3% chảy máu sau

phẫu thuật và yêu cầu phải truyền máu. Những trường hợp thủng bàng quang

ngoài phúc mạc đều được điều trị bảo tồn bằng cách lưu sonde tiểu kéo dài hơn

so với các bệnh nhân khác [70]. Nghiên cứu Skolarikos (2005) trên 3410 bệnh

nhân được nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang nông, có 34 trường hợp có

biến chứng thủng bàng quang (0,99%), trong đó 30 bệnh nhân được điều trị bảo

tồn, 04 bệnh nhân được phẫu thuật mở để xử trí lỗ thủng. Quá trình theo dõi xa

cho thấy cả 04 bệnh nhân này đều tái phát sau thời gian theo dõi trung bình 7,5

tháng (03 bệnh nhân tử vong vì UTBQ di căn và xâm lấn). Còn 30 bệnh nhân

được điều trị bảo tồn không có bệnh nhân nào tái phát sau 60 tháng. Từ đó, tác

giả cho rằng phẫu thuật mở điều trị biến chứng thủng bàng quang làm tăng nguy

cơ tái phát u ngoài bàng quang, tiên lượng xa của bệnh nhân xấu hơn [74]. Các

tác giả trên cho rằng các biến chứng thủng bàng quang nếu tổn thương lỗ thủng

nhỏ, không có tổn thương các tạng trong ổ bụng, thủng bàng quang ngoài phúc

mạc thể điều trị bảo tồn, không cần thiết phải phẫu thuật mở để khâu phục hồi

các thương tổn đó.

4.2.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật

Kết quả sớm của cuộc phẫu thuật phụ thuộc vào kĩ thuật cắt u, tỉ lệ tai

biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật [9], [28].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả: 34 bệnh nhân đạt kết quả tốt

chiếm 87,2%, trung bình 12,8%, không có bệnh nhân nào có kết quả xấu (bảng

3.19). Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy rằng không có sự ảnh hưởng của

đặc điểm khối u đối với kết quả gần sau phẫu thuật.

Theo Lê Đình Khánh (2012) đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật tại thời

điểm bệnh nhân xuất viện với 3 mức độ: Kết quả tốt (phẫu thuật an toàn, cắt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hết toàn bộ khối u, không có biến chứng, không có nhiễm khuẩn sau phẫu

74

thuật), kết quả trung bình (cắt hết toàn bộ khối u, có biến chứng nhẹ nhưng điều

trị được, bệnh nhân xuất viện an toàn, có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật được điều

trị khỏi), kết quả xấu (không cắt hết tổ chức ung thư, phải chuyển từ phẫu thuật

nội soi sang phẫu thuật đường trên xương mu, có biến chứng lớn trong phẫu

thuật như chảy máu, hội chứng nội soi, thủng bàng quang…cần phải can thiệp

phẫu thuật, tử vong). Nghiên cứu có kết quả của tốt đạt 93,9%, trung bình 6,1%,

không có kết quả xấu [16]. Theo Ngô Trung Kiên (2013), đánh giá kết quả sớm

sau phẫu thuật tại thời điểm BN xuất viện và thời điểm 03 tháng sau PT. Kết

quả tốt là chẩn đoán đúng, phẫu thuật nội soi cắt hết được chân u, thời gian hậu

phẫu ngắn, bệnh nhân tự đái tốt, nước tiểu trong, toàn trạng tốt, kiểm tra siêu

âm sau phẫu thuật 3 tháng tình trạng bàng quang tốt. Kết quả trung bình: Chẩn

đoán đúng, phẫu thuật nội soi chỉ cắt được u, không cắt được hết chân u, thời

gian hậu phẫu ngắn, toàn trạng ổn định, kiểm tra siêu âm sau phẫu thuật 3 tháng

tình trạng BQ tốt. Kết quả xấu: Cắt nội soi có biến chứng thủng, chảy máu ...

phải chuyển phẫu thuật mở. Nghiên cứu có kết quả của tốt đạt 71,1%, trung

bình 11,1%, xấu 2,8% [15].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi dựa trên các đánh giá tương tự có kết

quả tương tự so nghiên cứu của Lê Đình Khánh. So với kết quả nghiên cứu của

Ngô Trung Kiên thì tốt hơn. Tuy nhiên, do tiêu chuẩn đánh giá khác nhau nên

kết quả có sự khác biệt.

4.2.4. Kết quả theo dõi xa sau phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có thời gian theo dõi ngắn

nhất là 06 tháng sau phẫu thuật, dài nhất là 60 tháng, thời gian theo dõi trung

bình là 29,7 tháng (bảng 3.20). Kết quả, trong 39 bệnh nhân của nhóm nghiên

cứu có 18 bệnh nhân tái phát chiếm 46,7%. Thời gian sống thêm không triệu

chứng sau phẫu thuật trung bình 22,1 ± 18,7 tháng (bảng 3.22), trong đó thời gian

sống thêm không triệu chứng ở nhóm bệnh nhân tái phát là 10,33 ± 8,3 tháng,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tái phát chủ yếu trong năm đầu tiên là 88,9% (bảng 3.24). Nhóm 21 bệnh nhân

75

chưa tái phát chiếm 53,3%, thời gian sống thêm không triệu chứng ở nhóm

bệnh nhân chưa tái phát là 32,43 ± 19,7 tháng (bảng 3.23). Có 23/39 (59%)

bệnh nhân có điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Nhóm không điều trị bổ trợ sau

phẫu thuật có 16 bệnh nhân, trong đó có 12 bệnh nhân tái phát chiếm 75,0%,

thời gian tái phát trung bình là 7,50 ± 2,7 tháng, nhanh nhất là 3 tháng, muộn

nhất là 11 tháng. Trong khi đó, ở nhóm điều trị bổ trợ sau phẫu thuật chỉ có

6/23 BN tái phát, tỉ lệ 26,1%, thời gian tái phát trung bình là 21,75 ± 9,8 tháng,

nhanh nhất là 9 tháng, muộn nhất là 38 tháng (bảng 3.27). Theo y văn, cắt u

bàng quang nội soi qua niệu đạo đơn thuần có tỉ lệ tái phát từ 60 - 90% [13].

Theo Vũ Văn Lại (2007) nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân, nhóm 47

bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi đơn thuần có 48,9% tái phát, thời gian sống

chưa tái phát trung bình là 16,8 tháng, trên nhóm 72 bệnh nhân cắt u bàng quang

nông nội soi qua niệu đạo kết hợp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật với BCG có tỉ

lệ tái phát là 15,3%, thời gian sống chưa tái phát trung bình là 25,9 tháng [17].

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hương (2008) trên 49 bệnh nhân cắt u

bàng quang nội soi qua niệu đạo kết hợp bổ trợ sau phẫu thuật với BCG từ năm

2006 - 2008 có tỉ lệ tái phát là 16,3% [14]. Trần Lê Linh Phương và cộng sự

(2011) trên 89 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo kết hợp bổ trợ

sau phẫu thuật với MMC tỉ lệ tái phát sau 12 tháng là 15,73%; sau 24 tháng là

24,72% [21]. Lun Sophall (2012) thời gian sống chưa tái phát trung bình sau

cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo kết hợp bổ trợ sau phẫu thuật với MMC

là 25,9 tháng [24]. Hoàng Long (2012) trên 187 bệnh nhân cắt u bàng quang

qua nội soi kết hợp bổ trợ sau phẫu thuật với MMC trong thời gian theo dõi từ

12 - 60 tháng, tỉ lệ tái phát là 8,02%, tỉ lệ xâm lấn là 4,81% [18]. Nguyễn Ngọc

Hiền (2013) nghiên cứu trên 73 bệnh nhân. Thời gian tái phát trung bình là:

Nhóm không điều trị bổ trợ BCG: 4,2 ± 0,95 tháng. Nhóm có điều trị bổ trợ

BCG: 19,22 ± 7,50 tháng [10]. Hứa Văn Đức (2015) nghiên cứu trên 131 bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhân, nhóm không điều trị bổ trợ sau phẫu thuật có 36 bệnh nhân, có 12 bệnh

76

nhân tái phát chiếm 33,3%, nhóm điều trị bổ trợ sau phẫu thuật có 95 bệnh

nhân, có 19 bệnh nhân tái phát chiếm 20%, thấp hơn. Trong nhóm 95 bệnh nhân

có điều trị bổ trợ, có 14 bệnh nhân điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bằng BCG có

tỉ lệ tái phát 21,4% (3/14 BN), nhóm 81 bệnh nhân còn lại điều trị bổ trợ sau

phẫu thuật bằng MMC có tỉ lệ tái phát 21% (17/81 BN). Như vậy có thể thấy,

phương pháp TURBT kết hợp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật làm giảm tỉ lệ tái

phát của UTBQN so với chỉ cắt u BQ đơn thuần; không có sự khác biệt về tỉ lệ

tái phát trong các nghiên cứu sử dụng hóa chất điều trị bổ trợ là BCG và MMC

[8].

Theo nghiên cứu của Andius và cộng sự (2004) nghiên cứu trên 236 bệnh

nhân cắt u bàng quang nội soi kết hợp bổ trợ BCG tại chỗ trong thời gian 15

năm (1986 - 2000), sau 5 năm có khoảng 75% số bệnh nhân có tái phát [35].

Jung Seok Jin và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 62 bệnh nhân cắt u bàng quang

nội soi qua niệu đạo và bổ trợ với MMC sau phẫu thuật từ năm 2000-2006. Kết

quả có tỉ lệ tái phát là 29% trong năm đầu, tỉ lệ tái phát trong vòng 3 năm là

46,8%; tỉ lệ xâm lấn trong năm đầu là 4,8%, tỉ lệ xâm lấn trong vòng 3 năm là

14,5% [55]. Kazuhiro và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 110 bệnh nhân, nhóm

bổ trợ sau phẫu thuật với BCG trong thời gian theo dõi trung bình 3,4 năm có

tỉ lệ tái phát là 49,1% [57]. Nghiên cứu của Jones Stephen. J (2016) và cộng sự

đánh giá tỉ lệ tái phát của UTBQN là 55% - 65% [54].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ điều trị bổ trợ sau phẫu thuật chỉ

đạt 59,0%, các bệnh nhân đều điều trị bổ trợ bằng BCG. Tỉ lệ tái phát ở những

bệnh nhân này cao hơn so với phần lớn các nghiên cứu trước đó, tuy nhiên nếu

xét với riêng nhóm có điều trị bổ trợ (tỉ lệ tái phát 26,1%) thì kết quả cũng

tương tự các nghiên cứu trên (bảng 3.27). Thời gian sống thêm toàn bộ sau phẫu

thuật trung bình 31,2 ± 19,8 tháng (bảng 3.21). Trong đó, nhóm 23 bệnh nhân có

điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, 06 bệnh nhân tuân thủ đúng phác đồ điều trị (số

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đợt, thời gian, liều lượng) đều không tái phát tại thời điểm khám lại trong

77

nghiên cứu (bảng 3.28), 03 trường hợp trong số đó đã theo dõi đủ 05 năm sau

phẫu thuật, được đánh giá khỏi bệnh hoàn toàn (bảng 3.21). Trong nhóm 18

bệnh nhân tái phát, có 02 trường hợp tử vong do ung thư bàng quang tái phát,

xâm lấn và di căn xa tại thời điểm 10 và 38 tháng sau phẫu thuật, 06 bệnh nhân

đã cắt bàng quang toàn bộ do ung thư bàng quang tái phát, xâm lấn lớp cơ bàng

quang, 10 bệnh nhân tiếp tục được nội soi qua đường niệu đạo cắt u bàng quang

tái phát và vẫn đang trong quá trình theo dõi (bảng 3.24). Chúng tôi nhận thấy

tỉ lệ tái phát chịu sự ảnh hưởng của giai đoạn xâm lấn của khối u và quá trình

điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (bảng 3.26; 3.27). Các đặc điểm của khối u trong

phẫu thuật không ảnh tới tỉ lệ tái phát của bệnh nhân (bảng 3.25).

Theo Mengxin Lu (2019), do đặc điểm u bàng quang dễ tái phát, bệnh

nhân có thể phẫu thuật nội soi cắt u nhiều lần, đây cũng là một trong những ưu

điểm của phẫu thuật nội soi, nếu phẫu thuật mở nhiều lần, phẫu thuật viên sẽ

gặp rất nhiều khó khăn do sẹo xơ dính, biến đổi giải phẫu bàng quang [63].

Sau cùng, chúng tôi nhận thấy phương pháp TURBT trong điều trị

UTBQN là phương pháp điều trị đơn giản, kĩ thuật không phức tạp, tỉ lệ gặp tai

biến và biến chứng sau phẫu thuật thấp, thời gian hồi phục sau phẫu thuật ngắn,

kết hợp với điều trị bổ trợ tại chỗ làm giảm tỉ lệ và thời gian tái phát so với chỉ

phẫu thuật TURBT đơn thuần mà không điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.

4.3. Một số hạn chế của đề tài nghiên cứu

Trong quá trình phẫu thuật, một số bệnh nhân tiến hành nội soi thì 1 kết

hợp với phẫu thuật nội soi cắt u thì 2, tuy nhiên chưa thực hiện được sinh thiết

tức thì, do vậy gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong việc xác định cắt hết

toàn bộ khối u.

Một số bệnh nhân chưa được kiểm tra lại bằng các phương pháp cận lâm

sàng như siêu âm, CT - Scanner hoặc nội soi kiểm tra lại tình trạng bàng quang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sau phẫu thuật, vì vậy ảnh hưởng một phần tới tính khách quan về kết quả của

78

cuộc phẫu thuật do chỉ dựa vào sự đánh giá đã cắt hết khối u của phẫu thuật

viên tại thời điểm kết thúc phẫu thuật ghi nhận trong bệnh án.

Một số bệnh nhân sau khi ra viện chưa có được quản lý chặt chẽ trong

điều trị bổ trợ sau phẫu thuật dẫn tới thiếu sót trong quá trình điều trị bổ trợ,

bệnh nhân chưa hiểu rõ tầm quan trọng của điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, một

phần do ý thức bảo vệ sức khỏe bản thân chưa tốt. Ngoài ra còn lý do nguồn

cung cấp hóa chất điều trị bổ trợ không thuận lợi, kinh tế của một số bệnh nhân

khó khăn, tâm lý lo ngại khi phải đến viện nhiều lần cũng ảnh hưởng tới quá

trình điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.

Số liệu trong nghiên cứu được thực hiện trong một khoảng thời gian dài,

do vậy các kĩ thuật và phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng có sự thay đổi cả

về kĩ thuật viên và phương tiện thực hiện.

Số lượng bệnh nhân hồi cứu chiếm đa số, do vậy số lượng bệnh nhân đã

phẫu thuật từ lâu nhiều dẫn tới việc thăm khám lại bằng phương pháp cận lâm

sàng để đánh giá tình trạng bàng quang sau phẫu thuật ít có giá trị. Việc xác

định chính xác thời gian tái phát khó khăn do xác định một phần qua các triệu

chứng cơ năng mang tính chủ quan của bệnh nhân. Khi các bệnh nhân vào viện

khám lại và điều trị mới có thể đánh giá được qua các phương pháp cận lâm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sàng.

79

KẾT LUẬN

Nghiên cứu tiến hành trên 39 bệnh nhân ung thư bàng quang nông được

phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u tại bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên từ 01/ 2013 - 06/2019 cho thấy:

1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư bàng

quang nông

Tuổi trung bình 66,2 tuổi; nam/nữ = 3,88/1; làm ruộng chiếm 61,5%.

Có 53,8% bệnh nhân có tiền sử nghiện thuốc lá.

Triệu chứng đái máu chiếm 84,6%, đái buốt, rắt chiếm 61,5%.

Thời gian từ lúc có biểu hiện lâm sàng đến lúc vào viện trung bình là

1,55 tháng, thời gian phát hiện bệnh ≤ 3 tháng chiếm 84,6%, phát hiện bệnh

muộn nhất là 4,8 tháng.

Đặc điểm u: U đơn độc chiếm 59,0%, khối u có kích thước < 3 cm chiếm

79,5% , khối u hay gặp nhất ở vị trí thành bên của bàng quang chiếm 46,2%,

hình dáng khối u có cuống chiếm 48,7%.

Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: ung thư tế bào chuyển tiếp chiếm

76,9%, ung thư tế bào vảy chiếm 12,8% và ung thư tế bào tuyến chiếm 10,3%.

Giai đoạn Ta chiếm 30,8%, T1 chiếm 69,2%. Độ mô học G1 chiếm 79,5%, G3

chiếm 20,5%.

2. Kết quả điều trị của ung thư bàng quang nông.

Thời gian phẫu thuật trung bình 30,0 ± 7,5 phút; hậu phẫu trung bình 5,9

ngày; thời gian lưu sonde tiểu truyền rửa bàng quang là 2,7 ngày.

Không có tai biến trong phẫu thuật.

Biến chứng sau phẫu thuật: Chảy máu bàng quang chiếm 12,8%, nhiễm

khuẩn bàng quang chiếm 2,6%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Kết quả gần: Tốt đạt 87,2%, trung bình đạt 12,8%, không có kết quả xấu.

80

Kết quả xa: Thời gian sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật trung bình 31,2

± 19,8 tháng. Thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật 22,1 ±

18,7 tháng.

Tái Phát: Có 18/39 bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật chiếm 46,9%. Tái

phát ở nhóm không điều trị bổ trợ sau phẫu thuật có 12/16 bệnh nhân chiếm

75,0%, thời gian tái phát trung bình là 7,50 ± 2,7 tháng, ở nhóm có điều trị hóa

chất bổ trợ sau phẫu thuật có 6/23 bệnh nhân chiếm 26,1%, thời gian tái phát

trung bình là 21,75 ± 9,8 tháng (trong nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân đều điều

trị bổ trợ bằng BCG). 16/39 bệnh nhân tái phát trong năm đầu tiên sau phẫu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thuật.

81

KHUYẾN NGHỊ

Nên áp dụng phương pháp sinh thiết tức thì trong phẫu thuật, kết hợp các

phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CT - Scanner, siêu âm) sau phẫu thuật để

đánh giá tình trạng bàng quang sau phẫu thuật để xác định cắt hết khối u.

Tuân thủ điều trị bổ trợ hóa chất tại chỗ sau phẫu thuật cho các bệnh nhân

u bàng quang nông sau phẫu thuật cắt u nội soi để làm giảm tỉ lệ tái phát sau

phẫu thuật.

Bệnh nhân sau khi phẫu thuật cần được theo dõi và lập kế hoạch điều trị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bổ trợ đúng phác đồ được chỉ định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Nguyễn Đạt Anh (2011), Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, Các xét

nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng, Nhà Xuất Bản Y

Học, Hà Nội, tr. 494-514.

2. Nguyễn Văn Ân (2010), Đại cương về các phép đo niệu động học, Bệnh

Học Thận Tiết niệu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 770-780.

3. Nguyễn Văn Ân (2013), "Đánh giá kết quả điều trị sớm ung thư bàng quang

nông bằng cắt đốt qua ngả niệu đạo với Thulium YAG Laser", Tạp chí y

học TP. Hồ Chí Minh. 3(17), tr. 239-240.

4. Vũ Lê Chuyên (2012), Phẫu thuật cắt bàng quang, Nhà xuất bản y học, TP.

Hồ Chí Minh, tr. 15-44.

5. Đàm Văn Cương và Nguyễn Tuấn Vinh (2010), "Kết quả bơm BCG bàng

quang trong điều trị hỗ trợ ung thư bàng quang thể nông", Tạp chí y dược

học quân sự. 3(18), tr. 149-152.

6. Trịnh Xuân Đàn (2008), Giải Phẫu Học, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.

149-153.

7. Võ Tấn Đức và Nguyễn Quang Thái Dương (2016), "U đường niệu dục",

Siêu âm chẩn đoán, Nhà xuất bản y học, TP. Hồ Chí Minh,tr. 357-368.

8. Hứa Văn Đức (2015), Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông

bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo, Luận văn Bác Sĩ Nội Trú,

Trường Đại hoc Y - Dược Thái Nguyên.

9. Trần Văn Hinh (2015), "Nghiên cứu hiện tượng kích thích dây thần kinh

bịt và tai biến thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo

bằng dao lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang nông", Tạp chí y dược học

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quân sự. 4(1), tr. 176-180.

10. Nguyễn Ngọc Hiền (2013), "Điều trị bổ sung chống tái phát ung thư bàng

quang nông bằng BCG tại chỗ sau phẫu thuật", Tạp chí y học TP. Hồ Chí

Minh. 17(3), tr. 257-263.

11. Nguyễn Văn Hiếu (2001), "Ung Thư Bàng Quang", Bài giảng Ung Thư

Học, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội,tr. 212-216. .

12. Lê Minh Hoàn (2014), Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

trong chẩn đoán ung thư bàng quang, Luận Văn Thạc Sỹ Y Học, Đại học

Y Hà Nội.

13. Trần Vĩnh Hưng (2017), "Bướu Bàng Quang", Hướng Dẫn Chẩn Đoán và

Điều trị Năm 2017, Nhà xuất bản y học, Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh,tr. 153-

158.

14. Nguyễn Diệu Hương (2008), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện K, Luận văn tốt

nghiệp thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội.

15. Ngô Trung Kiên, Doãn Thị Ngọc Vân và Nguyễn Minh An (2013), "Đánh

giá kết quả điều trị u bàng quang bằng phương pháp cắt u qua nội soi tại

bệnh viện xanh pôn", Tạp chí y học thực hành. 857(1), tr. 119-120. .

16. Lê Đình Khánh và cộng sự (2012), "Đánh giá kết quả sớm điều trị u bàng

quang nông bằng cắt đốt nội soi kết hợp Doxorubicin một liều duy nhất sau

mổ", Tạp chí y học TP.Hồ Chí Minh. 16(3), tr. 283-288.

17. Vũ Văn Lại (2007), Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang nông bằng

phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo kết hợp với bơm BCG vào bàng

quang, Luận án tiến sỹ y học, Đại học y Hà Nội.

18. Hoàng Long (2012), "Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu

thuật nội soi cắt u qua niệu đạo phối hợp với bơm Mitomycin C", Y học

thực hành. 857(1), tr. 19-22.

19. Nguyễn Thanh Long và cộng sự (2013), Hướng dẫn sàng lọc và can thiệp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

giảm tác hại do sử dụng rượu bia, Bộ y tế, Hà Nội, tr. 1-2.

20. Đặng Vạn Phước và cộng sự (2018), Tài liệu hướng dẫn tổ chức tư vấn điều

trị cai nghiện thuốc lá tại Việt Nam, Bộ y tế, Hà Nội, tr. 7-8.

21. Trần Lê Linh Phương và cộng sự (2011), "Điều trị ung thư bàng quang

nông tại bệnh viện đại học y dược", Tạp chí y học TP.Hồ Chí Minh. 15(1),

tr. 175-178.

22. Nguyễn Phước Bảo Quân (2018), "Chương XI: Hệ thống tiết niệu dưới",

Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản y học, Hà nội, tr. 627-630.

23. Lê Đình Sáng (2010), "Suy thận mạn", Bệnh Học Thận Tiết Niệu, Nhà xuất

bản y học, Hà Nội, tr. 344-346.

24. Lun Sophall (2012), Đánh giá kết quả điều trị cắt nội soi ung thư bàng

quang nông kết hợp với Mitomycin C sau phẫu thuật, Luận Văn Thạc Sỹ Y

Học, Đại học Y Hà Nội.

25. Trần Chí Thanh (2016), Nghiên cứu ứng dụng và kết quả tạo hình theo

phương pháp Abol - Enein trong điều trị ung thư bàng quang, Luận Văn

Tiến Sĩ Y Học, Đại học Y Hà Nội.

26. Huỳnh Quyết Thắng (2009), "Nghiên cứu dịch tễ học mô tả một số bệnh

ung thư tại Cần Thơ 2001 - 2004", Tạp chí Y học thực hành. 667(7), tr. 33-

37.

27. Trần Văn Thuấn (2014), "Ứng dụng nội soi chẩn đoán và can thiệp trong

phát hiện và điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện K", Tạp chí y

học thực hành. 914(4), tr. 115-117.

28. Đỗ Anh Tuấn (2010), "Kết quả sớm mổ ung thư bàng quang tại bệnh viên

xanh-pôn trong ba năm 6/2007- 6/2010", Tạp chí y học thực hành. 723(6),

tr. 171-173.

29. Lê Ngọc Từ (2006), "Ung thư bàng quang", Bệnh Học Ngoại Khoa, Nhà

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 134-139.

30. Nguyễn Phú Việt (2015), "Nghiên cứu tai biến, biến chứng của cắt nội soi

lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lân cơ", Tạp chí y dược

quân sự. 5(1), tr. 151-156.

31. Phạm Quang Vinh (2007), "U bàng quang", Bệnh Học Ngoại Tiết Niệu,

Nhà xuất bản Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội, tr. 68-73.

Tiếng Anh

32. Ahluwalia Puneet et al (2017), "Correlation of Transabdominal

Ultrasonography and Cystoscopy in Follow-up of Patients with Non-

muscle Invasive Bladder Cancer", Indian Association of Surgical

Oncology. 8(4), pp. 548-553.

33. American Cancer Society (2018), Cancer Facts & Figure, Atlanta, USA,

pp. 6-8.

34. American Joint Committee on Cancer (2010), AJCC Cancer staging

manual, Springer, London, England, pp. 497-505.

35. Andius P. and Holmang S. (2004), "Bacillus Calmette-Guerin therapy in

stage Ta/T1 bladder cancer: prognostic factors for time to recurrence and

progression", BJU International. 93(7), pp. 980-984.

36. Ashish M. Kamat et al (2015), "Consensus statement on best practice

management regarding the use of intravesical immunotherapy with BCG

for bladder cancer", Nature Reviews Urology. 12(1), pp. 225-235.

37. Atul B. Shinagare et al (2014), "Evaluating Hematuria: Impact of Guideline

Adherence on Urologic Cancer Diagnosis", The American Journal of

Medicine. 127(7), pp. 625-632.

38. Babjuk .M and Burger .M (2018), EAU Guidelines on Non-Muscle-invasive

Urothelial Carcinoma of the Bladder: Update 2018, European Association

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

of Urology, Vol. pp. 1-48.

39. Barocas A. Daniel et al (2012), "Surveillance and Treatment of Non-

Muscle-Invasive Bladder Cancer in the USA", Advances in Urology. 2012

(1), pp. 1-2.

40. Borkowska E. M and Adam Jędrzejczyk (2013), "EORTC risk tables - their

usefulness in the assessment of recurrence and progression risk in non-

muscle-invasive bladder cancer in Polish patients", Central European

Journal of Urology. 3(1), pp. 14-20.

41. Bostrom P. J. et al (2010), "Staging and staging errors in bladder cancer",

European Urology. 9(2010), pp. 2-9. .

42. Castelao J.Esteban et al (2001), "Gender- and Smoking-Related Bladder

Cancer Risk", Journal of the National Cancer Institute. 93(7), pp. 538-545.

43. Clark P. E. et al (2013), "Bladder Cancer", Journal of the National

Comprehensive Cancer Network. 11(4), pp. 446-475. .

44. David A. G. et al (2012), "Accurate preoperative prediction of non organ -

confined bladder urothelial carcinoma at cystectomy", BJU International.

111 (3), pp. 404-415.

45. Derek C.Allen (2013), Histopathology Reporting, Springer, London, pp.

313-324.

46. Dunia Rodriguez et al (2019), "In vitro Evidence of Human Immune

Responsiveness Shows the Improved Potential of a Recombinant BCG

Strain for Bladder Cancer Treatment", Frontiers in Immunology. 1460(10),

pp.1-9.

47. European Network of Cancer Registries (2016), "Bladder cancer (BLC)

Factsheet", ENCR Factsheet.

48. Freddie Bray et al (2018), "Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN

Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Countries", A Cancer Journal for Clinicians. 68(6), pp. 394-424.

49. Freedman N. D. et al (2011), "Association between smoking and risk of

bladder cancer among men and women", The Journal of American Medical

Association. 306(7), pp. 737-745.

50. Gary David Steinberg and Kush Sachdeva (2019), Bladder Cancer,

Medscape, truy cập ngày 10-11-2019, tại trang web

https://emedicine.medscape.com/article/438262-overview#a8.

51. Hiroshi Furuse and Seiichiro Ozono (2010), "Transurethral resection of

bladder tumour(TURBT) for non-muscle invasive bladder cancer: Bassic

skills", The Japanese Urological Association. 17 (4), pp. 698-699.

52. Hossam Elawady et al (2016), "Computed tomography virtual cystoscopy

for follow-up of patients with superficial bladder tumours in comparison to

conventional cystoscopy: An exploratory study", Arab Journal of Urology.

14(1), pp. 192-197.

53. Ismail Elsebai (1977), "Parasites in the Etiology of Cancer - Bilharziasis

and Bladder Cancer", A Cancer Journal Forclinicians. 27(2), pp. 100-106.

54. Jones Stephen. J and William A. L (2016), Non- muscle invasive bladder

cancer(Ta, T1, and Cis), Campell- Walsh urology, Elservier, USA, pp.

2205-2222.

55. Jung Seok Jin et al (2011), "Effectiveness of an Immediate Mitomycin C

Instillation in Patients with Superficial Bladder Cancer Receiving Periodic

Mitomycin C Instillation", Korean Journal of Urology. 52(2011), pp. 323-

326.

56. Kamat M.Ashish (2017), "Society for Immunotherapy of Cancer consensus

statement on immunotherapy for the treatment of bladder carcinoma",

Journal for ImmunoTherapy of Cancer. 68(5), pp. 1-16.

57. Kazuhiro M. et al (2015), "The role of single instillation chemotherapy in

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

patients who receive subsequent bacillus Calmette-Guérin: A retrospective

single centre study, and systematic review of the literature", Canadian

Urological Association journal. 9(8), pp. 411-416.

58. Konstatinos Stamatiou et al (2011)," Accuracy of modern ultrasonographic

techniques in the follow up of patients with supperficial bladder cancinoma",

Medical Ultrasonography. 13(2), pp. 114-119.

59. Konstatinos Stamatiou et al (2009), "The accuracy of ultrasonography in

the diagnosis of superficial bladder tumors in patients presenting with

hematuria", Ann Saudi Med. 29(2), pp. 134-137.

60. Lindsey A. T. et al (2015), "Global Cancer Statistics, 2012", A cancer

Journal for clinicians. 65(1), pp. 87-108.

61. Maria Domenica Cappellini and Irene Mottaa (2015), "Anemia in Clinical

Practice - Definition and Classification: Does Hemoglobin Change With

Aging?", Seminars in Hematology. 52(4), pp. 261-269.

62. Maximilian Burger et al (2012), "Epidemiology and Risk Factors of

Urothelial Bladder Cancer", European Urology. 7(33), pp. 4659-4667.

63. Mengxin Lu et al (2019), "Predicting recurrence of nonmuscle-invasive

bladder cancer (Ta-T1)", Medicine. 98(28), pp. 1-6.

64. Minyong Kang et al (2016), "Single, immediate postoperative instillation

of chemotherapy in non-muscle invasive bladder cancer: a systematic

review and network meta-analysis of randomized clinical trials using

different drugs", Oncotarget. 7(29), pp. 479-488.

65. Mohammad Momen Gharibvand et al (2017), "The role of ultrasound in

diagnosis and evaluation of bladder tumors", J Family Med Prim Care.

6(4), pp. 840-843.

66. Mohammed Farghally Amin and Amr Mohamed Abd El Hamid (2012),

"The diagnostic accuracy of multidetector computed tomography with

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

multiplanarreformatted imaging and virtual cystoscopy in the early

detection and evaluation of bladder carcinoma: comparison with

conventional cystoscopy", Abdom Imaging. 38(1), pp. 184-192.

67. Muhammad R. and Abrar A. J. (2004), "Role of intravenous urography and

transabdominal ultrasonography in the diagnosis of bladder carcinoma",

Clinical Urology. 30(3), pp. 185-191.

68. Nathan F.E. Ullrich, Sanjay Ramakumar and Bruce L. Dalkin (2015),

"Endoscopic Perforation and Complications of BCG Therapy", Urological

Emergencies, University of California School of Medicine and San

Francisco General Hospital, San Francisco, USA, pp. 315-326.

69. Neema Navai và Colin P. N. Dinney (2016), Transurethral and Open

Surgery for Bladder Cancer, Campell- Walsh urology, Elservier, USA, pp.

2242-2245

70. Nieder A. M. et al (2005) "Transurethral bladder tumor resection:

intraoperative and ostoperative complications in a residency setting", J

Urol. 174(6), pp. 2307-2316.

71. Patricia Hartge et al (2009), "Unexplained excess risk of bladder cancer in

men", Journal of the National Cancer Ínstitute. 82(20), pp. 1636-1640.

72. Seok Jin Jung et al (2011), "Effectiveness of an Immediate Mitomycin C

Instillation in Patients with Superficial Bladder Cancer Receiving Periodic

Mitomycin C Instillation", Korean Journal of Urology. 52(2011), pp. 323-

326.

73. Siva P. Raman and Elliot K. Fishman (2014), "Bladder Malignancies on

CT: The Underrated Role of CT in Diagnosis", American Journal of

Roentgenology. 203(1), pp. 347-354.

74. Skolarikos A. et al (2005), "Does the management of bladder perforation

during transurethral resection of superficial bladder tumors predispose to

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

extravesical tumor recurrence?", J Urol. 173(6), pp. 1908-1919.

75. Tony W. Trinh et al (2017), "Bladder cancer diagnosis with CT urography:

test characteristics and reasons for false-positive and false-negative results",

Abdominal Radiology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA, pp.

1249-1255.

76. Yusuke Kimura et al (2019), "Effect of Intravesical Bacilli Calmette-

Guerin Therapy After Second Transurethral Resection in Stage Ta T1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

High-Grade Bladder Cancer", Yonago Acta Medica. 62(2), pp. 191-197.

PHỤ LỤC

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã số hồ sơ: ....................................................................................................

I. THÔNG TIN BỆNH NHÂN

HÀNH CHÍNH:

1. Họ tên BN: ..................................................................................................

2. Tuổi:............... Giới: 1. Nam 2. Nữ

+ Nghề nghiệp: ……………………… Dân tộc: ....................................

4. Địa chỉ: Tổ..........Xóm...........Xã.....................Phường..... ..........................

Huyện...................................Tỉnh ...................................................................

5. Điện thoại:

+ Cố định:

+ Di động (của ............................................): ..........................................

6. Ngày vào viện: ............................................................................................

7. Ngày phẫu thuật: .........................................................................................

8. Ngày ra viện: ...............................................................................................

9. Thời gian phẫu thuật (phút): .......................................................................

10. Tình trạng ra viện: .....................................................................................

11. a. U lần đầu:

b. U tái phát:

+ Tổng số lần tái phát:…….lần

+ Tái phát trong thời điểm nghiên cứu: …..... lần

+ Thời gian tái phát trung bình:..........tháng

II. LÝ DO VÀO VIỆN

12. Đái máu: 1. Có 2. Không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

13. Đái buốt, dắt: 1. Có 2. Không

14. Đau bụng dưới rốn: 1. Có 2. Không

15. Tình cờ phát hiện: 1. Có 2. Không

16. Bí đái: 1. Có 2 Không

17. Khác: .........................................................................................................

III. TIỀN SỬ:

18. Hút thuốc lá: 1. Có 2. Không 3. Không có thông tin

19. Uống rượu: 1. Có 2. Không 3. Không có thông tin

20. Nghề nghiệp tiếp xúc hóa chất độc hại:

1 Có 2 Không 3 Không có thông tin

21. Phẫu thuật u đường bài xuất:

1. Có 2. Không 3. Không có thông tin

22. Đái máu tái diễn: 1 Có 2 Không

23. Bệnh phối hợp: 1 Có 2 Không

Tim mạch Huyết áp Phổi Tiêu hoá

Khác: ...............................................................................................................

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

24. Toàn thân

a. Mệt mỏi gầy sút cân: 1. Có 2. Không

b. Thiếu máu: 1. Có 2. Không

c. Sốt: 1. Có 2. Không

25. Cơ năng

a. Đái máu: 1. Có 2. Không

b. Đái buốt, dắt: 1. Có 2. Không

c. Đau tức vùng dưới rốn: 1. Có 2. Không

d. Không triệu chứng: 1. Có 2. Không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

26. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh:…..tháng.

27. Số lần đi khám do bệnh:........... .................................................................

Cụ thể từng lần:

+ Địa điểm.............. ..................................................................................

+ Cận lâm sàng được làm:....................Kết luận ......................................

+ Chẩn đoán .............................................................................................

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu:

- Hồng cầu: .....................T/L; Hb: ................. g/l; Hct: ......................%

- Bạch cầu: ..................... G/L; NE: ............................%

2. Sinh hóa máu, xét nghiêm nước tiểu 10 thông số

- Creatinin: (bình thường 63 - 115 mmol/l) ....................................................

- Nước tiểu: 1. Không NK 2. NK (LEU:.....Nitrit:.....)

3. Siêu âm:

- Số lượng u: …………….. - Kích thước: …………….cm

- Vị trí:

+2 Tam giác cổ BQ- lỗ niệu quản +1 Cổ BQ

+4 Thành trước +3 Thành bên

+6 Thành trên +5 Thành sau

+7 Rải rác

4. Nội soi bàng quang - PT

- Số lượng u: ………………… 1. Có cuống 2. Không cuống

- Kích thước: …………….cm

- Vị trí:

+2 Tam giác cổ BQ- lỗ niệu quản +1 Cổ BQ

+4 Thành trước +3 Thành bên

+6 Thành trên +5 Thành sau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+7 Rải rác

5. CT - Scanner:

- Vị trí:

+1 Cổ BQ +2 Tam giác cổ BQ - lỗ niệu quản

+3 Thành bên +4 Thành trước

+5 Thành sau +6 Thành trên

+7 Rải rác

- Kích thước: ……………….cm - Số lượng u: .....................

+ Đánh giá xâm lấn: 1. Có 2. Không

6. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật:

- UT tế bào: 1. Chuyển tiếp 2. Vảy 3. Tuyến

- T: 1. Ta 2. Tis 3. T1

- G: 1. G1 2. G2 3. G3

7. Tai biến trong phẫu thuật

- Thủng BQ: 1. Có 2. Không

- Chảy máu: 1. Có 2. Không

- Tai biến khác ......

8. Biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu: 1. Có 2. Không

- Nhiễm khuẩn: 1. Có 2. Không

- Biến chứng khác ....

9. Thời gian Hậu Phẫu

- Sau PT đến lúc ra viện: ............. ngày

- Thời gian lưu sonde tiểu: ............. ngày

10. Hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật

- Sử dụng: 1. Có 2. Không

(Lí do không ĐTBT: ..................................................................................... )

- Tên hóa chất:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Đúng phác đồ: 1. Có 2. Không

VI. KẾT QUẢ (thời gian từ lúc PT đến thời điểm nghiên cứu:...........tháng)

1. Kết quả sớm (Thời điểm xuất viện): 1. Tốt 2. Trung bình 3. Xấu

2. BN Tử vong: 1. Có (thời gian sau phẫu thuật tháng) 2. Không

3. Tái phát: 1. Có (thời gian sau phẫu thuật tháng) 2. Không

4. Theo dõi biến chứng sau PT (> 3 tháng)

- 1. Đau hạ vị tháng thứ ... 2. Đái máu tháng thứ ....

- 3. Tiểu buốt, rắt tháng thứ .... 4. Khác....................... tháng thứ

- 5. Bình thường

5. Thời gian sống không xuất hiện triệu chứng sau PT:......... tháng

Người thu thập số liệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguyễn Công Tâm

PHIẾU KHÁM LẠI

1. Họ và tên: ....................................................................................................

2. Khám lại: ngày..............tháng............năm ..................................................

+ Sau phẫu thuật:......................................tháng

+ Số lần khám lại:....... .............................................................................

+ Thời điểm (sau phẫu thuật):...... ...... ...... ....... .......; ....... tháng

Cận lâm sàng đã làm của từng lần:

+ Nội soi: □ Kết quả ....................................................................

+ CT - Scanner: □ Kết quả ....................................................................

+ Siêu âm: □ Kết quả ....................................................................

3. Lâm sàng

+ Đái máu: 1. Có u 2. Không

+ Đái buốt, dắt: 1. Có u 2. Không

+ Đau hạ vị: 1. Có u 2. Không

+ Hạch bẹn: 1. Có u 2. Không

+ Di căn xa: 1. Có u 2. Không

4. Cận lâm sàng

Máu: - Hồng cầu: .......... T/L ; Hb: .................. g/l; Hct: .................... %

- Bạch cầu: G/l; NE: %

Siêu âm: □ 1. Có u 2. Không

Nội soi: □ 1. Có u 2. Không

CT- Scanner: □ 1. Có u 2. Không

3. Bất thường khác (nếu có): ........................................

....................................................................................

Người thu thập số liệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguyễn Công Tâm