Phẫu thuật ung thư thực quản sau hóa - xạ đồng thời nhân 2 trường hợp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tần suất ung thư thực quản đang gia tăng đáng kể trong ít thập niên gần đây. Mặc cho những tiến bộ lớn của phẫu thuật, hóa trị và xạ trị, tỉ lệ tử vong do bệnh lý này vẫn cao. Phương pháp điều trị tối ưu đối với bệnh nhân ung thư tiến xa tại chỗ tại vùng vẫn còn bàn cãi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật ung thư thực quản sau hóa - xạ đồng thời nhân 2 trường hợp

TIÊU HÓA PHẪU THUẬT UNG THƯ THỰC QUẢN SAU HÓA - XẠ ĐỒNG THỜI NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP ĐẶNG HUY QUỐC THẮNG1, HOÀNG THÀNH TRUNG2, NGUYỄN THỊ THOẠI AN3 TÓM TẮT Mặc cho những tiến bộ đáng kể của phẫu thuật, hóa trị và xạ trị, tỉ lệ tử vong do ung thư thực quản vẫn còn cao. Trong thập kỷ qua, điều trị đa mô thức đối với ung thư thực quản được xem như điều trị tiêu chuẩn. Từ đầu năm 2019, chúng tôi bắt đầu thực hiện điều trị đa mô thức đối với ung thư thực quản tiến xa tại chỗ tại vùng. Điều trị xạ tổng liều 41,4Gy - phân liều 1,8Gy, kết hợp với hóa trị đồng thời (Carboplatin và Paclitaxel mỗi tuần, trong 5 tuần). Phẫu thuật cắt thực quản thực hiện 6 - 8 tuần sau khi hóa xạ đồng thời kết thúc (theo phương pháp McKeown). Do một số nguyên nhân khách quan, số ca bệnh của chúng tôi không nhiều (02 ca), nhưng cũng đã cho một số kết quả hứa hẹn tích cực. SUMMARY Esophagectomy surgery after concurrent chemoradiotherapy two cases report Despite substantial advances in surgery, chemotherapy and radiation therapy, mortality rates for esophageal cancer remain high. Over the last decade multi - modality treatment has gained increasing acceptance as the standard of care. Since the beginning of 2019, we have begun to perform multi - modality treatment of locally advanced esophageal cancer. Radiation therapy was conventionally fractionated (41,4Gy in 1,8Gy fractions) and a contemporary chemotherapy regimen (weekly Carboplatin and Paclitaxel for five cycles) was implemented. Surgery was performed 6 - 8 weeks following chemoradiotherapy completion (McKeown modification). Due to some objective reasons, the number of our cases is not much (02 cases), but it has also shown positive promising results. ĐẶT VẤN ĐỀ trị những ung thư đường tiêu hóa khác. Hóa xạ trị tân hỗ trợ trước phẫu thuật mang lại những tiềm Tần suất ung thư thực quản đang gia tăng đáng năng lợi ích về kỹ thuật điều trị và sinh học bướu khi kể trong ít thập niên gần đây. Mặc cho những tiến bộ so sánh với phẫu thuật đơn thuần hoặc điều trị bổ lớn của phẫu thuật, hóa trị và xạ trị, tỉ lệ tử vong do túc sau mổ[4]. bệnh lý này vẫn cao. Phương pháp điều trị tối ưu đối với bệnh nhân ung thư tiến xa tại chỗ tại vùng vẫn Phẫu thuật cắt bỏ ung thư thực quản vẫn là còn bàn cãi. Nếu như hóa xạ trị trước phẫu thuật đã điều trị tiêu chuẩn đối với ung thư còn có thể cắt là điều trị chuẩn trong ung thư trực tràng, thì hiện được về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, sống còn lâu dài nay liệu pháp này cũng đã tỏ ra hứa hẹn trong điều lại ít hơn 25%. Để cải thiện sống còn, phương pháp điều trị hiện nay sẽ kết hợp phẫu thuật với hóa trị 1 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Ngoại 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 ThS.BSCKII. Phó Trưởng Khoa Điều trị Tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3 ThS.BS. Khoa Ngoại 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 265
TIÊU HÓA và/hoặc xạ trị tiền phẫu. Phương thức này đã dẫn 2: 26/6: Biểu hiện hẹp miệng nối ->Phải nong = đến sự đáp ứng bướu quan trọng với đáp ứng bệnh bong bóng tại BVCR. học hoàn toàn (complete pathologic response = 3: 26/10: Ăn uống tốt, lên cân. pCR) lên tới 17 - 51%. Ban đầu mức pCR này được ghi nhận ở bệnh nhân ung thư tế bào gai, nhưng Bn TRẦN VĂN U. - SN: 1964 - Bạc Liêu nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy tỉ lệ xảy ra NV: 13/5/2019. tương đương ở bệnh nhân ung thư tuyến. Tuy vậy, tái phát vẫn thường xảy ra và sống còn dài lâu thì Chẩn đoán: K thực quản 1/3 dưới CT3NXM0. kém, vì vậy những nghiên cứu để tìm ra phương pháp điều trị tối ưu vẫn phải tiếp tục[3]. NS: Bướu chồi sùi cách cung răng 35 cm, bướu chồi sùi, chưa hẹp lòng. TÓM LƯỢC BỆNH ÁN Gpb: Carcinom TB gai - biệt hóa kém. Bn NGUYỄN VĂN S. - SN: 1958 - Vũng Tàu. CT Scan: Ung thư TQ 1/3 dưới, kéo dài một NV: 07/11/2018. đoạn 40 - 50mm. Chẩn đoán: K thực quản 1/3 dưới CT3NXM0. Hóa xạ đồng thời (04/6/2019 - 04/7/2019). NS: Bướu chồi sùi cách cung răng 35 - 38cm, Paclitaxel + Carboplatin 05 tuần. chiếm 1/2 chu vi thực quản. Kết hợp xạ tổng liều 41,4Gy/ 23 lần. GPB: Carcinom TB gai - biệt hóa vừa - grad 2. Phẫu thuật: 21/8/2019 CT Scan: Dầy thành TQ 1/3 dưới, kéo dài một PTNS thì ngực - Tư thế nằm sấp. đoạn 40mm. Thì bụng - cổ: nằm ngữa – làm song song. Hóa xạ đồng thời (03/12/2018 - 05/01/2019) Thực hiện miệng nối = máy, CDH 25. Paclitaxel + Carboplatin 05 tuần. Thời gian mổ: 04 giờ 30 phút. Kết hợp xạ tổng liều 41,4Gy/ 23 lần. Máu mất: 100ml. Phẫu thuật: 20/02/2019 PTNS thì ngực - Tư thế nằm sấp. Thời gian hậu phẫu: 08 ngày. Thì bụng - cổ: Nằm ngữa - làm song song. Xuất viện: 30/8/2019. Thực hiện miệng nối = tay, silk 3.0. Diễn tiến hậu phẫu Bình thường. Thời gian mổ: 05 giờ. Khàn tiếng nhẹ. Máu mất: 200ml. Gpb sau mổ Thời gian hậu phẫu: 14 ngày. Đại thể: Bướu còn dạng loét thâm nhiễm 03cm, Xuất viện: 06/3/2019. xâm lấn hết lớp cơ. Diễn tiến hậu phẫu pT: Mô bướu hoại tử phần lớn, còn một ít tb ác Từ HP 7  vết mổ cổ thấm ít dịch nhầy  tính. chăm sóc tại chỗ  ổn định. pN (-): 08/08hạch (06 hạch trung thất & 02 hạch Không khàn tiếng. ổ bụng). Gpb sau mổ Tái khám Đại thể: Bướu còn dạng loét 2,5cm, đáy sạch, 1: 13/9: Bệnh nhân ổn định. bờ sượng. 2: 14/10: Ăn uống tốt - khàn tiếng giảm. pT: Viêm loét kinh niên - không còn thấy bướu. BÀN LUẬN pN (-): 14/14 hạch (06 hạch trung thất & Hóa xạ trị tân hỗ trợ trước mổ 08 hạch ổ bụng). Chúng tôi có 2 bệnh nhân với giải phẫu bệnh là Tái khám: ung thư tế bào gai, với giai đoạn T3 lâm sàng 1: 24/4: Bn ổn định. (clinical T3) được hóa xạ trước mổ là phù hợp với xu thế điều trị hiện nay. 266 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA Đối với bướu T3 - 4 hay N1 lâm sàng, nếu chỉ vong bệnh nhân ung thư tế bào gai, nhưng có lợi ích phẫu thuật đơn thuần sẽ cho kết quả rất kém, với 3 sống còn quan trọng trên ung thư tuyến (HR = 0.78; năm sống còn chỉ khoảng 10 - 25%. Do đó, trong p = 0.014). Vì vậy mà hóa trị trước mổ là điều trị tiêu những trường hợp như vậy điều trị tân hỗ trợ sẽ rất chuẩn cho ung thư thực quản giữa và dưới loại cần thiết[1]. carcinoma tuyến ở UK[8]. Cơ sở việc chọn hóa xạ tiền phẫu Tuy nhiên, hóa xạ trị trước mổ vẫn là chọn lựa Sự tưới máu bướu còn nguyên vẹn sẽ tăng phổ biến cho ung thư thực quản tiến xa tại chỗ, tại cung cấp oxygen và cải thiện được đáp ứng với xạ vùng tại Hoa Kỳ. Trong một nghiên cứu hậu kiểm trị cũng như phân bố thuốc hóa trị. trên 10 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, nhận thấy tăng lợi ích sống còn toàn bộ 13% trong 2 năm. Tiềm năng làm giảm giai đoạn bướu, tăng tỉ lệ Một phân tích dưới nhóm của nghiên cứu Dutch cắt bỏ R0, và giảm nguy cơ bướu tái phát tại chỗ do (CRT Chemo-RadioTherapy), sử dụng Paclitaxel và loại bỏ được những tổn thương dưới lâm sàng Carboplatin, kết hợp xạ trị, nhận thấy nhiều lợi ích (subclinical disease) không thể loại bỏ trong lúc phẫu trên bệnh nhân ung thư tế bào gai (HR = 0.34; thuật. CI = 0.17-0.65) so với ung thư tuyến (HR = 0.82; Tiềm năng xác định được biểu hiện sinh học CI = 0.58 -1.16)[8]. thái quá của bướu, từ đó có thể tránh một cuộc mổ Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa không cần thiết. trung tâm khác ở Châu Âu, cho thấy hóa xạ trước Tiềm năng thiết lập trường xạ trị nhỏ hơn và mổ sẽ giúp đạt tỉ lệ pCR (complete pathologic nhiều chính xác hơn, qua đó cải thiện được độ dung response) và R0 cao hơn, đồng thời di căn hạch nạp điều trị và kết quả điều trị[4]. thấp hơn. Tuy nhiên, chưa thấy thuận lợi hơn trong PFS hay sống còn toàn bộ 3 năm. Mặc dù vậy, hóa Giảm di căn vi thể[6]. xạ trước mổ cho kết quả phẫu thuật thuận lợi hơn và Hiệu quả lợi ích hiệp đồng của hóa xạ đồng việc lập kế hoạch điều trị để nhằm gia tăng tỉ lệ pCR thời[10]. sẽ giúp cải thiện sống còn của bệnh nhân [5]. Nghiên cứu CROSS gần đây đã chỉ ra rõ ràng Chọn lựa thời điểm phẫu thuật vai trò của hóa xạ tiền phẫu khi so sánh với phẫu Chúng tôi có 2 ca được phẫu thuật vào tuần thứ thuật đơn thuần. Đây là một nghiên cứu pha III, đa 6 (ca 1) và tuần thứ 7 (ca 2) sau hóa xạ phù hợp trung tâm, đánh giá lợi ích của hóa xạ dẫn đầu với theo khuyến cáo. Khi này bệnh nhân đã có đủ thời carboplatin/ taxol/ kết hợp xạ trị 41,4Gy so sánh với gian hồi phục sau hóa xạ, ăn uống được tốt hơn, phẫu thuật đơn thuần. 25% bệnh nhân là ung thư tế thể trạng cải thiện hơn. Khi phẫu thuật, chúng tôi bào gai. Kết quả sống còn trung bình là cũng không nhận thấy có khó khăn nào do tình trạng 49 tháng/ nhóm điều trị đa mô thức, so với 24 tháng/ viêm xơ dính sau xạ. Trong một chừng mực nào đó, nhóm phẫu thuật đơn thuần (p = 0,003). Sống còn PTNS thì ngực thấy ít chảy máu rỉ rả hơn, đặc biệt toàn bộ 5 năm cũng nhiều cải thiện hơn trong nhóm khi nạo các nhóm hạch quanh carina, có lẽ do điều trị đa mô thức (47% vs 34%, p = 0,003). Những những mạch máu nhỏ ít nhiều viêm xơ sau xạ hóa. bệnh nhân ung thư tế bào gai sẽ có lợi ích lớn hơn. Trong nhóm này, tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn (14% Thông thường, phẫu thuật được thực hiện sau vs 34%, p < 0,001) và nguy cơ gieo rắc phúc mạc hóa - xạ đồng thời 3 - 8 tuần. thấp hơn (04% vs 14 %, p < 0,001)[10]. Có quan niệm cho rằng, sự trì hoãn phẫu thuật Hóa xạ trị hay hóa trị trước mổ có thể gây khó khăn bóc tách khi phẫu thuật do tăng tình trạng xơ hóa sau xạ trị, cho phép bướu tái phát Mục đích của hóa trị trước mổ nhằm tăng khả triển và tăng nguy cơ tái phát. Cũng có quan niệm năng cắt bỏ tổn thương nhờ việc làm thu nhỏ bướu, cho rằng, sự trì hoãn phẫu thuật sẽ giúp tăng cải giảm giai đoạn bệnh, cũng như tiêu diệt những di thiện pCR và giảm những tổn hại sau mổ do phẫu căn tiềm ẩn. thuật sớm. Hiện tại, chưa có một công trình nghiên cứu Tuy nhiên, trong một nghiên cứu giữa 2 nhóm pha III ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp giữa hóa trị 150 bệnh nhân phẫu trong vòng 8 tuần và 116 bệnh trước mổ và hóa xạ trước mổ. nhân phẫu sau hơn 8 tuần với những thông số: thời Trong một nghiên cứu hậu kiểm, nhận thấy tăng gian phẫu thuật, máu mất, tỉ lệ dò miệng nối, tỉ lệ lợi ích sống còn toàn bộ 7% trong 2 năm với hóa trị biến chứng, tỉ lệ pCR, sống còn toàn bộ, các tác giả trước mổ. Tiếp tục phân tích dưới nhóm, nhận thấy nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê hóa trị không có tác động quan trọng trên tỉ lệ tử giữa 2 nhóm. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 267
TIÊU HÓA Kết luận: Thời gian mổ sau hóa - xạ đồng thời Như vậy, chúng tôi nhận thấy hóa xạ tân hỗ trợ không quyết định biến chứng quanh phẫu thuật, pCR đã không quá ảnh hưởng trên tình trạng dò miệng và sống còn toàn bộ. Có lẽ hợp lý để trì hoãn phẫu nối, nếu miệng nối đó được thực hiện tốt với đầy đủ thuật từ 8 tuần trở đi để bệnh nhân hồi phục sau máu nuôi, kín và không căng. Điều này phù hợp với hóa - xạ trị[2]. các nghiên cứu hiện nay của các tác giả trên thế giới. Đáp ứng bệnh học hoàn toàn (pCR) sau hóa - xạ đồng thời Riêng tình trạng hẹp miệng nối cần thêm thời gia theo dõi. Với bệnh nhân thực hiện miệng nối tay, Kết quả GPB của chúng tôi cho thấy: 01 ca có T 03 tháng sau mổ, có tình trạng nuốt hơi khó, bệnh đáp ứng hoàn toàn sau hóa xạ đồng thời (ca 1 - nhân được chuyển nong miệng nối 01 lần bằng bóng Viêm loét kinh niên, không còn thấy bướu - trước mổ tại BVCR, hiện tại ăn uống tốt và lên cân. Bệnh nhân là Carcinom TB gai, biệt hóa vừa) và một ca gần nối máy CDH 25, hiện tại vẫn ăn uống tốt. hoàn toàn (ca 2 - Mô bướu hoại tử phần lớn, còn một ít tế bào ác tính - trước mổ là Carcinom TB gai, Vấn đề đặt ra là có gì khác nhau khi nối tay hay biệt hóa kém). Kết quả này đã phản ánh khá rõ nét máy hay không? ích lợi của hóa xạ tân hỗ trợ. Trong một nghiên cứu của Marijn Koeter, Tuy nhiên, đáp ứng bệnh học hoàn toàn (sau Maurice JC van der Sangen và cs trên 53 bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản) sau điều trị tân hỗ trợ đối (2009-2011), hóa - xạ tân hỗ trợ (23 X 1,8Gy), kết với ung thư thực quản tiến xa tại chỗ tại vùng không hợp với Paclitaxel + Carboplatin, phẫu thuật nội soi đồng nghĩa với điều trị khỏi. Mặc dù đạt pCR sẽ giúp hoặc mổ mở với ống dạ dày thay thế thực quản và cải thiện tỉ lệ sống còn toàn bộ và sống còn không miệng nối ở cổ bên trái, nối tay hoặc nối máy stapler. bệnh (DFS), có khoảng 20% - 40% bệnh nhân sẽ tái Kết quả dò miệng nối 13/53 bệnh nhân (25,5%), hẹp phát, hầu hết trong 2 năm đầu tiên. miệng nối 24/53 bệnh nhân (45,3%). Thời gian theo dõi trung bình 20 tháng. Phân tích hồi quy logistic Barbetta và cs nhận thấy rằng: bướu biệt hóa cho thấy liều xạ trung bình, tuối, bệnh đi kèm, kém sẽ tăng nguy cơ tái phát. Giống những nghiên phương pháp làm miệng nối, thời gian phẫu thuật và cứu khác, hầu hết (72%) sự tái phát biểu hiện bằng khoảng thời gian giữa kết thúc xạ trị và phẫu thuật di căn xa. Từ đó, đặt ra vấn đề điều trị toàn thân để không phải là những yếu tố phỏng đoán cho tình kiểm soát bướu, đó là hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật trạng dò hay hẹp miệng nối cắt bỏ thực quản, đặc biệt trên những bệnh nhân có bướu biệt hóa kém. Những thử nghiệm lâm sàng về Các tác giả kết luận: liều xạ 23 x 1,8Gy, sẽ vấn đề này là rất cần thiết. không gây ảnh hưởng đến tình trạng dò hay hẹp miệng nối trên bệnh nhân ung thư thực quản được Nghiên cứu này cũng cho thấy một tỉ lệ cao hóa xạ tân hỗ trợ trước phẫu thuật[7]. đáng ngạc nhiên (25% - 30%) bệnh nhân với pCR có tái phát di căn não. Như vậy, đặt ra vấn đề nên kiểm Về vấn đề thực hiện miệng nối tay hay máy thì tra hình ảnh não bộ khi theo dõi những bệnh nhân theo Pramod Kumar Mishra, cả 2 phương pháp đều với pCR đã điều trị[12]. cho hiệu quả tương đương. Tuy nhiên nối máy giúp giảm thời gian phẫu thuật và giảm tần suất hẹp Xạ trị có ảnh hưởng tới biến chứng miệng nối miệng nối, đặc biệt khi có tình trạng dò miệng nối (dò và hẹp miệng nối thực quản cổ - dạ dày) trên vùng cổ[9]. những bệnh nhân được hóa – xạ tân hỗ trợ hay không? Ảnh hưởng của số lượng hạch phẫu tích được trên sống còn sau hóa - xạ trị trước phẫu thuật Trong 2 ca ghi nhận: Chúng tôi nhận thấy việc bóc tách thực quản cổ để thực hiện miệng nối vẫn Trong cả 2 trường hợp phẫu thuật, số lượng thực hiện thuận lợi như bình thường, vùng cổ không hạch thu được không nhiều, 6 hạch trung thất/ mỗi xơ viêm. Một ca được thực hiện miệng nối bằng tay ca, chủ yếu là hạch quanh carina. Có lẽ do đây là với silk 3.0, mũi đơn, một lớp - đến ngày hậu phẫu 7 những ca chẩn đoán ban đầu đã là CT3N0M0, lại đã mới thấy thấm ít dịch nhầy qua nơi đặt penrose dẫn trải qua hóa xạ dẫn đầu, mặt khác có thể do kinh lưu, không hiện tượng viêm tấy vùng cổ, chỉ khâu da nghiệm phẫu thuật nạo hạch trung thất chưa thật cũng đã được cắt hoàn toàn, chúng tôi chỉ chăm sóc hoàn chỉnh khi mà PTNS thì ngực chúng tôi chỉ mới tại chỗ, không cần thiết mở rộng vết mổ, và khoảng thực hiện chưa đầy 2 năm gần đây. Khi số lượng 4 ngày sau vùng mổ khô hoàn toàn. Một ca với hạch thu được ít thì sẽ giảm khả năng xác định giai miệng nối bằng CDH 25, vùng mổ hoàn toàn ổn định đoạn thật chính xác và trong một chừng mực nào đó tới ra viện. tăng nguy cơ tái phát nếu như hạch di căn còn sót lại và như vậy sẽ ảnh hưởng tiên lượng sống còn trên bệnh nhân. 268 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA Riêng phẫu thuật thì bụng, chúng tôi mổ mở và trên bệnh nhân điều trị tiền phẫu. Như vậy, các PTV thực hiện song song với thì cổ khi bệnh nhân nằm được khuyến cáo càng nạo được nhiều hạch càng ngữa. Chúng tôi vẫn làm nạo hạch thì bụng gần tốt bất kể đáp ứng điều trị[11]. tương tự như trong ung thư dạ dày, tuy nhiên số Tình trạng hạch sau điều trị tân hỗ trợ sẽ quyết lượng hạch cho ca 1 là 08, ca 2 chỉ 02. Điều này có định sống còn thể do giai đoạn bệnh CT3N0 thật sự, nhưng cũng có thể do chủ quan PTV khi phẫu tích bệnh phẩm, Cả 2 trường hợp của chúng tôi đều có kết quả bỏ sót các hạch nhỏ khác trong khối bệnh phẩm. toàn bộ là hạch viêm sau phẫu thuật. Điều này phù hợp chẩn đoán lâm sàng ban đầu là N0. Hy vọng Nghiên cứu CROSS (The Randomized đây là một dấu hiệu tích cực trong tiên lượng sống Chemotherapy for Oesophageal cancer followed by còn trên 2 bệnh nhân này. Tuy nhiên với bệnh nhân Surgery Study) đã cho thấy hóa xạ tiền phẫu (nCRT GPB Carcinom tb gai, biệt hóa kém thì vẫn còn một = neoadjuvant chemoradiotherapy) kết hợp với phẫu ít tế bào ác tính/ bướu sau hóa xạ và tiên lượng sẽ thuật có hiệu quả tốt hơn phẫu thuật đơn thuần. nhiều dè dặt hơn vì cho đến hiện tại vẫn chưa có sự Hiện nay, đây là phương thức điều trị chính đối với đồng thuận trong việc có nên hóa trị bổ túc cho ung thư thực quản tại chỗ tại vùng. Thêm nữa, hóa nhóm bệnh nhân này hay không - BN vẫn đang xạ trước mổ cũng ảnh hưởng đến kiểu cách tái phát được tiếp tục theo dõi sát định kỳ. của ung thư. Tỉ lệ tái phát hạch trung thất thấp hơn quan trọng so với bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần. Theo một nghiên cứu mới đây, chính tình trạng Dẫu cho nghiên cứu CROSS cho thấy số lượng của hạch chứ không phải tình trạng của bướu hạch phẫu tích được đã không ảnh hưởng trên sống nguyên phát sau điều trị hóa hay hóa xạ mới là còn của bệnh nhân. Tuy vậy, giá trị điều trị và tiên yếu tố quyết định sống còn của bệnh nhân ung thư lượng của việc nạo hạch trên bệnh nhân điều trị hóa thực quản tiến xa tại chỗ tại vùng. Nghiên cứu trình xạ tiền phẫu vẫn còn bàn cãi. bày ở American Association for Thoracic Surgery’s 98th Annual Meeting cho thấy hóa xạ tiền phẫu sẽ Một điều đáng chú ý là hóa xạ tiền phẫu có thể cải thiện sống còn bệnh nhân, và bệnh nhân có di ảnh hưởng trên số lượng hạch thu được. Một nghiên căn hạch có sống còn kém hơn không di căn hạch. cứu pha III, ngẫu nhiên có kiểm soát nhận thấy số Nghiên cứu cũng cho thấy nếu đáp ứng hoàn toàn lượng hạch ở bệnh nhân có nCRT thấp hơn so với tăng, sống còn cũng sẽ cải thiện. Do đó, cần một không có nCRT (16 vs 22, p = 0.001). Nghiên cứu chiến lược điều trị tân hỗ trợ tối ưu nhằm tăng tỉ lệ CROSS cũng nhận thấy số lượng hạch giảm đi quan đáp ứng hạch hoàn toàn và một kế hoạch điều trị trọng sau nCRT. bổ túc mạnh mẽ sau mổ nếu như bệnh học hạch còn Mặc dù vậy, số lượng hạch nạo được vẫn là di căn. tiêu chuẩn đánh giá sự hoàn hảo của việc nạo hạch, Nghiên cứu này giúp BS có thể tư vấn cho bệnh việc này ảnh hưởng đến tính chính xác của việc xếp nhân về tiên lượng của họ và quyết định những ai sẽ giai đoạn và nguy cơ tái phát sẽ tăng nếu như nhận được lợi ích của hóa trị bổ túc sau mổ[13]. những hạch thật sự bị di căn còn sót lại. KẾT LUẬN Đáng lưu ý là số lượng hạch tối ưu cần lấy trên bệnh nhân sau điều trị hóa xạ tiền phẫu vẫn chưa Những cố gắng trong điều trị hiện nay chính là được xác định rõ ràng. Theo Hana và cs thì nạo phương pháp điều trị đa mô thức nhằm làm thay đổi được nhiều hạch hơn, sống còn sẽ tốt hơn. sinh bệnh học của ung thư thực quản. Hóa xạ trị trước phẫu thuật giúp cải thiện khả năng cắt bỏ Tác giả Chao và cs lại nhận thấy số lượng hạch bướu nguyên phát, cải thiện khả năng kiểm soát tại thu được không ảnh hưởng sống còn nếu như đạt chỗ - tại vùng, giảm di căn xa, và cho thấy nâng cao pCR (pathological complete response) sau khi sống còn[6]. nCRT. Riêng với bệnh nhân không có được pCR thì số lượng hạch thu được cao hơn (lớn hơn hoặc Tái phát cũng ít xảy ra hơn trên bệnh nhân ổn bằng 08) sẽ có tiên lượng tốt hơn. định từ 3 năm trở lên sau khi trải qua điều trị đa mô thức[6]. Tác giả San - Gang Wu và cs dựa trên mẫu phân tích lớn nhận thấy OS sẽ tốt hơn khi số lượng Với những kết quả bước đầu hứa hẹn trong hạch thu được trên 10. Giải thích cho vấn đề này điều trị đa mô thức với hóa xạ tân hỗ trợ, theo sau chính là khi nạo được nhiều hạch thì xếp giai đoạn bằng phẫu thuật, chúng tôi đã và đang đi đúng sẽ chính xác hơn và bệnh nhân sẽ nhận được điều hướng trong việc kiểm soát căn bệnh hiểm nghèo trị bổ túc thích hợp, như vậy sẽ cải thiện được kiểm này. Tuy nhiên, để có một cái nhìn toàn diện và soát tại chỗ và nâng cao sống còn. Tác giả nhận chính xác hơn, một số lượng bệnh nhân lớn hơn cần thấy số lượng hạch là một yếu tố tiên lượng độc lập được ghi nhận và đánh giá trong tương lai. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 269
TIÊU HÓA TÀI LIỆU THAM KHẢO patients with esophageal cancer treated with neoadjuvant chemoradiation and transhiatal 1. Ankit Bharat, MD, Traves Crabtree, MD (2012) esophagectomy. Radiation Oncology; 10: 2 - 11. Management of Advaced stage operable esophageal cancer. Contemporary Management 8. Naufal Rashid, Mohamed Elshaer, Michael of Esophageal Malignancy - Surgical clinics of Kosmin and Amjid Riaz (2015). Current North America, W.B Saunders Company, management of oesophageal cancer. British Philadelphia, 92 (5): 1185. journal of Medical Practitioners; 8 (1): a804. 2. Jae Y Kim, MD, Arlene M Correa, PhD, Ara A 9. Pramod Kumar Mishra, Harsh Shah, Nikhil Vaporciyan et al (2012). Does timing of Gupta et al (2016). Stapled versus hand - sewn Esophagectomy after Neoadjuvant cervical esophagogastric anastomosis in patients Chemoradiation affect outcome? Ann Thoracic undergoing esophagectomy: A Retrospective Surg; 93(1): 207 - 213. Cohort Study. Annals of Medicine and Surgery 5: 118 - 124. 3. Jessica S Donington, Daniel L Miller, Mark S Allen, Claude Deschamps, Francis C Nichols 10. Rachit D Shah, Anthony D Cassano, James P (2003). Tumor response to induction Neifeld (2014). Neoadjuvant therapy for chemoradiation: influence on survival after esophageal cancer. World J Gastrointest Oncol; esophagectomy. European journal of Cardio- 6 (10): 403 - 406. thoracic Surgery 24: 631 - 637. 11. San-Gang Wu, Zhao - Qiang Zhang, Wen - Ming 4. Joseph M Pepek, Christopher G Willett & Brian Liu et al (2016). Impact of the number of G Czito (2012). The CROSS trial: end of the resected lymph nodes on survival after debate on neoadjuvant therapy for esophageal preoperative radiotherapy for esophageal cancer?. Clin.pract; 9 (6): 607 - 609. cancer. Oncotarget; 7 (16): 22497 - 22506. 5. Jose Mario Pimiento, Sarah E Hofffe, Khaldoun 12. Shawn S Groth, MD, MS, FACS (2019). Almhanna (2016). Neoadjuvant chemotherapy Pathologic complete response after versus chemoradiation for esophageal cancer: esophagectomy following neoadjuvant no survival difference does not mean no chemoradiation therapy for esophageal differences. Translational Cancer Research; 5 carcinoma: A cure sometime? The journal of (6): 1281 - 1283. Thoracic and Cardiovascular Surgery; 157 (3): 1260 - 1261. 6. John I Lew, MD; William E Gooding, MS; Ulysses Ribeiro Jr, MD et al (2001). Long term 13. Shawn S Groth, MD, MS, FACS (2018). For survival following induction chemoradiotherapy patients with esophageal cancer, status of lymph and esophagectomy for esophageal carcinoma. nodes after preoperative therapy determines Arch Surg; 136: 737 - 742. survival. https://medicalxpress.com/news/2018 - 05-patients-esophageal-cancer-status- 7. Marijn Koeter, Maurice JC van der Sangen, lymph.html. Coen W Hurkmans et al (2015). Radiation dose does not influence anastomotic complications in 270 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM