intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Kết quả phẫu thuật nội soi ngực phải điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST
Báo xấu
41
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật điều trị ung thư thực quản có tỉ lệ biến chứng cao ngay cả ở những trung tâm chuyên sâu. Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi đã và đang được áp dụng thành công trong điều trị ung thư thực quản. Bài viết trình bày việc đánh giá tính khả thi, kết quả phẫu thuật nội soi ngực phải điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả phẫu thuật nội soi ngực phải điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An

  1. PHỔI - LỒNG NGỰC KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC PHẢI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN NGUYỄN QUANG TRUNG1, NGUYỄN ĐÌNH HIẾU2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật điều trị ung thư thực quản có tỉ lệ biến chứng cao ngay cả ở những trung tâm chuyên sâu. Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi đã và đang được áp dụng thành công trong điều trị ung thư thực quản. Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, kết quả phẫu thuật nội soi ngực phải điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 1/2015 tới tháng 5/2019, tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An chúng tôi đã thực hiện cắt thực quản nội soi ngực phải cho 31 trường hợp ung thư thực quản 2/3 dưới. Tuổi bệnh nhân trung bình là 53,4 (từ 40 tới 73). Vị trí ung thư 1/3 giữa: 18 ca, 1/3 dưới: 13 ca. Chúng tôi thực hiện qua nội soi đường ngực và qua đường bụng: 4 ca. Thực quản và dạ dày được lấy qua một đường rạch nhỏ mũi ức. Dạ dày được tạo hình đưa qua trung thất sau lên cổ và nối với thực quản đoạn cổ. Dẫn lưu khoang màng phổi phải và mở thông hỗng tràng nuôi ăn được thực hiện ở tất cả các trường hợp. Kết quả: 18 trường hợp u nằm 1/3 giữa (58,1%), 13 u ở 1/3 dưới (41,9%). Thời gian mổ trung bình 246,9 phút. Không có trường hợp nào tử vong. Biến chứng 6 trường hợp: 1 trường hợp chảy máu sau mổ được phẫu thuật lại, 1 trường hợp áp xe phổi sau mổ, 3 trường hợp rò miệng nối thực quản dạ dày ở cổ được điều trị bảo tồn, 1 trường hợp hẹp miệng nối điều trị bằng nong. Số ngày nằm viện trung bình 9,6 ngày. Kết luận: Cắt thực quản nội soi ngực phải là kỹ thuật tương đối an toàn, hiệu quả và có thể sử dụng thường qui trong điều trị ung thư thực quản. Từ khóa: Cắt thực quản nội soi ngực phải, ung thư thực quản. ABSTRACT The endoscopic surgery results of right thoracoscopy in esophageal cancer treatment at Nghe An Oncology Hospital Objective: To evaluate the ability and the endoscopic surgery results of right thoracospy in esophageal cancer treatment at Nghe An Oncology Hospital. Methods: From 1/2015 to 5/2019, we have performed 31 cases of eosophagectomy right thoracoscopy and laparoscopy for treatment of the middle and lower third esophageal cancer in Nghe An Oncology Hospital. Average patient ages was 53,4 (range, 40 to 73). Tumors located in the middle third of esophagus 18 cases, lower third 13 cases. The esophagus was mobilized via right thorax thoracoscopy and mediastinal lymph nodes dissection was done. The esophageal reconstruction by gastric tube and dissection of lymph nodes around cardia were done by laparoscopy. The gastric tube was then introduced through the posterior mediastinum to the cervical level to anastomose with the cervical eosophage. Jejunostomy and right chest tube was done in all cases. Results: Tumors located in the mid third in 18 cases (58,1%), lower third in 13 cases (41,9%). Mean operative time was 246,9 minutes. Complications occurred in 6 cases: 1 pneumonia, 3 cervical anastomotic leak which had been managed conservatively, 1 anastomotic stenosis required dilation. Mean hospital stay was 9.6 days. Conclusions: Right thoracoscopic esophagectomy appears to be a safe, effective option and could be used routinely in management of esophageal cancer. Keywords: Right thoracoscopic esophagectomy, esophageal cancer. 1 TS.BS. Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An 2 ThS.BS. Trưởng Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 169
  2. PHỔI - LỒNG NGỰC ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân UTTQ được phẫu thuật nội soi cắt Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính thực quản đường ngực phải. thường gặp của hệ tiêu hóa, chẩn đoán UTTQ không khó nhưng đa số bệnh được phát hiện U ở giai đoạn T1- T3, không có di căn xa. Có thường ở giai đoạn muộn, vì vậy việc phát hiện bệnh kết quả GPB trước mổ là carcinoma tế bào vảy hoặc sớm để điều trị triệt căn là rất quan trọng [1]. Điều trị carcinoma tuyến. UTTQ là một vấn đề khó khăn, phức tạp, phải điều Tiêu chuẩn loại trừ trị đa mô thức với sự phối hợp đồng bộ của nhiều chuyên khoa, trong đó phẫu thuật là lựa chọn được U giai đoạn T4, có di căn xa. ưu tiên hàng đầu[2]. Có tiền sử điều trị dày dính màng phổi phải, Hiện nay, UTTQ vẫn là bệnh lý có tiên lượng phẫu thuật mở vùng ngực phải. kém và bệnh nhân thường đến muộn nên khả năng Kỹ thuật mổ nội soi ngực phải cắt bỏ triệt căn khối u chưa đến 1/3 các trường hợp. Phẫu thuật cắt bỏ thực quản là một phương pháp Vô cảm: Bệnh nhân được gây mê NKQ với ống Carlène thông khí một phổi trái. can thiệp ngoại khoa nặng nề, có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao (6-7%)[3,4]. Do đó, sự phát triển phẫu Thì ngực: thuật nội soi dường như mang đến một giải pháp hợp lý nhằm khắc phục những nhược điểm của + Bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái. phẫu thuật mở kinh điển. Ngoài những ưu điểm + Vị trí trocar: Chúng tối thường sử dụng 3 không thể phủ nhận được của phẫu thuật nội soi trocar: trocar 10mm đầu tiên đặt ở KLS 4 - 5 đường như tính thẩm mỹ, hồi phục nhanh, ít đau, giảm thiểu nách giữa để đưa camera, 1 trocar 10mm thứ 2 đặt biến chứng... thì các vần đề rất được quan tâm đối ở KLS 7 - 8 đường nách giữa, 1 trocar 5mm đặt KLS với UTTQ là khả năng cắt bỏ triệt căn tổn thương và 8-9 đường nách sau để đưa dụng cụ vào thao tác nạo vét hạch. Bởi vì nhiều nghiên cứu cho thấy đây (hình 1). là hai yếu tố có ý nghĩa giúp cải thiện thời gian sống thêm sau mổ[3,4,5]. Một số nghiên cứu đã thông báo cắt thực quản nội soi ngực phải có thể cải thiện được thời gian mổ, giảm biến chứng hô hấp, bộc lộ tổn thương tốt hơn và cho phép thao tác phẫu thuật thuận lợi hơn[3,5,6]. Tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An, phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực phải đã được áp dụng điều trị cho 31 bệnh nhân UTTQ. Mục tiêu đề tài Hình 1. Tư thế bệnh nhân thì ngực - Đánh giá tai biến, biến chứng sớm của phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực phải. + Đưa camera vào quan sát đánh giá toàn bộ - Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thực quản nội khoang lồng ngực phải, đánh giá vị trí, kích thước soi ngực phải điều trị bệnh lý UTTQ. khối u và sự xâm lẫn của khối u đối với các tạng lân cận. Phẫu tích toàn bộ thực quản bắt đầu từ màng ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phổi trung thất che phủ thực quản, cắt dây chằng Phương pháp nghiên cứu phổi dưới (nếu có), quai tĩnh mạch đơn (quai tĩnh mạch Azygos), nạo vét hạch trung thất thành một Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, cắt khối, đặt 1 dẫn lưu khoang màng phổi phải và nở ngang. phổi phải. Đối tượng nghiên cứu Thì bụng: Trước đây, chúng tôi thường phẫu 31 bệnh nhân nam UTTQ được phẫu thuật cắt thuật mở để giải phóng, tạo hình dạ dày, nạo vét thực quản nội soi ngực phải tại Bệnh viện Ung Bướu hạch bụng, tuy nhiên thời gian gần đây chúng tôi Nghệ An từ 1/2015 - 5/2019, độ tuổi trung bình 56,8 chuyển sang phẫu thuật nội soi hoàn toàn thì bụng : (40 - 73 tuổi). Thu thập và xử lý số liệu bằng phần + Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng, đặt lại mềm SPSS 20.0. ống nội khí quản thường. 170 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
  3. PHỔI - LỒNG NGỰC + Vị trí và số lượng trocar: 2 trocar 10mm đặt ở số với 22/31 (70,9%), ung thư biểu mô tuyến 9/31 rốn (camera) và ngang rốn trên đường giữa đòn phải (29,1%). (phẫu tích), 2 trocar 5mm đặt lần lượt ở dưới sườn phải trên đường giữa đoàn phải (cầm nắm) và dưới Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng ức (vén gan) (hình 2). Nuốt nghẹn 31 100 Sút cân 14 41,1 Đau sau xương ức 4 12,9 Nôn ra máu 0 0 Bảng 2. Hình ảnh nội soi U sùi 18 58,1 Loét thâm nhiễm 9 29,1 Chít hẹp 4 12,8 Hình 2. Tư thế bệnh nhân nội soi thì bụng Bảng 3. Đặc điểm khối U K thực quản 1/3 giữa 18 58,1 + Tạo hình ống dạ dày: Bắt đầu từ giải phóng bờ cong lớn bảo tồn vòng mạch bờ cong lớn, thắt và K thực quản 1/3 dưới 13 41,9 cắt động mạch vị trái cùng nạo hạch từ tâm vị, bờ T1 2 6,4 cong nhỏ dạ dày, nhóm động mạch gan, vị trái, động T2 7 22,5 mạch lách qua nội soi bụng. Mở nhỏ mũi ức 4 - 5cm, tạo hình ống dạ dày ngoài ổ bụng. Mở T3 18 58,1 thông hỗng tràng nuôi ăn. T4 4 13 Thì cổ: Bộc lộ thực quản cổ qua đường mở cổ N0 17 54,8 trái bờ trước cơ ức đòn chũm, đưa ống dạ dày lên N1 6 19,4 qua trung thất sau nối với thực quản cổ. N2 8 25,8 Đánh giá kết quả với các thông số: thời gian mổ, lượng máu mất - truyền trong mổ, số hạch nạo được trong mổ, tai biến trong mổ, biến chứng sau Bảng 4. Phẫu thuật mổ, thời gian nằm viện sau mổ. Hạch trung thất 3,7 Các chỉ tiêu nghiên cứu Hạch bụng 5,2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới… Lượng máu mất trung bình 46ml Một số chỉ tiêu về lâm sàng và cận lâm sàng. Thời gian mổ trung bình (phút) 246,9 Đặc điểm tổn thương GPB: vị trí u, giai đoạn khối u, type mô bệnh học. Bảng 5. Tai biến - biến chứng Kết quả phẫu thuật: thời gian mổ, tai biến trong Tổn thương ống ngực 1 3,2 mổ, biến chứng sau mổ… Chảy máu sau mổ 1 3,2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Áp xe phổi sau mổ 1 3,2 Trong giai đoạn từ 1/2015 đến 5/2019 chúng tôi Xì miệng nối ở cổ 3 9,6 đã thực hiện 31 trường hợp nam giới cắt thực quản Khàn tiếng 3 9,6 nội soi ngực phải, trong đó có 26 trường hợp đầu tiên thực hiện mở bụng ngay từ đầu, từ trường hợp Hẹp miệng nối cổ sau mổ 1 3,2 thứ 27 chúng tôi thực hiện nội soi 2 thì ngực- bụng Tổn thương khí phế quản 0 0 từ đầu. Tử vong 0 0 Tuổi trung bình là 53,4 ± 7,6, thấp nhất là 40 tuổi, cao nhất 73 tuổi. Ung thư biểu mô vảy chiếm đa TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 171
  4. PHỔI - LỒNG NGỰC Thời gian nằm viện trung bình: 9,6 ± 4,3 dần, xét nghiệm lại công thức máu cấp cứu sau ml: (7- 26 ngày). Số lượng hồng cầu giảm 3,2T/L, hyết sắc tố 88G/L, bệnh nhân được chuyền 500ml khối hồng cầu, Mổ lại: 02 trường hợp (6,4%). theo dõi dẫn lưu ổ bụng thì lượng máu giảm dần. Tử vong: 0 trường hợp. Tuy nhiên sau đó bệnh nhân có tụt huyết áp, kiểm tra lại dẫn lưu ổ bụng thì dẫn lưu bị tắc do máu cục. BÀN LUẬN Bệnh nhân được mở bụng kiểm tra có 1 nhánh động Trong thời gian 1/2015 - 5/2019 chúng tôi thực mạch phía bờ cong nhỏ dạ dày đang chảy máu hiện 31 ca mổ cắt thực quản nội soi ngực phải. thành tia, nguyên nhân được xác định là do dùng stapler tạo hình dạ dày không cầm được mạch máu, Phẫu thuật xâm hại tối thiểu cắt thực quản đã mặc dù bệnh nhân này đã được khâu tăng cường bắt đầu được thực hiện từ năm 1992[7], kể từ đó, bằng chỉ vincryl 4.0. Bệnh nhân được cầm máu và phẫu thuật này không ngừng phát triển và đã được ổn định, ra viện ngày 10 sau mổ. sử dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Phẫu thuật cắt bỏ + Áp xe màng phổi phải: Đây là bệnh nhân thứ thực quản với 3 đường mổ (cổ, ngực và bụng) điều 27 (bệnh nhân đầu tiên được thực hiện nội soi 2 thì trị UTTQ nhìn chung được chấp nhận là triệt để, ngực- bụng, sau mổ 4 ngày có xuất hiện sốt cao nhưng là một can thiệp ngoại khoa nặng nề với tỷ lệ 39ºC, khó thở, vùng cổ phải sưng nề, tách mép vết biến chứng và tử vong khá cao. Đặc biệt cắt thực mổ vùng cổ có mùi hôi thối, chụp CLVT ngực thì quản mở ngực với các biến chứng hô hấp, đau, hạn toàn bộ nhu mô phổi phải bị xẹp hoàn toàn, khoang chế hô hấp do cắt rạch lớn cơ thành ngực hay khó màng phổi chứa các ổ hốc dịch có nhiều vách ngăn khăn thao tác do phẫu trường hạn chế… là những dày. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lồng ngực vấn đề được quan tâm và đây chính là lí do mà phẫu phải cấp cứu, khi nội soi toàn bộ khoang màng phổi thuật nội soi ngực - bụng cắt thực quản được lựa chứa đầy dịch mủ đặc, có nhiều hốc, giả mạc bám chọn thay thế ưu việt hơn, cho phép khắc phục dày vào màng phổi, dẫn lưu màng phổi bị tắc, xử trí: được những nhược điểm trên[1,3,6]. Hiện tại chúng tôi bơm rửa làm sạch khoang màng phổi, lấy hết giả đang triển khai phẫu thuật cắt thực quản nội soi 2 thì mạc, đặt thêm 01 dẫn lưu màng phổi để bơm rửa ngực và thì bụng, lúc đó, việc phẫu tích giải phóng, hàng ngày. Nguyên nhân được xác định do đặt 2 tạo hình dạ dày kèm nạo vét hạch ổ bụng sẽ được dẫn lưu vùng cổ quá sâu xuống trung thất, làm dịch thực hiện hoàn toàn qua nội soi. vùng cổ chảy xuống màng phổi phải gây áp xe, đây cũng là bệnh nhân nằm viện sau mổ dài ngày nhất Kết quả nghiên cứu của chúng tôi 26 ngày. Thời gian mổ: Thời gian mổ trung bình của + Khàn tiếng sau mổ: Có 3 trường hợp, trong chúng tôi 246,9 ± 15 phút, nhanh nhất 168 phút, đó có 1 trường hợp khàn nặng sau mổ, được hướng chậm nhất 285 phút. Ở những ca đầu tiên tự triển dẫn tập nói trước khi ra viện, sau 02 tuần hẹn tái khai phẫu thuật còn nhiều bỡ ngỡ nên mất nhiều khám chỉ còn khàn nhẹ, 2 trường hợp khàn nhẹ và thời gian, càng về sau khi đã thực hiện kỹ thuật nói lại được bình thường khi ra viện. được hoàn thiện, các thao tác được nhanh gọn hơn nên thời gian phẫu thuât được rút ngắn đáng kể, kết + Xì miệng nối thực quản cổ: Đây cũng là biến quả này gần tương đồng với một số tác giả: Triệu chứng thường gặp, tỉ lệ dao động 10%. Tỷ lệ rò Triều Dương là 210 phút[8], Phạm Đức Huấn 227 miệng nối thực quản cổ của các tác giả khác từ 2,3 - phút[9]. 11%[2,3,9]. Theo Luketich[9], nguyên nhân làm tăng tỉ lệ xì thực quản cổ: ống dạ dày không đủ dài gây Trong mổ, chúng tôi gặp 1 trường hợp tổn căng miệng nối, miệng nối thực hiện ở phần dạ dày thương ống ngực được phát hiện trong mổ nhờ kiểm thiếu máu nuôi, phẫu thuật bầm dập và tụ máu dạ tra lại ống ngực sau khi nạo vét hạch xung quanh dày, kinh nghiệm khâu nối…, chúng tôi gặp 3 trường thực quản và được xử lý bằng kẹp clip qua nội soi, hợp xì miệng nối là các bệnh nhân bước đầu thực sau mổ trường hợp này không có rò dưỡng chấp, hiện phẫu thuật, khi chưa có nhiều kinh nghiệm tạo không có trường hợp nào tổn thương khí phế quản, hình dạ dày và khâu nối, từ bệnh nhân thức 12 về chảy máu trong mổ hay phải chuyển mổ mở. sau khi có kinh nghiệm trong tạo hình ống dạ dày, Biến chứng sau mổ: Tỷ lệ biến chứng chung khâu nối thì không còn xì rò thực quản cổ. 3 trường sau mổ 32,2%, trong đó: hợp này được điều trị nội khoa bảo tồn bằng hút liên tục và nuôi dưỡng qua thông hỗng tràng, không phải + Chảy máu sau mổ: Có 1 trường hợp chảy phẫu thuật lại. máu sau mổ 10 tiếng, đây là bệnh nhân thứ 8 trong 31 bệnh nhân. Sau mổ bệnh nhân có máu không + Hẹp miệng nối thực quản cổ: đây cũng là biến đông chảy qua dẫn lưu nhỏ ổ bụng, số lượng tăng chứng thường gặp, giao động 25% theo y văn, 172 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
  5. PHỔI - LỒNG NGỰC chúng tôi gặp 1 trường hợp hẹp miệng nối sau mổ 1 Kết quả điều trị phẫu thuật của chúng tôi ban tháng, được nong miệng nối qua nội soi ổn định. đầu có thể chấp nhận được so với những nghiên cứu đã được tổng hợp trong y văn. Thời gian Ngày nằm Rò dưỡng Rò miệng Tác giả Số BN Viêm phổi Tử vong mổ (giờ) viện chấp nối Smithers (2001) 153 299 12 2,4 4 - 8 Nguyen NT (2003) 46 350 8 - 4,3 23,9 4,3 Luketich (2003) 222 330 7 3,9 11,7 7,7 1,4 Puntambekar (2010) 112 185 7,6 0 2,7 7,1 2,7 P.Đ.Huấn (2006) 152 327 11,8 4,6 2,3 14,8 0,7 Chúng tôi 31 246,9 9,6 0 9,6 0 0 KẾT LUẬN 4. Scheepers JJG (2007): “Thoracoscopic resection for esophageal cancer: A review of literature”, J Phẫu thuật cắt thực quản là một phẫu thuật lớn, Minim Access Surg, 3(4): 149 - 160. phức tạp nhưng nếu cơ sở điều trị có đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật tiêu hóa, 5. Akiyama H (1994): “Radical Lymph Node kỹ năng phẫu thuật nội soi, được trang bị đầy đủ các Dissection for Cancer of the Thoracic thiết bị phẫu thuật nội soi, kết hợp việc chuẩn bị Esophagus”, Annals of Surg, 220 (3): 364 - 373. bệnh nhân tốt thì vẫn có thể tiến hành thực hiện 6. Herbella FA (2010): “Minimally invasive phẫu thuật cắt thực quản nội soi tại các bệnh viện esophagectomy”, World J Gastroenterol,16 (30): tuyến tỉnh với tỷ lệ tai biến, biến chứng có thể chấp 3811 - 3815. nhận được. 7. Nguyen NT (2003): “Thoracoscopic and TÀI LIỆU THAM KHẢO Laparoscopic Esophagectomy for Benign and 1. Ermanno Ancona Volker Budach, Gemma Gatta Malignant Disease: Lessons Learned from 46 et al (2009), Esophageal cancer, Start Oncology Consecutive Procedures”. J Am Coll Surg, in Europe,7th Edition,pp1 - 2. 197(6): 902 - 913. 2. Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long 8. Triệu Triều Dương (2008), Nghiên cứu phẫu và cộng sự (2012), Đánh giá tính khả thi, an toàn thuật nội soi điều trị bệnh UTTQ tại Bệnh viện và kết quả ngắn hạn trong phẫu thuật nội soi 108, Y học TP. Hồ Chí Minh, 12, tr. 200 - 2003. điều trị UTTQ, Phẫu thuật nội soi, tập 2, số 1, tr. 9. Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Anh 48 - 52. Tuấn (2006), Cắt thực quản nội soi ngực phải 3. Mehran RJ (2008): “Minimally Invasive Surgical trong điều trị UTTQ, Y học Việt Nam, tập 319, tr. Treatment of Esophageal Carcinoma”, 70 - 75. Gastrointest Cancer Res, 2: 283 - 286. 10. James D. Luketich MD, Miguel AR et al (2003), Minimally invasive Esophagectomy Ann Surg, 238 (4): PP 486 - 495. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 173
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2