PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

67
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG (OEDÈME PULMONAIRE HÉMODYNAMIQUE) Sự gia tăng các áp lực thủy tĩnh (pression hydrostatique) trong các mao mạch phổi có thể thứ phát hoặc là do suy tâm thất trái (do tim), hoặc do một sự tăng thể tích máu (hypervolémie) (tăng gánh), hoặc do một sự phối hợp cả hại.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG

PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG (OEDÈME PULMONAIRE HÉMODYNAMIQUE) Sự gia tăng các áp lực thủy tĩnh (pression hydrostatique) trong các mao mạch phổi có thể thứ phát hoặc là do suy tâm thất trái (do tim), hoặc do một sự tăng thể tích máu (hypervolémie) (tăng gánh), hoặc do một sự phối hợp cả hai : Suy tâm thất trái (cấp tính hay mãn tính) có thể là do những yếu tố  khác nhau : nhồi máu cơ tim, b ệnh cơ tim giãn (cardiomyopathie dilatée), bệnh lý van hai lá hay van động mạch chủ, loạn nhịp tim... Sự biến đổi chức năng tâm th ất đôi khi chủ yếu là tâm trương tâm hơn là thu tâm ; Sự tăng thể tích máu (hypervolémie) thường đư ợc liên kết với một suy  thận, làm hạn chế những khả năng bài niệu. Thí dụ minh họa là thí dụ của bệnh nhân suy thân m ãn tính thiểu-vô niệu (insuffisance rénale oligoanurique) cần buổi thẩm tách máu sắp đến. Nơi người bình thường, khó gây nên một phù phổi huyết động tăng gánh thể tích (oed ème pulmonaire hémodynamique de surcharge volémique), vì lẽ đáp ứng lợi tiếu xảy ra nhanh chóng sau đó. Một sự phối hợp cả hai : trường hợp điển hình, đó là người suy tim  mãn tính sau khi đã nhận những cung cấp quá quan trọng nước và muối. Một sự giảm áp lực thẩm thấu keo (pression oncotique) của huyết thanh (suy dinh dưỡng, xơ gan, hội chứng thận mỡ...) làm dễ sự phát triển phù phổi huyết động bằng cách làm gia tăng mức độ xuất dịch ra ngo ài huyết quản (extravasion liquidienne) đối với một áp lực thủy tĩnh nhất định. Tuy nhiên,
giảm áp suất thẩm thấu keo (hypo-oncocité) riêng rẻ không gây n ên phù phổi. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CỦA PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG Phù phổi huyết động (OPH : oedème pulmonaire hémodynamique) thường thể hiện dưới dạng phù phổi cấp tính (œdème pulmonaire aigu) hay OPA (vài tác giả thích chữ OAP hay œdème aigu du poumon). Bệnh cảnh lâm sàng trong trường hợp n ày rất biểu hiện, gồm khó thở và xanh tía, dịch tiết sủi bọt và có máu, nhiều ran nổ phổi, nổi bật ở phần d ưới của phổi, các tĩnh mạch cổ nổi phồng và thường có tiếng ngựa phi (galop S3) lúc thính chẩn tim. Hình chụp phim ngực cũng đặc trưng cho thấy những hình ảnh phù phổi nổi bật ở các rốn phổi và tim to. Điện tâm đồ có thể góp phần chẩn đoán bằng cách cho thấy những dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim. Tuy nhiên phải coi chừng danh xưng này ở ICU, bởi vì phù phổi huyết động (OPH) đôi khi có d ạng âm ỉ rõ rệt hơn nhiều, xuất hiện trong nhiều ngày, mà không có triệu chứng lâm sàng biểu lộ trong khi ARDS có thể xảy ra một cách cấp tính, ví dụ trong suýt chết đuối (near-drowning) hay hay phù phổi sau tuần hoàn ngoài cơ th ể (circulation extracorporelle). Ngay cả chụp phim ngực thường không hẳn là đặc hiệu. Ngo ài ra, một bệnh nhân có một bệnh tim m ãn tính có thể phát triển một ARDS sau một biến cố cấp tính trong khi một bệnh nhân vốn đã có một biến cố cấp tính có thể phát triển một tăng gánh huyết quản (surcharge vascu laire) hay một tai biến tim cấp tính mà không có to tim rõ rệt. Cũng vậy, những biến đổi điện tâm đồ có thể đư ợc liên kết với giảm oxy-mô nghiêm trọng hay với một bệnh tim ẩn tàng. Một thăm khám siêu âm vô cùng hữu ích để phát hiện một bệnh van tim hay một loạn vận động (dyskinésie) cũng như để xác định rõ hơn mức độ giãn của các xoang tim. Thăm khám siêu âm phải đư ợc thực hiện trong tất cả các trường hợp, chừng nào có thể được.
Sự thiết đặt một catheter phổi th ường tỏ ra cần thiết cho chẩn đoán phân biệt, nhờ đo PAPO. Sự thiết đặt này cũng hữu ích trong trường hợp đáp ứng không thỏa m ãn với điều trị (hay suy sụp) hay cần những thuốc tăng áp mạch (vasopresseurs) (choáng do tim).Một phương pháp thay th ế khả dĩ khác để chẩn đoán phân biệt là đo dung lượng protéine (hay áp lực thẩm thấu keo, pression oncotique) của các chất tiết phế nang. Tình huống này được giới hạn cho các bệnh nhân được thông khí cơ học, và có những dịch tiết khí quản dồi dào. Trong trường hợp phù phổi huyết động, hàng rào mao m ạch vẫn được giữ nguyên vẹn, tỷ suất giữa nồng độ của protéine của các chất tiết và huyết thanh kho ảng 2/3, trong khi trong phù phổi không phải nguyên nhân huyết động, tỷ su ất n ày là 1. Trắc nghiệm chẩn đoán này ch ỉ có thể đ ược thực hiện trong các giai đo ạn sớm của phù, vì lẽ sự tan nước đư ợc thực hiện nhanh hơn sự tan protéine, vì thế tỷ suất cuối cùng có th ể tăng cao khi phù do huyết động tan biến đi. ĐIỀU TRỊ Trong tất cả các trường hợp phù phổi, điều trị chủ yếu nhằm làm giảm các áp lực thủy tĩnh (pression hydro statique) trong các mao mạch phổi, m à không làm phương hại đến tuần ho àn ngoại biên. Sự phối hợp ph ù phổi huyết động và h ạ huyết áp được b àn trong ph ần nói về choáng do tim. 1/ OXY LIỆU PHÁP VÀ HỖ TRỢ THÔNG KHÍ. Vì phù phổi kèm theo một cách hệ thống tình trạng giảm oxy-huyết nghiêm trọng (hypoxémie sévère), nên oxy liệu pháp phải đư ợc cho dồi d ào, nguy cơ giảm thông khí nơi một bệnh nhân có một bệnh sử m ãn tính của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO) hay nguy cơ độc tính của oxy ở đây chỉ có tầm quan trọng thứ yếu. Người ta có thể cho oxy bằng mặt nạ thông th ường hay non -rebreathing mask. Trong những trường hợp nghiêm trọng, nội thông khí quản có thể cần thiết để đảm bảo thông khí cơ học. Tuy nhiên, tính ch ất hồi
phục nhanh chóng của phù phổi có thể khiến trì hoãn nội thông khí quản chừng nào có th ể đ ược. Tăng thán huyết (hypercapnie) hiếm xảy ra, tuy nhiên có thể xuất hiện trong những trường hợp nặng, do những yếu tố khác nhau : tràn ngập phế bào (inondation alvéolaire), gia tăng sự sản xuất C02, gia tăng khoảng chết (espace mort) và biến đổi cơ học hô hấp (mécanique respiratoire). Sự thông khí cơ học trong khung cảnh này mang lại 3 ưu điểm : Cải thiện sự trao đổi khí.  Đặt các cơ hô hấp trong tình trạng nghỉ ngơi, điều này làm giảm nhu cầu  oxy của chúng và như th ế làm giảm công của tim. Sự gia tăng các áp lực trong ngực làm giảm hậu gánh tâm thất trái.  Việc thực hiện một thông khí không xâm nhập (ventilation non-invasive) (hay đơn giản là một CPAP) b ằng mặt nạ có thể mang lại cùng lợi thế và do đó nếu có thể được phải đư ợc thử trước khi nội thông khí quản. 2/ CÁC THUỐC LỢI TIỂU. Furosémide (Lasix) vẫn là thuốc lợi tiểu được chọn lựa, đ ược cho nếu có thể bằng đường tĩnh mạch. Liều lượng là 40 đ ến 120 mmHg. Ngoài những tác dụng lợi tiểu của nó, furosémide có thể có một tác dụng nhỏ giãn tĩnh mạch (effet veinodilatateur). 3/ CÁC DẪN XUẤT NITRÉ. Các dẫn xuất nitrés hữu ích với tư cách là những chất giãn mạch (vasodilatateurs), nhất là tĩnh mạch (làm giảm sự xung huyết huyết quản phổi), nhưng cũng làm giãn động mạch (làm giảm hậu gánh tâm thất). Sự nổi bật của những tác dụng giãn tĩnh mạch làm giảm nguy cơ hạ huyết áp động mạch. Các dẫn xuất nitré cũng có thể có một tác dụng giãn mạch vành ích lợi trong trường
hợp hội chứng động mạch vành. Trong những tình huống cấp cứu, nhiều phương thức có thể được xét đến : các viên nitroglycérine à croquer, spray buccal de nitroglycérine(Nitrolingual 0,4mg/dose), viên dinitrate d’isosorbide để tan trong miệng (Cédocard cps sublingual). Ta cũng có thể cho tiếp theo sau bằng một tiêm truyền nitroglycérine, hay dinitrate d’isosorbide (Cédocard amp 10mg/10 ml) với liều lượng 1 đến 6 mg/giờ (20 đến 100 mcg/phút). Sự nhờ đến nitroprussiate de sodium nói chung được ưa thích hơn do những tác dụng rõ rệt h ơn lên hậu gánh trong trường hợp cao huyết áp hay trong trường hợp bất túc van hai lá hay van động mạch chủ nghiêm trọng. 4/ MORPHINE Sự cho những liều lượng thấp morphine thường có những tác dụng có lợi ngo ạn mục, nhất là đư ợc liên kết với sự giảm các nhu cầu oxy do làm giảm các yếu tố stress (lo âu và đôi khi đau đớn). Morphine cũng có những tác dụng giãn mạch vừa phải. Để tránh sự suy giảm hô hấp và những rối loạn tiêu hóa (nôn và mửa), việc cho morphine phải thận trọng, nếu có thể bằng đường tĩnh mạch. Ta có thể hòa loãng một ống tiêm 10mg morphine trong 10 mL dung d ịch sinh lý và bắt đầu cho 3-4 mg. Hãy ghi chú rằng những tác dụng chỉ xuất hiện sau vài phút. 5/ DIGOXINE Với tư cách là thuốc inotrope dương tính, digoxine chiếm một vị trí rất thứ yếu trong điều trị suy tim. Tuy nhiên, việc cho digoxine có thể rất hữu ích trong trường hợp rung nhĩ có tần số nhanh, trong mục đích làm chậm lại tần số này, đồng thời tránh tác dụng inotrope âm tính của những can thiệp chống loạn nhịp khác.
6/ AMIODARONE Trong trường hợp loạn nhịp nhanh cấp tính, amiodarone là thuốc được ưu tiên vì lẽ hiệu quả cao và nh ững tác dụng inotrope thấp. Amiodarone kéo dài điện thế động và thời gian tái phân cực, bằng cách ức chế luồng potassium. Amiodarone cũng là m ột chất phong bế yếu của các kênh sodium và có m ột tác dụng giảm áp (effet déprimant) trực tiếp lên tính tự động của nút xoang. Nó cũng có những tác dụng kềm h ãm bêta và ngay cả phong bế alpha và anti-calcique nhẹ. Vì lẽ khoảng QT kéo dài, amiodarone có thể làm dễ sự phát triển xoắn đỉnh (torsades de pointes), tuy nhiên nguy cơ này rất thấp. Amiodarone có một tác dụng inotrope âm tính thấp. Lưu lượng tim nói chung không bị ảnh hưởng, do một tác dụng giãn mạch được liên kết. Các ống tiêm là 150 mg. Liều lượng trung bình b ằng đư ờng tĩnh mạch là 300mg (2 ống tiêm) trong 20 phút, sau đó tiêm truyền 900mg (6 ống tiêm) trong 24 giờ, với tiep nối bằng đường miệng. Amiodarone có một thời gian bán hủy rất dài, vì vậy các tác dụng kéo dài nhiều ngày, thậm chí nhiều tuần sau khi ngừng điều trị. 7/ DOBUTAMINE Dobutamine ngày nay là thuốc inotrope d ương chuẩn. Catécholamine tổng hợp này đ ã trở nên agent inotrope chuẩn. Dobutamine chủ yếu có những tác dụng beta-adrénergique, nhưng cũng có nh ững tác dụng alpha-adrénergique, vì vậy nó ít ảnh hưởng lên huyết áp. Một sự giảm huyết áp do dobutaminne phải gợi ý khả năng của một giảm thể tích máu (hypovolémie).
Dobutamine làm gia tăng lưu lượng tim do đồng thời làm gia tăng thể tích phóng (volume éjectionnel) và gia tăng tần số tim. Liều lượng b ình thường là 5 - 15 (đôi khi 20)mcg/kg/phút. Với những liều lượng cao hơn, dobutamine có th ể được dung nạp kém. 8/ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM Phần lớn những bệnh nhấn có phù phổi cấp có một bất túc động mạch vành và 20 đ ến 50% các trường hợp có một nhồi máu cơ tìm, sẽ phải được điều trị. Trong tất cả các trường hợp, việc điều trị sau này phải xét đến sự thông tim và chụp động mạch vành để đánh giá nhu cầu của một điều trị ngoại khoa.