Bài giảng chuyên đề Phù phổi cấp trong sản khoa

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:<br /> <br /> PHÙ PHỔI CẤP<br /> <br /> TRONG SẢN KHOA<br /> <br /> 1<br /> <br /> MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:<br /> Sau khi học xong chuyên đề “Phù phổi cấp trong sản khoa”, người<br /> học nắm được những kiến thức như:<br /> - Ảnh hưởng của thai nghén đối với hệ tuần và bệnh tim của người<br /> mẹ.<br /> - Nguyên nhân và chẩn đoán phù phổi cấp trong thai kỳ.<br /> - Thiết lập kế hoạch xử trí phù phổi cấp do huyết động và phù phổi<br /> cấp do tổn thương.<br /> <br /> 2<br /> <br /> NỘI DUNG<br /> 1. ĐẠI CƢƠNG<br /> Phù phổi cấp là cấp cứu số một nội khoa có thể gặp trong thực hành sản<br /> khoa. Phù phổi cấp trong sản khoa thường xảy ra ở các bệnh nhân mắc bệnh<br /> tim, cao huyết áp, bệnh thận hoặc các bệnh nhiễm trùng trong lúc mang thai.<br /> Cũng có khi do truyền dịch quá nhiều, quá nhanh.<br /> Tỷ lệ phù phổi cấp chiếm 15% các biến cố tim- sản và tử vong chiếm<br /> 50% các biến cố tim sản- tỷ lệ tử vong của phù phổi cấp còn cao (68%).<br /> 1.1. Các thay đổi về tuần hoàn khi mang thai<br /> 1.1.1. Nước<br /> Ngay từ khi bắt đầu mang thai đã có hiện tượng giữ nước trong cơ thể.<br /> Tổng lượng nước ngoại bào tăng 1,51%. Đặc điểm là nước được giữ lại phân<br /> phối đều trong tổ chức phần mềm. Nước tăng dần và tăng nhiều trong 10 tuần<br /> cuối cho đến khi chuyển dạ, sau đẻ giảm đột ngột.<br /> 1.1.2. Máu<br /> Thể tích huyết tương tăng nhanh và nhiều hơn nươc ngoại bào. Đến<br /> tuần thứ 6 thể tích huyết tương tăng rõ ràng và còn tăng cho tới tuần 34, khí<br /> do huyết tương tăng 50% so với trước khi mang thai và ổn địng cho tới lúc<br /> đẻ. Sau đẻ sáu (6) tuần thể tích huyết tương mới trở lại bình thường.<br /> 1.1.3. Tim mạch<br /> Nhịp tim của thai phụ tăng cùng với tuổi thai thường là tăng khoảng<br /> 15%. Thể tích tâm thu và lưu lượng tim tăng dần đạt tối đa ở tuần 28-36 rồi<br /> giảm xuống chút ít, tuy vậy còn rất cao so với trước khi có thai. Lưu lượng<br /> tim tăng do nhu cầu tiêu thụ oxy cao cho mẹ (vú, tử cung) thai và phần phụ-<br /> <br /> 3<br /> <br /> Đồng thời do khối lượng máu tăng nên lưu lượng máu tăng. Nhu cầu ôxy của<br /> mẹ tăng 20-25% lưu lượng tim tăng 40-50%.<br /> Tốc độ tuần hoàn tăng do có shunt (thông) đ/m - tĩnh mạch ở hồ huyết.<br /> Tư thế của tim: Tử cung lớn dần đẩy cơ hoàng lên cao làm cho tim từ<br /> trục dọc chuyển sang tư thế nằm ngang (horizontal), đồng thời có xoay quanh<br /> trục dọc của nó làm cho cung giữa trái phồng, cung đ/m phổi nhô ra- Như vậy<br /> các mạch máu từ tim ra bị gấp nhẹ vì vậy tim làm việc trong điều kiện khó<br /> khăn hơn.<br /> 1.2. Các thay đổi tuần hoàn trong và sau đẻ<br /> Trong khi chuyển dạ do xuất hiện cơ co tử cung nên nhu cầu oxy tăng.<br /> Đồng thời co tử cung sẽ dồn máu vào tuần hoàn mẹ mỗi cơn co là 250 =<br /> 300ml (500ml), hết cơ co máu lại trở về tử cung. Sự tăng công cơ học đột<br /> ngột cùng với sự thay đổi liên tục làm cho các quả tim bệnh lý không đáp ứng<br /> được.<br /> Thời kỳ sổ rau xảy ra các hiện tượng:<br /> - Sau khi sổ thai có hiện tượng dừng đột ngột tuần hoàn tử cung rau.<br /> - Thiếu hồng cầu vận chuyển oxy do hiện tượng mất máu khi bong rau.<br /> - Lượng máu lưu thông tăng trong hệ tuần hoàn vì tử cung co đưa đến<br /> gánh nặng đột ngột cho tim.<br /> - Lượng máu qua tim tăng khoảng 20% trong thời gian ngắn do sau đẻ<br /> có hiện tượng giảm áp lực ổ bụng- Sự thay đổi đột ngột này dễ gây ngừng<br /> tim, phù phổi, suy tim cấp ở các bệnh nhân tim. Do vậy thời kỳ sổ rau là thời<br /> nguy hiểm cho các bệnh nhân tim.<br /> Thời kỳ hậu sản: Mặc dù khối lượng tuần hoàn giảm dần, lượng nước<br /> gian bào giảm (do oestrogène giảm) nhưng do nhu cầu ôxy vẫn cao do quán<br /> trình tạo sửa và phát triển của vú, trên nền một dự trữ năng lực hoạt động của<br /> <br /> 4<br /> <br /> tim bị suy giảm và còn tồn tại ảnh hưởng rối loạn huyết động trong cuộc để<br /> nên nguy cơ suy tim và phù phổi vẫn có khả năng xảy ra nhất là ở những bà<br /> mẹ phải lao động và cho con bú.<br /> Tóm lại cần phải chú ý một số điểm đau: (Theo C. Champagne).<br /> - Đau và cơn co tử cung sẽ làm gia tăng cung lượng tim từ 10-15%.<br /> - Trong lúc rặn sổ cung lượng tim tăng 40-46%.<br /> - Lúc bong rau và sổ rau là lúc cung lượng tim tăng cao nhất có thể đến<br /> 80% do máu hoàn hồi và lượng máu tĩnh mạch chi dưới trở về tim). Do đó<br /> đây là giai đoạn nguy hiểm với nhiều biến cố tim sản.<br /> 1.3. Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung ƣơng (CVP) (theo<br /> Coloditz)<br /> - Phụ nữ không có thai : 7,8-11,2 cmH2O (trung bình 9)<br /> - Có thai 3 tháng đầu<br /> <br /> : 6,8-8,2 cmH2O (trung bình 7,7)<br /> <br /> - Có thai 3 tháng giữa : 3,6-4,6 cmH2O (trung bình 4,1)<br /> - Có thai 3 tháng cuối : 2,0-4,4 cmH2O (trung bình 3,8)<br /> Càng về cuối thai kỳ CVP càng thấp dần- Phải chú ý tư thế nằm ngửa<br /> của thai phụ tĩnh mạch bị chẹn máu về tim giảm nên CVP thấp. Trong khi<br /> chuyển dạ do cơn co bóp của tử cung CVP thay đổi tăng từ 4,5 lên 5,8cm<br /> H2O, mỗi cơn co tử cung đẩy vào tĩnh mạch chủ 250-300ml máu, đồng thời<br /> với nó là các hiện tượng các mạch máu tử cung rau bị khép, tử cung nâng lên<br /> bớt chèn vào tĩnh mạch chủ ( máu về tim nhiều hơn và do kích thích giao cảm<br /> (theo Goltner, Martin Sam billan).<br /> - Các thuốc gây co bóp tử cung làm tăng CVP trong 24 giờ sau đẻ.<br /> 1.4. Các thay đổi về hô hấp<br /> Do ảnh hưởng của Progesteron nên trong thai kỳ người phụ nữ thở<br /> nhiều hơn, nhịp thở tăng 10%, không khí lưu thông tăng 40%, độ giảm của<br /> <br /> 5<br /> <br />