KHÁI NIỆM SỰ TƯƠNG TÁC THUỐC

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

180
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Một số khái niệm cơ bản Tương tác thuốc là hiện tượng xẩy ra khi hai thuốc trở lên được sử dụng đồng thời. Sự phối hợp làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong những thứ thuốc đó. Khi phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc. Thế nhưng, trong thực tế điều trị có những tình huống hoàn toàn bất ngờ: cũng một thuốc ở mức liều điều trị mà khi phối hợp với thuốc...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KHÁI NIỆM SỰ TƯƠNG TÁC THUỐC

TƯƠNG TÁC THUỐC 1. Một số khái niệm cơ bản Tương tác thuốc là hiện tượng xẩy ra khi hai thuốc trở lên được sử dụng đồng thời. Sự phối hợp làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong những thứ thuốc đó. Khi phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc. Thế nh ưng, trong thực tế điều trị có những tình huống hoàn toàn bất ngờ: cũng một thuốc ở mức liều điều trị mà khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng, ngược lại, dùng với thuốc kia thì lại xẩy ra ngộ độc. Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số loại thuốc phối hợp, có nghĩa l à nguy cơ rủi ro, thất bại cũng tăng theo.
Do đó việc cho thuốc và phối hợp thuốc trong điều trị là 1 vấn đề phức tạp, luôn đặt ra cho người thầy thuốc phải cân nhắc và luôn phải quan tâm đến hiện tượng tương tác thuốc có thể xảy ra. Nhận định về tương tác thuốc để hướng dẫn cho bênh nhân khi sử dụng thuốc và có những lời khuyên với bác sĩ khi gặp những đơn thuốc phối hợp không đúng. Các tình huống có thể xảy ra khi phối hợp thuốc được tóm tắt như sau: 2. Sự phối hợp thuốc dẫn tới tăng tác dụng - tương tác có tính hiệp đồng Sự phối hợp thuốc làm tăng hiệu quả tác dụng là mục tiêu trong điều trị. Đó là sự tương tác mang tính hiệp đồng thuốc, nó xảy ra tại các receptor khác nhau, nh ưng có cùng đích tác dụng là: làm tăng hiệu quả điều trị. Các khả năng có thể xảy ra với loại tương tác này là: 2.1.Hiệp đồng cộng (Additive) * Khi phối hợp hai hay nhiều thuốc với nhau mà tác dụng thu được bằng tổng tác dụng của các chất thành phần, ta có hợp đồng cộng. Thí dụ: Nhờ có sự phối hợp này mà Olcandomycin nới rộng được phổ tác dụng, còn Tetraxyclin thì giảm được liều, do đó giảm được độc tính.
* Những tương tác có thể xảy ra tại các receptor khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng rất phổ biến trong điều trị. Ví dụ: Phối hợp thuốc lợi tiểu - an thần với các thuốc chống tăng huyết áp để điều trị bệnh huyết áp cao. Phối hợp kháng sinh với các thuốc giảm tiết HCL để điều trị viên loét đường tiêu hoá. Phối hợp kháng sinh có cơ chế tác dụng khác nhau trong điều trị lao * Các phối hợp này thường được áp dụng phổ biến trong điều trị, tuy nhiên cũng hay gặp những tương tác bất lợi do bác sĩ vô tình phối hợp các thuốc có tên biệt dược khác nhau, nhưng thực tế lại là cùng một hoạt chất . Ví dụ: Phối hợp các kháng sinh nhóm Aminoglycozid: Gentamycin + Streptomycin -> làm tăng suy thận và điếc không hồi phục. 2.2. Hiệp đồng tăng cường (Potencial) * Khi tác dụng phối hợp vượt tổng tác dụng của các chất thành phần, ta có hiệp đồng tăng cường. Loại hiệp đồng này thường xảy ra khi các chất thành phần tác dụng lên những khâu khác nhau trên cùng một chuỗi phản ứng: Ví dụ:
P.A.BA FH2 FH4 (-) ( -) Sulffamid Trimethoprim Pyrimetamin Acid Folic là Coenzym giúp vi khuẩn tạo nên các base purin, thymin và các acid amin cần tổng hợp ADN, ARN để vi khuẩn phát triển. Sunfamid do cạnh tranh với P.A.B làm giảm lượng FH2, còn các dẫn chất Pirimidin (trimethoprim, pirimethamin) lại ức chế enzym DHFR xúc tác cho quá trình chuyển FH2 thành FH4, làm giảm lượng FH4. Kết quả cuối cùng là thiếu acid Folic, vì vậy ức chế sự phát triển vi khuẩn. Hai loại thuốc đó dùng chung sẽ có tác dụng hiệp đồng vượt mức (chứ không phải một phép cộng thông thường), mạnh hơn hẳn khi dùng đơn độc từng loại, đó là nguyên tắc để tạo nên công thức thuốc kháng khuẩn hoặc thuốc chống sốt rét có hiệu lực cao. * Khi phối hợp lại hai thuốc tác dụng kìm khuẩn như trong chế phẩm : Co - trimoxazol (Bactrim) gồm: Sulfamethoxazol + Trimethoprim) , ta lại thu được tác dụng diệt khuẩn. Chế phẩm này có tác dụng rất tốt với những vi khuẩn đ ã kháng các kháng sinh khác.
Chế phẩm Fansidar: (Sulfadoxin + Pyrimethamin). Hiệp đồng vượt mức còn được tạo nên khi chất chính - chất chủ vận, được tăng tiềm lực nhờ chất phối hợp có thể không tác dụng lên một cơ quan đích với chất chính. Ví dụ: Clofibrat dùng chung với thuốc kháng Vitamin K làm tăng tác dụng chống đông máu, mặc dù Clofibrat không có tác dụng chống đông. Thuốc co mạch adrenalin sẽ làm tăng tác dụng gây tê từng vùng của novocain khi dùng phối hợp . Khi điều trị cao huyết áp thường phối hợp thuốc lợi tiểu với thuốc giãn mạch, thuốc lợi tiểu làm giảm lưu lượng tuần hoàn và thuốc giãn mạch có tác dụng hạ huyết áp tốt hơn. Tất cả những tương tác hiệp đồng kể trên, đều thuộc loại tương tác về mặt dược lực, nghĩa là hiệp đồng về mặt tác dụng. 3. Sự phối hợp thuốc dẫn tới giảm tác dụng - tương tác có tính đối kháng. * Khi phối hợp thuốc người ta cố gắng tránh những phối hợp làm giảm tác dụng của nhau. Tuy nhiên, nhiều lúc tương tác này lại được sử dụng như một vũ khí lợi hại để giải độc thuốc hoặc để làm giảm những tác dụng phụ của chất chủ vận. Có những khả năng đối kháng sau
Đối kháng Hoá học Dược lý Vật lý Dược động học Dược lực học Hấp thu Phân bố Chuyển hoá Thải trừ Cạnh tranh Không cạnh 3.1. Đối kháng hoá học * Tương tác hoá học có thể gặp với tất cả các loại phản ứng hoá học mà ta đã biết. Khi trộn chung các thuốc ở ngoài cơ thể nếu xảy ra hiện tượng tủa, có khi chuyển thành dạng khí bay lên, hoặc dung dịch đổi màu… ta có thể dễ dàng nhận biết và tránh được. Ví dụ: Các muối của kiềm hữu cơ và acid hữu cơ, khi trộn chung sẽ xẩy ra phản ứng trao đổi, dẫn đến giảm độ tan: Streptomycin sulfat trộn với natri benzyl penicilin, dimedrol clohydrat với barbital natri (tủa dimedrrol và barbital). Điều đáng chú ý là có những phản ứng ta không nhìn thấy được nhưng nó lại tạo ra các sản phẩm không có hoạt tính hoặc độc với cơ thể. Ví dụ:
- Không nên trộn vitamin B12 với bất kỳ một vitamin nào trong syrine vì coban s ẽ phá huỷ các vitamin. Khi trộn B12 với B1, sản phẩm tạo thành sẽ gây dị ứng do tác động của B12 đến B1. - Glucose là một chất có tính khử, vì vậy việc pha một thuốc như morphin, noradrenalin, glycozid trợ tim… vào dung dịch này để truyền nhỏ giọt hoặc thụt trực tràng là không nên. Những tương tác xẩy ra ngoài cơ thể gọi là tương kỵ (incompatility), cần tính đến cả khả năng phản ứng khi thuốc đã vào cơ thể. Các alcaloit bị tủa bởi thuốc chứa tanin, tetraxyclin tạo chelate với các ion kim loại hoá trị II.III lúc đó thuốc sẽ không được hấp thu. Hiện tượng đó gọi là tương tác thuốc (interaction). - Những tương tác đối lập rất cần tránh vì làm giảm tác dụng của thuốc Ví dụ: Không uống vitamin B1 cùng một lúc với các penicilin hoặc streptomycin vì vitamin B1 phá huỷ các kháng sinh này. Nếu đồng thời dùng vitamin B1 với vitamin B6 thì pyridoxin sẽ ngăn cản quá trình photphorin hoá của vitamin B1, tức là cản trở vitamin B1 chuyển thành dạng có hoạt tính sinh học.
Không uống acid nicotinic (vitamin PP) với vitamin B6 vì vitamin PP sẽ phá huỷ vitamin B6 (vitamin PP là cofactor của enzym NADP). - Nên nhớ rằng vitamin B6 là đồng yếu tố hoạt hoá của enzym vận chuyển nhóm - NH2 và khử carboxyl của các acid amin; Do đó khi điều trị bệnh Parkinson không nên phối hợp Levodopa với vitamin B6 ở liều cao. 3.2. Đối kháng vật lý Các thuốc bọc : albumin (lòng trắng trứng), tinh bột… sẽ giảm tác dụng của một số thuốc kích ứng (corticoid). Than hoạt là chất hấp phụ tốt nhiều thuốc khi ngộ độc. 3.3. Đối kháng dược lý: bao gồm đối kháng dược lực học và đối kháng dược động học. 3.3.Đối kháng dược lực học Là đối kháng do đối lập về tác dụng và cơ chế tác dụng. Có 2 loại đối kháng: 3.3.1. Đối kháng cạnh tranh: 2 thuốc tác dụng lên cùng một receptor (Rp), thuốc nào có ái lực mạnh hơn với Rp sẽ phát huy được tác dụng.
Nói một cách khác: chất chủ vận (agonist) và chất đối kháng (antagonist) cạnh tranh với nhau ở cùng một nơi của receptor, thuốc nào có ái lực mạnh hơn với receptor sẽ phát huy tác dụng. Ví dụ: Nalorxon - morphin Atropin - Pilocarpin (Rp M) Histamin - phenergan (Rp H1) Histamin - cimetidin (Rp H2) Acetylcholin - piperazin (Rp N của cơ giun) Isoproterenol - propranolon (Rp b) 3.3.2. Đối kháng không cạnh tranh Chất đối kháng có thể tác động lên Rp ở vị trí khác với chất chủ vận; chất đối kháng làm cho Rp biến dạng, qua đó Rp sẽ giảm ái lực với chất chủ vận và nếu có tăng liều chất chủ vận cũng không đạt được hiệu lực tối đa. Ví dụ: một số chất kháng histamin ở Rp H1 : terfenadin ,astemizol Các thuốc làm mất tác dụng của nhau do tác dụng đối lập nhau:
+ Strychnin hưng phấn tuỷ sống, làm tăng cường kiện cơ, còn thuốc tê hoặc cura đối kháng không cạnh tranh với tác dụng này của strychnin. + Acetylcholin - cura + Atropin làm mất tác dụng co cơ vòng của Morphin do đó thường được phối hợp với Morphin để giảm đau do co thắt đường mật, đường niệu… + Ephedrin có tác dụng cường phó giao cảm sẽ bị cản trở nếu dùng cùng Pilocacpin - chất cường giao cảm. + Các kháng sinh nhóm Beta - lactam sẽ bị giảm tác dụng nếu dùng cùng với Tetraxtyclin vì tác dụng giảm tổng hợp protein trong tế bào vi khuẩn của Tetraxyclin sẽ làm chậm sự phân bào và do đó làm Penicilin khó phá vỡ vỏ vi khuẩn hơn. 3.4. Đối kháng dược động học * Loại tương tác này xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, kể từ khi bắt đầu thâm nhập đến lúc đào thải. 3.4.1. Tương tác lúc hấp thu (Absorption = A) * Do thay đổi độ ion hoá của thuốc
Sự vận chuyển thuốc qua màng sinh học chủ yếu theo cơ chế khuếch tán thụ động và do đó phụ thuộc vào hệ số phân bố mỡ / nước của thuốc. Chỉ những chất không ion hoá mới phân tán tốt trong mỡ và dễ qua màng theo cơ chế này. Theo phương trình trên ta nhận thấy: Các chất có bản chất acid yếu sẽ hấp thu tốt trong môi trường acid: Phenylbutazon, các Barbiturat, Aspirin… hấp thu tốt ở dạ dày. Các chất có bản chất base yếu sẽ hấp thu tốt trong môi tr ường kiềm: Quinin, Ephedrin, Atropin, Morphin… hấp thu tốt ở ruột. Việc thay đổi môi trường của một thuốc có thể do các thuốc dùng kèm gây nên, cũng có thể do thức ăn và các chất lỏng dùng để uống thuốc tạo ra. + Khi điều trị bằng Levodopa, nên tránh dùng những chế phẩm đạm thuỷ phân vì Levodopa sẽ bị giảm hấp thu, các chất đạm khi vào cơ thể sẽ phân huỷ thành acid amin và cạnh tranh carrier với levodopa khi hấp thu. + Thuốc chống toan dạ dày làm tăng pH ống tiêu hoá, ngăn cản hấp thu thuốc là acid yếu ( aspirin, barbiturat, sulfamid, cumarin) . + Hydroxyd AL cản trở hấp thu INH, Doxycyclin.
+ Khi uống Tetraxyclin nên tránh dùng những chế phẩm chứa kim loại nặng nh ư Fe, Al, Mg vì Tetraxyclin rễ tạo chelate với kim loại nặng do đó không hấp thu được. + Cholestyramin - một chất làm tủa muối mật, dùng để ngăn cản quá trình hấp thu các chất béo, gây hạ mức cholesterol/ máu, cũng có thể tạo phức với một số thuốc và cản trở hấp thu. + Cholestyramin làm giảm hấp thu các vitamin tan trontg dầu (A.D.E.K) acid folic, vitamin B12. Nếu dùng cholestyramin kéo dài, cần bổ cung các vitamin trên. + INH để điều trị lao, nên bổ xung vitamin B6 (20 mg - 25 mg/ ngày) vì INH tạo phức với B6 có thể gây rối loạn chức phận thần kinh do thiếu B6 (Pyridoxin). 3.4.2. Tương tác trong quá trình phân bố: (Ditribution = D) * Khi tuần hoàn trong máu, thuốc thường ở dạng liên kết với Protein của huyết tương. Dạng này không có tác dụng dược lý và cũng không bị chuyển hoá. Tuy nhiên luôn tồn tại một cân bằng động giữa dạng thuốc liên kết và thuốc tự do. Dạng tự do là dạng có tác dụng dược lý. Nếu sử dụng hai thuốc có cùng một điểm gắn trên phân tử protein, thuốc nào có ái lực mạnh sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi vị trí và chiếm lấy protein. Ví dụ: Tolbutamid + Phenylbutazon ( ở đây tolbutamid bị đẩy), dễ bị choáng do giảm đường huyết đột ngột.
Đây là loại tương tác bất lợi gặp nhiều trong kê đơn bởi vì thường xẩy ra bất ngờ trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể. 3.4.3. Tương tác ở giai đoạn chuyển hoá: (Metabolism = M) Gan là cơ quan chuyển hoá thuốc quan trọng nhất của cơ thể. Sự suy giảm chức năng gan kéo theo những thay đổi các thông số dược động học của thuốc: * Những thuốc có tác dụng tăng cảm ứng enzym sẽ làm tăng tốc độ chuyển hoá của các thuốc dùng phối hợp hoặc ngay cả chính nó khi dùng lặp lại, do đó làm giảm tác dụng. Các thuốc thường gặp là: Phenobarbital, Rifampicin, Doxycyclin, Spironolacton… * Những thuốc có tác dụng ức chế enzym microsom gan: Cloramphenicol, Cimetidin. Quercetin, Levodopa, INH… làm cho nhiều thuốc khác kéo dài tác dụng và tăng độc tính. Ví dụ: Cimetidin làm chậm chuyển hoá qua gan của Diazepam, DPH, Theophilin, Carbamazepin, Lidocain, Metromidazol… Các thuốc cần lưu ý khi phối hợp với các chất trong bảng trên là các hormon (thyroid, corticoid, estrogen…), theophylin, thu ốc chống động kinh, thuốc chống đông máu dạng uống, thuốc hạ đường huyết, thuốc tim mạch chuyển hoá qua gan… 3.4.4.Tương tác thuốc ở giai đoạn thải trừ: (Elimination = E)
Các chất kiềm sẽ làm tăng tốc độ đào thải các thuốc có tính acid như Barbiturat, Aspirin do vậy làm giảm tác dụng của các chất này. Ngược lại các chất có tính acid như vitamin c, dịch ép hoa quả sẽ tăng đào thải các alcaloid. Việc giảm tác dụng do những tương tác dược động học gây ra thường rất khó tránh vì nó bất ngờ; hậu quả rất phức tạp. Trước đây nhiều trường hợp xảy ra khi phối hợp thuốc không giải thích đ ược . Tại sao cùng một thuốc ở liều điều trị nhưng lúc thì không đủ hiệu lực, lúc thì có nguy cơ ngộ độc. Ngày nay nhờ sự phát triển của dược động học, nhiều vấn đề đã được sáng tỏ. Chính vì vậy trong bản hướng dẫn sử dụng thuốc bây giờ thường có thêm mục dược động học (pharmacokinetics) và tương tác thuốc (interactions). Điều đó giúp cho người sử dụng định hướng tốt hơn, tránh được những tai biến và nâng cao hiệu quả điều trị. Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều là thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Thuốc phối hợp có thể làm quá trình bài xuất của thuốc dùng kèm theo cơ chế: Thay đổi pH của nước tiểu: * Các antacid như NaHCO3, Maalox, Kavet… gây kiềm hoá nước tiểu, do đó làm tăng thải trừ các thuốc có bản chất acid yếu như barbiturat, salicylat; Ngược lại,
với các thuốc là alcaloid (thí dụ: quinidin, theophylin…) thì tốc độ bài xuất lại có nguy cơ bị giảm, dẫn đến tăng tác dụng. * Vitamin C liều cao (>2 g) gây acid hoá n ước tiểu, làm tăng thải trừ các thuốc có bản chất alcaloid dẫn đến giảm tác dụng, nhưng lại kéo dài thời gian tồn tại của các salicylat gây tăng nguy cơ chảy máu. Ảnh hưởng đến cơ chế trao đổi chất ở ống thận: Ví dụ: Probenecid sẽ cạnh tranh carrier bài xuất của nhiều loại thuốc (các penicilin, cephalosporin…) và làm chậm quá trình bài xuất của các thuốc này. Corticoid cản trở tác dụng của các thuốc lợi tiểu do đối lập về cơ chế bài xuất muối - nước. ý nghĩa của tương tác thuốc: Lợi dụng - Cải thiện tác dụng dược lý - Cải thiện dược động học của thuốc - Giải độc
Tránh - Phối hợp làm tăng độc tính và tác dụng phụ - Phối hợp làm giảm tác dụng dược lý và hiệu quả điều trị.