Siêu âm phát hiện dị vật tăm tre trong mô mềm: Báo cáo hai trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SIÊU ÂM PHÁT HIỆN DỊ VẬT TĂM TRE TRONG MÔ MỀM.  <br /> BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP <br /> Lê Thanh Toàn*, Trần Thị Hồng Diễm**, Nguyễn Thị Nhạn** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Hiện nay bệnh nhân có dị vật trong mô mềm ngày một phổ biến. Dị vật được chia thành hai nhóm: dị vật <br /> cản quang và dị vật không cản quang. X‐quang có thể phát hiện, xác định vị trí dị vật cản quang nhưng với dị <br /> vật không cản quang thì X‐quang hầu như không có hiệu quả. Siêu âm đặc biệt hữu ích trong những trường hợp <br /> này. Siêu âm có  chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, lặp lại được nhiều lần, có thể sử  dụng trong  phẫu  thuật. <br /> Chúng tôi trình bày 2 ca dị vật tăm tre thuộc nhóm dị vật không cản quang, khu trú trong mô mềm đã được xác <br /> định bằng siêu âm trước phẫu thuật và sau đó bệnh nhân đã được phẫu thuật loại bỏ dị vật. <br /> Từ khóa: dị vật, tăm tre, siêu âm <br /> <br /> SUMMARY <br /> THE ULTRASOUND FINDINGS BAMBOO STICK IN SOFTE TISSUE REPORTED TWO CASES <br /> Le Thanh Toan, Tran Thi Hong Diem, Nguyen Thi Nhan <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 625 ‐ 628 <br /> Today patients with foreign bodies inside soft tissues are common. Radio‐opaque foreign bodies can easily be <br /> located with radiography but radio‐lucent foreign bodies cannot be located with X‐ray. Ultrasonography, being <br /> easily available, cost‐effective and radiation‐hazard free, can be done repeatedly. The presenting article describes <br /> two  patients  with  a  radio‐lucent  foreign  bodies,  deep  inside  soft  tissue,  were  located  with  the  help  of <br /> ultrasonography and were removed. <br /> Keywords: foreign body, bamboo stick, ultrasonography. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Dị  vật  trong  mô  mềm  là  vật  nằm  dưới  da <br /> trong mô liên kết dưới da, trong mô cơ mà bình <br /> thường không có vật này tại những vùng đó. Dị <br /> vật trong mô mềm thường là do bệnh nhân bị tai <br /> nạn, bệnh nhân tâm thần tự làm tổn thương bản <br /> thân. Các loại dị vật thường gặp là những mảnh <br /> kim loại, tăm tre, gai của một số  loại cây,… Có <br /> thể  chia  dị  vật  thành  hai  nhóm  là  dị  vật  cản <br /> quang và dị vật không cản quang. Những dị vật <br /> cản  quang,  X‐quang  thường  phát  hiện  và  xác <br /> định được vị trí. Đối với dị vật không cản quang, <br /> X‐quang hầu như không có tác dụng. CT‐san và <br /> MRI  có  giá  thành  cao,  không  phải  ở  đâu  cũng <br /> được  trang  bị  và  đôi  khi  các  thông  tin  có  được <br /> cũng nghèo nàn.  <br /> <br /> Chụp X‐quang và CT‐scan có yếu  tố  phóng <br /> xạ không tốt cho trẻ em và phụ nữ có thai. Trong <br /> khi  đó  siêu  âm  với  đầu  dò  Linear  7,5Mhz  độ <br /> phân  giải  cao  có  thể  cho  hình  ảnh  rõ  nét  về  dị <br /> vật, giúp xác định vị trí dị vật với chi phí thấp, <br /> giá  rẻ,  không  nhiễm  xạ,  có  thể  thực  hiện  ngay <br /> trong lúc mổ đã đem tới nhiều thông tin hữu ích <br /> cho phẫu thuật viên. <br /> <br /> TRÌNH BÀY BỆNH ÁN 1 <br /> Bệnh  nhân  Nguyễn  Thị  Th.  Sinh  năm  1976, <br /> tới  khám  siêu  âm  ngày  09‐02‐2009  với  lý  do <br /> sưng đau vùng vai phải. Bệnh nhân khai khoảng <br /> tháng 10 năm 2008, con bệnh nhân làm rơi tăm <br /> ra nệm ngủ. Khi đi nằm, bệnh nhân không biết <br /> đã  nằm  đè  lên  những  cây  tăm  tre,  ngay  lúc  đó <br /> phát  hiện  vùng  vai  phải  đau  nhiều.  Bệnh  nhân <br /> <br /> * Học Viện Quân Y, ** Khoa Siêu âm – Thăm dò chức năng, BV Chợ Rẫy, <br /> Tác giả liên lạc: ThS.BSCKII Lê Thanh Toàn ; ĐT:0913735345, Email: ck2hvqylethanh@gmail.com <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 625<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> đi  khám  tại  bệnh  viện  quận,  được  cho  uống <br /> thuốc  kháng  sinh  và  giảm  đau.  Sau  đó  đau  có <br /> giảm,  gần  đây  bệnh  nhân  thấy  vùng  vai  phải <br /> sưng,  nóng,  đau  trở  lại  đã  tới  bệnh  viện  Chợ <br /> Rẫy.  Khám  siêu  âm  vùng  vai  phải  với  đầu  dò <br /> Linear 7,5Mhz chúng tôi phát hiện một hình ảnh <br /> bất thường có dạng echo dày, d# 3x35mm, nằm <br /> khu  trú  trong  mô  cơ  và  mô  liên  kết  dưới  da <br /> (Hình 1), chúng tôi nghĩ tới dị vật tăm tre trong <br /> mô mềm vùng vai phải.  <br /> Bệnh nhân được nhập viện ngày 10‐02‐2009, <br /> số nhập viện 09010672.  <br /> Chụp phim x‐quang phổi thẳng không thấy <br /> hình ảnh bất thường tại vùng vai phải. <br /> Ngày 12‐02 bệnh nhân được phẫu thuật, lấy <br /> được một cây tăm tre từ vùng vai phải của bệnh <br /> nhân (Hình 2). <br /> <br /> TRÌNH BÀY BỆNH ÁN  <br /> Bệnh nhân Nguyễn Đức Th. giới nam, sinh <br /> năm  1949,  vào  viện  ngày  1/1/2012,  số  nhập <br /> viện 212000084. Lý do  và  viện  đau  thượng  vị. <br /> Bệnh  sử:  bệnh  nhân  đau  vùng  thượng  vị <br /> khoảng  3  tháng,  đau  âm  ỉ,  không  có  chu  kỳ, <br /> không  có  cơn.  Khoảng  3  tuần  gần  đây  bệnh <br /> nhân  thấy  da  vùng  thượng  vị  có  một  khối  u. <br /> Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  viêm  loét  dạ  dày <br /> và nhập khoa Nội tiêu hóa. <br /> Khám siêu âm ngày 3/1, chúng tôi phát hiện <br /> hình  ảnh  bất  thường,  dạng  một  echo  dày,  d# <br /> 3x55 mm, không có bóng lưng, cố định, một đầu <br /> nằm  trong  thành  bụng  vùng  thượng  vị  và  một <br /> đầu nằm trong vách dạ dày. Chúng tôi nghĩ tới <br /> dị vật tăm tre (Hình 3). <br /> Khám  nội  soi  dạ  dày  tá  tràng  cùng  ngày: <br /> Không phát hiện dị vật trong lòng dạ dày. <br /> Chụp  X‐quang  bụng  đứng  không  sửa  soạn <br /> không phát hiện dị vật <br /> Chụp  CT‐scaner  cùng  ngày  trên  phim  phát <br /> hiện một hình ảnh bất thường, nghĩ là dị vật tăm <br /> tre một đầu ở thành bụng, một đầu trong vách <br /> dạ dày. <br /> Bệnh  nhân  được  phẫu  thuật,  phẫu  thuật <br /> viên đã phát hiện dị vật tăm tre (Hình 4) <br /> <br />   <br /> <br /> Hình 1‐Hình siêu âm vùng vai phải: phát hiện dị vật.  <br /> <br />   <br />  <br /> <br /> Hình 3‐Hình siêu âm vùng thượng vị: phát hiện dị <br /> vật trong thành bụng  <br /> <br /> Hình 2‐Cây tăm tre dài khoảng 35mm được lấy ra từ <br /> vùng vai phải bệnh nhân Th. <br /> <br /> 626<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thước rất nhỏ, chỉ khoảng 0,5 mm. <br /> Nghiên cứu của Anderson(1) cho thấy dị vật <br /> thường là gỗ, kính, mảnh kim loại X‐quang phát <br /> hiện dị vật kim loại 100%, nhưng dị vật là mảnh <br /> gỗ chỉ 15%.  <br /> <br />  <br /> <br /> Hình 4‐Hình ảnh tăm tre trong phẫu trường <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Chúng ta thường gặp dị vật đường hô hấp, <br /> tiêu hóa, tai mũi họng, mắt…và có nhiều báo cáo <br /> về vấn đề này(3,4,7,9). Dị vật trong mô mềm ít gặp, <br /> chúng tôi thấy có một vài báo cáo của các tác giả <br /> nước  ngoài(5,6,8),  không  thấy  báo  cáo  của  các  tác <br /> giả  trong  nước.  Vì  thế  chúng  tôi  báo  cáo  hai <br /> trường hợp dị vật trong mô mềm. <br /> Khi  nghi  ngờ  bệnh  nhân  có  dị  vật,  bác  sĩ <br /> thường  cho  chụp  X‐quang.  Tuy  nhiên  X‐quang <br /> chỉ phát hiện được các dị vật cản quang như là <br /> kim  loại.  Các  dị  vật  không  cản  quang  như  tre, <br /> gỗ,  gai,  kính,  nhựa…X‐quang  không  phát  hiện <br /> được dị vật một cách thường xuyên. Vì thế CT‐<br /> scan và MRI là cần thiết trong việc tìm kiếm dị <br /> vật không cản quang. Nhưng khám nghiệm này <br /> có giá thành cao, không phải cơ sở y tế nào cũng <br /> được trang bị. Phẫu thuật loại bỏ dị vật luôn gây <br /> khó khăn cho phẫu thuật viên. Đối với những dị <br /> vật có đầu sắc và nhọn, thường có sự di chuyển <br /> trong  mô,  vì  vậy  khi  phẫu  thuật  viên  tìm  kiếm <br /> có  thể  làm  tổn  thương  gân,  cơ  và  trong  một  số <br /> trường hợp không tìm thấy dị vật. <br /> Siêu âm với đầu dò Linear 7,5 Mhz cho hình <br /> ảnh vùng nông rõ ràng, độ phân giải cao. Vì thế <br /> có  thể  phát  hiện  và  xác  định  vị  trí  dị  vật  chính <br /> xác với độ nhậy trên 95%(6) trong nghiên cứu của <br /> Little  với  việc  phát  hiện  dị  vật  gỗ,  kính,  nhựa <br /> thực  hiện  tại  phòng  thí  nghiệm.  Trong  nghiên <br /> cứu tại phòng thí nghiệm của Failla(2), siêu âm có <br /> thể  phát  hiện  những  dị  vật  phần  mềm  có  kích <br /> <br /> Hai ca dị vật tăm tre được báo cáo, chúng tôi <br /> tiến hành siêu âm với đầu dò 7,5 Mhz cho thấy <br /> hình  ảnh  bất  thường  echo  dày,  với  kích  thước <br /> khoảng 3x35 mm và 3x55, cố định, không bóng <br /> lưng.  Chụp  X‐quang  thông  thường  không  phát <br /> hiện  được  dị  vật.  Một  ca  được  chụp  CT‐scan <br /> phát hiện có dị vật với kích thước và vị trí tương <br /> tự như kết quả siêu âm. Điều đó cho thấy, siêu <br /> âm phần mềm với đầu dò có tần số cao có khả <br /> năng phát hiện và xác định vị trí dị vật một cách <br /> chính xác. <br /> Về sự cố, tai nạn khiến dị vật xâm nhập vào <br /> mô mềm trường hợp thứ nhất bệnh nhân tự xác <br /> nhận được khi nằm xuống gặp phải tăm tre rớt <br /> trên  giường.  Trường  hợp  thứ  hai  bệnh  nhân <br /> không xác nhận được sự cố, theo giả thuyết của <br /> chúng tôi bệnh nhân nuốt phải tăm tre. Khi tăm <br /> tre di chuyển đã đi ra khỏi dạ dày và xuyên vào <br /> phần mềm thành bụng. Báo cáo của Phạm Ngọc <br /> Thanh và Trần Thị Kim Quy(9) nghiên cứu về dị <br /> vật  đường  tiêu  hóa  trên  cho  thấy  bệnh  nhân <br /> phát hiện sự cố và đi cấp cứu, các loại dị vật bao <br /> gồm xương vịt 31,9% xương cá 29,8% xương gà <br /> 12,8%  răng  giả  12,8%  xương  heo  10,6%  và  tăm <br /> tre 2,1%. <br /> Hai  ca  dị  vật  tăm  tre  trong  mô  mềm  của <br /> chúng tôi đã được phẫu thuật và loại bỏ được dị <br /> vật.  Hiện  nay,  một  số  hãng  sản  xuất  máy  siêu <br /> âm  đã  sản  xuất  đầu  dò  sử  dụng  trong  phẫu <br /> thuật. Có thể thực hiện siêu âm trong quá trình <br /> mổ, giúp phẫu thuật viên nhiều hơn trong việc <br /> xác  định  vị  trí  dị  vật,  nhằm  giảm  thiểu  các  tổn <br /> thương mô trong quá trình tìm kiếm dị vật. <br /> Việc  khám  siêu  âm  để  phát  hiện  dị  vật <br /> không cản quang (tăm tre) trong mô mềm đồng <br /> thời  giúp  xác  định  vị  trí  dị  vật  một  cách  chính <br /> xác có chi phí thấp, hiệu quả, không gây nhiễm <br /> xạ,  có  thể  thực  hiện  ở  nhiều  đơn  vị  y  tế  khác <br /> nhau.  <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 627<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 628<br /> <br /> Anderson MA, Newmeyer WL, Kingore ES, (1982) “Diagnosis <br /> and treatment of retained foreign bodies in the hand”, Am J Su <br /> 144:63. <br /> Failla JM, Van HMT, Vanderschueren G (1995), “Detection of <br /> at 0,5mm thick thorn using ultrasound‐A case report”, J Hand <br /> Sur 20:456‐457. <br /> Chang  JJ,  Yen  CL  (2004)  “Endoscopic  retrieval  of  multiple <br /> fragmented  gastric  bamboo  chopsticks  by  using  a  flexible <br /> overtube”, Word Journal of Gastroenterology, Vol 10 (5): 769‐<br /> 770. <br /> Lee  JA,  Lee  HY,  (2002)  “A  case  of  retained  Wooden  foreign <br /> body in orbit”, K orean J Ophthalmol, Vol 16: 114‐118. <br /> Kasem P, Joydeep M, Rashid, Nazmul Hasan, (2007) “Foreign <br />  <br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> body  (Bamboo  splinter  of  broom  stick)  in  soft  tissue”  The <br /> Journal of Teachers Association RMC Rajshahi, 2007, volum 20 <br /> (1): 67‐70. <br /> Little  CM  (1986),  “The  ultrasonic  detection  of  soft  tissue <br /> foreign bodies”, Invest Radiol 21:275‐277. <br /> Nakata  H, Egashira  K, Nakamura  K, Hayashi  K, Mori  M, <br /> (1992)  “Bamboo foreign  bodies in  lung  parenchyma:  CT <br /> features”, Clin Imaging Vol 16(2): 117‐20. <br /> Pai VS, (1997) “Wooden foreign bodies in the hand”, NZ Med <br /> J, Vol 110: 215‐216. <br /> Phạm  Ngọc  Danh,  Trần  Thị  Kim  Quy  (2011)  “Đặc  điểm  lâm <br /> sàng và kết quả lấy dị vật đường tiêu hóa trên bằng nội soi ống <br /> mềm tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ngãi”, số 3, trang 93‐<br /> 100. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br />