Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br />
<br />
SO SÁNH PHƢƠNG PHÁP GÂY MÊ CÓ VÀ<br />
KHÔNG CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH VỚI<br />
PROPOFOL TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP<br />
Nguyễn Minh Lý*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục đích: nhằm so sánh hiệu quả của hai phương pháp gây mê có và không có kiểm soát<br />
nồng độ đích với propofol trong phẫu thuật bệnh lý tuyến giáp (TG). 60 bệnh nhân (BN) tuổi từ<br />
18 - 70, ASA I, II theo phân loại của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ, được chia thành hai nhóm ngẫu<br />
nhiên, mỗi nhóm 30 BN. Nhóm kiểm soát nồng độ đích (TCI) được dùng propofol với nồng độ<br />
3,5 - 4 g/ml huyết tương. Nhóm không kiểm soát nồng độ đích (nhóm MCI) được dùng bơm tiêm<br />
điện khởi mê 2 mg/kg và duy trì mê 7 - 8 mg/kg/giờ. Kết quả: thời gian khởi mê và đặt nội khí<br />
quản (NKQ) nhóm TCI lâu hơn (73 12,4 giây so với 58,7 9,8 giây và 197,4 ± 13,2 giây so với<br />
148,7 ± 11,8 giây). Sau khởi mê, huyết áp cả hai nhóm đều giảm, nhóm MCI giảm rõ rệt hơn. BN<br />
tỉnh và rút được NKQ nhanh hơn ở nhóm TCI (6,2 4,8 phút và 8,4 3,2 phút so với 14,4 5,3<br />
phút và 16,1 6,3 phút so với nhóm MCI. Lượng propofol dùng cho khởi mê và tổng lượng tiêu<br />
thụ tốn ít hơn ở nhóm TCI (75,8 15,5 mg và 650,5 80,7 mg so với 106,7 12,5 mg và 820,4 <br />
110,5 mg). Chất lượng đặt NKQ và các tác dụng phụ của cả hai nhóm tương đương nhau.<br />
* Từ khóa: Cắt tuyến giáp; Gây mê kiểm soát nồng độ đích; Propofol.<br />
<br />
Comparison of Anesthesia with and without Target Controlled<br />
Infusion with Propofol in Thyroidectomy<br />
Summary<br />
Objectives: To compare the effectiveness of Target-Controlled Infusion (TCI) anaesthesia<br />
with propofol and manually controlled infusion anesthesia (MCI) in thyroidectomy. Subjects and<br />
methods: 60 patients ranging from 16 to 70 years old, ASA I, II (American Society of<br />
Anesthesiologist) undergoing thyroidectomy surgeries were divided into two groups. Group TCI<br />
(30 patients) received propofol 3.5 - 4.0 g/ml as plasma target concentration (Cp), group MCI<br />
(30 patients) received propofol induction 2 mg/kg bolus and conventional-dose-weight infusion<br />
7 - 8 mg/kg/h. Results: the time of onset and endotracheal intubation in TCI group was longer<br />
than MCI group: (73 12.4 seconds vs 58.7 9.8 seconds and 197.4 ± 13.2 seconds vs 148.7<br />
± 11.8 seconds). After the onset, blood pressure decreased in both but was significantly lower in<br />
MCI group. The time of consciousness and tracheal extubation earlier in TCI group (6.2 4.8<br />
min and 8.4 3.2 min vs 14.4 5.3 min and 16.1 6.3 min) than in MCI group. The dose of<br />
propofol for induction and total dose in TCI was less than in MCI group (75.8 15.5 mg and<br />
650.5 80.7 mg vs 106.7 12.5 mg and 820.4 110.5 mg). The effectiveness of endotracheal<br />
intubation and side effects was similar in two groups.<br />
* Key words: Thyroidectomy; Target-controlled infusion anesthesia; Propofol.<br />
* Bệnh viện TWQĐ 108<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Lý (nguyenminhly@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 04/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/01/2015<br />
Ngày bài báo được đăng: 28/01/2015<br />
<br />
153<br />
<br />
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Ngày nay, nhờ ra đời của nhiều loại<br />
thuốc mới có tác dụng mê nhanh, tỉnh<br />
nhanh, ít tác dụng phụ nên xu hướng vô<br />
cảm trong phẫu thuật bệnh lý TG chủ yếu<br />
là gây mê NKQ thay vì gây tê vùng như<br />
trước đây. Phương pháp này giúp chủ<br />
động kiểm soát đường thở tốt, mềm cơ,<br />
tránh stress về tâm lý cũng như các phản<br />
xạ bất lợi như tăng huyết áp, nhịp tim, co<br />
thắt khí phế quản [2].<br />
Propofol là thuốc mê mới có rất nhiều<br />
ưu điểm. Ở Việt Nam, propofol thường<br />
được dùng gây mê bằng cách tiêm từng<br />
liều cách quãng (bolus), giỏ giọt liên tục<br />
hoặc là dùng bơm tiêm điện tính theo cân<br />
nặng MCI (Manually Controlled Infusion).<br />
Kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ<br />
đích TCI (Target Controlled Infusion) có<br />
khả năng kiểm soát nồng độ thuốc ước<br />
đoán trong cơ quan đích là huyết tương<br />
hoặc não. Tuy nhiên, chưa có nhiều<br />
nghiên cứu về ưu điểm của nó trong mổ<br />
TG so với các kỹ thuật thông thường<br />
khác. Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu<br />
đề tài này nhằm: So sánh hiệu quả hai<br />
phương pháp gây mê có và không có<br />
kiểm soát nồng độ đích trong gây mê mổ<br />
cắt gần hoàn toàn TG .<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
60 BN mổ phiên, chia làm 2 nhóm<br />
ngẫu nhiên, mỗi nhóm 30 BN, tuổi từ 18 70, ASA I, II theo phân loại của Hiệp hội<br />
Gây mê Hoa Kỳ (American Society of<br />
<br />
154<br />
<br />
Anesthesiologist) có chỉ định cắt hoàn<br />
toàn hoặc không hoàn toàn TG. Loại trừ<br />
những BN không đủ tiêu chuẩn, BN có<br />
chống chỉ định gây mê.<br />
Đưa ra khỏi nghiên cứu những BN có<br />
biến chứng về gây mê hay phẫu thuật,<br />
chảy máu lớn > 1.000 ml.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh<br />
ngẫu nhiên.<br />
* Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ:<br />
- Máy gây mê Omedha kèm monitor<br />
của máy gây mê.<br />
- Monitor Phillipe theo dõi các thông<br />
số: Mạch huyết áp, SpO2, Et CO2…<br />
- Bơm tiêm kiểm soát nồng độ đích<br />
(TCI), bơm tiêm điện thông thường.<br />
- Đèn NKQ, ống NKQ các cỡ.<br />
- Thuốc mê propofol và các thuốc men<br />
phương tiện gây mê hồi sức khác.<br />
* Phương pháp tiến hành:<br />
- BN được thăm khám 1 ngày trước<br />
mổ, kiểm tra các xét nghiệm cận lâm<br />
sàng, đo cân nặng, chiều cao, tiên lượng<br />
đặt NKQ.<br />
- Tại phòng mổ: lắp đặt monitor theo<br />
dõi các chỉ số sinh tồn.<br />
+ Ngoài đường truyền tĩnh mạch thông<br />
thường, lập một đường truyền khác dành<br />
riêng cho propofol, đường dẫn thuốc gần<br />
với BN nhất tránh khoảng chết dài. Khởi<br />
động và chọn chế độ kiểm soát nồng độ<br />
đích trên hệ thống TCI-I. Nhập dữ liệu về<br />
chiều cao, cân nặng, tuổi của BN và chọn<br />
cài đặt nồng độ propofol đích huyết tương<br />
(Cp) ban đầu.<br />
<br />
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br />
- Khởi mê: cả 2 nhóm được tiêm chậm<br />
các thuốc theo thứ tự: fentanyl 3 mcg/ml,<br />
tracium 0,5 mg/kg.<br />
- Nhóm kiểm soát nồng độ đích (TCI):<br />
xác nhận các thông số trên bơm tiêm TCI<br />
với nồng độ đích trong huyết tương dao<br />
động từ 3,5 - 4,0 µg/ml, xác nhận và ấn<br />
nút start để máy bắt đầu chạy.<br />
- Nhóm không kiểm soát (MCI): tiêm<br />
chậm tĩnh mạch propofol liều 2 mg/kg,<br />
sau đó chọn chế độ trên bơm tiêm điện<br />
“rate” duy trì bằng ml/giờ, đặt liều duy trì<br />
9 mg/kg/giờ.<br />
- Đặt NKQ sau 3 - 5 phút khi BN mất ý<br />
thức, mềm cơ. Thở máy chế độ VC với<br />
Vt: 9 ml/kg, f: 12 lần/phút, FiO2 45%.<br />
- Điều chỉnh thuốc mê theo nồng độ<br />
đích căn cứ vào đáp ứng của BN. Mỗi lần<br />
điều chỉnh nồng độ tăng hoặc giảm 0,1 0,5 µg/ml, 2 phút/lần cho đến khi đạt yêu<br />
cầu hoặc bolus ở nhóm đối chứng. Nhắc<br />
lại fentanyl sau 20 - 30 phút một lần.<br />
* Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:<br />
- Đặc điểm của BN: tuổi, giới, chiều<br />
cao và cân nặng.<br />
- Thời gian phẫu thuật, thời gian gây<br />
mê.<br />
- Thời gian khởi mê: được tính từ khi<br />
tiêm thuốc mê hay từ khi ấn nút “Start”<br />
bơm tiêm hoạt động tới khi BN mất ý thức,<br />
hay mất phản xạ mi mắt.<br />
- Thời gian nồng độ propofol đạt tới<br />
đích (mức cài đặt để khởi mê) tính từ khi<br />
ấn nút “Start” cho thuốc chạy đến khi đạt<br />
được nồng độ ước muốn.<br />
<br />
155<br />
<br />
- Thời gian đặt NKQ: tính từ khi tiêm<br />
thuốc tới khi đặt NKQ.<br />
- Lượng propofol khởi mê, liều khởi mê<br />
trung bình, tổng lượng tiêu thụ.<br />
- Nồng độ đích trung bình duy trì trong<br />
mổ.<br />
- Chất lượng đặt NKQ chia làm 3 mức:<br />
+ Tốt: dây thanh mở tối đa, mất hoàn<br />
toàn phản xạ khi luồn ống NKQ.<br />
+ Trung bình: BN mất phản xạ, dây thanh<br />
mở không hoàn toàn.<br />
+ Kém: BN còn phản xạ hầu họng, dây<br />
thanh mở không hoàn toàn, ho, co thắt<br />
thanh quản khi luồn ống vào.<br />
- Thời gian tỉnh: từ khi dừng thuốc tới<br />
khi BN hồi phục phản xạ mi mắt hoặc mở<br />
mắt theo lệnh.<br />
- Thời gian rút NKQ: tính từ khi dừng<br />
thuốc tới khi rút NKQ.<br />
- Các tác dụng không mong muốn:<br />
buồn nôn, nôn, rét run, ảo giác, suy hô<br />
hấp, thức tỉnh trong mổ (hỏi BN sau khi<br />
tỉnh táo hoàn toàn xem có nhớ hoặc biết<br />
gì trong mổ không).<br />
- Tần số tim, huyết áp trung bình, SpO2<br />
tại các thời điểm:<br />
+ T0: trước khởi mê; T1: trước đặt NKQ;<br />
T2: sau đặt NKQ; T3: sau 30 phút phẫu<br />
thuật ; T4: sau khi rút NKQ.<br />
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br />
18.0.<br />
Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn<br />
các biến định lượng.<br />
Kiểm định sự khác biệt test thống kê<br />
X để so sánh hai tỷ lệ.<br />
2<br />
<br />
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br />
Bảng 1: Đặc điểm của 2 nhóm BN nghiên cứu.<br />
CHỈ SỐ<br />
NHÓM<br />
<br />
GIỚI TÍNH<br />
<br />
TUỔI<br />
TRUNG BÌNH<br />
<br />
CHIỀU CAO<br />
TRUNG BÌNH<br />
<br />
CÂN NẶNG<br />
TRUNG BÌNH<br />
X SD<br />
<br />
Nam n (%)<br />
<br />
Nữ n (%)<br />
<br />
Nhóm TCI (n = 30)<br />
<br />
12 (40)<br />
<br />
18 (60)<br />
<br />
46,8 11,2<br />
<br />
155,2 8,2<br />
<br />
52,7 8,4<br />
<br />
Nhóm MCI (n = 30)<br />
<br />
14 (46,6)<br />
<br />
16 (54,4)<br />
<br />
47,5 13,2<br />
<br />
157,6 7,8<br />
<br />
51,6 8,1<br />
<br />
p<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Về mặt lý thuyết, nồng độ thuốc trong máu càng ổn định thì kiểm soát độ mê càng<br />
chính xác. Xét theo khía cạnh này thì TCI vượt trội hơn so với bơm tiêm điện thông<br />
thường. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Khánh [1], Servin F [7] và Gale T [3] cho thấy<br />
rõ điều đó. Hai nhóm nghiên cứu có đặc điểm tuổi, giới chiều cao cũng như cân nặng<br />
không khác nhau, tuy nhiên do ứng dụng 2 phương pháp gây mê khác nhau nên kết<br />
quả lâm sàng khác nhau.<br />
Bảng 2: Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, khởi mê và đặt NKQ.<br />
THỜI GIAN PHẪU THUẬT<br />
TRUNG BÌNH (phút)<br />
<br />
THỜI GIAN GÂY MÊ<br />
TRUNG BÌNH (phút)<br />
<br />
THỜI GIAN KHỞI MÊ<br />
TRUNG BÌNH (giây)<br />
<br />
THỜI GIAN ĐẶT NKQ<br />
TRUNG BÌNH (giây)<br />
<br />
TCI<br />
<br />
88,7 15,5<br />
<br />
95 ,2 18<br />
<br />
73 12,4<br />
<br />
197, 4 ± 13,2<br />
<br />
MCI<br />
<br />
91, 2 13,3<br />
<br />
105,2 20,5<br />
<br />
58,7 9,8<br />
<br />
148,7 ± 11,8<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
< 0,01<br />
<br />
NHÓM BN<br />
<br />
p<br />
<br />
Thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với<br />
p > 0,05. Tuy nhiên, nhóm TCI có thời gian khởi mê và thời gian đặt NKQ lâu hơn<br />
nhóm MCI, nhưng BN lại tỉnh sớm hơn, thời gian gây mê lại ngắn hơn có ý nghĩa<br />
thống kê với p < 0,05.<br />
Bảng 3: Liều khởi mê trung bình, tổng lượng propofol tiêu thụ trung bình.<br />
LIỀU PROPOFOL KHỞI MÊ<br />
TRUNG BÌNH (mg)<br />
<br />
TỔNG LƯỢNG PROPOFOL TIÊU THỤ<br />
TRUNG BÌNH (mg)<br />
<br />
Nhóm TCI<br />
<br />
75,8 15,5<br />
<br />
650,5 80, 7<br />
<br />
Nhóm MCI<br />
<br />
106,7 12,5<br />
<br />
820,4 110, 5<br />
<br />
< 0,001<br />
<br />
< 0,001<br />
<br />
NHÓM BN<br />
<br />
p<br />
<br />
Liều trung bình cho khởi mê và tổng lượng propofol tiêu thụ nhóm TCI ít hơn nhóm<br />
MCI rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).<br />
<br />
156<br />
<br />
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br />
Bảng 4: Chất lượng đặt NKQ.<br />
CHẤT LƯỢNG ĐẶT NKQ<br />
<br />
NHÓM BN<br />
<br />
Tốt n (%)<br />
<br />
Trung bình n (%)<br />
<br />
Kém n (%)<br />
<br />
Nhóm TCI<br />
<br />
28 (93%)<br />
<br />
02 (7%)<br />
<br />
0 (0%)<br />
<br />
Nhóm MCI<br />
<br />
29 (90 %)<br />
<br />
01 (10%)<br />
<br />
0 (0%)<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
p<br />
<br />
Chất lượng đặt NKQ của cả 2 phương pháp như nhau, nhưng liều thuốc trung bình<br />
cho khởi mê và tổng lượng propofol tiêu thụ nhóm TCI ít hơn nhóm MCI rõ rệt có ý<br />
nghĩa thống kê (p < 0,001). Lượng propofol ở nhóm TCI là 78,8 15,5 mg và 106,7 <br />
12,5 mg ở nhóm MCI, tổng lượng thuốc nhóm TCI là 650,5 80,7 mg, trong khi nhóm<br />
MCI cao hơn là 820,4 110,5 mg.<br />
Bảng 5: Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ.<br />
NHÓM BN<br />
<br />
THỜI GIAN TỈNH TRUNG BÌNH<br />
<br />
THỜI GIAN RÚT NKQ TRUNG BÌNH<br />
<br />
Nhóm TCI<br />
<br />
6, 2 4,8<br />
<br />
8, 4 3,2<br />
<br />
Nhóm MCI<br />
<br />
14, 4 5,3<br />
<br />
16,1 6,3<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
p<br />
<br />
Nhóm TCI có thời gian tỉnh và thời gian rút NKQ nhanh hơn nhóm MCI có ý nghĩa<br />
thống kê (p < 0,05). Với phương pháp gây mê thông thường dễ xảy ra tình trạng<br />
“thiếu” hay không đủ liều thuốc mê vào giai đoạn đầu, nhưng lại “thừa” và “tích luỹ”<br />
thuốc mê vào giai đoạn cuối [5, 7]. Nhóm MCI trong giai đoạn đầu chúng tôi thấy chủ<br />
yếu phải tăng nồng độ thuốc, thậm chí phải bơm thêm thuốc, nhưng giai đoạn sau phải<br />
giảm dần liều. Điều này cũng phù hợp về mặt lý thuyết, khi duy trì tốc độ bơm hằng<br />
định, giai đoạn sau thuốc sẽ tích luỹ trong cơ thể và có xu hướng quá liều dẫn đến mê<br />
sâu, giãn mạch và hạ huyết áp.<br />
Bảng 6: Tần số tim, huyết áp trung bình, SpO2 tại các thời điểm.<br />
THỜI ĐIỂM<br />
<br />
NHÓM<br />
<br />
TẦN SỐ TIM<br />
TRUNG BÌNH<br />
<br />
HUYẾT ÁP ĐỘNG<br />
MẠCH TRUNG BÌNH<br />
<br />
SpO2<br />
<br />
T0 (trước khởi mê)<br />
<br />
Nhóm TCI<br />
<br />
85,1 10,3<br />
<br />
90,6 14,7<br />
<br />
98,3 0,85<br />
<br />
Nhóm MCI<br />
<br />
84,8 11,5<br />
<br />
91,1 13, 2<br />
<br />
99,1 0,65<br />
<br />
p<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Nhóm TCI<br />
<br />
72,6 6,5<br />
<br />
70,2 18,8<br />
<br />
100 0,0<br />
<br />
Nhóm MCI<br />
<br />
69,3 8,5<br />
<br />
61,5 13,7<br />
<br />
100 0,0<br />
<br />
p<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
T1 (trước đặt NKQ)<br />
<br />
157<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
