SỬ DỤNG DUNG DỊCH ĐẠI PHÂN TỬ

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

95
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cơ sở nghiên cứu: Cách sử dụng dung dịch đại phân tử trong điều trị sốc SXH-D hiện nay đang có nhiều ý kiến khác nhau. Mặc dù các dung dịch này góp phần rất nhiều làm cải thiện thoát mạch, nhưng cũng có thể đau đến hậu quả quá tải dịch truyền hay xuất huyết. Chúng tôi tổng kết 305 trẻ em sốc SXH-D nhập tại khoa HSCC Nhi BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 6/05 đến tháng 7/07 với công thức điều trị như sau: SXH-D độ IV và III có hiệu áp 10mmHg được xử...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SỬ DỤNG DUNG DỊCH ĐẠI PHÂN TỬ

SỬ DỤNG DUNG DỊCH ĐẠI PHÂN TỬ TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Cách sử dụng dung dịch đại phân tử trong điều trị sốc SXH-D hiện nay đang có nhiều ý kiến khác nhau. Mặc d ù các dung dịch này góp phần rất nhiều làm cải thiện thoát mạch, nhưng cũng có thể đau đến hậu quả quá tải dịch truyền hay xuất huyết. Chúng tôi tổng kết 305 trẻ em sốc SXH-D nhập tại khoa HSCC Nhi BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 6/05 đến tháng 7/07 với công thức điều trị như sau: SXH-D độ IV và III có hiệu áp > 10mmHg được xử trí ban đầu với Dextran 15ml/kg. Đối với trường hợp tái sốc Dextran 10-15ml/kggiờ rồi chuyển sang Lactate Ringer. Kết quả: Nhóm trẻ SXH-D độ IV và SXH-D độ III với hiệu áp ≤10mmHg rơi vào tái sốc nhiều lần hơn so với nhóm có hiệu áp ≤ 10mmHg, do đó cần số lượng dịch truyền lớn hơn (124,1ml/kg so với 103,8ml/kg, p=0,00). Tuy nhiên, lượng Dextran cần sử dụng không khác biệt trong 3 nhóm và lượng Dextran trung bình là 20,8ml/kg/24 giờ. Không có trường hợp nào quá tải tuần hoàn gây nên suy hô hấp. Có 14% các trường hợp phù nhẹ được xử trí với Furosemide.
Kết luận: Dextran có thể được sử dụng với lượng thấp trong điều trị sốc SXH-D. ABSTRACT Background: The way to use colloids in Dengue Shock Syndrome (DSS) still remains a debate. Although these fluids greatly contribute to the improvement of plasma leakage, they might be the cause of overload or haemorrhage. We reviewed 305 children with DSS, admitted to the pediatric ICU from June 05 until July 07. Resuscitation fluids regimens were: Ringer’s lactate 15ml/kg at the beginning for DHF grade III with pulse pressure (pp) >10mmHg and Dextran 15ml/kg at the beginning for DHF grade IV or grade III with pulse pressure ≤ 10mmHg. For reshock episodes: Dextran 10-15ml/kg as rescue fluid for 1- 2 hours, then followed by Ringer’s lactate. Results: Children with DHF grade IV and grade III with pp ≤ 10mmHg had more episodes of reshock than grade III with pp >10 (p = 0.01), then, need for more fluids (124,1ml/kg vs 103,8ml/kg) (p = 0.00). But the volume of dextran required was the same in the 3 groups, with a mean volume of 20.8ml/kg/24h. There was any case having fluid overload causing severe respiratory failure. 14% of cases was given Furosemide for mild oedema.
Conclusion: Colloids can be used in small volume in the management of DSS.
ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta bệnh lý sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) vẫn tiếp tục gia tăng. Mặc dù tỷ lệ tử vong do SXH-D ở VN thấp hơn một số quốc gia vùng Đông Nam Á, nhưng việc xử trí chống sốc của những trường hợp lâm sàng nặng vẫn gặp phải những điểm khó khăn. Cc thể lm sng SXH-D độ III, độ IV thật sự là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ nhi khoa trong mùa dịch SXH-D. Tổng kết những trường hợp trẻ em tử vong từ các tuyến cho thấy rằng nguyên nhân tử vong có thể là chẩn đoán chậm, sốc kéo dài, suy hô hấp, suy đa cơ quan(2). Do đó việc đi tìm những biện pháp điều trị, cách xử trí tốt hơn vẫn là một nhu cầu cần thiết. Thông thường những trường hợp tái sốc hay sốc kéo dài cần đến việc truyền dịch nhiều, đặc biệt là sử dụng đại phân tử nhiều lần hoặc dùng đại phân tử kéo dài, nên dễ có nguy cơ dẫn đến quá tải tuần hoàn, suy hô hấp. Vấn đề đặt ra là có phương cách nào để tránh được hậu quả này hay không? Dựa vào khung hướng dẫn chẩn đoán và điều trị SXH-D của Bộ Y tế đưa ra vào năm 2004, cùng với kết quả đạt được từ những công trình nghiên cứu SXH-D ở VN trước đây tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới chúng tôi thực hiện những bước điều trị sốc SXH-D ở trẻ em như sau:
- Bệnh nhi SXH-D III, với hiệu giá huyết áp =20 mmHg: khởi phát điều trị với Lactat Ringer 15ml/kg/giờ đầu và giảm dần Lactat Ringer trong những giờ sau nếu có đáp ứng - Bệnh nhi SXH-D III với hiệu giá huyết áp ≤10 mmHg và SXH-D IV: khởi phát điều trị với Dextran 15ml/kg/ giờ đầu (± Dextran 10ml/kg/giờ sau), sau đó đổi qua Lactat Ringer với liều giảm dần trong những giờ sau nếu có đáp ứng (không bơm trực tiếp Lactat Ringer trước khi khởi phát đại phân tử). - Bệnh nhi SXH-D III hay IV tái sốc: xử trí với Dextran 15ml/kg/giờ (± Dextran 10ml/kg/giờ sau). Nếu sau đó có cải thiện, đổi sang Lactat Ringer ở liều đang dùng trước khi tái sốc. Liều Dextran khi tái sốc sẽ thấp hơn 15ml/kg/giờ (có thể là 10ml/kg/giờ) nếu lần tái sốc đó xảy ra xa với thời điểm bị sốc đầu tiên. Với cách xử trí như trên, chúng tôi xem xét lại hiệu quả điều trị qua việc tổng kết những trường sốc SXH-D trong thời gian 2 năm qua. Mục tiêu Đánh giá hiệu quả điều trị các trường hợp Sốc SXH-D ở trẻ em qua việc: - Tổng kết và so sánh số lần tái sốc ở các nhóm có hiệu áp khác nhau - Tính số lượng dịch truyền đã sử dụng: đặc biệt là dung dịch cao phân tử ở mỗi nhóm bệnh
- Tính thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy hô hấp do quá tải tuần hoàn PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn Trẻ em SXH-D III, IV ELISA Dengue (+), điều trị tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu Nhi BV Bệnh Nhiệt Đới, được truyền dịch chống sốc. Phương pháp Dùng phiếu thu thập riêng để thu thập số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án. Phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS 11.0. So sánh tỷ lệ bằng phép kiểm Chi b ình phương và các trung bình bằng phép kiểm ANOVA, mức ý nghĩa p
Số trường % hợp - Nam 166 54,4 - Nữ 139 45,6 Bảng 2 Nhóm tuổi và cân nặng trung bình n (%) Cân năng (kg) < 1t 2 (0,7%) 8,6 ± 1,97 1 - 4t 23 (7,5%) 14,6 ± 5,5 5-10 t 142 (46,6%) 25,7 ± 8,7 11-15 t 138 (45,2%) 37,6 ± 11,6 Số lượng trẻ em từ 5 đến 10t và từ 11t đến 15t chiếm ưu thế hơn (91,8%) so với nhóm 1 - 4t (7,5%). Không có nhiều trường hợp trẻ nhủ nhi. Bảng 3. Phân độ sốt xuất huyết Số % trường
hợp Độ IV 23 7,5 Độ III 282 ≤10 35 11,5 -Hiệu áp mmHg 247 81,0 -Hiệu áp >10 mmHg Nhóm độ III được chia làm 2 nhóm nhỏ: nhóm hiệu áp >10mmHg và nhóm hiệu áp ≤10mmHg, được xem là nhóm nặng hơn, có khuynh hướng sang độ IV nếu không được phát hiện kịp. Bảng 4 Ngày nhập viện và ngày vào sốc Thời điểm Nhập viện Vào sốc Ngày n (%) n (%) ≤2 47 (15,4) 3 49 (16,1) 11 (3,6)
4 97 (31,8) 72 (23,6) 5 85 (27,9) 148 (48,5) 6 25 (8,2) 65 (21,3) ≥7 2 (0,6) 09 (2,9) 75,7% nhập viện tập trung vào ngày 3, 4 và 5 c ủa bệnh. 93,4% vào sốc ở ngày 4, 5, 6 của bệnh. Bảng 5 DTHC trung bình lúc vào sốc tính theo lứa tuổi Tổng < 1 1 – 4 5 – 10 11 –p =15 (n =(n =(n =(n 305) 2) 23) 142) (n = 138) DTHC49,1 ±47 ±49,4 ±48,9 ±49,5 ±NS 3,9 1,4 3,6 3,8 4,2 Trị số DTHC trung bình lúc vào sốc l 49,1% ± 4. Các trị số DTHC trung bình không khác nhau giữa các nhóm tuổi (Anova) Bảng 6: DTHC lúc vào sốc tính theo nhóm phân độ bệnh
Tổng Nhóm phân độ (Hiệu áp mmHg) = Độ IV Độ III Độ III (n (n = 23) (≤10) 305) (>10) (n = 35) (n = 247) DTHC 49,1 ±52,8 ± 50,2 ± 48,7 ± 3,9 4,0* 3,7 3,8* DTHC của nhóm độ IV cao hơn hẳn, không khác biệt với nhóm độ III có hiệu áp ≤10, nhưng khác biệt có ý nghĩa với nhóm độ III có hiệu áp >10 (* p = 0,00) (Anova). Diễn tiến tái sốc Số bệnh nhi không tái sốc trong quá trình điều trị là: 205/305 (67,2%) và có tái sốc là 100/305 (32,8%). Vậy tỷ lệ vào tái sốc khoảng 1/3 các trường hợp. Số lần tái sốc: 54 ca có tái sốc 1 lần (17,7%), 31 ca có tái sốc 2 lần (10,2%) 8 ca có tái sốc 3 lần (2,6%) và 7 ca (2,3%) có tái sốc ≥4 lần. Thời điểm xảy ra tái sốc thay đổi, có thể xảy ra vào bất cứ thời điểm nào trong 24giờ đầu
hoặc sau đó chứ không tập trung vào một giờ nào nhất định. Những trường hợp tái sốc lần 3, lần 4 có thể xảy ra sau 30-36 giờ tính từ lúc sốc lần đầu. Bảng 7: Tái sốc tính theo tuổi Không tái Có tái sốc p sốc Tuổi n (%) n (%) < 1 (n = 2) 0 2 NS 1-4 (n = 12 (52,2) 11 (47,8) NS 23) 5-10 (n = 48 (33,8) 94 (66,2) NS 142) 11-15 (n = 40 (29,0) 98 (71,0) NS 138) Không có sự khác biệt thống kê giữa các lứa tuổi về vấn đề tái sốc. Bảng 8:Tái sốc tính theo nhóm hiệu áp (n = 100) Nhóm Có tái Không p OR hiệu áp sốc tái sốc
(mmHg) n (%) n (%) = 0 (n = 15 8 0,01 4,7 (1,9- 23) (65,2) (34,8) 11,6) ≤ 10 (n = 15 20 0,08 1,9 (0,9- 35) (45,9) (57,1) 3,9) > 10 (n = 70 177 247) (28,3) (71,7) Tỷ lệ gặp tái sốc nhiều nhất trong nhóm độ IV (65,2%), và ít nhất trong nhóm độ III có hiệu áp >10 mmHg (28,3%). Nếu dựa vào nhóm độ III với hiệu áp >10mmHg làm chuẩn, khả năng rơi vào tái sốc ở nhóm độ IV gấp 4,7 lần hơn (p = 0,01). Bảng 9: Số lần tái sốc theo nhóm hiệu áp (n = 100) Nhóm Số lần tái sốc hiệu áp Không 1 ≥2 (mmHg) N (%) N (%) N (%) = 0 (n = 8 (34,8) 6 (26,1) 9 (39,1)* 23)
≤ 10 (n = 20 (57,1) 9 (25,7) 6 (17,1) 35) > 10 (n = 177 39 (15,8) 31 247) (71,7) (12,6)* Tái sốc nhiều lần xảy ra nhiều nhất ở nhóm độ IV (39,1%), khác biệt với nhóm độ III có hiệu áp >10 mmHg (12,6%), p = 0,03. Tái sốc 1 lần hay tái sốc ≥ 2 lần xảy ra không khác biệt giữa 2 nhóm hiệu áp = 0 và hiệu áp ≤ 10 (p = 0,23). ĐIỀU TRỊ Bảng 10: Lượng dịch trung bình/kg/24h tính theo nhóm tuổi Tổng
± 22,9 ± 3,8 ± 23,5 ± 18,8 ± 22,4 (50- (111,9- (80- (55,8- (50- 175) 117,4) 175,2) 166,2) 152) Lượng dịch trung bình/kg/24h là 106,16 ± 22,96 ml, cao nhất ở nhóm 1- 4 tuổi, rồi giảm dần theo lứa tuổi. Có 180 trẻ được truyền dịch trên 24 giờ (180/305, 59%). Trong nhóm này, thời gian truyền dịch sau 24 giờ trung bình là 33,6 ± 6,9 giờ (25-53 giờ). Truyền dịch đến 30 giờ có 45,7% các trường hợp, truyền dịch đến 36 giờ có 30,8% và cần phải truyền dịch đến 48 giờ chỉ có 22,8% các trường hợp. Thời gian truyền dịch tối đa là 53 giờ (1 trường hợp). Lượng dịch truyền tổng cộng cho đến khi ngưng dịch như sau: Bảng 11: Tổng lượng dịch trung bình/kg tính theo nhóm tuổi Tổng
(27,0 - (120,6 – (58,1- (27,0- 209,6) 209,6) 194,3) 202) Lượng dịch trung bình/kg cần phải truyền trong suốt thời gian bù dịch là 123,3± 33,2 ml. Bảng 12: Lượng dịch trung bình/kg/24h đầu tính theo hiệu áp lúc vào Hiệu áp (mmHg) ml/kg/24h ± sd = 0 (n = 23) 124,1 ± 23,8 (72,3 - 175,2)* ≤ 10 (n = 35) 110,9 ± 19,4 (65,4 - 158,6) > 10 (n = 247) 103,8 ± 22,5 (50,0 - 163,0)* Lượng dịch/kg/24h đầu cao nhất ở nhóm SXH-D độ IV, không khác biệt với nhóm có hiệu áp ≤10 mmHg, nhưng khác biệt so với nhóm có hiệu áp >10mmHg *(p = 0,00) (Anova). Bảng 13: Lượng cao phân tử trung bình/kg/24h đầu tính theo hiệu áp lúc vào
Hiệu áp (mmHg) ml/kg/24h ± sd = 0 (n = 23) 26,29 ± 10,2 (9,71 – 75,1) ≤ 10 (n = 24) 18,46 ± 11,3 (0,5 – 36,6) > 10 (n = 80) 19,41 ± 18,75 (4,4 – 150,0) Lượng cao phân tử trung bình/kg/24h đầu là 20,48 ±16,42 ml. Không có khác biệt giữa 3 nhóm. Bảng 14: Lượng dịch/kg/24h và cao phân tử /kg/24h tính theo tái sốc và không tái sốc Tái sốc Dịch truyền p ml/kg/24h Có (n = 100) 118,28 ± 21,8 (65,4-0,00 175,2) Không (n = 100,25 ± 21,13 (50 205) – 150,8)
tử Cao phân ml/kg/24h Có (n = 100) 21,53 ± 18,1 (5,8 –1,94 150,0) Không (n = 17,06 ± 7,8 (0,36 – 30) 30,8) Lượng dịch truyền trung bình /kg nhiều hơn trong nhóm tái sốc (p = 0,00). Nhưng lượng cao phân tử không khác biệt giữa 2 nhóm tái sốc và không tái sốc (p=1,94). Thời gian nằm viện trung bình: 4,97 ± 1,8 ngày (trong nhóm không sốc: 4,59 ± 1,2 ngày và trong nhóm có sốc: 5,76 ± 2,45 ngày) Bảng 15: Kết quả sau điều trị Kết quả n (%) Tử vong 2 (0,6%) Có dịch màng bụng 47 (15,4%) Có dịch màng phổi 63 (20,7%)
Có biểu hiện phù 26 (8,5%) Cần dùng lợi tiểu 43 (14,1%) Có dùng vận mạch 24 (7,9%) BÀN LUẬN Cách sử dụng dịch truyền để chống sốc trong sốc SXH-D thường chỉ được đề cập theo những nguyên lý chung hoặc chỉ được hướng dẫn cụ thể trong 1 -2 giờ đầu. Theo hướng dẫn của TCYTTG từ năm 1975, cần bù sự thất thoát huyết tương bằng dung dịch tinh thể trước, rồi bơm trực tiếp dung dịch đại phân tử cho những bệnh nhân tái sốc hay sốc kéo dài(9). Tác giả Sunit Singhi và cs, 2007(Error! Reference source not found.) đề nghị dùng Normal Saline hay Lactat Ringer 10- 20ml/kg/giờ nếu là độ III, 20ml/kg bơm trực tiếp nếu là độ IV, sau đó đánh giá lại, rồi lại giảm liều từ từ. Nếu bệnh nhân không đáp ứng, dùng đại phân tử 10ml/kg, rồi lại đánh giá lại. Tuy nhiên không có những hướng dẫn thật cụ thể từng giờ một. Còn theo hướng dẫn của Bộ Y Tế ban hành năm 2004, cao phân tử được sử dụng trong độ IV, sau khi đã bơm Lactat Ringer hoặc sử dụng trong tái sốc, bắt đầu từ 15ml/kg/giờ, giảm liều dần nhưng được duy trì từ 2 –3giờ ở mỗi liều. Nhưng vậy số lượng cao phân tử có thể sử dụng là 56-66ml/kg trong 8 -9 giờ cho mỗi lần tái sốc(Error! Reference source not found.). Phải chăng việc dùng cao phân tử vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau?
Về mặt lý thuyết, dung dịch đại phân tử có vẻ có nhiều lợi điểm hơn đối với sự tăng tính thấm mao mạch cho những trường hợp thật sự nặng. Nếu dựa vào chứng cứ: Nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên năm 1995 tại BV BNĐ trên 50 trẻ so sánh giữa 2 nhóm tinh thể và đại phân tử, cho thấy đại phân tử làm cải thiện rõ chỉ số tim, DTHC và huyết áp ở thời gian đầu(4). Để đánh giá hiệu quả lâu dài của 2 nhóm dịch truyền này, nghiên cứu tại BV Đồng Nai năm 96-97 trên 222 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái sốc thay đổi từ 26,8 đến 29,1% không khác biệt giữa các nhóm(6). Còn nghiên cứu tiếp theo tại BV BNĐ từ 1999 đến 2004, trên 512 trẻ, so sánh mù đôi giữa tinh thể và cao phân tử, cũng chứng minh rằng tỷ lệ vào sốc thay đổi từ 31 đến 33%, không khác biệt thống kê giữa các nhóm(9). Mức độ tái sốc trong khảo sát chúng tôi cũng không khác biệt nhiều: tỷ lệ là 32,8%; nói chung ở khoảng 1/3 các trường hợp. Diễn tiến tái sốc (± sốc kéo dài) trong sốc SXH-D có thể còn tùy thuộc vào yếu tố virus, yếu tố ký chủ, hoặc yếu tố miễn dịch mà đến nay chúng ta cũng chưa được biết rõ. Tuy nhiên tái sốc có khác biệt giữa nhóm có hiệu áp khác nhau, giữa độ III và độ IV, trong nhóm có hiệu áp =0 nhiều hơn gấp 4,7 lần so với nhóm có hiệu áp >10 mmHg. Còn nếu tính về số lần tái sốc, tái sốc nhiều lần cũng xảy ra nhiều ở nhóm độ IV, khác biệt với nhóm độ III có hiệu áp >10mmHg nhưng không khác biệt với nhóm độ III có hiệu áp ≤10 mmHg (bảng 4.2.3).
Và điều này cũng làm thay đổi điều trị. Lượng dịch truyền ở nhóm độ IV là 124 ± 23,8 ml/kg, nhiều hơn so với nhóm hiệu áp >10mmHg là 103,8 ± 22,5ml/kg (bảng 12), chứng tỏ là tái sốc nhiều đòi hỏi nhiều lần dịch truyền thêm. Số lượng dịch truyền trung bình trong khảo sát của chúng tôi là 106,1 ± 22,9 ml/kg/24 giờ và 123,3 ± 33,2 ml/kg trong suốt đợt điều trị. Lượng dịch trong khảo sát của tác giả N.T.Hùng và cs tại BV Nhi Đồng 1(Error! Reference source not found.) có phần cao hơn (129,8 ml/kg). Có lẽ trong nghiên cứu của N.T.Hùng dân số trẻ em là nhủ nhi nên lượng dịch có thể cao hơn. Nhưng nếu tính về lượng đại phân tử: có 127/305 trường hợp (41,6%) có nhu cầu truyền dextran. Tỷ lệ này không cao như trong khảo sát của tác giả N.T.Hùng (55,5%). Còn lượng dextran của các trường hợp sốc trong khảo sát của N.T.Hùng đạt đến 60,9 ± 26,5ml/kg, cao hơn hẳn so với nghiên cứu của chúng tôi, chỉ là 17,06 ± 7,8 ml/kg nếu không tái sốc và 21,53 ± 18,1ml/kg nếu có tái sốc (bảng 14). Theo tác giả Grocott và Hamilton về các lọai dịch truyền dùng trong hồi sức(Error! Reference source not found.), đặc điểm chính của cao phân tử là tăng thể tích tuần hoàn và tồn tại trong lòng mạch; thời gian tồn tại này tùy thuộc vào trọng lượng phân tử và mức độ chuyển hóa, đào thải qua đường tiểu. Với thời gian bán hủy dài của Dextran (25 giờ đối với Dextran 70) có cần thiết hay chăng để sử dụng kéo dài liên tục?