TÀI LIỆU ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

100
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính và gần như không thể chữa khỏi được, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong hoặc tàn phế sớm ở các nước phát triển, chủ yếu do các biến chứng tim mạch. Tại Việt Nam, ĐTĐ nằm trong nhóm 4 bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và cũng gây thiệt hại nhiều nhất cho cả người bệnh và xã hội.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TÀI LIỆU ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 251
MỤC LỤC MỤC TIÊU BÀI GIẢNG ......................................................... 253 1. ĐẠI CƯƠNG ....................................................................... 253 2. PHÂN LOẠI ĐTĐ VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN:........ 254 3. KHÁM LÂM SÀNG: .............................................................. 255 4. XÉT NGHIỆM: ....................................................................... 255 5. CHẨN ĐOÁN:........................................................................ 256 6. CÁC BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH. ......................................... 258 7. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ............................................ 262 8. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 1:........................................................ 269 9. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2:........................................................ 271 10. ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH PHỐI HỢP HOẶC BIẾN CHỨNG: ..................................................................................... 272 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................... 275 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ ............................................................. 276 252
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TS.BS.Nguyễn Khoa Diệu Vân MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Chẩn đoán xác định được b ệnh đái tháo đường 2. Chẩn đoán và điều trị được các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ 3. N ắm được các loại thuốc điều trị ĐTĐ và các phương pháp đ iều trị Đ TĐ 1. ĐẠI CƯƠNG Đái tháo đ ường (Đ TĐ ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính và gần như không thể chữa khỏi được, là m ột trong những nguyên nhân chính gây tử vong ho ặc tàn phế sớm ở các nước phát triển, chủ yếu do các biến chứng tim mạch. Tại Việt Nam, Đ TĐ nằm trong nhó m 4 bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và cũng gây thiệt hại nhiều nhất cho cả người bệnh và x ã hộ i. 1.1. Đ ịnh nghĩa: Đái tháo đ ường (ĐTĐ ) là bệnh rố i loạn chuyển ho á do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, đặc trưng của bệnh là tăng đường máu mạn tính cù ng với rối loạn chuyển ho á carbonhydrate, lipid, protid do thiếu insulin tuyệt đối ho ặc tương đối có kèm ho ặc không kèm theo kháng insulin ở các mức độ khác nhau. 1.2. Dịch tễ: - Thế giới: Theo công bố của TCYTTG năm 1985 to àn thế giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ , năm 1994 là 98,9 triệu và ước tính đ ến năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị Đ TĐ. Đ TĐ được coi là 1 trong 3 b ệnh có tố c độ gia tăng nhanh nhất thế giới. 253
- Việt Nam: Qua điều tra tại 1 số thành phố lớn thấy tỉ lệ m ắc bệnh ĐTĐ là khá cao và cũng đang gia tăng nhanh chó ng. Tại Hà nội, điều tra năm 1991 phát hiện tỉ lệ mắc ĐTĐ trong dân số trên 15 tuổi là 1,1% thì đến năm 2000 tỉ lệ này tăng lên 2,42%, đặc biệt có nhiều vùng tỉ lệ mắc Đ TĐ là trên 3%. Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc Đ TĐ ở thời điểm năm 1993 là 2 ,52% dân số. 2. PHÂN LOẠI ĐTĐ VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN: 2.1. Đái tháo đường type 1: chiếm khoảng 10% trong các nguyên nhân bị Đ TĐ, là hậu qủa của phá huỷ tế bào bêta của tụy nguyên nhân do tự miễn. Q uá trình phá hủy diễn biến nhanh hay gặp ở trẻ con và lứa tuổi thanh thiếu niên, diễn biến chậm thường ở người lớn (thể Đ TĐ tự miễn bắt đầu muộn). Đ TĐ type1 đ ặc trưng bởi sự thiếu hụt insulin trầm trọng, phải sử d ụng insulin ngoại sinh để kiểm soát đ ược đường máu, ngăn ngừa biến chứng hôn m ê nhiễm toan xêtô n và duy trì cuộ c sống. 2.2. Đái tháo đường type 2: chiếm khoảng 90% trong các nguyên nhân bị Đ TĐ. Bệnh thường gặp ở người lớn, tuy nhiên cũng có thể gặp ở mộ t số bệnh nhân trẻ tuổi. Béo phì, kháng insulin liên quan đến thiếu thiếu insulin tương đố i hoặc giảm tiết insulin là đ ặc trưng chính của ĐTĐ typ 2. 2.3. Các thể đặc biệt khác của Đ TĐ : bao gồm rối lo ạn tiết hoặc tác độ ng của insulin nguyen nhân do di truyền, các b ệh lý tụy ngoại tiết ( viêm tụy mạn, sỏ i tụy...), cắt tụy, các bệnh lý nội tiết ( hội chứng Cushing, to đầu chi...), do thuốc và các hội chứng khác. 2.4. Đái tháo đường thai nghén: chiếm khoảng 4% các trường hợp mang thai, được định nghĩa là những trường hợp ĐTĐ được phát hiện lần đ ầu tiên khi có thai (loại trừ các trường hợp Đ TĐ đã biết từ trước khi có thai). Đ TĐ thai nghén có hậu quả xấu đến cả mẹ và thai nhi nhưng thường không có triệu chứng gì nên phải làm nghiệm pháp dung nạp Glucose vào tuần thứ 24 – 28 khi mang thai 2.5. Giảm dung nạp glucose ( IGT: impaired glucose tolerance) và rối loạn đường huyết lúc đói ( IFG: impaired fasting glucose): là b iểu hiệ n của giai đoạn trung gian giữa dung nạp đường huyết b ình thường và ĐTĐ . G iảm dung nạp glucose và rố i loạn đường huyết lúc đói thường phối hợp với kháng insulin và là yếu tố nguy cơ trở thà nh ĐTĐ type2, ĐTĐ với các biến chứng vi mạch và m ạch lớn. 254
3. KHÁM LÂM SÀNG: Khi thăm khám lần đầu tiên cho các BN nghi bị ĐTĐ cần thăm khám toàn diện và tập trung vào 1 số biểu hiện đ ặc biệt liên quan đến nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ và các biến chứng mạn tính của ĐTĐ : - Đo chiều cao và cân nặng, tính BMI. Thừa cân hoặc b éo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) là 1 yếu tố nguy cơ rõ rệt của Đ TĐ týp 2 và làm nặng thêm tình trạng kháng insulin. Béo b ụng (đánh giá bằng đo vòng bụng, hoặc tính tỉ số vòng eo/ vòng hông) là 1yếu tố nguy cơ quan trọng với cả Đ TĐ, tăng huyết áp, và bệnh mạch vành. - Khám tim và hệ thống mạch ngoại vi (mạch cảnh, mạch mu chân, chày sau...) - Đo huyết áp và kiểm tra xem có hạ huyết áp tư thế không. - Khám mắt: phát hiện đục thuỷ tinh thể - Khám răng, miệng, tuyến giáp - Khám bụng - Khám ngoài da: phát hiện các nhiễm trù ng ngoài da - Khám tay, chân: đặc biệt lưu ý tới nhiễm trù ng, biến d ạng bàn chân - Khám thần kinh: gõ phản xạ gân xương, khám cảm giác rung, cảm giác tê bì kiến bò nóng dát hoặc tình trạng mất cảm giác - Khi hỏi bệnh cần đánh giá các yếu tố nguy cơ bị các biến chứng tim mạch như thói quen vận độ ng, hút thuố c lá, tình trạng tăng huyết áp, kết quả x ét nghiệm lipid máu, tiền sử gia đình. 4. XÉT NGHIỆM: 4.1. Đ ường máu (Đ M): Có giá trị chẩn đoán xác định bệnh Đ TĐ 4.2. V ới những người trên 45 tuổi, nếu có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ của Đ TĐ thì nên được sàng lọc bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uố ng giúp chẩn đoán sớm Đ TĐ 4.3. Đ ường niệu: Không có giá trị chẩn đoán b ệnh, có thể dùng để theo dõi cho các BN ngo ại trú nếu không có điều kiện theo dõ i ĐH bằng máy thử 255
4.4. Hemoglobin đường hoá (HbA1C): Chỉ có giá trị theo dõi kiểm so át đường máu, không có giá trị chẩn đoán Đ TĐ 4.5. P rotein niệu hoặc Microalbumin niệu: Có giá trị chẩn đoán sớm biến chứng thận do Đ TĐ. 4.6. Các thành phần Lipid máu: phát hiện các rối loạn lipid máu đi kèm với BN ĐTĐ 4.7. Làm điện tâm đồ , siêu âm tim (ở những nơi có điều kiện): phát hiện các biến chứng tim mạch 4.8. Soi đá y mắt: nên khám định kỳ ở chuyên khoa mắt giúp chẩn đoán các bệnh võng mạc của BN Đ TĐ 5. CHẨN ĐOÁN: 5.1. Chẩn đoán x ác định ĐTĐ bằng định lượng đường huyết tương, theo tiêu chuẩn của TCYTTG năm 1998: - Hoặc ĐM tĩnh mạch lúc đói  7 mmol/l (126 mg/ dl) được xét nghiệm ít nhất 2 lần. Đ ược coi là đói nếu BN đã nhịn ăn ít nhất 8h. - Hoặc Đ M tĩnh mạch sau ăn hoặc bất kỳ  11,1 mmol/l (200 mg/ dl). 5.2. Chẩn đoán giả m dung nạ p Glucose (GDNG) và Đ TĐ bằng nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống (OGTT: Oral glucose tolerance test). - Điều kiện: Trong 3 ngày trước đó, ăn đủ lượng carbonhydrate (> 200 g/ ngày), không dùng các thuốc làm tăng ĐM, không bị stress,không bị các bệnh nhiễm trùng . - Thực hiện: BN nhịn đ ói > 8h, cho uống 75g Glucose pha trong 250 ml nước, uống trong 3 phút. Đ ịnh lượng Đ M lúc đói và sau 2h. - Nhận định kết quả: K ết luận ĐM mao mạch Đ M tĩnh mạch (mmol/l) (mmol/l) Đói Đ TĐ  6,1  7,0 Sau 2h  11,1  11,1 256
Đói < 6,1 < 7,0 GDNG Sau 2h  7,8  7,8 5.3. Chẩn đoán sơ bộ týp Đ TĐ : Triệu chứng Đ TĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tuổi < 35  35 BMI Gày Béo hoặc  Đái nhiều, uống nhiều ++ + Yếu mệt ++ + Ăn nhiều và gày sú t ++ - Nhìn mờ + ++ Ngứa, viêm nhiễm cơ quan sinh dục + ++ Bệnh lý thần kinh ngoại biên + ++ Không có triệu chứng -- ++ Đường máu Cao nhiều Cao vừa Ceton niệu ++ - hoặc , + Biến chứng hôn m ê hay gặp Toan ceton Tăng ALTT 5.4. Chẩn đoán phân biệt: 5.4.1. Tăng đường máu tạm thời: Thường gặp ở các BN sau mổ, ho ặc BN bị bệnh nặng như tai biến mạch não, nhồ i máu cơ tim... ĐM chỉ tăng tạm thời và sẽ trở về b ình thường khi bệnh chính ổn đ ịnh. 5.4.2. Có đườ ng niệu nhưng ĐM < 7 mmol/l thì cũng không đ ược phép chẩn đo án Đ TĐ. Hay gặp ở những người có ngưỡng đường của thận thấp và ở một số phụ nữ có thai. 257
5.4.3. Các BN nghiện rượu, suy kiệt dễ bị nhiễm toan ceton có thể bị nhầm với BN Đ TĐ type 1 có nhiễm toan ceton nhưng xét nghiệm ĐM sẽ cho kết quả bình thường. 6. CÁC BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH. 6.1. Biến chứng vi mạch. 6.1.1. Biến chứng mắt ĐTĐ: - Xuất hiện sau 10 năm b ị ĐTĐ. Biến chứng nặng là bệnh võ ng mạc tăng sinh do ĐTĐ - Hai thể bệnh võng mạc chính:  Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võ ng mạc tổn thương nền): giai đo ạn sớm : Vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết - p hù võ ng mạc có thể gây tổn thương tại hoàng điểm và gây mù  Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ : Tăng sinh mao mạch, tổ chức x ơ tại võ ng mạc  tắc mạch máu nhỏ  thiếu ôxy tại võng mạc kích thích sự phát triển mạch máu mới. N ặng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc  mù - Đục thuỷ tinh thể: Biểu hiện 2 thể:  Thể dưới vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt  hình ảnh bông tuyết dưới vỏ thuỷ tinh thể  Thể lão hoá: thường gặp ở người lớn, ở nhân thuỷ tinh thể. - Glaucoma: Xảy ra ở 6 % BN ĐTĐ , thường là Glaucoma góc m ở. Glaucoma góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mố ng mắt. 6.1.2. Biến chứng thận: Bệnh cầ u thận Đ TĐ: Tiến triển qua các giai đoạn: - Giai đoạn đầu, im lặng: Tăng mức lọc cầu thận - Albumin niệu vi thể 30 - 300 mg/ ngày. - Albumin niệu đại thể > 500 mg/ ngày (MLCT giảm 1 ml/ 1 tháng), có thể kèm theo hội chứng thận hư. Kimmelstiel - Wilson) 258
- Suy thận, tiến triển đến suy thận giai đoạn cuố i 6.1.3. Các biến chứng thận khá c 6.1.3.1 Viêm hoại tử đài bể thận: ít gặp. Các biểu hiện gồm sốt, đau thắt lưng, đái mủ, thậm chí đái ra nhú thận. 6.1.3.2. Tổn th ương thận m ất bù sau tiêm thuốc cả n quang trong các thủ thuật như chụp UIV, chụp mạch hoặc nhất là chụp - nong ĐM vành (do phải dù ng nhiều thuốc cản quang hơn), có thể gây suy thận cấp. 6.2. Bệnh lý mạch má u lớn: xơ vữa động mạch sớm lan rộng ảnh hưởng đến các mạch máu xa 6.2.1. Bệnh lý mạch vành: người Đ TĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ - Triệu chứng: Cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên Đ TĐ N hồi máu cơ tim: Đ iển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT c ũ trên ECG. 6.2.2. Tăng huyết áp: Gặp 30% nam và 35% nữ, ĐTĐ týp 2: 50%, Đ TĐ týp 1 30%, THA là nguyên nhân gây tổn thương não, thận, mắt 6.2.3. Bệnh mạch máu ngoại biên: Triệu chứng: Đ au cách hồ i, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân, teo cơ liên đố t, hoại thư. Ho ại thư gồm 2 loại: hoại thư khô ngọn chi: ho ại tử không nhiễm khuẩn tiên lượng tốt. Hoại thư ướt: có viêm nhiễm kèm theo  tiên lượng xấu. Chẩn đ oán xác đị dựa vào: doopler mạch chi, chụp mạch 6.3. Biến chứng thần kinh: 6.3.1. Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Phổ biến nhất Thường đối x ứng 2 b ên, biểu hiện gồm tê b ì, dị cảm, tăng cảm giác và đau. G iai đoạn sau, BN có thể bị mất cảm giac. Đau thường ở sâu, rất dữ dội và tăng lên về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng đến vài năm rồi tự khỏi. K hám: Giảm ho ặc mất phản xạ gân xương, m ất cảm giác rung (xuất hiện sớm). Tổn thương nặng dẫn đ ến hình thành bàn chân Charcot. 6.3.2. Bệnh lý đơn dây thần kinh: ít gặp hơn - Đặc điểm: Xuất hiện đột ngột như liệt cổ tay, liệt bàn chân hoặc liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII nhưng thường tự hồi phục sau 6 - 8 tuần. 259
- Nguyên nhân thường do thiếu máu ho ặc chấn thương - Teo cơ do Đ TĐ: Đ au và yếu các cơ đùi 2 bên, tiếp theo là gày sú t và teo cơ. Tiên lượng thường tốt, chức năng vận động phục hồi sau vài tháng. Trường hợp nặng gây suy kiệt, chỉ hồi phục 1 phần. 6.3.3. Bệnh lý thần kinh tự động: ảnh hưởng đ ến rất nhiều cơ quan, nhưng phổ biến ở BN typ 1 hơn là BN typ 2. 6.3.3.1. Tiêu hoá: - Liệt dạ dày: Thường gặp nhất. Gây đầy bụng, chậm tiêu và có ảnh hưởng đến đường máu sau ăn. - Thực quản: gây nuố t khó - Đại tràng: Gây táo bón và ỉa chảy (tăng lên về đêm). 6.3.3.2. Tiết niệu - sinh dục: - Đờ b àng quang. - Liệt dương liên tục. Nguyên nhân do tổn thương mạch máu, do giảm giải phóng Nitric oxide, do thiếu chất giãn mạch 6.3.3.3. Tim mạch - Hạ huyết áp tư thế. - Rố i loạn nhịp tim, giảm đ áp ứng với nghiệm pháp Valsava. - Ngừng tim gây đột tử 6.4. Biến chứng xương và kh ớp: - Bệnh lý bàn tay ở người Đ TĐ trẻ tuổi: Tay cứng dần do co kéo da ở phía trên khớp. Thường xảy ra ở những BN ĐTĐ typ 1 sau khi bị bệnh 5 - 6 năm. Nguyên nhân do biến đổi (đường hoá) các collagen và các protein khác ở m ô liên kết. - Gãy Dupuytren: Các cân ở gan bàn tay d ày thành nốt, gây biến d ạng như vuốt thú. - Mất chất khoáng xương 6.5. Bàn chân người ĐTĐ: 260
- Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ô m ô ngó n bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngó n đã bị biến dạng và/ ho ặc thiếu máu. Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, ổ loét, nhiễm trùng và hoại thư. Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người bệnh d ễ nứt nẻ, loet và hoại tử. - Triệu chứng bàn chân thường gặp:  Đ au về đêm, thậm chí đau cách hồi, lạnh chi, chậm đổ đ ầy máu tĩnh mạch sau khi giơ chân lên cao, có thể mất mạch khi khám  D a vùng chân tái khi giơ chân cao, teo lớp mỡ dưới da, mất lông bàn ngón chân, móng dày lên, nhiễm nấm móng, hoại tử  Teo cơ do tổ n thương thần kinh vận động, dẫn đ ến biến dạng bàn chân do mất cân b ằng giữa hai hệ thống cơ gấp và cơ d uõi. Do biến dạng bàn chân nên sẽ tạo ra những vùng chịu trọng lực đặc biệt, tạo thuận lợi xuất hiện lo ét và hoại tử chân - Phân độ b àn chân theo Wagner và Meggit  Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân.  Độ 1: Loét nô ng ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân)  Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ , có tổn thương thần kinh, nhưng chưa có tổ n thương xương.  Độ 3: Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe. Có thể có viêm xương.  Độ 4: Hoại tử ngó n, phần trước của bàn chân ho ặc gót chân.  Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân. 6.6. Các biến chứng nhiễm khuẩn (hay gặp). - Da, niêm m ạc: mụn nhọ t do tụ cầu, nấm, viêm cơ hậu bối, viêm lợi rụng răng - Phổi: lao phổi, viêm phổi hoặc áp xe phổi - Tiết niệu - sinh dục (nặng khi phố i hợp biến chứng TK thực vật bàng quang). Viêm b àng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến. Viêm đ ài b ể 261
thận cấp --> mạn --> suy thận. Viêm bộ phận sinh dục ngoài (âm đạo phần phụ). 7. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 7.1. Mục tiêu điều trị: - Mục tiêu đ iều trị là giảm bớt được các triệu chứng, đạt được kiểm so át đường máu, phò ng được biến chứng cấp và mạn tính của bệnh Đ TĐ - Mục tiêu kiểm soát ĐM: o   ĐM lúc đói 5-7 mmol/l, đường m áu sau ăn 2h 7-10 mmol/l, đường máu trước khi đi ngủ 5,5 -7,8 mmol/l đối với người trẻ  ĐM đó i 7-8 mmol/l, còn ĐM sau ăn 2h 9-11 mmol/l đối với người lớn  ĐM ở mức 8- 14 mmol/l đối với những BN già, có khuynh hư ớng dễ bị hạ ĐM hoặc có bệnh thiếu m áu cơ tim, tai biến mạch máu n ão  HbA1C yêu cầu ở mứ c < 7%. - Ngo ài kiểm so át tốt đường máu, các BN ĐTĐ cũng cần được kiểm so át tốt cả huyết áp, lipid máu... 7.2. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc: 7.2.1. Giáo d ục bệnh nhân: Giáo dục BN thực chất là cung cấp cho BN những kiến thức cơ bản về bệnh Đ TĐ và các biến chứng. Trên cơ sở đó hướng dẫn BN cách thức điều trị đ ể đạt kết quả tốt nhất. 7.2.2. Chế độ ăn: - Mục đích của liệu pháp dinh dưỡng là duy trì Đ M trong giới hạn b ình thường. Ngo ài ra còn nhằm đ iều chỉnh các rối loạn lipid máu, duy trì cân nặng bình thường. - Một số nguyên tắc của chế độ ăn cho BN ĐTĐ: (1) Đ ủ chất đ ạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước uố ng. (2) K hông làm tăng đường máu nhiều sau ăn 262
(3) K hông làm hạ đường máu lúc xa b ữa ăn (4) Đ ủ duy trì hoạt độ ng thể bình thường hàng ngày (5) D uy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đ ến mức hợp lý (6) K hông làm nặng thêm rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, suy thận... (7) Phù hợp tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộ c, của từng BN và gia đình (8) Đ ơn giản và không quá đắt tiền 7.2.2.1. Thành phần chất bộ t - đường (carbonhydrate): - Là nguồn cung cấp năng lượng chính, chiếm 60 - 70% tổ ng số calo hàng ngày. - Nên ăn các loại ngũ cố c toàn phần có đ ủ vitamin, chất xơ và muối khoáng. Phổ biến rộng rãi cho các BN về lượng đường có trong từng loại thức ăn để họ có thể tính toán sao cho khi ăn các loại thức ăn khác nhau nhưng không làm biến độ ng quá nhiều tổng lượng chất bột - đường hàng ngày. Ước lượng đường trong 1 số thức ăn: Sữa tươi 5% Bánh mỳ có 50-55% có đường Khoai củ có 20% Rau xanh có 2 – 10% Gạo có 75-80%, cơm có 40 - 50% và miến có 83% Q uả tươi có 5-15% 7.2.2.2. Thành phần chất béo (Lipid): - Tỉ lệ chất b éo trong khẩu phần ăn của BN ĐTĐ là từ 15 – 20%, phụ thuộ c các đặc đ iểm của từng BN như thói quen ăn uống của người đó và gia đình, cân nặng, rối loạn mỡ m áu, huyết áp, Đ M.... Những người có nhiều yếu tố nguy cơ tim m ạch nên hạn chế lượng chất béo, còn với người gày và không có yếu tố nguy cơ tim mạch thì có thể tăng lượng chất béo trên cơ sở BN dung nạp được chế độ ăn đó. - Về nguồn gốc chất béo: Tỉ lệ chất béo có nguồ n gốc động vật/ thực vật nên là 50/ 50. Việc thay to àn bộ chất béo có nguồn gốc động vật bằng chất béo có nguồn gốc thực vật là không cần thiết do làm gảim lượng vitamin A, D, E tan trong mỡ động vật và khó chế biến thức ăn. 7.2.2.3. Thành phần chất đạm (Protide): 263
- Tỉ lệ chất đạm chiếm từ 10 - 20% tổng số calo hàng ngày, tương ứng 0,8- 1,2 g/ kg cân nặng (100g thịt nạc có khoảng 18g đạm, 100g gạo có khoảng 7g đạm). Một chế độ ăn giàu đạm hơn có thể ảnh hưởng đến tổn thương thận do Đ TĐ, m ặt khác ăn nhiều đạm dễ gây chán ăn và đắt tiền. - Khi suy thận cần giảm lượng đạm tiêu thụ xuống 0,6g/ kg/ ngày nhưng không được thấp < 0,5g/ kg/ ngày vì có thể gây suy dinh dưỡng. 7.2.2.4. Cá c yếu tố vi lượng và vitamin: - Các vitamin C, vitamin E, -caroten, selenium là những chất chống oxi hoá, có tác d ụng b ảo vệ trong các bệnh tim mạch, ĐTĐ nhưng chưa được chứng minh rõ ràng. - Trong những trường hợp cần thiết (suy nhược, kém hấp thu...) và được xác định có thiếu vitamin thì nên bổ x ung vitamin với liều vừa phải 7.2.2.5. Rượu bia: Rượu uống với lượng vừa phải (5-15g/ ngày) nhất là rượu vang làm giảm nguy cơ tim mạch, có thể nhờ làm tăng lượng HDL-cholesterol nhưng nếu uống nhiều ho ặc uố ng rượu mạnh thì lại có tác động xấu lên sức khỏ e (làm tăng huyết áp, gây bệnh gan...) 7.2.2.6. Muối: Nếu BN có tăng huyết áp đi kèm thì phải hạn chế N atri trong chế độ ăn không được vượt quá 2,4 g/ ngày. Còn nếu BN có cả tăng huyết áp và biến chứng thận thì phải hạn chế Natri trong chế độ ăn d ưới 2,0g/ ngày. 7.2.3. Luyện tập: - Luyện tập là 1 phần trong chế độ đ iều trị ĐTĐ cả tý p 1 và týp 2. Luyện tập với cường độ vừa p hải có tác dụng làm giảm Đ M, cải thiện kháng insulin, làm giảm huyết áp từ 5-8 mmHg, làm giảm cân ở những BN béo và đ iều chỉnh phần nào rối loạn lipid máu. - Trước khi thực hiện chế đ ộ luyện tập, các BN ĐTĐ cần được thăm khám kỹ lưỡng và làm một số xét nghiệm thăm dò để tránh những tác độ ng xấu đến hệ tim m ạch, thần kinh, m ắt và thận. Cần lưu ý đặc biệt đến các BN đã b ị ĐTĐ trên 10 năm, có yếu tố nguy cơ bị b ệnh mạch vành ho ặc đã có biến chứng vi mạch (mắt, thận) hoặc biến chứng thần kinh tự độ ng. - Chế độ tập luyện là khác nhau giữa các BN. Đơn giản nhất là đi bộ, làm việc nhà, đi xe đạp.... Các BN ĐTĐ được khuyến khích tập theo nhóm 264
hoặc tập cù ng bạn b è, người thân. N ếu tập ở ngoài nhà thì phải chú ý nguy cơ bị hạ đường m áu và có sẵn đồ ăn, bánh kẹo... để dự phò ng khi bị hạ đường máu. 7.3. Các thuốc điều trị đá i tháo đường: 7.3.1. Các thuốc uống kích thích tiết insulin: Kích thích tuỵ tăng tiết insulin 7.3.1.1. Cá c thuốc nhóm Sulfonylureas: * Chỉ đ ịnh và chống chỉ định: - Chỉ định: Đ TĐ týp 2. - Chống chỉ định: Đ TĐ týp 1, Đ TĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc dị ứng với sulfolylurea. Thuố c - hàm lượng Liều lượng Thời gian tác dụng 0,1 -0,5g liều duy nhất Chlopropamide (Diabinese 0,1/ 0,25g) 24 -72h 0,5 -2g chia 2 -3 lần Tolbutamide (Dolipol 0,5g) 6 -12h Glibenclamide (Daonil 1,25/5mg; 1,25-15mg chia 2-3 lần Maninil 5mg; Glibenhexal 3,5mg) 1,25-20mg liều duy tới 24h Glyburide (Diabeta 1,25/ 2,5/ 5mg) nhất ho ặc chia 2 lần 2,5 -40mg liều duy nhất Glipizide (Glucotrol 5/10mg) 6 -12h hoặc chia 2 lần 80-240mg chia 2-3 lần Gliclazide (Diamicron, Predian 80mg) liều Gliclazide MR (Diamicron MR 30mg) 30-120mg duy 24h nhất 1-4mg liều duy nhất tới 24h Glimepiride (Amaryl 1/ 2/ 4mg) * Các chế phẩm, liều Liều lượng, cá ch dùng: 265
- Các thuố c phải được dù ng với liều thấp và tăng dần để kiểm soát được đường máu. Với các thuốc phải dùng 2 lần/ ngày thì chia uống 2/3 liều vào buổi sáng và 1/3 liều vào buổi chiều, uống trước khi ăn 30 phút. - Các thuố c thế hệ 1 như Chlopropamid, Tolbutamid ít dùng hơn do thời gian bán hủy dài hay gây hạ ĐM * Tác dụng phụ: H ạ ĐM, rối loạn tiêu hoá, dị ứng, tăng men gan, thay đổi công thức m áu (giảm b ạch cầu và tiểu cầu) * Tương tác thuốc: Có khá nhiều thuốc có thể làm tăng hoặc làm giảm tác dụng hạ đường máu của các sulfonylurea: Tăng tác dụng (gây hạ đường máu) Giảm tác dụng (gây tăng đường máu) Thuốc chẹn  giao cảm, clofibrate, Thiazide, Glucocorticoide, aspirin, thuốc chống đông coumarin, hormon tuyến giáp, estrogen, rượu, ranitidin, phenylbutazone, reserpin, progesteron, d ẫn chất Nicotinic clonidine, sulfamide 7.3.1.2. Cá c thuốc nhóm kh ông phải là sulfonylurea: Meglitinide, Nateglinide * Chỉ đ ịnh: Điều trị Đ TĐ týp 2 * Cách dùng : - Liều lượng bắt đầu là 0,5 mg 3 lần/ ngày, uống trước bữa ăn 15 phú t (do thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, thời gian bán huỷ là dưới 1h nên gây tăng insulin nhanh và trong thời gian ngắn). Liều tối đa 16 mg/ ngày - Có thể kết hợp với Biguanide. Có thể dùng được cho BN suy thận hoặc BN có tuổi *Tác dụng phụ: Gây hạ đường huyết nhưng ít hơn sulfonylurea. Có thể gây tăng cân 7.3.2. Các thuốc làm tăng tác dụng của insulin: 7.3.2.1. Thuố c nhóm Biguanide: Thuố c duy nhất còn sử dụng là Metformin * Cơ chế tác d ụng: Làm tăng tác dụng của insulin ở mô đích * Chỉ định và liều lượng: 266
- Chỉ định: ĐTĐ typ 2, nhất là BN có thừa cân hoặc béo phì - Chống chỉ định: Đ TĐ typ 1, nhiễm toan ceton, suy tim, suy hô hấp, suy thận, rố i loạn chức năng gan, có thai, ngay trước và sau phẫu thuật hoặc BN > 70 tuổi. - Liều lượng: Metformin biệt dược là G lucophage có 3 dạng viên 500 mg, 850 mg và 1000 mg. Liều từ 500mg - 2500mg/ ngày uống trong hoặc sau bữa ăn - Tác d ụng phụ: Gây chán ăn, buồn nô n, nôn, đầy bụng, ỉa chảy. thường là thoáng qua. Nhiễm toan lactic chỉ xảy ra khi không tôn trọng các chố ng chỉ định như tuổ i cao, nghiện rượu, suy gan, suy thận, suy hô hấp... 7.3.2.2. Thiazolidinediones: * Cơ chế tác dụng: Làm tăng tác dụng của insulin (làm giảm đ ề kháng insulin) * Chỉ đ ịnh: Điều trị các BN ĐTĐ týp 2 Đ iều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin ho ặc insulin Đ iều trị đơn trị liệu: còn đang tranh cãi * Liều lượng: - Rosiglitazone (Avandia viên 4 và 8 mg): Liều 4-8 mg/ ngày - Pioglitazone (Pioz viên ): Liều 15-45 mg/ ngày Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng * Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc, có thai và cho con bú , b ệnh gan (men gan lớn hơn 2,5 lần giới hạn cao của bình thường), suy tim. 7.3.3. Các thuốc có ảnh hưởng đến hấp thu Glucose (Alpha -Glucosidase Inhibitor): 7.3.3.1. Cơ chế tác dụng: Acarbose ức chế men  - glucosidase ở riềm bàn chải ruột, chủ yếu làm giảm đường máu sau ăn do can thiệp trực tiếp vào quá trình tiêu hoá và hấp thu Carbohydrate trong thức ăn. 7.3.3.2. Ch ỉ định: - Đơn trị liệu với BN mới được chẩn đoán có tăng ĐM sau ăn 267
- Có thể điều trị phối hợp với Metformin hoặc Sulfonylurea. 7.3.3.3. Liều lượng và cách dùng: - Acarbose (Glucobay 50/100 mg): 50-200 mg 3 lần / ngày - Voglibose (Basen 0,2/0,3 mg): 0,2-0,3 mg 3 lần/ ngày - Miglitol (Glyset 25/50/100 mg): 75-300 mg 3 lần / ngày Uống thuố c trong bữa ăn, cụ thể là sau miếng cơm đầu tiên. Bắt đầu bằng liều thấp nhất và tăng dần lên tuỳ theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ. 7.3.3.4. Tác dụ ng ph ụ: Buồ n nôn, đầy chướng bụng, cảm giác mót đi ngoài, ỉa chảy... vì vậy cần làm giảm tác d ụng phụ b ằng cách tăng liều từ từ . 7.3.3.5. Chống chỉ đ ịnh: K hông dùng ở những b ệnh nhân có bệnh lý ruột mạn tính, thuốc không được khuyên dù ng ở nữ có thai và cho con bú do chưa được xác đ ịnh chắc chắn có ảnh hưởng đến thai hay không. 7.3.4..Insulin: 7.3.4.1. Ch ỉ định: - ĐTĐ typ 1 - ĐTĐ typ 2 thất bại với điều trị bằng chế độ ăn hoặc thuốc uống hạ ĐM - ĐTĐ typ 2 có chống chỉ định với thuốc uống: Có thai, hôn mê, phẫu thuật... 7.3.4.2. Cá c lo ại insulin: * Theo nguồ n gốc: Có 2 loại insulin, một loại có nguồn gốc từ động vật (b ò, lợn), m ột loại có nguồn gốc từ tái tổ hợp DNA của người. Insulin người có tác dụng nhanh hơn và ngắn hơn insulin động vật. * Theo tác dụng : Có 4 lo ại chính Insulin thường (tác dụng rấ t nhanh và nhanh) - Insulin tác dụng rất nhanh: Insulin Lispro có tác dụng sau tiêm 15 phút, tác dụng tối đa sau 30-90 phút và hết tác d ụng sau 2-5h. Tiêm ngay trước bữa ăn. 268
- Insulin tác dụng nhanh Insulin Actrapid, Maxirapid, Biosulin R, bắt đầu có tác dụng sau tiêm 25-30 phút, tác dụng tối đa sau 1 -2h và hết tác dụng sau 5-6h. Tiêm trước bữa ăn 15-30 phút. Insulin bán chậm (tác d ụng trung gian) thường là insulin NPH( Neutral – Protamin Hagedorm ) Lente, Insulatard, Monotard, Biosuline N bắt đầu có tác dụng sau tiêm 60-90 phú t, tác d ụng tối đa sau 4-6h và hết tác dụng sau 10 -20h (thay đ ổi tuỳ theo loại thuốc cụ thể). Tiêm trước bữa ăn 45-60 phút. Insulin tá c dụng k éo dài (chậm): Ultralente, Ultratard, Biosulin L, bắt đầu có tác dụng sau tiêm 3-4h, tác dụng tối đ a sau 8 -24h và hết tác dụng sau 24- 48h. Insulin hỗn hợp (mixtard) pha trộninsulin nhanh với insulin NPH theo các tỉ lệ 20/80, 30/ 70…: (Mixtard HM (30/70), Biosuline 30/70, Humulin 70/30)bắt đ ầu có tác dụng sau tiêm 25-30 phút, tác d ụng tối đa và hết tác dụng phụ thuộc vào tỉ lệ p ha trộ n. Tiêm trước bữa ăn 30 phú t. Insulin glargin: (Insulin Lantus là lo ại insulin người sản xuất bằng phương pháp tái tổ hơp gen có tác dụng trong 24 giờ. Do khô ng có đỉnh tác dụng nên insulin glargin ít bị gây hạ Đ M hơn các loại insulin khác và giúp tạo insulin nền tốt hơn. Các loại insulin đóng lọ 10 ml, và phần lớn có nồng độ 40 đ ơn vị/ 1ml (U 40), một số (dùng cho thị trường Mỹ, châu Â u) và các loại insulin dù ng cho bú t tiêm có nồng độ 100 đơn vị/ 1ml (U 100), cá b iệt có thể nồng độ 500 đơn vị/ 1 ml (U 500) 7.3.4.3. Tác dụng phụ : - Hạ ĐM (do ăn ít hoặc bỏ bữa, tiêm quá liều, tăng vận động thể lực, uố ng rượu) - Loạn dưỡng mỡ tại nơi tiêm (teo ho ặc phì đại) - Nhìn mờ do bất thường thoáng qua của sự điều tiết đồng tử - Phản ứng dị ứng đối với insulin có nguồn gốc động vật (bò, lợn) 8. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 1: Do các BN Đ TĐ týp 1 bị thiếu insulin nê n để kiểm soát đường máu bắt buộ c phải cần đến insulin đưa từ ngo ài vào. Có 2 phương pháp chính đ iều trị Đ TĐ bằng tiêm insulin 269
8.1. Điều trị insulin qui ước: Tiêm insulin 2 lần/ ngày Tính liều insulin: bắt đầu điều trị bằng liều 0,4 -0,5 đơn vị/ kg cân nặng/ ngày. - Sử dụng insulin hỗn hợp ho ặc insulin b án chậm, tổng liều insulin được chia ra trong ngày như sau: 2/3 tổng liều tiêm vào trước bữa ăn sáng và 1/3 tổng liều tiêm vào trước bữa ăn tối. Trong 1 số trường hợp, nếu liều insulin thấp thì có thể chỉ cần tiêm 1 lần/ ngày. Quyết định tiêm insulin vào buổi sáng hoặc tối phụ thuộc ưu thế tăng Đ M ban ngày (tiêm sáng) hay ban đêm (tiêm chiều). - Nếu ĐM đo trong khoảng từ sau b ữa sáng đến trước bữa tối cao hơn mục tiêu thì tăng liều buổi sáng thêm 2 đơn vị, cũng có thể tăng hơn 2 đơn vị nếu ĐM rất cao kèm theo triệu chứng rầm rộ, có ceton niệu. Còn nếu ĐM sáng sớm cao hơn mục tiêu đ ề ra thì tăng liều buổ i chiều tối thêm 2 đơn vị hoặc hơn nữa. Nhìn chung có thể tăng thêm insulin từ 10-20% của tổng liều. Nếu bị hạ ĐM trong khoảng 8-18h, cần kiểm tra nguyên nhân hạ ĐM (ăn ít hoặc bỏ bữa, tăng vận động đột xuất...), nếu khô ng thấy thì cần giảm liều insulin buổi sáng ngày hôm sau 2-4 đơn vị nhưng giữ nguyên liều buổi chiều. - Trong 1 số tình huống, nhu cầu insulin thường tăng lên như nhiễm trùng, điều trị corticoid, bệnh gan, béo phì... 8.2. Điều trị insulin tích cực: - Điều trị tích cực nhằm mục đích kiểm so át tối ưu ĐM V ì vậy tiêm insulin phải đảm bảo được nhu cầu insulin sinh lý gồm lượng insulin cơ b ản (nền) trong suố t 24h, và insulin cho mỗ i bữa ăn. - Liều khởi đầu vẫn giống như phương pháp điều trị qui ước nhưng BN sẽ được tiêm ít nhất 4 mũi insulin mỗi ngày. Trước mỗi bữa ăn, BN được tiêm 1 mũi insulin thường (actrapid) hoặc insulin Lispro đ ể kiểm soát ĐM sau bữa ăn. Đồng thời các BN này được tiêm thêm 1 mũi insulin trung gian (Lente, NPH, insulatard) để kiểm so át ĐM về đ êm. Một số BN lại được tiêm 2 mũi insulin trung gian mỗ i ngày. - Các BN được điều trị insulin tíc h cực có nguy cơ bị hạ Đ M cao hơn so với các BN điều trị insulin qui ước. Vì vậy các BN này cần được khuyến khích họ thử Đ M nhiều lần trong ngày. 270