Tài liệu Hẹp van động mạch chủ

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

58
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên đại học, cao đẳng chuyên ngành y khoa - Giáo trình thực hành tim mạch của học viên quân y giúp cung cấp và củng cố kiến thức về tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tài liệu Hẹp van động mạch chủ

HÑp van ®éng m¹ch chñ HÑp van ®éng m¹ch chñ (HC) lμ nguyªn nh©n th−êng gÆp nhÊt g©y t¾c nghÏn ®−êng tèng m¸u cña thÊt tr¸i. C¸c nguyªn nh©n kh¸c bao gåm hÑp d−íi van ®éng m¹ch chñ do mμng x¬, hÑp d−íi van ®éng m¹ch chñ do c¬ tim ph× ®¹i vμ hÑp trªn van ®éng m¹ch chñ. I. TriÖu chøng l©m sµng Nªn nghÜ ®Õn chÈn ®o¸n HC tr−íc bÊt kú bÖnh nh©n nμo cã tiÕng thæi t©m thu tèng m¸u ë bê ph¶i phÝa trªn x−¬ng øc, lan lªn ®éng m¹ch c¶nh. PhÇn lín bÖnh nh©n khi ®i kh¸m ch−a cã triÖu chøng c¬ n¨ng tuy nhiªn buéc ph¶i hái kü ®Ó ph¸t hiÖn tiÒn sö ®au ngùc, cho¸ng v¸ng, ngÊt hoÆc c¸c dÊu hiÖu kh¸c cña suy tim. TiÒn sö hÑp eo §MC gîi ý bÖnh van §MC cã hai l¸ van, ng−îc l¹i nÕu bÖnh nh©n ®−îc chÈn ®o¸n van §MC cã hai l¸ van, ph¶i ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch tø chi ®Ó lo¹i trõ hÑp eo §MC. TiÒn sö thÊp tim gîi ý nguyªn nh©n HC lμ di chøng thÊp tim. A. TriÖu chøng c¬ n¨ng: th−êng chØ gÆp khi hÑp van §MC møc ®é nÆng. 1. §au ngùc do t¨ng tiªu thô «xy c¬ tim trong khi cung cÊp «xy cho c¬ tim bÞ gi¶m hoÆc do x¬ v÷a m¹ch vμnh. 25% sè bÖnh nh©n kh«ng ®au ngùc ®· cã bÖnh m¹ch vμnh, trong khi ®ã 40-80% sè bÖnh nh©n HC ®au ngùc cã kÌm bÖnh m¹ch vμnh. 2. Cho¸ng v¸ng, ngÊt: do t¾c nghÏn cè ®Þnh ®−êng tèng m¸u thÊt tr¸i vμ gi¶m kh¶ n¨ng t¨ng cung l−îng tim, bÖnh nh©n HC cã thÓ tôt huyÕt ¸p nÆng trong c¸c t×nh huèng gi¶m søc c¶n ngo¹i vi dÉn ®Õn cho¸ng v¸ng hoÆc ngÊt. 3. BiÓu hiÖn cña suy tim: do rèi lo¹n chøc n¨ng t©m thu hoÆc chøc n¨ng t©m tr−¬ng. Theo tiÕn triÓn cña bÖnh, x¬ ho¸ c¬ tim sÏ dÉn tíi gi¶m co bãp. C¸c c¬ 287 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
chÕ bï trõ nh»m lμm t¨ng thÓ tÝch trong lßng m¹ch sÏ lμm t¨ng ¸p lùc thÊt tr¸i cuèi t©m tr−¬ng, t¨ng ¸p lùc mao m¹ch phæi bÝt g©y ø huyÕt phæi. C¸c t×nh tr¹ng g©y rèi lo¹n ®æ ®Çy thÊt tr¸i nh− rung nhÜ hoÆc tim nhanh ®¬n thuÇn cã thÓ g©y biÓu hiÖn suy tim. B. TriÖu chøng thùc thÓ 1. B¾t m¹ch: triÖu chøng næi bËt cña HC lμ m¹ch c¶nh nÈy yÕu vμ trÔ (pulsus parvus et tardus), lμ dÊu hiÖu tèt nhÊt cho phÐp −íc l−îng møc ®é HC t¹i gi−êng. Mét sè bÖnh nh©n lín tuæi b¾t m¹ch l¹i vÉn thÊy gÇn gièng b×nh th−êng do gi¶m ®é chun gi·n cña thμnh m¹ch, nªn g©y −íc l−îng thÊp møc ®é HC. B¾t m¹ch ngo¹i vi ®Òu gi¶m khi cã HC nÆng. §«i khi sê thÊy rung miu t©m thu däc theo ®éng m¹ch c¶nh ë bÖnh nh©n HC khÝt. Cã thÓ sê thÊy rung miu t©m thu ë khoang liªn s−ên II bªn ph¶i ë bÖnh nh©n HC. 2. Sê thÊy mám tim ®Ëp réng, lan táa nÕu thÊt tr¸i ph× ®¹i nh−ng ch−a lín h¼n. §èi víi mét sè tr−êng hîp, sê thÊy mám tim ®Ëp ®óp, t−¬ng øng víi sãng a hay tiÕng T4 do thÊt tr¸i gi·n në kÐm. 3. Nghe tim: c¸c tiÕng bÖnh lý chÝnh bao gåm: a. Thæi t©m thu tèng m¸u ë phÝa trªn bªn ph¶i x−¬ng øc, lan lªn cæ, ®¹t c−êng ®é cao nhÊt vμo ®Çu-gi÷a t©m thu. Møc ®é HC cμng nÆng, tiÕng thæi cμng dμi h¬n, m¹nh h¬n vμ ®¹t cùc ®¹i chËm h¬n (cuèi kú t©m thu). Tuy nhiªn c−êng ®é tiÕng thæi kh«ng liªn quan chÆt víi møc ®é hÑp do c−êng ®é tiÕng thæi cã thÓ gi¶m nhÑ ®i nÕu cung l−îng tim gi¶m nhiÒu hoÆc chøc n¨ng thÊt tr¸i gi¶m nÆng. Tr−êng hîp van §MC cã hai l¸ van, cßn di ®éng, cã thÓ nghe ®−îc tiÕng më van §MC tr−íc tiÕng thæi t©m thu. b. TiÕng T1 nãi chung kh«ng thay ®æi khi HC, tuy nhiªn nÕu chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i rèi lo¹n 288 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
nÆng vμ t¨ng ¸p lùc cuèi t©m tr−¬ng thÊt tr¸i, ©m s¾c T1 gi¶m do hiÖn t−îng ®ãng sím vμ gi¶m lùc t¸c ®éng ®ãng van hai l¸. Thμnh phÇn chñ cña tiÕng T2 gi¶m ®i khi HC khÝt, T2 trë nªn nhÑ vμ gän (®¬n ®éc) do chØ nghe thÊy thμnh phÇn phæi cña tiÕng T2. Mét sè bÖnh nh©n HC nÆng cã tiÕng T2 t¸ch ®«i nghÞch th−êng do kÐo dμi thêi gian tèng m¸u thÊt tr¸i qua lç van hÑp khÝt. T2 t¸ch ®«i nghÞch th−êng còng gÆp trong c¸c t¾c nghÏn ®−êng tèng m¸u thÊt tr¸i kh¸c vμ trong bloc nh¸nh tr¸i. TiÕng T3 lμ dÊu hiÖu chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i kÐm. TiÕng T4 xuÊt hiÖn do nhÜ tr¸i co bãp tèng m¸u vμo buång thÊt tr¸i cã ®é gi·n kÐm khi hÑp van §MC khÝt. c. Ngoμi ra, cã thÓ gÆp c¸c tiÕng thæi cña hë van §MC do hÑp th−êng ®i kÌm hë van. HiÖn t−îng Gallevardin x¶y ra trong mét sè tr−êng hîp hÑp van §MC nÆng, v«i ho¸: thμnh phÇn ©m s¾c cao cña tiÕng thæi l¹i lan xuèng mám tim, dÔ lÉn víi tiÕng thæi cña hë van hai l¸ kÌm theo. d. NhÞp tim nhanh lóc nghØ ë bÖnh nh©n HC nÆng lμ mét trong nh÷ng dÊu hiÖu ®Çu tiªn cña t×nh tr¹ng cung l−îng tim gi¶m thÊp. II. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh A. C¸c nguyªn nh©n g©y hÑp van ®éng m¹ch chñ 1. HÑp van §MC bÈm sinh: d¹ng hÑp van §MC hay gÆp nhÊt ë ng−êi lín lμ bÖnh van §MC cã hai l¸ van, chiÕm 1-2% d©n sè, chñ yÕu ë nam giíi. Van §MC th−êng tho¸i ho¸ vμ v«i sím. Mét sè d¹ng HC kh¸c nh− dÝnh l¸ van, van mét c¸nh... 2. HÑp van §MC m¾c ph¶i: a. HÑp do tho¸i ho¸ vμ v«i ho¸ lμ d¹ng bÖnh th−êng gÆp nhÊt, næi tréi ë tuæi 70-80. Qu¸ tr×nh rèi lo¹n chuyÓn ho¸ canxi trong bÖnh Paget, bÖnh thËn 289 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
giai ®o¹n cuèi lμm t¨ng qu¸ tr×nh v«i ho¸. C¸c yÕu tè nguy c¬ cña bÖnh m¹ch vμnh thóc ®Èy nhanh qu¸ tr×nh v«i ho¸ ë c¸c l¸ van bÞ tho¸i ho¸. b. HÑp van §MC do thÊp tim Ýt khi ®¬n thuÇn mμ kh«ng kÌm bÖnh van hai l¸. ThÊp tim g©y x¬ ho¸, v«i ho¸, dÝnh c¸c l¸ van vμ mÐp van §MC, dμy l¸ van nhÊt lμ t¹i bê. H×nh 15-1. Van §MC v«i ho¸. B. Sinh lý bÖnh 1. HÑp van §MC ®Æc tr−ng bëi qu¸ tr×nh hÑp dÇn lç van §MC g©y t¨ng dÇn hËu g¸nh cho thÊt tr¸i. §Ó duy tr× cung l−îng tim, thÊt tr¸i ph¶i bãp víi søc bãp t©m thu cao h¬n, lμm t¨ng ¸p lùc lªn thμnh tim, dÉn ®Õn ph× ®¹i ®ång t©m, nhê ®ã b×nh th−êng ho¸ søc Ðp lªn thμnh tim (theo ®Þnh luËt Laplace: søc Ðp lªn thμnh tim = ¸p lùc × ®−êng kÝnh + 2 × ®é dμy tim), song l¹i lμm gi¶m ®é gi·n në cña thÊt tr¸i. 2. ThÊt tr¸i gi·n kÐm sÏ lμm gi¶m qu¸ tr×nh ®æ ®Çy thÊt tr¸i thô ®éng trong giai ®o¹n ®Çu cña thêi kú t©m tr−¬ng. TiÒn g¸nh thÊt tr¸i phô thuéc rÊt nhiÒu vμo co bãp nhÜ tr¸i. ThÊt tr¸i cμng dÇy, lùc bãp cμng gia t¨ng, thêi gian t©m thu kÐo dμi, cμng lμm t¨ng møc ®é tiªu thô «xy c¬ tim. Khi suy tim, ¸p lùc cuèi t©m 290 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
tr−¬ng thÊt tr¸i t¨ng lμm gi¶m ¸p lùc t−íi m¸u ®éng m¹ch vμnh, g©y ®Ì Ðp c¸c ®éng m¹ch nhá trong c¬ tim hoÆc phÝa d−íi néi t©m m¹c, do ®ã cμng lμm gi¶m h¬n n÷a cung cÊp «xy cho c¬ tim, g©y biÓu hiÖn ®au ngùc... C. DiÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh 1. TiÕn triÓn cña hÑp van §MC ®Æc tr−ng bëi mét giai ®o¹n kÐo dμi kh«ng biÓu hiÖn triÖu chøng c¬ n¨ng cho tíi khi diÖn tÝch lç van §MC < 1,0 cm2. Nãi chung, chªnh ¸p trung b×nh qua van §MC t¨ng kho¶ng 7 mmHg/n¨m vμ diÖn tÝch lç van gi¶m kho¶ng 0,12-0,19 cm2/n¨m. Do tèc ®é tiÕn triÓn rÊt kh¸c nhau, tÊt c¶ bÖnh nh©n HC cÇn ®−îc tuyªn truyÒn kü vÒ c¸c triÖu chøng b¸o hiÖu tiÕn triÓn cña bÖnh. Tû lÖ sèng cßn gÇn nh− b×nh th−êng khi kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng. Nguy c¬ ®ét tö < 2%/n¨m ngay c¶ ë bÖnh nh©n hÑp van §MC nÆng mμ kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng. 2. Nh−ng khi ®· ph¸t triÓn triÖu chøng c¬ n¨ng, tû lÖ sèng cßn gi¶m xuèng nhanh chãng nÕu kh«ng mæ: a. Khi bÖnh nh©n ®· cã ®au ngùc th× tû lÖ sèng cßn chØ ®¹t 50% sau 5 n¨m, b. Khi ®· cã ngÊt th× tû lÖ sèng cßn chØ ®¹t 50% sau 3 n¨m, c. Khi ®· cã suy tim th× thêi gian sèng trung b×nh < 2 n¨m. d. §ét tö cã thÓ x¶y ra ë nh÷ng bÖnh nh©n HC ®· cã triÖu chøng c¬ n¨ng do c¸c rèi lo¹n nhÞp thÊt trªn bÖnh nh©n ph× ®¹i vμ rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i hoÆc rèi lo¹n nhÞp thø ph¸t do thiÕu m¸u c¬ tim. III. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n A. §iÖn t©m ®å: th−êng cã dμy nhÜ tr¸i (80%) vμ ph× ®¹i thÊt tr¸i (85%). Rèi lo¹n nhÞp Ýt khi x¶y ra, chñ yÕu ë giai ®o¹n cuèi vμ ®a sè lμ rung nhÜ, nhÊt lμ khi cã kÌm bÖnh 291 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
van hai l¸. Bloc nhÜ thÊt cã thÓ gÆp khi cã ¸pxe vßng van biÕn chøng cña viªm néi t©m m¹c. B. Xquang ngùc: Ýt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n do h×nh ¶nh cã thÓ hoμn toμn b×nh th−êng. Bãng tim gièng h×nh chiÕc ñng nÕu ph× ®¹i thÊt tr¸i ®ång t©m. H×nh tim th−êng to nÕu ®· cã rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i hoÆc cã HoC phèi hîp. Mét vμi h×nh ¶nh kh¸c cã thÓ b¾t gÆp lμ h×nh ¶nh v«i ho¸ van §MC ë ng−êi lín tuæi (phim nghiªng) hoÆc gi·n ®o¹n §MC lªn sau hÑp. C. Siªu ©m Doppler tim: siªu ©m Doppler tim lμ ph−¬ng ph¸p ®−îc lùa chän ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vμ ®¸nh gi¸ møc ®é nÆng cña hÑp chñ. C¸c mÆt c¾t c¹nh øc (2D hoÆc TM) lμ nh÷ng vÞ trÝ tèt nhÊt ®Ó ®¸nh gi¸ c¬ chÕ, nguyªn nh©n HC vμ ®o ®¹c kÝch th−íc buång tim, thμnh tim. 1. §¸nh gi¸ vÒ t×nh tr¹ng van, nguyªn nh©n g©y hÑp van vµ ¶nh h−ëng ®Õn c¸c buång tim: a. C¸c l¸ van dμy, më d¹ng vßm trong thêi kú t©m thu gÆp trong HC bÈm sinh vμ do thÊp tim, ph©n biÖt b»ng kiÓu dμy cña l¸ van (mÆt c¾t trôc dμi c¹nh øc tr¸i): HC do thÊp th−êng dμy khu tró ë bê tù do nhiÒu h¬n so víi th©n l¸ van, rÊt hay cã HHL kÌm theo. Ng−îc l¹i, HC do tho¸i ho¸ th× qu¸ tr×nh v«i ho¸ th−êng tiÕn triÓn tõ th©n cho tíi bê mÐp van, lμm gi¶m dÇn di ®éng l¸ van ®Õn ®é gÇn nh− cè ®Þnh. Cã thÓ s¬ bé ®¸nh gi¸ møc ®é HC dùa vμo biªn ®é më van trªn siªu ©m TM (b×nh th−êng lμ 16-22 mm): • HC nhÑ: biªn ®é më van §MC tõ 13-15 mm. • HC võa: biªn ®é më van §MC tõ 8-12 mm. • HC nÆng: biªn ®é më van §MC < 8 mm. Tuy nhiªn gi¸ trÞ nμy cã tÝnh chÊt gîi ý, chø kh«ng hoμn toμn chÝnh x¸c, v× chØ ®¸nh gi¸ ®−îc kho¶ng c¸ch gi÷a 2 trong sè 3 l¸ van §MC. Kü thuËt ®o vμ vÞ trÝ mÆt c¾t cã thÓ lμm sai l¹c kÕt qu¶ ®o. Cung l−îng tim gi¶m nhiÒu còng lμm 292 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
gi¶m biªn ®é më cña van §MC dï kh«ng cã HC thùc sù. b. Sè l−îng mÐp van, ®−êng ®ãng van vμ h×nh d¹ng lç van (mÆt c¾t trôc ng¾n c¹nh øc tr¸i) cho phÐp chÈn ®o¸n c¸c lo¹i HC bÈm sinh: van §MC cã hai l¸ van, van §MC d¹ng mét l¸-mét mÐp hoÆc d¹ng mét l¸-kh«ng cã mÐp van... Tuy nhiªn, khi van §MC ®· v«i ho¸ nÆng th× viÖc x¸c ®Þnh nguyªn nh©n HC trë nªn rÊt khã kh¨n. c. Ph× ®¹i vμ gi·n thÊt tr¸i, gi·n nhÜ tr¸i trªn mÆt c¾t trôc dμi c¹nh øc tr¸i nh−ng nÕu hÑp van §MC ®¬n thuÇn, thÊt tr¸i th−êng nhá tuy cã ph× ®¹i. MÆt c¾t bèn buång hoÆc n¨m buång tõ mám cho phÐp ®¸nh gi¸ chung chøc n¨ng co bãp vμ vËn ®éng thμnh thÊt. C¸c mÆt c¾t nμy còng cho phÐp x¸c ®Þnh møc ®é hë van §MC kÌm theo b»ng siªu ©m Doppler mÇu. 2. §¸nh gi¸ vÒ huyÕt ®éng: a. Chªnh ¸p qua van §MC: th−êng ®o b»ng Doppler liªn tôc sö dông mÆt c¾t n¨m buång tõ mám vμ mét sè mÆt c¾t kh¸c nh−: khoang liªn s−ên II bê ph¶i x−¬ng øc, trªn hâm øc... dùa trªn c«ng thøc Bernoulli söa ®æi (P = 4 V2) ®Ó x¸c ®Þnh chªnh ¸p trung b×nh vμ chªnh ¸p tèi ®a (tøc thêi ®Ønh-®Ønh) gi÷a §MC vμ thÊt tr¸i. Møc ®é HC ®−îc ph©n lo¹i dùa vμo chªnh ¸p qua van §MC: • HC nhÑ: chªnh ¸p tèi ®a < 40 mmHg hoÆc chªnh ¸p trung b×nh < 20 mmHg. • HC võa: chªnh ¸p tèi ®a: 40-70 mmHg hoÆc chªnh ¸p trung b×nh: 20-40 mmHg. • HC nÆng: chªnh ¸p tèi ®a > 70 mmHg hoÆc chªnh ¸p trung b×nh > 40 mmHg. Mét sè yÕu tè lμm t¨ng gi¶ t¹o chªnh ¸p qua van §MC nh−: cã kÌm hë van §MC, mμng ng¨n d−íi 293 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
van §MC, t×nh tr¹ng t¨ng cung l−îng tim, ®o sau nh¸t ngo¹i t©m thu, lÊy nh¸t bãp kh«ng ®¹i diÖn (khi rung nhÜ) hoÆc lÉn víi phæ cña hë van hai l¸. H×nh 15-2. Phæ Doppler liªn tôc cña hÑp van §MC. b. DiÖn tÝch lç van §MC: ®o theo nguyªn lý cña ph−¬ng tr×nh liªn tôc: DiÖn tÝch van §MC = π × r2 × VTITT / VTI§MC Trong ®ã: VTITT lμ tÝch ph©n vËn tèc theo thêi gian cña dßng ch¶y t©m thu t¹i vÞ trÝ buång tèng m¸u cña thÊt tr¸i (Doppler xung víi cöa sæ Doppler c¸ch van §MC 1 cm t¹i mÆt c¾t 5 buång tim); VTI§MC lμ tÝch ph©n vËn tèc theo thêi gian cña dßng ch¶y qua vÞ trÝ van §MC bÞ hÑp; r lμ b¸n kÝnh cña buång tèng m¸u thÊt tr¸i (mÆt c¾t trôc dμi, ngay s¸t vßng van §MC). Møc ®é hÑp van §MC ®−îc ph©n lo¹i dùa vμo diÖn tÝch lç van nh− sau: • HC nhÑ: diÖn tÝch lç van > 1,5 cm2. • HC võa: diÖn tÝch lç van tõ 1-1,5 cm2. • HC nÆng: diÖn tÝch lç van < 1 cm2, khi diÖn tÝch < 0,75 cm2 (< 0,5 cm2/m2 diÖn tÝch da) th× ®−îc coi lμ hÑp van §MC rÊt khÝt. c. ChØ sè VTITT/VTI§MC: khi < 0,3 t−¬ng øng víi hÑp van §MC nÆng, khi < 0,25 t−¬ng øng víi HC khÝt. ChØ sè nμy kh«ng phô thuéc vμo l−u l−îng 294 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
tim vμ tr¸nh ®−îc c¸c sai sãt khi ®o ®−êng kÝnh buång tèng m¸u thÊt tr¸i, cã Ých trong tr−êng hîp hÑp van §MC khÝt vμ rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i nÆng. Tuy nhiªn, cÇn l−u ý chØ sè nμy cã tû lÖ sai sãt cao khi ®−êng kÝnh buång tèng m¸u thÊt tr¸i réng > 2,2 cm hoÆc hÑp < 1,8cm. 3. Siªu ©m tim qua thùc qu¶n: cã thÓ ®o trùc tiÕp diÖn tÝch lç van (2D), nh−ng khã lÊy ®−îc phæ Doppler cña dßng ch¶y qua van bÞ hÑp h¬n. C«ng cô nμy rÊt cã Ých ®Ó ®¸nh gi¸ h×nh th¸i van §MC trong bÖnh hÑp van §MC bÈm sinh. 4. Siªu ©m g¾ng søc: nh»m ph©n biÖt nh÷ng tr−êng hîp hÑp van §MC thùc sù cã rèi lo¹n chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i nÆng (nªn chªnh ¸p qua van thÊp) víi nh÷ng tr−êng hîp gi¶ hÑp (bÖnh lý ¶nh h−ëng ®Õn c¬ tim tõ tr−íc, cã kÌm hÑp van §MC nhÑ, nªn còng rèi lo¹n chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i vμ chªnh ¸p thÊp qua van §MC) bëi tr−êng hîp gi¶ hÑp kh«ng hÒ cã c¶i thiÖn sau khi ®−îc mæ. Dobutamine truyÒn víi liÒu t¨ng dÇn tõ 5 ®Õn 20 μg/kg/phót ®Ó t¨ng dÇn cung l−îng tim, sau ®ã dïng siªu ©m tim kiÓm tra tõng b−íc diÖn tÝch lç van vμ chªnh ¸p qua van §MC. CÇn ngõng ngay nghiÖm ph¸p khi bÖnh nh©n tôt ¸p, ®au ngùc hoÆc xuÊt hiÖn rèi lo¹n nhÞp tim. D. Th«ng tim: tr−íc ®©y th«ng tim lμ tiªu chuÈn vμng ®Ó chÈn ®o¸n vμ l−îng gi¸ hÑp van ®éng m¹ch chñ. Tuy nhiªn ngμy nay, siªu ©m tim dÇn dÇn ®· ®−îc chÊp nhËn réng r·i nh− mét ph−¬ng tiÖn ®Ó chÈn ®o¸n vμ ®¸nh gi¸ HC thay thÕ cho th«ng tim. 1. Th«ng tim ®−îc chØ ®Þnh khi cã nghi ngê vÒ møc ®é hÑp van trªn siªu ©m tim hoÆc ®Ó chôp ®éng m¹ch vμnh cho bÖnh nh©n nam tuæi > 40 vμ n÷ tuæi > 50 tr−íc khi mæ thay van. 2. CÇn c©n nh¾c gi÷a c¸c lîi Ých cña th«ng tim vμ nguy c¬ biÕn chøng nhÊt lμ ë bÖnh nh©n HC khÝt. Nguy c¬ 295 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
tö vong sau th«ng tim ë bÖnh nh©n hÑp khÝt van §MC lμ 0,2%. BÖnh nh©n HC nÆng nªn dïng thuèc c¶n quang lo¹i träng l−îng ph©n tö thÊp, kh«ng ionic ®Ó h¹n chÕ bít c¸c nguy c¬ tôt huyÕt ¸p do gi·n m¹ch ngo¹i vi, rèi lo¹n nhÞp chËm, rèi lo¹n chøc n¨ng c¬ tim tho¸ng qua, h¹n chÕ t¸c dông lîi tiÓu thÈm thÊu, nhê ®ã gi¶m bít nguy c¬ cña thñ thuËt. §èi víi bÖnh nh©n hÑp khÝt van §MC, nªn tr¸nh chôp buång thÊt tr¸i. 3. Gi¸ trÞ chªnh ¸p trung b×nh qua van §MC ®o b»ng th«ng tim rÊt gièng víi siªu ©m trong khi gi¸ trÞ chªnh ¸p tèi ®a ®Ønh ®Ønh ®o qua th«ng tim th−êng thÊp h¬n so víi siªu ©m. Cã thÓ lμm thö nghiÖm kÝch thÝch b»ng truyÒn Nitroprusside tÜnh m¹ch ®Ó ®¸nh gi¸ sù thay ®æi vÒ chªnh ¸p qua van vμ diÖn tÝch lç van mçi khi cã thay ®æi cung l−îng tim nh»m ph©n biÖt c¸c tr−êng hîp hÑp van §MC thùc sù víi nh÷ng tr−êng hîp gi¶ hÑp. 4. Khi HC kh«ng khÝt th× ph©n sè tèng m¸u, cung l−îng tim khi nghØ, ¸p lùc c¸c buång tim bªn ph¶i vμ ¸p lùc mao m¹ch phæi bÝt ®Òu b×nh th−êng. ¸p lùc cuèi t©m tr−¬ng thÊt tr¸i th−êng t¨ng do thÊt tr¸i ph× ®¹i ®· gi¶m ®é gi·n. Sãng a trªn ®−êng cong ¸p lùc nhÜ tr¸i, ¸p lùc mao m¹ch phæi bÝt th−êng næi râ. Khi møc ®é HC t¨ng lªn, ¸p lùc cuèi t©m tr−¬ng thÊt tr¸i, ¸p lùc c¸c buång tim ph¶i vμ ®éng m¹ch phæi còng t¨ng lªn. Ph©n sè tèng m¸u vμ cung l−îng tim sÏ gi¶m khi bÖnh tiÕn triÓn ®Õn giai ®o¹n cuèi. Tr−êng hîp HC khÝt, chøc n¨ng thÊt tr¸i gi¶m nÆng th× chªnh ¸p qua van §MC sÏ gi¶m. Kh«ng bao giê ®¸nh gi¸ møc ®é hÑp van §MC chØ dùa trªn gi¸ trÞ chªnh ¸p qua van ®¬n thuÇn mμ ph¶i chó ý ®Õn chøc n¨ng thÊt tr¸i vμ møc ®é hë van hai l¸ kÌm theo. 296 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
IV. §iÒu trÞ A. Lùa chän biÖn ph¸p ®iÒu trÞ: cèt lâi cña ®iÒu trÞ hÑp van §MC nÆng lμ phÉu thuËt thay van §MC. Nãi chung phÉu thuËt −u tiªn cho nh÷ng bÖnh nh©n ®· cã triÖu chøng c¬ n¨ng, do thay van §MC cã nguy c¬ biÕn chøng kh¸ cao vμ tû lÖ sèng cßn chØ thùc sù c¶i thiÖn râ rÖt khi bÖnh nh©n ®· béc lé triÖu chøng c¬ n¨ng. Ngμy cμng cã nhiÒu b»ng chøng cho thÊy khi hÑp van §MC tíi møc ®é nÆng, th× xu h−íng sÏ xuÊt hiÖn triÖu chøng vμ ph¶i mæ thay van chØ trong vßng 3 n¨m. §èi víi bÖnh nh©n lín tuæi ®· hÑp khÝt van §MC, viÖc mæ khi ch−a cã triÖu chøng xem ra cã lîi h¬n so víi viÖc ®îi ®Õn khi xuÊt hiÖn triÖu chøng c¬ n¨ng. Mæ sím còng cã lîi ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n trÎ mμ chªnh ¸p qua van §MC rÊt cao v× h¹n chÕ ®−îc nguy c¬ cao xuÊt hiÖn ®ét tö. T−¬ng tù, bÖnh nh©n cã diÖn tÝch lç van §MC ≤ 1,0 cm2 kÌm theo hÑp ®¸ng kÓ ®éng m¹ch vμnh vμ cÇn lμm cÇu nèi chñ-vμnh th× nªn tÝnh c¶ ®Õn viÖc mæ thay van §MC. B. §iÒu trÞ néi khoa 1. B¾t buéc ph¶i ®iÒu trÞ kh¸ng sinh dù phßng viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn. 2. Víi bÖnh nh©n ch−a cã triÖu chøng c¬ n¨ng (diÖn tÝch lç van §MC > 1,0 cm2) th× ®iÒu trÞ cã môc ®Ých phßng tiªn ph¸t bÖnh lý ®éng m¹ch vμnh, duy tr× nhÞp xoang vμ khèng chÕ huyÕt ¸p. TÊt c¶ bÖnh nh©n ph¶i ®−îc h−íng dÉn vÒ c¸c dÊu hiÖu vμ triÖu chøng cña ®au th¾t ngùc, ngÊt hoÆc suy tim ®Ó ®i kh¸m l¹i ngay vμ xÐt mæ nÕu xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng nμy, v× khi ®ã nguy c¬ phÉu thuËt thÊp h¬n c¸c nguy c¬ cña viÖc tiÕp tôc ®iÒu trÞ néi khoa. 3. §iÒu trÞ suy tim nh»m vμo viÖc kiÓm so¸t c©n b»ng dÞch ®Ó gi¶m ø huyÕt phèi, th−êng b»ng thuèc lîi tiÓu. Tuy nhiªn, cung l−îng tim ë bÖnh nh©n HC nÆng phô thuéc nhiÒu vμo tiÒn g¸nh, nªn cÇn rÊt thËn 297 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
träng khi dïng lîi tiÓu ®Ó tr¸nh dïng liÒu qu¸ cao, g©y tôt huyÕt ¸p (do gi¶m cung l−îng tim) vμ gi¶m t−íi m¸u ngo¹i vi. Tr¸nh dïng c¸c thuèc nhãm Nitrates ë bÖnh nh©n suy tim do HC nÆng v× thuèc lμm gi¶m tiÒn g¸nh ®¸ng kÓ, cã thÓ g©y gi¶m t−íi m¸u n·o vμ ngÊt. Digoxin th−êng chØ ®−îc chØ ®Þnh cho bÖnh nh©n HC suy tim nhÊt lμ khi rung nhÜ. §iÒu trÞ HC cã suy tim b»ng thuèc kh«ng hÒ c¶i thiÖn tiªn l−îng sèng l©u dμi cña bÖnh nh©n. H¬n n÷a, ®iÒu trÞ néi khoa bÖnh nh©n hÑp van §MC nÆng vμ rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i qu¸ tÝch cùc kh«ng hÒ cã lîi mμ cßn nguy hiÓm. 4. Tr¸nh dïng c¸c thuèc gi·n m¹ch cho bÖnh nh©n hÑp chñ ®¬n thuÇn. a. Trong mét sè bÖnh c¶nh hÑp hë van §MC, HC phèi hîp hë van hai l¸, HC phèi hîp bÖnh m¹ch vμnh th× cã thÓ c©n nh¾c viÖc dïng c¸c thuèc gi·n m¹ch song nªn hÕt søc thËn träng, ®«i khi ph¶i theo dâi huyÕt ®éng cho bÖnh nh©n t¹i phßng håi søc. Trªn lý thuyÕt, bÖnh nh©n hë van nhiÒu sÏ cã lîi khi dïng thuèc gi·n m¹ch; bÖnh nh©n cã bÖnh m¹ch vμnh còng cã lîi v× gi¶m hËu g¸nh sÏ lμm gi¶m nhu cÇu «xy c¬ tim. Dï vËy, thuèc gi·n m¹ch chØ lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ t¹m thêi tr−íc khi mæ lµm cÇu nèi chñ vµnh. b. LiÒu khëi ®Çu nªn dïng rÊt thÊp t¹i phßng håi søc (tèt nhÊt lμ nitroprusside ®Ó dÔ chØnh liÒu), sau khi ®· æn ®Þnh liÒu gi·n m¹ch sÏ chuyÓn dÇn sang thuèc uèng (øc chÕ men chuyÓn, Hydralazine). 5. BÖnh nh©n hÑp van §MC nÆng chÞu ®ùng rÊt kÐm t×nh tr¹ng rung nhÜ (v× tiÒn g¸nh thÊt tr¸i phô thuéc rÊt nhiÒu vμo co bãp nhÜ), nhanh chãng-dÔ dμng g©y gi¶m cung l−îng tim vμ ø huyÕt phæi, ®ång thêi t¨ng nhu cÇu «xy (do nhÞp nhanh). Bëi vËy, cÇn ®iÒu trÞ 298 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
tÝch cùc rung nhÜ ngay tõ lóc míi khëi ph¸t ë bÖnh nh©n HC nÆng nh»m chuyÓn vÒ nhÞp xoang. 6. §èi víi bÖnh nh©n hÑp van §MC nÆng vµ chøc n¨ng thÊt tr¸i rèi lo¹n nÆng, cã chªnh ¸p qua van §MC thÊp: phÉu thuËt chØ c¶i thiÖn triÖu chøng kho¶ng 50%, 50% cßn l¹i kh«ng hÒ c¶i thiÖn triÖu chøng vμ chÕt trong giai ®o¹n hËu phÉu mμ kh«ng Ýt trong sè ®ã lμ c¸c tr−êng hîp gi¶ hÑp chñ (rèi lo¹n chøc n¨ng c¬ tim nÆng tõ tr−íc kÌm theo gi¶ hÑp van §MC do cung l−îng tim thÊp). Tuy cßn nhiÒu ®iÓm ch−a thèng nhÊt song tr−íc khi ®i ®Õn viÖc lùa chän bÖnh nh©n phï hîp vμ quyÕt ®Þnh mæ, th×: a. Nªn lμm siªu ©m tim g¾ng søc hoÆc nghiÖm ph¸p kÝch thÝch khi th«ng tim ®Ó ®¸nh gi¸ nh÷ng tr−êng hîp hÑp van §MC thùc sù g©y rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i nÆng b»ng c¸ch ®o diÖn tÝch lç van vμ chªnh ¸p qua van §MC khi cung l−îng tim t¨ng. NÕu cung l−îng tim t¨ng ®¸ng kÓ mμ kh«ng g©y thay ®æi chªnh ¸p th× ®ã lμ gi¶ hÑp, ng−îc l¹i nÕu cung l−îng tim t¨ng g©y t¨ng chªnh ¸p qua van th× ®ã lμ hÑp thËt. b. Nªn thö nong van b»ng bãng qua da: nÕu triÖu chøng suy tim vμ cung l−îng tim c¶i thiÖn sau can thiÖp th× kh¶ n¨ng håi phôc sau mæ thay van §MC sÏ lín h¬n. C. §iÒu trÞ can thiÖp 1. §Æt bãng trong ®éng m¹ch chñ (IABP): nh»m æn ®Þnh t¹m thêi t×nh tr¹ng huyÕt ®éng ë bÖnh nh©n hÑp van ®éng m¹ch chñ nÆng, suy tim mÊt bï ®Ó chuÈn bÞ mæ. HiÖu qu¶ cña ®Æt bãng trong ®éng m¹ch chñ lμ nhê t¨ng t−íi m¸u m¹ch vμnh trong kú t©m tr−¬ng, lμm gi¶m t×nh tr¹ng thiÕu m¸u cña toμn thÓ c¬ tim khi hÑp van §MC khÝt, suy tim mÊt bï. 299 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
2. Nong van ®éng m¹ch chñ b»ng bãng qua da: cã vai trß râ rÖt ®èi víi hÑp van §MC bÈm sinh ë trÎ em tuy kh«ng ®−îc ¸p dông tuyÖt ®èi ë bÖnh hÑp van §MC m¾c ph¶i. MÆc dï kü thuËt nμy cã nhiÒu høa hÑn nh−ng so víi mæ th× vÉn ch−a hiÖu qu¶ b»ng: sau thñ thuËt, diÖn tÝch lç van t¨ng lªn 50% song sau 6 th¸ng cã tíi 50% t¸i ph¸t. V× thÕ nong van §MC b»ng bãng chØ ®−îc chØ ®Þnh trong mét sè tr−êng hîp nhÊt ®Þnh nh−: hÑp van §MC bÈm sinh ë trÎ em, bÖnh nh©n kh«ng thÓ mæ do tuæi cao hay cã bÖnh phèi hîp, ®iÒu trÞ t¹m thêi tr−íc khi mæ cã chuÈn bÞ, ®iÒu trÞ thö ë bÖnh nh©n cã rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i nÆng (xem liÖu bÖnh nh©n cã c¶i thiÖn sau mæ hay kh«ng). Tû lÖ tö vong cña thñ thuËt nμy kho¶ng 2-5%. D. §iÒu trÞ ngo¹i khoa 1. ChØ ®Þnh mæ thay van §MC: a. BÖnh nh©n cã triÖu chøng c¬ n¨ng: • §au ngùc. • NgÊt. • Suy tim. b. BÖnh nh©n kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng: • Tuæi trÎ vμ chªnh ¸p qua van §MC > 100 mmHg. • CÇn lμm thñ thuËt/phÉu thuËt lín, cã nguy c¬ cao. • Cã chØ ®Þnh b¾c cÇu nèi chñ vμnh. • Rèi lo¹n chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i. 2. C¸c lo¹i phÉu thuËt thay van ®éng m¹ch chñ: thay van ®éng m¹ch chñ ®−îc −a chuéng h¬n mæ söa van v× sau khi gät máng vμ lÊy v«i ë l¸ van, c¸c l¸ van hay co rót, g©y hë van ngay sau phÉu thuËt vμ dÇn dÇn møc ®é hë sÏ t¨ng lªn. Tuy nhiªn, víi hÑp van §MC bÈm sinh mμ van ch−a v«i th× vÉn cã thÓ söa van tuú theo tõng tr−êng hîp cô thÓ. Mæ thay van §MC ®¬n thuÇn kh«ng kÌm bÖnh m¹ch vμnh hoÆc 300 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
c¸c bÖnh nÆng kh¸c th× tû lÖ tö vong quanh phÉu thuËt kho¶ng 2-3%. Tû lÖ sèng cßn sau mæ thay van §MC vμo kho¶ng 85% sau 10 n¨m. Sù lùa chän lo¹i van ®Ó thay phô thuéc vμo rÊt nhiÒu yÕu tè nh− tuæi, nguy c¬ dïng/kh«ng dïng thuèc chèng ®«ng, ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu, chøc n¨ng thÊt tr¸i, møc ®é ho¹t ®éng thÓ lùc, dù tÝnh mæ l¹i... Nãi chung, bao gåm c¸c lo¹i nh−: a. PhÉu thuËt Ross (ghÐp van tù th©n): van vμ th©n ®éng m¹ch phæi ®−îc c¾t lu«n c¶ khèi råi thay vμo vÞ trÝ cña van ®éng m¹ch chñ ®ång thêi c¾m l¹i hai ®éng m¹ch vμnh. Chç van ®éng m¹ch phæi bÞ c¾t sÏ ®−îc thay thÕ b»ng mét van ®éng m¹ch phæi ®ång loμi. Van ghÐp tù th©n kiÓu nμy rÊt tèt vÒ huyÕt ®éng, kh«ng cÇn dïng thuèc chèng ®«ng, Ýt v«i ho¸ h¬n so víi c¸c van sinh häc kh¸c, cã thÓ lín lªn theo ph¸t triÓn cña c¬ thÓ, cã ®Æc tÝnh chèng nhiÔm trïng rÊt cao nªn rÊt phï hîp ®Ó lμm ë trÎ nhá hoÆc ë bÖnh nh©n viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn song ®ßi hái kü thuËt cao vμ thêi gian kÐo dμi, dÔ g©y ra nhiÒu rèi lo¹n sau mæ. Tiªn l−îng l©u dμi phô thuéc vμo møc ®é hë van ®éng m¹ch chñ, bÖnh lý van ®éng m¹ch phæi (hë, hÑp) hay c¸c rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt ph¶i (thø ph¸t sau bÖnh van §MP). b. Thay van §MC ®ång loμi: ®−îc dïng réng r·i ë c¸c bÖnh nh©n trÎ tuæi do ®Æc ®iÓm huyÕt ®éng tèt vμ kh«ng cÇn dïng thuèc chèng ®«ng. Tuy nhiªn theo thêi gian, c¸c van lo¹i nμy kh«ng hÒ lín lªn, sÏ bÞ tho¸i ho¸, v«i vμ g©y hë. B¶n th©n kü thuËt thay van lo¹i nμy còng kh¸ phøc t¹p v× th−êng phèi hîp víi viÖc t¹o h×nh mét phÇn gèc ®éng m¹ch chñ vμ c¾m l¹i ®éng m¹ch vμnh, cho dï vÉn ®¬n gi¶n h¬n so víi phÉu thuËt Ross. Tuæi thä trung b×nh cña van lμ 15 n¨m. PhÉu thuËt nμy cã tû lÖ nhiÔm trïng rÊt Ýt khi ®ang cã viªm néi 301 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
t©m m¹c vμ ®©y lμ thay van ®ång loμi ®−îc chØ ®Þnh khi viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn trªn van nh©n t¹o. c. Thay van sinh häc (dÞ loμi): th−êng ®−îc chØ ®Þnh cho bÖnh nh©n tuæi > 70. Trong vßng 10 n¨m, 80- 90% van tho¸i ho¸ g©y hë hoÆc hÑp do thñng l¸ van, gi¶m vËn ®éng, rß quanh ch©n van. Kh«ng cÇn dïng chèng ®«ng l©u dμi sau thay van v× nguy c¬ huyÕt khèi thÊp. PhÇn lín ®Òu cã chªnh ¸p qua van ngay sau mæ (v× bÞ vßng van, khung ®ì c¶n trë mét phÇn), ë møc ®é nhiÒu h¬n so víi van c¬ häc v× thÕ khi thay, cÇn chän lo¹i van cã kÝch th−íc lín nhÊt cã thÓ ®−îc ®Ó gi¶m bít chªnh ¸p qua van. d. Thay van c¬ häc: c¸c lo¹i van th−êng dïng lμ St. Jude Medical, Metronic-Hall vμ Carbomedics. BÖnh nh©n sau thay van lo¹i nμy ph¶i uèng thuèc chèng ®«ng ®Ó gi¶m nguy c¬ t¹o huyÕt khèi ë van vμ c¸c biÕn chøng t¾c m¹ch kh¸c. §é bÒn cña lo¹i van nμy lμ cao nhÊt nÕu duy tr× ®−îc ®iÒu trÞ chèng ®«ng vμ dù phßng kh¸ng sinh cÈn thËn trong nhiÒu n¨m. 3. BiÕn chøng: nh÷ng biÕn chøng tiÒm tμng sau mæ thay van §MC lμ h− háng cÊu tróc van, rèi lo¹n ho¹t ®éng (huyÕt ®éng) van, huyÕt khèi kÑt van, t¾c m¹ch, ch¶y m¸u do dïng thuèc chèng ®«ng, viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn van §MC nh©n t¹o, huyÕt t¸n vμ bloc nhÜ thÊt. Ph¶i dïng thuèc chèng ®«ng cÈn thËn (®èi víi bÖnh nh©n nμo cã chØ ®Þnh) vμ ph¶i dïng kÐo dμi suèt thêi gian tån t¹i van nh©n t¹o (®Õn c¶ ®êi). BÖnh nh©n ho¹t ®éng thÓ lùc møc ®é thÊp sÏ Ýt ¶nh h−ëng h¬n ®Õn huyÕt ®éng cña van vμ do ®ã tèc ®é tho¸i ho¸ van còng sÏ chËm h¬n. 302 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
E. Theo dâi 1. BÖnh nh©n hÑp van ®éng m¹ch chñ nÆng ch−a cã triÖu chøng c¬ n¨ng nªn ®−îc theo dâi s¸t vμ h−íng dÉn ®Ó tíi kh¸m ngay khi cã bÊt kú triÖu chøng c¬ n¨ng nμo. 2. Siªu ©m Doppler tim 1-6 tuÇn sau mæ thay van §MC ®¸nh gi¸ ho¹t ®éng cña van vμ chªnh ¸p qua van nh©n t¹o ®Ó lμm mèc theo dâi. Sau ®ã bÖnh nh©n ®−îc kiÓm tra siªu ©m ®Þnh kú 1-2 lÇn/n¨m. 3. KiÓm tra hiÖu qu¶ chèng ®«ng m¸u (tû lÖ prothrombin, INR) ®Þnh kú ®Ó ®iÒu chØnh liÒu phï hîp ë bÖnh nh©n cã chØ ®Þnh dïng thuèc chèng ®«ng. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Borer JS, Hochreiter C, Herrold EM, et al. Prediction of indications for valve replacement among asymptomatic or minimally symptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular performance. Circulation 1998;97:525-534. 2. Brener SJ, Dufly CI, Thomas JD, Stewert WJ. Progression of aortic stenosis in 394 patients: relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction. J Am Coll Cardiol 1995;25:305-310. Carabello BA, Crawford FA. Valvular heart disease. N Engl J Med 3. 1997;337:32-41. 4. Carabello BA, Stewart WJ, Crawford FA. Aortic valve disease. In: Topol EJ, ed. Comprehensive cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: 563-585. 5. Carabello BA. Timing of valve replacement in aortic stenosis: moving closer to perfection [Editorial]. Circulation 1997;95:2241- 2243. 6. Deedy M. Aortic valve disease. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott- Raven, 2000. 7. Gaasch WH, Sundaram M, Meyer TE. Managing asymptomatic patients with chronic aortic regurgitation. Chest 1997;111:1702- 1709. 8. Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, Kaiser DL, Smucker ML, Gibson RS. Comparison of outcome of asymptomatic to symptomatic patients older than 20 years of age with valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1988;61:123-130. 303 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
9. Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation 1997;95:2262-2270. 10. Otto M. Aortic stenosis: echocardiographic evaluation of disease severity, disease progression, and the role of echocardiography in clinical decision making. In: Otto CM, ed. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: WB Saunders, 1997:405-32. 11. Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, Tajik AJ. The natural history of adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1990;15:1012-1017. 12. Weyman AE, Griffin BP. Left ventricular outflow tract: the aortic valve, aorta, and subvalvular outflow tract. In: Weyman AE, ed. Principles and practice of echocardiography, 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:498-574. 304 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu