Bµi 7
VIªM D¹ DµY
MôC TIªU
1. Ph©n lo¹i ®−îc c¸c bÖnh viªm d¹ dµy theo tÝnh chÊt m« häc, vÞ trÝ vµ c¬
chÕ bÖnh sinh.
2. M« t¶ ®−îc c¸c ®Æc ®iÓm m« häc cña viªm d¹ dµy m¹n.
3. LiÖt kª ®−îc c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch øng víi c¸c lo¹i viªm d¹
dµy cÊp còng nh− m¹n.
4. Ph©n tÝch ®−îc môc ®Ých ®iÒu trÞ cña bµi thuèc Hoµng kú kiÕn trung
thang trªn c¸c thÓ viªm d¹ dµy m¹n.
5. NhËn thøc ®−îc viªm d¹ dµy m¹n typ B Èn chøa mét nguy c¬ ung th− ho¸.
1. §¹I C−¬NG
Viªm d¹ dµy hay viªm niªm m¹c d¹ dµy lµ mét nhãm bÖnh mang tÝnh
chÊt viªm cña niªm m¹c d¹ dµy bao gåm nh÷ng kh¸c nhau vÒ h×nh ¶nh l©m
sµng, ®Æc ®iÓm m« häc vµ c¬ chÕ g©y bÖnh.
Th«ng th−êng nh÷ng ph©n lo¹i vÒ viªm d¹ dµy ®Òu ®Æt nÒn mãng trªn:
− TÝnh chÊt cÊp hay m¹n cña l©m sµng
− H×nh ¶nh m« häc
− Sù ph©n bè theo vÞ trÝ
− C¬ chÕ bÖnh sinh
2. BÖNH HäC
2.1. Theo y häc hiÖn ®¹i
2.1.1. Viªm d¹ dµy cÊp
a. Phèi hîp víi Helicobacter Pylori (HP)
Khëi ®Çu cña sù nhiÔm HP lµ sù t¨ng acid dÞch vÞ t¹m thêi vµ sau ®ã
kho¶ng 1 n¨m sÏ lµ t×nh tr¹ng gi¶m acid.
120
Copyright@Ministry Of Health
BÖnh nh©n th−êng cã nh÷ng khã chÞu ë vïng th−îng vÞ nh−ng phÇn lín
lµ kh«ng triÖu chøng.
Nªn nhí r»ng kh«ng ph¶i lóc nµo néi soi vµ sinh thiÕt còng t×m thÊy
®−îc HP.
b. Do nhiÔm c¸c vi sinh vËt kh¸c
Viªm tÊy d¹ dµy (phlegmonous gastritis) víi sù tÈm nhuém, tÕ bµo viªm
lan to¶ kh¾p v¸ch d¹ dµy, sù ho¹i tö m« vµ h×nh ¶nh nhiÔm trïng toµn th©n
mµ vi sinh vËt g©y bÖnh cã thÓ lµ Streptococcus, Staphylococcus, Proteus,
Hemophilus hoÆc E. coli; ®èi t−îng dÔ bÞ nguy c¬ th−êng lµ nh÷ng bÖnh nh©n
bÞ suy gi¶m miÔn dÞch.
ViÖc ®iÒu trÞ ph¶i chó träng ®Õn båi hoµn n−íc ®iÖn gi¶i, tiªm truyÒn
kh¸ng sinh vµ nÕu kh«ng hiÖu qu¶ ph¶i c¾t bá toµn bé d¹ dµy.
Ngoµi ra siªu vi Herpes simplex vµ Cytomegalovirus còng cã thÓ g©y
viªm chît d¹ dµy (erosive gastritis) trªn nh÷ng ng−êi bÞ suy gi¶m miÔm dÞch.
2.1.2. Viªm d¹ dµy m¹n
Víi h×nh ¶nh m« häc lµ sù tÈm nhuém tÕ bµo l©m ba vµ t−¬ng bµo, sù
ph©n bè vÞ trÝ viªm cã tÝnh chÊt r¶i r¸c kh«ng ®Òu.
VÒ diÔn tiÕn, khëi ®Çu hiÖn t−îng viªm chØ x¶y ë vïng n«ng vµ s©u cña
niªm m¹c d¹ dµy, sau ®ã sÏ tiÕn tíi hñy ho¹i c¸c tuyÕn cña d¹ dµy vµ cuèi
cïng sÏ cã h×nh ¶nh biÕn dÞ c¸c tuyÕn vµ teo ®i.
a. Dùa vµo h×nh ¶nh m« häc ta cã
− Lo¹i viªm n«ng: lµ giai ®o¹n khëi ®Çu, hiÖn t−îng viªm chØ giíi h¹n ë
líp lamina propia víi sù tÈm nhuém cña tÕ bµo viªm vµ phï nÒ c¸c tuyÕn
d¹ dµy.
− Lo¹i viªm teo: lµ b−íc ph¸t triÓn kÕ tiÕp víi hiÖn t−îng tÈm nhuém sÏ
tr¶i dµi tíi líp niªm m¹c s©u vµ ph©n bè tõ hang vÞ lªn ®Õn th©n vµ ®¸y
d¹ dµy. ë ®©y sÏ cã sù rèi lo¹n cÊu tróc vµ hñy ho¹i c¸c tuyÕn d¹ dµy.
− Teo d¹ dµy: lµ giai ®o¹n cuèi cïng mµ cÊu tróc c¸c tuyÕn d¹ dµy sÏ biÕn
mÊt, trong ®ã xen kÏ víi m« liªn kÕt lµ r¶i r¸c mét Ýt tÕ bµo viªm.
VÒ ®¹i thÓ niªm m¹c d¹ dµy trë nªn máng vµ cã thÓ thÊy ®−îc c¸c m¹ch
m¸u khi néi soi d¹ dµy.
C¸c tuyÕn d¹ dµy sÏ chuyÓn d¹ng thµnh c¸c tuyÕn niªm m¹c ruét non víi
nh÷ng goblet cell vµ lµ yÕu tè tiÒm Èn cho viÖc ung th− ho¸.
b. C¸c lo¹i viªm d¹ dµy m¹n
− Viªm d¹ dµy type B (antral predominant, HP gastritis, environmental
gastritis): lo¹i nµy rÊt th−êng gÆp, ë ng−êi trÎ bÖnh chØ ¶nh h−ëng ®Õn
vïng hang vÞ nh−ng ë ng−êi giµ l¹i lan to toµn bé d¹ dµy. Tû lÖ viªm
121
Copyright@Ministry Of Health
nµy sÏ gia t¨ng theo tuæi kÓ tõ khi bÖnh nh©n bÞ nhiÔm HP (chiÕm 78% ë
ng−êi trªn 50 tuæi vµ 100% ë ng−êi trªn 70 tuæi), thêi gian qu¸ ®é cña
hiÖn t−îng viªm tõ khu tró ®Õn lan to¶ trung b×nh lµ 15 - 20 n¨m.
Nguyªn nh©n chñ yÕu cña bÖnh lµ do HP. H×nh ¶nh m« häc cho thÊy sù
tÈm nhuém dµy ®Æc cña lympho vµ t−¬ng bµo ë líp lamina propia vµ sù th©m
nhËp b¹ch cÇu ®a nh©n vµo líp biÓu b× còng nh− lu«n lu«n t×m thÊy HP trong
giai ®o¹n viªm n«ng. Ngoµi ra, ng−êi ta còng cã thÓ t×m thÊy kh¸ng thÓ kh¸ng
tÕ bµo thµnh vµ kh¸ng gastrin.
Viªm d¹ dµy do HP m¹n sÏ ®−a ®Õn viªm teo d¹ dµy: nhiÒu ®iÓm ho¹i tö,
teo d¹ dµy vµ g©y dÞ s¶n tuyÕn niªm m¹c d¹ dµy còng nh− chÝnh sù ®iÒu trÞ
b»ng c¸c thuèc øc chÕ sù tiÕt HCl sÏ ph¸t triÓn thªm hiÖn t−îng teo d¹ dµy vµ
lµm t¨ng nguy c¬ ung th−, adenocarcinoma (nguy c¬ nµy cao gÊp 3 - 6 lÇn ë
ng−êi cã huyÕt thanh (+) víi HP). Do ®ã ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nªn sinh thiÕt
c¸c vïng nghi ngê viªm.
Tuy nhiªn, v× c¬ chÕ bÖnh sinh gi÷a lo¹i viªm d¹ dµy typ B víi
adenocarcinoma ®· râ nªn kh«ng cã ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu cho lo¹i viªm d¹ dµy nµy.
Ngoµi ra sù nhiÔm trïng víi HP liªn quan ®Õn bÖnh lypophoma, tÕ bµo
lympho B møc ®é thÊp mµ viÖc ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng acid sÏ khiÕn lo¹i lympho
nµy tho¸i triÓn.
− Viªm d¹ dµy typ A (body predominant, autoimmune, chronic atrophy):
lo¹i nµy Ýt gÆp h¬n, tæn th−¬ng viªm th−êng ®Þnh vÞ ë vïng ®¸y vµ th©n
d¹ dµy, bÖnh th−êng phèi hîp víi thiÕu m¸u ¸c tÝnh (pernicious anemia).
VÒ ph−¬ng diÖn miÔn dÞch häc, ng−êi ta thÊy cã sù liªn quan gi÷a bÖnh
viªm d¹ dµy typ A, bÖnh thiÕu m¸u ¸c tÝnh vµ mét sè bÖnh tù miÔn kh¸c dùa
trªn nh÷ng d÷ liÖu huyÕt thanh häc sau ®©y:
+ Kh¸ng thÓ chèng tÕ bµo thµnh cã trong 90% huyÕt thanh ng−êi bÞ
thiÕu m¸u ¸c tÝnh vµ trong 50% huyÕt thanh ng−êi bÞ viªm d¹ dµy
typ A.
+ HuyÕt thanh cña nh÷ng ng−êi cã hä hµng víi bÖnh nh©n thiÕu m¸u ¸c
tÝnh cã viªm teo d¹ dµy vµ v« acid dÞch vÞ, cã kh¸ng thÓ chèng tÕ bµo
thµnh víi tÇn suÊt cao h¬n ng−êi b×nh th−êng.
+ Trong ®iÒu tra vÒ huyÕt thanh häc cña mét quÇn thÓ ng−êi ta nhËn
thÊy kh¸ng thÓ chèng tÕ bµo thµnh cã mÆt trong: 20% tr−êng hîp
ng−êi trªn 60 tuæi, 20% tr−êng hîp bÖnh nh©n suy tuyÕn phã gi¸p,
bÖnh Adisson vµ b¹ch biÕn; kho¶ng 50% ng−êi thiÕu m¸u ¸c tÝnh cã
kh¸ng thÓ chèng tuyÕn gi¸p; kho¶ng 30% ng−êi bÞ bÖnh tuyÕn gi¸p cã
kh¸ng thÓ chèng tÕ bµo thµnh.
122
Copyright@Ministry Of Health
+ HuyÕt thanh cã kh¸ng thÓ chèng néi yÕu tè (intrinsic factor) th× ®Æc
hiÖu víi typ A h¬n so víi kh¸ng thÒ chèng tÕ bµo thµnh vµ chóng còng
cã mÆt trong 40% tr−êng hîp bÖnh nh©n bÞ thiÕu m¸u ¸c tÝnh.
Ngoµi ra ng−êi ta cßn t×m thÊy c¬ chÕ miÔn dÞch qua trung gian tÕ bµo cã
tham gia trong c¬ chÕ g©y viªm niªm m¹c ë viªm d¹ dµy typ A vµ ë bÖnh nh©n
thiÕu m¸u ¸c tÝnh.
TriÖu chøng l©m sµng vµ sinh hãa lµ hËu qu¶ cña sù v« acid dÞch vÞ vµ
thiÕu m¸u do rèi lo¹n hÊp thu B12 (thiÕu m¸u ®¹i hång cÇu vµ c¸c rèi lo¹n
thÇn kinh). Ngoµi ra cßn cã t×nh tr¹ng t¨ng gastrin/m¸u (> 500 pg/ ml) t−¬ng
®−¬ng víi héi chøng Zolinger ellisson vµ t¨ng sinh tÕ bµo ECL ®−a ®Õn
Carcinoid tumor do t×nh tr¹ng v« acid dÞch vÞ.
Kh«ng cã ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu cho lo¹i bÖnh nµy.
− Viªm d¹ dµy tÈm nhuém lympho bµo (lymphocytic gastritis): ®©y lµ lo¹i
viªm d¹ dµy víi sù tÈm nhuém dµy ®Æc c¸c tÕ bµo l©m ba ë líp th−îng b×
vµ t−¬ng bµo ë líp Lamina propia. BÖnh nh©n kh«ng cã triÖu chøng
l©m sµng, ®«i khi bÖnh phèi hîp víi Celiac - sprue. Néi soi thÊy nÕp gÊp
niªm m¹c dµy lªn phñ ®Çy nh÷ng nèt nhá cã chç lâm ë gi÷a (varioliform
gastritis).
HiÖu qu¶ cña viÖc ®iÒu trÞ b»ng corticoid vµ cromoglycat vÉn cßn ®ang
bµn c·i.
− Viªm d¹ dµy tÈm nhuém b¹ch cÇu ¸i toan (eosinophylic gastritis): tæn
th−¬ng ë vïng Antrum víi h×nh ¶nh tÈm nhuém tÕ bµo ¸i toan tõ niªm
m¹c ®Õn líp c¬. BÖnh nh©n th−êng ®au bông, n«n ãi vµ cã thÓ bÞ t¾c
nghÏn vïng m«n vÞ, ®i kÌm víi c¸c biÓu hiÖn cña mét bÖnh dÞ øng vµ
t¨ng b¹ch cÇu ¸i toan trong m¸u.
§iÒu trÞ b»ng glucocorticoid ®−a ®Õn kÕt qu¶ kh¶ quan.
− Viªm d¹ dµy tÈm nhuém b¹ch cÇu h¹t (granulomatous gastritic): t−¬ng
®−¬ng nh− bÖnh Crohn’s cã g©y loÐt d¹ dµy, ngoµi ra c¸c nhiÔm trïng do
Histoplasmosis, Candida, giang mai vµ lao còng cã thÓ g©y nªn bÖnh nµy.
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng sinh thiÕt vµ tÕ bµo häc.
− BÖnh Menetrier: toµn bé niªm m¹c ë vïng th©n vµ ®¸y d¹ dµy trë nªn
ph× ®¹i vµ ngo»n ngoÌo do sù t¨ng sinh tÕ bµo nhÇy (foveolar
hyperplasia) thay thÕ cho tÕ bµo chÝnh lµ tÕ bµo thµnh, cßn líp lamina
propia th× chøa c¸c tÕ bµo viªm m¹n tÝnh. Tuy nguyªn nh©n ch−a ®−îc
biÕt râ nh−ng sù l¹m dông c¸c yÕu tè g©y t¨ng tr−ëng nh− TGF - α còng
cã thÓ liªn quan ®Õn diÔn tiÕn cña bÖnh.
TriÖu chøng l©m sµng lµ: ®au vïng th−îng vÞ, ch¸n ¨n, buån n«n vµ sót
c©n, cã hiÖn t−îng m¸u lÉn trong ph©n do loÐt chît niªm m¹c d¹ dµy, ®«i khi
bÖnh ph¸t triÓn thµnh loÐt hoÆc ung th− d¹ dµy. Ngoµi ra do hiÖn t−îng mÊt
protein qua ®−êng d¹ dµy nªn bÖnh nh©n sÏ gi¶m albumin m¸u vµ phï.
123
Copyright@Ministry Of Health
ChÈn ®o¸n b»ng néi soi vµ sinh thiÕt s©u ®Ó lo¹i bá ung th− d¹ dµy hoÆc
u tÕ bµo lympho, héi chøng Zolinger ellisson, viªm d¹ dµy (kÕt hîp víi bæ sung
®¹m) do Cytomegalo virus, Histoplasmosis, viªm d¹ dµy do bÖnh giang mai vµ
sarcoidosis.
§iÒu trÞ b»ng thuèc kh¸ng cholinergic sÏ lµm gi¶m sù mÊt protein.
NÕu cã loÐt nªn ®iÒu trÞ nh− loÐt d¹ dµy.
NÕu kh«ng ®¸p øng nªn c¾t bá toµn bé d¹ dµy.
3. BÖNH HäC THEO Y HäC Cæ TRUYÒN
C¸c triÖu chøng trong viªm d¹ dµy m¹n typ B thÓ n«ng vµ thÓ viªm teo
kh«ng n»m ngoµi c¸c thÓ l©m sµng khÝ trÖ, tú vÞ h− hµn cña chøng vÞ qu¶n
thèng (xem bÖnh häc III).
Trong tr−êng hîp viªm d¹ dµy m¹n typ B ta cã thÓ dïng ph¸p trÞ «n
trung kiÖn tú víi môc ®Ých kÝch thÝch bµi tiÕt dÞch vÞ vµ ®iÒu hßa nhu ®éng d¹
dµy ruét.
Bµi thuèc cô thÓ lµ Hoµng kú kiÕn trung (Kim quü yÕu l−îc) gia gi¶m
gåm: hoµng kú, cam th¶o, b¹ch th−îc, cao l−¬ng kh−¬ng, can kh−¬ng, ®¹i t¸o,
thôc ®Þa
VÞ thuèc T¸c dông LiÒu Vai trß
Hoµng kú Ngät, Êm: bæ khÝ, th¨ng d−¬ng khÝ cña tú 12g Qu©n
Cam th¶o b¾c Ngät, Êm: bæ tú thæ, bæ trung khÝ 12g ThÇn
B¹ch th−îc Chua, ®¾ng, l¹nh: chØ thèng, liÔm ©m 12g T¸
Gia: cao l−¬ng kh−¬ng 6g, can kh−¬ng 6g, ®¹i t¸o 5 qu¶, thôc ®Þa 20g.
Ph©n tÝch bµi thuèc (xem loÐt d¹ dµy - t¸ trµng - S¸ch bÖnh häc vµ ®iÒu
trÞ tËp III).
Ngoµi ra, víi viªm d¹ dµy tÈm nhuém l©m ba cÇu (lymphocytic gastritis)
vµ b¹ch cÇu ¸i toan (eosinophilic gastritis) trong ®ã c¬ chÕ tù miÔn ®ãng vai
trß nhÊt ®Þnh còng cã thÓ dïng bµi thuèc trªn víi lý do:
− Hoµng kú cã t¸c dông ®iÒu hßa miÔn dÞch, thóc ®Èy chuyÓn ho¸ protid.
− Cam th¶o b¾c cã t¸c dông øc chÕ miÔn dÞch (do øc chÕ men 5 β reductase
cña cortisol) ®−a ®Õn kÐo dµi t¸c dông cña cortisol.
− Thôc ®Þa cã t¸c dông øc chÕ miÔn dÞch nh−ng kh«ng øc chÕ ho¹t ®éng cña
vá th−îng thËn.
124
Copyright@Ministry Of Health