Tài liệu tham khảo: Viêm dạ dày

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

134
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên đại học, cao đẳng chuyên ngành y khoa - Giáo trình nội khoa của học viên quân y giúp cung cấp và củng cố kiến thức về nội khoa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tài liệu tham khảo: Viêm dạ dày

Bµi 7 VIªM D¹ DµY MôC TIªU 1. Ph©n lo¹i ®−îc c¸c bÖnh viªm d¹ dµy theo tÝnh chÊt m« häc, vÞ trÝ vµ c¬ chÕ bÖnh sinh. 2. M« t¶ ®−îc c¸c ®Æc ®iÓm m« häc cña viªm d¹ dµy m¹n. 3. LiÖt kª ®−îc c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch øng víi c¸c lo¹i viªm d¹ dµy cÊp còng nh− m¹n. 4. Ph©n tÝch ®−îc môc ®Ých ®iÒu trÞ cña bµi thuèc Hoµng kú kiÕn trung thang trªn c¸c thÓ viªm d¹ dµy m¹n. 5. NhËn thøc ®−îc viªm d¹ dµy m¹n typ B Èn chøa mét nguy c¬ ung th− ho¸. 1. §¹I C−¬NG Viªm d¹ dµy hay viªm niªm m¹c d¹ dµy lµ mét nhãm bÖnh mang tÝnh chÊt viªm cña niªm m¹c d¹ dµy bao gåm nh÷ng kh¸c nhau vÒ h×nh ¶nh l©m sµng, ®Æc ®iÓm m« häc vµ c¬ chÕ g©y bÖnh. Th«ng th−êng nh÷ng ph©n lo¹i vÒ viªm d¹ dµy ®Òu ®Æt nÒn mãng trªn: − TÝnh chÊt cÊp hay m¹n cña l©m sµng − H×nh ¶nh m« häc − Sù ph©n bè theo vÞ trÝ − C¬ chÕ bÖnh sinh 2. BÖNH HäC 2.1. Theo y häc hiÖn ®¹i 2.1.1. Viªm d¹ dµy cÊp a. Phèi hîp víi Helicobacter Pylori (HP) K h ë i ® Ç u c ñ a s ù n h iÔ m H P lµ s ù t ¨ n g a c id d Þ c h v Þ t ¹ m t h ê i v µ s a u ® ã kho¶ng 1 n¨m sÏ lµ t×nh tr¹ng gi¶m acid. 120 Copyright@Ministry Of Health
BÖnh nh©n th−êng cã nh÷ng khã chÞu ë vïng th−îng vÞ nh−ng phÇn lín lµ kh«ng triÖu chøng. Nªn nhí r»ng kh«ng ph¶i lóc nµo néi soi vµ sinh thiÕt còng t×m thÊy ®−îc HP. b. Do nhiÔm c¸c vi sinh vËt kh¸c Viªm tÊy d¹ dµy (phlegmonous gastritis) víi sù tÈm nhuém, tÕ bµo viªm lan to¶ kh¾p v¸ch d¹ dµy, sù ho¹i tö m« vµ h×nh ¶nh nhiÔm trïng toµn th©n mµ vi sinh vËt g©y bÖnh cã thÓ lµ Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, Hemophilus hoÆc E. coli; ®èi t−îng dÔ bÞ nguy c¬ th−êng lµ nh÷ng bÖnh nh©n bÞ suy gi¶m miÔn dÞch. ViÖc ®iÒu trÞ ph¶i chó träng ®Õn båi hoµn n−íc ®iÖn gi¶i, tiªm truyÒn kh¸ng sinh vµ nÕu kh«ng hiÖu qu¶ ph¶i c¾t bá toµn bé d¹ dµy. Ngoµi ra siªu vi Herpes simplex vµ Cytomegalovirus còng cã thÓ g©y viªm chît d¹ dµy (erosive gastritis) trªn nh÷ng ng−êi bÞ suy gi¶m miÔm dÞch. 2.1.2. Viªm d¹ dµy m¹n Víi h×nh ¶nh m« häc lµ sù tÈm nhuém tÕ bµo l©m ba vµ t−¬ng bµo, sù ph©n bè vÞ trÝ viªm cã tÝnh chÊt r¶i r¸c kh«ng ®Òu. VÒ diÔn tiÕn, khëi ®Çu hiÖn t−îng viªm chØ x¶y ë vïng n«ng vµ s©u cña niªm m¹c d¹ dµy, sau ®ã sÏ tiÕn tíi hñy ho¹i c¸c tuyÕn cña d¹ dµy vµ cuèi cïng sÏ cã h×nh ¶nh biÕn dÞ c¸c tuyÕn vµ teo ®i. a. Dùa vµo h×nh ¶nh m« häc ta cã − Lo¹i viªm n«ng: lµ giai ®o¹n khëi ®Çu, hiÖn t−îng viªm chØ giíi h¹n ë líp lamina propia víi sù tÈm nhuém cña tÕ bµo viªm vµ phï nÒ c¸c tuyÕn d¹ dµy. − Lo¹i viªm teo: lµ b−íc ph¸t triÓn kÕ tiÕp víi hiÖn t−îng tÈm nhuém sÏ tr¶i dµi tíi líp niªm m¹c s©u vµ ph©n bè tõ hang vÞ lªn ®Õn th©n vµ ®¸y d¹ dµy. ë ®©y sÏ cã sù rèi lo¹n cÊu tróc vµ hñy ho¹i c¸c tuyÕn d¹ dµy. − T e o d ¹ d µ y : l µ g ia i ® o ¹ n c u è i c ï n g m µ c Ê u t r ó c c ¸ c t u y Õ n d ¹ d µ y s Ï b i Õ n mÊt, trong ®ã xen kÏ víi m« liªn kÕt lµ r¶i r¸c mét Ýt tÕ bµo viªm. VÒ ®¹i thÓ niªm m¹c d¹ dµy trë nªn máng vµ cã thÓ thÊy ®−îc c¸c m¹ch m¸u khi néi soi d¹ dµy. C¸c tuyÕn d¹ dµy sÏ chuyÓn d¹ng thµnh c¸c tuyÕn niªm m¹c ruét non víi nh÷ng goblet cell vµ lµ yÕu tè tiÒm Èn cho viÖc ung th− ho¸. b. C¸c lo¹i viªm d¹ dµy m¹n − Viªm d¹ dµy type B (antral predominant, HP gastritis, environmental gastritis): lo¹i nµy rÊt th−êng gÆp, ë ng−êi trÎ bÖnh chØ ¶nh h−ëng ®Õn vïng hang vÞ nh−ng ë ng−êi giµ l¹i lan to¶ toµn bé d¹ dµy. Tû lÖ viªm 121 Copyright@Ministry Of Health
nµy sÏ gia t¨ng theo tuæi kÓ tõ khi bÖnh nh©n bÞ nhiÔm HP (chiÕm 78% ë ng−êi trªn 50 tuæi vµ 100% ë ng−êi trªn 70 tuæi), thêi gian qu¸ ®é cña hiÖn t−îng viªm tõ khu tró ®Õn lan to¶ trung b×nh lµ 15 - 20 n¨m. Nguyªn nh©n chñ yÕu cña bÖnh lµ do HP. H×nh ¶nh m« häc cho thÊy sù tÈm nhuém dµy ®Æc cña lympho vµ t−¬ng bµo ë líp lamina propia vµ sù th©m nhËp b¹ch cÇu ®a nh©n vµo líp biÓu b× còng nh− lu«n lu«n t×m thÊy HP trong giai ®o¹n viªm n«ng. Ngoµi ra, ng−êi ta còng cã thÓ t×m thÊy kh¸ng thÓ kh¸ng tÕ bµo thµnh vµ kh¸ng gastrin. Viªm d¹ dµy do HP m¹n sÏ ®−a ®Õn viªm teo d¹ dµy: nhiÒu ®iÓm ho¹i tö, teo d¹ dµy vµ g©y dÞ s¶n tuyÕn niªm m¹c d¹ dµy còng nh− chÝnh sù ®iÒu trÞ b»ng c¸c thuèc øc chÕ sù tiÕt HCl sÏ ph¸t triÓn thªm hiÖn t−îng teo d¹ dµy vµ lµm t¨ng nguy c¬ ung th−, adenocarcinoma (nguy c¬ nµy cao gÊp 3 - 6 lÇn ë n g − ê i c ã h u y Õ t t h a n h ( +) v í i H P ) . Do ® ã ® Ó c h È n ® o ¸ n x ¸ c ® Þn h n ª n s i n h t h i Õ t c¸c vïng nghi ngê viªm. Tuy nhiªn, v× c¬ chÕ bÖnh sinh gi÷a lo¹i viªm d¹ dµy typ B víi adenocarcinoma ®· râ nªn kh«ng cã ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu cho lo¹i viªm d¹ dµy nµy. Ngoµi ra sù nhiÔm trïng víi HP liªn quan ®Õn bÖnh lypophoma, tÕ bµo lympho B møc ®é thÊp mµ viÖc ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng acid sÏ khiÕn lo¹i lympho nµy tho¸i triÓn. − Viªm d¹ dµy typ A (body predominant, autoimmune, chronic atrophy): lo¹i nµy Ýt gÆp h¬n, tæn th−¬ng viªm th−êng ®Þnh vÞ ë vïng ®¸y vµ th©n d¹ dµy, bÖnh th−êng phèi hîp víi thiÕu m¸u ¸c tÝnh (pernicious anemia). VÒ ph−¬ng diÖn miÔn dÞch häc, ng−êi ta thÊy cã sù liªn quan gi÷a bÖnh viªm d¹ dµy typ A, bÖnh thiÕu m¸u ¸c tÝnh vµ mét sè bÖnh tù miÔn kh¸c dùa trªn nh÷ng d÷ liÖu huyÕt thanh häc sau ®©y: + Kh¸ng thÓ chèng tÕ bµo thµnh cã trong 90% huyÕt thanh ng−êi bÞ thiÕu m¸u ¸c tÝnh vµ trong 50% huyÕt thanh ng−êi bÞ viªm d¹ dµy typ A. + HuyÕt thanh cña nh÷ng ng−êi cã hä hµng víi bÖnh nh©n thiÕu m¸u ¸c tÝnh cã viªm teo d¹ dµy vµ v« acid dÞch vÞ, cã kh¸ng thÓ chèng tÕ bµo thµnh víi tÇn suÊt cao h¬n ng−êi b×nh th−êng. + Trong ®iÒu tra vÒ huyÕt thanh häc cña mét quÇn thÓ ng−êi ta nhËn thÊy kh¸ng thÓ chèng tÕ bµo thµnh cã mÆt trong: 20% tr−êng hîp ng−êi trªn 60 tuæi, 20% tr−êng hîp bÖnh nh©n suy tuyÕn phã gi¸p, bÖnh Adisson vµ b¹ch biÕn; kho¶ng 50% ng−êi thiÕu m¸u ¸c tÝnh cã kh¸ng thÓ chèng tuyÕn gi¸p; kho¶ng 30% ng−êi bÞ bÖnh tuyÕn gi¸p cã kh¸ng thÓ chèng tÕ bµo thµnh. 122 Copyright@Ministry Of Health
+ HuyÕt thanh cã kh¸ng thÓ chèng néi yÕu tè (intrinsic factor) th× ®Æc hiÖu víi typ A h¬n so víi kh¸ng thÒ chèng tÕ bµo thµnh vµ chóng còng cã mÆt trong 40% tr−êng hîp bÖnh nh©n bÞ thiÕu m¸u ¸c tÝnh. Ngoµi ra ng−êi ta cßn t×m thÊy c¬ chÕ miÔn dÞch qua trung gian tÕ bµo cã tham gia trong c¬ chÕ g©y viªm niªm m¹c ë viªm d¹ dµy typ A vµ ë bÖnh nh©n thiÕu m¸u ¸c tÝnh. TriÖu chøng l©m sµng vµ sinh hãa lµ hËu qu¶ cña sù v« acid dÞch vÞ vµ thiÕu m¸u do rèi lo¹n hÊp thu B12 (thiÕu m¸u ®¹i hång cÇu vµ c¸c rèi lo¹n thÇn kinh). Ngoµi ra cßn cã t×nh tr¹ng t¨ng gastrin/m¸u (> 500 pg/ ml) t−¬ng ®−¬ng víi héi chøng Zolinger ellisson vµ t¨ng sinh tÕ bµo ECL ®−a ®Õn Carcinoid tumor do t×nh tr¹ng v« acid dÞch vÞ. Kh«ng cã ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu cho lo¹i bÖnh nµy. − Viªm d¹ dµy tÈm nhuém lympho bµo (lymphocytic gastritis): ®©y lµ lo¹i viªm d¹ dµy víi sù tÈm nhuém dµy ®Æc c¸c tÕ bµo l©m ba ë líp th−îng b× vµ t−¬ng bµo ë líp Lamina propia. BÖnh nh©n kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng, ®«i khi bÖnh phèi hîp víi Celiac - sprue. Néi soi thÊy nÕp gÊp niªm m¹c dµy lªn phñ ®Çy nh÷ng nèt nhá cã chç lâm ë gi÷a (varioliform gastritis). HiÖu qu¶ cña viÖc ®iÒu trÞ b»ng corticoid vµ cromoglycat vÉn cßn ®ang bµn c·i. − Viªm d¹ dµy tÈm nhuém b¹ch cÇu ¸i toan (eosinophylic gastritis): tæn th−¬ng ë vïng Antrum víi h×nh ¶nh tÈm nhuém tÕ bµo ¸i toan tõ niªm m¹c ®Õn líp c¬. BÖnh nh©n th−êng ®au bông, n«n ãi vµ cã thÓ bÞ t¾c nghÏn vïng m«n vÞ, ®i kÌm víi c¸c biÓu hiÖn cña mét bÖnh dÞ øng vµ t¨ng b¹ch cÇu ¸i toan trong m¸u. §iÒu trÞ b»ng glucocorticoid ®−a ®Õn kÕt qu¶ kh¶ quan. − Viªm d¹ dµy tÈm nhuém b¹ch cÇu h¹t (granulomatous gastritic): t−¬ng ®−¬ng nh− bÖnh Crohn’s cã g©y loÐt d¹ dµy, ngoµi ra c¸c nhiÔm trïng do Histoplasmosis, Candida, giang mai vµ lao còng cã thÓ g©y nªn bÖnh nµy. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng sinh thiÕt vµ tÕ bµo häc. − BÖnh Menetrier: toµn bé niªm m¹c ë vïng th©n vµ ®¸y d¹ dµy trë nªn ph× ®¹i vµ ngo»n ngoÌo do sù t¨ng sinh tÕ bµo nhÇy (foveolar hyperplasia) thay thÕ cho tÕ bµo chÝnh lµ tÕ bµo thµnh, cßn líp lamina propia th× chøa c¸c tÕ bµo viªm m¹n tÝnh. Tuy nguyªn nh©n ch−a ®−îc biÕt râ nh−ng sù l¹m dông c¸c yÕu tè g©y t¨ng tr−ëng nh− TGF - α còng cã thÓ liªn quan ®Õn diÔn tiÕn cña bÖnh. TriÖu chøng l©m sµng lµ: ®au vïng th−îng vÞ, ch¸n ¨n, buån n«n vµ sót c©n, cã hiÖn t−îng m¸u lÉn trong ph©n do loÐt chît niªm m¹c d¹ dµy, ®«i khi bÖnh ph¸t triÓn thµnh loÐt hoÆc ung th− d¹ dµy. Ngoµi ra do hiÖn t−îng mÊt protein qua ®−êng d¹ dµy nªn bÖnh nh©n sÏ gi¶m albumin m¸u vµ phï. 123 Copyright@Ministry Of Health
ChÈn ®o¸n b»ng néi soi vµ sinh thiÕt s©u ®Ó lo¹i bá ung th− d¹ dµy hoÆc u tÕ bµo lympho, héi chøng Zolinger ellisson, viªm d¹ dµy (kÕt hîp víi bæ sung ®¹m) do Cytomegalo virus, Histoplasmosis, viªm d¹ dµy do bÖnh giang mai vµ sarcoidosis. §iÒu trÞ b»ng thuèc kh¸ng cholinergic sÏ lµm gi¶m sù mÊt protein. NÕu cã loÐt nªn ®iÒu trÞ nh− loÐt d¹ dµy. NÕu kh«ng ®¸p øng nªn c¾t bá toµn bé d¹ dµy. 3. BÖNH HäC THEO Y HäC Cæ TRUYÒN C¸c triÖu chøng trong viªm d¹ dµy m¹n typ B thÓ n«ng vµ thÓ viªm teo kh«ng n»m ngoµi c¸c thÓ l©m sµng khÝ trÖ, tú vÞ h− hµn cña chøng vÞ qu¶n thèng (xem bÖnh häc III). Trong tr−êng hîp viªm d¹ dµy m¹n typ B ta cã thÓ dïng ph¸p trÞ «n trung kiÖn tú víi môc ®Ých kÝch thÝch bµi tiÕt dÞch vÞ vµ ®iÒu hßa nhu ®éng d¹ dµy ruét. Bµi thuèc cô thÓ lµ Hoµng kú kiÕn trung (Kim quü yÕu l−îc) gia gi¶m gåm: hoµng kú, cam th¶o, b¹ch th−îc, cao l−¬ng kh−¬ng, can kh−¬ng, ®¹i t¸o, thôc ®Þa VÞ thuèc T¸c dông LiÒu Va i t rß Hoµng kú Ngät, Êm: bæ khÝ, th¨ng d−¬ng khÝ cña tú 1 2g Q u©n Cam th¶o b¾c Ngät, Êm: bæ tú thæ, bæ trung khÝ 1 2g ThÇn B¹ch th−îc Chua, ®¾ng, l¹nh: chØ thèng, liÔm ©m 1 2g T¸ Gia: cao l−¬ng kh−¬ng 6g, can kh−¬ng 6g, ®¹i t¸o 5 qu¶, thôc ®Þa 20g. Ph©n tÝch bµi thuèc (xem loÐt d¹ dµy - t¸ trµng - S¸ch bÖnh häc vµ ®iÒu trÞ tËp III). Ngoµi ra, víi viªm d¹ dµy tÈm nhuém l©m ba cÇu (lymphocytic gastritis) vµ b¹ch cÇu ¸i toan (eosinophilic gastritis) trong ®ã c¬ chÕ tù miÔn ®ãng vai trß nhÊt ®Þnh còng cã thÓ dïng bµi thuèc trªn víi lý do: − Hoµng kú cã t¸c dông ®iÒu hßa miÔn dÞch, thóc ®Èy chuyÓn ho¸ protid. − Cam th¶o b¾c cã t¸c dông øc chÕ miÔn dÞch (do øc chÕ men 5 β reductase cña cortisol) ®−a ®Õn kÐo dµi t¸c dông cña cortisol. − Thôc ®Þa cã t¸c dông øc chÕ miÔn dÞch nh−ng kh«ng øc chÕ ho¹t ®éng cña vá th−îng thËn. 124 Copyright@Ministry Of Health
Tù l−îng gi¸ 1. C¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh viªm d¹ dµy nµo sau ®©y kh«ng liªn quan ®Õn yÕu tè miÔn dÞch? A. Viªm d¹ dµy typ B B. Viªm d¹ dµy typ A C. BÖnh Menetriez D. Viªm d¹ dµy tÈm nhuém b¹ch cÇu l©m ba E. Viªm d¹ dµy tÈm nhuém b¹ch cÇu eosin 2. H×nh ¶nh m« häc cña viªm n«ng trong viªm d¹ dµy lµ A. Sù tÈm nhuém tÕ bµo viªm B. Sù phï nÒ c¸c tuyÕn d¹ dµy C. Sù huû ho¹i c¸c tuyÕn d¹ dµy D. Sù biÕn dÞ c¸c tuyÕn d¹ dµy E. Sù rèi lo¹n cÊu tróc tuyÕn d¹ dµy 3. H×nh ¶nh m« häc cña viªm teo trong viªm d¹ dµy lµ A. Sù tÈm nhuém tÕ bµo viªm B. Sù phï nÒ c¸c tuyÕn d¹ dµy C. Sù huû ho¹i c¸c tuyÕn d¹ dµy D. Sù biÕn dÞ c¸c tuyÕn d¹ dµy E. TÕ bµo viªm r¶i r¸c 4 . H × n h ¶ n h m « h ä c c ñ a t e o d ¹ d µ y t r o n g v iª m d ¹ d µ y l µ A. Sù tÈm nhuém tÕ bµo viªm B. Sù phï nÒ c¸c tuyÕn d¹ dµy C. Sù huû ho¹i c¸c tuyÕn d¹ dµy D. Sù biÕn dÞ c¸c tuyÕn d¹ dµy E. Sù rèi lo¹n cÊu tróc tuyÕn d¹ dµy 5. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cho viªm d¹ dµy typ B lµ A. C¸c thuèc trung hoµ acid dÞch vÞ B. C¸c thuèc ®èi kh¸ng H2 receptor C. C¸c thuèc øc chÕ lªn proton H + D. C¸c kh¸ng sinh nhËy c¶m víi HP E . C¾ t d¹ dµ y 125 Copyright@Ministry Of Health
6. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cho viªm d¹ dµy typ A lµ A. C¸c thuèc trung hoµ acid dÞch vÞ B. C¸c thuèc ®èi kh¸ng H2 receptor C. C¸c thuèc øc chÕ lªn proton H + D . C¾ t d¹ dµ y E. Vitamin B12 7. Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n tèi −u cho c¸c lo¹i viªm d¹ dµy lµ A. HuyÕt thanh häc B. Néi soi vµ sinh khiÕt C. X quang cã chuÈn bÞ D. Urea label breath test E. §o acid dÞch vÞ 8. Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n tèi −u cho c¸c lo¹i viªm d¹ dµy m¹n typ B lµ A. Sinh thiÕt vµ huyÕt thanh häc B. Néi soi vµ sinh thiÕt C. X quang cã chuÈn bÞ D. C.L.O test E. §o acid dÞch vÞ 9. Bµi thuèc Hoµng kú kiÕn trung (gåm: hoµng kú, b¹ch th−îc, cam th¶o b¾c, cao l−¬ng kh−¬ng, ®¹i t¸o), cã hoµng kú lµm qu©n v× A. Cè biÓu, liÔm h·n B. KiÖn tú khÝ, th¨ng du¬ng C. Bæ khÝ, lîi thuû D. Bæ trung khÝ, chØ thèng E. ¤n kiÖn tú vÞ 10. Bµi thuèc Hoµng kú kiÕn trung thang cã thÓ gia thªm d−îc liÖu nµo ®Ó gia t¨ng t¸c dông øc chÕ miÔn dÞch cña nã A. Sµi hå B. Ngò vÞ tö C. §¹i t¸o D. Thôc ®Þa E. C©u kû tö 126 Copyright@Ministry Of Health