Tài liệu "Viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em (K29)" nhằm cung cấp cho học viên những nội dung về định nghĩa, các nguyên nhân thường gặp, cách tiếp cận, xử trí cấp cứu, điều trị ngoại trú và theo dõi bệnh nhi. Mời các bạn cùng tham khảo!
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em (K29)
- VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Ở TRẺ EM (K29)
1. ĐỊNH NGHĨA
- Viêm dạ dày: là những tổn thương vi thể trên mô học
của niêm mạc dạ dày thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ
dày với các yếu tố tấn công.
- Loét dạ dày và tá tràng: là tình trạng tổn thương sâu
phá vỡ lớp cơ niêm, làm mất tổ chức niêm mạc một cách có
giới hạn ở phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin.
2. CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
Có nhiều nguyên nhân gây viêm loét dạ dày tá tràng ở
trẻ em:
- Nhiễm khuẩn: Helicobacter pylori, lao, Herpes simplex
virus, Varicella zoster virus, nấm Candida albicans…
- Stress.
- Thuốc kháng viêm non-steroide hoặc Corticoids.
- Bệnh lý tự miễn: Crohn, viêm dạ dày tăng eosinophil
hoặc viêm dạ dày dị ứng.
è Cần xác định nguyên nhân gây VLDDTT, không chỉ
tập trung vào Helicobacter pylori.
3. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
Thường bệnh nhi tới khám vì:
- Xuất huyết tiêu hóa (ói máu hoặc tiêu phân đen).
126
- - Có hội chứng dạ dày tá tràng kinh điển (đau bụng
vùng thượng vị, đau liên quan đến ăn uống, kèm đầy bụng, ợ
hơi, ợ chua, có cơn đau gây thức giấc buổi tối...).
- Đau bụng mơ hồ: thường gặp nhất à cần hỏi kỹ bệnh
sử, khám lâm sàng và làm một số cận lâm sàng ban đầu ở trẻ
đau bụng để tìm “Dấu hiệu cảnh báo” bệnh lý tại dạ dày.
Trẻ đau bụng Cần cảnh giác bụng ngoại
khoa trên nền đau bụng mạn
Dấu cảnh báo bệnh sử Dấu cảnh báo lâm sàng Dấu cảnh báo cận lâm sàng
Có dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể Nguyên nhân ngoài
dạ dày tá tràng
Nguyên nhân tại dạ dày tá tràng
Chỉ định CLS phù hợp để
tìm nguyên nhân
Theo dõi viêm/ loét dạ dày tá tràng
Hội chẩn chuyên khoa
Nội soi DDTT để xác định chẩn đoán *
Điều trị theo mức độ tổn thương trên
nội soi và bằng chứng nhiễm Hp
* Trong tình huống không thực hiện
nội soi ngay, xem hướng dẫn xử trí
sau khi có chỉ định nội soi
Lưu đồ tiếp cận
127
- 3.1. Dấu bệnh sử cảnh báo tổn thương dạ dày tá tràng
trên trẻ đau bụng mạn
- Đau bụng kéo dài ở trẻ > 05 tuổi.
- Đau vùng thượng vị, đau liên quan đến ăn uống.
- Cơn đau thức giấc buổi tối.
- Ói mửa nặng.
- Sụt cân không rõ nguyên nhân.
- Chậm tăng trưởng không rõ nguyên nhân.
- Ói máu, tiêu máu.
- Tiền sử gia đình có cha mẹ bị ung thư dạ dày, anh chị
em ruột hoặc người sống chung viêm dạ dày do Helicobacter
pylori.
- Tiền sử có dùng thuốc khám viêm non-steroide hoặc
corticoide.
3.2. Dấu hiệu lâm sàng cảnh báo bệnh ở dạ dày tá tràng
- Ấn đau thượng vị.
- Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm nhạt...
3.3. Dấu hiệu cận lâm sàng cảnh báo bệnh ở dạ dày tá tràng
- Máu ẩn/phân dương tính.
- Công thức máu: thiếu máu: Hgb giảm so với lứa tuổi
hoặc Hct < 30% ở trẻ lớn.
- Ngoài ra, cần chú ý tìm các dấu hiệu cảnh báo cận
lâm sàng khác (đau bụng không do dạ dày): Tổng phân tích
nước tiểu, siêu âm bụng, VS, KSTĐR/phân.
128
- 4. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
- VLDDTT trên nội soi: khi thấy sang thương viêm
nốt hoặc loét, viêm sướt, phù nề, sung huyết mức độ trung
bình-nặng.
- VDDTT trên GPB: khi thấy thâm nhiễm tế bào viêm
≥ 2-5 tế bào bạch cầu trong 1 vi trường.
- VLDDT do Helicobacter pylori: nội soi dạ dày có tổn
thương đặc biệt sang thương nốt hang vị hoặc loét tá tràng và
đủ tiêu chuẩn nhiễm Helicobacter pylori.
- Chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori:
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori lần
đầu ở trẻ em:
§ Cấy dương tính, hoặc
§ Mô học và Clo test cùng dương tính, hoặc
§ Mô học và PCR cùng dương tính.
§ Trường hợp đang xuất huyết tiêu hóa thì chỉ cần
1 trong các xét nghiệm trên dương.
5. XỬ TRÍ
5.1. Chỉ định nhập cấp cứu
- Trẻ đến khám vì triệu chứng xuất huyết tiêu hóa nặng,
có sốc, suy hô hấp.
- Chỉ định nhập viện:
+ Trẻ xuất huyết tiêu hóa nhưng không có rối loạn
huyết động.
+ Trẻ đau bụng nặng, ảnh hưởng ăn uống, sinh hoạt,
đã điều trị ngoại trú không đáp ứng, thân nhân
lo lắng.
129
- + Trẻ suy kiệt nặng do đau bụng làm ăn uống kém,
ói nhiều.
5.2. Khám chuyên khoa: khám Tiêu hóa khi trẻ có chỉ định
nội soi dạ dày
- Đau thượng vị kéo dài.
- Ói máu/Tiêu phân đen.
- Ói mửa kéo dài nặng.
- Thiếu máu không rõ nguyên nhân.
- Sụt cân, chậm tăng cân không rõ nguyên nhân.
- Trẻ đau bụng mạn + Máu ẩn trong phân dương.
- Trẻ đau bụng mạn + Tiền sử cha mẹ bị ung thư dạ dày.
Chú ý: cần ngưng kháng sinh ít nhất 4 tuần, PPI ít nhất 2
tuần trước khi nội soi.
Tại phòng khám chuyên khoa Tiêu hóa:
- Xem lại chỉ định nội soi dạ dày + hẹn lịch nội soi
dạ dày.
5.3. Điều trị
- Trẻ có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa hoặc hội chứng dạ
dày tá tràng điển hình, nặng:
+ Nhập viện + Cho thuốc PPI.
+ Nội soi bán khẩn.
- Trẻ theo dõi viêm dạ dày tá tràng không có triệu
chứng nặng:
+ Điều trị ngoại trú:
§ Hạn chế cho thuốc PPI (trừ khi trẻ có hội chứng
dạ dày tá tràng điển hình, phải ngưng PPI ít nhất
02 tuần trước nội soi).
130
- § Sử dụng thuốc trung hòa acid ± thuốc bảo vệ
niêm mạc.
+ Hẹn lịch nội soi dạ dày tá tràng chương trình.
- Chỉ định tiệt trừ Helicobacter pylori:
+ Loét dạ dày hay loét tá tràng + đủ tiêu chuẩn nhiễm
Helicobacter pylori (nếu không đủ tiêu chuẩn nhiễm
Helicobacter pylori, cân nhắc điều trị tiệt trừ Hp tùy
trường hợp).
+ Viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột + nhiễm
Helicobacter pylori.
+ Thiếu máu thiếu sắt dai dẳng kháng trị (sau khi loại
trừ bệnh lý thực thể khác) + nhiễm Helicobacter
pylori.
- Xem xét điều trị Helicobacter pylori khi (chưa đủ
chứng cứ, tùy lâm sàng): VDDTT không kèm loét. Trường
hợp này, quyết định tiệt trừ cần cân nhắc dựa vào:
+ Tuổi bệnh nhi: > 05 tuổi khả năng tái nhiễm cao và
tuân thủ điều trị kém.
+ Độ nặng của triệu chứng lâm sàng.
+ Tiền sử gia đình có người bị loét dạ dày tá tràng.
+ Độ nặng của sang thương dạ dày trên nội soi.
+ Độ nặng của viêm dạ dày trên GPB.
+ Mức độ nhiễm Helicobacter pylori trên giải
phẫu bệnh.
131
- Liều các loại thuốc:
Thuốc Liều dùng
Antacids
- Aluminium/Magnesium 0,5 ml/kg/lần mỗi 3-6 giờ,
hydroxide uống sau ăn
Ức chế bơm proton (PPI)
Omeprazole 1,5-2,5 mg/kg/ngày uống
chia 1-2 lần
Esomeprazole 1,5-2,5 mg/kg/ngày uống
chia 1-2 lần
Rabeprazole 1,5-2,5 mg/kg/ngày uống
chia 1-2 lần
Pantoprazole 1,5-2,5 mg/kg/ngày uống
chia 1-2 lần
Thuốc bảo vệ niêm mạc
- Sucralfate 40-80 mg/kg/ngày chia 4 lần
Lựa chọn phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori đầu tay
theo kháng sinh đồ:
Độ nhạy cảm với KS Phác đồ khuyến cáo
Đã biết
Nhạy CLA và MET PPI - AMO - CLA 14 ngày, AMO
Kháng MET, nhạy CLA liều chuẩn.
Kháng CLA, nhạy MET PPI - AMO - CLA 14 ngày, có thể
Kháng CLA và MET kèm Bismuth
PPI - AMO - MET 14 ngày, có thể
kèm Bismuth
PPI - AMO - MET 14 ngày, với
AMO liều cao, có thể kèm Bismuth
Không biết Liều cao PPI - AMO - MET 14
ngày, có thể kèm Bismuth
PPI: Proton - pump inhibitor, AMO: Amoxicillin,
CLA: Clarithromycin, MET: Metronidazole
132
- Phác đồ cứu vãn cho trẻ thất bại điều trị
Sự nhạy
cảm với Phác đồ đã dùng Phác đồ cứu vãn
KS lúc đầu
Nhạy CLA Phác đồ bộ 3 với Phác đồ bộ 3 với AMO và
và MET AMO MET (AMO liều chuẩn)
và CLA
Nhạy CLA Phác đồ bộ 3 với Phác đồ bộ 3 với AMO và
và MET AMO CLA (AMO liều chuẩn)
và MET
Nhạy CLA Phác đồ nối tiếp: Nội soi lần 2 và điều trị
và MET - 5 ngày đầu: theo kháng sinh đồ
PPI + AMO Hoặc PPI - AMO - MET 14
- 5 ngày sau: ngày (AMO liều cao), có
PPI + MET + CLA thể kèm Bismuth
Kháng CLA Phác đồ bộ 3 có PPI - AMO - MET 14 ngày
MET (AMO liều cao), có thể kèm
Bismuth
Kháng MET Phác đồ bộ 3 có Nội soi lần 2 và điều trị
CLA theo kháng sinh đồ
Hoặc PPI - AMO - MET 14
ngày (AMO liều cao), có
thể kèm Bismuth
Không rõ Phác đồ bộ 3 hoặc Nội soi lần 2 và điều trị
kháng sinh phác đồ nối tiếp theo kháng sinh đồ
đồ ban đầu Hoặc PPI - AMO - MET 14
ngày (AMO liều cao), có
thể kèm Bismuth
PPI: Proton - pump inhibitor, AMO: Amoxicillin, CLA:
Clarithromycin, MET: Metronidazole.
133
- Liều chuẩn thuốc trong phác đồ tiệt trừ Helicobacter
pylori
Liều
Khoảng cân Liều tối
Loại thuốc sáng
nặng (kg) (mg)
(mg)
PPI: - Omeprazole 15-24 20 20
- Esomeprazole 25-34 30 30
- Rabeprazole > 35 40 40
Amoxicillin 15-24 500 500
25-34 750 750
> 35 1.000 1.000
Clarithromycin 15-24 250 250
25-34 500 250
> 35 500 500
Metronidazole 15-24 250 250
25-34 500 250
> 35 500 500
PPIs: có thể chọn một trong cách PPI Omeprazole,
Esomeprazole, Rabeprazole tùy khả năng trẻ nuốt được
nguyên viên hay không, kiểu hình CYP2C19.
- Bismuth subsalicylate:
+ < 10 tuổi: 262 mg x 4 lần/ngày.
+ > 10 tuổi: 524 mg x 4 lần/ngày.
- Bismuth subcitrate: 8 mg/kg/ngày chia 4 lần.
Amoxicillin liều cao:
Khoảng cân nặng
Liều sáng (mg) Liều tối (mg)
(kg)
15-24 750 750
25-34 1.000 1.000
> 35 1.500 1.500
134
- Những lưu ý khi dùng thuốc
- Tất cả các thuốc nên được sử dụng hai lần một ngày.
- PPI uống trước ăn ít nhất 30 phút, thuốc uống
nguyên viên để tránh sự phá hủy của acid dạ dày. Nếu phải
sử dụng liều nhỏ, cần chọn những chế phẩm có thể chia nhỏ
liều (thuốc có công nghệ vi nang kháng acid cho từng phân
tử thuốc).
- Kháng sinh uống ngay sau ăn. Trong phác đồ có
bismuth, bismuth uống sau ăn 01 giờ.
Chiến lược thay thế sau thất bại tiệt trừ:
- Cần đánh giá kỹ các yếu tố gây thất bại tiệt trừ
Helicobacter pylori trước khi bắt đầu phác đồ lần 2:
+ Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhi.
+ Chất lượng chế phẩm thuốc.
+ Vai trò PPI.
- Tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân, kháng sinh sử dụng
trong phác đồ tiệt trừ lần đầu, sự nhạy cảm với các KS còn lại
để lựa chọn phác đồ tiệt trừ lần 2.
Theo dõi sau tiệt trừ Helicobacter pylori:
- Để chứng minh tiệt trừ thành công, cần làm xét
nghiệm hơi thở hoặc kháng nguyên Helicobacter pylori phân
kiểm tra sau khi ngưng kháng sinh ít nhất 04 tuần, ngưng PPI
ít nhất 02 tuần.
- Nếu trẻ có loét dạ dày tá tràng, để chứng minh lành ổ
loét cần nội soi kiểm tra.
Dấu hiệu cần tái khám ngay:
- Xuất huyết tiêu hóa trên: ói máu, tiêu phân đen.
135
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
