TÀI LIỆU Y KHOA CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

132
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

CTSN xảy ra đơn độc hay phối hợp với các chấn thương khác. Nạn nhân cần được điều trị sớm để bảo đảm các chức năng sinh mệnh (tuần hoàn, hô hấp) và hạn chế các tổn thương. I.2. Các tổn thương sọ não có tính chất tiến triễn: Từ các tổn thương nguyên phát sẽ xuất hiện hiện tượng thứ phát, gây thiếu tưới máu và có thể tăng nặng do các yếu tố ngoại não (thiếu O2, thừa CO2, tụt huyết áp). I.3. Những vấn đề không được quên trước một CTSN nặng: Ngộ độc phối hợp (rượu...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TÀI LIỆU Y KHOA CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO I. ĐẠI CƯƠNG: I.1. CTSN xảy ra đơn độc hay phối hợp với các chấn thương khác. Nạn nhân cần được điều trị sớm để bảo đảm các chức năng sinh mệnh (tuần hoàn, hô hấp) và hạn chế các tổn thương. I.2. Các tổn thương sọ não có tính chất tiến triễn: Từ các tổn thương nguyên phát sẽ xuất hiện hiện tượng thứ phát, gây thiếu tưới máu và có thể tăng nặng do các yếu tố ngoại não (thiếu O2, thừa CO2, tụt huyết áp). I.3. Những vấn đề không được quên trước một CTSN nặng: Ngộ độc phối hợp (rượu thuốc) khi lượng giá mức độ tri thức - Khả năng gãy cột sống cổ phối hợp - Bổ sung Glucose trong giai đoạn đầu tiên - Bỏ sót chảy máu trong bụng hoặc lồng ngực nặng - Để cho 1 nạn nhân trở về nhà trong thời gian “khoảng tỉnh” - Bổ sung, điều chỉnh không đầy đủ trạng thái tuần hoàn, hô hấp - Không nhanh chóng giảm một cơn tăng áp nội lực sọ -
Bằng lòng với sự khám xét đầu tiên - II. CƠ CHẾ SINH BỆNH: Hộp sọ của một người lớn có sức chứa vào khoảng 1900 ml, não chiếm 80%. Lưu lượng máu não = 50 ml/ 100 g tổ chức não, lưu lượng ở vị trí các chất xám nhiều hơn các chất trắng. Lưu lượng máu não = 15% lưu lượng tim, trong khi não tiêu thụ 20% lượng oxy của cơ thể. LLMN thay đổi tùy thuộc vào trạng thái thiếu oxy và thừa CO2 (làm tăng LLMN do dãn mạch). AL tưới máu não (PPC) = AL động mạch trung bình (PAM) – AL nội sọ (PIC) Lưu lượng máu não tự điều chỉnh trong phạm vi từ 45 – 160 mmHg. Sau CTSN, cơ chế - tự điều chỉnh mất, đòi hỏi phải duy trì áp lực động mạch trung bình 70 – 110 mmHg Ap lực nội sọ bình thường = 10 mmHg ở 1 bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa - Thể tích DNT = 150 ml. Não có thể biến dạng nhưng không nén được. Chỉ có máu và - DNT là có khả năng đóng vai trò đệm, cho phép tăng thể tích não mà không tăng áp lực nội sọ. Tuy nhiên, khi cơ chế bù trừ bị vượt quá hoặc không có hiệu lực, áp lực nội sọ tăng rất nhanh. Lưu lượng máu não Bình thường Chấn thương sọ não ALĐM trung bình Đường cong của Langhitt
II.1. Các tổn thương sọ não: II.2.1. Tổn thương da đầu: Đôi khi gây chảy máu ảnh hưởng đến huyết động lực, cần phải cầm máu ngay. Ngoài ra cũng còn có thể là nguồn gốc nhiễm khuẩn nếu có tổn thương xương bên dưới. II.2.2. Tổn thương hộp sọ: Nhận thấy trong 80% các tổn thương sọ não nặng. Gãy lún có thể là nguyên nhân trực tiếp gây tổn thương màng c ứng và não, làm tăng tai biến động kinh muộn. Gãy ở nền sọ (trước xương đá) gây rách màng cứng kèm theo dò DNT ra ngoài (mũi, tai) gây biến chứng nhiễm khuẩn nghiêm trọng. Chẩn đoán khó khăn: kết quả chụp cắt lớp cho thấy có khí trong não, chứng tỏ có lỗ thông thương xương – màng cứng. II.2.3. Tổn thương mạch máu màng cứng: Gãy xương tạo điều kiện hình thành các khối máu tụ ngoài màng cứng. II.2.4. Tổn thương thần kinh sọ não: Do chèn ép, bị cắt đứt hoặc bị kéo giật trong các cử động giảm tốc độ đột ngột. Các thần kinh hay bị tổn thương gồm có: khứu giác, vận nhãn, mắt mặt. II.2.5. Các tổn thương não: Các ổ tổn thương khu trú do đụng dập hay kéo giật ở điểm tiếp xúc hoặc tác dụng dội - lại.
Các tổn thương lan tỏa do cắt đứt các trục thần kinh và mạch máu xảy ra trong các hiện - tượng giảm tốc hoặc xoay chuyển đột ngột. Các tổn th ương mạch máu và máu từ ổ đụng dập chảy ra ngoài có thể dẫn đến chảy máu màng não hoặc não thất. II.2.6. Các ổ máu tụ: Máu tụ ngoài màng cứng: khu trú giữa xương và màng cứng, thường do tổn thương của - một động mạch màng não và đôi khi do xoang tĩnh mạch màng cứng. Chúng khu trú, nhiều nhất ở thái dương (40%), trán – đỉnh, rất hiếm ở hố sau. Hình thành rất nhanh, làm tăng áp lực nội sọ gây nên tai biến quan trọng là kẹt não. Chỉ định phẫu thuật càng sớm càng tốt. Máu tụ dưới màng cứng cấp: gắn liền với vỡ vỏ não, do một ổ đụng dập não. Tăng áp - lực nội sọ là do khối máu tụ, có thể điều trị bằng phẫu thuật. Còn tổn thương bên trong không thể giải quyết được bằng phẫu thuật. Đôi khi máu tụ dưới màng cứng là do một tĩnh mạch hoặc một động mạch (rất hiếm) của vỏ n ão, lan rất rộng. Tiên lượng thường nặng. Máu tụ trong não: hiện tượng xảy ra trong giai đoạn đầu của CTSN, thường phối hợp - với tổn thương khác (đụng, dập) xuất hiện có tính chất thứ phát, phải cắt chụp nhiều lần mới phát hiện được và phải can thiệp phẫu thuật. Tiên lượng rất tối tăm. II.2.7. Sau một chấn thương sọ não: Ngoài tiến triển của chấn thương nguyên thủy, chính tổn thương thứ phát quyết định tiên lượng, gồm có: I.2.7. 0 hù não lan tỏa: Chụp cắt lớp sớm sẽ nhận thấy hình các não thất bên nhỏ lại, não thất II bị xẹp, các bể đáy mất đi. Hiện tượng này là do dãn mạch lan tỏa và nặng.
I.2.7. 0 hù não: Hàng rào não thất bị tổn thương (giải phẫu cũng nh ư sinh lý) sau một chấn thương nặng, nước và proteines thâm nhập vào khoang ngoại bào (phù có nguồn gốc từ mạch máu). Hơn nữa màng tế bào bị hủy hoại do thiếu tưới máu, đụng dập… lại gọi nước vào nội bào (phù do ngộ độc). I.2.7. 0 ơ chế tự điều hòa máu não tự mất đi sau một chấn thương nặng: Lưu lượng máu não phụ thuộc áp lực tưới máu. Vì vậy huyết áp động mạch trung bình giảm đều kèm theo giảm lưu lượng máu não và gây nên tổn thương do thiếu tưới máu. Và tất cả các trường hợp tăng áp lực động mạch trung bình cũng kèm theo TANS do tăng lưu lượng máu não. I.2.7. 0 ăng áp lực nội sọ: Do các ổ máu tụ trong não phát triển, đòi hỏi can thiệp phẫu thuật. Phù não cần điều trị nội khoa. Những thay đổi lưu lượng máu não đòi hỏi duy trì các chức năng sinh mệnh bằng hồi sức: Thiếu O2: nhất thiết phải điều chỉnh. Khi PaO2 < 50 mmHg lưu lượng máu não tăng. Và - khi PaCO2 tăng 40 – 80 mmHg, lưu lượng máu não gấp đôi. Nhưng nếu PaCO2 chỉ còn 20 mmHg, lưu lượng máu não giảm đi một nửa. Do đó phải duy trì giảm CO2 vừa phải (30 mmHg). Khi áp lực nội sọ tăng quan trọng, một số cấu trúc não bị kẹt ở các lỗ trong sọ, dẫn đến chết não.
+ Kẹt não ở thùy trán: với tổn thương đầu tiên của dây thần kinh vận nhãn chung (đồng tử dãn không còn phản xạ cùng bên, rồi đến co cứng mất não do tổn thương thân não, nguyên nhân gây chết não). + Kẹt não trung ương: do tổn thương gian não Động kinh: tương đối hiếm, trong CTSN nặng. Cần ngăn chặn ngay để các tổn thương - sẵn có không nặng thêm, dẫn đến thiếu oxy và nhiễm toan, làm tăng áp lực nội sọ mặc dầu có không khí nhân tạo. Trước một CTSN có vẻ nhe nhưng có cơn động kinh cần phải chụp cắt lớp não. III. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ: III.1. Hồi sức ban đầu: Cần thực hiện sớm và do thầy thuốc thực hiện (tốt nhất là đội cấp cứu ngoại viện). III.1.1. Mục đích: ngăn ngừa và hạn chế các tổn thương thứ phát não lan rộng. Xử trí trước mắt là duy trì các chức năng hô hấp và tuần hoàn một cách đúng mức. III.1.2. Hô hấp: Lưu thông đường thở: oxy liệu pháp và thường đặt NKQ, cho thông khí điều kiển (khi - thông số Glasgow < 8). Kỹ thuật đặt ống NKQ tùy thuộc vào các tổn thương phối hợp: + Đặt ống miệng: khi có tổn thương mặt hay nền sọ + Đặt đường mũi: khi có tổn thương cột sống cổ. Tuy nhiên cũng không phải vì nghi ngờ có tổn th ương cột sống cổ mà trì hoãn việc kiểm soát lưu thông đường thở. Khi cần có
thể nhờ một người phụ giúp giữ vững cột sống cổ cho chắc. Biện pháp này hiệu quả và ít gây tai biến. Sử dụng thuốc dãn cơ: nếu cần Bromure de Vécuronium (Norcuron) có tác dụng ngắn - và không làm thay đổi áp lực nội sọ. Succinylcholine làm tăng áp lực nội sọ. Thông khí điều khiển: Các thông số thích hợp cần đạt được là SaO2 > 94%. Nếu có - trang bị oxy kế theo nhịp đập của mạch (SpO2) và dụng cụ đo CO2 tốt nhất. III.1.3. Tuần hoàn: Ưu tiên duy trì huyết áp động mạch trung bình 70 - 110 mmHg: đổ đầy mạch máu rất cần thiết nếu có chảy máu do nguồn gốc khác, không nên hạn chế do sợ phù não. Cũng có thể phải dùng đến các thuốc co mạch (Dopamine) nhất là trong trường hợp có tổn thương tủy sống. III.2. Lượng giá: III.2.1. Khám xét thần kinh: Đơn giản nhưng chính xác và khám nhiều lần. Khám thần kinh không có nghĩa là chỉ - thực hiện ở những bệnh nhân có trạng thái suy sụp tuần hoàn và hô hấp đã được điều chỉnh. Lượng giá trạng thái tri thức: bằng thang số Glasgow. - Lượng giá tổn thương thân não: bằng các dấu hiệu rối loạn trương lực (co cứng, mất vỏ - não, mất não, mất phản xạ). Kích thước và phản xạ đồng tử, phản xạ giác mạc. Các phản xạ vận nhãn không nên tìm ở các bệnh nhân có nghi ngờ tổn th ương cột sống cổ. Dãn đồng từ
cũng có thể nhận thấy trong tổn thương mắt, hoặc sau cơn động kinh, hoặc rối loạn thần kinh thực vật. Các dấu hiệu thần kinh khu trú: giảm vận động, liệt mặt. - III.2.2. Tìm hiểu trên một số CTSN hở: Vết thương hộp sọ – não, chảy DNT, chảy máu tai, gãy nền sọ. III.2.3. Hỏi thân nhân bệnh nhân hoặc những người chứng kiến: Hỏi thân nhân bệnh nhân hoặc những người chứng kiến về sự hình thành hôn mê (thứ - phát sau một quãng tĩnh: tăng áp lực nội sọ có liên quan đến một ổ máu tụ trong sọ). Qua theo dõi và khám thần kinh nhiều lần, tìm hiểu các tổn thương thân não, cũng gợi ý nghĩ đến một tổn thương thân não, làm tăng áp lực nội sọ. Ở tất cả các bệnh nhân hôn mê: đều phải nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ kèm theo - và bất động bằng nẹp sống cổ (trừ trường hợp đã xác định không có gãy cột sống cổ). III.3. Điều trị đặc hiệu: III.3.1. Để bệnh nhân nằm đầu hơi cao: (300), trên một mặt phẳng dọc giữa, trán h để chèn ép mạch cảnh để giảm tăng áp lực nội sọ. Tuy nhiên ở bệnh nhân giảm thể tích lưu hành, nằm đầu cao bất lợ vì làm giảm áp lực và thiếu tưới máu não III.3.2. Ngăn ng ừa cơn đ ộng kinh: Dùng thuốc Clonazepam (Rivotril: 2 – 4 mg/ ngày) hoặc/và Barbituriques (Gardenal: 300 mg/ ngày). Đối với các CTSN nặng, an thần là cần thiết để hạn chế các tai biến của ống NKQ, ho và chống máy thở là những yếu tố làm tăng áp lực nội sọ. Không vì quản ngại
việc theo dõi trạng thái thần kinh mà không mạnh dạn dùng thuốc an thần, nên dùng thuốc có tác dụng ngắn, có thuốc đối kháng đặc hiệu (như Flumazenil đối với Benzodiazepine hoặc Naloxone đối với Morphinique). Mặt khác để có hình ảnh Scanner não chính xác, bệnh nhân cũng cần được an thần, nằm yên. Các thuốc an thần thường dùng hiện nay: Midazolam (Hypnovel) và Fentanyl. III.3.3. Bù đắp giảm thể tích lưu hành: Rất cần thiết, nếu có giảm thể tích lưu hành thực sự. Trong giai đoạn đầu không sử dụng các dung dịch Glucose, vì tăng đường huyết sẽ làm nặng thêm tiên lượng về thần kinh. Cũng không nên sử dụng các dung dịch tinh thể, dạng keo làm tăng áp lực thẫm thấu quá mức. IV. ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN: IV.1. Tất cả CTSN có biểu hiện rối loạn tri thức và/ hoặc có dấu hiệu thần kinh cần được khám thần kinh ngay (và nếu có thì Scanner não ngay). Thu dung nh ững BN này tại một cơ sở điều tri không có chuyên khoa PTTK, hoặc chuyển bệnh nhân trong trạng thái có tai biến thứ phát (hô hấp, huyết động lực, thần kinh) làm giảm cơ may sống c òn của BN một cách đáng kể. IV.2. Định hướng xử trí ban đầu đối với một CTSN có rối loạn tri thức: CTSN có kèm theo rối loạn tri thức Tri thức và khám xét bình thường Tri thức và khám xét b ất thường Glasgow8 Theo dõi rượu, > 50 tuổi 24 giờ XQ não Thông khí Trung
Với các CTSN nhẹ, có mất tri thức ban đầu nhưng sau đó không có rối loạn tri thức và - triệu chứng rối loạn thần kinh: theo dõi XQ, Scanner não có hình vỡ hộp sọ không có nghĩa là tổn thương nội sọ. Và có n hững - tổn thương nội sọ mà không có vỡ hộp sọ. Theo dõi bằng XQ không thay thế được theo dõi lâm sàng - Scanner não mở rộng chỉ định đối với một số BN: nghiện rượu mãn, trên 50 tuổi. IV.3. Chỉ định phẫu thuật và điều trị chống tăng áp lực nội sọ: Máu tụ màng ngoài cứng: Phẫu thuật khẩn cấp. Tiên lượng phụ thuộc mổ sớm và dẫn - lưu
Máu tụ dưới màng cứng: Tiên lượng dè dặt hơn vì thường phối hợp với tổn thương nhu - mô não rất nặng, nhất là đối với người lớn tuổi. Chỉ định phẫu thuật tùy vào mức độ quan trọng của ổ máu tụ dưới màng cứng và tổn thương nhu mô não Máu tụ trong não: Chỉ định phẫu thuật tùy thu ộc vào tiến triển lâm sàng, đặc biệt là các - dấu hiệu thân não, vào vị trí ổ tụ máu, vào sự phát triển và sự phối hợp với các tổn thương não khác Trong trường hợp tăng áp lực nội sọ không có chỉ định phẫu thuật: Dẫn lưu não thất ra - ngoài vừa có tác dụng theo dõi áp lực nội sọ vừa điều trị bằng cách rút bớt DNT, là một biện pháp đơn giản để giảm các cơn tăng áp lực nội sọ. Hai tai biến có thể xảy ra: nhiễm khuẩn và chảy máu. Do đó, cần vô trùng tuyệt đối, kiểm tra vi khuẩn nhiều lần. Các CTSN có chỉ định phẫu thuật chiếm một tỷ lệ rất thấp trong tổng số các CTSN - nặng. Phần lớn các CTSN nặng có phối hợp với các tổn thương ở nhiều mức độ khác nhau, nổi bật là đụng dập và các tổn thương bị cắt đứt. IV.4. Chống tăng áp lực nội so: Khi áp lực nội sọ > 15 mmHg cần điều trị nhanh chóng. Có nhiều kỹ thuật điều trị có thể áp dụng: Thông khí nhân tạo: bảo đảm PaO2 bình thường, PaCO2 = 25 – 30 mmHg Huyết động lực: ổn định Rút bớt DNT qua đường dẫn lưu não thất ra ngoài Mannitol: Hoặc sử dụng một liều duy nhất (1 mg/kg) trước khi can thiệp phẫu thuật cấp cứu. -
Hoặc nhiều liều lặp lại (0.5 – 1 mg/kg) 4 – 6 giờ/lần/ngày (bù nước do tăng lợi niệu thẩm - thấu) Thiopental: Liều đầu tiên 10 mg/kg. Sau đó 5 mg/kg/giờ. Cần lưu ý đến tác dụng suy sụp tim mạch của thuốc, có thể làm giảm áp lực tưới máu não. V. VẾT THƯƠNG SỌ NÃO DO VŨ KHÍ (đạn): Một số đặc điểm cần phân biệt với CTSN: Lượng giá trạng thái thần kinh và hồi sức ban đầu: như CTSN. Chẩn đoán tổn thương bằng Scanner não: Có khó khăn đối với vết thương sọ não, do lực tác động của đạn trong hộp sọ có thể - gây ra nhiều ngóc ngách ngoài đạn đạo Có khi không thấy lỗ đạn vào (bị bắn vào miệng, vào tai) hoặc ở cách xa đầu (cổ, - lồng ngực), lỗ đạn ra cũng không thấy. Nếu có thì phán đoán đạn đạo cũng chỉ có tính chất ước lượng. Nếu đạn đạo xuyên qua mặt có thể gây chảy máu trầm trọng, đòi hỏi phải khám khẩn - cấp ngay tại tuyến ngoài bệnh viện (nhét gạc vào lỗ mũi sau, trước). Nếu các vết thương sọ não nặng: Thường kèm theo các tai biến rối loạn đông máu (tiêu sợi huyết hoặc đông máu rải rác nội mạch). Tỷ lệ Prothrombine < 10%, Fibrinogène < 0,5 g/l. Hậu quả làm tăng chảy máu nội sọ, làm tăng áp lực nội sọ không hồi phục. Trong trường hợp này cần điều trị sớm bằng huyết tương đông lạnh, để sớm cắt đứt vòng tuần hoàn ác tính nói trên.
Tất cả các vết thương sọ não đòi hỏi điều trị thuốc kháng sinh.