Tái tạo khuyết hổng sau cắt rộng bướu bằng phẫu thuật thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại: Báo cáo ca lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG SAU CẮT RỘNG BƯỚU<br /> BẰNG PHẪU THUẬT THAY KHỚP NHÂN TẠO<br /> KẾT HỢP GHÉP XƯƠNG ĐỒNG LOẠI: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG<br /> Ngô Viết Nhuận*, Lê Văn Thọ**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Điều trị bảo tồn chi các bướu xương ác tính ở vùng khớp và gần khớp là một thách thức đối với<br /> các phẫu thuật viên chỉnh hình. Tại BVCTCH TPHCM, chúng tôi đã sử dụng phẫu thuật cắt rộng bướu và tái<br /> tạo khuyết hổng bằng ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp háng lưỡng cực chuôi dài để bảo tồn chi<br /> cho bệnh nhân.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá kết quả ban đầu khả năng bảo tồn<br /> chi, cũng như ưu khuyết điểm của phẫu thuật này.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp sarcom sụn đầu trên xương đùi<br /> trái được điều trị tại Khoa Bệnh học Cơ- Xương- Khớp BV CTCH bằng phẫu thuật cắt rộng bướu sau đó ghép<br /> xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp háng lưỡng cực chuôi dài.<br /> Kết quả: Qua theo dõi 9 tháng sau mổ, kết quả ban đầu cho thấy: (1) kết quả về ung thư học: chưa phát hiện<br /> tái phát bướu tại chỗ; (2) kết quả lành xương ghép: chưa xác định do thời gian theo dõi còn ngắn; (3) kết quả chức<br /> năng chi: tốt, bệnh nhân có thể đi đứng mà không cần nạng; (4) biến chứng: chưa biến chứng nào được ghi nhận.<br /> Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại khối lớn<br /> để tái tạo khuyết hổng xương sau khi cắt rộng bướu bước đầu cho kết quả chấp nhận và có thể được sử dụng, đặc<br /> biệt đối với các bướu ác ở đầu trên xương đùi, đây là vị trí mà các phương pháp phẫu thuật khác có thực hiện<br /> được trong điều kiện ở TPHCM hiện nay.<br /> Từ khóa: thay khớp háng nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại, tái tạo khuyết hổng<br /> ABSTRACT<br /> OPERATIVE TREATMENT OF QUADRICEPS TENDON RUPTURE IN PATIENT WITH END STAGE<br /> KIDNEY DISEASE: CASES REPORT<br /> Ngo Viet Nhuan, Le Van Tho<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 103 - 107<br /> Background: Limb-salvage treatment for malignant bone tumors at joint and adjacent joint regions are still<br /> challenge for orthopaedics oncologist. At Hospital for Trauma & Orthopaedics HCMC, we performed the<br /> technique of Allograft- Prosthesis Composite in order to reconstruct bone defect after wide resection of tumors.<br /> Objectives: The aims of study are to evaluate the limb-salvage results, advantage and disadvantage of this<br /> method.<br /> Methods and Materials: One case of chondrosarcoma of left proximal femur was treated at the Department<br /> of Orthopaedics Oncology, Hospital for Traumatology & Orthopaedics of Hochiminh City with wide resection<br /> and reconstruct with massive osteoallograft and long- stem bipolar prosthesis.<br /> Results: With the follow-up period of 3 months after surgery, the results show: (1) oncological results: no<br /> local recurrence; (2) results of bone graft healing was following; (3) results of limb functions were good. Patients<br /> <br /> *Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh<br /> ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS. Ngô Viết Nhuận ĐT: 0934114697 Email: ngonhuan@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 103<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> could stand and walk without crutch; (4) no complications was recognized.<br /> Conclusion: Surgery of allograft- prosthesis composite for reconstruction of bone defect after wide resection<br /> of malignant bone tumors achieve the acceptable results and may be used.<br /> Key word: allograft- prosthesis composite, reconstruction bone defect<br /> MỞ ĐẦU Trong nghiên cứu này, chúng tôi báo cáo<br /> kết quả bước đầu một trường hợp sarcôm sụn<br /> Điều trị phẫu thuật bảo tồn chi các bướu ác<br /> ở đầu trên xương đùi được phẫu thuật bảo tồn<br /> và giáp biên ác của xương luôn là một thách<br /> chi theo phương pháp này tại Bệnh viện Chấn<br /> thức đối với các phẫu thuật viên chỉnh hình và<br /> Thương Chỉnh Hình.<br /> ung bướu học. Nhiều phương pháp có thể được<br /> sử dụng như ghép xương (tự thân, đồng loại), KẾT QUẢ<br /> thay khớp nhân tạo, kéo dài cal xương. Tuy BN nữ 60 tuổi than đau vùng háng (T) từ 1<br /> nhiên đối với các bướu kích thước lớn, ở vị trí năm, điều trị nội khoa nhiều nơi nhiều lần<br /> đặc biệt như đầu trên xương đùi thì việc tái tạo không giảm, đau ngày càng tăng. Cách nhập<br /> lại cấu trúc xương sau khi cắt rộng bướu cũng viện 1 ngày, đi bộ trượt chân té, đau nhiều háng<br /> như phục hồi lại chức năng là vấn đề rất phức (T) → nhập viện BVCTCH. Thăm khám lâm<br /> tạp và khó khăn. Các phương pháp bảo tồn chi sàng phát hiện bàn chân (T) xoay ngoài, ấn đau<br /> khác như kéo dài cal không thể áp dụng được ở nhiều vùng mấu chuyển lớn, mất cơ năng chân<br /> vị trí này, khớp nhân tạo chuyên dùng cho bướu (T). Khảo sát hình ảnh học về Xquang: hủy<br /> hiện chưa có tại Việt nam, nguồn xương ghép xương lan tỏa có giới hạn không rõ kèm hình<br /> đồng loại khối lớn còn rất hạn chế. Chính vì vậy, ảnh ngấm calci vùng cổ mấu chuyển lan xuống<br /> thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng 1/3 trên xương đùi và gãy bệnh lý vùng cổ<br /> loại để tái tạo lại cấu trúc xương sau khi cắt xương đùi (T). Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy<br /> bướu là một lựa chọn đã được nhiều tác giả sử tổn thương đã phá vỡ vỏ xương, xâm lấn vào<br /> dụng và đạt được nhiều kết quả đáng khích lệ. phần mềm.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Hình ảnh Xquang và Cộng hưởng từ<br /> Bệnh nhân được mổ sinh thiết, chẩn đoán loại kèm khớp háng Bipolar chuôi dài.<br /> giải phẫu bệnh: sacom sụn biệt hóa rõ. Bệnh Sau phẫu thuật 9 tháng, vết mổ kho sạch,<br /> nhân được phẫu thuật cắt rộng bướu và tái tạo không tái phát bướu, bệnh nhân đi lại bằng<br /> khuyết hổng bằng phức hợp xương ghép đồng khung, không chống chân (T). Hình ảnh Xquang<br /> <br /> <br /> <br /> 104 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> kiểm tra cho thấy phức hợp xương ghép đồng<br /> loại và khớp háng nhân tạo Bipolar còn vững.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh trong mổ.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3. Hình ảnh Xquang sau mổ Hình 4. Hình ảnh lâm sàng và Xquang sau mổ 9 tháng<br /> BÀN LUẬN tồn chi đó có hiệu quả và cần đạt 2 yếu tố: (1)<br /> Trước đây, tháo khớp háng hoặc tháo nửa phẫu thuật cắt bướu đủ rộng và hóa trị có hiệu<br /> chậu thường là phẫu thuật ưu tiên hàng đầu quả (đối với bướu có độ ác cao); (2) chi được bảo<br /> trong điều trị các bướu ác đầu trên xương đùi. tồn đạt được sự lành xương vững chắc và chức<br /> Tuy nhiên với sự phát triển của đa hóa trị trong năng chấp nhận được. Yếu tố (1) phụ thuộc vào<br /> những thập niên gần đây cũng như ngân hàng độ mô học của bướu, bờ phẫu thuật cắt rộng<br /> dự trữ xương ghép và các loại khớp nhân tạo bướu và đáp ứng mô học của mô bướu với hóa<br /> chuyên dụng cho bướu xương đã cho phép thực trị (đối với bướu độ ác cao), trong khi đó yếu tố<br /> hiện các phẫu thuật bảo tồn chi nhằm nâng cao (2) liên quan đến các phẫu thuật tái tạo.<br /> chất lượng sống cho các bệnh nhân ung thư Như vậy với các điều kiện nêu trên thì tất cả<br /> xương. những bướu có độ ác thấp, bướu giáp biên ác và<br /> Theo quan điểm của nhiều tác giả, điều quan bướu độ ác cao đáp ứng tốt với hóa trị đều có<br /> trọng trước tiên trong phẫu thuật bảo tồn chi là thể thực hiện được phẫu thuật bảo tồn chi nếu<br /> cần phải hạn chế tối đa tỉ lệ tái phát bướu tại chỗ như bờ phẫu thuật cho phép cắt rộng bướu.<br /> và di căn xa. Khả năng điều trị bảo tồn chi chỉ có Ca lâm sàng của chúng tôi, một trường<br /> thể thực hiện được nếu như phương pháp bảo hợp sarcôm sụn đầu trên xương đùi được xếp<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 105<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> vào loại bướu có độ ác thấp, bờ phẫu thuật cho thời gian cuộc mổ kéo dài gây ra. Tuy nhiên,<br /> phép phẫu thuật cắt rộng bướu và được tái tạo nhược điểm lớn nhất ở những bệnh nhân sử<br /> khuyết hổng bằng ghép xương đồng loại khối dụng khớp nhân tạo đơn thuần không ghép<br /> lớn kết hợp thay khớp nhân tạo bipolar chuôi xương đồng loại là nguy cơ trật khớp khá cao, tỉ<br /> dài. Kết quả theo dõi bước đầu sau 3 tháng lệ trật khớp dao động trong khoảng 10% đến<br /> chưa thấy tái phát tại chỗ hoặc di căn xa. Tuy 17% theo Langlais(5). Ngoài ra một số biến chứng<br /> nhiên cần phải có thời gian dài để theo dõi và khác như tiêu xương do bảo vệ (stress shielding)<br /> đánh giá kết quả này. thường xảy ra ở những bệnh nhân thay khớp<br /> Xem xét lại y văn, hầu hết nghiên cứu của nhân tạo lớn và ít gặp ở các bệnh nhân thay<br /> các tác giả(1,2,3,4,5,6) đều cho thấy kết quả rất khả khớp nhân tạo có ghép xương đồng loại. Hiện<br /> quan về ung thư học. Riêng tác giả Min L(7) có 2 nay, tại Việt nam chưa có loại khớp này. Trong<br /> trường hợp chết do di căn xa và 3 trường hợp khi đó, ưu điểm chính của APC so với khớp<br /> chết do bệnh lý khác trong lô nghiên cứu 28 nhân tạo lớn là có thể khâu đính lại các gân- cơ<br /> trường hợp sau thời gian theo dõi trung bình 58 dạng và gân- cơ thắt lưng chậu vào xương ghép<br /> tháng. Đây có thể được xem là một tín hiệu rất ở vùng mấu chuyển, nhờ đó có thể ngăn ngừa<br /> lạc quan khi thực hiện phẫu thuật này. nguy cơ trật khớp và đạt được kết quả chức<br /> Xquang kiểm tra 9 tháng sau mổ cho thấy năng tốt hơn. Ngoài ra, APC còn giúp phục hồi<br /> chưa có dấu hiệu lành xương ghép đồng loại vào lại khối xương vùng khuyết hổng, cung cấp một<br /> xương chủ. Tuy nhiên, chúng tôi chưa thể đánh neo sinh học cho việc đính lại các gân- cơ, chịu<br /> giá kết quả lành xương về trường hợp ca lâm được lực cơ học sau khi lành xương, nhờ đó giúp<br /> sàng trong nghiên cứu này vì thời gian theo dõi cho bệnh nhân có một dáng đi tốt hơn.<br /> còn quá ngắn. Benedetti(1) năm 2013 đã báo cáo so sánh kết<br /> Tham khảo nghiên cứu của các tác giả khác quả chức năng về dáng đi giữa 2 nhóm phẫu<br /> với thời gian theo dõi dài hơn cho thấy kết quả thuật APC và khớp nhân tạo lớn trên 20 bệnh<br /> lành xương ghép khá cao, tỉ lệ lành xương thay nhân sau phẫu thuật 2- 10 năm. Kết quả cho thấy<br /> đổi khác nhau theo từng nghiên cứu như Donati mặc dù tất cả đều có chức năng tốt theo đánh giá<br /> D(3) 96%, Langlais F(5) 81%, Min L(7) 88%. Thời MSTS nhưng phân tích về dáng đi cho thấy có<br /> gian lành xương ghép cũng thay đổi từ 9- 18 sự khác nhau liên quan đến phẫu thuật khâu<br /> tháng(7). Theo Langlais F(5), qua nghiên cứu có đính lại nơi bám tận của các gân- cơ vùng mấu<br /> 4/21 trường hợp (19%) không lành xương, tác giả chuyển, trong đó nhóm khâu cố định gân- cơ<br /> cho rằng hóa trị có thể là nguyên nhân của vào xương ghép (nhóm APC) cho kết quả phục<br /> không lành xương và khuyên nên ghép thêm hồi tốt hơn. Tuy nhiên hạn chế của APC có thể<br /> xương xốp vào chỗ nối giữa xương ghép và xảy ra, bao gồm nguy cơ nhiễm trùng, gãy<br /> xương chủ. Và ở những bệnh nhân chưa lành xương ghép, không lành xương giữa xương<br /> xương sau 6 tháng thì nên chủ động ghép xương ghép và xương chủ, tiêu xương ghép, truyền<br /> bổ túc vào vị trí nối. nhiễm bệnh và kỹ thuật mổ khó khăn.<br /> Hiện nay, hai phương pháp thường được sử Ca lâm sàng của chúng tôi hiên tại chưa xảy<br /> dụng để tái tạo cấu trúc xương đầu trên xương ra biến chứng nào nêu trên. Tuy nhiên do đoạn<br /> đùi bao gồm (1) ghép xương đồng loại khối lớn xương ghép đồng loại là thân xương đùi, không<br /> kết hợp thay khớp nhân tạo và (2) khớp nhân tạo có được đoạn xương ghép đồng loại vùng mấu<br /> lớn đơn thuần. Khớp nhân tạo lớn cho phép lấp chuyển như ý muốn nên việc khâu đính lại các<br /> đầy khuyết hổng tức thì, thời gian thực hiện gân- cơ vào vùng mấu chuyển của xương ghép<br /> phẫu thuật nhanh chóng, nhờ đó hạn chế được có phần hạn chế. Hơn nữa, do thời gian theo dõi<br /> một số biến chứng do xương ghép đồng loại và còn quá ngắn, chưa thể đánh giá khách quan<br /> <br /> <br /> <br /> 106 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chính xác được. Hiện tại tại thành phố Hồ Chí xương ghép giúp phục hồi lại được khối lượng<br /> Minh chưa có nguồn xương ghép đồng loại khối xương mất sau cắt rộng bướu, giảm được sang<br /> lớn này mà chỉ nhận được từ ngân hàng xương chấn cho xương đùi của bệnh nhân và tăng<br /> Hà nội nhưng rất hiếm. cường sự vững chắc của khớp.<br /> Nhiễm trùng, sự thải ghép, tiêu xương ghép Nhìn chung, biến chứng luôn là vấn đề thách<br /> và lỏng khớp nhân tạo là những biến chứng thức cho các phẫu thuật tái tạo do khuyết hổng<br /> thường gặp của phẫu thuật này, tuy nhiên để lại sau cắt rộng bướu là quá lớn. Những<br /> không xảy ra ở ca lâm sàng của chúng tôi và cần nghiên cứu có thời gian theo dõi càng dài, các<br /> tiếp tục theo dõi thời gian dài hơn. Về vấn đề biến chứng muộn sẽ xuất hiện càng nhiều hơn.<br /> nhiễm trùng, hầu hết các tác giả đều khuyên cần Chính vì vậy đòi hỏi các phẫu thuật viên cần<br /> tuân thủ các nguyên tắc vô trùng một cách phải sẵn sàng đối diện với thách thức và tiếp tục<br /> nghiêm ngặt trong khi phẫu thuật, sử dụng các phẫu thuật sửa chữa các biến chứng muộn này.<br /> xương ghép có nguồn gốc từ những cơ sở lớn và KẾT LUẬN<br /> sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ.<br /> Qua một trường hợp lâm sàng sarc sụn<br /> Phương pháp tiệt trùng mảnh ghép bằng tia xạ<br /> vùng mấu chuyển xương đùi được điều trị bảo<br /> nhiều tác giả không còn sử dụng vì cho rằng làm<br /> tồn chi bằng phẫu thuật thay khớp nhân tạo<br /> giảm sự sống của mảnh ghép. Vấn đề thải ghép<br /> kết hợp ghép xương đồng loại khối lớn để tái<br /> của phẫu thuật cho đến hiện nay chưa thấy có<br /> tạo khuyết hổng xương sau khi cắt rộng bướu<br /> báo cáo trong các nghiên cứu. Vấn đề tiêu xương<br /> được thực hiện tại BVCTCH bước đầu cho kết<br /> ghép, gãy xương ghép thường xảy ra muộn ở<br /> quả chấp nhận và có thể được sử dụng, giúp<br /> vùng mấu chuyển lớn. Tác giả Min L(7) qua<br /> nâng cao chất lượng sống cho các bệnh nhân<br /> nghiên cứu 28 trường hợp với thời gian theo dõi<br /> ung thư xương. Tuy nhiên cần tiếp tục thực<br /> khá dài cho thấy một số biến chứng muộn đã<br /> hiện với số ca nhiều hơn và thời gian theo dõi<br /> xảy ra bao gồm 8 trường hợp (32%) tiêu xương<br /> dài hơn để có thể đánh giá chính xác hiệu quả<br /> ghép chủ yếu ở vùng mấu chuyển, 2 trường hợp<br /> của phương pháp phẫu thuật này trong điều<br /> (8%) bị bào mòn ổ cối trong đó 1 trường hợp<br /> kiện ở TP. Hồ Chí Minh hiện nay.<br /> kèm với gãy quanh chuôi của khớp nhân tạo<br /> phải phẫu thuật để sửa chữa. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Benedetti MG, Bonatti E, Malfitano C, Donati D (2013).<br /> Donati và cs(3) năm 2002 đã báo cáo kết quả Comparison of allograft-prosthetic composite reconstruction<br /> điều trị cho 27 trường hợp bướu đầu trên xương and modular prosthetic replacement in proximal femur bone<br /> đùi được phẫu thuật cắt rộng bướu và tái tạo lại tumors: Functional assessment by gait analysis in 20 patients,<br /> Acta Orthopaedica, 84 (2): 218–223.<br /> cấu trúc xương bằng ghép xương đồng loại khối 2. Biau DJ, Larousserie F (2010). Results of 32 Allograft-<br /> lớn kết hợp với thay khớp nhân tạo chuôi dài với prosthesis Composite Reconstructions of the Proximal Femur,<br /> thời gian theo dõi trung bình 58 tháng. Kết quả Clin Orthop Relat Res., 468: 834–845.<br /> 3. Donati D, Giacomini S (2002). Proximal Femur Reconstruction<br /> cho thấy có 2 trường hợp phải lấy bỏ khớp nhân by an Allograft Prosthesis Composite, Clinical Orthopaedics &<br /> tạo do nguyên nhân nhiễm trùng và gãy xương Related Research, 394: 192-200.<br /> 4. Enneking WF (1993). A System for the Functional Evaluation<br /> ghép đồng loại, 1 trường hợp không lành xương of Reconstructive Procedures After Surgical Treatment of<br /> trong khi 24 trường hợp còn lại đều có sự lành Tumors of the Musculoskeletal System. Clin.Orthop, 286:241–246.<br /> xương ghép vào xương chủ. Có 17 trường hợp 5. Langlais F, Lambotte JC, Collin P, Thomazeau H (2003), Long-<br /> term results of allograft composite total hip prostheses for<br /> biến chứng muộn gãy xương ghép ở vùng mấu tumors, Clin Orthop Relat Res., 414: 197-211.<br /> chuyển lớn. 6. Lê Chí Dũng (2003). Bướu xương: Lâm sàng- Hình ảnh y học- giải<br /> phẫu bệnh và điều trị, tr 48-60. NXB Y học, TP. Hồ Chí Minh.<br /> Theo Langlais , những bệnh nhân có ghép<br /> (5)<br /> 7. Min L, Tang F, Duan H, Zhou Y, Zhang W, Shi R, Tu C (2015).<br /> xương đồng loại khối lớn, tuổi thọ của khớp sẽ Cemented allograft-prosthesis composite reconstruction for<br /> kéo dài hơn. Nguyên nhân thường được cho là the proximal femur tumor, Onco Targets Ther., 8: 2261-2269.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 107<br />