Vi phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ khối ung thư khoang miệng: Nhận xét kết quả bước đầu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật phối hợp giữa chuyên ngành tai mũi học và phẫu thuật tạo hình điều trị các khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư khoang miệng tại bệnh viện Việt Đức đồng thời tổng kết lại y văn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vi phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ khối ung thư khoang miệng: Nhận xét kết quả bước đầu

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Vi phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ khối ung thư khoang miệng: nhận xét kết quả bước đầu Vũ Trung Trựca, Tống Xuân Thắngb, TÓM TẮT Bùi Mai Anha, Ung thö vuøng mieäng vaø hoïng mieäng laø beänh lyù aùc tính thöôøng gaëp ôû vuøng ñaàu maët coå. Tô Tuấn Linha , Phaùc ñoà ñieàu trò toái öu ñöôïc öùng duïng treân theá giôùi hieän nay laø caét boû roäng raõi khoái u Nguyễn Hồng Hàa, phoái hôïp vôùi hoaù xaï trò tröôùc hay sau phaãu thuaät. Vi phaãu thuaät taïo hình chuyeån caùc vaït Nguyễn Đình Phúcb töï do che phuû caùc khuyeát hoång sau caét boû ung thö ngaøy caøng coù vai troø quan troïng. Baùo a: Khoa phẫu thuật caùo nhaän xeùt nhöõng keát quaû böôùc ñaàu phaãu thuaät phoái hôïp giöõa chuyeân ngaønh tai muõi Tạo hình – Hàm mặt, hoïng vaø phaãu thuaät taïo hình ñieàu trò caùc khuyeát hoång sau caét boû ung thö khoang mieäng Bệnh viện Việt Đức taïi beänh vieän Vieät Ñöùc ñoàng thôøi toång keát laïi y vaên. b: Bộ môn Tai mũi họng – Töø khoaù: ung thö khoang mieäng, ung thö bieåu moâ teá baøo vaûy, vi phaãu thuaät, vaït Trường đại học y Hà Nội töï do. Email: drvutrungtruc@ gmail.com Ngày nhận: 05 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 19 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Free flap reconstruction following oral cancer ablation: Preliminary results. Vu Trung Truc, Tong Xuan Thang, Abstract Bui Mai Anh, Oral cancer of the buccal mucosa and retromolar trigone is common malignancy of To Tuan Linh, the head and neck region. Now a day the treatment of choice in over the world is to Nguyen Hong Ha, completely remove the primary tumor in combination with chemoradiotherapy. Free Nguyen Dinh Phuc flap transfers play a dominant role in head and neck reconstruction, especially in oral defects coverage. The aim of this paper is to evaluate the premilinary results of combined surgeries between ENT doctors and plastic surgeons for reconstruction post tumor resection defects at Viet Duc hospital. Key words: oral cavity and oro-pharynx cancer, squamous cell carcinoma, microsurgery, free flap. Việc cắt bỏ các khối u ác tính vùng miệng và quả hạn chế về mặt chức năng cũng như thẩm mỹ do họng miệng còn nhiều khó khăn do mâu thuẫn giữa vậy sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chất lượng việc lấy bỏ rộng rãi, triệt để khối u với việc tái tạo lại sống của bệnh nhân. Sự ra đời của vi phẫu thuật khuyết hổng nhằm phục hồi lại chức năng và thẩm trong vài thập kỷ gần đây đã tạo ra bước ngoặt thay mỹ cho người bệnh. Khi phương pháp vi phẫu thuật đổi thái độ điều trị trong điều trị phẫu thuật ung thư chưa được áp dụng thì những vạt tại chỗ (local flaps) đầu mặt cổ, giúp chuyển các vạt tự do (free flaps) để thường khó che phủ hết vùng mất chất và đem lại kết che phủ các khuyết hổng lớn được tạo ra sau cắt bỏ Phản biện khoa học: BSCKII. Phạm Đăng Nhật 308
khối u. Nhà ung thư học cắt bỏ rộng rãi, triệt để khối u mà thuật tạo hình các khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư khoang không quá băn khoăn đến vùng mất chất, do đó cả kết quả miệng phối hợp giữa chuyên khoa Tai Mũi Họng và Phẫu về mặt ung thư học và chức năng, thẩm mỹ… đều được thuật tạo hình từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 5 năm 2014 cải thiện. Do vậy vi phẫu thuật đã góp phần quan trọng tại bệnh viện Việt Đức. Các số liệu được tổng kết dựa trên vào kết quả điều trị. hồ sơ bệnh án, ảnh bệnh nhân trước trong và sau phẫu Vạt vi phẫu lần đầu được Seidenberg sử dụng để tạo thuật, thông tin khám lại... hình khuyết hổng vùng đầu mặt cổ với vạt hỗng tràng tạo hình thực quản năm 1959. Trải qua vài thập kỷ, những Kết quả nghiên cứu hiểu biết về giải phẫu các vạt tự do và kỹ thuật trong vi phẫu thuật cũng như trang thiết bị ngày càng được nâng Tổng số 9 bệnh nhân được phẫu thuật, 7 nam và 2 nữ, cao. Vì vậy, chuyển các vạt tự do vi phẫu che phủ các tuổi trung bình 57 tuổi (Bảng 1). Tạo hình thì đầu sau khuyết hổng vùng đầu mặt cổ, đặc biệt là các khuyết sau cắt bỏ khối ung thư 5 trường hợp, 4 trường hợp che phủ cắt bỏ khối u đã trở thành phương pháp đáng tin cậy và khuyết loét sau xạ trị khối u bằng vạt tự do. Toàn bộ bệnh hiệu quả trong tạo hình vùng đầu mặt cổ. Những ưu điểm nhân đều có kết quả giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô vượt trội của phương pháp tạo hình bằng vạt vi phẫu bao tế bào vảy. Các vạt được sử dụng bao gồm: 5 vạt đùi trước gồm cắt u và tạo hình một thì; che phủ các khuyết hổng ngoài, 2 vạt xương mác, 2 vạt da cân cẳng tay quay. Tất cả lớn; tái tạo tổ chức theo không gian ba chiều; sử dụng vạt các vạt đều sống, 1 trường hợp có nhiễm trùng, 1 trường có cảm giác hay vận động nếu cần... hợp nhiễm trùng và hoại tử vạt một phần ổn định sau điều trị kháng sinh và chăm sóc vết thương. Cả hai trường hợp nhiễm trùng sau mổ đều nằm trong nhóm bệnh nhân loét Đối tượng và phương pháp sau xạ trị. Theo dõi trung bình 11 tháng, hiện chưa có nghiên cứu trường hợp nào tái phát. Hầu hết bệnh nhân và gia đình Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp được vi phẫu hài lòng với kết quả điều trị. Bảng 1. Danh sách bệnh nhân STT Tuoåi Giôùi Chaån ñoaùn Loaïi vaït vi phaãu 1 61 Nam SCC saøn mieäng maøn haàu T3N1M0 ALT 2 56 Nam SCC khe lieân haøm T3N1M0 Vaït da caân caúng tay quay 3 47 Nam SCC khe lieân haøm T2N1M0 ALT 4 57 Nöõ Vieâm roø hoaïi töû xöông haøm döôùi sau xaï trò SCC ALT 5 64 Nöõ Vieâm roø hoaïi töû xöông haøm döôùi sau xaï trò SCC Vaït xöông maùc 6 58 Nam Vieâm roø hoaïi töû xöông haøm döôùi sau xaï trò SCC ALT 7 64 Nam SCC tieàn ñình haøm döôùi T3N1M0 Vaït xöông maùc 8 55 Nam Vieâm roø saøn mieäng sau xaï trò SCC Vaït da caân caúng quay 9 54 Nam SCC xoang leâ T2N1M0 ALT SCC (squamous cell carcinoma): ung thö bieåu moâ teá baøo vaûy, ALT (anterior lateral thigh flap): vaït ñuøi tröôùc ngoaøi Bàn luận thì có đến 260 trường hợp (75%) là SCC, Haughey [2] Trong ung thư khoang miệng và họng miệng thì ung tổng kết tại Washington (Mỹ) SCC chiếm 76% (184/241 thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma – SCC) trường hợp). Một nghiên cứu khác tại Đài Loan của Hao chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Podrecca [1] tổng kết 346 trường [3] còn cho tỉ lệ cao hơn (85%), tác giả cho rằng một số hợp ung thư đầu mặt cổ trong vòng 10 năm tại Milan (Ý) yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ SCC khoang miệng như thói Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 309
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 quen ăn trầu ở một số nước Đông Á, số người hút nghiên cứu có 5 bệnh nhân phẫu thuật thì đầu thì có 3 thuốc lá và uống rượu mạnh nhiều. trường hợp ở giai đoạn T3, 2 trường hợp ở giai đoạn Phương pháp điều trị cắt bỏ rộng rãi ung thư phối T2. Có thể các bệnh nhân này ở giai đoạn muộn vì đã hợp với xạ trị hay hoá trị được coi như phương pháp được các bác sĩ chuyên khoa Tai mũi họng sàng lọc điều trị tiêu chuẩn đang được áp dụng chủ yếu trên từ trước khả năng phối hợp với chuyên khoa Phẫu thế giới. Việc cắt bỏ khối u không đủ rộng sẽ dẫn đến thuật Tạo hình sử dụng các vạt vi phẫu để che phủ bệnh tái phát, ngược lại nếu cắt bỏ quá rộng rãi khối khuyết hổng sau khi cắt bỏ u. Tuy nhiên, nghiên cứu u thì sẽ khó khăn về mặt tạo hình nếu như chỉ dùng của Podecca [1] cũng cho thấy 88% SCC đến viện ở các vạt ghép tại chỗ do vậy nó luôn là thách thức với giai đoạn T3 và T4, để điều trị cho các bệnh nhân này các nhà ung thư học [4][5]. không thể thiếu vai trò của vi phẫu thuật. Việc sử dụng các vạt ghép tự do có nối vi mạch Nhiều loại vạt tự do được sử dụng để tạo hình ở ra đời đã góp phần giải quyết mâu thuẫn trên, với vùng đầu mặt cổ như vạt da cân cẳng tay quay, vạt bả ưu điếm của vạt ghép đã cải thiện được cả kết quả bên bả, vạt da cơ thẳng bụng, vạt đùi trước ngoài, vạt về mặt cắt bỏ khối u lẫn kết quả về mặt chức năng xương mào chậu, vạt xương mác... Số lượng lớn vạt và thẩm mỹ, qua đó đem lại chất lượng cuộc sống da cân cẳng tay quay được sử dụng ở châu Âu và Mỹ, tốt hơn cho bệnh nhân. Xu hướng hiện nay và trong tỉ lệ sử dụng vạt này trong nghiên cứu của Halle [6] tương lai, các vạt ghép tự do sẽ ngày càng được sử tới 89,5 % số trường hợp (198/221), Haughey [2] sử dụng nhiều hơn để tạo hình các khuyết hổng sau dụng trong 40% số ca (96/241). Trong khi đó tại châu cắt bỏ khối u nói chung cũng như với ung thư vùng Á có rất nhiều báo cáo sử dụng vạt ALT như là vạt khoang miệng và đầu cổ. đầu tay trong tạo hình phần mềm và vạt xương mác trong tạo hình xương [3][7]. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi sử dụng 5 vạt ALT và 2 vạt da cân cẳng tay quay cho tạo hình phần mềm, cả 2 trường hợp cần tạo hình xương đều dùng vạt xương mác. Sự hằng định về mặt giải phẫu, đơn giản trong kỹ thuật bóc vạt và thẩm mỹ nơi cho vạt là những ưu điểm vượt trội của hai loại vạt này [7]. H1. Theo chiều kim đồng hồ. Bệnh nhân nam, 61 tuổi, SCC sàn miệng, cắt khối u và tạo hình bằng vạt xương mác, bao gồm cả đảo da để tạo hình sàn miệng. Hình trung tâm cho thấy khớp cắn đúng sau phẫu thuật 1 năm. Kết quả tốt cả về thẩm mỹ và chức năng. Nơi cho vạt sẹo đẹp, bệnh nhân đi lại bình thường. H2. Theo chiều kim đồng hồ. Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, viêm rò hoại tử xương hàm dưới sau xạ trị Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này đều SCC. Cắt rộng rãi vùng hoại tử, khuyết xuyên có kết quả giải phẫu bệnh lý là SCC. Ở Việt Nam, vào khoang miệng. Chuyển vạt ALT tự do chia hiện chưa tìm thấy số liệu thống kê chính xác tỉ lệ đôi làm hai phần che phủ khuyết. Kết quả tốt sau phẫu thuật 3 tháng. bệnh nhân SCC, bệnh nhân hiếm khi được phát hiện ở giai đoạn sớm, đa số đến viện ở giai đoạn muộn. Nếu Tỉ lệ thành công hay tỉ lệ sống của vạt vi phẫu ở vùng cắt bỏ rộng rãi khối u ở giai đoạn muộn thì việc đóng đầu mặt cổ từ 87 - 95%. Các yếu tố nguy cơ làm tăng kín khuyết hổng hầu như chỉ có thể được thực hiện các biến chứng như xạ trị, hút thuốc lá, nghiện rượu, nhờ chuyển các vạt da tự do vi phẫu. Trong nhóm 310
thời gian thiếu máu vạt dài... Để giảm thiểu các nguy cơ cần tiến hành phẫu thuật càng sớm càng tốt trong vòng 6 này, phẫu thuật viên cần tiên lượng và có kế hoạch cụ thể, tuần kể từ lần xạ trị cuối cùng. đặc biệt trong những trường hợp tiên lượng cần phải ghép mạch, cho bệnh nhân ngừng hút thuốc ít nhất là 2 tuần trước phẫu thuật [2]. Các biến chứng chủ yếu bao gồm Kết luận hoại tử vạt toàn bộ hay một phần, bục vết mổ, tụ máu, Phối hợp đa chuyên khoa nhằm đem lại hiệu quả điều nhiễm trùng, viêm rò... Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có trị cao nhất cho người bệnh là xu thế hiện nay trên toàn 4 trường hợp được phẫu thuật tạo hình thì hai viêm rò sau thế giới. Vi phẫu thuật ngày càng đóng vai trò quan trọng xạ trị SCC, 2 trong 4 trường hợp này có biểu hiện nhiễm trong phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ khối u. Chuyển vạt tự trùng chảy dịch sau phẫu thuật, mặc dù không gây hoại do là phương pháp đáng tin cậy và hiệu quả nếu xây dựng tử vạt nhưng phải mất rất nhiều thời gian để chăm sóc vết kế hoạch tạo hình chính xác và chi tiết, giảm thiểu các yếu thương. Nghiên cứu của Halle [6] cho thấy xạ trị có ảnh tố nguy cơ. Với các khối u ác tính vùng khoang miệng, hưởng rõ ràng đến tỉ lệ xuất hiện biến chứng sau vi phẫu phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi, tạo hình che phủ bằng vạt tự do thuật đầu mặt cổ. Tác giả khuyến cáo rằng nên làm chuyển nếu cần, kết hợp với hoá xạ trị đã trở thành phác đồ điều trị vạt thì đầu ngay sau cắt bỏ khối u rồi mới xạ trị, trong tối ưu nhằm giảm thiểu đến mức thấp nhất các ảnh hưởng những trường hợp có chỉ định xạ trị trước phẫu thuật thì đến chức năng, thẩm mỹ cũng như tâm lý bệnh nhân. Tài liệu tham khảo 1. Podrecca S, Salvatori P, Squadrelli Saraceno M, Fallahdar its relation with functional status and coping mechanisms. D, Calabrese L, Cantù G, Molinari R. Review of 346 patients J Craniomaxillofac Surg. 2005 Dec;33(6):404-9. Epub 2005 with free-flap reconstruction following head and neck surgery for Oct 25. neoplasm. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(2):122-9. 5. Wolff D, Hassfeld S, Hofele C. Influence of marginal and 2. Haughey BH1, Wilson E, Kluwe L, Piccirillo J, Fredrickson segmental mandibular resection on the survival rate in patients J, Sessions D, Spector G. Free flap reconstruction of the head with squamous cell carcinoma of the inferior parts of the oral and neck: analysis of 241 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. cavity. J Craniomaxillofac Surg. 2004 Oct;32(5):318-23. 2001 Jul;125(1):10-7. 6. Halle M, Bodin I, Tornvall P, Wickman M, Farnebo F, 3. Hao SP, Cheng MH. Cancer of the buccal mucosa and Arnander C. Timing of radiotherapy in head and neck free flap retromolar trigone. Operative Techniques in Otolaryngology reconstruction--a study of postoperative complications. Plast (2004) 15, 239-251. Reconstr Aesthet Surg. 2009 Jul;62(7):889-95. 4. Hassanein KA1, Musgrove BT, Bradbury E. Psychological 7. Lutz BS, Wei FC. Microsurgical workhorse flaps in head and outcome of patients following treatment of oral cancer and neck reconstruction. Clin Plast Surg. 2005 Jul;32(3):421-30. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 311